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手纳喇
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1 疾病名梅毒性关节炎英文名 syphilitic srthritis 缩写别名 ICD 号 M01.3* 概述梅毒 (syphilis) 是苍白密螺旋体 (Treponema palliaum) 引起的慢性感染通常是因与另一受染者的性接触而获致梅毒是以临床表现多样性著称的传染病之一, 如不治疗, 将经一二三期发展早期 ( 一二期 ) 有传染性早期损害可以自愈, 以后是很长的隐性期约 30% 未治病例最终发生心脏中枢神经系统 (CNS) 或其他脏器的晚期病变有一个时期梅毒被认为是最大模拟者现在梅毒虽不像过去那样常见, 但由于临床表现的扑朔迷离, 仍然是临床医师的重大挑战, 又因宿主和螺旋体之间的长期脆弱平衡, 受到生物学家的高度关注梅毒患者近年似有减少, 但具有郝秦 (Hutchinson) 三征 ( 弥漫间质性角膜炎, 耳迷路病, 锯齿形牙齿 ) 的先天性梅毒患者却有增多的趋势先天性梅毒患者有 37% 有关节受累梅毒性关节炎 (syphilitic srthritis) 一般发病于 20~40 岁有的患者在感染梅毒后, 经过 10 年以上潜伏期后才出现关节症状还有的潜伏性梅毒, 在外伤分娩感染等诱因下, 引起关节梅毒发病先天性梅毒性关节炎发病于 6~10 岁为主,20 岁以后发病罕见流行病学除先天性梅毒外, 所有梅毒几乎都是与一二期梅毒传染性损害 ( 下疳黏膜斑扁平湿疣 ) 亲密接触而获致的通常都是通过性交, 包括口交和肛交医务人员有时是因检查病人而受染的 ( 未想到病人会有传染性损害 ) 因接触污物受染的事, 极为罕见梅毒最常见于大城市和性事活跃的青年人男女最高发生率都在 25~29 岁, 稍大于淋病和衣原体感染的高峰年龄段 1997 年, 美国 3115 个县中, 2324 个县 (75%) 已无一二期梅毒报告, 所有上报的感染中, 约 50% 发生在 31 个县 (1%), 以美国东南部最多

2 任何阶级种族和集群都能发生梅毒, 但在美国, 教育和经济水平低下的群体, 比富裕群体为多 1997 年, 美国黑人中的梅毒发生率, 约为非西班牙裔白人的 44 倍 ( 每 10 万人口中病例数分别为 22 与 0.5) 不同性伴人数多, 可能还有对性伴的不加选择, 可使发生性传播疾病的风险增加一二期梅毒病人, 此前 90 天内平均约有过 3 位不同的性伴对一二期梅毒损害以及早期隐性梅毒病人的性接触者流行病学调查和治疗, 曾是控制梅毒的传统基石近来由于梅毒与吸毒及隐名性行为有关, 流行病学调查的重要性已在减低 20 世纪 70~80 年代, 男子同性恋者在传染梅毒总例数中所占比重不断增加一二期梅毒中男女之比, 从 1960 年 , 增加到 1975 年的 , 到 80 年代中期, 更增至 3 1 其他国家也有类似动向 1980~ 1990 年间, 美国梅毒病例数不断增加, 到 1990 年几乎增长一倍, 即达例非白人异性恋男子和妇女感染不成比例地增加, 是与疯狂可卡因 (crack cocaine) 风行同时出现的很多人为获得毒品或挣钱吸毒而出卖色相 1990 年后, 梅毒发生率再次下降,1997 年共上报一二期梅毒 8550 例, 为 1959 年以来的最低数 1980 年代末的梅毒流行, 可能对人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的蔓延, 也起到了推波助澜的作用 ( 见后文梅毒与 HIV 相互作用 ), 也使先天性梅毒大为增多除战乱年代, 近百年来世界各地梅毒年发生率一般都在减低二战后青霉素的问世, 一二期梅毒迅速减少, 到 1957 年, 已减到每 10 万人口中约 4 例但联邦政府也因此削减了梅毒控制经费, 结果导致美国传染性一二期梅毒的回潮, 高峰达到每 10 万人口 12 例以上, 为 1965~1983 年间的数倍由于很多梅毒病例都未上报, 故实际发生率还要高得多上报的梅毒死亡数, 从 1965 年的 2434 例减至 1976 年的 200 例婴儿中梅毒死亡率, 到 1980 年已减低 98%~99%, 但 1985~1990 年又见锐增有临床征象的晚期梅毒, 特别是有树胶肿的, 则已渐见减少, 可能是青霉素治疗早期梅毒收效所致但是调查表明 : 仍有相当数量的未经治疗的心血管及神经系统梅毒, 年龄较大的病例组中尤多还有迹象提示神经梅毒可能以非典型证候出现而不易发现未治梅毒的天然历程

3 从接触感染到螺旋体最初接种处初期损害发生的潜伏期, 需经 10~90 天不等, 平均约 21 天初为无痛性丘疹, 迅速破溃为基底清洁的溃疡即下疳, 边缘凸起而发硬下疳持续 2~6 周, 即可自行愈合数周后, 患者一般进入以低烧头痛违和全身淋巴结病和皮肤黏膜疹为特征的二期梅毒 ; 并可有不同脏器受累二期皮疹可以在下疳愈合期间发生, 亦可在下疳消失数月后出现 20% 以上未治病例以后发生与二期相似的复发性损害 ; 少数情况下, 也有以一期下疳形式复发的约 1/3 未治病例最终发生破坏性三期损害, 累及眼中枢神经系统心脏及其他脏器 ( 包括心脏 ) 以上演化过程历时不一, 少则数年, 多则感染后 25 年未治病例的晚期合并症发生率不详, 但似比过去提及的要少发生树胶种的病例目前上报极少梅毒性关节炎 (syphilitic arthritis) 一般发病于 20~40 岁先天性梅毒性关节炎发病于 6~10 岁为主,20 岁以后发病罕见病因梅毒病原是 1905 年 Schaudinn 和 Hoffman 发现的, 他们从早期传染性损害中, 观察到螺旋形病原体作为梅毒病原的苍白密螺旋体, 与其他致病螺旋体包括引起雅司 (yaws) 的苍白密螺旋体细弱亚种 (T.palliaum subspecies pertenue) 和品他 (pinta) 的品他病密螺旋体 (T.carateum) 等关系密切苍白密螺旋体是纤细螺旋形菌, 宽约 0.15µm, 长 6~50µm 通常有 6~14 个螺旋两端处渐细由于菌体过于纤细, 非通常革兰染色所能见, 但可由湿片暗视野镜检 ( 见后文 ) 或由银染或荧光素标记抗体法窥悉研究发现苍白密螺旋体外膜的几项特征, 可能对梅毒的发病机制甚有启示与多数细菌外膜富含蛋白的情况不同, 苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成, 而由表面显露的蛋白甚微有人认为, 正是由于这一特征, 所以梅毒在抗体反应活跃 ( 针对非表面显露的内部抗原 ) 的情况下仍能发展在外膜和肽聚糖细胞壁之间是 6 条轴丝, 丝端互连, 跨越菌体中心它们在结构和生化上都与鞭毛相似, 密螺旋体即以此而能活动苍白密螺旋体虽能在体外培养, 但在体外长期培养尚难做到, 收获极微故培养在研究中应用有限, 对临床更不实用苍白密螺旋体能在家兔中连续传代 (serial passage) 而不致丧失毒力从家兔分离到的菌株为数甚少, 经深入

4 研究, 在遗传多样性上, 所获甚微所有接受研究的分离株, 都对青霉素敏感, 抗原性亦相似家兔感染长期未予治疗, 能对同源株产生免疫现知苍白密螺旋体的天然宿主还只有人类某些猴和高等类人猿发病机制苍白密螺旋体能钻入正常黏膜, 也能由上皮表面的细微损伤处进入在实验性家兔梅毒中, 接种后 30min 内, 淋巴系统即有螺旋体出现, 此后不久血中亦可出现人类偶有输血梅毒发生, 是由于所输血液是正在梅毒潜伏期的病人提供的由此可知, 人类梅毒也是一样, 从一开始就是系统性疾病初疮出现在最初接种处, 可能是由于此处有大量密螺旋体进入在动物实验中, 密螺旋体接种量与皮肤初疮出现所需时间为反相关性现在还不知道发生感染所需的最低菌量, 可能一个密螺旋体就能建立感染繁殖速度很慢, 在家兔体内的分裂时间约 33h 梅毒的慢性过程和潜伏期相对甚长, 可能部分也与它在人体内同样生长缓慢有关尚未发现苍白密螺旋体能产生任何毒素它对宿主细胞的附着虽有特异性, 但这样的附着是否会对宿主细胞构成损害则尚无所知多数密螺旋体都在细胞间隙, 也有个别密螺旋体在吞噬细胞内 ; 但是尚无证据表明能在细胞内长期生存梅毒的原发性病理损害是局灶性动脉内膜炎外膜细胞增加, 内皮增生, 受累血管周围出现炎症性成套反应炎症损害中以淋巴细胞浆细胞和单核细胞为主, 有些病例也能见到多形核细胞管腔多已封闭愈合时纤维大量增生早期梅毒损害都能见到密螺旋体, 有些晚期损害如全身性麻痹的脑膜脑炎时, 也能见到二期和晚期梅毒时, 肉芽肿性反应亦常见但肉芽肿在组织学上并无特异性, 故梅毒病例曾被误认为结节病及其他肉芽肿性病变人类接种试验提示作为肉芽肿性损害的树胶肿 (gumma), 是小量毒性密螺旋体进入致敏宿主体内发生的过敏反应各期梅毒病人皮内接种部分提纯的苍白密螺旋体抗原, 发现只有晚发二期梅毒 (late secondary syphilis) 病人发生迟发性细胞过敏反应, 而隐性梅毒病人都有此反应一期和二期梅毒病人的淋巴细胞, 对密螺旋体抗原可能出现暂

5 时性反应低下早期梅毒的非同寻常的消长起伏, 可能是由有效细胞免疫和胸腺衍生性淋巴细胞 (T 淋巴细胞 ) 功能抑制间的平稳决定的, 但此说仍待证实宿主还对感染做出大量抗体生成反应, 有些病例循环中有免疫复体形成二期梅毒病人有时即有肾变病综合征 (nephrotic syndrome) 发现, 肾活检可见膜性肾小球肾炎性改变, 表现为局灶性上皮下基膜沉积, 沉积物为 IgG 和 C, 还有密螺旋体抗体临床表现 1. 梅毒的临床分期 (1) 一期梅毒 : 一期梅毒 (primary syphilis) 的典型损害下疳, 是基底清洁的无痛性硬结性溃疡下疳以丘疹开始, 以后表层溃烂, 形成典型溃疡, 边缘隆起而硬实, 但有时可因继发感染而成疼痛性损害下疳大多都只一个, 但多发性溃疡有时也有, 特别是皮褶处 ( 吻合性下疳 ( kissing chancre )) 下疳未治亦可于数周中愈合, 留下隐约可见的瘢痕下疳常伴有局部淋巴结病, 一侧或双侧不定局部淋巴结能活动, 分离性, 质如橡胶但发生在宫颈和直肠的下疳, 局部受累的髂淋巴结未能触及 ( 图 1) 任何可因直接接触而成为接种的部位, 都能发生下疳, 但大多发生在肛门生殖器区少数见于咽部舌唇周手指乳头以及其他部位下疳形态部

6 分决定于所在部位, 另亦与宿主免疫反应有关过去受染者的下疳可能很小而保持为丘疹性手指下疳可能糜烂更甚, 并可有剧痛生殖器溃疡的鉴别诊断应包括生殖器疱疹通常疱疹性溃疡应是多发性, 疼痛浅表, 早期还能看到水疱但不典型损害可能与梅毒下疳难以区分 ( 图 2,3) 从发病数来说, 生殖器疱疹比梅毒更为常见已成为北美非典型下疳的最常见病因但与梅毒性溃疡不同, 疱疹性溃疡时 Tzanck 试验应为阳性, 即溃疡基底有多核巨细胞软下疳 (chancroid) 的溃疡常有疼痛, 并常为多发性, 有渗出物而不发硬性病淋巴肉芽肿 (lymphogranuloma venereum) 可有丘疹性小损害, 并可伴有局部淋巴结病其他须加鉴别的还有腹股沟肉芽肿 (granuloma inguinale) 药疹癌浅表性真菌感染外伤性损害扁平苔藓 (lichen planus) 等多数病例最终皆须暗视野检查来鉴别, 阳性结果只见于梅毒

7 (2) 二期梅毒 : 一期下疳出现 4~8 周后, 一般即有二期梅毒 (secondary syphilis) 损害出现患者可诉发热头痛违和咽痛及其他系统症状多数病人都有全身性淋巴结病, 包括滑车上淋巴结约 30% 病人还能看到下疳愈合迹象, 但很多病人 ( 包括男子同性恋者和妇女 ) 无初疮史约 80% 二期梅毒病人在病程中的某个时段发生皮肤损害或为皮肤黏膜接合处损害临床常由皮疹而开始想到梅毒但皮疹症状常极轻微, 很多晚期梅毒病人, 想不起有过一期及二期损害皮疹表现差异极大, 但也有一些典型特征它们一般都是广泛性, 对称性分布, 常为淡红古铜或暗红色 ( 特别是最早的斑性损害 ) 一般都不痒( 但也有个别例外 ), 成人几从不以水疱及大疱形式出现除极早期斑疹性损害外, 都发硬, 表层常有鳞屑 ( 丘疹鳞屑性损害 ) 皮疹常为多形性, 圆形, 愈合时留下色素沉着或脱失皮肤损害可极淡而难以窥悉, 特别是深色皮肤的人 ( 图 4,5,6,7,8,9,10,11)

12 最初的淡红色斑性损害常见于肋缘或体侧, 以后波及它处但除口周外, 面部一般不致发生以后出现的丘疹性损害, 一般为全身性, 掌跖极为显著皮疹常有浅表鳞屑, 并有色素沉着发生在面部时, 可为脓疱性, 有如寻常性痤疮 (acne vulgaris) 有时鳞屑极大而类似银屑病(psoriasis) 深部结节性损害可能发生误会有时因发生溃疡而类似臁疮 ( 深脓疱病 )(ecthyma) 营养不良及体质虚弱病人, 广泛性破坏性损害上痂皮厚积, 形成所谓蛎壳状损害 (rupial lesion) 毛囊周围损害可在须区或头皮形成斑秃( 图 12,13)

14 还可能出现环状损害, 特别是面部周围, 黑人尤甚位于口角和鼻沿的损害中心可有线性糜烂 ( 裂开丘疹 split papule ) 湿热部位如会阴, 灰白扁平的大丘疹可融为扁平湿疣 (condyloma latum) 这样的损害亦可见于腋窝, 偶为全身性传染性极强注意不要与普通性病疣 ( 尖锐湿疣 ) 混淆, 后者小, 常为多发性, 阜起也比扁平湿疣更为锐利 ( 图 14) 其他黏膜损害亦常见腭和咽部可见发炎约 30% 二期梅毒病人发生所谓黏膜斑 (mucous patch), 即稍见隆起的卵圆区, 上覆灰白色膜, 揭去后基底微红而不出血可见于生殖器口腔和舌等处, 类似扁平湿疣, 传染性极强 ( 图 15,16)

15 其他二期梅毒证候还有肝炎, 在某些病例系列中报道可达 10% 黄疸罕见, 但碱性磷酸酶常增高肝活检可见小区局灶性坏死单核细胞浸润或门脉周围血管炎银染常能发现螺旋体骨膜炎及广泛性溶骨性损害亦偶有报道骨扫描检查早期梅毒性骨炎似甚敏感免疫复体型肾病及暂时性肾变病综合征, 也有少数记载还可发生虹膜炎及前色素层炎 10%~30% 病例脑脊液 (CSF) 中细胞增多, 但有脑膜炎症状的不到 1% 显症性胃炎可能发生

16 二期梅毒的鉴别诊断涉及很多疾病皮疹可能类似玫瑰糠疹 (pityriasis rosea), 但后者是沿皮裂线出现的, 并常有前驱斑 ( 母斑 )(herald patch) 可见另如药疹急性疹热症银屑病扁平苔藓疥疮等, 有时亦须考虑黏膜斑看上去很像口腔念珠菌病 ( 鹅口疮 ) 传染性单核细胞增多症的咽痛全身淋巴结病肝炎及全身性皮疹等, 亦可酷似二期梅毒传染性肝炎也能引起误会有些病人须有高警觉才能做出梅毒的诊断遗憾的是, 时至今日, 即使是广泛性色素沉着性丘疹鳞屑性损害, 波及手掌和足底的典型损害征象, 诊断失误亦非鲜见所幸如果想到做血清学试验, 阳性率应在 99% 扁平湿疣和黏膜斑中含有大量密螺旋体, 可由暗视野法检出淋巴结穿刺偶亦可能检出活动的苍白密螺旋体复发性梅毒一二期梅毒皮肤损害消失后,20%~30% 病人皮肤损害还会再发复发性损害数量可能较少, 或比初发损害质硬, 但像典型一二期梅毒一样, 对性伴亦有传染性 (3) 隐性梅毒 : 隐性梅毒 (latent syphilis) 是指无梅毒临床征象,CSF 亦为正常的梅毒二期梅毒初发后, 即可进入隐性期, 并可以此持续终生但由反应性血清学试验, 仍常能检出梅毒须有一次以上显示反应, 始可认定, 以排除技术失误已知有些疾病有时可使梅毒的非密螺旋体性试验出现假阳性, 如系统性红斑狼疮等, 必须除外还须排除先天性梅毒, 才能诊断隐性梅毒患者此前不一定有一二期梅毒史, 如有, 对确诊隐性梅毒肯定是很有帮助的隐性梅毒又可分为早晚两期迹象提示传染性复发大多是在第一年, 流行病学资料证明 : 梅毒蔓延大多是在感染后第一年中发生的因此美国把隐性早期梅毒界定为一二期损害消失后的第一年内, 或上年梅毒血清学试验阴性的无症状病人, 新发阳性反应晚期隐性梅毒通常无传染性, 但妊妇例外, 多年后仍可对胎儿构成感染 (4) 晚期梅毒 : 晚期即三期梅毒 (tertiary syphilis) 是疾病的破坏期, 可致病废晚期梅毒合并症仍不失为一重要临床问题, 但美国自二战以来, 新发现的梅毒病例一直在不断减少晚期梅毒的发生率虽尚不详, 但各型晚期梅毒的患病率则已有一大致数字 ( 表 1)

17 晚期梅毒进展常极缓慢, 但由于 CNS 中动脉内膜炎和血栓形成性改变, 有些神经证候, 可能突发起病晚期梅毒无传染性体内脏器皆可受累, 但可区分为三种主要类型 : 晚期良性 ( 树胶肿性 ), 心血管, 神经梅毒 1 晚期良性梅毒 : 据奥斯陆对未治病例的研究 (1891~1951), 晚期良性梅毒即树胶肿 (gumma), 是晚期梅毒的最常见合并症进入青霉素时代, 树胶肿已甚罕见一般是在初发感染 1~10 年后发生, 可见于体内任何部位虽然可能极具破坏性, 但治疗后收效迅速, 故仍为相对良性的损害组织学上的树胶样肿即肉芽肿但组织学表现并无特异性, 可伴有中心性坏死, 外为上皮和成纤维细胞, 巨细胞亦偶见有时有血管炎以银染法一般不能发现苍白密螺旋体, 但有时仍能由家兔接种而检出树胶肿单个或多发不一一般不对称, 但常为群集性开始可能为一浅表结节, 也可能是较深部损害, 并破溃而形成凿缘性溃疡 (punched-out ulcers) 一般不痛, 进展缓渐, 触之发硬中心常愈合而有一萎缩瘢, 外为色

18 素沉着环皮肤树胶肿可能类似其他慢性肉芽肿性溃疡性损害, 如结核结节病麻风及深部真菌感染时未必能做出确切的组织学诊断但只有梅毒树胶肿能在青霉素治疗下迅速愈合另一类型树胶肿即类似银屑病的丘疹鳞屑性损害树胶肿也能累及深部脏器系统, 最常见的是呼吸道消化道和骨早几百年, 鼻腭树胶肿常致中隔穿孔而使面部形象损坏不堪树胶肿也能累及喉和肺实质胃树胶肿可类似胃癌及淋巴瘤肝树胶肿曾是最常见的内脏梅毒, 常以肝脾肿大和贫血出现, 偶有发热和黄疸骨树胶肿主要发生在长骨颅骨和锁骨, 特别是夜间疼痛如有放射线征, 常为骨膜炎以及溶骨性或硬化性破坏性骨炎 ( 图 17) 2 心血管梅毒 : 梅毒的主要心血管合并症是主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤 ( 常在升主动脉 ) 有时亦可累及其他大动脉, 冠状动脉口偶亦受累而致供血不足所有这些合并症都是自养血管 (vasorum) 的闭塞性动脉内膜炎所致, 使大血管的内膜和中膜受到损害由于导致升主动脉扩张, 终使瓣环拉大, 关闭不全, 但瓣叶仍是正常的患者最终可能死于充血性心力衰竭有些梅毒性主动脉瓣关闭不全病例, 置入人造心瓣膜后收到一定效果动脉瘤有时可以搏动性

19 肿块膨出于前胸壁梅毒性主动脉炎亦可累及降主动脉, 但几皆在肾动脉近端, 故与动脉硬化性动脉瘤时不同, 后者常在肾动脉下方通常是在初发感染后 5~10 年内发生, 也有须待 20~30 年才有明显临床证候出现据信心血管梅毒男多于女, 黑人可能比白人要多但先天性感染后不会发生心血管梅毒, 此中原委现亦不详无症状主动脉炎, 最好是从胸片上看到升主动脉壁钙化而做出诊断梅毒性主动脉瓣关闭不全的体征, 与其他病因性主动脉瓣关闭不全时相同主动脉瓣环扩张所致关闭不全时的渐弱型杂音, 常以胸骨右缘处最为响亮梅毒性主动脉瘤可为梭形, 但以囊状居多, 不易发生主动脉壁剖离 ( 夹层形成 ) 10%~ 25% 心血管梅毒病人伴有神经梅毒现在梅毒作为主动脉瓣关闭不全病因, 老人比年轻病人相对为多, 这是因为晚期心血管梅毒的发生在不断减少 3 神经梅毒 : 神经梅毒 (neurosyphilis) 可分为 4 类 : 无症状性, 脑膜血管性, 脊髓痨, 麻痹痴呆分类不是绝对的, 相互间重合亦甚常见现在神经梅毒中, 作为经典综合征的变异型病例, 比过去更多, 可能是抗菌药用于其他疾病的影响 4 无症状神经梅毒 : 无症状神经梅毒是指梅毒病人在无神经证候的情况下, 检出 CSF 异常, 如细胞数增多蛋白增高, 美国性病研究病 (VDRL) 试验阳性等虽然还有很多其他病变可使 CSF 细胞数增加或蛋白增高, 但在无腰穿创伤的情况下,SCF VDRI 试验假阳性的情况是极为罕见的 CSF 常发现蛋白总量增高, 淋巴细胞数增多初发感染 2 年后如 CSF 仍为正常, 以后 CSF 不致发生阳性改变虽然未获治疗的二期梅毒病人, 约 50% 会发生 CSF 改变, 但苄星青霉素 240 万单位肌肉注射, 即可防止病情发展到晚期显症性神经梅毒的地步因此, 早期梅毒病人无须常规腰穿检查 CSF, 除非已知病人感染 HIV 遗憾的是这样一来, 对较后期梅毒往往也不作腰穿了, 而是以估计对神经梅毒 ( 如果有的话 ) 有效剂量的青霉素径予治疗因此现在对无症状性神经梅毒的发生率和过程, 已知之甚少了有些实验室对 CSF 作荧光密螺旋体吸收即 FTA-ABS 试验 ( 见血清学实验及表 2)

20 热衷于这样的试验, 是由于大量证据表明 : 未经治疗的神经梅毒病人, CSF-VDRL 反应可能阴性而临床证候符合神经梅毒,CSF 原亦正常的病人, FTA-ABS 试验则能取得阳性结果虽然不乏这方面的报道, 但 CSF FTA-ABS 试验仍未规范化, 而且有迹象提示反应性 CSF 试验结果是由于血清抗体向 CSF 被动转移现在虽然已有非反应性 CSF FTA-ABS 可用于排除诊断, 但仍不应单凭 CSF FTA-ABS 试验来诊断无症状 ( 或有症状 ) 神经梅毒 ( 表 2) 5 脑膜血管梅毒 : 急性及亚急性无菌性脑膜炎, 可见于一期梅毒后的任何时段, 但一般是在感染后第 1 年中发生的病变常累及脑底, 引起一侧或双侧性脑神经麻痹约 10% 病例的脑膜炎是与二期梅毒同时发生 CSF 可见淋巴细胞增多, 蛋白含量增高, 葡萄糖含量一般正常 CSF-VDRL 几皆有反应少数病例 CSF 中糖量亦减低故其表现可能类似结核性或真菌性脑膜炎以及各种非化脓性脑膜炎有些病例的脑膜受累不很突出, 而因动脉内膜炎及血管周围炎症引起脑血管栓塞形成及脑梗死一般是在初发感染后 5~10 年发生, 男子较多, 并常同时伴有无菌性脑膜炎但是即使是梅毒血清学试验阳性的病人, 脑血管意外大

21 多也不是梅毒性动脉炎引起的虽然如此, 有梅毒史的青年病人, 如无其他脑血管意外病因, 仍应考虑梅毒 A. 脊髓痨 ( 运动性共济失调 ): 脊髓痨 (tabes dorsalis) 是缓慢进行性变性病, 累及脊髓后柱和后根, 致使末梢反射进行性丧失振动觉和位置觉障碍, 共济失调进行性加重晚期病例受累肢体的大关节可能发生慢性破坏性改变 (Charcot 关节 ) 膀胱失禁和阳痿亦常见原因不明性突发剧痛危象, 是典型表现之一任何部位皆可发生, 但以下肢最为常见因腹部剧烈锐痛而致剖腹探查者, 也不少见以上发作, 可因受寒或其他原因激起, 亦可无任何显见诱因视神经萎缩约见于 20% 病例他们中间,90% 皆有瞳孔改变 : 两侧瞳孔变小, 遇光不能进一步收缩, 但调节时仍能正常收缩 (Argyll-Robertson 瞳孔 ) 发生脊髓痨的病因仍未明确从脊髓后柱和背根中皆未发现螺旋体起病一般较迟, 常于初期感染后 20~30 年开始出现据信白人和男子较多典型病例可有电击样痛共济失调 Argyll-Robertson 瞳孔深腱反射消失后柱功能丧失等证候, 诊断不难非典型病人亦可令人困惑, 特别是 30%~40% 病人血清 VDRL 试验正常,10%~20% 病人 CSF-VDRL 亦正常 ( 甚至青霉素问世前亦有此情形 ) 但血清 FTA-ABS 试验几皆有反应治疗亦难满意青霉素一般只能制止病情发展, 而不能使已有症状清除有人报告卡马西平 (carbamazepine) 每天 400~800mg, 治疗电击样疼痛有效脊髓痨现在估计已不多见, 但据丹麦对 1961~1970 年十年间新诊断梅毒病例的统计, 所有梅毒病人中, 约 10% 有脊髓痨, 而有神经梅毒临床征象者中, 40% 有之 B. 麻痹性痴呆 ( 全身麻痹症 ): 麻痹性痴呆 (paralytic dementia) 是一种慢性脑膜脑炎, 可使皮质功能逐渐丧失一般发生在初发感染 10~20 年后病理上是血管周围和脑膜的慢性炎症反应, 脑膜增厚, 并有颗粒性室管膜炎和皮质实质变性, 组织中有大量螺旋体麻痹性痴呆的最大破坏性影响是在精神方面有效青霉素疗法的应用, 此症已大为减少美国因梅毒性精神病而初次进入精神病院的人, 已从 1940 年的 7694 例, 减至 1968 年的 154 例, 这是有确切统计的最后一年资料

22 麻痹性痴呆早期为非特异性症状, 如激惹疲惫头痛健忘人格改变等以后出现记忆障碍判断缺陷缺乏洞察力精神错乱, 精神抑郁或兴高采烈患者可有妄想, 有时出现惊厥发作其他皮质功能亦可丧失, 包括麻痹失语等体检主要为意识状态方面的改变脑神经麻痹罕见视神经萎缩亦少完全性 Argyll-Robertson 瞳孔也不常见, 但瞳孔不规整及其他改变不算少见末梢反应常常稍增强 CSF 几皆有改变, 细胞数 ( 淋巴细胞 ) 增多, 总蛋白量增加 CSF 及血清 VDRL 常为阳性早期青霉素治疗收效甚佳, 但已治病例中, 以后发生进行性神经病变者, 仍达 1/3 砷剂治疗时代, 曾以疟疾诱导发热, 辅助治疗, 现已不用典型麻痹性痴呆现虽甚少, 但对病因不明的神经性疾病, 仍应想到梅毒的可能 6 梅毒与 HIV 相互作用 : 梅毒与 HIV 感染在很多层面上相互有关因此对新诊断的梅毒病例, 应想到是否同时伴有 HIV 感染, 以及二者可能是如何相互作用的同样, 面对新诊断的 HIV 感染, 也应想到是否有此前尚未诊断的梅毒像其他生殖器溃疡一样, 梅毒患者发生 HIV 感染的风险也增加 3~5 倍估计是生殖器溃疡的存在, 作为 HIV 的进入门户, 可使接触者更易受染 HIV 感染者获致梅毒, 感染的天然历程亦可不同感染 HIV 的梅毒患者, 比未感染 HIV 的梅毒患者更易以二期梅毒出现而且感染 HIV 的二期梅毒病人, 比 HIV 阴性梅毒病人更多伴有下疳, 提示兼具 HIV 感染可使下疳的愈合推迟, 或使二期梅毒证候加速出现有几份报告提示神经梅毒在 HIV 感染者中更为常见, 但此说尚未为大系列或有周密对照安排的研究所证实感染 HIV 的梅毒病人, 如治疗失败, 可能比无 HIV 感染者更易出现神经梅毒多数专家都同意, 以当前推荐的疗法治疗梅毒, 伴有 HIV 感染的梅毒病人更易发生失败但是失败的增长幅度很小, 因此目前尚无须推荐其他疗法倒是应该对这类病人进行更加严密的随访, 以及早发现治疗失败, 防止病情发展, 或将感染传及他人

23 (5) 先天性梅毒 : 先天性梅毒 (congenital syphilis) 是妊妇的梅毒经胎盘血源性传播给胎儿美国先天性梅毒的诊断率,1975 年第一次降至每年千例以下, 到 1988 年每年已不到 500 例, 此后由于成人中梅毒流行, 先天性感染也随之增加从 1990~1993 年, 每年上报的先天性梅毒新患已达 3000 例以上每 1 例先天性梅毒都是一个悲剧, 因为它们本来, 是可以通过更好的病例上报系统和正确的出生前的医疗, 而被预防的所有未来母亲都应在妊娠开始和即将结束时做 VDRL 试验早到 9~10 周流产的孕体, 即可发现螺旋体母亲梅毒未获治疗, 早期对胎儿的感染风险最大, 以后缓渐母亲梅毒下降, 但至少在感染后 5 年, 都是可能感染胎儿的母亲在妊娠 16 周前得到充分治疗, 一般即可使新生儿不致发生有临床证候的病变治疗更晚, 即未必能防止儿童的晚期后发病母亲感染未获治疗, 可致死产新生儿夭亡早产及有早 / 晚期先天性梅毒证候的活婴早期先天性梅毒证候, 虽常见于围生期, 但也可能要到患儿出院时发生病情有如成人的三期梅毒, 只是皮疹可为水疱或大疱性, 这在成人是极为罕见的还常有鼻炎肝脾肿大溶血性贫血黄疸及假麻痹 ( 一个以上肢体不活动, 系疼痛性骨软骨炎所致 ) 血小板可能减少, 白细胞则增多先天性梅毒的早期须与风疹巨细胞病毒感染弓形虫病细菌性脓毒症等鉴别 ( 图 18, 19,20,21)

25 晚期先天性梅毒是指 2 年以后的先天性梅毒病变仍可隐而不显, 无晚期损害出现心血管异常尚未在先天性梅毒中见到神经证候常见, 可有第 Ⅷ 脑神经性耳聋及间质性角膜炎后者约见于 10% 患儿, 但可能要到 lo 岁以后出现骨膜炎可使额骨隆起, 鼻梁塌陷 ( 鞍鼻 ), 上颌发育不良, 胫骨前弯 ( 军刀胫 ) 膝可见迟发性关节炎(Clutton 关节 ) 恒牙典型改变即 Hutchinson 齿, 上切牙间距大, 中有切迹, 渐细如杆锥形磨牙亦可出现多个发育不良的牙尖 ( 桑葚状磨牙 ) 有些后期病征如间质性角膜炎和 Clutton 氏关节, 可能是过敏反应所致, 皮质类固醇有时有助 ( 图 22) 2. 梅毒性关节炎, 可表现为多种多样类型 ( 图 23)

26 (1) 梅毒性关节痛 : 梅毒性关节痛一般出现在 Ⅱ 期梅毒, 皮疹出现之前或同时出现疼痛一般不剧烈, 多为钝痛或关节疲劳感可有轻微的压痛运动后疼痛疼痛以夜间明显疼痛数天或数周后自动消退, 持续数月者少见关节外观及 X 线摄片均无异常受累关节依次为肘膝肩大关节, 但髋关节少见诊断一般较困难, 易误诊为神经痛和癔症 (2) 急性和亚急性梅毒性关节炎 : 多发生于中年晚期梅毒患者单关节或多关节同时发病发病时, 可出现持续发热或呈弛张热型, 关节表现为红肿痛关节红肿痛在夜间加重关节渗出液呈略混浊的浆液性, 或浆液纤维蛋白性, 但不是脓性转为慢性关节梅毒后, 形成滑膜粘连带, 发生软骨破坏, 关节边缘可出现骨质增生, 呈骨性关节炎样变, 也许遗留关节强直除关节症状外, 多数患者无全身梅毒症状 (3) 慢性梅毒性关节炎 : 慢性梅毒性关节炎可分为梅毒性骨性关节炎 (arthritis deformans syphilitica) 白肿型关节梅毒(tumor albus syphiliticus) 和水肿型关节梅毒 (hydrop syphiliticus)

27 1 梅毒性骨性关节炎 : 可出现关节软骨和软骨下骨一起退行性变引起关节变形鉴别梅毒性骨性关节炎和普通骨性关节炎较困难梅毒性骨性关节炎可能是原发性, 或者由急性和亚急性关节梅毒延续而来梅毒性骨性关节炎主要在后天梅毒患者中见到多发生在大关节, 特别多发生于膝关节, 有时也有多关节发病临床上主要表现为关节肿胀疼痛运动受限, 关节内有摩擦音和摩擦感, 肌肉萎缩和关节挛缩比结核性关节炎轻 2 白肿型关节梅毒 : 主要发生在先天性梅毒患者中, 多见于膝关节与结核性关节炎一样, 关节呈梭形肿胀, 但肌萎缩不如关节结核那样严重 ; 关节皮肤红肿热痛, 但红肿热痛可很快减轻, 这一点与结核也不同, 是本病的一个特征 X 片中, 骨萎缩比较轻微, 后期反而出现骨硬化, 或者骨坏死关节挛缩程度不如结核严重成人患者关节不化脓, 先天性患者有时有关节化脓者 3 水肿型关节梅毒 : 水肿型关节梅毒常常被误诊为结核性滑膜炎关节积液, 慢性风湿性关节炎关节积液, 或非特异性关节滑膜炎关节积液多发生于膝关节在先天性梅毒患者, 多是双膝对称性发病, 被称为克勒顿关节 (Clutton s joints) 发病可无明显的诱因, 或者因轻微外力工作步行后诱发此病关节疼痛常不明显关节内可有少量渗出渗出液是浆液性, 或是浆液纤维蛋白性, 稍有混浊关节活动无明显受限 X 线常无阳性发现少数患者可见有骨橡皮肿样变并发症 1. 急性和亚急性梅毒性关节炎多发生于中年晚期梅毒患者单关节或多关节同时发病发病时, 可出现持续发热或呈弛张热型, 关节表现为红肿痛关节红肿痛在夜间加重, 并可出现关节积液 2. 慢性梅毒性关节炎的白肿型关节梅毒, 后期反而出现骨硬化, 或者骨坏死水肿型关节梅毒可并发滑膜炎关节积液, 少数患者可见有骨橡皮肿样变实验室检查暗视野检查 : 最确切的诊断方法是从早期获得性或先天性梅毒损害中, 发现形态和活动典型的螺旋体一期梅毒以及二期和先天性梅毒湿润的黏膜损害, 暗视野检查 (dark field examination) 常能取得阳性结果二期梅毒淋巴穿刺, 有时亦为阳性但一期梅毒时, 亦可由于患者对损害处用过肥皂或其他

28 毒性化合物, 而使检查得出假阴性结果因此一次阴性结果不能排除梅毒对有可疑损害而暗视野初查阴性的病例, 最好关照不要清洗病损处, 每天回来, 连续检查两次但在临床实践中, 对高危对象 ( 吸毒者, 同性恋活跃男子 ) 在进行血清学检查后, 即对其疑似损害径予治疗更为稳妥口腔特别是龈缘附近亦可有螺旋体存在, 形态学上与苍白密螺旋体无异, 通常应由临床表现病史及血清学试验做出诊断作暗视野检查时, 可疑溃疡性损害表面应以盐水纱布清洁, 不要造成出血因如标本中有红细胞存在, 少量苍白密螺旋体即难以窥悉挤压损害 ( 戴手套操作 ) 有助于取得浆液, 置玻片上, 覆以盖玻片, 即可以暗视野显微镜检查活的苍白密螺旋体来回缓渐性运动, 沿其长轴作旋转运动而不是在中心部位 90 突然屈曲由于临床医师多无适当设备, 也不熟悉暗视野检查技术, 故应请公共卫生部门协助其他辅助检查活检及病理标本荧光素标记抗体染色或银染, 亦可发现苍白密螺旋体 ( 图 24,25)

29 诊断梅毒性关节炎主要根据以下几个方面综合分析判断而定 1. 病史梅毒性家族史, 如有流产早产, 以及关节疾患史等患者本身有梅毒感染史, 或有梅毒感染症状有典型的郝秦氏三征等但是梅毒性关节炎患者有时并无明确的梅毒感染史 2. 关节表现梅毒性关节炎最多见于膝关节, 其次为肘关节, 但远比膝关节发病少在胸锁关节胸肋结合处下颌关节发生梅毒性关节炎的机会比发生其他化脓性炎症的机会要多慢性关节梅毒比关节结核疼痛要轻, 但是有夜间疼痛是其中一个特征与关节结核相比, 关节梅毒的关节功能障碍较轻, 关节活动好但由于关节周围软组织瘢痕化, 也可引起关节挛缩 3.X 线影像骨萎缩少见, 这是关节梅毒的一个特征, 如果有骨破坏, 也是局限性破坏 4. 关节液通常是浆液性或浆液纤维蛋白性关节液, 而非脓性关节液 5. 康华反应虽然血液康华反应呈阴性者并不少见但是关节液康华反应呈阳性率较高如果关节内无积液时, 向关节内注入生理盐水,24h 后, 再抽出关节内注入的生理盐水, 做关节液的康华反应, 并与血液康华反应相对照, 关节抽出液中康华反应滴度高于血液滴度者, 即可确立此关节是关节梅毒的诊断但是, 血液康华反应阳性, 关节液为阴性时, 也不能排除关节梅毒的可能性

30 6. 驱梅反应进行驱梅治疗时, 可有一时性局部关节症状加重, 这种反应不久会消失, 此后关节症状减轻鉴别诊断梅毒性关节痛需与神经痛和癔症鉴别梅毒性骨性关节炎需和普通骨性关节炎相鉴别白肿型关节梅毒与结核性关节炎相鉴别水肿型关节梅毒常常需与结核性滑膜炎关节积液, 慢性风湿性关节炎关节积液, 或非特异性关节滑膜炎关节积液相鉴别治疗苍白密螺旋体对青霉素高度敏感, 青霉素 G<0.01mg 即有抑制作用但因密螺旋体分裂很慢, 而青霉素只对分裂中细胞有效, 因此青霉素血清水平须保持多日动物和人类研究证明 : 感染时间延长, 治疗亦须相应增加目前为梅毒推荐的治疗方案见表 3 1. 早期 <1 年 = 传染性梅毒治疗早期梅毒可以苄星青霉素 ( 苄星青霉素 G)240 万 U1 次肌注治疗, 由此可以提供虽低但有效的血清水平 2 周以上 20 世纪 40 和 50 年代对此疗法的研究证明 : 在这样的血清水平和疗程治疗下, 约 95% 病例可获治愈其余有临床或血清学复发征象的 5% 病例, 有些实际上可能是再次感染 ( 复感 ) 此期无须作 CSF 检查, 因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生治疗后 24h, 初期损害中的活动性密螺旋体即可消失

31 一次性注射水剂普鲁卡因青霉素 240 万 U, 可在短时内达到较高水平, 对已发生的早期梅毒无效, 但如尚在潜伏期则可治愈当前以头孢曲松治疗淋病, 对潜伏期梅毒可能也能治愈, 但资料还很少, 故以头孢曲松治疗淋病的患者, 如有理由怀疑接触过梅毒, 应作周密追访有几份病例统计指出 : 淋病患者合并潜伏期梅毒的发生率在 2% 以上对青霉素过敏病人, 可用多西环素 (doxycycline)100mg,2 次 /d 共 14 天不是以非青霉素治疗的病例, 尤须加强追访, 因为病人对长期服药未必都能坚持不渝, 而对这些疗法的驱梅效果临床评估亦嫌不足头孢曲松 2g 每天肌注, 疗程 10 天, 可能有效, 但亦未充分研究氯霉素疗效则属可疑, 加之中毒风险, 故不应用于梅毒治疗大观霉素及喹诺酮类抗生素对梅毒无效红霉素疗效可疑 2.1 年以上梅毒的治疗治疗神经梅毒所需青霉素剂量, 应比病程 <1 年的梅毒大一般说来, 麻痹性痴呆病人的治疗效果, 比脊髓痨好, 但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响, 晚期病例尤其如此脑膜血管梅毒病人, 一般收效良好, 但缺血性梗死所致残余损害例外已发表的研究报告显示 : 神经梅毒病人如无 HIV 感染, 则在青霉素 G 总量 600 万 ~900 万 U 治疗下, 约 90% 患者都能收到满意疗效过去推荐苄星青霉素治疗神经梅毒, 但就此进行的研究还相对为少有人报告以常规苄星青霉素治疗失败的神经梅毒, 改以静脉注射法治疗, 取得较高青霉素血清水平, 终能收效苄星青霉素治疗时,CSF 和眼房水中未能达到可检测水平同时伴有 HIV 感染的病例中, 也有个别治疗失利的报告因此有充分理由以青霉素 G 静脉注射的方法治疗这类病人 ( 每天 2000 万 U, 至少 10 天 ) 治疗神经梅毒开始用药后, 有时 CSF 细胞数增多 7~10 天, 原来检查正常的 CSF 可能暂时出现异常有限资料提示 : 苄星青霉素总量 720 万 U( 每次 240 万 U 每周 1 次共 3 周 ) 治疗隐性梅毒, 即使已有无症状神经梅毒, 亦可治愈但是考虑到苄星青霉素对某些 CSF 梅毒可能无效, 因此一切隐性梅毒病人最好都作 CSF 检查, 以排除无症状性神经梅毒这点 HIV 阳性病人尤为重要也可以这样安排, 即在 2 年追访期满时, 再作腰穿, 如 CSF 正常, 即可告慰病人 : 以后不致发生神经梅毒

32 但对心血管梅毒, 没有证据表明抗菌药物治疗有何临床效益虽然如此, 对心血管梅毒仍应建议治疗, 以防病情继续发展, 而且还有约 15% 心血管梅毒病人伴有神经梅毒也没有证据表明其他抗菌药物对较后期梅毒治疗有效因此如病人对青霉素过敏, 治疗前应先作 CSF 检查四环素或多西环素治疗 4 周, 可能有效 3. 妊娠期梅毒的治疗妊妇都要作 VDRL 或 RPR 试验, 如梅毒可能性很大, 分娩前应再作第二试验考虑到胎儿的风险,VDRL 阳性妊妇应尽量进行检查和治疗如确诊性 FTA-ABS 试验阳性, 而病人又未作过青霉素治疗, 应按上述早期或晚期梅毒治疗方案, 给予适量青霉素治疗青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗, 因为四环素有毒性反应, 而红霉素则无效验可以考虑为青霉素脱敏, 但亦不无风险如 VDRL 阳性但 FTA-ABS 阴性, 而患者无梅毒临床证候, 可暂缓治疗 ; 但应于 4 周后, 再作定量 VDRL 及另一 FTA-ABS 试验以事复查如 VDPL 效价增长 4 倍以上, 或有梅毒病征发生, 即应治疗如复查结果诊断仍有可疑, 亦应治疗以防对新生儿可能构成病变治疗后, 每月应作定量 VDRL 追访, 如效价增长 4 倍以上, 应再次治疗 4. 先天性梅毒的治疗正确治疗母亲, 一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒但受染婴儿出生时亦可显示正常, 母亲在妊娠期获致感染时, 婴儿血清学检查亦可阴性如母亲未经治疗或治疗不当, 或不是以青霉素治疗, 婴儿出生时仍应治疗 ; 如母亲虽经可能有效的治疗, 但尚未收到治疗效验, 或婴儿出生后数月内, 难以从事周密追查, 则为慎重计, 出生后亦应给予治疗婴儿治疗前应先作 CSF 检查如 CSF 正常, 一次性注射苄星青霉素 5 万 U/kg 即可如 CSF 异常, 应以水剂青霉素 G 5 万 U/kg 肌内或静脉注射,2 次 /d, 疗程不少于 10 天亦可用普鲁卡因青霉素 G 5 万 U/kg1 次 /d, 疗程 10 天这样安排治疗, 是因为苄星青霉素在 CSF 中不能达到足够的杀密螺旋体水平, 而水剂或普鲁卡因青霉素则有证据表明能在 CSF 中达到足够水平很多专家认为, 受染婴儿的各种梅毒, 都应以普鲁卡因或水剂青霉素治疗, 以保证 CSF 达到足够水平 8 岁以下儿童不可以四环素治疗除青霉素外, 其他抗菌药都不宜用于先天性梅毒的治疗 5. 追访检查一切 HIV 血清阴性的早期梅毒或先天性梅毒病人, 治疗后 6~12 月应回院作 VDRL 效价定量和临床检查治疗失败更多见于 HIV 感染者,

33 对他们一般虽无须给予更严峻治疗, 但应给予更严格的追访检查治疗后月, 都应作血清学试验晚期隐性梅毒病人, 治疗 24 个月亦须检查, 如治疗前未查 CSF, 出院前应作腰穿, 以排除治疗不足所致无症状性神经梅毒约 85% 早期 ( 一期二期及三期早期 ) 梅毒病人, 治疗后 12~24 个月, 定量 VDRL 已无反应 VDRL 反应长期持续存在, 见于初查 VDRL 效价较高长期感染病情已入较晚期 ( 一期 < 二期 < 早期隐性 ) 和反复感染等情况也有少数早期梅毒病人,VDRL 长时间保持低效价反应性但治疗后长期 VDRL 低效价反应, 在晚期梅毒病人中常见得多, 不足为异虽经充分治疗,FTA-ABS 亦可在多年中保持阳性但如治疗后 VDRL 效价增长 4 倍以上, 则为复治的重要依据早期梅毒病人治疗后, 对再次感染仍极易感, 治疗后临床和血清学复发, 很多实际上可能是复感因此他们的出现是反映流行病学上病例发现工作的失败, 未对病人的性接触者进行预防性治疗神经梅毒病人的血清学追查至少须经 3 年,CSF 每 6 个月亦须复查一次 CSF 细胞数增多是首先消失的异常, 但可能也要 1~2 年细胞数才能恢复正常 CSF 蛋白水平较高下降较慢, 以后是 CSF-VDRL 阳性, 可能须经多年才能转阴现在还不清楚, 大剂量青霉素静注疗法能否使 CSF 更快恢复正常追访期间 CSF 细胞数蛋白含量和 VDRL 效价增高, 都是复治指征 6. 流行病学调查和治疗一切梅毒病人, 都应向公卫管理部门报告在无有效疫苗的情况下, 控制梅毒只能依靠发现和治疗一二期梅毒病例, 切断其继续传播, 以及在发生传染性损害前, 及时发现和治疗潜伏期梅毒病人一切早期 (<1 年 ) 梅毒病人, 都应由资质合格人员详为了解近期性接触情况早期梅毒病人提名的近期性接触者, 经查约 16% 有未经治疗的活动性梅毒 ; 他们认为可疑或相关人士中, 有活动性梅毒的大约也有此数多数专家都主张, 早期梅毒的性接触者, 即使检查时临床及血清学表现正常, 亦应给予治疗, 对此美国学者呼吁尤为强烈这是因为调查表明 : 有梅毒传染性损害的病人提出的此前 30 天中性接触者, 即使临床表现正常, 如不治疗, 约 30% 也会发生梅毒通常是对 90 天内所有性接触者进行预防性治疗, 尽管接触者中的梅毒病例, 几乎都是在此前 60 天内发生性关系的

34 7.Jarisch-Herxheimer 反应约 60% 早期梅毒病人治疗后出现短暂发热反应, 较后期梅毒病人中, 也有相当数量有此情形一般是发生在治疗后最初数小时中,6~8h 达到高峰,12~24h 内消失体温增高常为轻度, 并常伴有肌痛头痛和周身违和反应期间, 二期梅毒的皮肤损害常更加剧, 原来看不见的皮肤损害也能看到了这些一般皆无临床意义, 多数病例只须投予柳酸盐冠状动脉口及视神经梅毒病人发生 Herxheimer 反应时的局部炎症, 从理论上说有引起严重损害的可能, 但近来发现局部 Herxheimer 反应对病人实无构成明显风险的证据为防止 Herxheimer 反应的不良效应, 曾提议应用皮质类固醇, 但并无证据表明此举除退烧外, 有何临床效益, 或有何必要作此处置以小剂量青霉素进行治疗也不能防止 Herxheimer 反应的发生 Herxheimer 反应的发生机制仍未明了可能是螺旋体释出抗原所致有证据表明 :Herxheimer 反应时, 鲎变形细胞明胶试验 (limulus amebocyte gelatin test) 阳性提示有内毒素血症发生, 虽然苍白密螺旋体并不含有有生物学活性的内毒素这些看似矛盾的现象, 也许可以这样来解释, 如果反应能促使肠释出内源性内毒素的话 8. 治疗后密螺旋体持续存在人类和家兔研究都证明 : 有效治疗后, 仍能通过银染从淋巴结中发现螺旋微生物有效治疗后为家兔接种淋巴结 CSF 或眼液, 有时还能发现有毒力的活密螺旋体但这些确认密螺旋体持续存在的情况极为罕见因此目前还无须为治疗后毒性密螺旋体继续存在而忧心忡忡, 但 CSF 梅毒可能例外, 此处情况尚需深入研究对青霉素抗药的苍白密螺旋体突变株选择性存在的问题, 亦未证实预后急性型白肿型骨性关节炎型梅毒, 由于关节损坏, 会遗留关节退行性变和运动障碍, 引起非强直性关节挛缩水肿型关节梅毒, 经驱梅治疗, 可完全治愈, 不留任何后遗症治疗不彻底者, 局部关节梅毒可以复发预防家兔长期感染毒性苍白密螺旋体后, 发生牢固免疫 (solid immunity) 但迄今还不能单由免疫血清或免疫淋巴细胞对实验动物实施免疫性的被动转移, 提示细胞免疫和体液免疫都是免疫所必需的家兔多次注射经照射或寒冷灭毒的密螺旋体, 已达到有效免疫但是要使实验动物建立有效免疫, 需要多次注

35 射和接种大量密螺旋体由于这一原因, 加之苍白密螺旋体又不能以毒力状态在无细胞基质中生长, 因此短期内尚无研制疫苗的可能但人类在长期感染后, 确能产生明显免疫目前控制梅毒还只能依靠医生的临床警惕性, 发现病例及时向公共卫生部门报告, 积极进行流行病学调查, 以及抓紧对性接触者的预防性治疗应进行全身驱梅治疗但与神经梅毒相类似, 根治很困难, 必须长期进行合理驱梅治疗不应满足于一时性减轻或一时性治愈, 直到康华反应转阴为止, 才可终止驱梅治疗据报道水银制剂治疗关节梅毒有特效青霉素类砷凡纳明类碘剂合并应用时, 驱梅的效果好关节梅毒很少需要手术治疗

性病治疗的某些进展

性病治疗的某些进展梅毒治疗进展及临床问题的探讨中国医学科学院皮肤病研究所中国疾病预防控制中心性病控制中心王千秋全国梅毒病例报告数 250000 225601 200000 186149 150000 132775 113688 100000 80406 80181 88311 77175 74329 72553 50000 33673 53858 0 337 902 1387 2574 1976 1892