132 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Feb 2019,40(2) 冠状动脉支架置入术患者血脂达标影响因素分析 刘玉衡, 金立军长江大学第一附属医院心血管内科, 湖北荆州 摘要 : 目的评估

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1 132 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Feb 2019,40(2) 冠状动脉支架置入术患者血脂达标影响因素分析 刘玉衡, 金立军长江大学第一附属医院心血管内科, 湖北荆州 摘要 : 目的评估冠状动脉支架置入术后患者的血脂达标率及影响因素 方法分析 2016 年 12 月 年 11 月于荆州市第一人民医院行冠状动脉支架置入术的 133 例患者血脂低密度脂蛋白胆固醇达标情况, 对血脂达标的影响因素行 Logistic 回归分析 结果血脂达标组 46 例, 其中男 36 例, 女 10 例, 平均年龄 (61.74±7.09) 岁 ; 未达标组 87 例, 男 62 例, 女 25 例, 平均年龄 (62.11±9.22) 岁 Logistic 回归结果显示, 长期他汀药物服用史 (OR=0.43,P=0.005) 良好的药物依从性 (OR=0.42, P=0.045) 是血脂达标的保护因素, 超重 (OR=1.31,P=0.040) 日服药种类多 (OR=3.70,P=0.001) 为血脂达标的危险因素 术后西雅图心绞痛量表评分, 血脂达标患者优于未达标组 (P 均 < 0.001) 结论坚持长期服用他汀类药物 良好的药物依从性有利于调脂治疗达标 ; 超重 日服药量多不利于有效调脂治疗 关键词 : 血脂达标率 ; 他汀类药物 ; 影响因素中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : (2019) DOI : /j.issn 网络出版时间 : :40 网络出版地址 : 引用本文 : 刘玉衡, 金立军. 冠状动脉支架置入术患者血脂达标影响因素分析 [J]. 解放军医学院学报,2019,40(2): Influencing factors of LDL-cholesterol goal attainment in patients after PCI LIU Yuheng, JIN Lijun The First Affiliated Hospital of Medical College of Yangtze University, Jingzhou , Hubei Province, China Corresponding author: JIN Lijun. jljsir@sina.com Abstract: Objective To evaluate the level of LDL-cholesterol (LDL-C) goal attainment and its influencing factors in patients after PCI. Methods A total of 133 patients who underwent coronary artery stenting in the First People's Hospital of Jingzhou from December 2016 to November 2017 were included in our study. According to the review of LDL-C, the patients were divided into achievement group (n=46) and non-achievement group (n=87). There were 36 males and 10 females in the achievement group with average age of (61.74±7.09) years, and 62 males and 25 females were included in the non-achievement group with average age of (62.11±9.22) years. Logistic regression analysis was performed to find the influencing factors of LDL-C goal attainment. Results Logistic regression analysis showed that sustained statins-taken history (OR, 0.43, P=0.005) and high treatment adherence (OR, 0.42, P=0.045) were the protective factors of LDL-C goal attainment, while overweight (OR, 1.31, P=0.040), more types of medication (OR, 3.70, P=0.001) were risk factors. Postoperative follow-up showed that Seattle Angia Questionnaire Scores in patients of achievement group were significantly higher than those of patients in non-achievement group (P < 0.001, respectively). Conclusion The study result suggests that sustained statins-taken history and high medication adherence are the protective factors of LDL-C goal attainment, while overweight and more types of medication are risk factors. Keywords: low-density lipoprotein cholesterol goal attainment; statins; influencing factor Cited as: Liu YH, Jin LJ. Influencing factors of LDL-cholesterol goal attainment in patients after PCI[J]. Acad J Chin PLA Med Sch, 2019, 40(2): 冠状动脉支架置入术后, 患者仍存在多支冠状动脉多处病变的可能性 [1], 且既往冠状动脉支架置入术也可能未完全解决所有血管病变 即使已接受完全性血运重建, 也会因为支架植入本身仅为单纯的机械治疗, 无病因学治疗作用, 其对斑块的压迫又可引发局部血管的不良损伤 [2], 对应的心血管事件发生率仍然可能高于正常人 [3] 积极 收稿日期 : 作者简介 : 刘玉衡, 女, 硕士, 医师 研究方向 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 hbliuyuheng@163.com 通信作者 : 金立军, 男, 博士, 主任医师 jljsir@sina.com 的辅助治疗如调脂治疗可明显减少心血管事件的发生 [4], 中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版 ) 就建议冠心病极高危患者进行规律性的调脂治疗 [5], 且具体要求血脂达标目标值为 1.8 mmol/l [6] 部分研究者的回顾性研究及 Meta 分析也提示在确诊冠心病的患者中, 血脂低密度脂蛋白水平低于 1.8 mmol/l 时心血管事件发生少, 心血管风险及心源性死亡率降低 [5], 总体死亡率亦明显降低 [7] 而调脂治疗方案中, 他汀类药物因其有最充分 最有效调脂的循证医学证据并具有明确的调脂外作用 [8], 且可降低冠心病介入术后患者心血管事件,

2 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Feb 2019,40(2) 成为冠心病 PCI 术后的治疗基石 综合来看, 冠心病患者冠脉事件再发与冠状动脉粥样斑块的进行性形成 破裂以及血栓形成密切相关 冠状动脉支架置入术后患者的他汀治疗可减少支架内再狭窄的发生率 [9] 血脂水平的控制与冠状动脉支架置入术后患者的预后有显著的相关性 现就我院近 1 年来收治的 133 例冠状动脉支架置入术后患者相关临床特点作一分析 资料和方法 1 资料应用长江大学附属第一医院电子病案管理系统, 检索 2016 年 12 月 年 11 月出院病例中行冠状动脉支架置入术的病例, 作为本研究样本 入选标准 :1) 行冠脉支架置入术当次住院有血脂资料 ;2) 自愿参与并配合完成本实验研究 ; 3) 使用中等剂量他汀类调脂药 ( 阿托伐他汀钙 10 ~ 20 mg/d 或瑞舒伐他汀 5 ~ 10 mg/d) 排除标准 : 1) 有调脂药物禁忌证 ;2) 有联用除他汀类药物外的其他降脂治疗 ;3) 血糖或血压控制不佳 [ 监测血压示平均血压收缩压 > 140 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa) 或舒张压 > 90 mmhg ; 监测血糖示空腹血糖 > 7.8 mmol/l 或餐后血糖 > 11.1 mmol/l] 2 方法血脂的典型指标是低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein-cholesterol,ldl-c) 按照 中国异常血脂异常防治建议 要求, 根据复查患者血脂 LDL-C 情况, 将 LDL-C < 1.8 mmol/l 的患者设为达标组,LDL-C 1.8 mmol/l 的患者设为非达标组, 比较两组间一般资料及临床指标, 分析血脂达标的影响因素 操作如下 : 分别在患者术前及 2018 年 2 月统一复查检测患者血脂 LDL-C 水平 根据 Morisky 药物依从量表 MMAS-8 量表评估患者药物依从性, 随访患者冠脉支架置入术后心绞痛发作情况, 并根据西雅图量表评估患者心绞痛发作症状情况, 对患者所服用阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀药物知识进行评定 评分规则 : 共有性状 用法 作用及注意事项 4 个条目, 回答正确率 80% 以上为清楚,60% ~ 79% 为基本了解, 低于 60% 为不了解 3 统计学方法采用 SPSS24.0 统计软件进行数据分析 计量资料以 - x±s 表示, 两组比较采用两独立样本 t 检验 计数资料采用 χ 2 检验 血脂达标影响因素分析采用 Logistic 回归分析 P < 0.05 为差异有统计学意义 结 1 两组一般资料及调脂治疗的效果血脂达标组 46 例, 其中男 36 例, 女 10 例, 平均年龄 (61.74± 7.09) 岁 ; 未达标组 87 例, 男 62 例, 女 25 例, 平均年龄 (62.11±9.22) 岁 血脂达标组患者冠状动脉支架置入术后活动受限症状改善情况优于未达标组, 对治疗的满意程度高于未达标组, 且达标组患者对疾病及治疗的认知程度高于未达标组 见表 1 2 可能影响达标率的各因素 / 指标的分层分析体质量指数 吸烟史 生活状态 职业 医保类型 月均医药费用 糖尿病病史 距冠状动脉支架置入术时间 日服药量 他汀类药物依从性 药物知识等对达标率有明显影响 见表 2 3 血脂达标率影响因素的 Logistic 回归分析 ( 多因素综合分析 ) 以本次研究资料为样本, 以血脂达标状况为应变量, 赋值 1= 达标,0= 不达标 以前述单因素分析 ( 表 1) 中 P < 0.10 的指标 / 因素为自变量, 建立非条件 Logistic 回归模型 各变量赋值参见表 2 回归过程采用后退法以进行自变量的选择和剔除, 设定 α 剔除 =0.10,α 入选 =0.05 回归结果显示, 体质量指数 距上次冠状动脉支架置入术时间 日服药种类 / 量 他汀类药物依从性为血脂达标率的显著影响因素 (P < 0.05) 见表 3 表 1 两组术后心绞痛发作情况比较 Tab. 1 Comparison of angina pectoris symptom between two groups Achievement Non-achievement Item t P group (n=46) group (n=87) Action restriction 67.67± ± Frequency of angina pectoris11.61± ± Satisfaction to treatment 18.50± ± Disease perception 11.91± ± 讨 果 论 国内先前有关血脂达标的研究显示血脂达标 率波动于 27% ~ 59% [10-12] 但这些调查大多研究高 脂血症患者或因冠心病住院患者的血脂达标情况, 本实验中 133 例患者, 血脂达标 46 例, 血脂达标率 34.6% 纳入患者均为冠状动脉支架置入术后患者, 这类患者已确诊冠心病, 均为血脂异常的极高危患者 ; 且置入冠脉支架后斑块的压迫可引发局部血管的不良损伤 ; 这类患者亦有支架内再狭窄风险 由于以上风险, 我们对冠状动脉支架

3 134 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Feb 2019,40(2) 表 2 两组一般资料比较 Tab. 2 Comparison of general data of two groups Achievement Non-achievement Characteristics χ group (n=46) group (n=87) 2 /t P Age (yrs) 61.74± ± Gender Male Female History of smoking Yes None Diabetes Yes 7 36 None Living condition With spouse With son/daughter Alone 8 45 Career Retirement Office worker 6 8 Farmer 5 29 Freelancer 5 13 Type of insurance Residental insurance Employee insurance Degree of education Middle school or below High school and college University or above 1 2 Drug fee per month < 200 yuan yuan yuan > yuan 6 49 Time span after PCI < 3 months months months months Number of daily used medicine pieces pieces pieces 2 9 > 6 pieces 7 56 Medication adherence High Medium Low 6 44 Medication knowledge assessment High 17 9 Medium Low 6 49 LDL-C Before PCI 2.77± ± After PCI 1.44± ± 表 3 血脂达标率影响因素的 logistic 回归分析 Tab. 3 Logistic regression analysis in factors of LDL-C goal attainment Factor Assignment OR 95% CI P BMI 1=normal, 0=overweight = < 3 months, Time span after PCI 2=3-6 months, =6-9 months, 4=9-12 months 1=1,2 pieces, 2=3,4 pieces, Number of daily used medicine 3=5,6 pieces, = > 6 pieces Medication adherence 1=high, 2=medium, 3=low 置入后患者的调脂治疗应予以重视 这类心血管极高危风险患者血脂低密度脂蛋白达标目标值为 1.8 mmol/l 先前有不同国家不同地区对调脂治疗的分析提示体质量指数 血脂基线 文化程度 月均医药费用 生活状态 职业 吸烟史 药物依从性 距上次冠脉支架置入术时间 有无糖尿病等合并症 对药物知识了解程度 服药次数 日服用药量等可能为血脂达标率的影响因素 本研究将这些对血脂达标率可能有影响的因素作为变量, 分析提示体质量指数 距上次冠脉支架置入术时间 日服药量 他汀类药物依从性对本研究患者血脂达标率具有显著影响 而且数据也证实了血脂达标的患者, 冠脉支架置入术后心绞痛发作改善情况及对治疗的满意程度明显优于非达标组患者 本研究结果显示血脂未达标组患者的体质量指数较血脂达标组高 超重常与缺乏合理运动及饮食有关 而 冠心病康复与二级预防中国专家共识 提出合理饮食和科学运动作为积极指导患者改善生活方式的两个切入点, 是心脏康复的重要内容 [13] 对冠脉支架置入术后患者随访可发现他们的日常运动常处于两极端状态, 大多不敢运动, 另外一部分则运动过量 而我国心血管医生很少会指导患者合理 安全 适量运动 同样总能量及胆固醇超标 蔬果摄入较少等也会增加心血管发生风险, 合理科学的饮食结构可降低心血管病风险 本研究结果显示随着距上次冠脉支架置入术时间越长, 血脂达标率越高 大部分患者从行冠脉支架置入术当次住院开始规律长期服用降脂药物, 因而接受降脂治疗时间越长, 降脂效果越明显 WOSCOP20 随访研究表明治疗时间越长, 他汀治疗成效越明显, 到随访 20 年时他汀治疗组全

4 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Feb 2019,40(2) 因死亡率较对照组降低 13% [14] 因此建议患者长期规律服用降脂药物 本研究结果显示日服用药量过多的患者血脂达标率明显偏低 有实验观察服用药物种类越多 服用量越多, 他汀服用率越低 [15-16] 可能有如下 原因 : 服用药物较多特别是同时服用代谢途径相似的药物时可能出现药物不耐受 ; 服用过多药物的患者常有多种合并症, 此类患者预后一般不理想 ; 一般患者对疾病和药物认知有限, 当服用过多药物时, 混淆药物 漏服药物现象时常出现 ; 此外经济原因也使药服用量过多患者依从性较低 本研究结果显示患者药物依从性与血脂达标率呈正相关 患者对疾病 药物的了解程度 对药物治疗的满意程度等与患者药物治疗的依从性相互促进 患者药物治疗依从性是普遍存在的社 会问题, 需患者及医务人员共同努力改善 [15] 可 通过加强医生与患者之间的随访沟通 ; 应用手机发送相关信息或程序设置定时提醒 ; 开展多形式多平台的疾病药物宣教 ; 建议使用复合成分药物 ; 尽量简化优化治疗方案 ; 了解患者的心理状态并定期疏导 进而提高患者药物治疗依从性, 使更多患者获益 本研究结果显示血脂达标的患者冠脉支架置入术后活动受限程度普遍低于血脂未达标组 ; 血脂达标的患者相较于未达标组心绞痛发作频率普遍低 ; 血脂达标组的治疗满意程度亦明显高于未达标组 冠心病患者即使行冠脉支架置入术后, 心血 管事件发生风险仍高于正常人 [17-18] 并且冠脉支 架置入对斑块的支撑挤压可能会在局部血管出现病理反应 故术后仍需积极长期的进行冠心病二级预防 有冠心病二级预防的研究结果表明, 血脂异常是冠心病发生发展的独立危险因素 人群总胆固醇升高 1%, 冠心病危险风险增加 2% 其中以低密度脂蛋白胆固醇酯水平升高为甚, 故在心血管极高危患者人群的冠心病二级预防中, 应积极进行调脂治疗以控制低密度脂蛋白胆固醇酯水平 他汀类药物被视为调脂药物的首选 其调脂效果有充分的实验证据予以肯定 而他汀治疗降低心血管风险 改善预后的机制中除了最初研究较多的降胆固醇效应, 也有实验研究发现他汀的众多调脂外作用, 包括有抗炎 保护血管内皮功能 逆转冠状动脉斑块等 [19] 他汀类药物多种抗炎途 径可减少炎症反应 抑制斑块形成 降低斑块破裂风险 [20] 总之, 本研究显示体质量指数 距上次冠脉支架置入术时间 日服药量 药物依从性对血脂达标率具有影响 而血脂达标的患者术后心绞痛再发普遍较未达标组症状更轻微, 发作频次也减少 因此临床上, 需追问患者个体情况, 注重个体化治疗, 对于血脂达标危险因素较多的患者, 加强药物治疗 注重宣教 建立随访提醒平台, 以更好地控制心血管极高危险组人群的血脂水平, 从而减轻其术后症状, 改善其长期预后 参考文献 1 高洁, 耿晓雯, 吕中华, 等. 冠状动脉多支病变的危险因素分析 [J]. 解放军医学院学报,2016,37(5): Ungar L,Sanders D,Becerra B,et al. Percutaneous Coronary Intervention in Familial Hypercholesterolemia Is Understudied[J]. Front Cardiovasc Med,2018,5 : Tscharre M,Herman R,Rohla M,et al. Prognostic impact of familial hypercholesterolemia on long-term outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention[j/ol]. https ://linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/s (18) 李彦平, 靳志涛, 贾倩, 等. 老年冠心病患者临床特征及 PCI 术后远期疗效观察 [J]. 解放军医学院学报,2014,35(10): 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版 )[J]. 中国循环杂志,2016,31(10): Pérez de Isla L,,Pérez de Isla L,et al. Comments on the 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2017,70(2): Collins R,Reith C,Emberson J,et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy[j]. Lancet,2016,388 (10059): Cerit L,Duygu H,Gulsen K,et al. Effect of statins on coronary blood flow after percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease[j]. Neth Heart J,2017,25(4): Toso A,De Servi S,Leoncini M,et al. Effects of statin therapy on platelet reactivity after percutaneous coronary revascularization in patients with acute coronary syndrome[j]. J Thromb Thrombolysis, 2017,44(3): Wang Y,Yan BP,Nichol MB,et al. Real-world study of lowdensity lipoprotein cholesterol levels and cardiovascular outcomes in Chinese :A retrospective cohort study in post-percutaneous coronary intervention acute coronary syndrome patients[j]. Int J Cardiol, 2017,249 : 白艳辉, 张春来, 冯玉斌, 等. 冠心病二级预防中降脂药物服用及血脂水平控制危险因素调查研究 [J]. 中国全科医学,2018, 21(8): 翟玫, 郭远林, 吴娜琼, 等. 老年冠心病患者服用他汀类调脂药物单中心横断面分析 [J]. 中华老年心脑血管病杂志,2016,18 (3): 王连生. 冠心病康复与二级预防中国专家共识 [J]. 健康管理, 2015(12): Kashef MA,Giugliano G. Legacy effect of statins :20-year follow up of the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS)[J]. Glob Cardiol Sci Pract,2016(4):e ( 下转 139 页 )

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