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1 第六章血液 对象 : 09 级护理学专业课程 : 人体机能学学时 :4 学时主讲 : 霍福权副教授 huofq@mail.xjtu.edu.cn 课程网站 : 1

2 学习内容 1. 血液的组成和理化特性 2. 血细胞的生理 3. 生理性止血 血液凝固和纤维蛋白溶解 4. 血型与输血原则 2

3 血液 (blood) 是一种存在于心血管系统内的流体组织, 由血浆 ( plasma ) 和悬浮于其中的血细胞 (blood cells) 组成 在心脏舒缩活动的推动下, 血液在体内不断循环, 发挥运输物质 缓冲功能 保持体温恒定 生理性止血和防御感染保护的功能 3

4 第一节血液的组成和理化特性 一 血液的组成 4

5 ( 一 ) 血浆 (plasma) 1. 水血浆中含水 90% 以上 2. 低分子物质 多种电解质, 如 :Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl -, HCO 3 - 小分子有机化合物, 如营养物质 代谢产物和某些激素等 溶解有 O 2 CO 2 等气体分子 5

6 3. 血浆蛋白 ( plasma proteins) 血浆中的多种蛋白质的总称 (1) 血浆蛋白的组成 白蛋白 (40~48 g/l) α1 血浆蛋白 (65~85 g/l) 球蛋白 (15~30 g/l) 纤维蛋白原 ( 盐析法 ) α2 β γ ( 电泳法 ) 6

7 7

8 (2) 血浆蛋白的功能 1 形成胶体渗透压调节血管内外水分的分布 2 运输功能白蛋白和球蛋白可作为载体运输激素 脂质 离子 维生素 代谢废物 一些异物等 3 缓冲功能白蛋白及其钠盐组成缓冲对, 同其它缓冲对一起, 缓冲血浆酸碱度的变化, 保持血液 ph 的相对稳定 4 参与机体的免疫功能在免疫功能中有重要作用的免疫抗体 补体系统等, 都是由血浆球蛋白构成的, 抵御病原微生物的入侵 5 参与血液凝固 抗凝和纤溶等生理功能绝大多数的凝血因子 生理性抗凝物质 纤溶系统的物质都是血浆蛋白 6 营养功能血浆中的蛋白质起着营养贮备的作用 8

9 ( 二 ) 血细胞 (blood cells) 1. 血细胞的组成 红细胞 RBC(99%) 白细胞 WBC 血小板 2. 血细胞比容 : 血细胞在血液中所占的容积百分比 男性 (40~50%) 女性 (37~48%) 贫血患者血细胞比容 9

10 小结 : 血液的构成 10

11 二 血量 1. 血量 : 全身血液的总量, 包括循环血量和储存血量 2. 正常值 : 正常成年人的血液总量约相当于体重的 7~8%, 即每公斤体重有 70~80ml 血液 算一算你的血量? 11

12 小结 : 血液与体液 体液 ( 体重的 60%) 细胞内液 (40%) 细胞外液 (20%) 管内液 血浆 (4%) 脑脊液淋巴 管外液 : 组织间液 (15%) 血液 = 血浆 + 血细胞 ( 体重的 7~8%) 12

13 三 血液的理化特性 ( 一 ) 血液的比重 1. 各成份比重 全血 = 1 050~1 060 血浆 = 1 025~1 030 红细胞 = 1 090~1.092 白细胞 = 1 050~1.060 血小板 = 1 030~ 利用比重的不同, 可采用离心法将各个成分分离制备 13

14 ( 二 ) 血液的粘度 1. 粘滞性 : 液体流动时由于内部分子或颗粒之间的摩擦所表现出的流动缓慢的性质, 称为粘滞性 2. 血液的粘度 : 通常测定血液与水相比的相对粘度 全血 :4~5, 主要决定于血细胞比容的高低血浆 :1.6~2.4, 主要决定于血浆蛋白含量 3. 影响因素 : (1) 温度 (2) 血细胞比容和血浆蛋白含量 (3) 血流速度 某些疾病 微循环血流速度 红细胞叠连 血液的粘度 血 流阻力, 心脏负担 ; 微循环灌注 14

15 ( 三 ) 血浆渗透压 1. 概念 : 溶液所具有的吸引水分子透过半透膜的力量, 称为渗透压 溶液的渗透压与单位体积溶液中溶质颗粒数目的多少成正比, 而与溶质的种类及颗粒的大小无关 2. 血浆渗透压 (1) 正常值 :300 mosm/l 或 770 kpa (5776 mmhg) (2) 构成 : 晶体渗透压 (99% 以上 ) 胶体渗透压 15

16 1 晶体渗透压由血浆中的晶体物质 ( 主要为电解质 ) 所形成的渗透压, 主要来自血浆中的 Na + 和 Cl - 生理作用 : 维持细胞内外的水平衡, 保持血细胞的正常形态和功能 血浆液晶渗压 引起细胞肿胀 血浆液晶渗压 引起细胞皱缩 16

17 2 胶体渗透压由血浆中的胶体物质 ( 蛋白质 ) 所形成的渗透压, 主要来自血浆中的白蛋白 生理作用 : 维持血管内外的水平衡以及正常的血浆容量 血浆胶渗压 水进入组织间隙 水肿 17

18 小结 : 晶体渗透压和胶体渗透压 18

19 等渗溶液与等张溶液 等渗溶液 : 渗透压与血浆渗透压相等的溶液 等张溶液 : 能使红细胞保持正常体积和形状的溶液 等张溶液一定是等渗溶液 ; 等渗溶液未必是等张溶液 举例 :0.85%NaCl 溶液既是等渗溶液, 也是等张溶液, 故称为生理盐水 1.9% 尿素溶液虽是等渗溶液, 但不是等张溶液 张力 : 溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压 19

20 ( 四 ) 血浆的 ph 1. 正常值 :ph 为 7.35~ ph 的维持 : 血液缓冲系统 + 肺 肾调节 血液中存在一系列缓冲对, 可对血液酸碱度的变化起缓冲作用, 特别是在肺和肾不断排出体内过多的酸或碱的情况下, 血浆 ph 的波动范围极小 20

21 3. 主要的缓冲对 : NaHCO 3 /H 2 CO 3 蛋白质钠盐 / 蛋白质 Na 2 HPO 4 /NaH 2 PO 4 以 NaHCO 3 /H 2 CO 3 为主, 血浆 ph 主要决定于二者的比值 ( 正常时为 20) 此外, 红细胞内还有血红蛋白钾盐 / 血红蛋白, 氧合血红蛋白钾盐 / 氧合血红蛋白,K 2 HPO 4 /KH 2 PO 4, KHCO 3 /H 2 CO 3 21

22 一 红细胞生理 红细胞 ( red blood cell,rbc) 是血液中数量 最多的血细胞, 内含血红蛋白 (Hb), 因而使血液呈 红色 第二节血细胞的生理 ( 一 ) 红细胞的形态和数量 1. 形态 : 双凹圆碟形, 直径约 7~8μ m, 无核 意义 : 1 使红细胞表面积与体积的比值增大, 由细胞中心到大部分表面的距离缩短, 有利于气体进出细胞 ; 2 有利于红细胞进行可塑性变形 22

23 2. 数量 : 成年男性 (4.0~5.5) /L 成年女性 (3.5~5.0) /L 3. 血液中 Hb 的含量 : 成年男性 120~160 g/l 成年女性 110~150 g/l 贫血 : 血液中红细胞数量 血红蛋白含量低于正常, 称为贫血 23

24 ( 二 ) 红细胞的生理特性与功能 1. 红细胞的生理特性 (1) 可塑变形性 : 1 概念 : 正常的红细胞在外力的作用下具有变形的能力 红细胞通过可塑性变形, 以利于其通过口径比自己小的毛细血管和血窦孔隙 因此, 红细胞的可塑变形性是红细胞生存所需的最重要的特性 2 影响可塑变形性因素 : 红细胞的几何形状 ( 表面积与体积的比值 ) 红细胞内的粘度 ( ) 红细胞膜弹性 ( ) 24

25 RBC 通过脾窦的过程 1. 未成熟的 RBC 变性能力差, 难以通过骨髓血窦, 不易进入血液循环 2. 衰老和异常的 RBC 难以通过脾窦而被清除 25

26 (2) 1 概念 : 红细胞能够性对稳定地悬浮在血浆中的特性 2 指标 : 红细胞沉降率 ( 简称血沉, ESR), 以红细胞在第一小时末下沉的距离表示 正常值 : 男性为 0~15 mm/h; 女性为 0~20 mm/h 3 异常情况 : 妊娠 活动性结核 风湿热 肿瘤时血沉加快 26

27 4 影响因素 : 红细胞叠连 红细胞彼此之间以凹面相贴 总表面积 / 总容积的比值 与血浆之间的摩擦力 悬浮稳定性 血沉加快 影响红细胞叠连的因素在于血浆成分的变化, 与红细胞本身无关 抑制叠连 : 白蛋白 卵磷脂促进叠连 : 球蛋白 纤维蛋白原及胆固醇 27

28 (3) 渗透脆性 1 概念 : 将红细胞放入一定浓度的低渗盐溶液中, 将引起红细胞膨胀破裂, 即发生溶血 表明红细胞对低渗盐溶液具有一定的抵抗力 2 指标 : 用引起溶血的 NaCl 溶液的浓度来衡量红细胞渗透脆性的大小 3 正常值 : 正常红细胞在 0.42%NaCl 溶液中, 开始出现溶血 ; 在 0.35%NaCl 溶液中, 完全溶血 28

29 溶血 : 在低渗溶液中, 由于水 分进入造成 RBC( 膨胀 ) 破裂, Hb 逸出 29

30 2. 红细胞的功能 (1) 运输 O 2 和 CO 2 ( 主要功能 ) O 2 : 氧合血红蛋白 98.5% CO 2 : 碳酸氢盐 88 % 氨基甲酰血红蛋白 7 % (2) 红细胞内有多种缓冲对, 具有一定的缓冲酸碱度变化的能力 (3) 红细胞具有免疫功能 30

31 ( 三 ) 红细胞的生成与调节红细胞在血液中的平均寿命为 120 天, 因此每天有 0.8% 的红细胞需要更新 1. 红细胞生成所需的原料 (1) 蛋白质和铁是合成血红蛋白的基本原料 (2) 在幼红细胞的发育成熟过程中, 必须有维生素 B 12 和叶酸作为合成 DNA 的辅助因子 (3) 其他 : 氨基酸 多种维生素和某些微量元素 31

32 (1) 铁 1 来源 : 成人每天需要 20~30mg 铁用于红细胞生成,5%(1mg ) 由食物补充 ( 蛋黄 肝 豆类 菠菜和铁制炊具 ),95% 来自体内铁 ( 来自 RBC 破坏 ) 的再利用 Fe 3+ 需还原成 Fe 2+ 才能被利用 32

33 衰老 RBC 巨噬细胞 Hb(Fe 2+ ) Hb(Fe 3+ ) Fe 3+ + 脱铁铁蛋白 铁蛋白 含铁血黄素颗粒 ( Fe 3+ ) Fe 2+ 转铁蛋白受体 2Fe 2+ + 转铁蛋白 ( 血浆 ) 2Fe 2+ + 转铁蛋白 2Fe 2+ Hb 幼红 RBC 铁在体内的循环利用 33

34 2 缺乏症 : 缺铁性贫血由于慢性出血疾病 月经 铁摄入不足 胃肠道吸收障碍 妊娠儿童生长等引起体内铁的供应绝对或相对不足, 使血红蛋白合成不足, 可导致低色素性小细胞性贫血, 即缺铁性贫血 缺铁性贫血血象 巨幼红细胞性贫血 34

35 (2) 维生素 B 12 1 来源 : 主要存在于动物食品中 2 作用 : 在幼红细胞的发育成熟过程中, 维 生素 B 12 作为合成 DNA 的辅因子, 可促进细胞分裂 及血红蛋白的合成 3 缺乏症 : 胃液中的内因子可与维生素 B 12 结 合, 保护 B 12 不被破坏, 并可促进 B 12 在回肠远段被 吸收 胃大部分切除或胃粘膜壁细胞损伤时, 内因 子缺乏, 可发生维生素 B 12 吸收障碍, 导致巨幼红细 胞性贫血 ( 大细胞性贫血 ) 35

36 (3) 叶酸 1 来源 : 叶酸存在于肝脏 绿色蔬菜及多种水果中 2 作用 : 与维生素 B 12 相似 3 缺乏症 : 叶酸吸收障碍可导致叶酸缺乏, 也引起巨幼红细胞性贫血 叶酸的活化需要维生素 B 12 的参与, 因此维生素 B 12 缺乏时, 可引起叶酸的相对不足 36

37 2. 红细胞的生长过程 (1) 过程 : 造血干细胞 多系造血干细胞 红系祖细胞 (BFU-E CFU-E) 原红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 网织红细胞 成熟红细胞 (2) 红系祖细胞分为两个亚群 : 早期红系祖细胞 ( 爆式红系集落形成单位 BFU-E) 和晚期红系祖细胞 ( 红系集落形成单位 CFU-E) (3) 在原红细胞和中幼红细胞节段经历 3~5 次有丝分裂 (4) 血红蛋白合成从原红细胞开始, 持续到网织入血 (5) 从原红细胞发育到网织红细胞并释放入血经历 6~7 天 37

38 38

39 3. 红细胞生成的调节 (1) 爆式促进激活物 (BPA): 可促进 BFU-E 从细胞周期中的静息状态进入 DNA 合成期, 从而促进早期祖细胞的增殖 造血干细胞 多系造血干细胞 红系祖细胞 (BFU-E CFU-E) 原红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 网织红细胞 成熟红细胞 39

40 (2) 促红细胞生成素 (EPO): 1 来源 : 主要由肾皮质肾小管周的间质细胞 ( 如成纤维细胞 内皮细胞等 ) 产生, 肝也能 少量产生 2 作用 : a. 主要促进晚期红系祖细胞 (CFU-E 红系集落形成单位 ) 增殖并向形态可识别的前体细胞分化 ; b. 加速前体细胞的增值 分化, 并促进骨髓释放网织红细胞 ; c. 促进早期红系祖细胞 (BFU-E 爆式红系集落形成单位 ) 的增殖与分化 40

41 造血干细胞 多系造血干细胞 红系祖细胞 (BFU-E CFU-E) 原红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 网织红细胞 成熟红细胞 41

42 3 EPO 生成的调节生理刺激 : 组织缺氧 PO 2 RBC Hb 成纤维细胞内皮细胞 ( 主 ) 肝细胞 ( 次 ) 42

43 (3) 雄激素 1 促进 EPO 的分泌 2 直接刺激髓内幼红细胞的分裂增殖 (4) 雌激素 : 抑制 EPO 的作用 (5) 生长激素 : 促进 EPO 的分泌 (6) 甲状腺素 : 促进 EPO 的分泌 43

44 ( 四 ) 红细胞的破坏 1. 血管外破坏 (90%) (1) 脾和肝中破坏单核 - 巨噬细胞清除 (2) 衰老的红细胞在脾内被巨噬细胞所吞噬, 经消化后, 铁和氨基酸可再利用, 而脱铁血红素也转变为胆红素, 运送到肝随胆汁排出体外 2. 血管内破坏 (10%) (1) 在血管内机械冲击破损 (2) 释放的血红蛋白立即与血浆中的触珠蛋白结合, 然后被肝摄取, 铁以铁黄素的形式沉着于肝细胞内, 脱铁血红素则转变为胆色素 44

45 二 白细胞生理 白细胞 (white blood cell, WBC) 无色 有核, 血液中呈球形 ( 一 ) 数量和分类 1. WBC 的数量 (4.0-10) 10 9 /L /mm 3 >10000 白细胞增多 <4000 白细胞减少 45

46 2. WBC 的分类 (1) 中性粒细胞 (neutrophil):50%~70% (2) 嗜酸性粒细胞 (eosinophil) :0.5%~5% (3) 嗜碱性粒细胞 (basophil) :0%~1% (4) 单核细胞 (monocyte) :3%~8% (5) 淋巴细胞 (lymphocyte) :20%~40% 46

47 ( 二 ) 白细胞的生理特性和功能 1. 生理特性 (1) 渗出 (diapedisis): 除淋巴细胞外, 所有白细胞都能伸出伪足作变形运动, 借以穿过血管壁, 称为白细胞渗出 (2) 趋化性 (chemotaxis): 白细胞具有趋向某些化学物质进行游走的特性 趋化因子 : 吸引白细胞定向运动的化学物质, 细胞的降解产物 抗原 - 抗体复合物 细菌毒素和细菌等 (3) 吞噬作用 (phagocytosis): 白细胞 ( 中性粒细胞和巨噬细胞 ) 可趋化到坏死组织和外源性异物周围, 包围异物并将其吞入胞浆内 (4) 分泌功能 : 白细胞能分泌白介素 干扰素 肿瘤坏死因子等细胞因子, 调节炎症和免疫反应 48

48 二. 白细胞的生理功能 1. 中性粒细胞 (neutrophil) 吞噬功能 : 细菌 衰老的红细胞和抗原 - 抗体复合物等 the brave soldiers in the body 53

49 2. 白细胞的生理功能 (1) 中性粒细胞 (neutrophil) 吞噬功能 : 细菌 衰老的红细胞和抗原 - 抗体复合物 (2) 单核细胞 单核细胞 ( 血液 ) 巨噬细胞 ( 组织 )( 吞噬能力 ) 1 吞噬功能 : 可吞噬致病微生物 异物 衰老的红细胞和血小板等 ( 更多 更大 更强 ) 2 释放多种细胞因子 : 集落刺激因子 白细胞介素 肿瘤坏死因子 干扰素等, 调节其它细胞的生长或参与特异性 免疫应答的诱导和调节 54

50 (3) 嗜碱性粒细胞 (basophil) 1 释放肝素 : 抗凝血 2 释放组胺 过敏性慢反应物质 : 血管通透性, 平滑肌收缩 哮喘 荨麻疹 ( 过敏性症状 ) 3 嗜酸性粒细胞趋化因子 A: 能吸引嗜酸性粒细胞, 以限制嗜碱性粒细胞在过敏反应中的作用 55

51 (4) 嗜酸性粒细胞 (eosinophil) 1 限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在速发型过敏反应中的作用 ; 2 参与对蠕虫的免疫反应, 释放活性氧和颗粒内所含的碱性蛋白和过氧化物酶, 损伤蠕虫体 (5) 淋巴细胞 免疫细胞, 在免疫应答反应中起核心作用 1 T 细胞与细胞免疫有关 2 B 细胞与体液免疫有关 3 自然杀伤细胞 (NK) 56

52 小结 : 白细胞 ( x10 9 /L) 分类中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞淋巴细胞单核细胞 正常值 50-70% 1-4% 0-1% 20-40% 1-7% 功能 非特异性吞噬功能 抗过敏, 杀伤蠕虫 参与过敏反应 释放肝素 参与特异性免疫 非特异性吞噬功能 临床意义 急性化脓性炎症时明显增加 寄生虫病时明显增加 慢性炎症局部 57 明显增加

53 3. 白细胞生成的调节 (1) 生成调节 : 集落刺激因子 1 粒 - 巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 2 巨噬细胞集落刺激因子 (M-CSF) 3 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) (2) 死亡方式 : 凋亡 ; 坏死崩溃 58

54 三 血小板生理 最小的血细胞, 无核, 两面微凸圆盘状直径 2-3 mm ( 一 ) 血小板 (platelet) 的数量 ( ) 10 9 /L 少于 /L 易出血少于 /L 血小板减少性紫癜 60

55 ( 二 ) 血小板的生理特性 1. 粘附 : 指血小板与非血小板表面的粘着 (1) 成分 1 血小板膜糖蛋白 (GP):GPⅠb/Ⅸ GPⅡa/Ⅲb 2 内皮下成分 : 胶原纤维 3 血浆成分 :vwf (2) 机制 血管损伤 胶原暴露 vwf 与胶原结合 vwf 变构 胶原 - vwf-gp 桥梁 63

56 2. 聚集 : 血小板之间彼此粘着的现象 (1) 聚集分两个时相 第一聚集时相 : 迅速 可逆 由外源性 ADP 引起第二聚集时相 : 缓慢 不可逆 内源性 ADP 引起 (2) 致聚剂 : 引起血小板聚集的因素 1 ADP: 引起聚集最重要的物质, 特别是从血小板释放的内源性 ADP 2 TXA 2 ( 血栓烷 A 2 ): 很强的聚集血小板和缩血管的作用 3 胶原 4 凝血酶 65

57 (3) 主要的抑聚剂 : 1 前列环素 PGI 2 : 强烈的抑制血小板聚集和扩张血管作用, 正常情况下与 TXA 2 保持动态平衡使血小板不至于聚集 2 阿司匹林 : 作用于环氧化酶, 减少血小板 TXA2 合成 3 NO: 与 PGI 2 类似 66

58 3. 释放 : 血小板受刺激后将贮存的生物活性物质排出的现象 主要成分 :ADP ATP 5-HT Ca 2+ vwf 纤维蛋白原等 4. 收缩 胞浆中 Ca 2+ 血小板收缩 血块回缩 坚实血栓 5. 吸附 : 血小板表面可以吸附多种凝血因子, 有利于生理性止血和血液凝固 血小板活化 : 血小板在刺激物的作用下发生粘附 聚集和释放反应 68

59 小结 : 血小板的特性 1 暴露的胶原结合并活化血小板 ( 粘附 ); 2 活化的血小板释放血小板因子 ; 3 吸引更多的血小板聚集 ; 4 形成血小板拴子 ( 收缩和吸附 ) 70

60 ( 三 ) 血小板的功能 (1) 维护血管壁的完整性 : 血小板对血管内皮细胞具有修复作用 (2) 参与生理性止血, 促进血液凝固 71

61 ( 四 ) 血小板的生成和调节 1. 血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块物质 2. 血小板的生成受促血小板生成素 (TPO) 的调节 ( 五 ) 血小板的破坏 平均寿命 :7-14 天 衰老的血小板主要在脾脏 肝脏和肺组织中 被吞噬破坏 73

62 第三节生理性止血 生理性止血 (hemostasis): 正常情况下, 小血管破损后引起的出血在几分钟内会自行停止的现象 它是机体重要的保护机制之一 出血时间 (bleeding time): 用小针刺破耳垂或指尖使血液自然流出, 然后测定出血延续的时间, 正常为 1-3 分钟 (<9 min) 反映生理性止血功能的状态 74

63 一 生理性止血的基本过程 : 三个时相 1. 血管收缩 : 受损局部及附近的血管立即收缩, 阻断血流 血管收缩的原因 : (1) 损害性刺激通过神经反射引起血管收缩 ; (2) 血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩 ; (3) 粘附于损伤处的血小板释放的 5-HT TXA 2 等缩血管物质, 引起血管收缩 75

64 2. 血小板止血栓的形成 血管内膜损伤暴露内膜下的胶原纤维, 使血小板被激活 血小板粘附 聚集 形成松软的止血栓, 堵塞血管破口, 实现初步止血 3. 血液凝固 启动凝血过程发生 坚实的止血栓 77

65 79

66 80

67

68 二 血液凝固 (blood coagulation) 血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程 是由一系列凝血因子参与的 复杂的蛋白质酶解过程 最终将血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白, 并交织成网, 以加固血栓 注意区别 : 血液凝固是生理性止血的重要环节 ( 第三步 ) 82

69 ( 一 ) 凝血因子 1. 概念 : 指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 (1) 共有 14 种 (2) 罗马数字命名的凝血因子有 12 种, 即 :FⅠ~FⅩⅢ (FⅥ 是活化的 FⅤ, 不再视为一个独立的凝血因子 ) 此外还有前激肽释放酶 高分子激肽原等 (3)FⅣ 是 Ca 离子, 其他均为蛋白质 (4)8 种因子为丝氨酸蛋白酶, 需活化后才具有酶的活性, 如 FⅡ FⅡa (5)FⅡ FⅦ FⅨ FⅩ 的生成需要 VitK, 称为 : 依赖维生素 K 的凝血因子 83

70 ( 二 ) 凝血过程 : 指一系列凝血因子相继激活, 最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程 (1) 血液凝固的三个阶段 凝血酶原酶复合物 凝血酶原 (II) 凝血酶 (IIa) ( 无活性 ) ( 具有活性 ) 纤维蛋白原 (I) 纤维蛋白 (Ia) 85

71 (2) 凝血酶原酶复合物形成 1 内源性凝血途径 : 指参与凝血的因子全部来自血液 2 外源性凝血途径 : 指由来自血液之外的组织因子 (TF, 或 FⅢ) 暴露于血液而启动的凝血过程 86

72 内源性凝血途径基本过程 1 表面激活 : 从 FⅫ 结合于带负电的异物表面到 FⅪa 的形成过程 2 在 Ca 2+ (FⅣ) 存在下,FⅪa 使 FⅨ 激活为 FⅨa 3FⅨa 与 FⅧa Ca2+ 在血小板磷脂膜上结合为复合物, 将 FⅩ 激活为 FⅩa 87

73 凝血酶原酶复合物 88

74 外源性凝血途径基本过程 1 TF(FIII) 与 FⅦa 结合, 形成 TF-FⅦa 复合物 2 在 Ca 2+ 存在下,TF- FⅦa 复合物将 FⅩ 激活为 FⅩa 经上述两条途径生成 FⅩa 后,FⅩa 即与 FⅤa Ca 2+ 在血小板磷脂膜上结合为凝血酶原酶复合物 89

75 凝血酶原酶复合物 90

76 (3) 纤维蛋白形成后, 在 FⅩⅢ 和 Ca 2+ 的作用下, 纤维蛋白单体发生聚合, 形成不溶于水的血凝块, 血液即变为凝胶状的血块 91

77 92

78 (4) 凝血过程的特点 : 1 除 Ca 2+ 外, 其余的凝血因子均为蛋白质, 其激活实际上是酶解反应 每步酶解反应都有放大作用 在凝血过程中存在多种正反馈, 因此凝血过程一旦启动即具有自我加速的特点 2 内源性凝血和外源性凝血两条途径并不是完全独立的 除了第二和第三阶段完全相同外, 参与两条途径的某些凝血因子还能相互激活, 将两条途径联系起来 3 在生理性止血过程中, 两条凝血途径均起作用, 但外源性凝血途径在凝血反应的启动中起关键作用 93

79 血清 : 血液凝固后 1-2 小时, 血块发生紧缩, 并释出淡黄色的液体, 称为血清 血清与血浆的区别 1. 缺乏凝血过程中被消耗掉的一些凝血因子 (FⅠ FⅡ FⅤ FⅧ FⅩⅢ) 2. 增添了少量由血小板释放出来的化学物质 95

80 ( 四 ) 血液凝固的负向调节 1. 血管内皮具有抗凝作用 (1) 屏障功能, 防止凝血因子和血小板与内皮下成分接触 ; (2) 抑制血小板和灭活凝血因子 2. 凝血因子的激活局限于血管的受损部位 3. 血流的稀释作用及单核巨噬细胞的吞噬作用防止凝血过程的扩散 96

81 4. 血浆中生理性抗凝物质的作用 (1) 丝氨酸蛋白酶抑制物最重要的是抗凝血酶 Ⅲ, 占血浆凝血酶抑制活性的 75% 通过本身分子中的精氨酸残基与凝血酶和其它多种凝血因子分子中的丝氨酸残基结合, 从而使这些凝血因子灭活, 达到抗凝作用. 97

82 (2) 蛋白质 C 系统 1 灭活 FⅤa FⅧa; 2 削弱 FⅩa 的作用 ; 3 刺激纤溶酶原激活物的释放, 增强纤溶酶的活性, 从而促进纤维蛋白溶解 (3) 组织因子途径抑制物 (TFPI) 先与 FⅩa 结合, 直接抑制 FⅩa 的活性 ; 再与 TF- FⅦa 复合物结合, 从而灭活 TF- FⅦa 复合物 98

83 (4) 肝素 1 肝素可与血浆中的一些抗凝蛋白质结合 ( 如抗凝血酶 Ⅲ), 增强抗凝蛋白质的抗凝活性 ; 2 可刺激血管内皮细胞大量释放组织因子途径抑制物而抑制凝血过程 ; 3 增强蛋白质 C 的活性 ; 4 刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物, 增强纤维蛋白溶解 临床上把肝素作为抗凝剂广泛应用防治血栓性疾病 99

84 ( 五 ) 影响血液凝固的因素 1. 温度 : 一定范围内, 温度升高时, 凝血速度加快 2. 粗糙面 : 血小板与粗糙面接触后, 容易释放血小板第 3 因子, 也可激活因子 Ⅻ, 从而加速血液凝固 外科手术中因此常用温盐水纱布压迫止血 3. Ca 2+ : 在凝血反应诸环节中均需 Ca 2+ 参加, 故用草酸盐和 Ca 2+ 结合生成不易溶解的草酸钙 ; 用枸橼酸钠 柠檬酸钠和 Ca 2+ 结合生成不易电离的可溶性络合物, 使 Ca 2+ 无法参与凝血反应从而防止血凝 100

85 三纤维蛋白溶解系统 ( 纤溶系统 ) 纤溶的作用 : 使生理止血过程中产生的局部纤维蛋白凝块随时溶解, 防止血栓形成, 保证血流通畅 纤溶系统包括 : 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物与纤溶抑制物 101

86 ( 一 ) 纤溶酶原的激活 1. 通过内源性凝血途径的有关凝血因子 ( 如 FⅫa 激肽释放酶 ), 使凝血与纤溶平衡 2. 通过来自组织 血管内皮细胞和肾小管 集合管上皮细胞合成的组织型纤溶酶原激活物和尿激酶, 防止血栓形成 组织型纤溶酶原激活物 (t-pa) 纤溶酶原纤溶酶 尿激酶型纤溶酶原激活物 (u-pa) 102

87 ( 二 ) 纤维蛋白与纤维蛋白原的降解 纤维蛋白和纤维蛋白原 纤溶酶 纤维蛋白降解产物 ( 三 ) 纤溶抑制物 : 1 纤溶酶原激活物抑制剂 -1(PAI-1) 抑制纤溶酶原激活物 2 2- 抗纤溶酶 抑制纤溶酶 103

88 104

89 第四节血型与输血 血型 (blood group): 红细胞膜上特异性抗原的类型 红细胞血型系统有 25 个, 与临床关系最为密切的是 ABO Rh 血型系统 105

90 一 ABO 血型系统 ( 一 )ABO 血型系统的分型 1. 分类依据 : 根据红细胞膜上有无 A 抗原和 B 抗原 ( 凝集原 ) 2. 基本类型 :A,B,AB,O 106

91 血浆中不含对抗自身红细胞抗原的抗体 107

92 3. 凝集原 凝集素与凝集反应 凝集原 (agglutinogen): 指镶嵌在红细胞膜上的在凝集反应中起抗原作用的特异糖蛋白 也称为血型抗原. 先天遗传产生 ; 显性遗传 凝集素 (agglutinin): 存在于血清, 能与凝集原起反应的特异抗体 也称为血型抗体. 天然抗体 :ABO 血型系统 --IgM 免疫抗体 : Rh 血型系统 --IgG 108

93 红细胞凝集 (agglutination): 指将血型不相容的两个人的血混合, 红细胞即凝集成簇的现象 在补体参与下, 凝集的红细胞将发生破裂溶解 红细胞凝集的本质 : 抗原 - 抗体反应 4. 亚型 A 型血 :A 1 和 A 2 亚型 AB 型血 :A 1 B 和 A 2 B 亚型 109

94 ABO 血型系统中的凝集原和凝激素 血型亚型 RBC 凝集原血清凝集素 A 型 A 1 A+A 1 抗 B A 2 A 抗 B+ 抗 A 1 B 型 B 抗 A AB 型 A 1 B A+A 1 +B 无 A 2 B A+B 抗 A 1 O 型 无 A 无 B 抗 A+ 抗 B 110

95 ( 二 )ABO 血型的鉴定 111

96 112

97 ( 三 )ABO 血型系统的抗原 ABO 血型系统抗原的特异性决定于暴露在红细胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的寡糖链 A B 抗原都是在 H 抗原的基础上形成的 113

98 ( 四 )ABO 血型的遗传 控制 A B H 抗原生成的基因位于 9 号染色体的等位基因上, 分别是 A B O 三个等位基因 基因型 : 血型系统遗传基因的组成 表现型 : 红细胞上所检测到的相应基因产生的抗原. 子代所得的遗传基因型 :AA AO BB BO AB 及 OO A 基因和 B 基因为显性基因,O 基因为隐性基因, 故血型的表现型仅四种 : A,B,AB,O 114

99 1. 推断子女可能的血型和不可能的血型 2. 亲子鉴定, 只能作为否定的参考依据 115

100 ( 五 )ABO 血型系统的抗体 1. 天然抗体 : (1) 出生后 2-8 个月开始产生,8-10 岁时达高峰 (2)IgM 抗体, 分子量大, 不能通过胎盘 2. 免疫抗体 (1) 机体接受非自身红细胞抗原的刺激后产生 (2)IgG 抗体, 分子量小, 可以通过胎盘 新生儿溶血病 116

101 二 Rh 血型系统 RBC Ab Rh 抗原 117

102 ( 一 )Rh 血型的发现和分布 红细胞上具有与恒河猴同样的抗原的人的血型称 为 Rh 阳性血型, 无此种抗原的人的血型称 Rh 阴性 白人 :85% 为 Rh 阳性,15%Rh 阴性 我国 :Rh 阳性约 99%,Rh 阴性占 1% 左右 118

103 熊猫血 2008 年 1 月 19 号,11200 毫升 熊猫血 流入奥运会稀有血型库 由于血型人群稀少,Rh 阴性血在中国被称为 熊猫血 奥运会期间, 世界各国运动员会齐聚北京, 而白种人当中 Rh 阴性血型的人所占比例又较大 119

104 2.Rh 血型系统的抗原与分型 40 多种 Rh 抗原, 与临床关系密切的是 D, E,C,c,e 五种 D 抗原的抗原性最强, 将红细胞上含有 D 抗原称为 Rh 阳性, 反之为阴性 Rh 阳性 :RBC 上有 Rh(D) 抗原 Rh 阴性 :RBC 上无 Rh(D) 抗原 120

105 3.Rh 血型的特点及其意义 特点 : (1) 人的血清中不存在抗 Rh 的天然抗体 (2)Rh 系统的抗体主要是 IgG, 其分子较小可通过胎盘 121

106 ㈢ Rh 血型的临床意义 : 1Rh(-) 的人输入 Rh(+) 血 产生 Rh 抗体 再次输入 Rh(+) 血 凝集反应 ( 溶血 ) 2Rh(-) 的母亲怀有 Rh(+) 胎儿 母体产生 Rh 抗体 抗体通过胎盘入胎儿 胎儿发生凝集反应 ( 溶血 ) 第二次怀孕 新生儿溶血死亡 122

107 意义 : (1)Rh 阴性的人, 在第二次, 或多次再输入 Rh 阳性血液时即引起输血反应 (2)Rh 阴性的母亲孕育了 Rh 阳性的胎儿时, 可引起胎儿溶血性贫血, 严重时可导致胎儿死亡 123

108 124

109 三 输血原则 1. 输血前必须鉴定血型, 坚持同型输血 育龄期妇女和需反复输血的病人, 还必须使 Rh 血型相合 2. 输血前必须进行交叉配血试验 125

110 126

111 交叉配血结果判定 主侧和次侧都没有凝集反应, 可以输血 ; 主侧有凝集反应, 不能输血 ; 次侧有凝集反应, 只能在应急情况下输血, 输血不宜太快太多, 并且密切观察, 一旦出现输血反应, 应立即停止输注 O 型 万能输血者? AB 型 万能受血者? 127

112 凝集是指红细胞表面的抗原和相应的抗体相遇之后发生的抗原抗体反应, 使红细胞凝集成簇, 称红细胞凝集 血液凝固指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程, 其实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白的过程 128

113 单选题 复习题 血浆 ph 值主要决定于哪种缓冲对? A. KHCO 3 /H 2 CO 3 B. K 2 HPO 4 /KH 2 PO 4 C.NaHCO 3 /H 2 CO 3 D. Na 2 HPO 4 /NaH 2 PO 4 E. 蛋白质 -Na/ 蛋白质 巨幼红细胞贫血 ( 大细胞贫血 ) 是由于 A. 缺少铁 B. 缺少铁和蛋白质 C. 缺少维生素 B 12 或叶酸 D. 缺少促红细胞生成素 E. 缺少雄激素 红细胞沉降率变快主要是由于 A. 红细胞比容增大 B. 红细胞比容减小 C. 血浆白蛋白含量增多 D. 血浆球蛋白含量增多 E. 血浆纤维蛋白原减少 调节红细胞生成的主要体液因素是 A. 雌激素 B. 肾素 C. 甲状腺素 D. 生长素 E. 促红细胞生成素 129

114 名词解释 : 血细胞比容 ; 等渗溶液 ; 等张溶液 ; 可塑变形性 ; 悬浮稳定性 ; 渗透脆性 ; 溶血 ; 白细胞渗出 ; 趋化性 ; 生理性止血 ; 血型 130

115 简答 : 1. 血液的组成包括哪些成分? 血液有哪些功能? 2. 血液的理化特性有哪些? 晶体渗透压与胶体渗透压的形成及意义 3. 红细胞的生理特性有哪些? 功能是什么? 4. 白细胞的生理特性有哪些? 功能是什么? 5. 血小板的生理特性有哪些? 功能是什么? 6. 生理性止血的基本过程 7. 血液凝固的基本过程和调控 8. Rh 血型的特点及其临床意义是什么? 9. 输血的原则是什么? 10. 为什么 O 型血可以少量输给其它血型的人? 应该注意什么? 131

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