中国血糖监测临床应用指南 （2011年版）

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1 中 国 血 糖 监 测 临 床 应 用 指 南 (2011 年 版 ) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 前 言 血 糖 监 测 是 糖 尿 病 管 理 中 的 重 要 组 成 部 分, 其 结 果 有 助 于 评 估 糖 尿 病 患 者 糖 代 谢 紊 乱 的 程 度, 制 定 合 理 的 降 糖 方 案, 同 时 反 映 降 糖 治 疗 的 效 果 并 指 导 治 疗 方 案 的 调 整 随 着 科 技 的 进 步, 血 糖 监 测 技 术 也 有 了 飞 速 的 发 展, 使 血 糖 监 测 越 来 越 准 确 全 面 方 便 痛 苦 少 目 前 临 床 上 血 糖 监 测 方 法 包 括 患 者 利 用 血 糖 仪 进 行 的 自 我 血 糖 监 测 (SMBG) 连 续 监 测 3 天 血 糖 的 动 态 血 糖 监 测 (CGM) 反 映 2~3 周 平 均 血 糖 水 平 的 糖 化 血 清 白 蛋 白 (GA) 和 2~3 个 月 平 均 血 糖 水 平 的 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 的 测 定 其 中 患 者 进 行 SMBG 是 血 糖 监 测 的 基 本 形 式,HbA1c 是 反 映 长 期 血 糖 控 制 水 平 的 金 标 准, 而 CGM 和 GA 是 上 述 监 测 方 法 的 有 效 补 充 目 前 我 国 临 床 上 对 血 糖 监 测 的 重 视 仍 然 不 够, 糖 尿 病 患 者 仍 缺 乏 针 对 血 糖 监 测 的 系 统 的 指 导 和 教 育, 而 部 分 临 床 医 生 也 缺 乏 根 据 血 糖 监 测 结 果 规 范 治 疗 行 为 的 指 导 和 训 练 鉴 于 国 内 现 行 糖 尿 病 防 治 指 南 中 对 血 糖 监 测 应 用 的 建 议 较 为 简 略, 我 们 有 必 要 在 充 分 参 考 和 吸 收 国 际 经 验 的 基 础 上, 根 据 国 内 现 有 的 研 究 数 据, 制 定 符 合 我 国 国 情 的 血 糖 监 测 临 床 应 用 指 南, 以 规 范 糖 尿 病 诊 疗 行 为 促 进 糖 尿 病 的 有 效 管 理 1 SMBG SMBG 是 最 基 本 的 评 价 血 糖 控 制 水 平 的 手 段 SMBG 能 反 映 实 时 血 糖 水 平, 评 估 餐 前 和 餐 后 高 血 糖 以 及 生 活 事 件 ( 锻 炼 用 餐 运 动 及 情 绪 应 激 等 ) 和 降 糖 药 物 对 血 糖 的 影 响, 发 现 低 血 糖, 有 助 于 为 患 者 制 定 个 体 化 生 活 方 式 干 预 和 优 化 药 物 干 预 方 案, 提 高 治 疗 的 有 效 性 和 安 全 性 ; 另 一 方 面,SMBG 作 为 糖 尿 病 自 我 管 理 的 一 部 分, 可 以 帮 助 糖 尿 病 患 者 更 好 地 了 解 自 己 的 疾 病 状 态, 并 提 供 一 种 积 极 参 与 糖 尿 病 管 理 按 需 调 整 行 为 及 药 物 干 预 及 时 向 医 务 工 作 者 咨 询 的 手 段, 从 而 提 高 治 疗 的 依 从 性 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF) [1] 美 国 糖 尿 病 学 会 (ADA) [2] 和 英 国 国 家 健 康 和 临 床 优 化 研 究 所 (NICE) [3] 等 机 构 发 布 的 指 南 均 强 调,SMBG 是 糖 尿 病 综 合 管 理 和 教 育 的 组 成 部 分, 建 议 所 有 糖 尿 病 患 者 都 进 行 SMBG 在 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 中 应 用 SMBG 能 改 善 代 谢 控 制 并 可 能 减 少 糖 尿 病 相 关 终 点 事 件, 但 对 于 非 胰 岛 素 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者,SMBG [1] 在 糖 尿 病 综 合 管 理 中 的 地 位 尚 未 达 成 共 识, 需 要 进 一 步 研 究 1.1 SMBG 的 频 率 和 时 间 点 SMBG 的 监 测 频 率 和 时 间 要 根 据 患 者 病 情 的 实 际 需 要 来 决 定 SMBG 的 监 测 可 选 择 一 天 中 不 同 的 时 间 点, 包 括 餐 前 餐 后 2 小 时 睡 前 及 夜 间 ( 一 般 为 凌 晨 2~3 时 ) 建 议 的 监 测 频 率 和 各 时 间 点 血 糖 监 测 的 适 用 范 围 见 表 1,2 [1-4] 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 SMBG 方 案 目 前 大 多 数 指 南 均 推 荐, 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 需 要 每 日 至 少 3 次 的 SMBG, 可 根 据 不 同 的 治 疗 制 定 个 体 化 的 监 测 方 案, 具 体 如 下 (1) 胰 岛 素 强 化 治 疗 患 者 的 SMBG 方 案 : 胰 岛 素 强 化 治 疗 ( 多 次 胰 岛 素 注 射 或 胰 岛 素 泵 治 疗 ) 的 患 者 在 治 疗 开 始 阶 段 应 每 天 监 测 血 糖 5~7 次, 建 议 涵 盖 空 腹 三 餐 前 后 睡 前 如 有 低 血 糖 表 现 需 随 时 测 血 糖 如 出 现 不 可 解 释 的 空 腹 高 血 糖 或 夜 间 低 血 糖, 应 监 测 夜 间 血 糖 达 到 治 疗 目 标 后 每 日 监 测 血 糖 2~4 次 ( 表 3) 1 / 10

2 表 1 各 类 指 南 对 自 我 血 糖 监 测 (SMBG) 频 率 的 建 议 治 疗 方 案 指 南 未 达 标 ( 或 治 疗 开 始 时 ) 已 达 标 胰 岛 素 治 疗 CDS(2010) 5 次 / 天 2~4 次 / 天 ADA(2010) 多 次 注 射 或 胰 岛 素 泵 治 疗 : 3 次 / 天 1~2 次 注 射 :SMBG 有 助 于 血 糖 达 标, 为 使 餐 后 血 糖 达 标 应 进 行 餐 后 血 糖 监 测 非 胰 岛 素 治 疗 IDF(2009) 每 周 1~3 天,5~7 次 / 天 ( 适 用 于 短 期 强 化 监 测 ) 每 周 监 测 2~3 次 餐 前 和 餐 后 血 糖 CDS(2010) 每 周 3 天,5~7 次 / 天 每 周 3 天,2 次 / 天 ADA(2010) ( 包 括 医 学 营 养 治 疗 者 )SMBG 有 助 于 血 糖 达 标, 为 使 餐 后 血 糖 达 标 应 进 行 餐 后 血 糖 监 测 注 : CDS: 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 ; ADA: 美 国 糖 尿 病 学 会 ; IDF: 国 际 糖 尿 病 联 盟 表 2 各 时 间 点 血 糖 的 适 用 范 围 时 间 适 用 范 围 餐 前 血 糖 血 糖 水 平 很 高, 或 有 低 血 糖 风 险 时 ( 老 年 人 血 糖 控 制 较 好 者 ) 餐 后 2 小 时 血 糖 睡 前 血 糖 夜 间 血 糖 空 腹 血 糖 已 获 良 好 控 制, 但 HbA1c 仍 不 能 达 标 者 ; 需 要 了 解 饮 食 和 运 动 对 血 糖 影 响 者 注 射 胰 岛 素 患 者, 特 别 是 晚 餐 前 注 射 胰 岛 素 患 者 胰 岛 素 治 疗 已 接 近 达 标, 但 空 腹 血 糖 仍 高 者 ; 或 疑 有 夜 间 低 血 糖 者 其 他 出 现 低 血 糖 症 状 时 应 及 时 监 测 血 糖 剧 烈 运 动 前 后 宜 监 测 血 糖 注 : HbA1c: 糖 化 血 红 蛋 白 表 3 多 次 胰 岛 素 注 射 治 疗 的 血 糖 监 测 方 案 举 例 血 糖 监 测 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 睡 前 未 达 标 已 达 标 注 : 需 测 血 糖 的 时 间 ; 可 以 省 去 测 血 糖 的 时 间 (2) 基 础 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 SMBG 方 案 : 使 用 基 础 胰 岛 素 的 患 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖, 每 2 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 早 餐 后 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 ( 表 4) (3) 每 日 2 次 预 混 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 SMBG 方 案 : 使 用 预 混 胰 岛 素 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖 和 3 次 晚 餐 前 血 糖, 每 2 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 晚 餐 前 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 1 天 加 测 5 个 时 间 点 血 糖 谱 ( 表 5) 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 SMBG 方 案 非 胰 岛 素 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 应 根 据 治 疗 方 案 和 血 糖 控 制 水 平 决 定 SMBG 频 率 和 方 案, 一 般 可 每 周 监 测 3 天, 在 特 殊 情 况 下 进 行 短 期 强 化 监 测 (1) 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 短 期 强 化 监 测 方 案 : 短 期 强 化 SMBG 适 用 于 : 有 低 血 糖 症 状 ; 旅 行 ; 感 染 等 应 激 状 态 ; 正 在 对 用 药 饮 食 或 运 动 方 案 进 行 调 整 ;HbA1c 水 平 升 高 ; 刚 进 入 一 个 新 的 生 活 环 境, 如 入 学 开 始 新 工 作 或 改 变 工 作 时 间 ; 需 要 获 得 更 多 的 血 糖 信 息 等 情 况 监 测 方 案 为 每 周 3 天, 每 天 监 测 5~7 个 时 间 点 血 糖, 包 括 餐 前 餐 后 及 睡 前 ( 表 6) 在 获 得 充 分 的 血 糖 数 据 并 采 取 了 相 应 的 治 疗 措 施 后, 可 以 减 少 到 交 替 SMBG 方 案 ( 表 7) 2 / 10

3 (2) 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 餐 时 配 对 方 案 : 餐 时 配 对 方 案 建 议 每 周 3 天, 分 别 配 对 监 测 早 餐 午 餐 和 晚 餐 前 后 的 血 糖 水 平 ( 表 8), 帮 助 患 者 了 解 饮 食 和 相 关 治 疗 措 施 对 血 糖 水 平 的 影 响 生 活 方 式 治 疗 患 者 的 SMBG 方 案 生 活 方 式 治 疗 患 者 建 议 每 周 测 5~7 点 血 糖 谱, 以 指 导 营 养 和 运 动 方 案, 并 能 在 血 糖 持 续 不 达 标 时 尽 早 开 始 药 物 治 疗 表 5 每 日 2 次 预 混 胰 岛 素 注 射 患 者 的 血 糖 监 测 方 案 举 例 血 糖 监 测 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 睡 前 未 达 标 每 周 3 天 复 诊 前 1 天 已 达 标 每 周 3 次 复 诊 前 1 天 表 6 注 : 需 测 血 糖 的 时 间 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 短 期 强 化 血 糖 监 测 方 案 时 间 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 睡 前 周 一 周 二 周 三 周 四 周 五 周 六 周 日 注 : 需 测 血 糖 的 时 间 ; 可 以 省 去 测 血 糖 的 时 间 表 7 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 交 替 自 我 血 糖 监 测 方 案 时 间 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 睡 前 周 一 周 二 周 三 周 四 周 五 周 六 周 日 注 : 需 测 血 糖 的 时 间 表 8 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 餐 时 配 对 血 糖 监 测 方 案 ( 以 进 餐 为 基 础 的 自 我 血 糖 监 测 ) 时 间 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 睡 前 周 一 周 二 周 三 周 四 周 五 周 六 周 日 注 : 需 测 血 糖 的 时 间 3 / 10

4 1.2 SMBG 的 准 确 性 和 影 响 因 素 SMBG 的 实 施 需 要 患 者 选 择 一 款 足 够 精 准 操 作 简 便 易 学 易 用 且 有 良 好 售 后 服 务 保 障 的 血 糖 仪 血 糖 仪 的 主 要 功 能 是 通 过 一 定 的 化 学 反 应 将 血 液 中 的 葡 萄 糖 转 化 成 可 测 量 的 物 质, 最 终 测 量 结 果 显 示 在 仪 器 屏 幕 上 供 人 们 识 读 目 前, 国 内 市 场 上 的 血 糖 仪 品 种 繁 多, 按 照 血 糖 仪 测 量 原 理 可 以 分 成 光 化 学 血 糖 仪 和 电 化 学 血 糖 仪, 根 据 血 糖 试 纸 条 中 使 用 的 酶 又 可 以 分 为 葡 萄 糖 氧 化 酶 和 葡 萄 糖 脱 氢 酶 血 糖 仪 的 准 确 性 通 常 所 说 的 血 糖 仪 的 准 确 性 包 含 了 两 个 方 面 : 准 确 性 和 精 确 性 准 确 性 是 指 血 糖 仪 的 测 量 结 果 与 患 者 真 实 血 糖 值 之 间 的 一 致 程 度, 精 确 性 是 指 同 一 样 本 多 次 重 复 测 量 后 的 一 致 程 度 目 前, 国 际 上 遵 循 的 是 ISO 的 标 准 [5], 国 内 遵 循 的 是 GB/T 的 标 准 准 确 性 的 标 准 : 在 空 腹 状 态 下, 采 集 静 脉 血 浆 用 生 化 仪 进 行 血 糖 测 试 的 同 时, 采 用 毛 细 血 管 全 血 使 用 血 糖 仪 进 行 测 试, 血 糖 仪 的 测 试 结 果 和 生 化 仪 的 测 试 结 果 之 间 的 偏 差 应 控 制 在 如 下 范 围 : 当 血 糖 浓 度 <4.2 mmol/l 时,95% 的 测 试 结 果 应 在 ±0.83 mmol/l 偏 差 范 围 内 ; 当 血 糖 浓 度 4.2 mmol/l 时,95% 的 测 试 结 果 应 在 ±20% 范 围 内 精 确 性 的 标 准 : 血 糖 浓 度 <5.5 mmol/l 时, 标 准 差 <0.42 mmol/l; 血 糖 浓 度 5.5 mmol/l, 变 异 系 数 (CV)<75% 国 际 和 国 内 标 准 还 要 求 在 5~7 个 不 同 的 血 糖 浓 度 条 件 下, 评 价 血 糖 仪 产 品 在 整 个 测 试 浓 度 范 围 内 的 准 确 性 和 精 确 性 SMBG 的 影 响 因 素 (1) 通 常 血 糖 仪 采 用 毛 细 血 管 全 血 葡 萄 糖, 而 实 验 室 检 测 的 是 静 脉 血 清 或 血 浆 葡 萄 糖, 采 用 血 浆 校 准 的 血 糖 仪 检 测 数 值 空 腹 时 与 实 验 室 数 值 较 接 近, 餐 后 或 服 糖 后 毛 细 血 管 葡 萄 糖 浓 度 会 略 高 于 静 脉 血 浆 糖, 若 用 全 血 校 准 的 血 糖 仪 检 测 数 值 空 腹 时 较 实 验 室 数 值 低 12% 左 右, 餐 后 或 服 糖 后 毛 细 血 管 葡 萄 糖 浓 度 与 静 脉 血 浆 糖 较 接 近 (2) 由 于 血 糖 仪 采 用 血 样 大 多 为 全 血, 因 此 血 细 胞 比 容 影 响 较 大, 相 同 血 浆 糖 水 平 时, 随 着 血 细 胞 比 容 的 增 加, 全 血 葡 萄 糖 检 测 值 会 逐 步 降 低 若 有 血 细 胞 比 容 校 正 的 血 糖 仪 可 使 这 一 差 异 值 减 到 最 小 (3) 目 前 血 糖 仪 核 心 技 术 主 要 采 用 生 物 酶 法, 主 要 有 葡 萄 糖 氧 化 酶 (GOD) 和 葡 萄 糖 脱 氢 酶 (GDH) 两 种, 而 GDH 还 需 联 用 不 同 辅 酶, 分 别 为 吡 咯 喹 啉 醌 葡 萄 糖 脱 氢 酶 (GDH-PQQ) 黄 素 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 葡 萄 糖 脱 氢 酶 (GDH-FAD) 及 烟 酰 胺 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 葡 萄 糖 脱 氢 酶 (GDHNAD)3 种 GOD 血 糖 仪 对 葡 萄 糖 特 异 性 高, 无 糖 类 物 质 干 扰, 易 受 高 浓 度 氧 影 响 GDH 血 糖 仪 反 应 无 需 氧 的 参 与, 无 氧 浓 度 的 干 扰, 但 因 联 用 不 同 辅 酶 可 能 对 非 葡 萄 糖 类 物 质 有 交 叉 反 应 (4) 内 源 性 和 外 源 性 药 物 的 干 扰, 如 对 乙 酰 氨 基 酚 维 生 素 C 水 杨 酸 尿 酸 胆 红 素 甘 油 三 酯 氧 气 麦 芽 糖 木 糖 等 当 血 液 中 存 在 大 量 干 扰 物 时, 血 糖 值 会 有 一 定 偏 差 常 见 的 可 能 使 血 糖 测 定 值 假 性 升 高 的 干 扰 物 质 : 非 葡 萄 糖 的 其 他 糖 类 物 质 维 生 素 C 高 胆 红 素 ; 常 见 的 可 能 使 血 糖 测 定 值 假 性 降 低 的 干 扰 物 质 : 高 尿 酸 (5)pH, 温 度, 湿 度 和 海 拔 高 度 都 是 血 糖 仪 最 佳 工 作 状 态 的 必 要 条 件 (6) 操 作 不 当, 血 量 不 足, 局 部 挤 压, 更 换 试 纸 批 号 校 正 码 未 换 或 试 纸 保 存 不 当 等 都 会 影 响 血 糖 监 测 的 准 确 性 1.3 患 者 教 育 SMBG 的 患 者 教 育 包 括 规 范 化 的 血 糖 测 试 和 记 录 SMBG 结 果 的 解 读 及 如 何 通 过 糖 尿 病 教 育 使 糖 尿 病 患 者 认 识 到,SMBG 结 果 本 身 对 疾 病 的 改 善 作 用 不 大, 只 有 医 护 人 员 和 患 者 共 同 回 顾 讨 论 SMBG 的 结 果 并 采 取 措 施 积 极 改 变 行 为 和 调 整 治 疗, 才 能 使 SMBG 成 为 有 效 的 糖 尿 病 自 我 管 理 的 工 具 医 务 人 员 应 与 患 者 充 分 讨 论 个 体 化 的 应 用 SMBG 结 果 和 医 护 人 员 一 起 调 整 治 疗 方 案 4 / 10

5 1.3.1 血 糖 测 试 和 记 录 在 实 际 的 患 者 自 我 监 测 过 程 中, 使 用 者 的 操 作 技 术 也 是 影 响 血 糖 测 量 结 果 精 准 性 的 关 键 因 素, 可 以 通 过 以 下 3 个 步 骤 来 规 范 患 者 的 操 作 (1) 测 试 前 的 准 备 : 准 备 采 血 工 具 血 糖 仪 和 血 糖 试 纸, 应 严 格 按 照 血 糖 仪 操 作 说 明 书 的 要 求 进 行 操 作, 并 在 血 糖 仪 产 品 适 宜 的 操 作 温 度 范 围 内 进 行 测 量 ; 清 洁 采 血 部 位 ( 如 指 腹 侧 面 ), 可 用 肥 皂 和 温 水 将 手 ( 尤 其 是 采 血 部 位 ) 洗 干 净, 并 用 干 净 的 餐 巾 纸 或 棉 球 擦 干 ; 清 洁 后 将 采 血 部 位 所 在 的 手 臂 自 然 下 垂 片 刻, 然 后 按 摩 采 血 部 位 并 使 用 适 当 的 采 血 器 获 得 足 量 的 血 样, 切 勿 以 挤 压 采 血 部 位 获 得 血 样, 否 则 组 织 间 液 进 入 会 稀 释 血 样 而 干 扰 血 糖 测 试 结 果 (2) 测 试 中 的 要 求 : 建 议 一 次 性 吸 取 足 量 的 血 样 量 ; 在 测 试 中 不 要 按 压 或 移 动 血 糖 试 纸 血 糖 仪 等 (3) 测 试 后 的 要 求 : 记 录 血 糖 测 试 结 果, 如 果 测 试 结 果 可 疑, 则 建 议 重 新 测 试 一 次 若 仍 有 疑 问, 则 应 咨 询 医 护 人 员 或 与 血 糖 仪 产 品 厂 家 联 系 在 确 定 原 因 和 咨 询 医 护 人 员 前, 请 务 必 不 要 更 改 当 前 的 糖 尿 病 治 疗 方 案 ; 取 下 测 试 用 的 血 糖 试 纸, 并 与 针 头 一 起 丢 弃 在 适 当 的 容 器 中 ; 将 血 糖 测 试 用 品 ( 血 糖 仪 血 糖 试 纸 采 血 器 等 ) 存 放 在 干 燥 清 洁 处 质 量 控 制 : 新 买 的 血 糖 仪 启 用 新 的 试 纸 条 及 血 糖 仪 更 换 电 池 后 需 要 用 随 机 所 带 的 模 拟 液 或 质 控 液 进 行 仪 器 校 正, 当 SMBG 结 果 与 HbA1c 或 临 床 情 况 不 符 时, 或 怀 疑 血 糖 仪 不 准 确 时, 应 随 时 进 行 仪 器 校 准 SMBG 血 糖 数 据 管 理 : 血 糖 日 志 应 包 含 血 糖 饮 食 运 动 等 多 方 面 信 息, 有 条 件 可 进 行 计 算 机 化 的 数 据 管 理 [6], 利 用 有 线 的 USB 或 无 线 传 输 技 术 将 血 糖 仪 与 电 脑 连 接, 借 助 血 糖 管 理 软 件 将 血 糖 数 据 下 载, 可 显 示 血 糖 记 录 册 血 糖 趋 势 图 14 天 图 谱 等, 能 更 好 地 用 以 评 价 血 糖 控 制 趋 势 及 药 物 饮 食 和 运 动 对 血 糖 控 制 的 影 响, 指 导 治 疗 方 案 的 优 化 指 导 患 者 将 SMBG 用 于 自 我 糖 尿 病 管 理 血 糖 控 制 目 标, 监 测 的 目 的, 指 导 患 者 如 何 解 释 监 测 结 果, 如 何 参 考 结 果 采 取 行 动 同 时, 医 务 人 员 应 认 真 审 查 血 糖 记 录, 并 根 据 SMBG 监 测 结 果 调 整 治 疗 方 案 1.4 SMBG 的 局 限 性 由 于 血 糖 仪 检 测 技 术 和 临 床 应 用 的 限 制,SMBG 存 在 某 些 局 限 性 : 针 刺 采 血 可 能 引 起 患 者 不 适 感 ; 操 作 不 规 范 可 能 影 响 血 糖 测 定 结 果 的 准 确 性 ; 监 测 频 率 不 足 时, 对 平 均 血 糖 血 糖 波 动 或 低 血 糖 发 生 率 的 判 断 应 谨 慎 ; 而 过 于 频 繁 的 监 测 可 能 导 致 一 些 患 者 的 焦 虑 情 绪 2 HbA1c HbA1c 是 反 映 既 往 2~3 月 平 均 血 糖 水 平 的 指 标, 在 临 床 上 已 作 为 评 估 长 期 血 糖 控 制 状 况 的 金 标 准, 也 是 临 床 决 定 是 否 需 要 调 整 治 疗 的 重 要 依 据 无 论 是 1 型 糖 尿 病 的 糖 尿 病 控 制 与 并 发 症 研 究 (DCCT) 还 是 2 型 糖 尿 病 的 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 (UKPDS) 等 大 型 临 床 试 验, 均 已 证 实 以 HbA1c 为 目 标 的 强 化 血 糖 控 制 可 降 低 糖 尿 病 微 血 管 及 大 血 管 并 发 症 的 发 生 风 险 [7,8] 2.1 HbA1c 的 检 测 方 法 根 据 检 测 原 理 不 同,HbA1c 的 测 定 方 法 分 为 二 大 类, 一 类 是 根 据 血 红 蛋 白 (Hb) 所 带 电 荷 不 同 来 区 分 A0 与 A1c, 包 括 离 子 交 换 色 谱 法 毛 细 管 电 泳 法 等 电 聚 焦 法 等 ; 另 一 类 是 [9] 利 用 HbA1c 与 非 HbA1c 的 分 子 结 构 差 异 来 分 别, 多 采 用 亲 和 色 谱 法 和 免 疫 化 学 方 法 目 前 最 常 用 的 是 基 于 高 效 液 相 的 检 测 方 法, 其 精 密 度 高 重 复 性 好 且 操 作 简 单, 已 被 临 床 广 泛 采 用 2.2 HbA1c 测 定 的 标 准 化 自 20 世 纪 60 年 代 后 期 对 HbA1c 进 行 描 述 以 来, 由 于 糖 基 化 的 生 物 化 学 临 床 需 求 和 管 理 的 多 样 性 建 立 了 多 种 HbA1c 的 检 测 方 法 尽 管 HbA1c 标 准 化 测 定 的 问 题 早 在 1984 年 即 已 [9,10] 提 出, 但 直 到 1993 年 DCCT 的 结 果 发 布 后, 才 开 始 受 到 关 注 美 国 临 床 化 学 协 会 (AACC) 在 1993 年 成 立 分 委 会 开 展 HbA1c 测 定 的 标 准 化 工 作, 使 不 同 方 法 的 结 果 可 溯 源 至 DCCT 的 参 考 结 果,1996 年 由 美 国 国 家 HbA1c 标 准 化 计 划 (NGSP) 指 导 委 员 会 完 成 标 准 化 工 作 2000 年 美 国 90% 实 验 室 以 HbA 1c 报 告 糖 化 血 红 蛋 白 的 结 果, 所 有 参 加 NGSP 活 动 实 验 室 测 定 结 果 的 室 间 CV 小 于 5%,HbA1c 结 果 与 靶 值 的 偏 差 小 于 0.8% 美 国 临 床 实 验 室 标 准 委 员 会 (NCCLS) 采 纳 了 NGSP 的 HbA1c 测 定 的 标 准 化 模 式 5 / 10

6 1995 年 国 际 临 床 化 学 和 实 验 室 医 学 联 盟 (IFCC) 成 立 了 专 门 的 工 作 组, 目 的 是 研 发 HbA1c 测 定 的 标 准 物 质 和 标 准 方 法, 研 究 一 个 可 供 追 溯 的 参 照 系 统 在 其 建 立 的 实 验 室 网 络 中, 使 用 纯 化 的 HbA1c 和 快 速 血 红 蛋 白 (HbAO) 进 行 校 准, 并 致 力 于 建 立 与 NGSP 结 果 间 的 联 系 实 验 结 果 显 示,IFCC 的 HbA1c 结 果 略 低 于 NGSP 结 果, 但 实 验 操 作 比 较 复 杂, 耗 时 较 长, 费 用 较 高, 不 宜 作 为 临 床 常 规 检 查 之 用 2010 年 5 月 ADA 欧 洲 糖 尿 病 研 究 学 会 (EASD) IDF 国 际 儿 童 和 青 少 年 糖 尿 病 协 会 (ISPAD) 及 [11] IFCC 发 表 了 2010 年 全 球 HbA1c 标 准 化 测 定 共 识 内 容 包 括 :1HbA1c 的 检 测 必 须 在 世 界 范 围 内 标 准 化, 包 括 参 照 系 统 和 数 值 报 告 ; 2 IFCC 的 参 考 系 统 是 惟 一 能 够 满 足 标 准 化 要 求 的 方 法 ;3 将 来 HbA1c 以 国 际 统 一 单 位 IFCC 单 位 (mmol/mol) 以 及 衍 生 的 NGSP 单 位 (%) 报 告, 使 用 IFCC-NGSP 换 算 公 示 ;4 要 确 保 基 层 糖 尿 病 中 心 容 易 获 得 国 际 统 一 单 位 (IFCC) 和 NGSP 单 位 的 转 换 公 式 ;5 杂 志 编 辑 和 出 版 物 建 议 采 用 国 际 统 一 单 位 IFCC 和 NGSP/DCCT 双 重 单 位 报 告 HbA1c;6 以 HbA1c 表 示 糖 化 血 红 蛋 白, 在 指 南 或 教 育 材 料 中 也 可 以 简 写 为 A1c;7 共 识 一 直 到 2011 年 有 效, 将 在 2011 年 IDF 会 议 上 再 次 讨 论 基 于 上 述 背 景, 我 们 建 议 : 1 目 前 应 采 用 结 合 NGSP 标 准 化 的 HbA1c 结 果 来 估 计 平 均 血 糖 水 平 ; 2 实 验 室 应 该 采 用 离 子 交 换 高 效 液 相 色 谱 法 检 测 HbA1c, 但 需 参 加 卫 生 管 理 部 门 的 质 控 ;3HbA1c 仍 然 是 糖 尿 病 管 理 的 关 键 指 标, 要 尽 量 避 免 HbA1c 参 考 范 围 的 变 化 2.3 HbA1c 的 临 床 应 用 评 估 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 控 制 状 况 根 据 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 的 建 议, 在 治 疗 之 初 至 少 每 3 个 月 检 测 1 次, 一 旦 达 到 治 疗 目 标 可 每 6 个 月 检 查 1 次 HbA1c 测 定 应 采 用 可 溯 源 到 DCCT 曾 使 用 的 方 法 进 行 2 型 糖 尿 病 的 HbA1c 的 控 制 目 标 详 见 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 诊 断 糖 尿 病 以 往 由 于 HbA1c 的 检 测 不 够 标 准 化, 故 不 推 荐 用 于 诊 断 糖 尿 病 近 年,HbA1c 的 标 准 化 检 测 在 全 球 不 断 完 善, 尤 其 是 在 2003 年 建 立 了 一 种 新 的 更 特 异 的 检 测 参 照 [12], 促 进 了 对 HbA1c 作 为 糖 尿 病 筛 查 和 诊 断 方 法 的 重 新 评 估 2009 年 由 ADA EASD 及 IDF 组 成 的 国 际 专 家 委 员 会, 在 复 习 了 来 自 埃 及 匹 马 印 第 安 全 美 健 康 和 营 养 调 查 的 三 项 横 断 面 流 行 病 学 资 料 的 基 础 上 发 布 了 一 份 应 用 HbA1c 诊 断 糖 尿 病 的 报 告, 指 出 采 用 HbAIc 为 6.5% 识 别 存 在 进 展 型 视 网 膜 病 变 风 险 的 患 者, 并 由 此 作 出 糖 尿 病 诊 断 时, 具 有 足 够 的 敏 感 性 和 [13] [14] 特 异 性 2010 年 ADA 将 HbA1c 6.5% 纳 入 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 2011 年 WHO 正 式 发 布 应 用 糖 化 血 红 蛋 白 诊 断 糖 尿 病 的 咨 询 报 告, 推 荐 在 有 条 件 的 地 方 将 HbA1c 检 测 作 为 糖 尿 病 的 辅 助 诊 断 手 段,6.5% [15] 为 诊 断 糖 尿 病 的 临 界 值 同 时,HbA1c<6.5% 并 不 能 排 除 经 血 糖 检 测 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 近 年 国 内 学 者 [16-18] 也 开 展 了 相 应 研 究, 探 讨 在 中 国 人 群 中 应 用 HbA1c 筛 查 及 诊 断 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 的 价 值 因 HbA1c 6.5% 的 切 点 是 否 适 合 我 国 人 群 尚 未 在 我 国 人 群 中 验 证 且 我 国 HbA1c 检 测 方 法 的 标 准 化 程 度 不 够, 测 定 的 仪 器 和 质 量 控 制 尚 不 能 符 合 目 前 糖 尿 病 诊 断 标 准 的 要 求, 因 此 目 前 暂 不 推 荐 应 用 HbA1c 诊 断 糖 尿 病 2.4 HbA1c 检 测 的 优 势 无 需 患 者 空 腹, 可 以 任 意 时 间 采 血, 不 受 进 餐 影 响 较 静 脉 血 糖 更 能 反 映 长 期 的 血 糖 情 况, 且 不 受 短 期 饮 食 运 动 等 生 活 方 式 变 化 的 影 响 [11,19] HbA1c 实 验 室 检 测 方 法 正 在 开 始 标 准 化 一 些 非 血 糖 因 素 影 响 HbA1c 而 引 起 的 误 差 少 见, 如 血 红 蛋 白 病 6 / 10

7 2.5 影 响 HbA1c 检 测 结 果 的 因 素 血 红 蛋 白 的 更 新 速 度 对 HbA1c 数 值 的 影 响 任 何 可 以 引 起 红 细 胞 平 均 寿 命 增 加 的 因 素 都 会 增 加 HbA1c 的 浓 度 且 不 依 赖 于 血 糖 水 平, 如 脾 切 除 后 红 细 胞 清 除 率 下 降 任 何 可 能 缩 短 红 细 胞 寿 命 的 因 素 可 降 低 HbA1c, 如 溶 血 性 贫 血, 因 为 未 成 熟 红 细 胞 中 的 血 红 蛋 白 和 周 围 葡 萄 糖 结 合 少, 活 动 性 出 血 会 使 网 织 红 细 胞 的 生 成 增 加, 从 而 减 少 红 细 胞 的 平 均 寿 命 ; 接 受 透 析 治 疗 尿 [20] 毒 症 患 者 红 细 胞 寿 命 缩 短 药 物 维 生 素 C 维 生 素 E 大 剂 量 的 水 杨 酸 盐 促 红 细 胞 生 成 素 治 疗 者 及 氨 苯 砜 可 使 测 定 结 [20] 果 降 低 种 族 差 异 HbA1c 存 在 种 族 差 异, 并 且 独 立 于 血 糖 水 平 糖 尿 病 预 防 研 究 (DPP) 和 糖 尿 病 转 归 进 展 (ADOPT) 研 究 均 发 现 美 籍 黑 种 人 的 HbA1c 比 白 种 人 高 0.4%~0.7% 不 同 种 族 间 HbA1c 差 异 的 [20-25] 程 度 还 有 待 于 进 一 步 研 究 样 本 贮 存 时 间 与 温 度 测 定 结 果 可 随 样 本 贮 存 时 间 的 延 长 而 逐 渐 升 高 离 子 交 换 色 谱 法 在 任 何 温 度 下 稳 定 性 相 对 较 好 大 多 数 检 测 方 法 的 样 本 可 在 -70 保 存 1 年, 全 血 样 本 可 在 4 保 存 1 周, 在 室 温 [26,27] 条 件 下, 仅 能 保 存 数 天 在 37 条 件 下, 未 经 处 理 的 全 血 样 本 稳 定 性 差, 有 效 保 存 时 间 均 小 于 1 天 2.6 HbA1c 的 局 限 性 检 测 结 果 对 调 整 治 疗 后 的 评 估 存 在 延 迟 效 应, 不 能 精 确 反 映 患 者 低 血 糖 的 风 险, 也 不 能 反 映 血 糖 波 动 的 特 征 3 GA 糖 化 血 清 蛋 白 (GSP) 是 血 中 葡 萄 糖 与 血 浆 蛋 白 ( 约 70% 为 白 蛋 白 ) 发 生 非 酶 促 反 应 的 产 物 各 种 血 清 蛋 白 质 与 糖 的 结 合 过 程 基 本 相 同, 蛋 白 质 分 子 上 非 离 子 型 的 ε 或 α 氨 基 与 醛 糖 上 的 羧 基 形 成 不 稳 定 加 合 物, 即 席 夫 碱 这 是 一 可 逆 反 应, 席 夫 碱 既 可 解 离 为 蛋 白 质 与 醛 糖, 又 可 通 过 转 位 重 排 生 成 较 稳 定 的 酮 胺 其 结 构 类 似 果 糖 胺 (FA), 故 将 GSP 测 定 又 称 为 果 糖 胺 测 定 由 于 白 蛋 白 在 体 内 的 半 衰 期 较 短, 约 17~19 天, 所 以 GSP 水 平 能 反 映 糖 尿 病 患 者 检 测 前 2~3 周 的 平 均 血 糖 水 平 GSP 测 定 方 法 简 易 省 时 且 不 需 要 特 殊 设 备, 可 广 泛 适 用 于 基 层 医 疗 单 位 但 由 于 GSP 测 定 是 反 映 血 浆 中 总 的 糖 化 血 浆 蛋 白 质, 其 值 易 受 血 [28] 液 中 蛋 白 浓 度 胆 红 素 乳 糜 和 低 分 子 物 质 等 的 影 响, 尤 其 在 低 蛋 白 血 症 和 白 蛋 白 转 化 异 常 的 患 者 ; 同 时 由 于 血 清 中 非 特 异 性 还 原 物 质 也 可 发 生 此 反 应, 加 之 不 同 蛋 白 组 分 的 非 酶 糖 化 反 应 率 不 同, 故 GSP 检 测 法 特 异 性 差, 目 前 有 逐 渐 被 GA 取 代 的 趋 势 GA 是 在 GSP 基 础 上 进 行 的 定 量 测 定, 是 利 用 血 清 糖 化 白 蛋 白 与 血 清 白 蛋 白 的 百 分 比 来 表 示 GA 的 水 [29] 平, 去 除 了 血 清 白 蛋 白 水 平 对 检 测 结 果 的 影 响, 因 此 较 GSP 更 精 确, 近 年 来 开 始 在 临 床 逐 渐 得 到 推 广 应 用 3.1 GA 的 检 测 方 法 GA 检 测 方 法 的 统 一 化 和 标 准 化 是 临 床 应 用 的 关 键 因 素 GA 检 测 在 20 世 纪 80 年 代 国 外 已 有 应 用, 最 早 的 GA 测 定 为 日 本 学 者 研 发 的 高 压 液 相 离 子 交 换 法 (HPLC 法 ) HPLC 法 测 定 GA 处 理 样 本 量 小, 代 价 高 昂, 不 适 宜 临 床 常 规 开 展 而 未 得 到 广 泛 应 用 2002 年 由 美 国 研 制 的 一 种 特 异 性 较 高 的 糖 化 血 清 白 蛋 白 测 定 方 法 固 体 酶 法, 但 在 临 床 应 用 中 发 现, 对 于 输 注 高 能 量 氨 基 酸 的 患 者, 测 定 结 果 会 异 常 升 高 近 年 由 日 本 开 发 研 制 的 应 用 液 态 试 剂 的 酶 法 检 测 GA(GA-L) 是 在 固 体 酶 法 的 基 础 上 开 发 出 液 态 试 剂, [29] 减 少 了 溶 解 处 理, 提 高 操 作 性 GA-L 检 测 具 有 良 好 的 稀 释 直 线 性 日 内 重 复 性 和 日 间 稳 定 性, 并 与 HPLC [30] 检 测 法 有 良 好 的 一 致 性, 因 此 目 前 临 床 上 应 用 最 多 2003 年 起 国 内 也 开 展 液 态 酶 法 测 定 GA 的 研 究 并 应 用 于 临 床 [31-37] 7 / 10

8 2005 年 Yamaguchi 等 [38] 报 道 了 一 种 应 用 干 性 化 学 试 剂 的 酶 法 测 定 GA 的 检 测 系 统, 该 检 测 仪 需 血 标 本 量 小, 可 在 5 分 钟 之 内 测 定 GA 数 值, 与 GA-L 有 较 好 相 关 性 从 20 世 纪 80 年 代 的 HPLC 法,21 世 纪 初 的 固 体 酶 法, 至 近 年 的 液 态 酶 法, 乃 至 新 近 的 干 性 酶 法, GA 检 测 方 法 逐 步 趋 于 简 便 迅 捷 精 确 和 实 用 并 且 GA-L 采 用 酶 法 可 在 任 何 自 动 生 化 分 析 仪 上 进 行 检 测, 使 其 在 临 床 的 推 广 应 用 成 为 可 能 3.2 GA 的 正 常 参 考 值 GA 作 为 新 的 监 测 方 法, 由 于 在 临 床 上 应 用 的 时 间 相 对 较 短, 目 前 尚 缺 乏 公 认 的 正 常 值 近 年 国 内 各 地 亦 开 展 了 GA 正 常 参 考 值 的 研 究,2009 年 上 海 市 糖 尿 病 研 究 所 采 用 全 国 10 个 中 心 的 临 床 协 作 研 究, 最 终 入 选 了 380 例 20~69 岁 正 常 人 群 并 初 步 建 立 中 国 人 GA 正 常 参 考 值 为 10.8%~ 17.1% [31] 同 期 北 京 地 区 的 研 究 显 示 GA 正 常 参 考 值 为 11.89%~16.87% [34] 3.3 GA 的 临 床 应 用 评 价 短 期 糖 代 谢 控 制 情 况 因 白 蛋 白 在 体 内 的 半 衰 期 较 短, 且 白 蛋 白 与 血 糖 的 结 合 速 度 比 血 红 蛋 白 快, 所 以 GA 对 短 期 内 血 糖 变 化 比 HbA1c 敏 感, 通 常 认 为 GA 测 定 可 反 映 患 者 近 2~3 周 内 的 平 均 血 糖 水 平, 是 评 价 患 者 短 期 糖 代 谢 控 制 情 况 的 良 好 指 标, 尤 其 是 对 于 糖 尿 病 患 者 治 疗 方 案 调 整 后 疗 效 的 评 价, [33] [39-41] 比 如 短 期 住 院 治 疗 的 糖 尿 病 患 者,GA 可 能 比 HbA1c 更 具 有 临 床 参 考 价 值 辅 助 鉴 别 应 激 性 高 血 糖 急 性 应 激 如 外 伤 感 染 以 及 急 性 心 脑 血 管 事 件 等 发 生 时, 非 糖 尿 病 个 体 在 此 时 出 现 的 高 血 糖, 难 以 与 糖 尿 病 鉴 别 GA 和 HbA1c 联 合 测 定 有 助 于 判 断 高 血 糖 的 持 续 时 间, 可 作 [42] 为 既 往 是 否 患 有 糖 尿 病 的 辅 助 检 测 方 法, 从 而 客 观 评 估 糖 代 谢 紊 乱 发 生 的 时 间 及 严 重 程 度 以 指 导 诊 治 筛 查 糖 尿 病 上 海 市 糖 尿 病 研 究 所 的 研 究 提 示, 与 HbA1c 相 似,GA 同 样 适 合 于 糖 尿 病 的 筛 查, GA 17.1% 可 以 筛 查 出 大 部 分 未 经 诊 断 的 糖 尿 病 患 者, 同 时 检 测 空 腹 血 糖 和 GA 可 以 提 高 糖 尿 病 筛 查 率 [36] GA 异 常 是 提 示 糖 尿 病 高 危 人 群 需 行 OGTT 检 查 的 重 要 指 征, 尤 其 对 于 空 腹 血 糖 正 常 者 意 义 更 为 明 显 当 然,GA 能 否 作 为 糖 尿 病 筛 查 指 标 仍 需 进 一 步 的 前 瞻 性 流 行 病 学 研 究 3.4 GA 检 测 的 优 势 在 某 些 特 殊 人 群 如 糖 尿 病 终 末 期 肾 病 透 析 患 者, 特 别 是 对 于 进 行 血 液 透 析 等 影 响 到 红 细 胞 寿 命 的 糖 尿 病 患 者,HbA1c 测 定 常 被 低 估, 而 此 时 GA 测 定 不 受 影 响, 提 示 对 于 进 行 血 液 透 析 [43,44] 等 影 响 到 红 细 胞 寿 命 的 糖 尿 病 患 者,GA 较 HbA1c 更 能 反 映 血 糖 控 制 的 情 况 3.5 影 响 GA 检 测 结 果 的 因 素 血 白 蛋 白 的 更 新 速 度 对 GA 结 果 的 影 响 血 白 蛋 白 的 更 新 速 度 影 响 GA 值 的 水 平 同 样 的 血 糖 水 平, 血 白 蛋 白 更 新 速 度 加 快 的 个 体 GA 水 平 较 低, 血 白 蛋 白 更 新 速 度 降 低 的 个 体 GA 水 平 较 高 因 此, 在 评 估 伴 有 白 蛋 白 转 化 异 常 的 临 床 疾 病 如 肾 病 综 合 征 甲 状 腺 功 能 异 常 肝 硬 化 的 糖 尿 病 患 者 的 GA 水 平 时 需 考 虑 到 这 一 因 素 体 重 指 数 (BMI) [45,46] BMI 是 影 响 GA 水 平 的 重 要 因 素, 呈 负 性 影 响,BMI 与 GA 呈 负 相 关 性 的 原 因 尚 不 明 确, 可 能 与 肥 胖 者 白 蛋 白 更 新 速 度 分 解 代 谢 速 度 加 快 等 因 素 有 关 甲 状 腺 激 素 甲 状 腺 激 素 能 够 促 进 白 蛋 白 的 分 解, 从 而 也 会 影 响 血 清 GA 的 水 平,GA 与 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) 呈 正 相 关, 与 游 离 甲 状 腺 素 3(FT3) 及 游 离 甲 状 腺 素 4(FT4) 呈 负 相 关 因 此 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 可 使 测 定 结 果 降 低, 甲 状 腺 功 能 减 低 症 可 使 测 定 结 果 升 高 3.6 GA 检 测 的 局 限 性 相 对 于 HbA1c 来 说,GA 反 映 血 糖 控 制 水 平 的 时 间 较 短, 且 目 前 尚 缺 乏 有 关 GA 与 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 的 大 样 本 前 瞻 性 研 究, 因 此 临 床 上 对 于 长 期 血 糖 控 制 水 平 的 监 测,GA 的 使 用 应 该 谨 慎 8 / 10

9 4 CGM CGM 是 指 通 过 葡 萄 糖 感 应 器 监 测 皮 下 组 织 间 液 的 葡 萄 糖 浓 度 而 反 映 血 糖 水 平 的 监 测 技 术, 可 以 提 供 连 续 全 面 可 靠 的 全 天 血 糖 信 息, 了 解 血 糖 波 动 的 趋 势, 发 现 不 易 被 传 统 监 测 方 法 所 探 测 的 高 血 糖 和 低 血 糖 因 此,CGM 可 成 为 传 统 血 糖 监 测 方 法 的 一 种 有 效 补 充 有 关 CGM 技 术 的 临 床 优 势 适 应 证 监 测 数 据 的 准 确 性 评 判 监 测 结 果 的 阐 释 及 如 何 指 导 临 床 实 践 等 内 容 详 见 2009 年 中 国 动 态 血 糖 监 测 临 床 应 用 指 南 [47] [48], 其 中 应 特 别 注 意 以 下 几 点 4.1 CGM 的 临 床 应 用 及 适 应 证 CGM 的 仪 器 有 2 种, 分 别 是 回 顾 式 CGM 和 实 时 CGM, 目 前 我 国 临 床 上 应 用 的 主 要 为 回 顾 式 CGM 作 为 一 种 新 型 的 血 糖 监 测 技 术,CGM 检 查 的 费 用 还 较 为 昂 贵, 因 此 在 临 床 应 用 过 程 中, 要 掌 握 好 监 测 的 适 应 证 和 时 机, 并 充 分 利 用 其 优 势, 从 而 最 大 化 地 发 挥 它 的 临 床 价 值 CGM 主 要 的 优 势 在 于 能 发 现 不 易 被 传 统 监 测 方 法 所 探 测 到 的 高 血 糖 和 低 血 糖, 尤 其 是 餐 后 高 血 糖 和 夜 间 的 无 症 状 性 低 血 糖 例 如 :1 可 以 发 现 与 下 列 因 素 有 关 的 血 糖 变 化, 如 食 物 种 类 运 动 类 型 药 物 品 种 精 神 因 素 生 活 方 式 等 ;2 了 解 传 统 血 糖 监 测 方 法 难 以 发 现 的 餐 后 高 血 糖 夜 间 低 血 糖 黎 明 现 象 Somogyi 现 象 等 ;3 帮 助 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 ;4 提 高 治 疗 依 从 性 ;5 提 供 一 种 用 于 糖 尿 病 教 育 的 可 视 化 手 段 而 在 评 估 血 糖 波 动 及 发 现 低 血 糖 方 面 CGM 具 有 独 特 的 优 势 因 此,CGM 主 要 适 用 于 以 下 患 者 或 情 况, 包 括 :11 型 糖 尿 病 ;2 需 要 胰 岛 素 强 化 治 疗 ( 例 如 : 每 日 3 次 以 上 皮 下 胰 岛 素 注 射 治 疗 或 胰 岛 素 泵 强 化 治 疗 ) 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ;3 在 SMBG 指 导 下 使 用 降 糖 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 仍 出 现 无 法 解 释 的 严 重 低 血 糖 或 反 复 低 血 糖, 无 症 状 性 低 血 糖 夜 间 低 血 糖, 无 法 解 释 的 高 血 糖, 特 别 是 空 腹 高 血 糖 血 糖 波 动 大, 出 于 对 低 血 糖 的 恐 惧, 刻 意 保 持 高 血 糖 状 态 的 患 者,SMBG 结 果 良 好 但 HbA1c 始 终 不 达 标 者 ;4 妊 娠 期 糖 尿 病 或 糖 尿 病 合 并 妊 娠 ;5 患 者 教 育 : 进 行 CGM 可 以 促 使 患 者 选 择 健 康 的 生 活 方 式, 提 高 患 者 依 从 性, 促 进 医 患 双 方 更 有 效 的 沟 通 ;6 其 他 糖 尿 病 患 者 如 病 情 需 要 也 可 进 行 CGM, 以 了 解 其 血 糖 谱 的 特 点 及 变 化 规 律 ;7 其 他 伴 有 血 糖 变 化 的 内 分 泌 代 谢 疾 病, 如 胰 岛 素 瘤 等, 也 可 应 用 CGM 了 解 血 糖 变 化 的 特 征 其 中 1 型 糖 尿 病 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 以 及 血 糖 波 动 大 的 患 者 是 首 选 推 荐 进 行 CGM 的 人 群 4.2 动 态 血 糖 监 测 的 使 用 规 范 准 确 性 评 判 由 于 CGM 技 术 测 定 的 是 皮 下 组 织 间 液 的 葡 萄 糖 浓 度, 而 非 血 浆 或 血 清 中 的 葡 萄 糖 浓 度, 因 此 在 监 测 结 束 后 进 行 CGM 数 据 分 析 之 前, 很 重 要 的 一 步 是 首 先 对 监 测 结 果 进 行 准 确 度 评 判, 只 有 监 测 数 据 被 确 认 有 效, 才 能 用 来 指 导 治 疗 方 案 其 中 动 态 血 糖 监 测 系 统 (CGMS) 的 最 佳 准 确 度 评 价 标 准 为 :1 每 日 匹 配 的 探 头 测 定 值 和 指 尖 血 糖 值 3 个 ;2 每 日 匹 配 的 探 头 测 定 值 和 指 尖 血 糖 值 相 关 系 数 0.79;3 指 尖 血 糖 最 大 值 与 最 小 值 之 间 的 差 值 5.6 mmol/l 时, 平 均 绝 对 差 (MAD) 28%; 指 尖 血 糖 最 大 值 与 最 小 值 之 间 的 差 值 <5.6 mmol/l 时,MAD 18% 动 态 血 糖 的 正 常 参 考 值 目 前 有 许 多 动 态 血 糖 的 相 关 指 标 可 供 选 用, 但 无 论 是 何 种 指 标, 其 原 理 均 为 经 过 对 血 糖 值 进 行 统 计 学 转 换 及 计 算 而 得 出, 主 要 区 别 在 于 反 映 血 糖 水 平 血 糖 波 动 及 低 血 糖 风 险 等 方 面 的 侧 重 点 有 所 差 异 临 床 应 用 中 应 根 据 不 同 的 评 估 目 的 进 行 针 对 性 的 选 择 对 于 动 态 血 糖 的 正 常 值, 目 前 国 际 上 尚 缺 乏 公 认 的 标 准 较 可 靠 的 动 态 血 糖 正 常 值 范 围 应 根 据 长 期 前 瞻 性 的 随 访 结 果 以 及 大 样 本 的 自 然 人 群 调 查 来 决 定 在 取 得 上 述 研 究 结 果 之 前, 可 依 据 正 常 人 群 监 测 结 果 暂 定 动 态 血 糖 的 正 常 参 考 值 9 / 10

10 根 据 国 内 开 展 的 一 项 全 国 多 中 心 研 究 结 果, 推 荐 24 小 时 平 均 血 糖 值 <6.6 mmol/l,24 小 时 血 糖 7.8 mmol/l 及 3.9 mmol/l 的 时 间 百 分 率 分 别 <17%(4 小 时 ) 12%(3 小 时 ); 平 均 血 糖 波 动 幅 度 (MAGE) 及 血 糖 标 准 差 (SDBG) 分 别 <3.9 mmol/l 1.4 mmol/l 作 为 中 国 人 动 态 血 糖 正 常 参 考 值 标 准 解 读 动 态 血 糖 图 谱 及 数 据 的 注 意 点 第 一 在 解 读 结 果 时 应 着 重 分 析 血 糖 的 波 动 规 律 和 趋 势, 并 尽 量 查 找 造 成 血 糖 异 常 波 动 的 可 能 原 因, 而 不 是 纠 结 于 个 别 时 间 点 的 绝 对 血 糖 值 ; 第 二 每 次 的 监 测 数 据 仅 仅 是 反 映 既 往 短 时 间 ( 如 72 小 时 ) 血 糖 控 制 情 况, 不 能 将 此 时 间 窗 扩 大 化 ; 第 三 推 荐 采 用 三 步 法 标 准 分 析 模 式 解 读 动 态 血 糖 图 谱 及 数 据, 简 要 而 言, 即 第 一 步 分 析 夜 间 血 糖, 第 二 步 看 餐 前 血 糖, 第 三 步 看 餐 后 血 糖, 每 个 步 骤 先 观 察 低 血 糖 后 看 高 血 糖 并 找 到 具 体 的 原 因 以 指 导 调 整 治 疗 方 案 指 南 执 笔 专 家 : 贾 伟 平 李 红 专 家 委 员 会 成 员 ( 按 姓 氏 拼 音 排 列 ): 包 玉 倩 ( 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 ); 陈 丽 ( 山 东 大 学 齐 鲁 医 院 ); 葛 家 璞 ( 新 疆 自 治 区 人 民 医 院 ); 郭 晓 蕙 ( 北 京 大 学 第 一 医 院 ); 纪 立 农 ( 北 京 大 学 人 民 医 院 ); 姬 秋 和 ( 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 ); 贾 伟 平 ( 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 ); 胡 仁 明 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 ); 李 红 ( 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 ); 李 启 富 ( 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ); 李 延 兵 ( 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 ); 刘 建 英 ( 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 ); 柳 洁 ( 山 西 省 人 民 医 院 ); 刘 静 ( 甘 肃 省 人 民 医 院 ); 陆 菊 明 ( 解 放 军 总 医 院 ); 单 忠 艳 ( 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ); 石 勇 铨 ( 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院 ); 孙 子 林 ( 东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 ); 田 浩 明 ( 四 川 大 学 华 西 医 院 ); 王 煜 非 ( 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 ); 翁 建 平 ( 中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 ); 徐 焱 成 ( 武 汉 大 学 中 南 医 院 ); 姚 孝 礼 ( 西 安 交 通 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ); 杨 立 勇 ( 福 建 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ); 杨 文 英 ( 中 日 友 好 医 院 ); 杨 玉 芝 ( 黑 龙 江 省 医 院 ); 于 德 民 ( 天 津 医 科 大 学 代 谢 病 医 院 ); 赵 志 刚 ( 河 南 省 人 民 医 院 ); 周 健 ( 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 ); 周 智 广 ( 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 ); 朱 大 龙 ( 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 ); 邹 大 进 ( 第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 ) 参 考 文 献 ( 略 ) 10 / 10