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1 国内统一刊号 CN 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 21 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 7 月 第 30 卷总第 603 期

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3 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 旬刊 D0CT0RS 提升医师品质 1985 年创刊 2014 年 7 月 20 日第 21 期 第 30 卷总第 603 期 主 管 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 主 办 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 协办单位 中国健康促进与教育协会 出 品 人 卓信医学传媒集团 顾问委员会 李春昌 程东红 曾昭耆 籍孝诚 社 长 迟达明 吴明江 目 王雁鹏 次 C0NTENTS 本刊关注 编辑委员会 名 誉 总 编 辑 朱庆生 彭 玉 3 构建分级诊疗格局尚需时日/王夏玲/ 李长明 名誉副总编辑 刘克玲 杨秉辉 何权瀛 仝小林 顾 刘 姿 王家骥 编 5 引起药物性肝损害的常见药物及易感因素/程书权/等 6 急性药物性肝损害的临床诊断思维/葛建国/等 8 急性药物性肝损害的防治策略/葛建国/等 委 白春学 毕黎琦 柴燕敏 陈博文 陈柯萍 陈立新 陈琦玲 陈 伟 陈晓平 陈 植 杜军保 党 勇 董光富 董汉良 盖国忠 高 枫 高喜莲 龚 涛 郭 郭锡永 郭晓蕙 郭 杨 何权瀛 黄 专题讲座 清 黄 煌 慧 黄 瑾 金尚江 冷晓梅 李春昌 李 娟 李 俊 李 岩 李倬珍 励建安 刘 枫 刘 鸣 刘清泉 刘士敬 刘守智 刘新民 刘秀荣 刘玉兰 马良坤 满立波 闵寒毅 秦 英 单书健 施 萍 石志超 孙 林 孙 田 慧 田 仝小林 王 宇 刘素珍 霈 10 1 例急性药物性肝损害的诊治/程书权/等 本期话题 12 冬病夏治 三伏贴 那些事儿/陈陆泉/ 基层医生接诊思维拓展 14 心慌 乏力 2 个月 近日发现贫血/刘凤奎/ 用药指导 涂明华 16 参松养心胶囊治疗老年缺血性心律失常/隋立有/等 17 胺碘酮不良反应的识别与处理/张萍/ 玎 王改兰 王怀良 王建国 王江滨 王菊莉 王 伟 魏军平 吴润晖 夏 群 徐贵成 许景峰 许岭翎 杨 玺 于文杰 于忠和 余国俊 曾 玲 曾昭耆 张连玉 张天托 赵 红 赵明中 赵 周琴璐 朱 蓓 朱良湘 左亚刚 英 18 氨茶碱的不合理配伍处方评析/葛建国/ 19 国家基本药物临床应用(基层版)指导/李栋/ 临床论坛 20 因时 因地 因人治疗高血压/衷敬柏/

4 21 糖尿病患者意识障碍应警惕乳酸酸中毒/张初吉/ 22 强酸 强碱类中毒的抢救措施(下)/王雪/ 24 水飞蓟素联合辛伐他汀 治疗非酒精性脂肪性肝炎临床疗效观察/韩明/等 26 清开灵注射液治疗 急性病毒性黄疸型肝炎 60 例临床观察/霍丹丹/ 28 黄芪注射液对慢性肺源性心脏病心肺功能的影响/舒遵华/ 30 速效救心丸的临床应用系列之顽固性头痛/张建昌/等 岐黄讲堂 31 徐志华临床经验/陈锐/ 32 失眠的辨证与分类选方/周庆兵/ 34 基层中医师常用经方/薛蓓云/等 临床辅助检查 36 发作性心前区疼痛5年 伴活动后胸闷 气短 2 个月/庞加声/ 37 血友病(上)/魏葳/ 38 骨的 X 线基本病变(下)/陈雷/等 官方微信二维码 中国社区医师 常务副社长 王忆卓 副总编 王忆卓(兼) 经营中心总监 陈静 编辑部主任 张丽敏 编辑部副主任 陆慧 发行部经理 李军霞 本期责编 牛静 编辑出版 中国社区医师 杂志有限责任公司 印 刷 北京昊天国彩印刷有限公司 铁岭市龙首印刷厂 发 行 北京报刊发行局 北京联络处 北京市西城区西直门外大 街1号西环广场A座17-18楼 网 址 电子信箱 sqys@sqys.com 编辑部 转 发行部 广告部 转 6655 广告总代理 北京卓信华夏广告有限公司 北京卓信九州文化传媒有限责任公司 传 真 转 6629 广告经营许可证 国内统一刊号 CN 地址 吉林省长春市人民大街4646号 邮发代号 定 价 4.90 元 声明 作者向本刊提交文 章发表的行为 即视为同意授 权本刊及本刊合作单位(如 中 国 知 网) 以 数 字 化 方 式 复 制 汇编 发行 信息网络传 播全文 本刊所支付稿酬 已 包含上述数字化出版稿酬 健康促进与患者教育 35 服用哪些药物时宜多饮水 /刘兴娜/ 指南 共识 39 心律失常紧急处理的理念与规范/朱俊/等 考试指南 41 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 法律维权 44 用他人身份住院 无法鉴定工伤/张宝伟/ 基层风采 46 实现 5+1 管理 做好糖尿病患者健康 管家 /王夏玲/ 47 做好居民健康守门人 当好社区卫生服务领航人/王夏玲/ 医师博客 48 填志愿 我仍会选择医学院/张强 张强/

5 编辑 王夏玲 本刊关注 构建分级诊疗格局尚需时日 本刊记者 王夏玲 近日 小李因为腹泻来到单位 附近的一家三甲医院挂号就诊 在 门诊排队等候 2 个多小时才见到医 生 医生简单问了下病情 随即开 出处方要先做各项检查 于是小李 又经过一两个小时的排队 抽血 最后 检查结果要等下午才能拿 到 但小李只给单位领导请了半天 假 无奈之下 小李只好央求领导 宽限半天 而经过这一番折腾 本 来不舒服的身体更是雪上加霜 小 李看完病后回来一直想 家附近就 有社区卫生服务机构 每次经过 那 也都看不到几个人 要是能让 大家充分利用好这些资源 那得省 多少事 >>> 就诊模式呈 倒金字塔 分级诊疗有名无实 <<< 大病去医院 小病去社区 的呼声 院等医疗机构间没有紧密联系 相对无 一直不绝于耳 可去医院才发现 大医 序 各自为政 在三甲医院 一些大专 院门庭若市 而社区医疗机构依旧冷冷 家干着社区医生的活 大量优质资源用 清 清 调 查 显 示 72% 的 受 访 者 表 示 于诊治普通疾病 而非疑难重症 曾 在 社 区 医 院 就 诊 过 28% 的 受 访 者 在主管部门看来 我国医疗机构分 表示从未在社区医院就诊 只有约一 3 个等级 80%的常见病应该在一 二级 半的被调查者患感 冒 等 小 病会首选社 医院治疗 作为 塔尖 的三级医院 区机构 而另一半患者仍然会选择二 应该集中解决 20%的疑难危重患者 但 级医院甚至三级医院 而在社区看过 现实是 由于基层医疗资源匮乏 大量 看病难 看病贵 的重要措施 病的 28.2%的受访者对医生水平不太满 的患者涌向城市大医院 仅有不足 20% 该模式并没有按照国家设定的完美 意 其中 7.1%的受访者 表 示 非 常 不 满 的患者会选择基层医院 而这明显打乱 意 有 超 过 60% 的 受 访 者 对 社区医院 了三级医疗服务体系格局 分级诊疗有 的 医 疗 设 备 不 太 满 意 或 者 非 常不满 名无实 首诊在社区 大病到医院 康复回社区 这是国家新医改政策 倡导的分级诊疗模式 为此 主管 部门在部分地区还为其配套成立了 医联体 医疗联盟 但作为缓解 路线来进行 2014 年在 6 月 26 日 在第五 届中国慢病管理大会上 由卫生部 卫生发展研究中心副主任杨洪伟主 持 国家卫生计生委宣传司健康促 进处处长石琦 北京市社区卫生服 务管理中心副主任张向东 北京市 医改办副主任高星 北京世纪坛医 院副院长闫勇参与 共同就 科学 就医 分级诊疗 这一主题 从各 自的研究角度和从事领域展开了热 烈讨论 意 过半的受访者对社区医院药品种类 就医体系就如一个金字塔 塔尖应 不满意 该是大医院的专家为患者解决疑难病 据北京世纪坛医院副院长闫勇介 症 可老百姓无论大病小病都往大医院 绍 疾病进展是一个连续的过程 对疾 跑 不仅挤占了优质医疗资源 还打乱 病的治疗和管理也应当是持续的 从诊 了合理的就医秩序 导致很多真正的重 断结果到治疗方案再到维持治疗和康 病患者在大医院挂不上号 看不上病 复 应该是连续和有序的 而这个过程 造成病情延误 北京市医改办副主任 仅靠某一家医疗机构是无法完成的 然 高星介绍说 我们在调研中还发现 而我国目前的情况是 患者任意选择医 习惯在大医院就诊的患者很少到社区 院就医 基本处于盲目 无序的状态 就诊 而习惯在社区就诊的患者也甚 社区卫生服务中心 二级医院 三级医 少到大医院就诊 3

6 本 刊 关 注 编 辑 : 王 夏 玲 why.705@163.com >>> 多 因 素 导 致 分 级 诊 疗 如 空 中 楼 阁 <<< 按 照 疾 病 的 轻 重 缓 急 及 治 疗 的 难 易 程 度 进 行 分 级, 不 同 级 别 的 医 疗 机 构 承 担 不 同 疾 病 的 治 疗, 各 有 所 长, 逐 步 实 现 专 业 化 将 大 中 型 医 院 承 担 的 一 般 门 诊 康 复 和 护 理 等 分 流 到 基 层 医 疗 机 构, 形 成 健 康 进 家 庭 小 病 在 基 层 大 病 到 医 院 康 复 回 基 层 的 新 格 局 这 就 是 分 级 医 疗 北 京 医 疗 资 源 丰 富, 患 者 可 以 去 任 何 级 别 的 医 疗 机 构 就 诊, 选 择 性 很 多, 可 为 什 么 仍 会 出 现 患 者 和 医 疗 资 源 都 向 超 大 医 院 流 动 的 现 象 呢? 高 星 不 解 地 说 对 此, 东 软 熙 康 健 康 科 技 有 限 公 司 董 事 长 卢 朝 霞 分 析 说, 此 情 此 景 也 可 以 理 解, 这 两 年, 国 家 虽 然 为 村 卫 生 室 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 配 备 了 设 备, 但 是 人 员 很 缺 乏, 现 有 的 人 才 队 伍 老 化 技 术 水 平 低, 而 年 轻 的 毕 业 生 愿 意 到 基 层 工 作 的 很 少, 缺 少 高 水 平 的 医 生, 患 者 自 然 不 愿 去 就 诊, 而 大 医 院 拥 有 高 精 尖 的 设 备 和 顶 级 医 疗 水 平 的 专 家, 这 对 患 者 来 说, 最 具 新 引 力 宁 波 市 第 一 医 院 副 院 长 许 幼 峰 表 示, 现 在 患 者 对 基 层 卫 生 机 构 的 服 务 能 力 信 心 不 够 一 方 面, 基 层 卫 生 机 构 的 定 位 出 现 了 偏 差, 注 重 公 共 卫 生, 而 忽 视 医 疗 能 力 提 升 ; 另 一 方 面, 由 于 基 本 药 物 制 度 实 施 后, 患 者 可 使 用 的 药 物 受 到 限 制, 比 如 一 些 降 压 药, 在 社 区 卫 生 服 务 机 构 配 不 到 患 者 习 惯 服 用 的 药 物, 只 能 到 大 医 院 就 诊, 这 就 不 利 于 推 进 小 病 进 社 区, 大 病 去 医 院 的 格 局, 分 级 诊 疗 自 然 也 就 有 名 无 实 据 宁 波 江 东 区 东 柳 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 主 任 王 雪 君 反 映, 为 扶 持 社 区 卫 生 服 务 机 构, 国 家 制 定 多 种 优 惠 政 策, 但 落 实 情 况 不 佳 以 药 物 为 例, 三 甲 医 院 和 社 区 医 疗 机 构 的 用 药 结 构 不 同, 前 者 依 据 的 是 医 保 目 录, 后 者 则 是 基 本 药 物 目 录, 两 者 的 药 物 品 种 报 销 比 例 有 很 大 差 别 北 京 东 城 区 社 管 中 心 主 任 王 建 辉 表 示, 患 者 去 哪 里 看 病 都 可 以 报 销, 且 报 销 比 例 差 别 不 大, 患 者 自 然 会 选 择 去 高 水 平 的 大 医 院 此 外, 上 转 容 易 下 转 难 被 诟 病 多 时, 据 八 里 庄 第 二 中 心 中 心 书 记 吴 涛 介 绍, 下 转 难 的 一 个 重 要 原 因 是 医 保 制 度 的 制 约, 由 于 医 保 部 门 不 认 可 患 者 下 转 是 同 一 个 医 疗 过 程, 下 转 患 者 无 奈 只 能 先 出 院 再 住 院, 这 样 患 者 的 自 费 比 例 就 会 提 高, 导 致 患 者 不 愿 意 下 转, 康 复 回 社 区 也 就 无 从 实 现 国 家 卫 生 计 生 委 医 政 医 管 局 医 疗 资 源 处 主 任 科 员 范 晶 则 分 析 说, 不 同 层 级 医 疗 机 构 之 间 服 务 价 格 差 距 没 有 有 效 拉 开 不 同 级 别 医 疗 机 构 支 付 差 别 不 大 患 者 健 康 素 养 不 高 对 医 疗 服 务 的 期 望 值 过 高 等 诸 多 因 素 都 在 影 响 分 级 诊 疗 形 成 >>> 提 升 基 层 服 务 能 力 更 需 依 托 政 策 保 障 <<< 加 快 建 立 分 级 诊 疗 秩 序, 必 须 提 升 基 层 医 疗 服 务 水 平 除 了 需 要 大 医 院 的 帮 扶 外, 还 应 加 强 人 才 队 伍 建 设, 带 动 诊 疗 水 平 提 升 据 北 京 市 社 区 卫 生 服 务 管 理 中 心 副 主 任 张 向 东 介 绍, 目 前, 北 京 市 拥 有 社 区 卫 生 服 务 中 心 325 个, 社 区 卫 生 服 务 站 个, 医 务 工 作 者 3.2 万 人, 全 科 医 生 近 人, 专 科 医 生 1.1 万 多 人, 但 具 有 高 级 职 称 的 人 数 仅 占 6%, 中 级 职 称 仅 27%, 本 科 学 历 人 数 不 到 一 半, 人 才 队 伍 建 设 亟 待 加 强 此 外, 张 向 东 认 为, 为 了 实 现 分 级 诊 疗, 社 区 中 心 应 当 承 担 更 多 的 责 任, 而 当 务 之 急 就 是 培 训, 提 高 现 有 基 层 医 务 人 员 的 服 务 能 力 和 水 平 据 王 建 辉 介 绍, 推 动 分 级 诊 疗, 还 需 要 借 助 医 保 这 个 助 手, 拉 大 各 级 医 疗 机 构 的 医 保 报 销 比 例 为 实 现 首 诊 在 社 区, 大 病 到 医 院, 康 复 回 社 区, 北 京 朝 阳 区 几 家 大 医 院 正 在 实 践 医 疗 联 盟, 有 了 这 种 整 合 型 医 疗 模 式 是 否 就 能 在 一 定 程 度 上 缓 解 无 序 就 医 问 题 呢? 据 闫 勇 介 绍, 目 前 北 京 世 纪 坛 医 院 北 京 朝 阳 医 院 分 别 成 立 了 医 疗 联 盟 和 医 疗 联 合 体, 在 一 定 程 度 上 缓 解 了 无 序 就 医 问 题, 希 望 通 过 探 索 整 合 型 医 疗, 为 促 进 分 级 诊 疗 的 形 成 提 供 更 有 益 的 经 验 但 整 合 医 疗 这 种 有 效 模 式 也 需 要 合 理 的 顶 层 设 计 通 过 对 区 域 中 的 医 疗 资 源 进 行 科 学 分 析 科 学 配 置 科 学 规 划, 设 计 相 对 完 善 的 服 务 体 系 有 了 顶 层 设 计, 还 需 要 有 制 度 保 障, 这 其 中 包 括 体 系 内 部 的 行 政 管 理 机 制 转 诊 体 系 的 标 准 等 一 系 列 内 容, 只 有 把 一 整 套 的 制 度 完 善 后, 才 能 有 更 理 想 的 发 展 如 在 国 外, 患 者 到 大 医 院 就 诊, 就 一 定 要 有 基 层 医 疗 机 构 的 转 诊 单, 否 则 医 保 就 不 予 报 销 因 此, 只 有 重 新 梳 理 当 前 患 者 的 就 诊 流 程, 才 有 助 于 分 级 诊 疗 目 标 的 实 现 国 家 卫 生 计 生 委 宣 传 司 健 康 促 进 处 处 长 石 琦 介 绍, 无 论 多 么 好 的 政 策 措 施, 都 需 要 宣 传 教 育 先 行 先 导, 促 进 落 实 今 后 全 社 会 围 绕 同 一 个 主 题 宣 传 倡 导 教 育, 形 成 品 牌 和 规 模 效 应, 群 众 打 开 电 视 听 到 广 播 翻 开 书 本 去 医 院 和 社 区 卫 生 服 务 机 构, 看 到 的 听 到 的 都 是 关 于 科 学 就 医 分 级 诊 疗 方 面 的 知 识, 可 以 对 引 导 公 众 改 变 旧 有 的 理 念 和 行 为 起 到 很 好 的 效 果 但 分 级 诊 疗 和 科 学 就 医 难 以 一 蹴 而 就, 宣 传 活 动 仅 仅 是 一 个 开 始, 通 过 强 有 力 的 持 续 宣 传, 这 项 工 作 一 定 会 取 得 成 效 石 琦 强 调 说 年 第 21 期 ( 第 30 卷 总 第 603 期 )

7 编辑 牛静 专题讲座 引起药物性肝损害的常见药物及易感因素 桂林医学院第三附属医院肝病科 河南省鄢陵县人民医院内科 程书权 葛建国 药物性肝损害是如何发生的 致细胞膜蛋白变性或其他结构损伤 直 肝脏是药物代谢解毒的主要 药物性肝损害发病机制复杂 主要 接破坏细胞膜和内质网等细胞器 这种毒 脏器 也是药物损伤的主要靶器 通过免疫机制及非免疫机制发生 本文 性作用的特点 ①只要给予足够剂量 基 官 药物性肝损害是指在临床治 仅简要叙述 并介绍其代表性药物 以 本上所有患者都将发生肝损害 ②摄入毒 疗过程中 应用治疗剂量的药 使基层医生有所了解 性剂量后数天内就会有明显的临床表现 物 由药物本身或其代谢产物引 免疫机制 该途径可归于机体对药 ③具有可预测性(多数毒性是在应用于临床 起的不同程度的直接或间接的肝 物的特异质反应 出现重型肝炎者主要 前的动物实验中鉴定出来的) 脏损害 近年来 我国急性药物 与此相关 如别嘌呤醇 米诺环素等药 性肝损害的事件逐年增多 这可 物仅极少数用药者出现肝损害 且无剂 可通过选择性干扰肝脏细胞特定的代谢 能与服药患者人数增多 应用种 量依赖性 提示肝损害是对药物的过敏 途径 或通过共价结合改变分子结构造 类逐渐增加和就医条件不断改善 反应 此种肝损害的特点 ①潜伏期通 成肝损害 起到间接毒性作用 有关 常相对固定 ②再次给药后立即复发 间接毒性作用 肝内胆汁淤积 溴苯 氟烷等药物 利福平 氯丙嗪 ③多伴随发热 皮疹和血液中嗜酸性细 睾酮类药物 通过影响胆汁和胆固醇代 在药物引起的不良反应中 药物 胞增多等药物过敏反应表现 ④具有过 谢导致胆汁淤积 性肝损害的发病率仅次于皮肤黏 敏的组织学改变 目前的流行病学资料显示 哪些药物更易导致药物性肝损害? 膜损害和药物热 在所有黄疸住 某些患者具有特异体质(与遗传素质密 院患者中 药物性肝损害占 2% 切相关)或有家族史 问诊时可得知其有多 目前 临床已经发现至少有 余 5% 急性肝炎中有 10%为药物性 种药物或食物过敏史 在用药和发生肝损 种的药物具有潜在的肝毒性 其中西药 肝损害所致 在老年肝病中药物 害之间缺乏相对固定的潜伏期 其肝损害 以抗生素类 镇痛类药物等较为常见 性肝损害则达 20% 在暴发性肝 的发生通常较为严重且无法提前预测 甚至一些常用于护肝的药物如门冬氨酸 衰 竭 中 更 是 20% 50% 与 之 相 关 因此 药物的安全性问题已 日益受到人们的关注 非免疫机制 主要有毒性代谢产物的 直接或间接作用及药物性肝内胆汁淤积 直接毒性作用 胡汤近年亦发现其具有肝损害作用 很 某些药物如异烟 多药物的赋形剂 保健药品的潜在肝损 肼 对乙酰氨基酚等可代谢生成毒性产 害 作 用 亦 不 可 小 觑 国 内 专 家 总 结 了 物或氧自由基 使脂质发生过氧化 导 年相关文献 统计了导致急 表 年国内文献统计记载致药物性肝损害的药物种类 导致肝损害的药物 钾镁和中草药方剂如龙胆泻肝汤 小柴 构成比(%) 抗生素(包括抗真菌药) 24.1 降血糖类药物 17.0 抗甲亢药物 11.6 性药物性肝损害的药物类型 见表 1 药物性肝损害的易感因素有哪些 老年人 一方面 老年人大多有多 种基础疾病 需要服用多种药物控制病 情 药物相互作用产生新的毒物 易于 解热镇痛药(包括抗风湿类药) 9.8 抗结核药物 8.9 发生药物性肝损害 另一方面 老年人 镇静 抗惊厥类药物 7.1 胃肠道供血减少 蠕动减慢 体内脂肪 抗肿瘤药物 6.3 比例增加 水分减少 脂溶性药物在体 心血管类药物 6.3 内易于蓄积 作用时间延长 此外 老 其他 8.9 (下转第 7 页) 5

8 编辑 牛静 专题讲座 急性药物性肝损害的临床诊断思维 临床征象缺乏特异性 诊断需重视 排他性 河南省鄢陵县人民医院内科 葛建国 桂林医学院第三附属医院肝病科 程书权 急性药物性肝损害迄今尚缺乏特异的临床征象或标志 其起病经过和临床表现甚至血清生化学指标与 病毒性肝炎很难区分 诊断的可信度主要取决于被评价病例的数据完整性及其证据支持力度 在急性药物 性肝损害的诊断过程中 基层医生参照以下思维程序 可大为减少误诊 漏诊的发生几率 诊断思路 首先排除罹发肝损害的其他病因 注意的是 中药近年已经从治疗疾病向 尽力追问患者既往有无肝脏或胆道 药反应阳性 相当于药物激发试验) 保健 美容 美体等方向扩展 包括用 以上是评价药物性肝损害非常强的 疾病史以及嗜酒史 详细询问服药史 于减肥 治疗白发 脱发等 中药中尤 诊断依据 但应注意的是 故意再用 如常用药物种类 剂量 疗程 服用方 以含何首乌成分的组方或饮用减肥茶导 可疑肝毒性药物是有害的 有时甚至 式 合并用药情况等 某些长效药物或 致药物性肝损害多见 约半数发生在持 能引发药源性肝功能衰竭等严重后 缓释剂型可能在体内蓄积一定剂量或浓 续用药 8 周以上者 早期起病线索以乏 果 万勿轻易以身相试 度后发病 甚至发生于反复用药或者 力 食欲不振为主 肝功能损害以黄疸 停药之后 因此 接诊医师在筛查可 和酶学升高为主 但转氨酶增高幅度低 能的致病药物时 除着重关注近期服 于西药罹发者 临床诊断时宜注意排查 用 的 药 物 外 还要注意了解既往服药 这些线索 肝损害符合该药已知的不良反应特征 多数易于诱发肝损害的药物具有特 定的急性肝损害类型 时序特征和(或)过 习惯或已停用的药物 这对及早发现药 敏反应等全身征象 如皮肤瘙痒 斑丘 小结 物性肝损害至关重要 一般当患者出现某种肝 疹 荨麻疹 低热 在药品说明书中可 以下几种情况需要基层医生特别注意 损害表现后 着重询问近 1 4 周内 能已重点注明或曾有报道 是诊断急性 药物说明书中未标明不良反应 我 的服药史 一旦获得有价值的服药 药物性肝损害的重要参考依据 例如对 国既往编写的药物说明书多是将治疗作 线索 即可作出疑似诊断 尔后进 乙酰氨基酚 异烟肼 氟烷等可引起肝 用 适应证 用途等醒目列举 对不良 一步完善相关检查 仔细分析 甄 细胞损害 口服避孕药 雄激素及同化 反应的描述较为简单 甚至有的标注 别 排除现症肝损害是否因为常见 激素 氯丙嗪 地西泮 甲巯咪唑 甲 尚未发现 或 在医生指导下用 的嗜肝病毒及细菌感染 酒精等所 磺丁脲 壮骨关节丸等可引起肝内胆汁 致 以便及时作出正确诊断 淤积 药 而 有 时 恰 巧 是 这 些 药 物 在 作 祟 然而 具有潜在肝损害的药物众 应引起注意 患者刻意隐瞒服药史或服药种类多 而无法准确记忆 有些患者出于某种心 态常否认服用某些药物 如抗 抑 郁 药 抗癫痫药 治疗艾滋病的药物等 另外 老年人记忆力差 服用药 急性药物性肝损害血清学指标改变的时 多 每一位用药者体质 耐受与解毒情 序特征 况不一 各种药物肝毒性发生率及其所 药物暴露必须出现在肝损害发生之 致肝病的临床征象亦千差万别 迄今 前 这是诊断药物诱发肝损害的前提 国内尚缺乏详尽描述各种药物肝毒性的 急性药物性肝损害血清学指标改变的时 数据库资料 尤其是中草药和保健药更 序特征 ①首剂用药至发生肝损害的 难以获得有关药物不良反应的参考资 较可靠的方法是寻找既往病历记 时间一般在 5 90 天内 ②停药后 肝 料 因此 对于肝毒性不明的可疑药 录 或要求家属就诊时带来既往所用 脏功能异常升高指标多数可以迅速恢 物 尚需进行检索 尽可能获得有关该 药物 由医师加以甄别 复 ③再次服用该药后 又出现与前 药肝毒性较为详尽的信息 依此作为诊 相似的肝脏功能学指标明显异常(再用 断药物性肝损害的重要参考依据 物较多 有时可能记忆不全 中药导致的肝损害易被忽略 6 值得

9 编辑 牛静 专题讲座 诊断与排除标准 诊断标准 符合以上诊断标准的① ② ③ 急性药物性肝损害目前尚缺乏特异 的临床征象或检测标志 与其他肝病不 易区分 为此 在诊断急性药物性肝损 或前 3 项中有 2 项符合 加上第④项 即 价的提示水平 但也没有导致肝损害的 其他病因或疾病的临床证据 可确诊为药物性肝损害 RUKAM 评分系统 有时患者处于肝病发生的潜伏期 该评分系统为目 如长期酗酒 高脂血症 脂肪肝 慢性 前国际间较公认的方法 从服药至发病时 乙(丙)型肝炎等 此时摄入某种药物则易 间 病程特点 危险因素 伴随用药 于罹发肝损害 有时基础疾病性肝损害 肝损害(2006 年中华医学会肝胆疾病协作 除外其他非药物性因素 药物肝毒性已 可能与药源性因素并存 临床评价与治疗 组修订 急性药物肝损伤诊治建议 ) 知情况和再用药反应这 7 个方面进行量 亦应多种因素同时兼顾 如戒酒 抗病 ①有与药物性肝损害发病规律相一致的 化 评 分 0 分 排 除 1 2 分 不 可 毒 停用罹病药物等 不可失之偏颇 潜伏期 初次用药后出现肝损害的潜伏 能 3 5 分 可 能 6 8 分 非 常 可 期在 5 90 天内 有特异质反应者潜伏 能 8 分 高 度 可 能 诊 断 灵 敏 度 期可 5 天 慢代谢药物(如胺碘酮)导致 86% 特异性 89% 害的临床过程中 特别强调排他性原则 按照以下诊断标准诊断急性药物性 排除标准 ①不符合药物治疗与症状出现时间 肝损害的潜伏期可 90 天 停药后出现 药源性肝损害重症化倾向的预测 相一致的规律性 即服药前已出现肝损 肝细胞损伤的潜伏期 15 天 出现胆汁 目前一直沿用海氏定律(Hy's Law) ①3 害 或停药 15 天后发生的肝损害 发 淤积性肝损害的潜伏期 30 天 ②有停 倍以上的 ALT 或 AST 升高 ②2 倍以上的 生胆汁淤积型或混合性肝损害 30 天(除 药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床 总 胆 红 素 升 高 但 不 伴 胆 汁 淤 积 (ALP 升 慢代谢药物外) ②停药后肝生化异常升 过程 肝细胞损伤型的血清丙氨酸氨基 高) ③其他原因无法解释的转氨酶 总 高的指标不能迅速恢复 在肝细胞损伤 转移酶水平在 8 天内下降 50%(高度提 胆红素同时升高 满足此标准者病死率 型 中 血 清 ALT 水 平 在 30 天 内 下 降 示) 或 30 天内下降 50%(提示) 胆汁 通常 10% 50% 在 胆 汁 淤 积 型 中 血 清 ALP 或 疑似病例 主要包括下列两种状 TBiL 水平在 180 天内下降 50% ③有导 180 天内下降 50% ③必须排除其他病 况 ①用药与肝损害之间存在合理的时 致肝损害的其他病因或疾病的临床证 因或疾病所致的肝损害 ④再次用药 间关系 但同时存在可能导致肝损害的 据 如果具备第③项 且具备①②两项 后 迅速激发肝损害 肝酶活性水平至 其他病因或疾病状态 ②用药与发生肝 中的任何一项 则认为药物与肝损害无 少升高至正常范围上限的 2 倍以上 损害的时间关系评价没有达到相关性评 相关性 可临床排除药物性肝损害 淤积型的血清碱性磷酸酶或总胆红素在 (上接第 5 页) 表 2 常见的药物性肝损害的影响因素及相应药物 年人肝脏代谢酶活性 解毒作用 血流供 应 排泄功能等已明显下降 使其服药后 因素 年龄 免疫紊乱和肝损害几率增大 精神病患者 精神病患者需要长期 大剂量 多种类服药 病程中缺乏自我保护 意识 易于被感染 发生躯体伤害等 使得 合并用药机会增加 亦为肝损害的易感人群 其他因素 空腹 营养不良 饥饿 性别 剂量 遗传 或酒后服药易于发生肝损害 饮酒可增加 对乙酰氨基酚 甲氨蝶呤 异烟肼对肝脏 酗酒 的毒性 营养不良时体内谷胱甘肽含量下 影响因素 药物 60 岁易患 病情重 异烟肼 呋喃妥因 氟烷 曲格列酮 儿童多见 丙戊酸钠 水杨酸类 女性多见 氟烷 双氯芬酸 呋喃妥因 右丙氧芬 男性多见 阿莫西林/克拉维酸 对乙酰氨基酚 硫唑嘌呤 与剂量相关 某些草药 部分与剂量相关 抗癌药 哌克昔林 他克林 哌拉西林 丹曲林 家族史 氟烷 苯妥英钠 磺胺类 与 HLA 明显相关 阿莫西林/克拉维酸 线粒体缺陷 丙戊酸钠 肝毒性阈值降低 发生率 对乙酰氨基酚 异烟肼 甲氨蝶呤 增加 预后差 降且对药物清除能力减小 使血药浓度增 肥胖 增加发生率 氟烷 曲格列酮 他莫昔芬 甲氨蝶呤 加 遗传易感性在发病中至关重要 但目 饥饿 增加发生率 对乙酰氨基酚 前的认识尚不足 肝病 增加肝损伤 甲氨蝶呤 糖尿病 增加肝纤维化 甲氨蝶呤 常见的药物性肝损害的影响因素及相 应药物 见表 2 肾功能减退 增加肝毒性 肝纤维化 四环素 甲氨蝶呤 7

10 编辑 牛静 专题讲座 急性药物性肝损害的防治策略 河南省鄢陵县人民医院内科 葛建国 桂林医学院第三附属医院肝病科 停用可疑的致病药物 程书权 酸为还原型谷胱甘肽的前体 不仅能降 采用腺苷蛋氨酸联合还原型谷胱甘肽或 对药物性肝损害 一旦高度怀疑应 低对乙酰氨基酚的血药水平 而且能清 异甘草酸镁或前列地尔 肝细胞性损 及时果断停药或换用另一种效果近似的 除体内氧自由基 维持或恢复肝脏内重 伤 混合性肝损害可选择前 3 种方案 药物 切勿因追求确诊待拖延至病情严 要的解毒物质谷胱甘肽的水平 也可通 抗结核药所致肝损害优先选择第 3 种方 重到一定程度时方予停药 而错过最佳 过改善机体血液动力学和氧输送能力 案 胆汁淤积性肝损害选择第 4 种方案 治疗时机或增大治疗成本 急性药物 扩张微循环 发挥肝脏保护作用 应用 性肝损害少数可能快速进展为急性肝 越早效果越好 用法 乙酰半胱氨酸注射 脏内的还原型谷胱甘肽量基本保持正常 衰竭 需应用人工肝或做肝移植方能 液 8 g(40 ml) 静滴 1 次/日 滴注速度过 水平 当过量服药或药物代谢异常时 挽救生命 治疗的关键是停用和避免 快 可出现恶心 呕吐等胃肠道反应 首 有毒物质及活性代谢产物异常增多 肝 再次使用同种(类)的药物或生化结构类 次用药应注意皮疹 瘙痒 支气管痉挛 内的还原型谷胱甘肽被耗竭 导致肝细 似的药物 头晕 头痛 发热等过敏反应 减慢输 胞坏死 临床上通过外源性补充还原型 液滴速可减轻不良反应的发生几率 谷胱甘肽 中和活性代谢产物后可减轻 停药标准 美国食品药品监督管理 还原型谷胱甘肽 正常情况下 肝 局(FDA)公布的停药指征 ①单次检测 对氨基水杨酸钠可对抗异烟肼的部 药物毒性反应和免疫反应 减轻肝细胞 ALT 8 倍正常上限 ②ALT 5 倍正常 分肝毒性 异烟肼中毒引起肝脏损害者 的损伤 用法 注射用还原型谷胱甘肽 上 限 持 续 2 周 ③ ALT 3 倍 正 常 上 可应用大剂量维生素 B6 丙戊酸钠引起 mg 静注 1 次/日 限+胆红素 2 倍正常上限+PT-INR 1.5 肝脏损害者可应用左旋肉碱 胆汁淤积 倍正常上限 明显者应用熊去氧胆酸等均有助于病情 抗炎 保护肝细胞膜及改善肝功能的作 缓解 含活性巯基的药物如硫普罗宁 用 通过控制炎性介质和免疫因子而发 还原型谷胱甘肽可减轻药物毒性 挥防治肝损害作用 有一定剂量依赖 促进体内药物清除 误服大量药物的患者 宜洗胃 灌 对有机磷农药中毒伴发的肝损害 甘草酸制剂 本类药物具有较强的 性 甘草酸制剂常用剂型有甘草甜素 肠 导泻 并加用吸附剂 以尽快清除 在兼顾护肝的同时 不可放松特效解毒 甘草酸二铵 复方甘草酸苷 异甘草酸 胃肠道残留的药物 严重者可酌情采用 剂的应用 镁等 甘草酸二铵可有效降低血清丙氨酸 血液透析 利尿等措施 以加速其清除 加强支持疗法 中草药引起者可能兼有血液 肾脏 等多系统损害 需立足于全局综合处 甘草酸二铵 150 mg 静滴 1 次/日 严重 理 不可偏废于一隅 低钾血症 高钠血症 高血压 心衰 肾 维持机体内环境稳定 维护重要器 官功能 促进肝细胞再生 对于中度以 上肝损害 如胃肠反应过大 进食不能 氨基转移酶 但停药过快易反弹 用法 衰竭患者禁用 妊娠期妇女不宜使用 合理选择保肝药物 当血清丙氨酸氨基转移酶 胆红素 复方甘草酸苷 异甘草酸镁的上述不良 反应依次减轻 临床可酌情选取 多烯磷脂酰胆碱 满足营养需求者 需静脉补充维生素 升高时 可酌情应用 1 2 种保肝药物 白蛋白 新鲜血浆等 若心肾功能正 宜以肝脏损害程度来合理遴选(具体方法 为一种细胞膜稳定剂 通过直接影响膜 常 补液量可适当增加 以起冲洗作用 可参考本刊 2013 年第 47 期) 联合用药 结构使受损的肝功能和酶活力恢复正 方案 ①还原型谷胱甘肽联合甘草酸二 常 调节肝脏的能量平衡 促进肝组织 铵(后者具有钠 水潴留的弊端 合并高 再生 并能将中性脂肪和胆固醇转化成 对应用含有对乙酰氨基酚或其成分 血压者改用异甘草酸镁) ②还原型谷胱 容易代谢的形式 稳定胆汁酸的代谢 的复方制剂引起的中毒性肝损害 应及 甘肽联合多烯磷脂酰胆碱 ③还原型谷 用 法 注 射 用 多 烯 磷 脂 酰 胆 碱 早应用乙酰半胱氨酸治疗 乙酰半胱氨 胱甘肽联合硫普罗宁 ④有黄疸者 宜 ml 静滴 1 次/日 严禁用电解质溶液 恰当运用特殊解毒剂 8 多烯磷脂酰胆碱

11 编辑 牛静 专题讲座 专家提示 (0.9%氯化钠注射液等)稀释 若要配置静 地塞米松为长效制剂 组织作用时 脉输液 只可用不含电解质的葡萄糖溶 间可达 36 小时 抗炎作用是强的松的 液稀释(如 5% 10%葡萄糖注射液) 200 倍 水钠滞留不良反应轻 但 其 在 防止药物性肝损害理想的方法为 体内的替代作用特别强 应用 1 个月就 监测血药浓度 然而目前多数基层医 的药物 具有保护肝脏组织及细胞的作 可以使肾上腺皮质萎缩 现已少用 院尚无法开展此项监测 因此 医务 用 可 有 效 治 疗 抗 结 核 药引起的肝损 氢 化 可 的 松 含 50% 的 酒 精 成 分 对 肝 人员应提高对药物毒副作用的警惕和 害 用法 硫普罗宁注射液 0.2 g 静滴 脏不利 泼尼松需要在肝脏转化为泼 认识 尽力杜绝药物滥用和超剂 1 次/日 但不良反应较多 可有皮疹 皮 尼松龙后才能够起作用 并有可能加 量 超疗程与超指征用药 药物治 肤瘙痒 面色潮红等不良反应 妊娠期 重肝脏负担 所以 口服时最好选择 疗过程中要密切关注患者的疗效以 哺乳期妇女 儿童禁用 用药期间宜密切 强的松龙 及精神 食欲 消化道症状 皮肤 硫普罗宁 硫普罗宁是一种含巯基 重视预防 注意监测 静脉常用氢化可的松琥珀酸钠 过敏表现 小便颜色等情况 对于 腺苷蛋氨酸有助于防 ( mg/d)或甲基泼尼松龙(40 80 有药物性肝损害易感因素的人群在 止肝内胆汁淤积 能有效治疗各种原因 mg/d) 疗程 5 7 天 如胆红素恢复正常 用药过程中要定期作好肝脏血清酶 引起的肝内胆汁淤积 用法 注射用腺 或 100 μmol/l 可及时停药 超过 7 天 学指标监测 苷蛋氨酸 mg/d 1 次静滴或分 者需应用递减法逐步停药(可每 7 14 天 对未曾报道的新药或不了解是否 2 次肌注或静注 注射剂不可与碱性液体 减少 1 次) 当减到半量后可改为强的松 有肝毒性的药物首次应用时 需要密 或含钙离子的液体混合 龙口服 然后再逐渐减量到停药 切观察 对明确已知可能有肝毒性的 观察 以免诱发新的药源性疾病 腺苷蛋氨酸 前列地尔 药物 在用药过程中需要监测肝脏血 前列地尔能保护肝细胞 和促进肝细胞再生 可提高重型肝炎生 存率 用法 常用前列地尔 10 μg 加入 清学指标 尤其在有合并肝病 嗜 人工肝脏支持治疗 酒 妊娠等危险因素时 用药前先了 重症患者出现肝功能衰竭或重度胆 0.9%氯化钠注射液 100 ml 中静滴 1 2 汁淤积时 除积极纠正肝功能衰竭外 解肝功能状况 服药期间至少每月监 次/日 至 总 胆 红 素 下 降 50% 以 上 可 减 还可以采用血液透析 血液滤过 血液/ 测 1 次 对于血清转氨酶升高达正常 量 总胆红素 100 μmol/l 可停药 血浆灌流以及血浆置换等人工肝脏支持 值 上 限 2 5 倍 的 无 症 状 者 建 议 每 治疗方法 1 2 周监测肝脏血清生化指标的动态 双环醇 双环醇具有清除自由基 变化 如果血清转氨酶水平继续升 保护肝细胞膜的作用 还能保护肝细胞 核 DNA 免 受 损 伤 减 少 细 胞 凋 亡 的 发 生 为轻中度肝损害较为理想的口服护 高 或血清转氨酶大于正常值上限 10 预防性服用护肝药 存在以下情况如应用抗肿瘤药物 倍 则肯定为急性肝损害 需要立即 肝药物 常用 mg 3 次/日 肝功 尤其需要大剂量 长疗程或多药联合应 停药观察 如果用药后血清转氨酶大 能恢复正常后缓慢停药 用时 结核病化疗期间 长期应用抗甲 于正常值上限 3 倍 血清胆红素随之 状腺药物期间 接受肝 肾等内脏移植 增高至正常上限 2 倍以上 而血清 ALP 后应用抗排异药物期间等 在肝功能正 正常 提示为肝细胞性黄疸 容易发 常时即可酌情服用护肝药物预防肝损害 展为急性肝功能衰竭 需要立即停 的发生 药 密切监测病情变化 病情较重者短期应用糖皮质激素 症状严重者 重度黄疸在无禁忌证 的情况下可短期应用糖皮质激素治疗 经验总结 肝功能轻微异常 ①1 ULN ALT(或 AST) 2 ULN 胆红素正常 以口服护肝药物治疗为主 用药种类应控制在 1 2 种 肝功能轻度异常可使用口服药或酌情使用针剂护肝治疗 原则上稳定肝细胞膜药物 1 种 降酶药物 2 种 肝病辅助用药 2 种 ②2 ULN ALT(或 AST) 5 ULN 胆红素正常 可使用 2 种护肝药物 ③ALT(或 AST) 5 ULN 胆红素正常 可 使用 3 种左右的护肝药物 亦可应用 1 2 种针剂静脉给药 肝功能中度异常 ALT(或AST) 5 ULN 和(或)1 ULN 胆红素 5 ULN 临床以使用针剂静脉治疗为主 口服药物为辅 的方案 可应用稳定肝细胞膜药物 1 种 降酶药物 2种 降黄药物 1 种 其他辅助用药 2 种 联合用药总数不超过3 4 种 肝功能重度异常 肝功能指标超过上述水平者 或者有出血倾向 腹水 下肢水肿 明显皮肤黄染 严重的消化道症状 经过常规治疗 5 7 天仍然无好转等情况出现时 已经不适合在社区治疗 建议患者尽快转院到上级综合医院或专科医院诊疗 9

12 编辑 牛静 专题讲座 1 例急性药物性肝损害的诊治 桂林医学院第三附属医院肝病科 河南省鄢陵县人民医院内科 程书权 葛建国 病案分享 发热伴全身皮疹 基层医院诊疗后无好转 入院后 修正诊断 109 /L M /L E /L 体格检查 患 者 男 30 岁 因 发 热 6 T 39.2 P 104 次/分 R ALT U/L AST 521 U/L A/G 30/ 天 全身皮疹 4 天 入院 自诉有癫 22 次/分 BP 103/65 mmhg 全身皮肤可见 18 TBiL μmmol/l DBiL 84.8 μ 痫病史 13 年 平均每年发作 3 5 次 弥漫性 猩红热样斑丘疹 呈多形性不均 mmol/l PT 19.2 S C- 反 应 蛋 白 长期口服丙戊酸钠治疗 1 个月前患 匀分布 疹间皮肤均充血潮红 压 之 褪 色 mg/dl CMV-IgM CMV-IgG 阴 性 者停用丙戊酸钠 改服 抗癫痫 中 ( 图 1) 触 之 有 肿 胀 感 颜 面 部 皮 肤 可 EBV-IgA 阴性 抗-HBs 阳性 其余各型 药复方(含苯妥英钠) 4 周后出现不规 见少许脱屑伴瘙痒 巩膜中度黄染(图 肝炎标记物均阴性 则发热 体温最高 39.5 伴咽痛 2) 咽 部 充 血 潮 红 双 侧 扁 桃 体 Ⅱ 度 肿 诊断 大 表面光滑 无分泌物覆盖 颈 中毒性肝炎 当地卫生院给予地塞米松治疗后 药物超敏反应综合征 重型 无好转 并在躯干部发现红色斑丘 腋 腹股沟区可触及十余个黄豆至枣核 疹 遂至当地县医院诊治 县医院按 大小淋巴结 质地柔软 不融合 无明 治疗过程一波三折 入院 5 周后康复出院 上呼吸道感染 输注利巴韦林治疗 4 显 压 痛 心 肺 无 特 殊 肝 肋 下 3 cm 质 入院后停用 抗癫痫 药物 予甲 天 但患者仍持续发热且皮疹迅速增 软 轻 度 触痛 脾未触及 墨菲征阴 基 强 的 松 龙 40 mg/d 还 原 型 谷 胱 甘 肽 多 扩展至颜面及四肢 且患者感乏 性 肝区叩痛阳性 下肢皮肤非凹陷性肿 1.8 g/d 前列地尔 10 μg/d 复方甘草酸 力 纳差 尿色深黄如浓茶水样 巩 胀(图 3) 苷 100 ml/d 等抗过敏 护肝 降酶 退 膜亦黄染 于是转至桂林医学院第三 附属医院诊治 实验室及辅助检查 血 常 规 中 WBC /L N /L L 黄 护胃 抗炎治疗 治疗 3 天后体温下降至正常 皮肤 水肿开始消退 皮疹颜色 逐 渐 变 浅 疹 间 可 见 正 常 皮 肤 ( 图 4) 但 皮肤黄染加深 3 天内血清总胆红 素 上 升 至 μmmol/l 改 前 列 地 尔 20 μg/d 图1 图2 图3 图 1 背部潮红 指压褪色 到 /L N /L 予冰块 图2 入院时 面 部 弥 漫 性 冰敷 复方氨林巴比妥肌注 体温逐渐 充血潮红 皮肤水 下降 但黄疸仍持续升高 肿 表面覆鳞屑 巩 图4 图5 图3 图4 用 人 免 疫 球 蛋 白 静 滴 5 g/d 应 用 5 下肢皮肤弥漫性充血 天 并于入院第 7 天和第 12 天 2 次行非 皮疹色泽变浅 疹间有 正常皮肤 图 5 恢复期 足部脱皮 图 6 恢复期 面部皮疹消退 10 图7 入院第 6 天 TBiL μmmol/l 加 膜明显黄染 非凹陷性肿胀 图6 入院第 5 天体温再次升高 波动在 第 7 天达 39.8 WBC 上升 图 7 恢复期 皮疹基本消退 生物型人工肝治疗(胆红素吸附+血浆置 换术) 每次置换血浆 ml 入 院 18 天 后 血 清 总 胆 红 素 降 至 52.5 μ mmol/l ALT 189 U/L AST 120 U/L 病情逐渐好转 全身皮肤片状脱 屑 手 足掌部大片脱皮(图 5)

13 编辑 牛静 专题讲座 诊疗思路回顾 入院第 4 周又频繁出现右上肢阵 发 性 抽 搐 每 次 约 持 续 10 s 予 氯 硝 西 泮 4 mg/d 羚 羊 角 胶 囊 2 片/日 口 服 后逐渐缓解 排除其他药物性肝损害 且二次服药后出现类似症状 急性药物性肝损害是指由药物本 后发病 39.5 全身皮肤弥漫性充血 身或其代谢产物引起的肝脏损害 病 潮红 水肿等类似猩红热样表现 多 入院第 5 周时全身皮损基本消退 程一般在 3 个月以内 其发病因时间差 处浅表淋巴结肿大 血白细胞升 (图 6 7) ALT 83 U/L AST 29 U/L A/G 异大 临床表现与用药关系隐蔽 临 高 /L E /L 提 41/17 TBiL 35.6 μmmol/l DBiL 20.7 μ 床医师对药物不良反应了解与关注不 示实际为一种严重的过敏症状 继之 mmol/l WBC /L N 足 因此易于被误诊或漏诊 出现严重的肝脏损害 皮肤巩膜进行 9 10 /L 颈 腋 腹股沟区淋巴结缩至米 本例患者住院期间经血 清 生 化 粒 至 绿 豆 大 小 改 为 醋酸泼尼松片 20 学 免疫学 影像学等指标的系统 亦符合药源性重型肝炎 肝功能衰 mg/d 口服 康复出院 检查 排除了猩红热 病毒性肝 竭 予停用致病药物后病程持续近 1 个 炎 败血症等感染性疾病和其他类 月方获缓解 且有二次应用同一药物 型的肝损害 再次诱发相似症状的现象 相当于自 9 出院 1 个月后 再次出现猩红热样皮疹 性高度黄染 依据肝功能改变情况 出院 1 个月后因右上肢阵发性抽搐再 患者在服用 抗癫痫 复方中草 行冒险做了 1 次药物 激发试验 因 次出现 在家又自行加服原含有苯妥英 药后罹病 经检验患者所服药物为一 此明确患者为药源性超敏反应综合 钠的抗癫痫药物 5 天后出现前述猩红热 种添加苯妥英钠的复方制剂 因苯妥 征 重型肝炎 样的类似皮疹 二次入院 英钠为该复方药物的唯一西药添加成 治疗方面 在内科综合处理效果 分 故倾向考虑患者的两次发病主要 不满意的情况下 经及时运用血浆置 由苯妥英钠诱导 换联合胆红素吸附 使患者得以顺利 经对症治疗后皮疹逐渐消退 肝功 能恢复 随访 1 年 未复发 初诊患者于服中药复方制剂 1 个月 康复 11

14 编辑 张丽敏 本期话题 冬病夏治 三伏贴 那些事儿 本期话题主持人 北京同仁医院中医科 陈陆泉 自然界的气候变化遵循着春生 夏长 秋收 冬藏的自然规律 祖国医学 贴敷禁 贴敷禁 认为 人体的生理也随着自然气候的改变而发生相应的变化 并以此推算气血 运行盛衰与经穴开合 在三伏 三九时运用贴敷治疗疾病 则疗效优于平时 2014 年 7 月 18 日是入伏的第 1 天 冬病夏治 穴位贴敷进入了最佳时机 三伏贴 禁忌用于以下人群 年龄 1 岁 与平时相比 社区医院的诊室里多了一些前来进行贴敷治疗的患者 而且许多 发热患者 体温 37.5 患者已经不是第 1 年来了 多数人反应 贴敷治疗效果不错 疾病症状比以前减 皮肤对贴敷药物极度敏感 特殊 轻了 三伏贴 真有那么大的功效吗 作为社区医生 您知道哪些病适宜贴 体质 瘢痕体质 敷 哪些人和病不能贴敷 贴敷后该注意哪些问题 发疱后如何处理 疱越大 对胶布过敏者 越好吗 本期话题将为您一一揭晓 咳黄脓痰 咯血患者 支气管扩张咯血 活动性肺结核 出血患者禁用 严重 荨 麻 疹 接 触 性 皮 炎 等 皮肤病以及贴敷穴位局部皮肤有破 损者 不是所有哮喘都能贴敷 贴敷对于哮喘发作期 缓解期 慢 贴敷宜 贴敷宜 冬病夏治穴位贴敷是指在夏季三伏 荐如下疾病 天 通过将药物敷贴到人体一定穴 慢性咳嗽 慢性支气管炎 支气 位 治疗和预防疾病的 一 种 外 治 方 管哮喘 慢性阻塞性肺病 法 又 称 三 伏 灸 中 药 穴 位 贴 敷 变应性鼻炎 慢性鼻窦炎 慢性 属 于 中 医 外 治 疗 法 中 的 一 种 此法 咽喉炎 源 于 张 氏 医 通 的 白 芥 子 涂 法 用 小儿体虚易感冒 反复呼吸道 于治疗在秋冬春之际容易反复发作或 感染 者加重的慢性 顽固性疾病 重点推 近年也有将其用于骨关节炎等疾病 贴敷慎 贴敷慎 糖尿病患者慎用 三伏贴 三伏贴 的慎用人群 孕妇 艾 滋病 结核病或其他传染病者 糖尿 三伏 贴 大 多 采 用 温 性 中 药 性支气管炎 反复呼吸道感染 尤其对 小儿反复呼吸道感染方面疗效较为显 著 但并不是所有的哮喘患者都适合应 用三伏贴 贴敷中主要含有白芥子 细辛 生 姜汁等天然中药 药性偏于温性 故对 于病程较长的伴有少气 白稀痰的慢性 支气管哮喘效果更为显著 但对于哮喘 急性期发作患者 支气管扩张伴发哮喘 效果不佳 以及咳黄脓痰或咯血的哮喘 患者不宜使用 阴虚体质者不宜贴敷 阴虚体质为阴血不足 有虚热表 病 血液病 恶性高血压 严重心脑血 贴敷时间较长容易引起水疱 又由 现 经常口渴 且咽干 容易失眠 头 管病 严重肝肾功能障碍 支气管扩 于严重糖尿病患者的皮肤破溃后极 晕眼花以及心烦气躁 皮肤枯燥无光 张 恶性肿瘤患者 病情急性发作或加 不 容 易 恢 复 且 夏 季 高 温 潮 湿 伤 泽 形体消瘦 盗汗 手足易冒汗发 重 期 间 对 2 岁 婴 幼 儿 运 用 本 疗 法 口极易被感染 所以为避免引发糖尿 热 便秘等 此类患者如果采用三伏 时 因无法确知孩子反应 必须密切观 病患者出现不必要的损伤 应慎用 贴 不仅效果不好 反而有可能导致阴 察婴幼儿的哭闹情况 12 三伏贴 虚症状加重

15 编辑 张丽敏 本期话题 无菌条件下制备贴敷膏 贴敷行 贴敷行 贴敷如何 选日子 三伏贴 一般夏季三伏 冬季三九 药物组成以白芥子 延胡索 贴敷后要忌口 穴位贴敷后最好不要在较冷的空调房 时 每 9 10 天 贴 1 次 冬 病 夏 治 讲 究 时 内长时间停留 不要吃冷饮及冰镇食品 辰 一般在初伏第 1 天 二伏第 1 天 三 药饼取下后可洗澡 但不要搓背 贴敷后 伏第 1 天效果最好 但若错过第 1 天 第 忌烟酒 禁食生冷辛辣腥膻的食物 外用 2 天 第 3 天贴敷也不影响疗效 但要保 品忌入口 久病 体弱 消瘦者 贴敷时 证每次间隔时间为 10 天 为确保疗效 间不宜过长 密切注意病情变化 贴敷当 一般贴敷时间为 4 6 小时 日禁洗冷水浴 受 可在贴后 2 小时取下 三伏贴 是贴在人体穴位上的贴敷 位 激发全身经气 以预防和治疗疾病 贴敷的部位一般以经穴为主 临床常 在采用含有刺激性的药物时 贴敷穴位可 用的穴位有肺俞 定喘 膏肓 大椎 中 引起局部发疱 甚至化脓 中医称之为 府 膻中等 可以根据患者的病情不同辨 灸疮 这种特殊的穴位贴敷方法称为 证取穴 酌情取风门 膈俞 心俞 脾 天灸 自灸 或 发疱疗法 俞 肾俞 足三里等 一般针对慢性呼吸系统疾病的患者 皮肤出现小水疱 可表面涂以甲紫 (龙胆紫)溶液 任其自然吸收 水疱较大 贴敷取穴多选择前胸和上背部的穴位交替 者 可先用消毒针从水疱下端挑破 排尽 使用 前胸部可选择任脉 的 膻 中 天 疱液 或用一次性注射器抽出疱液 然后 突 肺经的中府 云门 背部多选择 涂以龙胆紫溶液收敛 水疱破溃处也可涂 督脉的大椎 膀胱经的肺俞 膏肓 以消炎软膏 外用消毒敷料包扎 以防感 心俞 大杼等穴 在临床运用时 最 染 如果水疱中有脓性分泌物 或出现皮 好能够准确地选取相应穴位 即使稍 肤破溃 露出皮下组织 出血等现象 应 有偏差 最好也能做到离穴不离经 到医院寻求治疗 在选定穴位后 社区医生可按揉此 发疱是一种正常现象 但是由于体质 处 如 果 患 者 反 应有酸 麻 胀等针感 差异的因素 导致有的患者反应大 有的 即表明穴位选取准确 反应小 但并不是疱越大越好 结语 穴位贴敷疗法是一种扶助人体正气 增加免疫 力 调动人体自身防病抗病能力的 治未病 方法 需要至少 3 年以上的时间长期治疗 所以 在治疗期 间 应密切观察患者病情变化 一旦出现疾病反复或 加重 应及时到医院就诊 控制好病情 并记录好发 病时间 程度 治疗情况 临床医生也应随访患者 给予相应指导 治疗前向患者交代清楚适应证 禁忌 证及注意事项 同时注意 三伏贴 只是疾病治疗的 一种辅助手段 不能替代正规治疗 需要长期坚持服 药的慢性病患者在贴敷期间不要盲目减药 停药 药物制备过程要求在无菌 清洁 常温环境下进行 或者在当地医疗机 构的专用制剂室完成 姜汁制备选生 姜洗净 粉碎后 无菌纱布挤压取汁 完成 加适量蒸馏水备用 生药粉与 经验酌情加减 贴敷时取生药粉用姜 三伏贴 与 发疱 药物 药物经皮吸收 刺激局部经络穴 贴敷选穴很重要 方 可结合各医院经验酌情加减 姜汁比例为 1 g:1 ml 可根据各医院 局部有发痒 发热的感觉属正常 个 别患者如果贴敷部位疼痛或烧灼感难以忍 甘遂 细辛 生姜等作为基本处 汁调成膏状 药物当日制备 当日使 用 或制好后冰箱冷藏室保存 由于此制备方法较为繁琐 保 存也不甚方便 现在由远红外材 料 磁粉 医用胶布机无纺布基质 组合成的 红外止咳贴 在很多医 院也广为采用 主要通过辐射出 3 15 μm 波长的远红外光波和磁粉产 生的磁感应强度作用于人体部分 增加局部血流 改善血液循环 提 高代谢功能 以达到治疗和保健的 目的 在应用远红外贴的时候 医 生要注意 药膏有两层胶布 打开 内里 药物上还有一层 很多社区 医生没有注意到这个 导致患者贴 后效果不好 有基层医生来信询问 是否可 以自己制作贴敷膏 专家指出 就 制备的无菌要求而言 个人自行制 备很难符合要求 产品质量则难以 保证 而且 如果因为贴敷出现医 疗纠纷 自行制备的贴敷膏是否属 于合法药物很难界定 另外 自 7 月以来 三伏贴 走红网络 很多淘宝店铺销售 三 伏贴 价格从一两元到 60 多元不 等 产品质量良莠不齐 很多网售 三伏贴 是三无产品 而且卖家也 无网上销售药品的资质证明 所 以 建议患者最好还是到卫生部门 指定的定点机构贴敷 13

16 编辑 牛静 基层医生接诊思维拓展 心慌 心慌 乏力 2 个月 个月 近日发现贫血 首都医科大学附属北京友谊医院 基本情况 刘凤奎 患者 男 46 岁 自感 见本文 知识链接 ) 病因不同 贫血 正常 最具有鉴别意义的是血清铁蛋白 心慌 乏力 2 个月 近日在中医科就诊 的类型则不同 小细胞低色素性贫血的 不降低甚至升高 发现贫血 化验结果如下 Hb 75 g/l 常见类型包括缺铁性贫血 珠蛋白生成 在上述的 4 种小细胞低色素性贫血 RBC /L MCV 76 fl MCH 障碍性贫血 铁粒幼细胞贫血和慢性病 中 缺铁性贫血是临床上最常见的 也是 24 pg MCHC 26% WBC /L 贫血 每种类型的特点和病因如下 我们首先应该考虑的 珠蛋白生成障碍性 12 N 69% EO 3% L 25% MO 3% PLT /L 今日来诊 要求治疗 9 缺铁性贫血主要见于铁摄入量不 足 铁吸收障碍及慢性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血(海洋性贫 问题 1 接诊该患者时 应该了解哪些 血)为遗传性疾病 幼年即发病 有家族 情况 史 常有溶血表现 化验有网织红细胞 基本情况分析 这是关于临床常见 贫血的鉴别诊断 贫血的全面诊断应 增高 脾大 血涂片可见靶形红细胞 贫血是遗传性疾病 不可能中年发病 基 本可以排除 其他两种(铁粒幼细胞性贫 血和慢性病贫血)可通过询问病史以及 其后的体检和实验室检查进行鉴别 询问病史以进一步鉴别贫血病因 问诊如下 了解患者近期有无腹痛 食欲下 铁粒幼细胞性贫血一般包括遗传 该先了解以下情况 ①是否存在贫血 性 原因不明性和继发性 该类患者骨 降 消瘦 ②贫血的病因 髓穿刺均可有一定比例的铁粒幼细胞 稍有下降 明确该患者是否贫血 分析基本情 近 3 个月来食欲减退 体重 ①遗传性铁粒幼细胞性贫血多为男性患 分析 有消化道疾病(特别是低酸性 况中的临床资料 可以确定以下 2 点 者 多见于青少年 ②原因不明性铁粒 胃炎)的患者可能有铁吸收不良 食欲下 ①患者中年男性 有心慌 乏力 2 个 幼性贫血大多发生于 60 岁者 ③继发 降和消瘦者要警惕胃部肿瘤导致的慢性 月 实验室检查 Hb 75 g/l 远低于正常 性铁粒幼细胞性贫血可有多种原因 药 失血和胃酸缺乏导致的铁吸收障碍 值 贫血诊断已明确(临床上按贫血的程 物或毒物诱发的铁粒幼细胞性贫血 如 有无吞咽困难和异食癖 度分类 血红蛋白在 g/l 属于中 抗结核药(异烟肼 吡嗪酰胺等) 抗生素 分析 吞咽困难和异食癖为缺铁性 度贫血) 尚不明确的是贫血的原因 ② ( 氯 霉 素 等) 抗 肿 瘤 药 ( 氮 芥 硫 唑 嘌 贫血具有的特异性症状 吞咽困难也称 该患者血常规中白细胞和血小板正常 呤 美法仑等) 铅中毒 慢性酒精中毒 作 Plummer-vinson 综合征 是由于食管 MCV MCH MCHC 均降低 因此为小 等 继发于其他疾病的铁粒幼细胞性贫 交界处有黏膜网形成 多数患者经补铁 细胞低血色素性贫血 血 如白血病 骨髓瘤 溶血性贫血 治疗后此症状可消失 异食癖是缺铁性 骨髓纤维化 类风湿关节炎 结节性动 贫血的特殊表现 其发生机制不清 患 fl) 红 细 胞 平 均 血 红 蛋 白 含 量 脉炎 甲状腺功能亢进 黏液性水肿 者常抑制不住地进食某种异物 如冰 (MCH 正常值26 32 pg) 红细胞平均血 尿毒症等 块 淀粉 黏土等 铁剂治疗后可消 注 红细胞平均体积(MCV 正常值 没有 红蛋白浓度(MCHC 正常值31% 35%) 慢性病贫血多为正细胞性贫血 单 失 上述症状对于缺铁性贫血具有特异 分析该患者造成小细胞低色素性贫 纯小细胞性贫血 也可以是小细胞低色 性 但发生率并不高 故有此症状有助 在明确以上情况后 需 素性贫血 慢性病贫血的发病率仅次于 于诊断 无此症状也不能除外 要进一步了解患者为什么出现小细胞低 缺铁性贫血 多为轻-中度贫血 单纯慢 有无偏食 不良膳食习惯 色素性贫血 血的可能病因 没有 性病贫血常伴有慢性感染 炎症性疾病 分析 动物蛋白中含有大量的有机 临床上为便于查找贫血的病因 根 如系统性红斑狼疮 干燥综合征 类风 铁容易被人体吸收和利用 长期素食 据 MCV MCH MCHC 3 项 红 细 胞 指 湿关节炎及炎性肠病等 肿瘤性贫血也 者 因铁摄入不足 可发生缺铁性贫血 数 而将贫血分为 4 类 即大细胞性贫 属于此类 铁代谢检查有助于与缺铁性 血 单纯小细胞性贫血 小细胞低色素 贫血鉴别 虽然同样表现血清铁低于正 性贫血和正细胞正色素性贫血(具体描述 常 但慢性病贫血的总铁结合力常低于 14 有无大便性状改变 有无便血 黑 粪 近 1 个月来有黑粪 大便成形 分析 黑粪者要考虑上消化道出

17 编辑 牛静 血 大便成形说明不是急性大量出血 基层医生接诊思维拓展 需进行的实验室检查 但长期小量的上消化道出血可导致慢性 失血 铁长期丢失导致造血原料不足 知识链接 系统增殖性疾病)的体征 贫血的临床分类 体检资料未 目前临床上应用 发现新的临床线索 这符合我们对贫血 的各种自动血细胞分析仪均可测得红细胞 有无特殊用药史 没有 原因的初步分析 在此基础上实验室检 平均体积(MCV) 红细胞平均血红蛋白含 分析 某些药物如阿司匹林会损伤 查就是要证实临床的初步诊断 量 (MCH) 和 红 细 胞 平 均 血 红 蛋 白 浓 度 胃黏膜导致出血 此外 有些药物可导 便隐血 结果为阳性(++) 证实确实 (MCHC) 根 据 MCV MCH MCHC 致便色发黑 并非真正的上消化道出 存在上消化道出血 上消化道出血主要 血 也应鉴别 见于胃 十二指肠 食管及胆道等疾病 有无尿色异常 没有 分析 典型的阵发性睡眠性血红蛋 大 细 胞 性 贫 血 MCV 增 加 长期少量出血多见于溃疡或肿瘤 需进一 MCHC 正常 见于巨幼细胞性贫血 其 步行内镜检查以明确病变部位和性质 他的有肝脏疾病 甲状腺功能低下 酒 白尿(PNH)患者可排酱油尿或浓茶色尿 有一部分患者虽然尿色不深 但尿隐血 可将贫血分为 4 种类型 尿常规 结果正常 提示无明显溶 精中毒及部分溶血性贫血 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 MCV 血征象 持续阳性 尿胆原的排泄增多 可伴有 网织红细胞 轻度蛋白尿 绝大多数 PNH 患者有不同 再生能力正常 结果 1.2% 提示骨髓 MCH MCHC 均正常 属于此类贫血 的有溶血性贫血 急性失血 再生障碍 程度的贫血 由于血管内溶血导致铁的 铁代谢检查 缺铁性贫血的最终确定 性贫血 骨髓病性贫血 大部分继发于 丢失而出现缺铁性贫血 往往伴有网织 要依靠铁代谢检查 但大部分社区不具备 其他疾病(如慢性炎症 感染 风湿性疾 红细胞增高 相应的实验室条件 可转上级医院进行 病 肿瘤等)的贫血 既往有无胃肠疾病史及胃肠手术史 有萎缩性胃炎病史 无胃肠手术史 分析 胃肠手术后如胃大部切除 单 纯 小 细 胞 性 贫 血 MCV 问题 3 对贫血及原因作出的初步诊断 MCH 减少 MCHC 正常 见于慢性感 是什么 染 慢性肾病伴发的贫血 术 小肠炎症 肿瘤手术切除 慢性胰 腺炎可导致缺铁性贫血 初步诊断 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 MCV 缺铁性贫血 胃癌可能 MCH MCHC 均降低 属于此类贫血 性大 病史分析 患者近期食欲缺乏 1 个 的有缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫 诊断依据 月来出现黑粪 提示最有可能引起贫血 缺铁性贫血 血 铁粒幼性贫血及部分慢性病贫血 ①有心慌 乏力 2 个 的原因是慢性消化道出血 患者系中年 月 ② 血 常 规 Hb 75g/L RBC 3.08 铁代谢检查 该检查包括血清铁 总 男性 有萎缩性胃炎病史 近 3 个月食 10 /L MCV 76 fl MCH 24 pg MCHC 铁结合力 转铁蛋白饱和度及铁蛋白 在 欲下降 体重稍下降 有可疑慢性上消 26% 为小细胞低色素性贫血 ③便隐 上述各项检查中 铁蛋白更能较准确地反 化道出血 应高度警惕胃部肿瘤 血阳性 有慢性失血导致的铁丢失 映体内铁储存量的多少 是目前诊断缺铁 ④排除其他小细胞低色素性贫血的可 性贫血较敏感 较可靠的指标 通常以血 能性 清铁蛋白 12 μg/dl作为缺铁的诊断标准 问题2 患者体检结果 T 36.5 P 96 次/分 R 18 次/分 BP 130/70 mmhg 12 胃癌可能性大 ①中年男性 有萎 临床上一些慢性感染(如结核病 骨 贫血貌 皮肤无出血点和皮疹 浅表淋 缩性胃炎病史 便隐血阳性 ②近 3 个 髓炎) 炎症性疾病(如系统性红斑狼疮 巴结不大 巩膜无黄染 心界不大 心 月食欲下降 体重稍下降 ③有慢性上 类风湿关节炎等) 外科创伤及肿瘤等引 率 96 次/分 律齐 心尖部 2/6 级收缩期 消化道出血 起的贫血均称为慢性病贫血 其程度往往 吹风样杂音 肺无异常 腹平软 无压 痛 肝脾未及 下肢不肿 为明确诊 断 还要安排哪些必要的辅助检查 分析体检信息 患者贫血貌 心率 偏快 心尖部 2/6 级收缩期吹风样杂音 与原发病的严重程度相关 一般为轻-中 问题4 给患者的处理及建议是什么 此患者存在缺铁性贫血 考虑上消 度 临床上还会遇到慢性病贫血合并缺铁 性贫血的情况 此时血清铁 总铁结合 化道肿瘤可能 应尽快转专科医院检 力 血清铁蛋白不能正确反映缺铁情况 查 明确病变性质 给予治疗 应结合以下 3 项实验室检查 凡符合其中 符合贫血体征 体温正常 皮肤无出血 关于缺铁性贫血的处理 患者为中 任何一条者 应诊断为慢性病贫血的基础 点和皮疹 巩膜无黄染 浅表淋巴结不 度贫血 在原发病未得到有效治疗前可 上合并缺铁性贫血 ①sTIR 2.25 mg/ 大 肝脾未及 提示目前患者没有合并 以暂时予铁剂治疗 如出现重度贫血可 L ②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消 其他血液系统疾病(如溶血性贫血 淋巴 酌情输血为手术创造条件 失 ③铁剂治疗有一定疗效 15

18 用药指导 编辑 牛静 我的案例共分享 大赛征文 参松养心胶囊治疗老年缺血性心律失常 吉林省四平市中心医院心内科 隋立有 梁冬梅 朱立宁 从中医角度讲 心律失常属 心悸 怔忡 之范畴 气为血之帅 气行则血行 临床中老年缺血性心 律失常多为气阴两虚兼心脉瘀阻所致 故主张益气养阴 活血化瘀 定悸复脉治疗 参松养心胶囊有益气养 阴 活血通络 清心安神的作用 可提高冠状动脉血流量 降低心肌耗氧量 改善心肌缺血及心功能状态 资料与方法 不良反应 一般资料 观察组治疗前后患者肝 参松养心胶囊由人参 麦冬 五味 2012 年 1 月-2013 年 1 月 肾 功 能 甲 状 腺 功 能及 胸 片 无 明 显 改 子 山茱萸 酸枣仁 桑寄生 丹参 我院心内科病房住院患者共 80 例 均为 变 但其中有头晕 手麻 1 例 轻度恶 赤芍 土鳖虫 甘松 黄连 龙骨等中 缺血性心脏病合并心律失常 符合 WHO 心 2 例 胃胀 2 例 均自行缓解 未影 药组成 缺血性心脏病的诊断标准 将 80 例患者 响治疗 对照组治疗期间 有 3 例因为 参松养心胶囊有益气养阴 活血通 随机分为观察组 40 例 对照组 40 例 其 甲 状 腺 功 能 异 常 被 迫 停 药 而 剔除出本 络 清心 安 神 的 作 用 现代药理研究 中 观 察 组 男 28 例 女 12 例 年 龄 研究 发现 参松养心胶囊可 提 高 冠 状 动 脉 (75.1±6.9)岁 室性早搏 27 例 房性早 血流量 降低心肌耗氧量 改善心肌 讨 论 搏 12 例 交 界 性 早 搏 1 例 对 照 组 男 33 例 女 7 例 年龄(73.8±9.2)岁 室 性 早 搏 31 例 房 性 早 搏 7 例 交 界 性 冬 五 味 子 是 生 脉散 具有降低心 怔忡 之范畴 气为血之帅 气行则 肌细胞自律性作用 丹参 赤芍 血行 临床中老年缺血性心律失常多为 土鳖虫活血通络 黄连可以清心 气阴两虚兼心脉瘀阻所致 故主张益气 龙骨可以安神 山茱萸 酸枣仁 养阴 活血化瘀 定悸复脉治疗 桑寄生能调节自主神经功能 甘松 早搏 2 例 治疗方法 缺血 及 心 功 能 状 态 其 中 人 参 麦 中医学认为 心律失常属 心悸 两组患者均接受阿司匹 林 硝酸酯类 他汀类药物常规治疗 在此基础上 观察组加用参松养心胶囊 4 当发生严重心肌缺血时 心肌代谢 具 有 膜 抑 制 及 延 长 动作电位作用 可 粒 3 次/日口服 对照组加用胺碘酮 0.2 发生重大变化 线粒体氧化代谢减少 g 3 次/日 1 周后改为 0.2 g 2 次/日 血液循环中游离脂肪酸含量增加 局部 由此可见 参松养心胶囊有调节心 再 1 周后改为 0.2 g 1 次/日并维持此剂 心肌节段对儿茶酚胺反应性下降 导致 脏多离子通道 心脏传导系统 自主 量 观察 4 周 所有患者治疗前后做 12 心肌复极不均一 易形成折返诱发心律 神经 高级中枢神经系统 心肌细胞 导联心电图 24 小时动态心电图 观察 失常 代谢的功能 能改善心肌供血 无论 有效抑制折返激动 心律失常的变化 做 X 线胸片检查 观 胺碘酮治疗缺血性心律失常作用确 从中医理论 还是现代药理研究以及 察肺部改变 用药期间监测肝肾 甲状 切 能改善预后 但因其有致肺纤维 本临床研究结果 均证明参松养心胶 腺功能及电解质 化 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减 囊治疗老年缺血性心律失常疗效确 统计学方法 应用 SPSS 15.0 统计软 退 皮肤色素沉着 肝肾功能异常等不 切 起到标本兼治的作用 且无明显 件进行分析 计量资料以(x±s)表示 采 良反应 限制了其在老年心律失常患者 不良反应 安全性好 在老年患者中可 用 t 检验 计数资料采用χ 检验 以 P 中的广泛应用 广泛使用 为差异具有统计学意义 表 1 两组治疗前后心律失常变化情况比较(x±s 次/24 小时) 结 果 两组治疗前后心律失常变化情况比 较 由表 1 可见 观察组与对照组每组 治疗前后比较 室性早搏 房性早搏 交界性早搏次数均显著减少(P 0.01) 16 组别 例数 观察组 40 治疗前 治疗后 对照组 37 室性早搏 房性早搏 5 833± ± ±88 210±206* 118±34* 682±411* 治疗前 6 026±545 治疗后 771±327* 注 与治疗前比较 *P ± ±165* 交界性早搏 337±83 107±28*

19 编辑 陆慧 用药指导 胺碘酮不良反应的识别与处理 北京大学人民医院心脏中心 张萍 >>> 心脏外不良反应 胺碘酮是临床抗心律失常 甲状腺功能障碍 肝功能损害 胺碘酮所致甲状 据报告 应用胺碘酮 治疗中不可或缺的利器 须掌 腺功能障碍既可发生在甲状腺功能正常 的患者中 15% 30%会出现无症状性肝 握其适应证 正确用药 用药 者 也可发生在有甲状腺基础病变者 损害 与多数药物性肝损害相似 可表 过程中规律监测 及时发现不 发生率为 1% 22% 其中甲状腺功能减 现为急性肝损害和慢性肝损害 关于静 良反应 既要避免不必要的停 退(甲减)和甲状腺功能亢进(甲亢)比例约 脉应用胺碘酮到发生肝毒性的潜伏期 药 也要避免对不良反应的延 为 3 1 有研究报告为 12 小时 14 天 常发生在 迟处理 使胺碘酮能够更好 其发生与服用胺碘酮的每日 24小时内 临床表现可有消化道症状及黄 更安全地发挥应有作用 因 剂量和累积剂量无关 与性别和甲状腺 疸 丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转 此 及时识别不良反应(心脏 抗体有关 男女患病比例为 甲减 移酶平均峰值 分 别 为 ( ± ) 本身以及心脏外反应)并正确 多发生在应用胺碘酮早期 很少在用药 U/L 和( ± )U/L 处理是应用胺碘酮的过程中需 18 个月后出现 可以是暂时性或持续 要持续关注的问题 性 后者常见于有甲状腺基础疾病者 甲减 重点提示 碘酮时 应注意以下几点 ①药物输 对策 处理胺碘酮所致甲减 既可 >>> 心脏不良反应 胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物 min ②禁忌与莫西沙星 咪唑斯汀同 于许多难治性室性心律失常患者无法停 用胺碘酮 故常用替代疗法 方法为起 复极时间 同时对β受体和钠 钙通道 始 用 左 旋 甲 状 腺 素 μ g/d 每 均有一定的阻滞作用 应用胺碘酮时可 4 6 周增加剂量 1 次 直至 T4 水平接近 能会出现的心脏不良反应 主要包括心 正常上限 如替代治疗过量 将会削弱 动过缓 尖端扭转型室性心动过速(室 胺碘酮的抗心律失常效果 速)和心功能恶化 其发生率分别为 1% 注浓度不宜过大 最好不超过 2 mg/ 停药 也可选择甲状腺素替代治疗 由 主要作用是阻滞多种钾离子通道 延长 甲亢 在临床中静脉应用胺 时应用 ③慎与经肝脏代谢的辛伐他 汀 洋地黄类药物 β受体阻滞剂 排 钾利尿剂合用 ④静脉应用胺碘酮24小 时内应监测肝功能 在发现急性肝损害 后应及时停药并积极进行保肝治疗 胺碘酮所致甲亢在低碘摄入 肺损害 据文献报告 应用胺碘酮 ~3% 0.5%和 2% 胺碘酮静脉制 地区的发病率高于在高碘摄入地区 且 者肺损害发生率为 1% 16% 与用药剂 剂也可引起低血压状态 在上述胺碘酮 男女患病率比例为 3 1 临床上表现为消 量和持续时间呈正相关 胺碘酮维持剂 的心脏不良反应中 尖端扭转型室速发 瘦 出汗 震颤 以及已控制的心律失 量 为 400 mg/d 时 肺 损 害 发 生 率 为 生率并不高 常突然加重或新发窦性心动过速和心房 1.9% 200 mg/d 时该发生率在 1%以下 颤动(房颤) 肺损害出现时间为用药 6 天 60 个月 多 对策 在应用胺碘酮的过程中如果 发生了尖端扭转型室速 可以按照下列 对策 轻度甲亢及时停药后可迅速 方法处理 ①如果尖端扭转型室速发作 好转 伴甲状腺基础疾病者 停药后甲亢 呈持续状态 并伴血液动力学障碍 可 可持续数月 重度甲亢或因致死性心律失常 即刻给予直流电复律 ②如果尖端扭转 无法停用胺碘酮者 须接受抗甲状腺治疗 剂量胺碘酮的患者 出现难以解释的呼 型室速可自行终止 血液动力学稳定 对经上述治疗甲亢仍不能控制或必须使用胺 吸道症状时要积极检查 监测肺功能 应尽快静脉输注硫酸镁 g 并通 碘酮者 可行甲状腺次全切除或全切术 一经诊断立即停药 可予以阿奇霉素治 数发生在用药后 12 个月内 随着用药时 间延长 发生率持续升高 对策 在临床中对于长期应用较大 过静脉给予异丙肾上腺素或临时起搏提 总之 对应用胺碘酮者 用药前应检 疗 其具有非特异性抗炎作用 对症状 高心室率( 次/分) 可抑制尖端 查甲状腺功能和甲状腺抗体水平 用药后 明显的肺间质纤维化患者要考虑应用糖 扭转型室速反复发作 随后应尽快纠正 应在 6 周内检测甲状腺功能 此后每 3 个 皮质激素 接受及时的积极治疗后 患 低血钾和频发室性早搏 月复查 1 次 者病情是可逆的 17

20 用药指导 编辑 牛静 处方分析 氨茶碱的不合理配伍处方评析 河南省鄢陵县人民医院内科 葛建国 氨茶碱是最常用的平喘药 适用于 支气管哮喘 喘息型支气管炎 阻塞性 肺气肿等缓解喘息症状 也可用于心源 与甲巯咪唑联用 相互作用 建议 避免氨茶碱与卡马西平联 用 可用二羟丙茶碱代替氨茶碱 与洛贝林 尼可刹米联用 病例 3 者病情 患者 男 27 岁 因 急 躁 心悸 多汗 2 个月 就诊 既往有 支气管哮喘 病史 2 年 常服用氨茶 性肺水肿引起的哮喘 氨茶碱与很多药 物有相互作用 如果配伍不当可加重患 病例 5 患者 男 75 岁 因 咳 碱 诊断 ①甲状腺功能亢进症 ②支 气管哮喘 处方 氨茶碱片 0.2 g 3 次/ 嗽 咳痰 喘息 6 年 嗜睡 1 天 入院 日 口 服 甲 巯 咪 唑 片 10 mg 3 次/ 与苯巴比妥联用 诊断 慢性支气管炎 慢性肺源性心脏病 日 口服 两药联用 6 天后 患者出现 病例 1 患者 女 63 岁 因 失 肺性脑病 处方 5 葡萄糖注射液500 ml+ 恶心 呕吐 头痛 眠 1 个月 就诊 既往有 慢性支气管 氨茶碱注射液0.25 g+洛贝林注射液9 mg+ 炎 病史 9 年 常服用氨茶碱 诊断 尼可刹米注射液1.125 g 静滴 1次/日 两 素的合成 减少甲状腺素的释放 可减 ①失眠症 ②慢性支气管炎 处方 氨 药联用4天后 患者喘息症状不减轻 慢机体对氨茶碱的代谢 使其血药浓度 评析 评析 抗甲状腺药通过抑制甲状腺 氨茶碱水溶液呈碱性 遇酸 升高 增强其作用 正在使用氨茶碱治 片 0.1 g 1 次/日 口服 两药联用 7 天 时被中和而析出茶碱 洛贝林溶液呈酸 疗的甲状腺功能亢进患者 若不减少氨 后 患者喘息加重 性 ph 在氨茶碱溶液中析出 茶碱的剂量便给予抗甲状腺药 氨茶碱 沉淀 尼可刹米为烟酰胺的衍生物 在 血药浓度可明显升高 茶碱片 0.1 g 3 次/日 口服 苯巴比妥 评析 苯巴比妥诱导肝药酶 使氨 茶碱代谢加速 血清氨茶碱清除率增加 氨茶碱溶液中 水解为烟酸及乙二胺 34 血药浓度降低 平喘作用减弱 呈现混浊 茶碱衍生物二羟丙茶碱主要以原形经肾脏 排泄 与苯巴比妥不发生类似相互作用 建议 建议 巯咪唑时 应适当减少氨茶碱的剂量 刹米同瓶静滴 与西咪替丁联用 病例 6 与左氧氟沙星联用 病例 4 代替氨茶碱 当需要同时应用氨茶碱和甲 避免氨茶碱与洛贝林 尼可 氨茶碱与苯巴比妥联用时氨 茶碱应增加用量 30% 或用二羟丙茶碱 建议 患者 男 64 岁 因 咳 患者 男 57 岁 因 发 作性上腹痛 2 个月 就诊 既往有 慢 性支气管炎 病史 5 年 常服用氨茶 嗽 咳痰 喘息 5 年 加重 6 天 就诊 碱 纤维胃镜示胃溃疡 诊断 ①胃溃 与卡马西平联用 诊断 慢性支气管炎急性发作 处方 疡 ②慢性支气管炎 处方 氨茶碱片 病例 2 患者 男 42 岁 因 发 氨茶碱片 0.2 g 3 次/日 口服 左氧氟 0.2 g 3 次/日 口服 西咪替丁片 0.2 作性意识丧失 抽搐 1 个月 就诊 既 沙星胶囊 0.2 g 2 次/日 口服 两药联 g 3 次/日 口服 两药联用 4 天后 患 往有 慢性支气管炎 病史 3 年 常服 用 4 天后 患者出现恶心 呕吐 者出现恶心 呕吐 心悸 用氨茶碱 诊断 ①癫痫全身性强直-阵 评析 左氧氟沙星可抑制氨茶碱的 评析 氨茶碱主要在肝脏代谢 仅 挛发作 ②慢性支气管炎 处方 氨茶 代谢 使氨茶碱的总清除率降低 血药 10%以原形从尿中排出 西咪替丁可抑 碱片 0.1 g 3 次/日 口服 卡马西平片 浓度升高 可出现严重恶心 呕吐 少 制肝药酶 影响氨茶碱的代谢 使其血 0.1 g 3 次/日 口 服 两 药 联 用 6 天 数出现心动过速和头痛等不良反应 依 药浓度升高 两药联用 西咪替丁使氨 后 患者喘息加重 诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星与氨茶碱 茶碱清除率减少 39% 半衰期延长 73% 可发生类似相互作用 洛美沙星与氨茶 血药浓度增加 易引起氨茶碱中毒 法莫 碱不发生类似相互作用 替丁与氨茶碱不发生类似相互作用 评析 卡马西平诱导肝药酶 使氨 茶碱代谢加速 血药浓度降低 氨茶碱 能降低卡马西平的血药浓度和生物利用 度 二羟丙茶碱与卡马西平不发生类似 18 建议 避免氨茶碱与左氧氟沙星联 用 可用洛美沙星代替左氧氟沙星 建议 避免氨茶碱与西咪替丁联 用 可用法莫替丁代替西咪替丁

21 编辑 张丽敏 用药指导 基本药物应用 国家基本药物临床应用(基层版)指导 长春急救中心 李栋 基本药物 始 3 个月妇女 乳果糖不耐受者 糖尿 乳果糖 病患者 本品疗效有个体差异性 须调 病历摘要 节剂量 患者 男 35 岁 2 个月前因大便干燥而致排便后肛门出血 其后发生排便时 禁忌证 对本品过敏者 胃肠道梗 出血 伴有肛门疼痛 逐渐加重 并且 排便后 3 5 分钟后再次出现肛门痉挛性 阻和急腹症者 对乳糖或半乳糖不耐受 疼痛 每次大约持续 20 分钟 方可渐渐缓解 因恐惧疼痛 排便次数减少 但 者 乳酸血症者 尿毒症和糖尿病酸中 是 随之而来的是大便干燥加重 以致再次排便时疼痛加重 毒者 体格检查 T 36.8 BP 125/80 mmhg P 78 次/分 R 20 次/分 体态适中 不良反应 偶见腹部不适 胀气或 一般状态良好 胸部外形正常 两肺叩诊音清 肺呼吸音良好 叩诊心界不大 心 腹痛 剂量大时偶见恶心 呕吐 长期 率规整 未闻及杂音 腹部平坦 软 无压痛 肝 脾均未触及 双下肢无水肿 大量使用致腹泻时可出现水电解质失 外科检查 患者取肘膝位 肛门视诊 于 12:00 位置出现一明显裂伤痕迹 并 衡 不良反应在减量或停药不久后消失 已形成溃疡 触痛显著 诊断 用法和用量 肛裂 用于便秘 口服 成人每次5 10 g 1 2次/日 6 12岁儿童每次5 g 1 5岁儿 诊断依据 2 次/日 口 服 该 药 为 缓 泻 药 类 非 处 方 童每次3 g 婴儿每次1.5 g 均1 2次/日 患者成年男性 2 个月前有排便干燥 药 乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化 及肛门损伤史 自述排便出血 肛门疼 成有机酸 导致肠道内 ph 值下降 并通 ①口服 起初 1 2 天 每次 g 痛 便后有再次痉挛疼痛 体格检查见 过保留水分来增加粪便体积 上述作用刺 2 3 次/日 后改为每次 3 5 g 2 3 次/ 12:00 处有一明显裂伤痕迹 并已形成 激结肠蠕动 保持大便通畅 缓解便秘 日 以 一 日 排 软 便 2 3 次 为 宜 ② 灌 溃疡 触痛显著(检查体位为肘膝位) 同时恢复结肠的生理节律 肠 200 g 加适量水 保留或流动灌肠 热水坐浴 简要病情分析 本病例患者因大便干燥导致肛门局 用于肝性脑病者 可在水中加入适量高锰 分钟 每 4 6 小时 1 次 儿童和 酸钾 以促进局部血液循环的改善 有 婴儿用药 初始量为 g 分次给 利于创面愈合 予 年龄较大的儿童和青少年 g/d 部损伤 以此为诱因产生肛裂 因惧怕 肛裂排便时出现的剧烈疼痛 排便次数 减少 导致大便干燥加重 以致再次 后调整剂量 直到每天有 2 3 次软便 药物简介 乳果糖 适应证 预防和治疗各种肝病引起的高血氨症以 成 恶性循环 造成肛裂病情日益加 及高血氨所致的肝性脑病 治疗方案 通便 合理调整饮食 多吃含纤维 素多的食物 尤其是蔬菜 多饮水 少 吃精细食物 以下情况慎用 妊娠初 扫一扫 入手 官方微信二维码 中国社区医师 杂志 恶性循环 的怪圈 从解决大便干燥 注意事项 制剂与规格 乳果糖粉 5 g 100 g 用于慢性或习惯性便秘 排便时疼痛更加严重 如此反复 形 重 为此 当前治疗的关键是要打破 成人常规用药 乳果糖溶液 ①10 ml 6.7 g ②100 ml 66.7 g ③300 ml 200 g 乳果糖口服溶液 ①10 ml:5 g ② 100 ml:50 g ③15 ml:10 g 中国社区医师 杂志的微信公 众平台已经开通 欢迎关注 关注方 法 打开微信 通讯录 点击右 上角的 号 查找公众号 输入 中国社区医师 即可关注 选用润肠缓泻药 首选乳果糖 10 g 19

22 编辑 陈远丽 临床论坛 因时 因地 因人治疗高血压 中国中医科学院西苑医院心血管科 因时 因地 因人制宜 又称 三 因制宜 是中医传统治病所强调的基本 衷敬柏 高血压治疗要因地制宜 不同地区人们的生活习惯不同 如 北方居民有饮烈酒习惯 因而每易 原则之一 在几千年的历史长河中 为历 北方地区居民及沿海渔民 摄盐量明显 致酒湿生热 热生风 因而在高血压早 代医家的临床试验所证实 所谓因时制宜 高于广东及上海等南方地区 因此钠负 期使用清肝熄风类中药如天麻钩藤饮 是指疾病相同 治疗疾病的方法与药物因 荷过大成为影响高血压疗效的重要影响 罗布麻片 脑立清有较好的疗效 又 季节不同而有差异 同时不同的药物需要 因素 如果没有痛风 严重高脂血症 因北方严寒 寒凝 血 瘀 表 现 较 为 突 在不同的时间服用 因地则是指所得的病 糖尿病 则应使用利尿剂如双氢克尿 出 因此在冬季适当使用活血化瘀中 相同 但因居住环境不同 其治疗也存在 噻 吲哒帕胺等 对于难以控制的高血 药可协助降压 而南方地区则偏于湿 差异 因人制宜则是指疾病相同 居住环 压患者 笔者有时给予小剂量的利尿剂 热 与 阴 冷 因 而 其 治 疗 又 有别于北方 境相同 但不同的人需要有不同的治疗方 即获得很好的疗效 地区 法 方能取得最佳的疗效 高血压治疗要因时制宜 高血压治疗要因人制宜 托尔斯泰有句名言 幸福的家庭是 缩期高血压 而年轻的高血压患者往往 相似的 不幸的家庭各有各的不幸 对 是舒张压升高为主等 总之 不同的人 一般地说 北半球居民冬春季为血压的高 高血压患者来说 血压升高是相似的 之间存在许多的差异 这就要求我们要 峰 而夏秋季相对较低 连续血压监测提 其背后的机制与背景则因人而异 所以 因人辨证地选用降压药 示 一天之中 血压在早中晚也各不相 高血压治疗应当因人而异 科学研究证 例如对于盐敏感的高血压患者使用 同 一般而言 高血压有 2 个血压高峰 实 有的高血压患者血浆肾素升高 有 利尿利及限制食盐摄入就很有效 而妊 第一个高峰在 6:00-9:00 是血压的最高峰 的血浆肾素降低 有的对盐极为敏感 娠期高血压则宜选择对胎儿影响小的 时 间 第 二 个 高 峰 在 傍 晚 大 致 在 17: 而其他人并不如此 许多女性高血压患 血管扩张剂治疗 中医也是如此 如 00-19:00 但每个人会有差异 者是在绝经期或更年期开始出现血压升 妊娠期高血压宜养肝肾之阴 更年期 若服用西药 要根据一天的血压高峰 高 有的则于妊娠期及其前后出现血压 高血压宜养心柔肝 老年期高血压宜 时间规律 因时服药 根据季节调整剂量 升高并维持高血压 老年人多易出现收 补肾活血等 据研究 血压随四季的变化而波动 与品种 在未进行动态血压监测前 可以根 据经验选择在早晨起床后立即服用第 1 次 特别提醒 高血压患者应注意尿中泡沫 药 如果需要服用第 2 次药则应在 17:00 之 如果高血压患者尿中出现多量的泡沫 要高度怀疑有肾脏病变 泡沫尿是提示 前 按季节的变化 一般来说 冬季是一年 肾脏可能出问题的很重要的征兆 如果能早期发现肾脏病 并加以注意 避免使用 中血压最难控制的季节 用药量往往是最大 对肾脏有损伤的药物 以及早期治疗 可以减少或推迟终末期肾病 尿毒症发 的时期 在冬季很难减少降压西药用量 生 若要明确诊断 做 2 项简单的检查即可 尿常规检查及尿微量白蛋白测定 若服用中药 有肝火 肝热症状如烦 尿常规检查简单可行 一般来说 尿常规检查是一种发现尿蛋白的简单检查 躁 面赤 口苦头眩等症状者宜在早晨服 但是尿常规分析没有问题并不能肯定肾脏没有问题 因为还有部分患者是高血压或 用清肝泻火等类药物 如天麻钩藤饮 牛 糖尿病肾病早期 这类患者尿液里只有微量蛋白 是尿常规检查不能发现的 要进 黄降压丸等 而兼有肝肾阴虚者应在下午 行特殊的尿生化检查(包括尿微量蛋白测定)才能发现 或晚上服用补益肝肾的药物 如六味地黄 尿微量白蛋白检查是排查手段 要排除肾脏问题 可以先做尿常规检验 没有 丸 杞菊地黄丸等 按季节来讲 春宜疏 问题的话则需进一步查尿微量白蛋白 如果随机尿微量白蛋白检查有问题则需查夜 肝养肝 夏宜养阴清肝泻火 秋宜养阴润 尿 8 小时尿微量白蛋白排泄率 肾功等指标 肺以制肝 冬宜补肾活血以滋水涵木 20

23 编辑 陈远丽 临床论坛 临床误诊误治 糖尿病患者意识障碍应警惕乳酸酸中毒 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 张初吉 患者 男 58 岁 1 天前因可疑不洁饮食后腹痛 腹泻 水样便 恶心 无呕吐 无发热 就诊于社区医院 诊断为 误诊案例回放 急性肠胃炎 予口服药治疗 入院前 2 小时出现意识淡漠 就诊于我院急诊科 既往糖尿病病史 8 年 长期口服二甲双 胍控制血糖 血糖控制欠佳 入院查体 T 38 R 26 次/分 BP 80/50 mmhg 体形消瘦 浅昏迷状 全身皮肤干燥 弹性欠佳 双瞳孔等圆等大 直径 3.0 mm 对光反射迟钝 深大呼吸 双肺呼吸音稍粗 未闻及啰音 心率 120 次/分 律整 腹软 肝脾不大 肠鸣音 4 次/分 双侧病理征阴性 入院血气分析 ph 值 HCO3-3 mmol/l 血糖 27.3 mmol/l 血乳酸 12.l mmol/l 血钠 146 mmol/l 血钾 3.6 mmol/l 血氯 101 mmol/l 血常规 白细胞 /L 中 性粒细胞 0.82% 尿常规 尿糖(+++) 尿酮体阴性 心电图示窦性心动过速 胸片示双肺纹理重 未见实质性改变 根据患者的临床表现 查体 辅助检查 诊断糖尿病乳酸酸中毒 急性胃肠炎 乳酸酸中毒是由大量乳酸在体内堆 乳酸生成增加 肝肾功能障碍影响乳酸 荐 当 动 脉 血 ph 值 7.1 可 考 虑 使 积所致 血浆乳酸浓度取决于糖酵解及 的代谢 转化及排出 导致乳酸酸中毒 用 以每小时 mmol/l 的速度补 乳酸被利用速度 因各种原因致组织缺 大量服用双胍类降糖药物 双胍类药 充碳酸氢钠 当 ph 值 7.1 时 停止补 氧 乳酸生成过多 或因肝脏疾病使乳 物能增加无氧糖酵解 使乳酸生成增多 碱 ⑤胰岛素治疗 应给予小剂量 0.1 U/ 酸利用减少和清除障碍 则血乳酸浓度 能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸 能抑 (kg h) 普 通 胰 岛 素 静 滴 血 糖 13.9 升高 当血乳酸浓度 2 mmol/l 时可产 制糖原异生 使肝细胞内丙酮酸不能转化 mmol/l 时 可予 5%葡萄糖液加胰岛素静 生乳酸酸中毒 若血乳酸浓度升高 但 为葡萄糖 因此丙酮酸与乳酸均增多 滴 ⑥透析治疗 以清除体内乳酸和药 动脉血 ph 值仍在正常范围 称之为高乳 酸血症 若血乳酸浓度升高 动脉血 ph 失 代 偿 而 低 于 7.35 称 之 为 乳 酸 酸 中 物 对双胍类药物所致乳酸酸中毒是最 乳酸酸中毒临床表现 为有效的治疗方法 ⑦其他治疗 有效 乳酸酸中毒起病较急 有深大呼吸 抗生素积极抗感染 加强护理和支持疗 毒 在糖尿病基础上发生的乳酸酸中毒 (不伴酮臭味) 神志模糊 嗜睡 木僵 称之为糖尿病乳酸酸中毒 它是糖尿病 昏迷等症状 可伴恶心 呕吐 腹痛 的三大急性并发症之一 缺氧引起者有发绀 休克及原发病表 本例患者处理方案 现 药物引起者常有服药史及相应中毒 糖尿病乳酸酸中毒的致病原因 糖代谢障碍 法 建立静脉通道输注生理盐水及小剂 量短效胰岛素[按 0.1 U/(kg h)给予] 监测 表现 糖尿病患者因饮食 本病症状与体征可无特异性 轻症 运动及药物治疗不当 出现血糖升高 临床表现可不明显 可能仅表现为呼吸 予 5%葡萄糖+短效胰岛素(按每 3 g 葡萄 脱水 丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺 稍深快 常被原发病或诱发疾病的症状 糖+1 U 短效胰岛素计算) 并在此基础上 陷 可导致血乳酸升高 所掩盖 应注意避免误诊或漏诊 应用多巴胺维持升压 静注 5%碳酸氢钠 其他糖尿病急性并发症 感染 酮 症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等 急性并发症 可造成乳酸堆积 诱发乳 酸酸中毒 糖尿病慢性并发症 血糖变化 血糖降至 13.9 mmol/l 时 给 250 ml 静脉给予广谱抗生素 实施心 乳酸酸中毒具体治疗方案 电监护 监测生命体征 24 小时输液总 目前 糖尿病乳酸酸中毒尚无满意 量 ml 次 日 复 查 血 气 ph 值 为 的治疗方法 其死亡率高达 50%以上 7.38 血 乳 酸 2.2 mmol/l 3 天 后 血 压 糖尿病患者并 预后较差 本病治疗主要措施 ①停用 体温正常 意识转清 并能进食 无腹 发脑血管意外 心肌梗死 糖尿病肾 双胍类降糖药 ②扩容 抗休克 积极 痛 腹泻 即开始三餐前皮下注射短效 病 造成组织器官血液灌注不良或低氧 补液 尽快纠正血容量不足 ③氧疗 胰岛素控制血糖 并根据血糖变化调整 血症 糖化血红蛋白水平升高 血红蛋 促进通气 合并呼吸衰竭应给予人工通 胰岛素的用量 同时积极抗感染 对症 白携氧能力下降 造成局部缺氧 导致 气治疗 ④补碱 但不作为常规治疗推 支持治疗 病情逐渐好转出院 21

24 编辑 陆慧 临床论坛 院前急救 强酸 强碱类中毒的抢救措施(下) 西安交通大学附属医院 王雪 使用口服黏膜保护剂及对症处理以防止 该夸大危险后果 也不应回避问题 如 解释雾化吸入及对症处理对呼吸道中毒 消化道损伤加重 一时判断不清中毒原因 应首先给予流 救治的重要性 取得理解和配合 雾化 动水冲洗 然后积极送往有条件医院 吸入操作时要熟练 准确 动作快速 操作步骤 强酸类口服中毒 禁忌催吐及胃管 洗胃 也不服用碳酸氢钠以免产生二氧 轻柔 避免加重呼吸道损伤 必须及时 重要提示 ①因地制宜进行现 记录监测及治疗措施 应因地制宜进行 化碳气体而使胃肠道胀气导致穿孔 ① 场救治 最好在维持生命前提下转 救治 不可盲目救治 以免延误病情 即刻口服 10%氢氧化铝凝胶 2.5%氧化 上级医院进一步治疗 ②禁忌催 如病情较重 而医疗条件不具备 应在 镁溶液或 7.5%氢氧化镁混悬液 60 ml ② 吐 洗胃及导泻 ③铬酸中毒可用 维持生命前提下转上级医院进一步治疗 内服润滑剂如生蛋清 60 ml 调水或牛奶 硫代硫酸钠静滴 ④保持呼吸道通 200 ml 再服用植物油 100~200 ml 畅 必要时及时开放气道 有条件 强碱类口服中毒 禁忌洗胃及导 可积极给予气管插管或气管切开 泻 忌用碳酸盐 以免胃肠充气 发生 穿孔 ①速给食用醋 桔汁 柠檬汁 重要提示 ①应保持呼吸道通 畅 必要时及时开放气道 有条件 者可积极给予气管插管或气管切 雾化吸入及对症处理以抢救吸入中毒患者 开 ②应特别注意肺水肿及 ARDS 1%醋酸或 5%稀盐酸以中和之 ②接着 操作步骤 的发生 并积极抢救 ③因地制宜 给生蛋清或橄榄油或牛奶 雾化吸入 咳嗽频繁 并有气急 胸 进行救治 不可盲目救治 以免延 闷等症状 可用0.5%异丙肾上腺素1 ml和 误病情 应在维持生命前提下转上 地塞米松2 mg 加水至3 ml雾化吸入 级医院进一步治疗 对症支持治疗 ①补液治疗 建立 静脉通路 注意积极补充血容量 防治 休克及肾功能衰竭 强酸类中毒除给予 葡萄糖生理盐水外 应用碱性药物 如 5%碳酸氢钠 250~500 ml 或 1.87%乳酸 强酸类中毒 可用 5%碳酸氢钠溶液 雾化吸入 起到中和作用 强碱类中毒 可用 3%硼酸溶液雾化 钠 500 ml 以拮抗酸中毒 发生休克则 吸入 起到中和作用 输 血 和 静 脉 给 予 右 旋 糖 酐 ② 镇 静止 对症支持治疗 ①地塞米松 20~40 判断是否出现脏器功能障碍以利于进一 步处理 操作步骤 强酸 强碱类中毒严重 者可出现下列脏器功能障碍 痛 酌情使用安定 哌替啶 但应注意 mg/d 或氢化可的松 400~1 000 mg/d 一 避免抑制呼吸中枢 ③保持呼吸道通 般使用 3~5 天 ②吸氧 有气急 胸闷 毒患者 表现为吞咽困难 胸痛 呼吸 畅 必要时及时开放气道 有条件可气 等症状时 均应给予氧疗 一般用鼻导 困难 腹痛 恶心 呕吐 呕吐物含血 管插管或气管切开 ④呕吐严重者酌情 管吸入 氧流量 3~5 L/min 肺水肿时吸 液和黏膜组织 伴发热 胸部呼吸音异 对症处理 入有机硅消泡剂(二甲基硅酮) 以清除气 常 腹部查体可有压痛 反跳痛及肌紧 张等体征 态度要求 食管及胃肠道穿孔 多见于口服中 强酸 强碱类口服中毒 道水泡 增加氧吸入 ③保持呼吸道通 是危及生命的紧急状态 一旦发生要果 畅 必要时及时开放气道 有条件可气 断采取行动 要向患者及家属讲清楚口 管 插 管 或 气 管 切 开 ④ 发 生 ARDS 时 原因引起 患者表现有口渴 乏力 心 服黏膜保护剂及对症处理的重要性 取 有条件可采用加压给氧或给予呼气末正 慌 气短 少尿等 查体可见面色苍 得理解和配合 紧急情况下 使用中和 压呼吸 并积极转院 白 四肢湿冷 皮肤及甲床血液再灌注 剂要仔细看清名称 浓度 以免慌乱中 态度要求 休克 多因体液大量丢失 疼痛等 强酸 强碱类吸入中 延迟 肢端发绀 表情淡漠或烦躁不 用错 要根据当地条件和病情状况 尽 毒 严重者可发生肺水肿 ARDS 等严重 安 意识障碍 脉搏细速 收缩压下降 可能规范操作 应避免催吐 洗胃及导 并发症 是一种危及生命的紧急状态 90 mmhg 脉压差缩小 泻 以防穿孔等严重并发症 在与家属 观察生命体征时要仔细认真 及时判断 喉头水肿 支气管痉挛及窒息 交代病情时 要客观地说明过程 不应 病情并给予相应处理 要向患者或家属 者可表现为吸气性呼吸困难 喉鸣及呼 22 患

25 编辑 陆慧 吸停止等 临床论坛 检查生命体征稳定 肺水肿及 ARDS ①意识清楚 院途中可能出现的危险 转院途中应注 患者可出现呼吸 无烦躁或昏迷 ②体温恢复正常 36~ 意 ①皮肤中毒者应注意保护好创面 急促 喘憋 缺氧 肺部听诊可闻及水 37 ③脉搏正常 60~100 次/分 ④呼 防止损伤加重及感染 ②吸入中毒者应 泡音 有条件者 血气分析可见严重低 吸平稳 无呼吸困难 ⑤血压正常 特别注意保持呼吸道通畅 防止窒息 氧血症 氧合指数 200 等 90/60 mmhg ⑥尿量正常 30 ml/h ③口服中毒者应注意腹部体征 及时判 肾功能障碍 患者出现少尿( 400 态度要求 ml/d) 无尿( 100 ml/d) 态度要求 及时准确记录观察结果 断有无休克及消化道穿孔 观察生命体征时要仔细 联系转院车辆 并告知上级医院 一旦出现脏器功能障碍 认真 应特别注意强酸 强碱类中毒患 准备好转院途中需要的抢救器械及药 的情况 表明病情危重 要果断采取行 者的呼吸情况及腹部体征 及时发现问 品 指定医护人员与患者家属陪同护 动进行抢救 要向患者及家属解释脏器 题并积极处理 对不熟练的新工作人员 送 携带患者的病情资料 功能障碍的危险性及其预后 征得患者 观察的重要结果或有疑问的结果 要进 家属的理解和配合 要根据当地条件和 行重复检查予以确认 不要将观察生命 下进行转院 不要因为怕承担责任而推 病情状况 尽可能早期转院 虽然出现 体征的工作交给患者家属 即使是很简 诿患者 转院前要向患者及家属说明转 脏器功能障碍时情况危急 但仍然要有 单的操作 也一定要由医务人员亲自做 院的必要性和拟订的转诊医院 征得同 条不紊 沉着冷静 根据当地条件积极 应注意保护好局部创面 防止感染 并进 意 要对途中可能出现的危险有充分的 抢救 如技术力量不足 而患者又不适 行宣教 防止损伤加重或再次中毒 对患 准备和应对措施 护送人员应当是医生 宜转院时 要争取上级医院的支持 指 者出院后的健康问题给予指导 必须及时 和护士 不要安排非技术人员或者实 导抢救 在病情允许情况下 安排好患 记录监测及检查结果 习学生 要根据可能的交通工具 将患 态度要求 者安置合适的体位 要态度和蔼 语言 者的转运 并做好相应记录 重要提示 出现脏器功能障碍 后 应因地制宜进行早期处理 不可盲 重要提示 注意转运患者的创面保护 腹部体征及 在脏器功能障碍者 应在积极维持生 呼吸情况变化 遇到危急情况 要当机 命体征稳定的前提下 及时转上级医 前提下尽早转上级医院进一步治疗 院抢救治疗 ③应向患者及其家属进 观察强酸 强碱类中毒患者症状和生命 文明 不断地鼓励和安慰患者 应特别 ①记录一定要及时 准确 清楚 ②症状持续存在者或存 目救治 以免延误病情 应在维持生命 立断 机智勇敢 全力抢救 同时积极 联系取得上级医院帮助 转运过程中应 行宣教 使其了解强酸 强碱类中毒 做好生命体征监测 并做好记录 送抵 的危害及预防措施 防止再次中毒 体征以确认治愈 操作步骤 应当在病情允许的前提 医院后 要向接诊医生介绍病情和抢救 强酸 强碱类中毒患者 经过有效治疗后 如出现以下情况 表 操作步骤 示已治愈 明确转院指征 ①无条件救治 患 患者症状消失 无疼痛 恶心 呕 吐 呼吸困难及喘憋 皮肤创面无严重 感染等 经过 帮助患者转院以获得进一步处理 重点提示 者目前生命体征尚可 ②经积极救治 但病情无明显缓解或进一步加重 患者生命体征允许时 方可转院 应特别重视转院途中可能 出现的危险 并准备好相应的药品和 抢救器具 向家属交代转院的必要性 以及转 学术信息 如何确认打鼾是否需要治疗 鼾症俗称打呼噜 其有轻重之分 有 要做一个多导睡眠监测 看患者睡一个晚 一些比较轻的打鼾 如对身体健康影响小 上(比如 7 个小时)出现呼吸暂停的次数或者 的单纯性鼾症 就不需要特别治疗 平时 低通气的次数 或看平均每小时有多少次 在 睡 眠 行 为 上 稍 加 注 意 ( 如 侧 卧 位) 就 会 呼吸暂停和低通气 如果>5 次 就属于异 改善 但如果打鼾严重到一定程度 或 常 其中 5 15 次属于轻度 次属于 确 诊 为 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气综合 中度 30 次属于重度 还有就是测血氧 征 (OSAHS) 就会影响身体健康 那就一 饱和度 如果<90%就是不正常 如果有呼 定要治疗 吸暂停和低氧血症就一定要治疗 否则对 怎么来辨别鼾症到底是否严重呢 需 心脑血管和内分泌系统的伤害都会很大 23

26 编辑 牛静 临床论坛 水飞蓟素联合辛伐他汀 治疗非酒精性脂肪性肝炎临床疗效观察 江西省萍乡市人民医院 韩明 文萍 文剑波 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种 徐林芳 观察指标及检测仪器 用药前及用 (P 0.05) 治疗前后肝功能变化情况 病变主体在肝小叶 以肝细胞脂肪变性 药 12 周后观察主要临床症状 监测肝功 和脂肪储积为病理特征但无过量饮酒史 能 指 标 谷 草 转 氨 酶 (AST) 及 谷 丙 转 氨 酶 者治疗前 ALT AST 明显异常 但组间 的临床综合征 主要包括单纯性脂肪 (ALT) 血脂指标甘油三酯(TG)及总胆固 比较差异无统计学意义(P 0.05) 治疗 肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝纤维化和肝 醇(TC) 并对不良反应作详细记录 血 后两组患者 ALT AST 较治 疗 前 均 有 好 硬化 随着肥胖症及其相关代谢紊乱在 清转氨酶及血脂水平检测采用 Beckman 转 病例组疗效明显优于对照组 组 我国日益增加 NAFLD 同样成为我国发 CF4 全自动生化分析仪 间比较差异有统计学意义(P 0.05) 见 达地区和富裕阶层的常见病 其中非酒 疗效判定标准 ①有效 临床症状 两组患 表 1 治疗前后血脂变化情况 精性脂肪性肝炎(NASH)与肝纤维化 肝 改善或消失(临床症状按照无 轻度 中 硬化 肝功能衰竭及原发性肝癌等的发 度 重度划分 治疗结束时患者症状减 治疗前 TG TC 明显异常 但组间比较差 生密切相关 因此 脂肪肝的治疗对防 轻一度为改善) 转氨酶降低>50%或恢复 异无统计学意义(P 0.05) 治疗后两组患 止慢性肝病进展和改善预后十分重要 但 正常 血脂明显降低或正常 ②无效 肝 者 TG TC 较治疗前均降低 病例组降低 目前尚无公认明确有效的治疗方案 本研 功能及血脂指标未达到上述标准或升高 水平明显优于对照组 组间比较差异有 究采用水飞蓟素联合辛伐他汀治疗 NASH 患者 取得较好的疗效 现报告如下 统计学方法 采用 SPSS 13.0 软件进 行统计学分析 计量资料用(x±s)表示 采 一般资料 异常伴有脂肪肝患者 70 例 其中男 48 不良反应 病例组治疗 2 4 周内有 4 例出现食欲减退 2 例出现腹痛 腹 为差异有统计学意义 胀 未作特殊处理 10 天后症状自行消 选择 2009 年 2 月-2010 年 5 月在萍乡市人民医院门诊诊断为肝功能 统计学意义(P 0.05) 见表 2 用 t 检验 计数资料行χ 检验 P 资料与方法 两组患者 失 对照组用药后有 2 例出现轻度食欲 结 果 疗效比较 减退 继续用药 2 周后症状消失 治 疗 后 病 例 组 有 效 31 讨 论 例 女 22 例 年龄 岁 平均 30.5 例 无效 4 例 总有效率 88.57% 对照 岁 疾病诊断标准符合 2006 年中华医学 组 有 效 25 例 无 效 10 例 总 有 效 率 会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学 71.42% 病 例 组 疗 效 明 显 优 于 对 照 日本第一大慢性肝病以及肝酶异常的首 组 制 订 的 非 酒 精 性 脂 肪 肝 炎 诊 断 标 组 两组间总体疗效差异有统计学意义 要 病 因 普 通 成 年 人 NAFLD 患 病 率 为 准 并除外以下因素 ① 每 周 乙 醇 摄 表 1 两组患者治疗前后肝功能比较(x±s,U/L) 入量 40 g ②病毒性肝炎 ③明显糖 尿病 自身免疫性肝病 药物或化学中 毒 营养不良以及全胃肠外营养等疾 病 入选病例采用随机分组方法分为病 例组和对照组 每组 35 例 两组病例在 NAFLD 是西欧 美国 澳大利亚 组别 ALT AST 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 病例组 122.8±20.6a 34.5±8.8b 78.9±12.0a 28.0±11.5b 对照组 116.6± ± ± ±7.5 注 与对照组比较 P 0.05 P 0.05 a b 年龄 性别 体重指数等方面比较差异 均无统计学意义 具有可比性 治疗方法 病例组口服水飞蓟素胶 囊 ( 水 林 佳 天 津 天 士 力)70 mg 3 次/ 表 2 两组患者治疗前后血脂比较(x±s,U/L) 组别 TC TG 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 日 辛伐他汀 20 mg 1 次/日 疗程 12 病例组 6.4±1.6a 3.2±0.6b 3.6±1.6a 1.1±0.5b 周 对照组给予护肝片 1.4 g 3 次/日 对照组 6.8± ± ± ±0.9 维生素E 100 mg 2次/日 疗程12周 注 与对照组比较 P 0.05 P a b

27 编辑 牛静 临床论坛 20% 33% 其 中 10% 15% 为 NASH 要成分为水飞蓟素 具有抗氧自由基 痛 失眠 抑郁及消化不良 恶心 腹 NASH 10 年 内 肝 硬 化 发 生 率 为 15% 抗脂质过氧化 保护肝细胞膜等作用 泻 腹痛等症状 通常轻且短暂 大多 25% 而脂肪性肝硬化患者发生原发性 在治疗肝病方面 水飞蓟素可以稳定肝 数患者耐受性好 本研究病例组患者使 肝细胞癌 肝衰竭和移植肝复发的概率 细胞膜 保护肝细胞的酶系统 清除肝 用辛伐他汀出现不良反应比较少而且 为 30% 40% 近年来由于生活方式改 细胞内的活性氧自由基 提高肝脏的解 轻 未出现肌肉不适 肌痛等症状 他 变 国内 NAFLD 发病率迅速上升 刘朝 毒功能 从而起到保护肝细胞 改善肝 汀类药物治疗 NASH 机制尚未明确 张 晖等应用超声检查 名 岁武 功能的作用 晓兰等报道一组大鼠动物实验表明 氟 警某部人群 脂肪肝检出率为 12.5% 水林佳是一种天然植物保肝药 是 伐他汀治疗组肝功能 血脂较模型组均 流行病学研究显示 NASH 是遗传- 水飞蓟素与一定比例的磷脂酰胆碱络合 有所下降 说明氟伐他汀治疗 NASH 有 环境-代谢应激相关性疾病 NASH 是以 成的复合物 两者搭配提高了水飞蓟素 效 不仅有降脂作用 还可缓解炎性反 肝细胞丧失 脂肪变性 气球样变 炎 的生物利用度 显著增强其抗脂质过氧 应 其机制可能与减少 TNF-α IL-6 等 性坏死及纤维化形成特征病理状态 化 稳定与修复受损细胞膜 促进肝细 因子继而降低炎细胞产生 聚集及活化 NASH 的发病机制非常复杂 且未完全 胞功能恢复等作用 水飞蓟素治疗脂肪 有关 国外文献报道 他汀类药物对于 阐明 目前认为在 初次打击 诱发脂 肝确切机制尚不明确 程勇等一项临床 慢 性 肝 病 伴 高 脂 血 症 患者不仅降脂有 肪肝的前提下 以氧应激和脂质过氧化 观 察 证 实 水 飞 蓟 素 胶 囊 治 疗 NASH 患 效 安全 而且对于慢性肝病有治疗作 损伤为轴心的 二次打击 在 NASH 的 者 3 个月后 临床检验结果显示患者血 用 Lewis 等一项多中心 随机 双盲 发生发展中起重要作用 氧应激产生的 清 IL-18 IL-8 TNF-α AST ALT 对照试验报道 大剂量普伐他汀(80 mg/d) 过多 ROS 为脂肪肝的发病基础 而线粒 TG TC 指标均有不同程度改善 闻勤生 治疗慢性肝病伴高胆固醇血症患者与安 体是 ROS 的主要攻击目标 FFA 增多 等报道与模型组相比 水飞蓟素治疗组 慰剂相比可显著降低低密度脂蛋白 胆 TNF-α大量释放 肝细胞 CYP2E1 过度 大鼠肝功能有所改善 HA 及 SOD 含量下 固醇 总胆固醇及 TGS 安全且耐受性 表达以及 IR 等诸多因素通过氧应激和脂 降 TIMP-1 TIMP-2 MMP-2 表 达 降 良好 Ekstedt 等将两次肝组织病理学检 质过氧化损伤导致脂肪肝发生炎性反应 低 MMP-13 及 MDA 升高 肝纤维化程 查平均相隔 14 年的 68 例肝酶持续异常的 及纤维化形成 从而诱发及加重 度减轻 水飞蓟素具有一定抗纤维化作 NAFLD 患者纳入研究 他汀组肝脂肪变 NASH 除上述机制外 NASH 还受遗传 用 Schumann 等研究表明水飞蓟素能通 程度显著减轻 且 无 一 例 患 者 出 现 慢 性 易感性 环境 免疫反应等因素的影 过 抑 制 肝 内 肿 瘤 坏 死 因 子 (TNF) 干 扰 肝病的临床症状 而对照组肝脏脂肪 响 随着研究的进一步深入 细胞凋 素-γ(IFN-γ)及核因子 NF-κB 活化并 变未见减轻而肝纤维化程度加重 提 亡 细胞因子 抵抗素 瘦素 脂联 增 加 IL-10 的 合 成 从 而 抑 制 刀 豆 素 示他汀治疗可能使 NAFLD 患者获益 素 SREBP-1c NF-κ B PPAR-α 及 A(ConA)诱导 T 细胞介导的肝损伤 不过 本研究病例组患者应用水飞蓟素和 铁超载等因素在 NASH 发病机制中的作 其确切的护肝机制有待进一步阐明 临 辛伐他汀治疗后 患者升高的血清 TG 和 用逐渐引起了人们的重视 部分 NASH 床 上 使 用 水 飞 蓟 素 治 疗 NASH 确 实 有 TC 能不同程度降低 进一步减少脂肪在 患者可发展为肝纤维化和 NASH 相关肝 效 国内赵振平等报道使用水林佳治疗 肝细胞内沉积 同时稳定与修复受损细 硬化 导致严重后果 如能在单纯性脂 NASH 安全有效 李丹等报道水林佳联 胞膜 促进肝细胞功能恢复 达到预防 肪肝及脂肪性肝炎阶段及时诊断并有效 合肝宝胶囊治疗 NASH 具有较好的临床 和治疗脂肪肝的作用 治疗后两组患者 干预 则可防止或延缓肝纤维化 肝硬 疗效 无明显不良反应 血清 ALT 均明显降低 尤以病例组降低 化等严重肝病发生 由于 NASH 发病机 HMG-CoA 还原酶可催化胆固醇的生 效果显著(P 0.05) 病例组患者治疗后 制 尚 未 明 确 针 对 NASH 治 疗 方 法 多 物合成 而他汀类药物可抑制该酶的活 各项血脂水平均显著改善 用药期间两 样 但仍缺乏单一有效的方法 目前 性 最初他汀类药物治疗高脂血症时可 组患者均未出现显著不良反应 本组试验 NASH 治 疗 目 的 是 减 少 肝 脏 脂 肪 变 性 引起患者转氨酶水平升高 因此被认为 结果表明 无论从改善患者自觉症状还是 减缓向纤维化和隐源性肝硬化进展 因 对肝功能有害 然而近来国外研究结果 降低血清转氨酶及血脂方面 水飞蓟素联 此药物联合治疗也是综合治疗的一种重 显示他汀类药物应用于 NAFLD 患者是安 合辛伐他汀治疗 NASH 的疗效均优于护肝 要方法 全的 目前 贾继东等认为他汀类药物可 片联合维生素 E 但病例组疗程仅为 12 水飞蓟素是从菊科药用植物水飞蓟 安全用于 NAFLD/NASH 患者血脂紊乱的 周 长期疗效有待进一步观察 种子中提取出来的黄酮类化合物 其主 长期治疗 他汀类药物的不良反应包括头 摘自 中国肝病杂志(电子版) 25

28 编辑 陆慧 临床论坛 清开灵注射液治疗 急性病毒性黄疸型肝炎 60 例临床观察 解放军 302 医院感染一科 霍丹丹 急性病毒性黄疸型肝炎是急性病毒性肝炎的一个类型 是由肝炎病毒引起的以黄疸为主要临床表现的急性消化道传染 病 本病起病急 初期部分患者有畏寒发热 继而出现纳差 厌油 乏力 恶心 呕吐 严重者出现上腹部不适 肝区隐 痛 尿色加深症状 体征表现为巩膜 皮肤黄染 甲 乙 丙 丁 戊五型肝炎病毒均可引起急性病毒性黄疸型肝炎 最常 见于甲型病毒性肝炎 其次为戊型病毒性肝炎 急性病毒性黄疸型肝炎的治疗主要采取综合措施 保肝 降酶 退黄 改善 肝脏微循环 主要以改善肝功 降低血清总胆红素水平为目的 缩短黄疸期尤其是高胆红素血症期是减少并发症和改善预后 的关键 笔者采用中药清开灵注射液配合西药治疗急性病毒性黄疸型肝炎 60 例 取得较好疗效 现报告如下 资料与方法 9.21)岁 按照随机对照原则 120 例患 纳入标准 对照组只给予常规治疗方案 不 ① 年 龄 14 岁 60 者 分 为 对 照 组 和 治 疗 组 两 组 每 组 60 岁 ②既往无肝病史 近 1 个月内出现 例 对 照 组 男 38 例 女 22 例 年 龄 两组治疗 14 天后 停药 2 天 再继 纳差 乏力 皮肤 巩膜黄染 肝区不 岁 中度黄疸 21 例 重度黄疸 续治疗 所有患者治疗前及治疗后每 适者 ③实验室检查证实为肝炎病毒 39 例 其中甲型病毒性肝炎 30 例 乙 周均采集空腹静脉血检测肝功能并观 感染者 ④血清丙氨酸氨基转移酶 型 病 毒 性 肝 炎 7 例 戊 型 肝 炎 22 例 察记录患者临床症状 其中对照组 1 例 (ALT) 120 U/L 血清总胆红素(TBiL) 甲乙混合型黄疸型肝炎 1 例 伴有肝 发展为重型肝炎脱落 治疗组 1 例出现 34 μmol/l 脾 肿 大 35 例 治 疗 组 男 37 例 女 23 过敏反应脱落 按总胆红素数值分为轻 中 重 例 年 龄 岁 中 度 黄 疸 25 例 用清开灵注射液 观察项目 所有患者均于每周检查 度黄疸 ①轻度黄疸 血清总胆红素 重度黄疸 35 例 其中甲型病毒性肝炎 肝功能 总疗程为 4 周 治疗前后及每 2 34 μmol/l 85 μmol/l ②中度黄 25 例 乙型病毒性肝炎 10 例 戊型肝 周各检查 1 次腹部超声 记录每例患者 疸 血清总胆红素 85 μmol/l 170 炎 23 例 甲 乙 混 合 型 黄 疸 型 肝 炎 2 治 疗 前 及 每 周 的 TBiL AST 及 ALT 水 μmol/l ③ 重 度 黄 疸 血 清 总 胆 红 素 例 伴有肝 脾肿大 38 例 平 治 疗 前 后 肝 脾 的 测 量 值 以 判 断 170 μmol/l 排除标准 两组患者年龄 性别 病情及分 药物性肝炎 酒 精 性 肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 淤胆 型肝炎 肝硬化者 胆红素升高证 组 治 疗 前 TBiL 及 ALT 水 平 差 异 均 无 统 疗效判定标准 ① 痊 愈 TBiL 恢 复 正 常 ( 17.1 μmol/l) AST 及 ALT 水 计学意义 治疗方法 疗效 两组患者给予相同的 平 完 全 正 常 ( 40 U/L) 肝 大 小 恢 复 正 实由其他系统疾病引起者(如溶血性 基础治疗及营养支持 治疗组采用西 常 ② 基 本 痊 愈 TBiL 及 ALT 水 平 正 贫 血) 属 清 开 灵 注 射 液 应 用 禁 忌 药保肝 降酶 退黄等常规治疗方 常 惟 肝 大 于 正 常 ③ 好 转 ALT 及 者 孕妇 案 给 予 10% 葡 萄 糖 注 射 液 100 ml+ 异 AST 下 降 (40 80 U/L) TBiL 下 降 患者短期内病情急剧 甘草酸镁注射液 150 mg 10%葡萄糖注 50% ④无效 肝大及 TBiL ALT 水平 进展 迅速发展为重型肝炎者 对清 射液 100 ml 苦黄注射液 30 ml 10%葡 均无改善 有效率=(痊愈 基本痊愈 开灵注射液过敏者 萄 糖 注 射 液 250 ml 还 原 型 谷 胱 甘 肽 好转)例数/总例数 100% 根据上述标 根 据 2000 年 西 安 第 g 1 次/日 在此基础上给予清开灵 准对比两组有效率 次 全 国 病 毒 性 肝 炎 会 议 修 订 的 病 毒 注射液(神威药业) 其中 18 岁患者给 对比两组治疗第 14 天及第 28 天的 性 肝 炎 防 治 方 案 选 取 2010 年 1 予 10%葡萄糖注射液 250 ml 清开灵注 TBiL( μ mol/l) ALT(U/L) AST(U/L) 数 月-2011 年 1 月收治的急性病毒性黄疸 射液 20 ml 18 岁患者给予 10%葡萄 值 判断有效率 以胆红素 恢 复 正 常 型 肝 炎 120 例 其 中 男 75 例 女 45 糖 注 射 液 250 ml 清 开 灵 注 射 液 40 时间 转氨酶恢复时间 肝 脾 肿 大 例 年龄 岁 平均年龄(37.34± ml 1 次/日 4 周为 1 个疗程 复常的时间作为比较客观指标 并 脱落标准 一般资料 26

29 编辑 陆慧 临床论坛 表 1 两组患者治疗 2 4 周后疗效比较[例(%)] 解毒 保肝抗炎的功效 并通过松弛 组别 n 时间 痊愈 基本痊愈 好转 无效 总有效 Oddi's 括约肌 舒缓总胆管起到利胆作 治疗组 59 2周 16(27.12) 15(25.42) 18(30.51) 10(16.95) 49(83.05) 用 水牛角提取物能够改善心血管和 4周 20(33.90) 28(47.46) 9(15.25) 2(3.39) 57(96.61)b 肝脏系统的血液循环 从而有效保护 2周 15(25.42) 15(25.42) 17(28.81) 12(20.34) 47(79.66)a 肝脏 黄芩苷具有显著的生物活性 4周 18(30.51) 25(42.37) 12(20.34) 4(6.78) 55(93.22) 对照组 59 通过清除氧自由基 抑制细菌等作用 注 经χ2 检验 与对照组比较 aχ ap 差异无统计学意义 达到抗病毒 抗变态反 应 和 利 尿 的 作 χ bp 差异无统计学意义 b 用 同时具有抗脂质过氧化以及利 表 2 两组患者治疗后症状恢复时间比较(x±s 天) 组别 胆红素恢复正常时间 转氨酶恢复正常时间 胆 保肝的作用 栀子提取物能够增 肝脾肿大恢复正常时间 治疗组 8.30±2.57b 8.41±2.18b 10.58±2.50b 对照组 11.20± ± ±4.35 加胆汁分泌 解热抗炎效果明显 是 利胆退黄之主药 板蓝根提取物 含 有 抗革兰阳性菌和阴性细菌的抑菌物 注 与对照组比较 bp 0.05 差异有统计学意义 质 能有效降低肝脏损伤 金银花 分 别 统 计 两 组 患 者 达 到 治 疗 目 标所 组 比 较 TBiL 降 低 幅 度 较 大 差 异 有 提取物抗病原微生物 抗炎 抗内毒 用时间 统计学意义 P 0.05 但在 ALT AST 素 解热和强化机体免疫能力等生物 方 面 两 组 比 较 P 0.05 差 异 无 统 作用显著 珍珠粉提取物亮氨酸 丙 计学意义 见表 3 氨 酸等多种氨基酸能够增强机体免疫 统计学方法 所有数据均采用 SPSS 17.0 统 计 学 软 件 进 行 处 理 计 量 资 料 以 (x ± s) 表 示 组 间 比 较 采 用 t 检 能 力 从 而 提 高 T B 淋 巴 细 胞 活 性 讨 验 计数资料采用χ 检验 P 0.05 为 2 差异有统计学意义 论 增强机体抗病力 急性病毒性黄疸型肝炎 是 由 肝 炎 现 代 药 效 学 研 究 证 实 清开灵注 病毒感染人体后 免疫系统清除病毒 射液能够抑制肝细胞脂质过氧化物生 过程中造成机体的免疫损伤 以胆 红 成 清除肝细胞脂质过氧化物产物 从 统计两 组 患 者 治 素升高为主要临床表现 当病毒性 而有效保护肝脏和提高机体免疫力 疗第 2 周和第 4 周的疗效 治疗组第 2 肝 炎 患 者 血 清 胆 红 素 2 倍 标 准 值 本组临床试验结果证明 治疗组 周 总 有 效 率 为 83.05% 与 对 照 组 第 μ mol/l 时 会 出 现 皮 肤 黏 膜 黄 与对照组总体有效率及肝功恢复程度 周 总 有 效 率 79.66% 相 比 较 差 异 无 统 染 以巩膜最为明显 西医治疗强调 上无显著差异 但清开灵组 在 缩 短 总 计 学 意 义 P 0.05 疗 程 结 束 后 保肝或应用激素抑制肝细胞的炎性反 疗程上有显著优势 使胆红素 转 治 疗 组 总 有 效 率 为 96.61% 优 于 对 照 应或免疫抑制剂疗法 中医认为黄疸 氨酶下降更快 减轻患者痛苦 缩 组 93.22% 具体见表 1 的病因有外感和内伤两个方面 外感 短疗程 结 果 临床疗效比较 症状恢复时间 胆红素恢复正常 多属湿热疫毒所致 内伤常与饮食 劳 时间 转氨酶恢复正常时间 肝脾肿 综上所述 清开灵注射液有经证 倦 病后有关 大恢复正常时间 治疗组与对照组相 实的增强机体免疫能力 抑 制 病 毒 复 清开灵注射液是临床常用的一种 制和抗氧化作用 在改善肝功指标方 比 均 显 著 缩 短 P 0.05 差 异 有 统 中药注射液 由胆酸 猪去氧胆酸 面具有非常重要的意义 作为治疗急 计学意义 见表 2 水 牛 角 黄 芩 苷 栀子 板 蓝 根 提 取 性病毒性黄疸型肝炎的一种中药制 两组患者治疗 物 金银花和珍珠粉等经现代工艺研 剂 其可缩短总疗程 减轻患者痛 后 TBiL ALT AST 与治疗前比较 均 制而成 其中胆酸和猪去氧胆酸能够 苦 不失为一 种 良 药 值 得 临 床 继 续 有 显 著 降 低 P 0.01 治 疗 组 与 对 照 促进脂类物质的消化吸收 具有清热 研究和推广 肝功能恢复情况 表 3 两组患者治疗前后肝功能指标比较(x±s) 组别 TBiL(μmol/L) ALT(U/L) 治疗前 治疗后 治疗组 ± ±12.51 对照组 ± ±21.56 ab a AST(U/L) 治疗前 治疗后 ± ±34.78 治疗前 治疗后 39.45±11.52 a ± ±11.21a 43.34±17.63 a ± ±16..86a 注 与治疗前比较 ap 0.01 差异有统计学意义 与对照组比较 bp 0.05 差异有统计学意义 27