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盈孵璩
7 years ago
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1 糖尿病治疗过程中发生低血糖的原因分析崔维静 1, 何继瑞 2, 李亚聪 (1. 兰州大学第二临床医学院, 兰州 ; 2. 兰州大学第二临床医学院内分泌与代谢性疾病临床医学中心, 兰州 ) 摘要 : 目的分析 2 型糖尿病 (T2DM) 患者治疗过程中发生低血糖的原因, 为糖尿病治疗过程中预防低血糖的发生提供一定的参考方法对 216 例 T2DM 低血糖患者的临床资料进行回顾性分析, 同时随机抽取同期住院的未发生过低血糖的患者 216 例, 进行病例对照研究, 对收集的变量进行单因素分析及多因素 Logistic 回归分析结果 (1) 单因素 χ2 检验分析结果显示 T2DM 患者低血糖发生有差异的变量分别为年龄糖尿病病程空腹血糖 (FPG) 糖化血红蛋白 (HbA1c) 体重指数(BMI)(P<0.05);(2) 多因素 Logistic 回归分析结果显示 : 糖化血红蛋白空腹血糖 (P<0.05,OR 值 >1) 是 T2DM 患者发生低血糖的独立危险因素 ;(3) 导致低血糖的原因有 : 饮食不合理 45 例, 占 20.8%; 运动量过大 21 例, 占 9.8%; 药物因素所致低血糖共 150 例, 占 69.4% 结论糖尿病治疗过程中低血糖的发生是多因素作用的结果 ; 药物过量是导致糖尿病低血糖的主要原因关键词 : 糖尿病 ; 低血糖 ; 危险因素 ; 原因中图分类号 :R587.1 Study on the Causes of Hypoglycemia in Patients with Diabetes Mellitus during therapy CUI Weijing 1, HE Jirui 2, LI Yacong 1 (1. Lanzhou university second hospital, LanZhou ; 2. The Clinical Center Endocrine and metabolic diseases,lanzhou university second hospitaly, LanZhou ) Abstract: Objective To explore the causes for hypoglycemia during the therapy for patients with diabetes mellitus toprovide guidance for the prevention of hypoglycemia in treating diabetes. Methods Take 216 cases of patients with diabetes and low blood sugar who hospitalized as research subjects and 216 diabetic patients without hypoglycemia were selected as the control group, The collection of variable is used to single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis. Results (1) The Single factor analysis of the chi-square test showed that hypoglycemia occurs with difference variables respectively age, duration of diabetes, FPG, HbA1c and BMI(P<0.05); ( 2) The results of multivari-ate logistic regression analysis indicated that FPG, HbA1c were the risk factors for the occurrence of hypoglycemia ( P<0.05) ;(3) The reasons of patients with diabetes and low blood sugar are unreasonably diet(20.8%), excessive movement (9.8%), unreasonably using hypoglycemic agents(69.4%). Conclusion The occurrence of hypoglycemia in diabetic patients results from comprehensive effects of many factors. Drug overdose took the largest proportion in all kinds of inducing factors leading to hypoglycemia. Keywords: Diabetes mellitus; Hypoglycemia; Risk factors; Causes 0 引言当前, 随着人们生活水平的提高生活模式的改变以及人口的老龄化, 糖尿病患病率及糖尿病患者数量急剧增加根据国际糖尿病联盟统计, 在 2000 年全球有糖尿病患者 1.51 亿, 而目前糖尿病患者已达 2.85 亿, 按目前的增长速度, 估计到 2030 年全球将有 5 亿人患糖尿病 DCCT UKPDS Kumomoto 糖尿病与血管疾病研究(ADVANCE) 和美国退伍军人糖尿病研究 (VADT) 等强化血糖控制的临床研究结果显示, 强化的血糖控制可以减少已经 1** 作者简介 : 崔维静,(1978-), 女, 硕士研究生, 糖尿病及其慢性并发症通信联系人 : 何继瑞,(1963-), 男, 教授, 硕士生导师, 糖尿病及其慢性并发症 hjrlzys@163.com - 1 -

2 50 发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变 ( 背景期视网膜病变微量白蛋白尿 ) 进一步发展的风险 [1] 然而, 糖尿病控制并发症试验 (DCCT) 表明严格的强化降糖治疗增加了严重低血糖事件的发生率 [2] 低血糖是糖尿病治疗中最常见, 也是最主要的不良反应低血糖能造成患者大脑皮层细胞不可逆的损害, 也可导致休克诱发心绞痛心肌梗死或脑梗死等而危及生命因此对于糖尿病的治疗不但要努力把血糖控制在理想范围内, 也要降低低血糖发生率如何有效地预防低血糖是糖尿病治疗过程中的一个重要环节本文就我院住院的糖尿病患者发生低血糖的原因进行分析, 旨在加深医护人员对糖尿病低血糖的认识并能够及时准确诊断, 在临床工作中做好预防工作 1 资料与方法一般资料 2011 年 3 月至 2012 年 8 月在我院 VIP 糖尿病科收住院确诊的 2 型糖尿病 (Type 2 Diabetes,T2DM) 患者共 900 例因低血糖入院或入院时存在低血糖者共 216 例, 其中男 118 例, 女 98 例, 年龄岁, 平均 (65.16 ± 10.43) 岁 ; 患者的糖尿病病程 0.5 至 28 年, 平均 (10.18± 6.23) 年同时随机抽取同期住院的未发生过低血糖的患者 216 例, 作为对照组, 其中男 127 例, 女 89 例, 年龄岁, 平均 (60.98±10.77) 岁, 病程 (8.99± 6.44) 年, 入院前及住院期间未发生过低血糖 1.2 诊断标准 65 全部患者均符合 1999 年 WHO 的诊断标准低血糖诊断标准包括 3 种情况 :1. 根据 2005 年 ADA 低血糖工作组的定义,DM 患者血糖 3.9mmol/l 即为低血糖 ;2 低血糖反应, 指血糖正常而出现低血糖的临床表现 ;3 无症状性低血糖, 经动态血糖监测及血糖谱监测存在低血糖者排除 1 型糖尿病妊娠糖尿病其他 2 特殊类型糖尿病严重感染心肺功能不全恶性肿瘤等严重的慢性疾病或精神性疾病的患者 1.3 研究内容 70 1 一般项目 : 性别年龄病程体重指数 (BMI) 2 临床生化指标 : 血肌酐 (Cr) 空腹血糖 (FBG) 糖化血红蛋白(HbA1c) 3 通过问话记录的方式记录低血糖的发生原因对各研究因素进行赋值, 见表 1 75 表 1 主要研究因素赋值方法 Table 1 The method of assigning a value to the main research factors 自变量赋值方法性别男 =0; 女 =1 年龄 ( 岁 ) <45=0;45-60=1;>60=2 病程 ( 年 ) <5=0;5-10=1;>10=2 BMI(kg/m2) <25=0;25-30=1;>30=2 FBG(mmol/L) <7.0=0; =1;>11.1=2 HbA1c(% ) <6.5=0; =1;>7.5=2 血肌酐 (umol/l) <120=0; 120=1 注 :BMI= 体重指数,FBG= 空腹血糖,HbA1c= 糖化血红蛋白 1.4 统计学方法采用 spss17.0 统计软件进行统计学分析, 单因素分析采用 χ 2 检验, 多因素分析采用 - 2 -

3 Logistic 回归模型进行分析 80 2 结果 2.1 单因素分析结果 85 单因素分析采用 χ 2 检验, 计算各研究因素的概率 P 值病例对照研究的单因素分析结果, 见表 2 单因素分析结果显示有 5 项研究因素在糖尿病患者是否发生低血糖时存在差异 : 年龄病程 BMI FBG HbA1c, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 2 表 2 单因素分析结果 Table 2 The result of the single factor analysis 影响因素低血糖 (n) 有无合计 P 值 χ 2 性别 ( 男 / 女 ) 118/98 127/89 245/ 年龄 ( 岁 ) < ~ > 病程 ( 年 ) <5 5~10 >10 FBG(mmol/L) < >11.1 HbA1c(% )< >7.5 体重指数 ( Kg/m 2 ) < >30 血肌酐 (umol/l)< 多因素 Logistic 回归分析把 7 项研究因素再进行 Logistic 回归分析, 结果显示有 2 个因素是糖尿病患者发生低血糖的危险因素, 分别是 FPG(P=0.000) HbA1c(P=0.000) 有统计学意义见表低血糖原因表 3 多因素 Logistic 回归分析结果 Table 3 The results of multivari-ate logistic regression analysis 影响因素 B 标准误 (SE) waldχ 2 值 P 值 OR 值 OR 的 95%CI HbA1c (1.634,2.739) FPG (2.118,3.687) 在收治的 900 例糖尿病患者中, 共有 216 例患者存在低血糖, 低血糖的发生率是 24%, 而药物因素导致低血糖者共 150 例, 占低血糖发生率的 69.4%, 是导致低血糖发生的主要原因 ( 见表 4)

4 表 4 低血糖各种原因所占比例 Table 4 The proportion of all kinds of causes in hypoglycemia 原因例数百分比 (%) 饮食不规律药物因素运动不合理合计讨论年龄与低血糖本研究中 60 岁以上患者低血糖的发生率是 65.3% 年龄越大, 低血糖的发生率越高分析其原因 :1 由于老年人各脏器功能的生理性老化, 身体主要脏器如肝肾等的代谢和储备功能逐渐下降, 降糖药物在体内不易排泄而蓄积, 而患者体内抵抗低血糖反应的激素分泌减弱, 造成血药浓度升高, 引起一过性低血糖 2 老年人机体免疫力和耐受力差, 对低血糖症状知觉减少, 很容易发生低血糖, 且一般临床症状不典型, 多为无症状性低血糖 [3] 3 老年糖尿病患者多合并多种慢性并发症, 口服药物较多, 与降糖药存在协同作用, 从而造成低血糖 3.2 病程与低血糖本研究中低血糖组患者共 216 例, 而在病程超过 10 年的患者中, 低血糖的发生率是 43.5%, 故病程相对较长也是糖尿病患者发生低血糖的重要危险因素患病时间超过 10 年的患者中由于长期治疗, 对于血糖控制情况有所忽视, 患者易出现遗漏服药私自加大用药量或自行加用其他药物等情况病程延长会出现肾上腺素反应缺陷使无症状性低血糖发生率增加且许多病程较长的患者, 其胰岛功能差, 自身调节功能差, 不能进行及时有效的血糖调节, 当进食热量不足时可发生严重低血糖反应 3.3 肾功能异常本研究中肾功能异常患者中低血糖的发生率是 26% 肾功能异常在本研究中差异无统计学意义, 考虑与样本量的采集有关肾脏是调节胰岛素代谢的重要器官, 正常人肾脏每日降解胰岛素 6 万 8 万 U, 肾功能不全时这种作用下降 [4] 胰岛素由肾小球虑过后, 被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解, 当肾功能不全时, 肾脏对胰岛素降解及清除速度减慢, 胰岛素易在体内蓄积, 此时若不根据肌酐清除率相应地减少胰岛素用量, 则可发生严重低血糖 [5] 此外, 肾功能不全时, 由于肾糖异生功能减弱和所滤过的葡萄糖回吸收减少而使血糖降低糖尿病肾病到 V 期时, 由于氮质血症使患者食欲下降, 进食减少, 且常出现腹泻呕吐, 导致热量摄入不足, 此时如果还按常规剂量注射胰岛素或口服降糖药物就容易引起低血糖 3.4 强化降糖治疗与低血糖本研究中空腹血糖 (FBG) 低于 5.5mmol/L 者共 61 例, 占 28.2%;FBG 控制越严, 低血糖发生的危险越大 FBG 是 DM 治疗的一个重要目标值如果坚持把血糖控制在 6 0 mmol/l - 4 -

5 140 左右, 势必增加低血糖的危险性, 这一点在 DCCT 和 UKPDS 这两个大型研究的强化治疗中已经得到认定有研究显示 [6]: 随着糖化血红蛋白 (HbA1c) 下降, 低血糖事件发生率增多, 说明 HbA1c 值基本达标的患者血糖控制并非良好, 其临界低血糖和低血糖事件发生率也较高本研究中 HbA1c 控制在 6.0% 以下者低血糖的发生率是 32.8% 3.5 饮食不合理与低血糖 145 本研究中因饮食不合理而出现低血糖的患者共 45 例, 占 20.8% 主要表现在以下几方面 :1 过度饮食控制;2 就餐时未进食碳水化合物;3 服用降糖药或注射胰岛素后未按时进餐 ; 糖尿病健康教育是减少低血糖发生的关键, 对每一位入院患者进行糖尿病知识宣教, 予以合理饮食后, 此类患者再未出现低血糖, 监测血糖控制满意后出院 3.6 不适当的运动与低血糖 150 在合理的治疗方案下, 不适当的运动是发生低血糖的另一重要原因, 本研究中不适当运动引起低血糖者共 21 例, 占 9.8% 主要表现在:1 患者注射胰岛素后, 未进食即开始运动 ;2 运动量过大, 如患者需要进行体育锻炼时, 胰岛素未减量, 而又未加餐时 ; 对以上患者进行糖尿病知识宣教, 告知饮食运动治疗方案后, 再未出现低血糖, 监测血糖控制满意后出院 3.7 药物过量与低血糖本研究中因药物过量 ( 包括胰岛素及口服降糖类药物 ) 引起低血糖者共 150 例, 占低血糖发生率的 69.4% 其中:1 忽视饮食运动治疗重要性, 患者起病初即给予药物治疗者共 37 例 ( 占低血糖发生率的 17.1%);2 一些糖尿病患者服用不明成分药物, 而致药物性低血糖者共 49 例 ( 占低血糖发生率的 22.7%);3 一些糖尿病患者, 在经饮食运动及药物治疗后, 胰岛功能恢复, 而患者未遵医嘱监测血糖, 及时调整治疗方案, 而致低血糖者共 7 例 ( 占低血糖发生率的 3.2%);4 患者未识别 Somogyi 效应, 监测空腹血糖高时, 自行加量胰岛素, 致夜间低血糖者 11 例 ( 占低血糖发生率的 5.1%);5 忽视老年人的生理性因素, 且并发症多, 联合用药多而不合理用药者共 46 例 ( 占低血糖发生率的 21.3%) 低血糖是所有降糖药物最常见的不良反应, 降糖药物所致低血糖占低血糖原因的 69% 7 据报道 8, 磺脲类药物导致低血糖症发生率为 5% ~20%, 胰岛素所致的发生率为 10%, 药物低血糖症病死率为 10% 4 结论糖尿病治疗过程中低血糖的防治需要医患双方共同努力, 临床工作人员不但要为患者确定降糖物的种类剂量与用药方法, 还要耐心细致地向患者及家属说明正确合理用药的重要性, 提高患者用药依从性与自觉性 [9]; 加强糖尿病知识宣教是避免低血糖发生的关键 [ 参考文献 ] (References) [1] 中华医学会糖尿病学分会, 中国 2 型糖尿病防治指南.2010;11 [2] Diabetes Control and Complications Trial Research Group,Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long_term complications in adolescengts with insulin_dependent diabetes mellitus JI X G, DENG Y Y, WANG P. Diabetes Control and Complications Trial Research Group,Effect of intensive diabetes on the development and progression of long_term complications in adolescents with insulin_dependent diabetes mellitus[j].diabetes Care,2008,23(8): [3] 郭李恣. 老年糖尿病低血糖 30 例诱因分析及护理 [J]. 内科,2009,4(6):

6 [4] 廖二元,: 超楚生. 内分泌学 ( 下册 ). 北京 : 人民卫生出版社,2001:1657 [5] 闫巍, 王全录, 郑峥. 老年 2 型糖尿病患者发生低血糖的原因及预防措施 [J]. 中国全科医学,2011,14 (1):318. [6] 范玉娟, 周连华. 2 型糖尿病糖化血红蛋白与血糖波动关系分析 [J]. 中国实用内科杂志,2009,29(4): [7] Boyle PJ,Nugy R,O Connor AM,et al.adaptation in brain glucose up-take following recurrent [J].Proc N at1 Acad Sci UAS, 1994, 91(2): 352. [8] Fernerk,Neil,Haw.Sulfonylureas and hypoglycemia[j]. BRMED J,1998;296(9): 947. [9] 李萍. 老年性糖尿病低血糖症的护理措施 [J]. 中国医药导报,2010,7(29):

ADR ADR ADR : 2

ADR ADR ADR : 2 8 2000 10 2001 5 ADR ADR 415 ADR44 ADR 10.6% 2661 ADR105 ADR 3.9% P