2 为所有初次进行产前检查的怀孕妇女提供梅毒检测, 强调尽可能在妊娠早期 ( 怀孕最初 3 个月 ) 内进行检测 3 对在孕期分娩期或产后初次接受孕产期保健服务的妇女, 均应了解孕产妇梅毒检测情况, 必要时建议并动员其进行梅毒检测, 以尽快了解孕产妇的感染状态动员梅毒感染孕产妇其配偶进行检测 4

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1 先天梅毒防治指南 ( 二 ) 王临虹王玲王爱玲方利文孙笑孙丽君李丽娟苏穗青宋莉张伶俐陈祥生邱秀郑和义胡翼飞 Wiwat Rojanapithayakorn 4. 利用妇幼保健服务提供干预措施将一套行之有效的预防先天梅毒的干预策略和措施与妇幼保健服务相结合, 可以使妇女, 特别是梅毒感染妇女有更多机会获得高质量的孕前孕期分娩和产后服务, 包括咨询和心理支持方面的服务妇幼保健服务作为公共卫生的一大领域, 在资源有限的地区, 通过人群服务可以提高预防先天梅毒服务的可行性, 以实现卫生资源的最佳利用, 获取卫生服务的最大收益将先天梅毒防治纳入妇幼保健常规工作, 在孕产期保健服务中, 且尽可能在孕早期为所有孕产妇常规提供梅毒检测和咨询服务 ; 不断完善孕产期保健服务, 增加产前检查的次数, 提高住院分娩率, 为孕产妇在孕期或产时接受梅毒检测创造更多的条件和机会需要强调的是, 应将梅毒检测和咨询服务与育龄妇女有关的其他保健服务及儿童保健服务相结合, 包括对健康儿童的保健儿童疾病综合管理计划生育服务和预防生殖道感染 / 性传播疾病 (RTI/STD) 等工作此外, 应将梅毒预防和治疗紧密结合, 增加基本预防保健服务的覆盖率, 并确保保健治疗和支持服务可长期持续发展 5. 及早发现妊娠梅毒并严格规范处理 (1) 早期发现妊娠梅毒是预防先天梅毒的关键点, 所有提供孕产期保健服务的医疗保健机构, 均应努力提高孕产妇梅毒的筛查率在已开展预防艾滋病母婴传播服务的地区, 应将孕期梅毒筛查与 HIV 检测相结合 1 对所有接受孕前保健和孕前检查的妇女进行梅毒预防知识的咨询及梅毒检测动员梅毒感染妇女其性伴 / 配偶进行检测

2 2 为所有初次进行产前检查的怀孕妇女提供梅毒检测, 强调尽可能在妊娠早期 ( 怀孕最初 3 个月 ) 内进行检测 3 对在孕期分娩期或产后初次接受孕产期保健服务的妇女, 均应了解孕产妇梅毒检测情况, 必要时建议并动员其进行梅毒检测, 以尽快了解孕产妇的感染状态动员梅毒感染孕产妇其配偶进行检测 4 每次产前检查均应对孕产妇及其性伴进行危险行为评估, 促进其改变高危行为强调安全性行为, 孕期使用安全套, 避免孕期感染梅毒 5 对所有 ( 本次或曾经 ) 发生不良妊娠结局, 如晚期流产死胎分娩过梅毒样儿等的孕妇进行梅毒检测 6 对所有患有性传播感染 (STIs) 和确认 HIV 感染的孕妇进行梅毒检测, 并动员其性伴侣进行检测 (2) 发现梅毒感染孕妇应严格遵循妊娠梅毒的处理原则, 进行个案管理 1 对于婚前保健或孕前保健中发现梅毒感染的育龄妇女或配偶, 告知预防梅毒传播的方法妊娠梅毒的危害及处理原则等信息建议经规范治疗后再结婚或怀孕 2 对梅毒检测结果阳性的孕妇, 应告知其妊娠梅毒的危害处理原则, 为其知情选择妊娠结局提供正确的信息 3 对于要求终止妊娠的梅毒感染孕妇, 应尽早实施人工流产手术, 减少并发症的发生, 并给予有效的避孕指导 4 对所有梅毒感染孕产妇进行 HIV 咨询与检测 5 为要求继续妊娠的梅毒感染孕妇提供常规孕期保健监测和随访, 提供特殊心理支持和综合关怀服务孕产期应给予规范性的梅毒治疗 ( 附录 2) 6 为所有梅毒感染孕妇的性伴侣进行梅毒血清学检测及治疗 7 与梅毒感染孕产妇共同讨论制订婴儿治疗计划 8 梅毒感染的母亲可以进行母乳喂养 9 对感染梅毒的孕产妇和儿童提供特别的综合支持

3 10 必要时转诊治疗 6. 加强对梅毒感染孕产妇所生新生儿的管理 (1) 为感染孕产妇及其家人提供充分的防治信息, 提高其随访依从性 (2) 为所有梅毒感染孕产妇所生新生儿进行系统管理, 定期随访 ( 附录 3) (3) 新生儿出生后立即进行全面的体格检查和实验室检查, 对新生儿的健康状况及感染状况进行初步评估 (4) 对梅毒感染孕产妇所生新生儿治疗, 分为预防性治疗和确诊先天梅毒儿的治疗 ( 附录 3) 1 对未接受过规范性治疗的梅毒感染产妇所生新生儿妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生新生儿及孕妇在分娩前 1 个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生新生儿, 给予预防性治疗预防性治疗的方法 : 卞星青霉素 G 5 万 U/kg 体重, 肌肉注射, 单次双臀如果产妇已经有规范治疗, 可不做预防性治疗, 但应对其进行监测和随访 2 确诊先天梅毒的新生儿应给予规范治疗, 并进行治疗后随访 7. 开展先天梅毒的监测与信息报告配合国家传染病疫情报告与监测体系, 开展妊娠梅毒和先天梅毒的上报及哨点监测 ; 利用现有妇幼保健信息系统, 逐步建立预防先天梅毒信息管理系统通过婚前保健登记孕产妇产前检查和分娩登记梅毒检测登记孕产期保健手册病历传染病个案登记卡随访信息及各类报表, 收集先天梅毒的相关资料, 并实行信息逐级报告制度各级妇幼保健机构对地区相关信息进行整理分析, 为决策部门制定相关政策和方案提供依据 8. 加强与其他相关疾病预防措施的整合在国家的高度重视下, 艾滋病防治工作得到了全面快速的发展, 在综合服务方面积累了许多成功经验由于梅毒与 HIV 有相同的高危人群, 相同的预防策略服务模式和医疗服务管理要求, 特别在预防母婴传播方面, 均具有较好的筛查技术和药物治疗效果因此将预防先天梅毒与预防艾滋病母婴传播工作相结合, 更能有效地利用资源, 实现减少新发感染减少儿童危害的共同目标

4 此外, 国家传染性疾病 ( 包括性传播疾病 ) 监测网络, 在妊娠梅毒监测方面可以提供技术支持 ; 借鉴孕产期保健生殖健康生殖道感染性疾病防治等项目, 探索出适宜于基层的服务模式, 以促进预防先天梅毒的综合性服务更有效开展四先天梅毒防治评估指标体系在先天梅毒防治工作中, 推荐以下评价指标 ( 一 ) 管理指标 1. 制定和下发预防先天梅毒工作规范 (1-1) 2. 建立预防先天梅毒管理技术质量监督专家组 (1-2) 3. 地区预防先天梅毒年度卫生资源投入 (1-3) 4. 开展预防先天梅毒工作的技术培训, 主要指标 (1-4): 5. 机构服务能力指标 (1-5) ( 二 ) 服务指标 1. 孕期梅毒筛査指标 (2-1)

5 2. 治疗指标 (2-2) ( 三 ) 效果指标梅毒感染孕产妇不良妊娠结局发生率

6 附录 1 : 先天梅毒防治流程图

7 注 :1 由城乡基层医疗保健人员监测妇女孕情, 并动员所有孕妇进行产前保健 2 各地区可根据具体情况决定梅毒筛查检测的方法, 可选择 RPR( 需要国家认证的合格试剂 ) VDRL 或 TRUST

8 3 各地区可根据具体情况决定梅毒确诊试验的形式, 可选择 TPPA 或 TPHA 对于无确诊条件地区的孕产妇, 建议其到有确诊能力的试验室进行相关检测 4 对妊娠梅毒患者建议其配偶 / 性伴同时进行梅毒和 HIV 检测, 对于无规范治疗能力的机构, 应建议患者转诊至相关机构进行治疗, 同时提供患者基本的防治知识, 建议其定期产前保健, 并提倡住院分娩 5 对母亲和婴儿分别进行管理和随访附录 2: 妊娠梅毒的诊断治疗与随访 ( 一 ) 诊断妊娠梅毒的分期及诊断与非妊娠期基本相同一期梅毒可直接从病灶皮肤黏膜损害处用暗视野法找梅毒螺旋体, 如为阳性即可确诊但大多数梅毒感染孕妇不易发现病灶, 主要靠梅毒血清学实验二期梅毒孕妇常有皮肤黏膜斑块, 皮疹或会阴扁平湿疣, 但常无不适, 潜伏梅毒发生率高, 因此要特别重视进行梅毒血清学检查 ( 二 ) 诊断依据 1 一期梅毒 1.1 流行病学史有多性伴不安全性行为, 或性伴感染史 1.2 临床表现硬下疳 : 潜伏期一般为 2~4 周一般为单发, 但也可多发 ; 直径约 1~2cm, 圆形或椭圆形浅在性溃疡, 界限清楚边缘略隆起, 疮面清洁 ; 触诊基底坚实浸润明显, 呈软骨样硬度 ; 无明显疼痛或触痛多见于外生殖器部位腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 : 可为单侧或双侧, 无痛, 相互孤立而不粘连, 质硬, 不化脓破溃, 其表面皮肤无红肿热 1.3 实验室检查暗视野显微镜检查 : 皮肤黏膜损害或淋巴结穿剌液可查见梅毒螺旋体

9 1.3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性如感染不足 2 周, 该试验可为阴性, 应于感染 4 周后复查梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性 2 二期梅毒 2.1 流行病学史有多性伴, 不安全性行为, 或性伴感染史, 或有输血史 ( 早期梅毒病人为供血者 ) 2.2 临床表现可有一期梅毒史, 病期在 2 年以内皮损呈多形性, 包括斑疹斑丘疹丘疹鳞屑性皮损毛囊疹及脓疱疹等, 常泛发对称掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣皮损一般无自觉症状, 可有瘙痒口腔可发生黏膜斑可发生虫蚀样脱发二期复发梅毒, 皮损局限, 数目较少, 皮损形态奇异, 常呈环状或弓形全身浅表淋巴结肿大可出现梅毒性骨关节损害眼损害内脏及神经系统损害等 2.3 实验室检查暗视野显微镜检查 : 二期皮损尤其扁平湿疣湿丘疹及黏膜斑, 易查见梅毒螺旋体非梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性 3 三期梅毒 ( 晚期梅毒 ) 3.1 流行病学史有多性伴, 不安全性行为, 或性伴感染史 3.2 临床表现可有一期或二期梅毒史病期 2 年以上晚期良性梅毒皮肤黏膜损害 : 头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹, 大关节附近的近关节结节, 皮肤口腔舌咽的树胶肿, 上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻

10 骨梅毒眼梅毒其他内脏梅毒, 累及呼吸道消化道肝脾泌尿生殖系内分泌腺及骨骼肌等神经梅毒, 可发生梅毒性脑膜炎脑血管栓塞麻痹性痴呆脊髓痨等心血管梅毒, 可发生单纯性主动脉炎主动脉瓣闭锁不全主动脉瘤等 3.3 实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性脑脊液检查 : 白细胞计数 /L, 蛋白量 >500mg/L, 且无其他引起这些异常的原因脑脊液性病研究实验室玻片试验 ( 简称 VDRL) 试验或 FTA-ABS 试验阳性组织病理检查 : 有三期梅毒的组织病理变化 4 隐性梅毒 ( 潜伏梅毒 ) 4.1 流行病学史有多性伴, 不安全性行为, 或性伴感染史 4.2 临床表现早期隐性梅毒 : 病期在 2 年内, 根据下列标准来判断 :1 在过去 2 年内, 有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳, 或其滴度较原先升高达 4 倍或更高 2 在过去 2 年内, 有符合一期或二期梅毒的临床表现 3 在过去 2 年内, 有与疑似或确诊的一期或二期梅毒, 或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史晚期隐性梅毒 : 病期在 2 年以上无证据表明在既往 2 年中获得感染无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理无论早期隐性梅毒或晚期隐性梅毒, 均无任何梅毒性的症状和体征 4.3 实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 对于无既往梅毒史者, 非梅毒螺旋体抗原试验阳性 ( 滴度一般在 1:8 以上 ) 对于有既往梅毒治疗史者, 与前次非梅毒螺旋体抗原试验结果相比, 本次试验结果阳转或其滴度升高 4 倍或更高梅毒螺旋体抗原血清学试验 : 阳性

11 4.3.3 脑脊液检查 : 无异常发现 ( 三 ) 诊断原则应根据病史临床症状体检及实验室检查等进行综合分析, 作出诊断 ( 四 ) 诊断标准 1 一期梅毒 1.1 疑似病例应同时符合诊断依据和项 1.2 确诊病例应同时符合疑似病例的要求和诊断依据中的任一项 2 二期梅毒 2.1 疑似病例应同时符合诊断依据和项 2.2 确诊病例应同时符合疑似病例的要求和诊断依据和中的任一项 3 三期梅毒 ( 晚期梅毒 ) 3.1 疑似病例应同时符合诊断依据中的任一项和项 3.2 确诊病例应同时符合疑似病例的要求和诊断依据中的任一项 4 隐性梅毒 ( 潜伏梅毒 ) 4.1 疑似病例应同时符合诊断依据和项 4.2 确诊病例应同时符合疑似病例的要求和诊断依据项 ( 五 ) 治疗在妊娠早期, 妊娠梅毒的治疗是为了避免胎儿的感染 ; 在妊娠中晚期, 治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈, 同时也对孕妇进行治疗无论选择哪种治疗方案, 规范治疗建议在妊娠早期 3 个月与妊娠晚期 3 个月各进行 1 个疗程的治疗对于在孕早期不能及时发现梅毒感染的孕产妇, 无论孕期何时发现梅毒感染, 都应该立刻给予治疗, 并力争给与 2 个疗程, 中间间隔 2 周 1. 根据孕妇梅毒的分期不同, 采用相应适合的青霉素方案进行治疗, 用法及用量与同期其他梅毒患者相同普鲁卡因青霉素 G,80 万 U/ 日, 肌内注射, 连续 15 日 ;

12 或苄星青霉素 G,240 万 U, 分两侧臀部肌内注射, 每周 1 次, 共 3 次 ; 或头孢曲松 1g, 每日 1 次, 肌内注射或静脉给药, 连续 10 天 2. 妊娠期梅毒患者如合并神经梅毒和心血管梅毒及 HIV 感染, 治疗原则与非妊娠患者相同 ( 见国家相应治疗方案 ) 3. 青霉素过敏者 : 红霉素治疗 ( 禁用四环素多西环素 ), 用法及剂量与非妊娠患者相同, 但所分娩婴儿应用青霉素补充治疗 4. 吉海反应的处理 : 妊娠期梅毒患者在妊娠期接受青霉素治疗时, 若突然发生吉海反应, 则有早产和胎儿宫内缺氧的危险应给予必要的医疗监护和处理, 但不应因此中断治疗或推迟治疗时限为减轻此反应, 可于治疗前口服泼尼松, 每日 30~40mg, 分次给药, 抗梅毒治疗后 2~4 日逐渐停药 ( 六 ) 随访妊娠期梅毒应在治疗后分娩前每月做 1 次梅毒血清学试验, 产后按一般梅毒患者进行随访附录 3: 先天梅毒的诊断治疗与随访 ( 一 ) 诊断依据根据母亲感染梅毒的病史婴儿的临床症状体检及实验室检查等进行综合分析, 作出诊断 1 流行病学史婴幼儿母亲为梅毒患者 2 临床表现 2.1 早期先天梅毒一般在 2 岁以内发病, 类似于获得性二期梅毒, 发育不良, 皮损常为水疱 - 大疱红斑丘疹扁平湿疣 ; 梅毒性鼻炎及喉炎 ; 骨髓炎骨软骨炎及骨膜炎 ; 可有全身淋巴结肿大肝脾肿大贫血等

13 2.2 晚期先天梅毒一般在 2 岁以后发病, 类似于获得性三期梅毒出现炎症性损害 ( 间质性角膜炎神经性耳聋鼻或腭树胶肿克勒顿关节胫骨骨膜炎等 ) 或标记性损害 ( 前额圆凸马鞍鼻佩刀胫锁胸关节骨质肥厚赫秦生齿口腔周围皮肤放射状裂纹等 ) 2.3 先天隐性梅毒即先天梅毒未经治疗, 无临床症状, 梅毒血清学试验阳性, 脑脊液检查正常, 年龄小于 2 岁者为早期先天隐性梅毒, 大于 2 岁者为晚期先天隐性梅毒 3 实验室检査 3.1 非梅毒螺旋体抗原血清学试验快速血浆反应素环状卡片试验 ( 简称 RPR)/VDRL/ 甲苯胺红不加热血清试验 ( 简称 TRUST): 阳性 3.2 梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验 ( 简称 TPPA)/ 梅毒螺旋体血凝试验 ( 简称 TPHA)/ 梅毒螺旋体 IgM 抗体检测 (FTA-ABSIgM): 阳性 3.3 暗视野显微镜检查在早期先天梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体 ( 二 ) 判断标准 1. 妊娠梅毒母亲所生的新生儿, 出生时 RPR 阳性, 滴度大于等于母亲的 4 倍, 有或无临床症状均可诊断 2. 妊娠梅毒母亲所生的新生儿, 出生时 RPR 阳性, 但滴度小于母亲的 4 倍, 应进行随访, 每两个月检测 1 次至 6 个月 ( 个月各查 1 次 ) 任何一次血清学检测(R PR) 滴度不下降或反而上升者, 结合临床症状可进行诊断 3. 6 个月以后梅毒血清学检测 (RPR) 阴性者可排除先天梅毒感染 6 个月后若 RPR 未转阴, 始终维持在低滴度 1:1 水平, 应每 3 个月检测 TPPA 至产后 18 个月, 若 TPPA 转阴, 可排除感染, 否则, 可以诊断先天梅毒 4. 有条件的地区可进行 FTA-ABSIgM 的检测,FTA-ABSIgM 阳性者可诊断, 但结果阴性不能排除梅毒感染 ( 三 ) 治疗方案 1. 预防性治疗

14 1.1 指征没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿 ; 妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿 ; 孕妇在分娩前 1 个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿 1.2 方法出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素 G5 万 U/kg 体重, 单次, 双臀 2 治疗 2.1 早期先天梅毒 (2 岁以下 ) 对于确诊的早期先天梅毒患儿, 按照脑脊液检测结果确定治疗方案, 如无条件检查脑脊液者, 可按脑脊液异常者进行治疗脑脊液异常者 a. 水剂青霉素 G,10~15 万 U/kg 日, 出生后 7 日以内的新生儿, 以 5 万 U/kg/ 次, 静脉注射每 12 小时 1 次 ; 出生 7 天以后的婴儿每 8 小时 1 次, 直至总疗程 10~14 日 b. 普鲁卡因青霉素 G,5 万 U/kg 日, 肌注,1 次 / 日, 连续 10~14 日脑脊液正常者苄星青霉素 G,5 万 U/kg 日,1 次分两臀肌注 2.2 晚期先天梅毒 (2 岁以上 ) 水剂青霉素 G,20~30 万 U/kg 日, 每 4~6 小时 1 次, 静脉注射或肌注, 连续 10~14 日普鲁卡因青霉素 G,5 万 U/kg 日, 肌注, 连续 10~14 天为一疗程可考虑给第二个疗程对较大儿童青霉素用量, 不应超过成人同期患者的治疗用量 2.3 对青霉素过敏者, 可用红霉素治疗,7.5~12.5mg/kg 日, 分 4 次口服, 连服 30 天 ( 四 ) 随访 1. 梅毒感染孕产妇所生儿童的随访 1.1 婴儿出生时梅毒血清学检测结果阴性, 应于出生后每 3 个月进行复查, 至 6 个月时仍为阴性, 且无临床症状, 可除外梅毒感染, 停止观察

15 1.2 婴儿出生时梅毒血清学检测结果阳性, 且未超过母亲的血清滴度 4 倍, 应追踪, 每 2 月复查 1 次 ;6 个月时, 如呈阴性, 且无先天梅毒的临床表现, 可除外梅毒感染, 停止观察 ; 任何一次血清学检测 (RPR) 滴度不下降或反而上升者, 结合临床症状可进行诊断, 给于规范治疗治疗后随访参照先天梅毒的婴儿的治疗后随访个月后若 RPR 未转阴, 始终维持在低滴度 1:1 水平, 应每 3 个月检测 TPPA 至产后 18 个月, 若 TPPA 转阴, 可排除感染, 否则, 可以诊断先天梅毒, 给于规范治疗治疗后随访参照先天梅毒的婴儿的治疗后随访 1.4 婴儿出生时 RPR 阳性, 滴度大于等于母亲的 4 倍, 有或无临床症状均可诊断为先天梅毒, 并给于规范治疗治疗后随访参照先天梅毒的婴儿的治疗后随访 2. 先天梅毒的婴儿的治疗后随访 2.1 先天梅毒的婴儿应随访 2~3 年第 1 次治疗后隔 3 个月复查, 以后每 3 个月复查 1 次,1 年后每半年复查 1 次如 RPR 由阴性转为阳性或滴度升高 4 倍以上, 或出现临床症状, 考虑为复发, 应延长疗程 ( 增加 2 个疗程, 疗程间隔 2 周 ) 并需要作腰椎穿剌进行脑脊液检查, 以确定有无中枢神经系统梅毒感染 2.2 少数患儿治疗后,RPR 滴度下降至一定程度 ( 一般 1:8) 即不再下降, 而长期维持在低滴度 ( 甚至终生 ), 即为血清固定现象对于这类患儿, 如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治 1 个疗程 ; 并进行全面体检, 包括神经系统和脑脊液检查, 以早期发现无症状神经梅毒心血管梅毒必要时作 HIV 检测严格进行定期观察, 包括全身体检及血清随访如滴度有上升趋势, 应予复治 3. 在随访中发现未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕产妇所生婴儿, 或无条件对婴儿进行随访者, 可对婴儿进行预防性梅毒治疗, 对产妇进行补充治疗

概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理

概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理妊娠梅毒与先天梅毒防治技术进展中国疾病预防控制中心性病控制中心中国医学科学院皮肤病研究所王千秋 doctorw@163.com 概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理定义 : 妊娠梅毒妊娠期发生或发现的梅毒特点 : 发生于育龄妇女发病率与当地梅毒流行程度密切相关多通过筛查发现多为隐性梅毒治疗上有药物限制治疗随访指证放宽 ( 单阳治疗双疗程密切随访 )