家庭醫業圖1 台灣2018年糖尿病臨床照護指引建議之篩檢糖尿病的流程圖註1 其他情況: 包括空腹血糖 <100 mg/dl 且 6.1% 糖化血色素 <6.5% 以及 100 空腹血糖<126 mg/dl 且糖化血色素 <6.5% 註2 正常: 高風險族群仍應每年追蹤一次資料來源參考資

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壤班
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家庭醫業併有其他疾病糖尿病病人之血糖監控蔡宜穎1 陳家成２陳志誠３病人在合併其他疾病如貧血或慢性腎衰前言竭時糖化血色素所受到的影響和其第2型糖尿病是一個慢性代謝性疾病因胰島素分泌不足或是組織對胰島他可用在此類病人當作監測及篩檢糖尿病的輔助工具素敏感度減少而造成會提高眼睛腎臟周邊神經心臟及血管出現併發症的風險也會使得死亡率增加減少了

1 家庭醫業併有其他疾病糖尿病病人之血糖監控蔡宜穎1 陳家成２陳志誠３病人在合併其他疾病如貧血或慢性腎衰前言竭時糖化血色素所受到的影響和其第2型糖尿病是一個慢性代謝性疾病因胰島素分泌不足或是組織對胰島他可用在此類病人當作監測及篩檢糖尿病的輔助工具素敏感度減少而造成會提高眼睛腎臟周邊神經心臟及血管出現併發症的風險也會使得死亡率增加減少了糖尿病病患的整體壽命而照顧這些併發症的花費對於許多醫療照顧體系更是一大負擔目前用來診斷糖尿病的工具有糖化血色素(glycated hemoglobin) 空腹血糖(fasting plasma glucose) 口服葡萄糖耐受試驗(oral glucose tolerance test) 等[1] 然而愈來愈多病人其空腹血糖落在正常值或糖尿病前期但糖化血色素卻已達糖尿病診斷標準或是空腹血糖超過正常值檢驗糖化血色素卻未達糖診斷標準 2018年台灣糖尿病臨床照護指引中指出如年齡 45歲空腹血糖偏高葡萄糖失耐有糖尿病家族史身體質量指數 24 高血壓或高血脂或心臟疾病病史妊娠糖尿病等風險較高族群建議作糖尿病篩檢並整理出流程提供臨床醫師參考(圖1) 當病人符合需要做糖尿病診斷時機時就進入了更嚴格的檢視流程(表1) 在病人被診斷為糖尿病後根據2018年美國糖尿病學會臨床治療指引摘要我尿病診斷標準若再輔以其他檢驗如表1 我國現行的糖尿病診斷標準口服葡萄糖耐受試驗等糖尿病的原形空腹血漿葡萄糖 126mg/dl(7.0 mmol/l) (空腹的定義至少8小時未攝取熱量) 才會畢露因此本文想要探討糖尿病 1 天主教聖馬爾定醫院家庭醫學科住院醫師 2 天主教聖馬爾定醫院家庭醫學科主治醫師 3 天主教聖馬爾定醫院家庭醫學科主任關鍵詞 diabetes mellitus, glycated hemoglobin, glycated albumin 242 家庭醫學與基層醫療口服葡萄糖耐受試驗第2小時血將葡萄糖 200mg/dl(11.1 mmol/l) 或糖化血色素 6.5% 高血糖症狀包括多尿頻渴和體重減輕隨機血漿葡萄糖 200mg/dl(11.1 mmol/l) 資料來源參考資料2 通訊作者陳家成第三十三卷第九期或或

然而何時是在7%以下因為糖化血色素愈低愈能適當的使用時機還有待商榷減少併發症的風險然而每個檢驗標準都有其優劣監測工具之處舉例來說糖化血色素可用來作近2~3個月血糖監測指標但並不建議使用在一些會影響血紅素代謝的臨床狀一 2~3小時指標空腹血糖飯後血糖況如貧血懷孕腎衰竭等

2 家庭醫業圖1 台灣2018年糖尿病臨床照護指引建議之篩檢糖尿病的流程圖註1 其他情況: 包括空腹血糖 <100 mg/dl 且 6.1% 糖化血色素 <6.5% 以及 100 空腹血糖<126 mg/dl 且糖化血色素 <6.5% 註2 正常: 高風險族群仍應每年追蹤一次資料來源參考資料2 們會用空腹血糖值及糖化血色素追蹤 [3] 病人接受治療後血糖的控制情況原則團隊試圖找尋其他適合的監測指標如糖化白蛋白(glycated albumin) 果糖胺上我們會希望病人將糖化血色素控制 (Fructosamine)等檢驗方法然而何時是在7%以下因為糖化血色素愈低愈能適當的使用時機還有待商榷減少併發症的風險然而每個檢驗標準都有其優劣監測工具之處舉例來說糖化血色素可用來作近2~3個月血糖監測指標但並不建議使用在一些會影響血紅素代謝的臨床狀一 2~3小時指標空腹血糖飯後血糖況如貧血懷孕腎衰竭等然而 1. 根據2018年美國糖尿病指引糖尿病光是慢性腎衰竭和貧血的族群可能就診斷標準之一就是空腹血糖診斷範佔了全世界人口的1/4 這個狀況使得糖圍如表2 空腹時的血糖值沒有飲食的化血色素有時無法準確的反映病人真實負荷較能反映病人身體基礎狀態下的血糖狀況故近年來許多醫療研究量測到的血糖濃度而飯後血糖值的家庭醫學與基層醫療第三十三卷第九期 243

3 表年美國糖尿病指引建議之血糖應控制範圍正常人糖尿病前期診斷為糖尿病糖尿病病患控制範圍空腹血糖 <100mg/dl 100~125mg/dl 126mg/dl 80~130 mg/dl 註 : 空腹血糖是指在檢驗前至少 8 小時以上未進食 ( 水除外 ), 飯後血糖則是在進食 2 小時內測量 ( 妊娠狀況除外 ) 資料來源 : 參考資料 3 [4] 2. [5-6] 二 2~3 週指標 : 糖化白蛋白 1. (ketoamine) (non-enzymatic glycation reaction) 2018 [2] Priscila [7] 14~ [2] Tahara [8] = ( ) % 14.3% % OGTT 3. [9] 4. [7,10] ( 3) 家庭醫學與基層醫療第九期

4 表 3 建議用糖化白蛋白作為監測工具的疾病或病理狀況血糖控制狀態快速改善或惡化爆發性第 1 型糖尿病發作時第 1 型糖尿病正用胰島素治療的第 2 型糖尿病明顯飯後血糖升高的病人 ( 如胃切除的病人 ) 正用藥物治療飯後血糖升高的病人溶血性貧血出血輸血血紅素異常缺鐵性貧血缺鐵狀態正在治療中的缺鐵性貧血慢性腎衰竭 ( 註 ) 洗腎肝硬化懷孕婦女停經前婦女註 : 若腎臟病末期病人出現大量的蛋白尿, 血清中的白蛋白減少, 糖化作用增加, 就可能使糖化白蛋白數值增加, 這時便需要其他更適合的血糖監測工具資料來源 : 參考資料 7, 11 DCCT/EDIC(The landmark nine-year Diabetes Control and Complications Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) [12] 1 2 [12, 13] 6. ( 4) 三 2~3 個月指標 : 糖化血色素 (National Glycohemoglobin standardization program, NGSP) [1] HbA1c HbA [15] 120 2~3 4.3~5.6% 5.7~6.4% 6.5% 7~9% 1% 30-35% 14-16% [4] (1) (2) (3) 2 3 表 4 影響糖化血白蛋白之因素甲狀腺功能亢進使用葡萄糖皮質素庫欣氏症候群腎病症候群 ALT 升高的非酒精性脂肪肝參考資料 : 資料來源 14 降低 ( 白蛋白代謝增加 ) 升高 (( 白蛋白代謝減少 ) 高尿酸血症高三酸甘油酯體型肥胖吸菸新生兒 / 嬰兒新生兒糖尿病甲狀腺功能低下肝硬化體型瘦弱年紀大腎功能下降黑人家庭醫學與基層醫療第九期 245

5 (4) ( 5) ( ) ( ) % 1175 HbS HbF HbF HbF HbA HbA1c HbA [17] HbS [18] ~6 4.6~8.6% [19] ~50% [7] 6. 表 5 某些易使糖化血色素被錯估之臨床疾病或狀況低估高估不一定溶血性貧血血色素病變 ( 鐮刀型貧血 HbS 胎兒血紅蛋白 HbF) 近期輸血急性出血使用紅血球生成素洗腎慢性肝病高三酸甘油酯資料來源 : 參考資料 16 缺鐵性貧血地中海貧血惡性貧血維他命 B12 葉酸缺乏酗酒吸菸高膽紅素血症無脾症 ( 脾腫大脾切除 ) 基因 : 非裔美國人檢驗方法慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 懷孕藥物 246 家庭醫學與基層醫療第九期

6 7. ( ) 1. [19] 2. B12 B12 [20] [21] ( ) 1. [20] 2. ( ) [7] [22] [23] 酰 (carbamylated hemoglobin) [20,24] [25] 3. ( 24 ) [26] 家庭醫學與基層醫療第九期 247

7 表 6: 藥物藉由不同假定的作用機轉去影響量測到的糖化血色素數值藥物影響糖化血色素假定作用機轉降低升高增加紅血球破壞 Dapsone Ribavirin Antiretrovirals Trimethprim-sulfamethoxazol 改變血色素或糖化作用 Hydroxyurea Vitamin C Vitamin E Aspirin( 低劑量 ) 化驗干擾 Aspirin( 高劑量 ) 慢性 opiate 使用資料來源 : 參考資料 16 [27] 1% [20] 4. ( 6) 其他監測工具 [28-30] , 5 - ( 1, 5 anhydroglucitol, 1,5-AG) [30-31] 1. 1,5-AG 120 1,5-AG 1,5-AG 2. 1,5-AG 1,5-AG 1,5-AG 1,5-AG 1,5-AG 248 家庭醫學與基層醫療第九期

8 結語參考資料 1. NGSP: factors that interfere with HbA1c test results. Accessed Oct, American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care Haddadinezhad S, Ghazaleh N: Relation of fasting and postprandial and plasma glucose with hemoglobina1c in diabetics. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010; 30: Avignon A, Radauceanu A, Monnier L: Non-fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose of metabolic control. Diabetes Care 1997; 20: Soonthornpun S, Rattarasarn C, Leelawattana R et al: Postprandial plasma glucose a good index of control in the type 2 diabetic patients having near-normal fasting glucose level. Diabetes Res Clin Pract 1999; 46: Freitas PAC, Ehlert LR, Camargo JL: Glycated albumin: a potential biomarker in diabetes. Arch Endocrinol Metab 2017; 61: Tahara Y: Analysis of the method for conversion between levels of HbA1c and glycated albumin by linear regression analysis using a measurement error model. Diabetes Res Clin Pract, : Vos FE, Schollum JB, Walker RJ: Glycated albumin is the preferred marker for assessing glycaemic control in advanced chronic kidney disease. NDT Plus 2011; 4: Kouzuma T, Usami T, Yamakoshi M et al: An enzymatic method for the measurement of glycated albumin in biological samples. Clin Chim Acta 2002; 324: Koga M, Kasayama S: Clinical impact of glycated albumin as another glycemic control marker. Endocr J 2010; 57: Nathan DM, McGee P, Steffes MW et al: Relationship of glycated albumin to blood glucose and HbA1c values and to retinopathy, nephropathy, and cardiovascular outcomes in the DCCT/EDIC study. Diabetes 2014; 63: Selvin E, Rawlings AM, Grams M, Klein R et al: Fructosamine and glycated albumin for risk stratification and prediction of incident diabetes and microvascular complications: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: Koga M: Glycated albumin; clinical usefulness. Clin Chim Acta 2014; 433: Flückiger R, Harmon W, Meier W et al: Hemoglobin carbamylation in uremia. N Engl J Med 1981; 304: 家庭醫學與基層醫療第九期 249

9 16. Unnikrishnan R, Anjana RM, Mohan V: Drugs affecting HbA1c levels. Indian J Endocrinol Metab 2012; 16: Suzuki S, Koga M, Amamiya S et al: Glycated albumin but not HbA1c reflects glycaemic control in patients with neonatal diabetes mellitus. Diabetologia 2011; 54: Tucker ME: Glucose-HbA1c Link Differs in Blacks by Sickle-Cell Status. medscape.com/viewarticle/875474, Accessed Feb 07, Starkman HS, Wacks M, Soeldner JS et al: Effect of acute blood loss on glycosylated hemoglobin determinations in normal subjects. Diabetes Care 1983; 6: Nitin S: HbA1c and factors other than diabetes mellitus affecting it. Singapore Med J 2010; 51: Bleyer AJ, Hire D, Russell GB et al: Ethnic variation in the correlation between random serum glucose concentration and glycated haemoglobin. Diabetic Medicine 2008; 26: Ng JM, Cooke M, Bhandari S et al: The effect of iron and erythropoietin treatment on the HbA1c of patients with diabetes and chronic kidney disease. Diabetes Care 2010; 33: Nakao T, Matsumoto H, Okada T: Influence of erythropoietin treatment on hemoglobin A1c levels in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Intern Med 1998; 37: Cavagnolli G, Pimentel AL, Freitas PA et al: Factors affecting A1C in non-diabetic individuals: Review and meta-analysis. Clin Chim Acta. 2015; 445: Hellman R: When are HBA1C Values Misleading? AACE Clin Case Rep 2016; 2:e Phelps RL, Honig GR, Green D, Metzger BE, Frederiksen MC, Freinkel N: Biphasic changes in hemoglobin A1c concentrations during normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: Hashimoto K, Osugi T, Noguchi S et al: A1C but not serum glycated albumin is elevated because of iron deficiency in late pregnancy in diabetic women. Diabetes Care 2010; 33: Johnson RN, Metcalf PA, Baker JR: Fructosamine: a new approach to the estimation of serum glycosylprotein. An index of diabetic control. Clin Chim Acta. 1983; 127: Armbruster DA: Fructosamine: structure, analysis, and clinical usefulness. Clin Chem. 1987; 33: Saudek CD, Brick JC: The clinical use of hemoglobin A1c. J Diabetes Sci Technol 2009; 3: Fajans SS, Hermana WH, Orala EA: Insufficient sensitivity of hemoglobin A1C determination in diagnosis or screening of early diabetic states. Metabolism 2011; 60: 家庭醫學與基層醫療第九期

卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是