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诫詹
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1 疾病名新生儿弥散性血管内凝血英文名 neonatal disseminated intravascular coagulation 缩写别名 disseminated intravascular coagulation of newborn; 新生儿播散性血管内凝血 ; 新生儿弥漫性血管内凝血 ICD 号 P61.8 概述弥漫性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC) 不是一种独立性疾病, 而是许多疾病严重阶段的并发症, 其特点是机体在某些致病因素作用下, 凝血系统被激活, 凝血过程加速, 微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集, 导致血管内广泛微血栓形成, 由于凝血因子被消耗, 发生广泛出血由于广泛形成微循环内微血栓, 导致组织缺血缺氧, 影响重要脏器功能, 以至发生器质性变化新生儿由于易患严重疾病,DIC 的发生率较高临床主要表现广泛皮肤黏膜及内脏出血血压下降休克及栓塞症状 DIC 发生于许多疾病的病程中, 是一个复杂的病理生理过程可发生于各年龄组的小儿 DIC 常是疾病晚期表现, 一旦发生 DIC, 则治疗效果差, 病死率高因此, 早期诊断, 及早治疗, 积极治疗原发疾病, 去除病因是治疗 DIC 重要措施流行病学许多疾病或病理状态均可引起 DIC, 如感染性疾病肿瘤外伤溶血休克缺氧酸中毒等, 诱发本综合征的常见疾病, 据北京, 上海, 武汉及福建 4 组 250 例 DIC 的统计, 感染性疾病占 44.6%, 急性白血病为 13.8%, 产科意外 13.4%, 肝病 7.7%, 手术和创伤 7.4%, 恶性肿瘤 6.9%, 其他 6.2% 宫内新生儿感染, 新生儿败血症严重肺炎重症新生儿寒冷损伤综合征胎盘早剥新生儿急性血管内溶血新生儿暴发性紫癜重症病毒感染白血病急性坏死性肝炎术后并发症脑组织损伤不可逆休克等, 均可引起本病, 常是疾病晚期表现病因新生儿 DIC 比较常见, 这与新生儿某些生理特点有关 : 1. 免疫力低下易患重症感染

2 2. 凝血因子下降各种凝血因子生理性下降, 如纤维蛋白原和 Ⅶ 因子不能通过胎盘 ; 由于肝脏合成功能不成熟, 维生素 K 依赖因子普遍水平偏低, 尤以凝血酶原为明显 3. 反应性低下, 调节功能差易出现低体温呼吸及循环衰竭缺氧酸中毒等, 单核巨噬细胞系统的清除能力低 4. 血液黏稠, 呈高凝状态血液黏稠, 呈高凝状态, 纤溶活动较强 5. 某些产科因素的影响 (1) 感染 : 严重感染是导致新生儿 DIC 的主要原因 (2) 缺氧 : 缺氧导致酸中毒血黏度增高 (3) 寒冷损伤 : 由于寒冷及皮下脂肪变硬, 微循环灌流不足, 毛细血管损伤 (4) 溶血 : 由于红细胞破坏, 释放大量磷脂类凝血活酶物质, 促发 DIC (5) 其他 : 早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善,DIC 发生率较高某些产科因素, 如胎盘早期剥离前置胎盘严重妊娠高血压等, 由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环, 促发 DIC 发病机制 DIC 是许多疾病并发的一种病理过程, DIC 的发生实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活 1. 凝血系统被激活致病因素如内毒素抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损, 血小板因子 (PF ) 及 TXA 被释放, 血液与暴露的血管壁胶原组织接触,Ⅻ 因子立即被激活并经瀑布式系列反应形成血液活性凝血活酶, 此即激活了血液 ( 内凝 ) 系统致病因素如缺氧酸中毒产科因素等使组织或血管壁损伤, 释出组织凝血活酶, 经一系列激活过程, 最后形成组织活性凝血活酶, 此即激活了组织 ( 外凝 ) 系统活性凝血活酶的形成, 加速了凝血酶的形成, 使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体凝血酶又能激活 Ⅻ 因子, 使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块, 完成血管内凝血此外, 致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统, 一是血小板及 ( 或 ) 红细胞大量破坏, 释放出凝血物质, 加速凝血过程 ; 二是单核 - 巨噬细胞系统功能障碍 ( 如严重肝脏疾患 ), 不能清除血液中过多的促凝血物质, 均可导致 DIC 的发生

3 2. 纤维蛋白溶解系统 ( 简称纤溶系统 ) 被激活在凝血系统被激活过程中, 纤溶系统同时被激活, 主要有以下 4 种途径 : (1) 形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶, 使纤维蛋白溶解 (2) 被激活的 Ⅻ 因子, 使血管舒缓素原转变为血管舒缓素, 后者可使纤溶酶原转变为纤溶酶 (3) 某些脏器如肺脾肾子宫等含有纤溶酶原激活物,DIC 时, 这些器官常受累, 纤溶酶原激活物释入血循环, 使纤溶酶原变为纤溶酶 (4) 缺氧酸中毒失血创伤手术等均能激活纤溶活动纤溶酶形成后, 作用于纤维蛋白及纤维蛋白原, 使之分解为纤维蛋白降解产物 (FDP),FDP 有很强的抗凝作用, 加重了出血临床表现 1. 出血因凝血因子大量被消耗血小板减少及继发纤溶亢进, 发生出血常见皮肤瘀点瘀斑脐部渗血穿刺点渗血, 严重者出现消化道泌尿道肺出血等全身广泛出血 2. 休克由于微循环广泛血栓形成, 通路受阻, 发生循环障碍, 出现休克 3. 栓塞由于微循环广泛血栓形成, 受累脏器发生缺氧缺血损伤, 出现多脏器功能衰竭 4. 溶血因红细胞变形受损, 发生微血管病性溶血, 出现血红蛋白尿黄疸发热并发症本病即为许多疾病发展到严重阶段的并发症实验室检查 1. 血常规 (1) 血片检查 : 可见红细胞呈盔形三角形扭曲形及红细胞碎片网织红细胞增多 (2) 血小板计数 : 约 93% 出现血小板减少, 呈进行性下降, 少于 /L(10 万 /mm ), 严重时少于 /L(5 万 /mm ), 常较早出现周围血可见较多新生的体积较大的血小板血小板 /L 时, 有颅内出血的可能

4 2. 凝血检查 (1) 凝血时间 ( 试管法 ): 正常为 7~12 分, 在 DIC 高凝期缩短 ( 6 分 ), 但高凝期历时很短, 进入消耗性低凝期则明显延长 (2) 凝血酶原时间 (PT):DIC 时 90% 可延长新生儿 PT 正常值与日龄有关, 有人认为生后 4 天内为 12~20s( 平均 16s) DIC 诊断标准 : 日龄 4 天以内者 20s, 日龄在 5 天以上者 15s (3) 白陶土部分凝血活酶时间 (KPTT): 国内正常新生儿脐血测定结果基本与年长儿相仿 (37~45s) 一般认为 >45s 可作为 DIC 诊断标准 (4) 纤维蛋白原测定 : 新生儿正常值为 1.17~2.25g/L(117~225mg/dl) 年长儿为 2~2.5g/L (200~250mg/dl), 纤维蛋白原 <160mg, 有参考价值 [ 用半定量测定法, 小于 1 32 相当于小于 1.6 g/l (160mg/dl)], 小于 1.17g/L(117mg/dl) 为诊断标准 DIC 时纤维蛋白原极度低下则提示预后不良 3. 纤溶检查 (1) 血浆凝血酶时间 (TT): 新生儿正常值为 19~44s( 年长儿 16.3s) FDP 有抗凝血酶作用, 纤溶亢进时 FDP 增多, 使 TT 延长, 比对照组超过 3s 便有诊断意义但要注意, 纤维蛋白原极度减少时亦可引起 TT 延长 (2) 血浆鱼精蛋白副凝试验 (3P 试验 ):DIC 时, 因继发性纤溶亢进,FDP 与纤维蛋白单体形成的复合物增多, 本实验为阳性要注意的是约 65% 婴儿出生后 24h 内纤溶活力增加, 可有 FDP, 但 24h 以后如果 3P 试验仍阳性则有病理意义另外, 在 DIC 晚期, 由于凝血因子被消耗及 FDP 的抗凝血酶作用, 或因 FDP 已被单核 - 巨噬细胞系统清除,3P 试验可转为阴性故 3P 试验阴性不能排除 D1C (3) 优球蛋白溶解时间 : 是反映纤溶活力的一项指标,DIC 时由于继发性纤溶亢进, 纤溶酶活性增强, 故优球蛋白溶解时间缩短正常新生儿生后 3~7 天内生理性纤溶活力增加, 优球蛋白溶解时间为 84min, 后转为正常, 为 120min,DIC 时常 <90min 本试验不十分敏感, 一般不做此试验此外, 近年来也用几项新的实验指标, 如抗凝血酶 Ⅱ(AT-Ⅱ) Ⅶ 及 Ⅴ 因子血小板 B- 血栓球蛋白 (B-TG) 等

5 综合上述各项实验室检查, 可分为两类 :1 DIC 筛选试验 : 血小板减少 ; PT 延长 ;KPTT 延长 ; 血浆纤维蛋白原减少 2 有助于 DIC 确诊的试验 :FDP 增多 ;Ⅶ 及 Ⅴ 因子减少, 凝血酶时间延长 ( 不为鱼精蛋白纠正 ) 其他辅助检查根据原发病因和病情选择 B 超 CT X 线等各种影像学检查, 以明确诊断和鉴别诊断, 并指导治疗和判断预后诊断 1. 病史观察原发病的发展变化, 观察出血倾向的变化 2.DIC 的主要指标监测 D- 二聚体血小板凝血时间凝血酶原时间 3P 试验等项目的动态变化 3. 原发疾病存在易引起 DIC 的有关疾病 4. 出血倾向临床多发性出血倾向 5. 微循环衰竭或休克不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克 6. 多发性微血管栓塞的症状和体征如皮肤皮下黏膜栓塞坏死及早期出现的肾脑肺等脏器功能不全 7. 血小板下降血小板 <l00 10 /L(10 万 /mm ), 严重时少于 /L(5 万 /mm ), 或呈进行性减低 ( 肝病时血小板 <50 10 /L) 8. 纤维蛋白原纤维蛋白原 <1.5g/L 或进行性减少或高于 4g/L( 肝病时 < 1g/L) 9.3P 试验 3P 试验阳性或 FDP 0.2g/L( 肝病时 0.6g/L) 10. 血浆凝血酶原时间缩短或延长 )3s 或呈动态性变化 ; 或白陶土部分凝血活酶时间缩短或延长 >10s 11. 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间缩短 <70min 或纤溶酶原减少 12. 其他 Ⅷ C 减少,VWF Ag 增高,Ⅷ C/VW Ag 降低抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ) 含量及活性降低 ; 血浆 B- 血小板球蛋白 (B-TG) 或血栓氧丙烷 A2(TX A2) 增高 ; 血浆纤维蛋白肽 A(FPA) 增高或纤维蛋白转换率增速 ; 血栓试验阳性 1987 年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议, 对 DIC 的诊断标准 ( 修正案 ) 如下 :1 存在易于引起 DIC 的基础疾病 2 有下列 2 项以上临床表现 :A. 多发性出血性倾向 B. 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 C. 多发性微血管的症状和体征, 如皮肤, 皮下黏膜栓塞, 坏死及早期出现的肾胆肝等脏器功

6 能不全 D. 抗凝治疗有效 3 实验室检查有以下 3 项以上异常 :A. 血小板低于 /L(10 万 /mm ) 或呈进行性下降 [ 肝病 DIC 低于 /L(5 万 /mm )] B. 纤维蛋白原低于 1.5g/L 或进行性下降, 或高于 4.0g/L( 肝病 DIC 低于 1.0g/L) C.3P 试验阳性或 FDP 高于 20mg/L( 肝病 DIC 高于 60mg/L) D. 凝血酶原时间缩短或延长 3s 以上或呈动态性变化, 或 APTT 缩短或延长 10s 以上 E. 优球蛋白溶解时间缩短, 或纤溶酶原减低 F. 疑难, 特殊应有下列 1 项以上实验异常 : 因子 Ⅷ C 降低,vwF Ag 升高,Ⅷ C/vwF Ag 比值降低 ;AT-Ⅲ 含量及活性减低, 血浆 B-TG 或 TXB2 升高, 血浆纤维蛋白肽 A(FPA) 升高或纤维蛋白原转换率增速, 血栓试验阳性鉴别诊断 1. 新生儿出血症首先应与维生素 K 缺乏所致新生儿出血症鉴别, 婴儿一般情况好, 血小板计数 PT PTT 纤维蛋白原正常, 血中 FDP 正常, 维生素 K 治疗很快显效 2. 严重肝病严重肝病时常有出凝血检查异常, 因有多发性出血黄疸意识障碍肾功能衰竭血小板和纤维蛋白原下降, 凝血酶原时间延长, 易与 DIC 混淆应结合临床分析, 肝病无血栓表现 3P 试验阴性 FDP 和优球蛋白溶解时间正常肝素治疗无效果等 3. 血栓性血小板减少性紫癜本病是在毛细血管广泛形成微血栓 : 具有微血管病性溶血血小板减少性紫癜肾脏及神经系统损害, 极似 DIC 但本病具有特征性透明血栓, 血栓中无红白细胞, 不涉及消耗性凝血, 故凝血酶原时间及纤维蛋白原一般正常, 有时亦可异常, 病理活检可以确诊 4. 其他此外, 血友病先天性纤维蛋白原缺乏症等亦应排除, 原发性纤溶亢进极罕见, 链激酶和尿激酶治疗是典型实例本病和 DIC 极难鉴别, 因为两者可由同一病因同时诱发, 两者均有纤溶特点, 如出血 FDP 升高两者区别主要是纤溶部位,DIC 继发纤溶是对血栓形成生理性反应, 典型部位局限于微循环 ; 原发纤溶是在大血管, 内皮细胞释放致活因子治疗 1. 病因治疗积极治疗原发病, 抗感染, 清除病灶 2. 改善微循环和纠正电解质紊乱

7 (1) 低分子右旋糖酐 : 多用低分子右旋糖酐扩充血容量, 修复破损的血管内皮, 改善微循环 10~15ml/kg 静滴,2~3 次 /d, 但在 DIC 晚期心功能不良时慎用 (2) 及时纠正酸中毒 : 对重危患儿出现的酸中毒应及时予以纠正 3. 抗凝疗法 (1) 肝素 : 肝素首选, 最佳使用期为早期高凝状态, 在纤溶亢进期应与抗纤溶剂及补充凝血因子合用推荐量为 0.25~0.5mg/kg, 溶于 10% 葡萄糖液 10~ 15ml 于 1h 内静脉滴入, 必要时每 4~6 小时重复 1 次有效者渐减量如用肝素后出血加重则停用, 并用等量硫酸鱼精蛋白中和小剂量肝素法 :0.05~0.5mg/kg 法安明 ( 达肝素钠 ) 半衰期长,200U/kg 皮下注射,1 次 /d, 或 100U/kg,2 次 /d 早期使用小剂量肝素,20U/kg, 皮下注射,2~3 次 /d 监测凝血时间, 维持 20~30min( 试管法 ) (2)ATⅢ: 加强肝素的作用,30U/(kg d), 静脉滴注 (3) 抗血小板凝聚药 : 常用双嘧达莫 ( 潘生丁 ), 每次 5~10mg/kg,1~2 次 /d 4. 纤溶抑制剂高凝期和消耗低凝期忌用, 继发纤溶亢进是严重出血主要原因时, 与肝素合用, 常用氨基己酸及抑肽酶 5. 补充疗法在 DIC 得到控制肝素化后进行, 以免促进凝血加重 DIC 主要补充被消耗的血小板和凝血因子新鲜血(6h 内 ) 血浆血小板预后弥散性血管内凝血是许多疾病的晚期表现, 一旦发生 DIC, 则治疗效果差, 病死率高预防弥散性血管内凝血 (DIC) 是由多种原因引起的一种病理过程和临床出血综合征在儿科涉及到各个系统疾病, 最常见是严重感染, 包括细菌病毒感染, 其次是休克缺氧溶血细胞及组织损伤等均可引起, 因此, 早期诊断, 及早治疗, 积极治疗原发疾病, 去除病因是阻止 DIC 发生的预防的关键小儿如患重症肺炎败血症急性溶血新生儿重度窒息等, 应及早控制病情的发展, 以免病情加重产生 DIC

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Microsoft Word - 8 第八章弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 ( disseminated intravascular coagulation, DIC ) 是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 使机体凝血系统被激活, 引起以广泛的微血栓形成和凝血机能障碍为主要特征的病理过程由于微血管堵塞凝血因子消耗和继发性纤维蛋白溶解, 临床表现为严重的出血休克器官功能障碍及贫血 D I C 发生发展十分迅速,