3.2 中医证型根据文献 [6,7], 分为 6 个证型肝胃不和证主症 :(1) 反酸 ;(2) 烧心 ;(3) 胸骨后疼痛, 牵及两肋 ;(4) 嗳气次症 :(1) 纳差 ;(2) 情绪不畅则加重 ;(3) 打呃 ;(4) 恶心舌脉象 : 舌质淡红, 舌苔白或薄白, 脉弦 3.2

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焘溥
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1 胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见 (2010) 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会中国中西医结合学会消化专业委员会于 2008 年上海第 20 届全国中西医结合消化学术会议时起草了胃食管反流病中西医结合诊治方案 ( 试行草案 ),2009 年南宁第 21 届会议对试行方案进行了进一步修改,2010 年 8 月苏州第 22 届全国中西医结合消化会议进行了再次讨论和修订, 修改成胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见, 此诊疗共识经过中西医结合消化专业委员会全体到会专家投票表决通过, 现公布如下 1 概念胃食管反流病 (gastro esophageal reflux disease,gerd) 是指胃内容物反流入食管而引起不适症状和 ( 或 ) 并发症的一组疾病, 包括食管内和食管外两类综合征其出现的典型症状主要有烧心反流 ( 含酸味或仅酸水称反酸 ) 等, 可伴发食管外症状, 如咳嗽哮喘等部分患者可无症状, 但有反流性食管炎和 Barrett 食管 [1,2] 2 临床表现主要症状为烧心反流 ( 含酸味称反酸 ) 其他少见或不典型症状包括以下一种或多种, 如上腹痛胸痛嗳气腹胀上腹不适咽部异物感吞咽痛吞咽困难等, 胸骨后疼痛可酷似心绞痛, 称为非心源性胸痛此外还有可能出现食道外症状, 如反流至肺部则可引起慢性咳嗽哮喘发作, 如反流至咽部和耳道, 可引起慢性中耳炎等症状 [3,4] 3 临床类型 3.1 西医分类 GERD 可分为非糜烂性反流病 (non-erosive reflux diseases,nerd), 反流性食管炎 (reflux diseases,re) 或称糜烂性食管炎 (erosive esophagitis,ee) 和 Barrett 食管 (barrett esophagus,be) 等 3 种类型, 有的学者认为 GERD 的各个类型相对独立, 相互不转化或很少转化但有的学者则认为此三者之间可能有一定的相关性 NERD 是指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见 BE 和食管损害,RE 是指内镜下可见食管远段破损,BE 系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代, 分为短段 (<3cm) 和长段 ( 3cm), 国外学者提出应有肠上皮化生存在 [2-5]

2 3.2 中医证型根据文献 [6,7], 分为 6 个证型肝胃不和证主症 :(1) 反酸 ;(2) 烧心 ;(3) 胸骨后疼痛, 牵及两肋 ;(4) 嗳气次症 :(1) 纳差 ;(2) 情绪不畅则加重 ;(3) 打呃 ;(4) 恶心舌脉象 : 舌质淡红, 舌苔白或薄白, 脉弦肝胃郁热证主症 :(1) 反酸 ;(2) 嘈杂 ;(3) 胸骨后灼痛 ;(4) 两肋胀满次症 :(1) 心烦 ;(2 ) 易怒 ;(3) 口干口苦 ;(4) 大便秘结舌脉象 : 舌质红, 舌苔黄厚或黄腻, 脉弦滑中虚气逆证主症 :(1) 反酸 ;(2) 泛吐清涎 ;(3) 嗳气呃逆 ;(4) 胃脘隐痛次症 :(1) 食少纳差 ;(2) 胃脘痞满 ;(3) 神疲乏力 ;(4) 大便稀溏舌脉象 : 舌质淡红, 舌苔白薄或白腻, 脉沉细或细弱痰湿内阻证主症 :(1) 咽喉不适如有痰梗, 情志不畅则加重 ;(2) 胸膺不适 ;(3) 烧心, 反酸 ;(4) 吞咽不利次症 :(1) 嗳气或反流 ;(2) 声音嘶哑 ;(3) 夜半呛咳或气喘 ;( 4) 神情忧郁舌脉象 : 舌质淡红, 舌苔腻或白厚, 脉弦滑气虚血瘀证主症 :(1) 反酸时久 ;(2) 胸骨后刺痛 ;(3) 吞咽困难 ;(4) 咽中有异物感次症 :(1) 面色无华 ;(2) 倦怠无力 ;(3) 形体消瘦 ;(4) 口干舌燥舌脉象 : 舌质暗红或有瘀斑, 舌苔白厚, 脉弦细或弦涩寒热错杂证主症 :(1) 胸骨后或胃脘部烧灼不适 ;(2) 反酸或泛吐清水,(3) 胃脘隐痛, 喜温喜按 ;(4) 空腹胃痛, 得食痛减次症 :(1) 食欲不振 ;(2) 神疲乏力 ;(3) 大便溏薄 ;(4) 手足不温舌脉象 : 舌质红, 苔白, 脉虚弱证型确定 : 舌脉象符合, 具备主症 2 项和次症 1 项或 2 项 4 诊断标准参考文献 [1-3,8] 4.1 诊断要点 (1) 根据 GERD 症状群作出诊断 ;(2) 上消化内镜检查 : 有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症, 如食管裂孔疝食管炎性狭窄食管

3 癌等 ;(3) 诊断性治疗 : 对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者, 尤其是消化内镜检查阴性时, 可采用质子泵抑制剂 (PPI) 诊断性治疗, 服药后如症状明显改善则支持酸相关 GERD 的诊断 (4) 胃食管反流证据的检查 :24h 食管 ph 或胆汁监测, 上消化道 X 线钡餐检查, 放射性核素检查 (5) 其他 : 下食管括约肌测压滴酸试验等有助疾病的诊断与评估频繁发作的胸痛应作心电图等检查, 除外心绞痛 4.2NERD 的诊断 NERD 的诊断主要依赖症状学特点进行诊断 : 典型反流症状 ; 内镜阴性 ; 排除其他疾病 24h 食管 ph 试验及症状指数 (symptom index,si) 对 NERD 的判定及与功能性烧心鉴别有一定的价值,PPI 试验在 NERD 诊断方面具有重要意义 4.3 RE 的诊断内镜检查是确定有无 RE 的主要方法, 反流性食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级 : 正常 : 食管黏膜无破损 A 级 : 食管黏膜有破损, 但无融合, 病灶长径 <0.5cm B 级 : 食管黏膜有破损, 但无融合, 病灶长径 >0.5cm C 级 : 食管黏膜有破损且有融合, 范围 < 食管周径的 75% D 级 : 食管黏膜有破损且有融合, 范围 > 食管周径的 75% 4.4 BE 的诊断 BE 本身不引起症状, 其诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检内镜检查 : 正常时鳞 - 柱状上皮交界 (SCJ) 在食管下段形成界限清楚的齿状线即 Z 线与内镜下胃 - 食管交界标志 (EGJ) 一致发生 BE 时 Z 线上移, 遗留柱状上皮 ; 或 Z 线上方出现的柱状上皮黏膜, 可呈锯齿状岛状舌状 ( 桔红色 ) 病理学诊断: 一般采用 4 象限活检法, 组织分型 :a 为贲门腺型 ;b 为胃底腺型 ;c 为特殊肠化生型并可伴有异型增生 5 疗效标准 5.1 GERD 疗效标准治愈标准 :(1) 症状消失 ;(2) 食管 ph 及压力测定内镜及活组织检查恢复正常 ;(3) 食管狭窄合并症消失, 裂孔疝修补完好,Barrett 食管腺上皮无异型增生

4 好转:(1) 症状减轻 ;(2) 钡餐检查及内镜活组织检查病变改善 ;(3)24h 连续测定食管 ph 及压力, 各项指标均好转 5.2 RE 内镜疗效标准按内镜复查的积分判断疗效 : 内镜分级 0 级为 0 分,Ia 级为 1 分,Ib 级为 2 分,Ⅱ 级为 3 分,Ⅲ 级为 4 分治疗后内镜积分为 0 分者为痊愈 ; 内镜积分减少 2 分者为显效 ; 积分减少 1 分者为有效 ; 积分无变化或增加者为无效 6 治疗 GERD 的治疗目标 : 首先是缓解症状, 提高生活质量, 预防并发症其次对于 EE 则在缓解症状的基础上, 治愈食管炎, 可见内镜检查食管炎的病理形态学变化基本消退或显著改善, 修复损伤预防复发此外, 对 Barrett 食管, 应延迟其进程, 目前尚无足够的循证医学依据, 证实 BE 能否逆转,BE 伴有糜烂性食管炎及反流症状者, 则建议采用大剂量 PPI 治疗, 并提倡长期维持治疗, 以截阻其病变发展和预防并发症一般治疗原则 : 改善生活方式是 GERD 的基础治疗, 包括抬高床头, 睡前 3h 不再进食, 避免高脂肪和刺激性食物 ( 如巧克力薄荷咖啡洋葱大蒜等 ), 戒绝烟酒, 减肥体重指数增高是危险因素, 减轻体重可减少反流症状根据病情进行标本结合, 采用综合性和个体化的治疗原则 6.1 西医治疗参考文献 [3,4,9,10] 初始治疗组胺 2 受体抑制剂 (H2RA) 仅适用于治疗轻中度 GERD, 对 GERD 的食管炎愈合率 60 %~70%, 烧心症状缓解率 50% 长期疗效不佳 PPI 抑酸能力强, 是治疗 GERD 最常用药,GERD 的食管炎应为首选,4~8 周愈合率分别为 80% 90% 标准剂量口服 8 周无效剂量加倍或更换新一代的 PPI( 如雷贝拉唑埃索美拉唑等 ) NERD 的治疗首选 PPI, 疗程未定, 一般不少于 8 周经验治疗具有典型烧心反酸, 无报警症状可给予经验性治疗, 即 PPI 标准剂量, 每日 2 次,1~2 周 GERD 患者服药 3~7 天症状可缓解 (80%) 如有 40 岁以上, 体重减轻, 出血, 吞咽困难等报警症状, 则应首先进行内镜检查, 以明确诊断维持治疗

5 是巩固疗效预防复发的重要措施, 治疗应个体化, 用最小剂量达到长期治愈的目的由于 GERD 是一种慢性疾病, 停药后 0.5 年的食管炎与症状复发率分别为 80% 和 90%, 故初始治疗后通常需采用维持治疗, 目前维持治疗的方法有 3 种 :(1 ) 原剂量或减量维持 : 维持原剂量或减量应用 PPI, 每日 1 次 ;(2) 间歇用药 :PPI 原剂量, 隔日 1 次, 如反复应增至足量 ;(3) 按需治疗 :PPI 原剂量, 仅用于出现症状, 缓解后即停药采用哪一种维持治疗方法, 主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量, 通常严重的反流性食管炎 (LAC- D 级 ) 需足量维持治疗,NERD 可采用按需治疗 6.1.4Barrett 食管治疗其应用 PPI 尚无定论, 一般建议剂量 PPI 治疗或长期维持治疗控制夜间酸突破 (NAB) 它是治疗 GERD 措施之一, 包括调整 PPI 用量睡前加用 H2RA 应用血浆半衰期更长的 PPI 联合应用促动力药对抑酸剂疗效不佳, 特别是伴有胃排空验迟的 GERD 可联合应用促动力药, 如多潘利酮, 伊托必利等手术治疗包括开腹和腹腔镜下外科手术, 如胃底完全折叠术和胃底部分折叠术, 临床观察显示相当一部分患者术后仍需规则用药, 不能降低食管腺癌的风险现已证实有癌变的 BE 患者, 原则上应进行手术治疗内镜治疗包括内镜下针式射频治疗胃底腔内折叠全层缝合术及注射治疗由于其远期效果尚未明确, 应谨慎对待伴有异型增生和内癌的 BE 患者, 超声内镜检查排除淋巴结转移后, 可考虑内镜切除术, 一般认为大多数 GERD 患者的症状和食管损伤可通过药物治疗得到控制, 如无效时, 应重新考虑诊断是否正确, 或调整剂量 6.2 中医治疗参考文献 [6,11-13] 辨证论治 (1) 肝胃不和证治则 : 疏肝理气和胃降逆方药 : 柴胡疏肝散加减, 柴

6 胡白芍陈皮枳实香附川芎炙甘草 (2) 肝胃郁热证治则 : 清肝泄火, 和胃降逆方药 : 左金丸合化肝煎加减, 黄连吴茱萸栀子丹皮白芍陈皮半夏乌贼骨浙贝母煅瓦楞子 (3) 中虚气逆证治则 : 疏肝理气, 健脾和中方药 : 四逆散合六君子汤加减, 柴胡白芍枳壳党参茯苓炒白术茯苓半夏陈皮生姜炙甘草 (4) 痰湿内阻证治则 : 化痰祛湿, 和胃降逆方药 : 温胆汤加减, 陈皮半夏茯苓生姜竹茹枳实旋复花甘草 (5) 气虚血瘀证治则 : 益气健脾, 活血化瘀方药 : 四君子汤合丹参饮加减, 太子参茯苓丹参佛手浙贝母郁金薤白桃仁苏梗丝瓜络 (6) 寒热错杂证治则 : 辛开苦降, 和胃降气方药 : 半夏泻心汤加减, 法半夏黄连黄芩干姜煅瓦楞子陈皮茯苓炒吴茱萸枳实中成药治疗参考文献 [14-16] (1) 气滞胃痛颗粒,5g/ 次,3 次 / 日, 适于肝气犯胃证 ( 2) 达立通颗粒,6g/ 次,3 次 / 日, 适于肝胃郁热型 (3) 荆花胃康胶丸,2 粒 / 次,3 次 / 日, 适于肝气犯胃证或气滞血瘀证 (4) 越鞠丸,6~9g/ 次,2 次 / 日, 适于气郁痰阻证 (5) 左金丸,3~6g/ 次,2 次 / 日, 适于肝胃郁热证 (6) 乌贝散,3g/ 次,3 次 / 日, 适于烧心反酸明显者 [ 执笔 : 李岩陈治水危北海共识意见起草小组顾问 : 危北海张万岱杨春波劳绍贤姚希贤柯美云共识意见讨论专家委员会成员 ( 按姓氏笔画排列 ): 毛水龙王长洪王新月邓伟哲甘淳冯五金吕宾危北海任光荣刘成海肖冰沈洪张万岱吴云林李岩李天望李军祥李茁然李道本李春雷陈誩陈治水陈宁劳绍贤何晓晖林寿宁杨强杨胜兰杨春波柯晓胡玲赵文霞姚希贤姚树坤姜春萌唐旭东唐志鹏唐艳萍徐克成龚梅梁健琚坚黄国美谢晶日雷正荣潘阳魏品康等 106 位专家 ] 参考文献 [1] 中华医学会主编. 临床诊疗指南消化系统疾病分册 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005:

7 Chinese Medical Association,editor.Clinical practice guidelines:diseases of the gastrointestinal system[m].beijing: People's Medical Publishing House,2005: [2]Vakil N,van Zanten SV,Kahrilas A,et al.the montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus[j]. Am J Gastroenterol,2006,101(28): [3] 林三仁, 许国铭, 胡晶津, 等. 中国胃食管反流病共识意见 (2006 三亚 ) [J]. 胃肠病学,2007,12(4): Lin SR,Xu GM,Hu JJ,et al.consensus on gastroesophageal reflux disease in China(Sanya 2006)[J]. J Gastroen- terol,2007,12(4): [4] 刘谦民, 令狐恩强, 刘云祥, 等. 功能性胃肠病学 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2003: Liu QM,Linghu EQ,Liu YX,et al.functional gastroenterology[m].beijing: People's Military Medical Press,2003: [5] 罗金燕. 胃食管反流病的临床类型及表现 [J]. 现代消化介入诊疗,201 1,16(1): Luo JY.Clinical types and manifestations of gastroesophageal reflux disease[j].modern Dig Interv,2011,16(1): [6] 中华中医药学会脾胃分会. 胃食管反流病中医诊疗共识意见 (2009, 深圳 ) [J]. 中医杂志,2010,51(9): Chinese Society of Gastrointestinal Diseases,China Association of Chinese Medicine.Consensus of gastroesophageal reflux disease by Chinese medicine (Shenzhen 2009)[J].J Tradit Chin Med,2010,51(9): [7] 中华中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,2008:86-88.China Association of Chinese Medicine.Clinical guidelines for diagnosis and treatment of common

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9 [13] 唐旭东, 赵迎盼. 胃食管反流病的中医治疗 [J]. 现代消化介入诊疗,20 11,16(2): Tang XD,Zhao YP.Treatment of gastroesophageal reflux disease by Chinese medicine[j].modern Dig Interv,2011,16(2): [14] 宋民宪, 郭维加主编. 新主编国家中成药 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2002:855, Song MX,Guo WJ,editors.The new edition of national Chinese patent medicine[m].beijing: People's Medical Publishing House,2002:855, [15] 李晏, 陈渊源, 伊佳, 等. 气滞胃痛颗粒促进胃肠运动和镇痛作用研究 [J ]. 药学实践杂志,2009,27(2):90-93.Li Y,Chen YY,Yi W,et al.effects of Qizhi Weitong Granule on the gastrointestinal function and analgesic action in mice[j].j Pharmac Pract,2009,27(2): [16] 杨淑萍. 荆花胃康胶丸治疗反流性食管炎的临床研究 [J]. 实用中西医结合杂志,2009,9(6):16-17.Yang SP.Clinical research of gastroesophageal reflux disease treated by Jinghua Weikang Capsule[J].Pract Clin J Integr Tradit Chin West Med,2009,9(6):16-17.

3.2 中医证型根据文献 [6,7], 分为 6 个证型 肝胃不和证主症 :(1) 反酸 ;(2) 烧心 ;(3) 胸骨后疼痛, 牵及两肋 ;(4) 嗳气 次症 :(1) 纳差 ;(2) 情绪不畅则加重 ;(3) 打呃 ;(4) 恶心 舌脉象 : 舌质淡红, 舌苔白或薄白, 脉弦 3.2

3.2 中医证型根据文献 [6,7], 分为 6 个证型肝胃不和证主症 :(1) 反酸 ;(2) 烧心 ;(3) 胸骨后疼痛, 牵及两肋 ;(4) 嗳气次症 :(1) 纳差 ;(2) 情绪不畅则加重 ;(3) 打呃 ;(4) 恶心舌脉象 : 舌质淡红, 舌苔白或薄白, 脉弦 3.2