Ⅱ lithotripsy and 14 cases received adjuvant extracorporeal shock wave lithotripsy.one hundred and forty-six cases were followed up for 3 to 24 months
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- 勇雀 金
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1 B 超 引 导 下 经 皮 肾 镜 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 术 治 疗 复 杂 性 肾 结 石 郭 丰 富 邵 志 强 王 广 健 谭 善 峰 何 相 飞 刘 鸿 君 王 健 民 张 淑 建 李 扬 孙 富 广 摘 要 目 的 探 讨 B 超 引 导 下 经 皮 肾 镜 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 术 治 疗 复 杂 性 肾 结 石 的 临 床 疗 效 方 法 复 杂 性 肾 结 石 患 者 382 例 男 218 例, 女 164 例, 平 均 年 龄 41(4 74) 岁 均 行 B 超 KUB 加 IVU 检 查, 行 CT 检 查 285 例, 逆 行 肾 盂 造 影 检 查 9 例, 结 石 直 径 cm. 结 石 单 发 65 例, 多 发 317 例, 鹿 角 形 结 石 95 例 左 侧 169 例 右 侧 140 例 双 侧 73 例 其 中 患 肾 有 手 术 史 52 例, 合 并 泌 尿 系 感 染 127 例, 肾 功 能 不 全 31 例, 其 中 氮 质 血 症 期 18 例 尿 毒 症 前 期 13 例 均 采 用 B 超 引 导 下 经 皮 肾 镜 气 压 弹 道 超 声 碎 石 清 石 系 统 治 疗 结 果 382 例 405 侧 均 一 期 成 功 建 立 24 F 经 皮 肾 通 道 (1 例 为 16F, 应 用 8.9F 输 尿 管 镜 ), 一 期 碎 石 397 侧, 二 期 碎 石 8 侧, 一 期 碎 石 中 行 2 通 道 碎 石 14 侧 双 侧 同 时 碎 石 23 例,2 例 1 侧 行 2 通 道 碎 石,3 例 第 2 侧 行 二 期 碎 石 平 均 手 术 时 间 93min. 术 中 出 血 量 平 均 70ml, 输 血 9 例 术 后 平 均 住 院 时 间 5.5d 一 期 结 石 清 除 率 为 89.9%(364/405), 总 结 石 清 除 率 为 91.8%(372/405) 术 中 无 气 胸 腹 腔 脏 器 损 伤 等 严 重 并 发 症 发 生 术 后 3 5d 复 查 B 超 或 KUB,41 例 有 结 石 残 留, 结 石 最 大 径 cm 8 例 8 侧 于 术 后 5 7d 行 二 期 碎 石,14 例 残 余 结 石 最 大 径 cm 者 辅 以 体 外 冲 击 波 碎 石 治 疗, 4mm 结 石 19 例 予 药 物 排 石 等 保 守 治 疗 术 后 随 访 1 3 个 月 拔 除 双 J 管 术 前 肾 功 能 不 全 31 例 患 者, 术 后 1 个 月 复 查 血 肌 酐 值 恢 复 正 常 25 例 146 例 获 随 访 3 24 个 月, 结 石 无 复 发 结 论 B 超 引 导 下 经 皮 肾 镜 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 效 率 高 并 发 症 少, 是 治 疗 复 杂 性 肾 结 石 的 重 要 方 法 关 键 词 肾 造 口 术, 皮 经 ; 碎 石 术 Percutaneous pneumatic nephrolithotripsy by ultrasound guidance for treatment of complicated renal calculi GUO Feng-fu, SHAO Zhi-qiang,WANG Guang-jian,TAN Shan-feng,HE Xiang-fei, LIU Hong-jun, WANG Jian-ming,ZHANG Shu-jian,LI Yang, SUN Fu-guang, Department of Urology, Linyi People s Hospital, Shandon Province, Linyi ,China Corresponding author:guo Feng-fu, gouf f892@163.com Abstract Objective To report the experience of management of complicated renal stones by percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) with pneumatic and ultrasonic power by ultrasound guidance. Methods Three hundred and eighty-two cases (218 males,164 females,4-74 years) who underwent PCNL by using the third generation Swiss LithoClast Master for kidney stones from 2004 to 2007 were retrospectively reviewed. Clinical data including operation time, stone free rate and complications were analyzed. Results Phase Ⅰ lithotripsy was performed in 397 sides and delayed phase Ⅱ lithotripsy in 8 sides.twenty-three cases underwent simultaneous bilateral PCNL. The operation time ranged from 70 to 190 min, average time was (93 ± 11)min. Nine cases needed blood transfusion. Severe complications did not occur during operations. Stone free rate was 91.8%(372/405).Residual stone fragment was found in 33 cases after delayed phase
2 Ⅱ lithotripsy and 14 cases received adjuvant extracorporeal shock wave lithotripsy.one hundred and forty-six cases were followed up for 3 to 24 months and showed no recurrence. Conclusion PCNL with pneumatic and ultrasonic power could be an efficient treatment for complicated kidney stones. Key words Nephrostomy,percutaneous; Lithotripsy 作 者 单 位 : 山 东 省 临 沂 市 人 民 医 院 泌 尿 外 科 通 信 作 者 : 郭 丰 富, guoff892@163.com
3 2004 年 至 2007 年, 我 们 采 用 B 超 引 导 下 经 皮 肾 镜 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 术 治 疗 复 杂 性 肾 结 石 患 者 382 例, 疗 效 满 意 现 报 告 如 下 对 象 与 方 法 一 临 床 资 料 本 组 382 例 男 218 例, 女 164 例 年 龄 4 74 岁, 平 均 41 岁 患 者 均 行 B 超 KUB 加 IVU 检 查, 行 CT 检 查 285 例, 患 侧 逆 行 肾 盂 造 影 检 查 9 例 结 石 直 径 cm 结 石 单 发 65 例 (17%) 多 发 317 例 (83%), 鹿 角 形 结 石 95 例 结 石 位 于 左 侧 169 例 右 侧 140 例 双 侧 73 例 B 超 及 IVU 检 查 无 肾 积 水 128 例, 合 并 肾 积 水 254 例, 集 合 系 统 分 离 cm 患 者 有 肾 脏 手 术 史 52 例 合 并 肾 功 能 不 全 31 例, 其 中 氮 质 血 症 期 18 例 尿 毒 症 前 期 13 例,SCr umol/l 合 并 泌 尿 系 感 染 127 例, 合 并 高 血 压 病 113 例 糖 尿 病 59 例 冠 心 病 76 例, 慢 性 支 气 管 炎 肺 气 肿 39 例 二. 方 法 1. 器 械 : 采 用 德 国 Wolf 公 司 20.8 F 经 皮 肾 镜,9.8 F 输 尿 管 硬 镜 ; 瑞 士 EMS 公 司 第 三 代 弹 道 超 声 碎 石 清 石 系 统 ; 日 产 Sony 摄 像 监 视 系 统 ; 国 产 液 压 灌 注 泵 ; 日 产 Aloka SSD-1400 B 超 机 ;Cook 公 司 18G 肾 穿 刺 针,10 16 F 经 皮 肾 穿 刺 筋 膜 扩 张 器,9 21 F 套 叠 式 金 属 扩 张 器,16 F Peel-away 鞘 2. 手 术 方 法 : 硬 膜 外 麻 醉 348 例, 全 麻 34 例 取 裁 石 位, 在 膀 胱 镜 下 向 患 侧 输 尿 管 置 人 5 7 F 输 尿 管 导 管 至 肾 盂 或 结 石 处, 持 续 滴 注 生 理 盐 水 制 作 人 工 肾 积 水 改 俯 卧 位, 患 侧 抬 高 约 B 超 检 查, 先 以 二 维 灰 阶 成 像 确 定 肾 内 强 回 声 光 团 位 置 以 及 大 小 数 量, 观 察 肾 积 水 情 况, 根 据 结 石 情 况 确 定 最 佳 穿 刺 点 切 换 二 维 彩 超, 避 开 肾 脏 大 血 管,18G 穿 刺 针 在 B 超 监 测 下 穿 刺 进 入 目 标 肾 盏, 见 尿 液 溢 出 证 实 穿 刺 成 功 后 置 入 安 全 导 丝, 使 用 筋 膜 扩 张 器 及 套 叠 式 金 属 扩 张 器 顺 导 丝 逐 步 扩 张 至 21 F, 再 推 入 24 F 镜 鞘, 置 入 20.8 F 肾 镜, 观 察 寻 找 结 石 气 压 弹 道 碎 石 或 超 声 碎 石 两 者 可 以 单 独 或 合 并 使 用 97 例 101 侧 因 结 石 较 大 或 硬 度 较 高 者 先 用 气 压 弹 道 碎 石 将 结 石 击 碎 成 直 径 约 0.5cm 小 结 石, 再 联 合 使 用 弹 道 与 超 声 系 统 进 一 步 将 结 石 粉 碎 并 吸 出 较 小 或 硬 度 较 低 结 石 直 接 使 用 超 声 碎 石 或 弹 道 联 合 超 声 碎 石 系 统 将 结 石 粉 碎 并 吸 出 分 枝 肾 盏 的 复 杂 鹿 角 形 结 石 及 穿 刺 肾 盏 不 理 想 不 能 取 净 结 石 者, 另 建 通 道 碎 石 肾 镜 检 查 并 经 B 超 检 查 确 认 无 明 显 残 余 结 石 后, 常 规 留 置 5 6 F 双 J 管 及 F 肾 造 瘘 管 术 后 3 5 d 复 查 B 超 或 KUB, 未 发 现 残 余 结 石 视 为 结 石 清 除 残 余 结 石 最 大 径 >1.5cm 者 行 二 期 取 石, cm 者 行 体 外 冲 击 波 碎 石 (ESWL), 0.4cm 者 予 药 物 排 石 等 保 守 治 疗 术 后 3 5 d 拔 除 肾 造 瘘 管,1 3 个 月 拔 除 双 J 管 结 果 382 例 405 侧 均 一 期 成 功 建 立 经 皮 肾 通 道, 无 中 转 开 放 手 术 者 经 皮 肾 通 道 16 F 者 1 例, 其 余 均 为 24 F 一 期 碎 石 397 侧, 二 期 碎 石 8 侧 12 例 分 枝 肾 盏 复 杂 鹿 角 形 结 石 及 2 例 穿 刺 肾 盏 不 理 想 者 进 行 2 通 道 碎 石 双 侧 同 时 碎 石 23 例,2 例 一 侧 行 2 通 道 碎 石,3 例 第 2 侧 碎 石 时 因 手 术 时 间 长 患 者 不 耐 受 出 血 较 多 改 行 二 期 碎 石 手 术 时 间 min, 平 均 (93±11)min 术 中 出 血 量 平 均 70ml 术 中 发 生 急 性 大 出 血 7 例, 术 后 出 血 较 多 2 例, 输 血 ml, 均 报 收 治 疗 成 功 术 中 无 气 胸 腹 腔 脏 器 损 伤 等 严 重 并 发 症 发 生 术 后 3 5 d 复 查 B 超 或 KUB, 发 现 结 石 残 留 41 例, 结 石 最 大 径 cm 8 例 8 侧 于 术 后 5 7 d 行 二 期 碎 石,14 例 残 余 结 石 最 大 径 cm 者 辅 以 ESWL 治 疗,19 例 4mm 结 石 服 用 肾 石 通 颗 粒 多 饮 水 体 位 排 石 等 保 守 治 疗 一 期 结 石 清 除 率 为 89.9%(364/405), 二
4 期 碎 石 后 总 结 石 清 除 率 为 91.8%(372/405). 术 后 平 均 住 院 时 间 5.5 d (3 10 d ). 术 后 1 3 个 月 拔 除 双 J 管,3 例 肾 盏 残 余 结 石 最 大 径 cm 者 定 期 复 查 观 察,13 例 0.4cm 结 合 四 继 续 保 守 治 疗 术 前 肾 功 能 正 常 的 患 者 术 后 16 例 SCr 值 暂 时 升 高, 出 院 签 均 降 至 原 有 水 平 以 下 术 前 肾 功 能 不 全 的 31 例 患 者, 术 后 1 个 月 复 查 SCr 值 回 复 正 常 25 例,5 例 稳 定 于 umol/L, 临 床 症 状 消 失 或 好 转,1 例 继 续 恶 化 者 行 血 液 透 析 治 疗 146 例 获 随 访 3 24 个 月, 平 均 7 个 月, 无 继 发 出 血, 无 结 石 复 发 1 例 4 岁 女 童, 左 侧 肾 盂 结 石 2.3cm 1.2cm, 无 明 显 肾 积 水, 建 立 18 F 通 道, 应 用 8.9 F 输 尿 管 镜 一 期 碎 石 清 石 成 功, 随 访 半 年, 左 肾 发 育 正 常, 无 积 水 及 萎 缩, 结 石 无 复 发 讨 论 近 年 来, 在 复 杂 性 肾 结 石 的 治 疗 中 经 皮 肾 镜 取 石 术 (PCNL) 逐 渐 替 代 了 开 放 手 术, 目 前 认 为 直 径 <3cm 结 石 首 选 ESWL, 复 杂 及 鹿 角 形 肾 结 石 则 首 选 PCNL 或 软 性 输 尿 管 镜 (1) B 超 引 导 穿 刺 经 皮 肾 镜 下 气 压 弹 道 联 合 超 声 碎 石 有 以 下 优 点 :1 B 超 定 位 可 以 观 察 穿 刺 肾 脏 的 内 部 结 构 结 石 与 局 部 肾 盏 的 关 系 肾 皮 质 厚 度 穿 刺 人 路 结 构, 穿 刺 针 角 度 方 向 及 深 度 等 信 息, 初 学 者 可 利 用 穿 刺 支 架 固 定, 穿 刺 过 程 中 不 易 发 生 人 路 偏 移, 成 功 率 高, 并 发 症 少 B 超 定 位 下 穿 刺 损 伤 胸 腹 膜 者 多 由 于 早 期 技 术 不 熟 练 所 致 (2) 彩 超 可 以 在 灰 色 和 彩 色 之 间 自 由 切 换, 检 测 手 术 路 径 的 血 管, 通 过 选 择 进 针 部 和 调 节 进 针 方 向, 避 开 肾 脏 大 血 管 和 血 流 较 多 处 操 作, 可 最 大 限 度 地 减 少 血 管 损 伤 2 EMS 三 代 弹 道 超 声 碎 石 清 石 系 统 特 有 的 超 声 负 压 吸 附 功 能 可 清 除 影 响 视 野 的 血 絮, 操 作 视 野 清 晰, 避 免 了 盲 目 操 作 可 能 造 成 的 损 伤 ; 对 脓 肾 患 者 则 可 清 理 脓 栓 及 脓 液, 减 少 细 菌 及 其 毒 素 逆 行 进 入 血 液 或 组 织 内 引 起 感 染 的 机 会 (3-4) 超 声 吸 附 功 能 还 可 以 吸 出 隐 藏 于 肾 盂 内 的 小 结 石, 提 高 结 石 清 除 率 应 用 该 系 统 处 理 复 杂 性 肾 结 石, 可 以 显 著 缩 短 手 术 时 间, 提 高 单 位 时 间 内 结 石 清 除 率, 而 且 对 于 不 同 成 分 的 结 石 均 有 良 好 的 粉 碎 作 用, 明 显 提 高 了 临 床 疗 效 (5) 3 传 统 的 经 皮 肾 镜 (26 34 F ) 通 道 大, 取 石 速 度 快 手 术 时 间 短 结 石 清 除 率 高, 但 也 存 在 肾 脏 损 伤 出 血 甚 至 切 除 肾 脏 的 危 险, 临 床 应 用 受 到 限 制 经 皮 肾 镜 微 造 瘘 (14 16 F ) 及 将 输 尿 管 硬 镜 代 替 肾 镜, 减 轻 了 损 伤 和 出 血, 但 导 致 手 术 时 间 长 视 野 小 操 作 不 便, 效 率 降 低 (6) 20.8 F 新 型 经 皮 肾 镜 则 综 合 了 大 工 作 通 道 和 微 穿 刺 造 瘘 技 术 的 优 点, 损 伤 小 且 视 野 较 大, 既 减 少 了 并 发 症, 又 提 高 了 碎 石 效 率 通 过 本 组 病 例 治 疗, 我 们 体 会 :1 穿 刺 是 手 术 成 功 及 减 少 并 发 症 的 关 键 : 穿 刺 过 程 中 应 充 分 利 用 B 超 在 各 切 面 连 续 扫 描 提 供 肾 集 合 系 统 各 组 肾 盏 肾 结 石 的 三 维 立 体 信 息, 选 择 合 适 的 肾 盏, 尽 可 能 一 次 取 净 结 石 而 采 用 横 向 穿 刺 较 纵 向 穿 刺 距 离 缩 短 约 1cm, 增 加 了 肾 镜 的 活 动 范 围, 适 宜 调 整 进 针 角 度, 操 作 方 便, 缩 短 手 术 时 间 穿 刺 针 未 进 入 集 合 系 统 时 严 禁 扩 张, 可 反 复 尝 试 ; 进 入 集 合 系 统 后 要 先 置 入 安 全 导 丝 并 确 保 整 个 扩 张 过 程 中 在 位 本 组 穿 刺 中 应 用 实 时 超 声 监 测, 均 一 期 成 功 建 立 经 皮 肾 通 道, 无 中 转 开 放 手 术 者, 亦 无 胸 膜 腹 腔 脏 器 及 肾 脏 损 伤 等 严 重 并 发 症 发 生 2 既 往 肾 开 放 手 术 史 对 PCNL 术 影 响 :Lojanapiwat(7 报 道 有 无 肾 开 放 取 石 手 术 史 2 组 患 者 PCNL 术 后 残 石 率 手 术 时 间 手 术 成 功 率 住 院 时 间 并 发 症 等 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义, 认 为 有 肾 开 放 取 石 手 术 史 且 无 严 重 并 发 症 者 不 影 响 再 次 PCNL 本 组 有 肾 开 放 手 术 史 者 52 例, 在 穿 刺 时 应 注 意, 患 者 可 能 因 腹 膜 粘 连 导 致 脏 器 结 构 和 位 置 改 变, 需 充 分 利 用 B 超 定 位 优 势, 既 避 免 肠 管 胸 膜 损 伤, 又 要 避 免 穿 刺 通 道 不 理 想 而 影 响 操 作 3 关 于 双 侧 同 时 行 PCNL:Desai 等 (8) 研 究 认 为, 双 侧 同 时 行 PCNL 操 作 安 全 恢 复 快, 可 有 效 地 应 用 于 成 人 和 儿 童, 但 结 石 负 荷 过 于 大 或 肾 盂 肾 盏 解 剖 复 杂 者 慎 用 徐 桂 彬 等 (9) 研 究 发 现 显 著 增 加 PCNL 手 术 失 血 量 的 因 素 主 要 有 结 石 体 积 较 大 手 术 时 间 过 长
5 肾 实 质 肥 厚 多 通 道 取 石 及 术 中 出 现 操 作 并 发 症 等, 对 于 结 石 较 大 或 出 现 操 作 并 发 症 的 患 者 选 择 分 期 手 术 有 助 于 减 少 失 血 量 本 组 双 侧 同 时 手 术 23 例, 出 血 较 多 2 例,1 例 因 手 术 时 间 长 患 者 不 耐 受 改 行 二 期 碎 石 术 我 们 认 为, 双 侧 肾 结 石 同 时 形 成 梗 阻 者, 多 有 肾 功 能 不 全 凝 血 机 制 障 碍, 术 中 术 后 出 血 较 多, 由 于 患 者 耐 受 力 差, 术 前 应 充 分 评 估 患 者 情 况, 谨 慎 选 择 对 于 结 石 较 大, 考 虑 手 术 时 间 长 患 者 体 位 不 耐 受 者, 可 在 全 麻 下 进 行 参 考 文 献 : (1) Dore B.Complications of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management.anne Urol (Paris), : (2) 刘 忠 泽, 李 世 俊, 张 福 庆, 等 微 创 经 皮 肾 镜 取 石 手 术 并 发 症 分 析, 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 :2006,27: (3) 李 建 兴, 牛 亦 农, 田 溪 泉, 等 镜 皮 肾 镜 气 压 碎 石 联 合 超 声 碎 石 术 的 安 全 性 及 疗 效 分 析 中 华 医 学 杂 志,2006,28: (4) 石 磊, 高 振 利, 姜 仁 慧, 等, 等 经 皮 肾 镜 气 压 碎 石 联 合 超 声 碎 石 清 石 治 疗 肾 及 输 尿 管 上 段 结 石 的 疗 效, 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2007,28: (5) Hofmann R,Olbert P,Weber J,et al.clinical experience with a new ultrasonic and lithoclast combination for percutaneous litholapaxy.bju Int,2002,90: (6) 王 少 刚, 席 启 林, 叶 章 群, 等 经 皮 肾 镜 与 微 创 经 皮 肾 镜 取 石 术 治 疗 肾 结 石 的 效 果 比 较, 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2007,28: (7) Lojanapiwat B,Previous open nephrolithotonmy:does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome? J Endourol,2006,20: (8) Desai M. Grover R,Manohar T,et al.simultaneous bilatcral percutaneous nephrolithotomy : a single-center experience.j Endourol,2007,21: (9) 徐 桂 彬, 李 逊, 何 朝 辉, 等, 微 创 经 皮 肾 镜 取 石 术 出 血 量 影 响 因 素 的 分 析, 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2007,28: 收 稿 日 期 : 本 文 编 辑 : 孙 忠 民
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
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