痛较剧, 多因油腻饮食诱发或加重, 临床常伴有寒热往来口苦心烦胸闷纳呆目黄肤黄等症胃脘痛病变在胃, 虽肝气胃痛可病连两胁, 但仍以胃脘部疼痛为主腹痛胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处, 疼痛部位较局限, 病变在胃, 常伴有嗳气泛酸纳差呕吐等症状腹痛的病位则在胃脘以下耻骨毛

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璋莫
7 years ago
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1 胃脘痛诊疗指南中华中医药学会胃脘痛又称胃痛, 是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证多由忧思郁怒饮食不节劳倦过度感受外邪等导致胃之气机阻滞, 不通则痛 ; 亦有因脾胃虚弱, 络脉失养, 不荣则痛病位在胃, 但与肝脾关系最为密切一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症实证 ; 脏腑失调, 胃痛反复发作, 时轻时重者, 以虚证或虚实夹杂为主常见于西医的急慢性胃炎胃痉挛消化性溃疡等多种疾病 1 诊断与鉴别诊断 1.1 诊断要点 1 主症 : 胃脘部疼痛, 包括胀痛隐痛灼痛刺痛剧痛等次症 : 脘腹胀满食欲不振恶心呕吐嘈杂吞酸嗳气呃逆大便不调等脾胃症状, 倦怠乏力四肢酸懒心悸气短消瘦失眠等一般症状毒部分病情严重者可伴有呕血便血等出血变证 2 多有反复发作病史, 常常突然发病男女老幼均可患病, 但以中青年居多 ; 一年四季皆可发病, 但以冬春季为高 3 发病前多有明显的诱因, 如情志不畅起居失常劳累过度暴饮暴食饥饿饮食生冷干硬辛辣烟酒及药物等 1.2 鉴别诊断真心痛真心痛部位常在左侧胸膺, 痛彻胸背或向左臂内侧放射, 疼痛如绞, 或如割如刺, 突然发病, 其痛剧烈难忍, 常伴胸憋汗出心悸气短, 甚则出现面色苍白四肢厥冷唇甲手足青紫大汗淋漓脉细或结代等危急病证 ; 多见于老年人, 一般病情较重, 预后较差胃脘痛始终在上腹胃脘部, 疼痛不如真心痛之剧烈, 同时伴有胃胀纳差嘈杂嗳气呃逆泛酸或呕吐清涎等脾胃证候, 多见中青年, 一般病情较缓, 预后良好部分真心痛患者, 以胃脘痛为主诉而到医院就诊, 对中老年的剧烈胃脘痛患者应作心电图肌钙蛋白 (TN T) 及心肌酶谱检测以排除心痛证, 可参照冠心病篇胁痛胁痛是指一侧或两侧胁部发生疼痛为主的病证有时也可出现和胃脘痛相似的症状, 但两胁是足厥阴肝经和足少阳胆经循经所过, 故胁痛多与肝胆胰腺疾患有关一般疼

2 痛较剧, 多因油腻饮食诱发或加重, 临床常伴有寒热往来口苦心烦胸闷纳呆目黄肤黄等症胃脘痛病变在胃, 虽肝气胃痛可病连两胁, 但仍以胃脘部疼痛为主腹痛胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处, 疼痛部位较局限, 病变在胃, 常伴有嗳气泛酸纳差呕吐等症状腹痛的病位则在胃脘以下耻骨毛际以上, 整个腹部发生疼痛, 疼痛范围较广, 可见于多种疾病, 除腹部疼痛外, 可伴有腹部痞硬胀满等由于胃腑位于腹中, 与肠相连, 故胃脘痛可影响及腹, 腹痛也可牵连于胃, 有些病例也可胃脘痛和腹痛并称, 临证之时, 要详问病史细心检查, 以辨析病情 2 辨证论治胃脘痛病因虽有寒凝食积痰饮湿热瘀血阻胃, 或肝气犯胃, 或阴虚阳虚, 胃失所养等不同, 但终致胃之气机壅滞, 胃失和降, 不通则痛则是共同的病机理气和胃止痛是治疗胃脘痛的根本大法要结合具体病机, 采用相应的治法主要有疏肝和胃散寒温胃泻热清胃消导泻胃补虚暖胃滋阴养胃化瘀通胃清化醒胃芳化胃浊疏通胃气升降调胃补中益胃止血护胃化痰顺胃驱蛔安胃等, 临床可灵活运用 2.1 下寒邪客胃证证候 : 胃痛暴作, 遇冷痛重, 得温痛减, 纳呆口淡, 或兼寒热表证, 泛吐清水, 大便稀溏, 小便清长, 舌淡苔白, 脉弦紧病机 : 寒邪凝胃, 气机阻滞治法 : 温胃散寒, 理气止痛方药 : 良附丸合香苏饮加减 : 高良姜 6g, 香附 9g, 紫苏 12g, 荆芥穗 9g, 荜茇 6g, 厚朴 12g, 生姜 6g 加减: 兼风寒表证者, 加防风 12g, 羌活 12g 以疏风散寒解表 ; 若寒热错杂者, 加黄连 6g, 吴茱 3g, 法半夏 9g 以辛散郁热, 苦降蕴火, 温化寒邪, 调和阴阳 ; 若寒夹食滞者, 宜加枳实 12g, 大黄 ( 后下 )6g, 焦三仙各 9g 以消食导滞 2.2 肝气犯胃证证候 : 胃脘胀痛, 痛窜两胁, 嗳气频作, 气怒痛甚, 胸脘痞闷, 嘈杂吞酸, 喜太息, 舌边红, 苔薄白, 脉沉弦病机 : 肝气郁滞, 胃失和降治法 : 疏肝理气, 和胃止痛方药 : 四逆散合金铃子散加减 : 醋柴胡 12g, 炒白芍 15g, 枳壳 12g, 延胡索 12g, 炒川楝子 3g, 炙甘草 6g 加减: 肝郁化热, 嘈杂反酸明显者加吴茱萸 3g, 黄连 6g 以清泻肝胃之郁热 ; 兼脾虚者, 脘胁胀满, 腹痛便溏者, 加太子参 12g, 陈皮 9g, 炒白术 15g 以健脾疏肝 ; 呃逆者加旋覆花 ( 包煎 )12g, 代赭石 ( 先煎 )15g 以顺气降逆 ; 吞酸甚者, 加海螵蛸 1

3 5g, 煅瓦楞子 ( 先煎 )15g 或煅牡蛎 ( 先煎 )15g 以和胃制酸 2.3 痰饮停胃证证候 : 胃脘痞痛, 胸腹堵闷, 呕吐痰涎, 口黏不爽, 肢体沉重, 口淡不饥, 舌白厚腻, 脉弦滑病机 : 痰饮中阻, 胃失和降治法 : 温化痰饮, 理气和胃方药 : 苓桂术甘汤合二陈汤加减茯苓 15g, 桂枝 9g, 白术 12g, 法半夏 9g, 陈皮 12g, 枳实 12g, 荜茇 9g, 甘草 3g 加减: 痰饮化热, 加黄芩 12g, 黄连 6g 以清热泻火 ; 湿重口黏较甚, 加薏苡仁 30g, 佩兰 12g 芳香化湿 ; 兼肝郁脾虚, 脘胁胀满, 加太子参 15g, 厚朴 12g 以健脾疏肝 2.4 饮食伤胃证证候 : 胃脘疼痛, 脘腹饱胀, 厌食拒按, 嗳腐酸臭, 恶心呕吐, 吐后症轻, 大便不爽, 矢气酸臭, 舌苔厚腻, 脉弦滑病机 : 饮食积滞, 阻碍气机治法 : 消食导滞, 理气和胃方药 : 枳实导滞丸或保和丸加减 : 枳实 12g, 莱菔子 15g, 大黄 ( 后下 )6g, 焦三仙各 9g, 鸡内金 6g, 厚朴 12g, 半夏曲 9g 加减: 停食感寒兼恶寒发热表证, 加紫苏叶 1 2g, 荆芥穗 15g 以疏解表邪 ; 兼胃气上逆, 呕恶呃逆明显, 加橘皮 12g, 姜半夏 9g 以降逆止呕 ; 食积郁热, 加连翘 15g, 黄连 6g 等以清泻郁热 2.5 湿热蕴胃证证候 : 胃脘热痛, 胸脘痞满, 口渴口黏不欲饮, 身重纳呆, 烦闷嘈杂, 肛门灼热, 大便不爽, 小便短赤, 舌苔黄腻, 脉滑数病机 : 湿热内蕴, 阻滞中焦治法 : 清化湿热, 理气和胃方药 : 连朴饮合六一散加减 : 黄连 6g, 厚朴 12g, 栀子 9g, 法半夏 9 g, 吴茱萸 3g, 广藿香 12g, 六 ~ 散 ( 先煎 )15g 加减: 偏热甚者, 加黄芩 12g, 大黄 ( 后下 ) 6g 以加强清热泻火之力 ; 偏湿甚者, 加薏苡仁 30g, 佩兰 9g 以增强祛湿之力 ; 肝胃郁热, 迫血妄行, 加水牛角 ( 先煎 )15g, 生地黄 15g, 牡丹皮 9g, 大黄 ( 后下 )6g 苦寒清热, 凉血止血, 火降气顺, 则血自止 2.6 瘀血阻胃证证候 : 胃痛如割, 痛久拒按, 痛处不移, 入夜痛甚, 痛彻胸背, 食后痛重, 或见呕血黑便, 舌质紫暗或舌质暗红, 或有瘀斑, 脉弦涩病机 : 瘀血阻络, 气机壅滞治法 : 活血化瘀, 理气和胃方药 : 丹参饮合失笑散加减 : 丹参 15g, 蒲黄自 ( 先煎 )12g, 五灵脂 ( 包煎 )9g, 檀香 5g, 枳壳 9g, 三七粉 ( 冲服 )3g 加减: 肝胃郁热追血妄行, 加黄芩 1 2g, 牡丹皮 9g 以清热泻火, 凉血止血 : 面色萎黄, 四肢不温, 舌淡脉弱, 属脾胃虚寒, 脾

4 不统血, 加党参 9g, 黄芪 15g 以益气健脾 ; 出血量多, 加阿胶 ( 烊化 )15g, 白及 9g, 地榆炭 9g, 或十灰散以加强止血之功 2.7 胃阴亏虚证证候 : 胃脘灼热隐痛, 口干舌燥, 烦渴思饮, 食少干呕, 似饥不食, 空腹症重, 或有大便干结, 舌红少津, 或有裂纹无苔, 脉细数病机 : 胃阴不足, 络脉失养治法 : 养阴生津, 益胃止痛方药 : 益胃汤合芍药甘草汤加减 : 北沙参 12g, 麦冬 12g, 生地黄 15g, 玉竹 12g, 白芍 12g, 淡竹叶 12g, 天冬 12g, 陈皮 6g, 甘草 6g 加减: 胃脘灼痛, 嘈杂反酸, 加黄连 6g, 少佐吴茱萸 3g 以疏泻肝胃郁热 ; 肝火伤阴, 加牡丹皮 12g, 栀子 9g 以清泻肝热而养阴 ; 肝胃火盛, 灼烁肾阴, 加黄柏 9g, 知母 9g, 熟地黄 15g 以泻火滋阴 : 胃火盛者, 加石膏 ( 先煎 )15g, 大黄 ( 后下 )6g 以清胃泻火 2.8 脾胃虚寒证证候 : 胃凉隐痛, 喜按喜温, 遇冷痛重, 得食痛减, 纳少便溏, 畏寒肢冷, 口淡流涎, 舌淡有齿痕, 舌苔薄白, 脉沉细迟病机 : 脾阳亏虚, 寒自内生治法 : 益气健脾, 温胃止痛方药 : 黄芪健中汤合理中汤加减 : 黄芪 15g, 党参 12g, 桂枝 9g, 白芍 12 g, 干姜 6g, 延胡索 12g, 甘草 6g 加减: 泛吐痰涎者, 加陈皮 12g, 姜半夏 9g, 白术 1 5g 以健脾化痰 ; 嘈杂反酸者, 加海螵蛸 15g, 煅瓦楞子 ( 先煎 )15g, 吴茱萸 3g 以暖肝制酸 ; 内寒盛者, 加附子 ( 先煎 )6g, 蜀椒 1g, 改桂枝为肉桂 6g 以温中散寒 3 其他治法 3.1 单方验方 1 于海螵蛸川贝母等分研细末, 口服,1 次服 3g, 适用于胃脘痛泛酸明显者 2 香附 6g, 高良姜 3g, 水煎服, 适用于胃脘痛寒凝证和气滞证 3 三七粉 3g, 白及粉 4.5g, 大黄粉 1.5g, 混合均匀, 每服 3g, 适用于胃脘痛瘀血证而见呕血黑便者 3.2 针刺主穴 : 中脘内关足三里公孙寒邪客胃者, 加神阙梁丘 ; 肝气犯胃者, 加期门太冲 ; 痰饮停胃者, 加脾俞丰隆 : 饮食伤胃者, 加梁门建里 : 湿热蕴胃者, 加内庭 ; 瘀血阻胃者, 加膈俞血海 ; 胃阴亏虚者, 加胃俞太溪三阴交 ; 脾胃虚寒者, 加神阙气海脾俞胃俞实证针用泻法, 虚证针用补法或平补平泻 3.3 灸法寒邪客胃和脾胃虚寒者, 中脘气海神阙足三里脾俞胃俞施行艾条灸法或隔姜灸 ( 中脘气海足三里还可施行温针灸 )

5 3.4 刮痧在上脘中脘下脘部和前胸胸骨柄及脊椎两旁, 用纱布擦干汗后以 75% 酒精消毒, 然后用酒精擦过的钱币或汤匙蘸油或酒由上往下刮动, 反复 20~30 次, 用力均匀, 轻重适当, 以皮肤出现紫红色皮下出血点为准, 适用于热证实证之胃脘痛 ; 虚证寒证体质, 十分虚弱者不宜选用此法 4 调摄与预防 1 胃脘痛发作多与情志不遂饮食不节和寒温不适劳累过度有关, 因此需要重视精神与饮食方面的调摄护理 2 患者须保持精神愉快, 注意劳逸结合 ; 少食多餐, 饮食清淡易消化 ; 居室要整洁通风, 光线柔和, 环境安静 ; 保证睡眠时间 ; 适当锻炼身体以增强体质, 提高机体免疫力

者为暗红色的细小血管网, 重者可见蓝色的树枝状的大血管 ;3 黏膜皱襞细小或消失 ;4 增生或肠腺化生 : 黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变, 黏膜下血管显露特征可被掩盖 1.3 病理组织学诊断参照全国慢性胃炎研讨会共识意见活检取材用于临床, 建议取 2~3 块 ( 胃窦小弯 1 块及胃

者为暗红色的细小血管网, 重者可见蓝色的树枝状的大血管 ;3 黏膜皱襞细小或消失 ;4 增生或肠腺化生 : 黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变, 黏膜下血管显露特征可被掩盖 1.3 病理组织学诊断参照全国慢性胃炎研讨会共识意见活检取材用于临床, 建议取 2~3 块 ( 胃窦小弯 1 块及胃慢性胃炎诊疗指南中华中医药学会慢性胃炎系指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症性病变本病的病因和发病机制尚不完全清楚, 可能是多种因素综合作用的结果已知幽门螺杆菌 (Hp) 感染与慢性胃炎关系密切, 其他如酗酒吸烟十二指肠液反流自身免疫药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎慢性胃炎分类方法很多, 我国目前一般分为浅表性胃炎 ( 非萎缩性胃炎 ) 和萎缩性胃炎两大类伴有中重度肠上皮化生及不典型增生者称为癌前病变,