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婴衡骆
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1 疾病名妊娠与梅毒英文名 pregnancy and syphilis 缩写别名 ICD 号概述梅毒 (syphilis) 是由苍白螺旋体 (spirocheta pallida) 引起的慢性性传播疾病, 主要通过性交传染, 也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒 ( 先天梅毒 ) 梅毒早期主要侵犯皮肤黏膜, 晚期可侵犯全身各个器官, 以心血管和神经系统受到影响最为严重亦可多年无症状, 称为潜伏梅毒流行病学 1. 流行病学梅毒的分布是全世界范围的在抗生素问世以前, 梅毒和淋病一样极大地危害着人类, 当砷剂疗法广泛地应用后, 梅毒的病死率开始下降, 特别是青霉素的问世, 更加速了其下降的速度但是近年来, 世界各地梅毒发病率又有上升趋势在美国, 梅毒的发病率自 1980 年中期稳定地上升,1990 年达到高峰美国疾病控制和预防中心 1988 年报道, 在 1987 年前每 10 万人口有 14.6 例梅毒, 而先天性梅毒也同时增加, 从年, 美国先天性梅毒病例增加了 4 倍梅毒发病率增加最高的是都市中少数未接受产前检查的孕产妇 1990 年后发病率下降,2002 年在美国梅毒发病率为每 10 万人口中有 2.4 例, 而新生儿发病率较低为 10 万人中有 1.1 例美国疾病控制和预防中心制订了一个全国梅毒消灭计划, 目标在 2005 年前全国一期和二期梅毒要少于 1000 例 (Mitka,2000) 孕产妇梅毒发病率升高与毒品, 尤其可卡因, 以及不充分的产前检查有关联 (Lago,2004;Minkoff,1990;Warner,2001) Klass 等 (1994) 在美国波士顿市立医院 40 年产前梅毒研究总结 : 分娩期梅毒盛行与吸毒人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染产前检查缺乏治疗失败以及再感染有关产前梅毒严重影响妊娠的结局是由于它引起早产死胎及通过胎盘而致新生儿感染或围生期感染幸而, 在许多先天性感染中, 梅毒是最容易预防的, 对治疗也最敏感

2 在英国, 至 20 世纪 70 年代末一直居高不下, 发病率为 2/10 万 ~6/10 万 20 世纪的 70 年代和 80 年代上升, 男性病例为女性病例之 4 倍, 和当时男性同性恋行为流行有关目前这一比例已下降, 表明人们性行为发生了改变发展中国家梅毒疫情资料有限, 但先天梅毒是发展中国家胎儿和围生期婴儿死亡的主要原因, 在赞比亚, 估计 18% 自然流产由母亲患梅毒所致 ; 在埃塞俄比亚, 梅霉血清试验阳性, 其流产或死产的危险性 5 倍于阴性者, 患梅毒而未经治疗的孕妇,1/3 以上导致死产,1/5 新生儿于产后数周内死亡, 另 1/3 新生儿患先天梅毒我国解放后取缔了娼妓, 基本消灭了梅毒等性病近年来又有梅毒的病例报告 2. 传播途径 (1) 性接触 : 是主要传播途径未经治疗的病人在感染后 1 年内具有传染性, 随着病期的延长, 传染性逐步减少在感染后 4 年, 一般无传染性 (2) 母婴传播 : 患梅毒的孕妇可以通过胎盘将梅毒传染给胎儿一般发生在妊娠 4~6 个月后病期超过 4 年的妇女, 虽然通过性接触一般已无传染性, 但妊娠时仍可能传给胎儿 (3) 其他 : 少数人可以通过性接触以外的途径受传染, 如接吻哺乳, 接触污染了螺旋体的衣服毛巾剃刀餐具及烟嘴等此外输入梅毒患者的血液, 或医务人员的手指在有外伤的情况下接触到螺旋体, 也可能被感染病因梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性性传播疾病, 苍白螺旋体是一种小而纤细的螺旋状微生物, 长约 6~10μm, 直径约 0.2μm, 有 6~12 个螺旋, 透明, 不易染色, 其特征为螺旋整齐, 固定不变, 折光力强, 较其他螺旋体亮, 行动缓慢而有规律螺旋体在体外不易生存煮沸干燥肥皂水以及一般消毒剂 ( 如苯酚酒精等 ) 很容易将其杀灭在 4l 环境中可存活 2 小时, 在 -78 可活数年发病机制 1. 获得梅毒的发病机制苍白螺旋体经皮肤或黏膜的轻微损伤处进入人体后, 一方面在皮肤和黏膜下增殖, 另一方面沿淋巴管到达附近的淋巴结感染初期, 人体的免疫系统尚未发生反应, 故出现第一潜伏期 ; 以后因螺旋体在局部增殖而发生一期梅毒 ; 由于局部免疫反应, 一期梅毒可自愈感染早期, 人体缺乏

3 非特异性免疫反应, 吞噬细胞不能充分地将螺旋体吞噬, 补体和溶菌酶等体液因子也不能将其杀灭, 因此淋巴结中的螺旋体经淋巴管进入血循环, 形成螺旋体血症, 向全身播散, 侵犯全身各个组织器官, 引起二期梅毒梅毒的感染性免疫力既不充分, 也不可靠, 细胞免疫和体液免疫均存在缺陷, 所以梅毒呈渐进性病程, 全身性病变进一步发展, 皮肤黏膜骨关节心血管脑脊髓及内脏等病损加重而出现三期梅毒, 严重地影响患者的健康和缩短寿命, 部分可导致死亡 2. 胎传梅毒的发病机制一般认为, 胎盘感染多发生于妊娠 4 个月以后妊娠 4 个月前, 由于胎盘中细胞滋养层郎汉斯巨细胞的保护作用, 螺旋体不能通过妊娠 4 个月时, 郎汉斯巨细胞萎缩以至消失, 苍白螺旋体便可通过胎盘进人胎儿体内最近的研究表明, 妊娠 7 周时螺旋体即可进入胎儿体内, 但因胎儿免疫系统尚未发育成熟, 对感染不发生反应母体血内的苍白螺旋体通过胎盘屏障直接进入胎儿血循环内, 向全身播散, 可使其发生胎传梅毒病理组织见同心圆性血管内皮细胞和成纤维细胞增生性增厚的闭塞性动脉内膜炎, 高度提示为梅毒, 这种反应可见于梅毒的各个阶段硬下疳损害的边缘表皮棘层肥厚, 逐渐向中心变薄, 有水肿和炎症细胞浸润多形核白细胞和巨噬细胞内可有被吞噬的螺旋体二期梅毒损害表皮有角化过度, 尤见扁平湿疣血管内皮细胞肿胀增生周围有以浆细胞为主的浸润三期梅毒的树胶肿为非肉芽肿性损害真皮和皮下组织有上皮样细胞浆细胞和淋巴细胞弥漫性浸润, 常有巨细胞可见干酪样坏死和小血管动脉内膜炎但结节型仅局限于真皮, 没有或极少有干酪样坏死临床表现 1. 梅毒的分期及一般病程梅毒可根据传染途径的不同分为后天梅毒 ( 获得梅毒 ) 与胎传梅毒 ; 其中又可根据其有无传染性分为早期梅毒和晚期梅毒 (1) 后天梅毒 : 1 早期梅毒 ( 病期小于 2 年 ): 分为一期二期早期潜伏梅毒 ( 早期隐性梅毒 ) 2 晚期梅毒 ( 病期大于 2 年 ): 有树胶肿心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒 ( 晚期隐性梅毒 ) (2) 胎传梅毒 :

4 1 早期 ( 年龄小于 2 岁 ) 2 晚期 ( 年龄大于 2 岁 ), 有树胶肿心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒梅毒螺旋体由男女生殖器的轻微破损处侵入, 在该处繁殖, 数天后进入血液循环, 传遍全身, 但不产生任何主客观症状,2~4 周后, 在侵入部位产生炎症反应, 称为硬下疳, 也称为一期梅毒同时, 硬下疳附近的梅毒螺旋体通过附近的淋巴结进入血液循环, 经过 6~8 周的潜伏期, 出现低热淋巴结肿大皮肤黏膜骨骼及眼部损害, 此时几乎所有的组织器官均受累, 称为二期梅毒二期梅毒的症状可不经治疗而消失, 进入潜伏期, 称为早期潜伏梅毒此时虽无症状, 但螺旋体潜伏在体内, 当身体抵抗力降低时, 可再次出现症状, 称为二期复发梅毒, 可反复发作数次一二期梅毒称为早期梅毒病期在 2 年以上称为晚期梅毒, 即三期梅毒 30%~40% 未经治疗的梅毒患者, 可发生晚期活动性梅毒, 包括皮肤黏膜梅毒骨梅毒内脏梅毒心血管及神经系统梅毒等晚期梅毒常在感染后 10 年左右发生, 累及心血管或神经系统者发生更迟, 约为 10~20 年一部分患者可无晚期梅毒症状, 只是梅毒血清反应持续阳性, 称为晚期潜伏梅毒也可有一部分患者血清反应滴度逐渐下降, 最后转为阴性, 而自然痊愈 2. 临床表现 (1) 后天梅毒 : 1 一期梅毒 : 主要症状为硬下疳, 发生于不洁性交后 2~4 周, 最常发生于生殖器部位, 也可发生于唇咽, 女性多在大小阴唇或子宫颈上典型表现为皮肤黏膜部位出现米粒样浸润, 逐渐增殖扩大, 产生高出皮面的圆形或椭圆形边缘比较鲜明触之硬似软骨的损害, 称为下疳 (chancre), 表面轻度糜烂, 微有溢液, 无疼痛及压痛, 呈牛肉色, 一般只有一个, 直径约 1cm 下疳 1~2 周后, 其同侧淋巴结肿大, 很硬, 不痛, 相互不粘连, 再 1~2 周后, 另一侧淋巴结亦相继肿大早期螺旋体很多, 血清反应阴性, 晚期下疳表面干燥, 螺旋体很少, 但血清反应阳性约 1 月可自愈, 不留痕迹 2 二期梅毒 : 在下疳发生 1~2 个月后, 多数患者可突发头痛厌食疲乏低热全身肌肉骨骼酸痛等类似流感样症状, 有些患者有全身淋巴结肿大 A. 皮肤黏膜损害 : 主要表现为生殖道外的皮肤黏膜梅毒疹, 分布较广泛, 遍及躯干四肢颜面部, 呈双侧对称分布皮疹表现多种多样, 如斑疹 (macular

5 syphilide,roseola) 丘疹性梅毒疹(papular syphilide), 若丘疹中心坏死, 形成脓疱, 则产生脓疱形梅毒疹 (pustular syphilide) 另一种晚于皮疹的病变是出现在皮肤摩擦潮湿部位 ( 大小阴唇肛周 ) 的扁平湿疣扁平湿疣为扁平的湿丘疹融合成斑片状, 边界清楚, 触之坚实, 比较平滑 B. 此时可发生骨膜炎及关节炎, 夜间或休息时疼痛较重, 此为二期骨损害 ; 可出现虹膜炎虹膜睫状体炎脉络膜炎视神经炎和视网膜炎等, 此为二期眼梅毒 ; 尚可出现无症状神经梅毒, 但脑脊液有异常改变, 或出现脑膜炎脑血管梅毒及脑膜血管梅毒 3 三期梅毒 : 梅毒的特点之一在于复发, 即使最早期得到最彻底的治疗, 复发率仍有 5% 三期皮肤黏膜梅毒常在感染后 3~5 年, 甚至 10 余年后发生, 常见的有结节性梅毒疹, 树胶肿及近关节结节此外, 可见与二期骨梅毒和眼梅毒相似的三期骨梅毒和眼梅毒在梅毒感染后 10~30 年, 可发生梅毒性主动脉炎主动脉瘤心肌树胶肿等, 严重影响患者的健康, 甚至危及生命 (2) 胎传梅毒 : 1 妊娠合并梅毒 : 梅毒对妊娠危害很大, 可引起流产死胎早产或分娩先天梅毒儿妊娠期梅毒的临床表现与非妊娠期相同, 但易被误诊或漏诊, 如将梅毒疹误为一般皮疹而误治对无临床症状者如仅靠病史或临床检查将得不到诊断依据因此, 对所有孕妇初诊时须常规做梅毒血清化验, 对高危孕妇在妊娠 20~ 32 周再次复查以免漏诊 2 先天梅毒 : 先天梅毒是通过胎盘血行感染发病即如成人的二期梅毒皮肤黏膜症状最常见, 出现皮疹, 鼻炎, 鼻塞, 肝脾肿大, 黄疸, 贫血等,1% 患儿可发生活动性神经梅毒, 约 90% 有脾肿大,40% 有肝肿大先天梅毒儿脐血梅毒血清试验阳性, 其滴度高于母血滴度若胎儿在妊娠晚期感染, 脐血阴性者不能排除先天梅毒须继续复查产妇在孕期经过充分治疗者, 新生儿血清学阳性, 不能说明胎儿有活动性感染, 抗体可能来自母体, 因为抗梅毒螺旋体 IgG 抗体可以通过胎盘, 继续复查其滴度下降,3 个月即转为阴性 IgM 不能通过胎盘, 若抗梅毒螺旋体 IgM 抗体阳性, 即提示新生儿有活动性感染先天梅毒胎盘大而苍白, 镜下可见绒毛增大, 间质细胞增生, 局灶性绒毛膜炎, 绒毛血管内膜或血管周围炎 HE 染色多无阳性发现,Warthin-Stary 染色对有些感染胎盘可找到梅毒螺旋体产妇孕期接受过治疗或新生儿外观正常者胎盘多无异常发现

6 先天性梅毒的发病率随母体梅毒感染的期别及持续时间长短而不同 McFarlin 等 (1994) 报道母体血清高滴定度及感染病期不明是先天性梅毒的主要预兆所以孕产妇为早期梅毒, 即梅毒一期二期及早期潜伏梅毒者, 其新生儿先天性梅毒发病率最高, 而发病率最低者是其母病期为 1 年以上的晚期潜伏梅毒 (Fiumara 等,1952;Golden 等,2003) 重要的是, 母体感染梅毒的任何期别均可引起胎儿感染并发症 1. 黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎, 是一种癌前期损害, 应严格观察 2. 心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎主动脉瓣关闭不全心肌梗死主动脉瘤或猝死等 3. 神经梅毒发病缓慢, 可发生脊髓膜炎, 可压迫脊髓导致痉挛瘫痪 4. 先天性梅毒可发生骨软骨炎骨髓炎脑膜血管神经梅毒脑膜炎等, 涉及神经系统可留有慢性脑膜炎痉挛性瘫痪惊厥智力低下耳聋及视神经萎缩等后遗症实验室检查 1. 组织及体液中梅毒螺旋体检查 (1) 暗视野显微镜检查 : 用消毒棉球蘸生理盐水除去损害上的痂, 取渗出的血清 1~2 滴于载玻片上, 或抽取肿大淋巴结标本, 立即在暗视野显微镜下观察结果, 如发现典型螺旋体则为阳性, 阴性者应重复检查 (2) 免疫荧光染色或银染色查找梅毒螺旋体 2. 梅毒血清学试验 (1) 非梅毒螺旋体抗原血清试验 : 1 性病实验室玻片试验 (venereal disease research laboratory, 简称 VDRL): 用心磷脂卵磷脂及胆固醇为抗原, 可做定量及定性试验 2 血清不加热的反应素玻片试验 (unheated serum reagin, 简称 USR): 是 VDRL 的改良, 敏感性与特异性与 VDRL 相似 3 快速血浆反应素环状卡片试验 (rapid plasma reagin circle card test, 简称 RPR): 与 VDRL 相似, 其优点为不用显微镜观察结果, 并且可用血浆做检测 (2) 梅毒螺旋体抗原血清试验 : 用活的或死的梅毒螺旋体来检测抗梅毒螺旋体抗体

7 1 荧光螺旋体抗体吸收试验 (fluorescent treponemal antibodyabsorption test, 简称 FTA-ABS): 用间接免疫荧光技术检测血清中的抗梅毒螺旋体 IgG 抗体此试验的敏感性及特异性均高, 应用较普遍 2 梅毒螺旋体血凝试验 (treponema pallidum hemagglutination test, 简称 TPHA): 用被动血凝法检测抗梅毒螺旋体抗体敏感性及特异性均高, 操作较 FTA-ABS 试验简单, 费用低, 应用较广泛一般在感染后 5~7 周血清学反应多为阳性最早可在下疳出现后两周呈现阳性如在潜伏期经青霉素不规则治疗, 则血清反应可推迟几个月才出现阳性, 二期梅毒患者 100% 为阳性, 晚期梅毒患者一部分患者血清反应可为阴性 3. 梅毒血清假阳性反应非梅毒患者, 但梅毒血清反应阳性, 此现象称为梅毒血清反应假阳性 (1) 技术性假阳性反应 : 由于标本的保存 ( 如细菌污染或溶血 ), 转送或实验室操作的技术所造成, 据估计 25% 的假阳性属这类如重复试验, 无梅毒的患者试验可转为阴性 (2) 生物学假阳性反应 : 由于病人有其他疾病或生理状况发生变化, 其梅毒血清试验出现阳性 1 急性生物学假阳性反应 : 见于很多非梅毒的感染性疾病, 如风疹麻疹水痘传染性单核细胞增多症传染性肝炎病毒性肺炎牛痘疹上呼吸道感染肺炎活动性肺结核疟疾钩端螺旋体病等, 这些病例血清反应滴度均较低, 很少超过 1:8, 而且在疾病消退后数周内, 常转为阴性, 多数在 6 个月内转为阴性当用 FTA-ABS 或 TPHA 试验来检测时血清反应呈阴性 2 慢性生物学假阳性反应 : 可持续数月数年甚至终生可见于某些胶原病与伴有自身抗体的疾病, 如系统性红斑狼疮类风湿关节炎风湿性心脏病麻风肝硬化自身免疫性溶血性贫血桥本甲状腺炎慢性肾炎等此外, 麻醉剂成瘾的假阳性率可高达 34%~95%, 为普通人群的 4~10 倍少数孕妇可出现假阳性反应老年人也可发生假阳性反应一旦出现假阳性, 应密切随访, 重复梅毒血清反应检查, 全面检查患者, 以排除其他疾病在孕妇中, 如血清反应阳性, 又不能排除梅毒可能时, 为了保护胎儿, 应做抗梅毒治疗其他辅助检查

8 1. 根据临床需要选择各项辅助检查如作 X 线 B 超等检查 2. 组织病理检查若诊断证据不足时, 可从皮肤黏膜或其他组织器官的损害取材, 进行组织病理检查, 如发现梅毒的特异性病变, 则有助于诊断各期梅毒损害的组织病理基本相同主要表现为小动脉及毛细血管内膜炎及血管周围炎血管内皮细胞肿胀和增生, 最后导致血管腔阻塞血管周围有大量浆细胞淋巴细胞和单核细胞浸润晚期梅毒除上述血管变化外, 主要为肉芽肿变化, 可有上皮样细胞和巨细胞组成的浸润, 中央因血管梗死缺血, 可引起干酪样坏死在愈合时出现成纤维细胞, 形成纤维化和瘢痕形成 3. 先天性梅毒应作 B 超 CT 和 X 线摄片等检查 X 线骨片检查可见几层骨膜下新骨, 骨膜层状增生, 骨干骺端骨质疏松破坏骨炎骨膜炎胸片见肺部炎性浸润等改变诊断妊娠期梅毒的诊断与非妊娠期相同, 但孕妇患梅毒的症状不明显, 临床表现与很多非梅毒性疾病相类似, 加上患者对性病的保密, 给诊断带来困难, 故在诊断时应注意下列几点 : 1. 病史注意有无不洁性交史, 询问个人婚姻及有无杂乱性生活史, 性伴侣有无梅毒及驱梅治疗史有无原因不明的流产早产或死胎史, 并了解当时的检查及处理的经过 ; 子女有无胎传梅毒史等 2. 体格检查应做全面体检皮肤黏膜检查时, 注意外阴肛门口腔注意孕妇及其配偶有无脊髓痨及主动脉炎主动脉瓣关闭不全等心血管梅毒征象 3. 实验室检查梅毒血清试验是诊断梅毒的重要方法但应注意梅毒血清可以产生假阳性, 因此, 对试验结果的评价, 应结合病史及体检, 这样诊断才有价值实验室检查还包括皮肤黏膜病损处取材涂片, 用暗视野显微镜检查, 直接找梅毒螺旋体, 疑为神经梅毒者可做脑脊液检查通过以上资料综合分析, 才能做出诊断必要时还需进行追踪观察家庭调查或治疗试验, 以协助诊断高度怀疑孕妇患梅毒时, 其所生新生儿必须仔细检查有无先天梅毒体征, 并立即送脐血做梅毒血清试验, 以后继续复查鉴别诊断 1. 一期梅毒的鉴别诊断

9 (1) 与硬下疳鉴别的疾病 : 软下疳疥疮结核性溃疡下疳样脓皮病急性女阴溃疡 Behcet 综合征皮肤白喉糜烂性宫颈炎等 (2) 与附近淋巴结肿大鉴别的疾病 : 有 LGV 软下疳淋病化脓性球菌感染和腹股沟淋巴结核等 2. 二期梅毒的鉴别诊断 (1) 与二期皮肤及其附属器梅毒鉴别的疾病 1 与斑疹性梅毒疹鉴别的疾病 : 伤寒或斑疹伤寒玫瑰糠疹药疹花斑癣脂溢性皮炎多形红斑白化病等 2 与丘疹性梅毒疹鉴别的疾病 : 扁平苔藓尖锐湿疣结核性苔藓点滴状银屑病寻常痤疮脂溢性皮炎多形红斑和毛囊角化症等 (2) 与二期黏膜梅毒鉴别的疾病 : 有病毒性咽炎细菌性咽炎和鹅口疮等 (3) 与全身淋巴结肿大鉴别的疾病 : 有传染性单核细胞增多症淋巴结核淋巴细胞性白血病恶性淋巴瘤与蕈样肉芽肿等 (4) 与二期骨关节梅毒鉴别的疾病 : 有风湿性关节炎骨关节结核淋菌性关节炎和急性骨髓炎等 (5) 与二期眼梅毒鉴别的疾病 : 有淋菌性眼炎病毒性眼炎麻风 Reiter 综合征 Behcet 综合征和强直性脊椎炎等合并的眼病变 (6) 与二期神经梅毒鉴别的疾病 : 结核性脑脊膜炎脑脓肿脑炎脑血栓形成脑出血脑栓塞脑血管硬化与脑肿瘤等 3. 晚期梅毒的鉴别诊断 (1) 与晚期皮肤梅毒鉴别的疾病 1 与结节性梅毒疹鉴别的疾病 : 寻常性狼疮风湿性结节等 2 与皮肤树胶肿鉴别的疾病 : 瘰疬性皮肤结核孢子丝菌病慢性小腿溃疡坏死性皮肤肿瘤等 (2) 与晚期黏膜梅毒鉴别的疾病 : 有瘤型麻风 SLE Behcet 综合征和鼻咽癌等 (3) 与晚期生殖器梅毒鉴别的疾病 : 有 LGV 腹股沟肉芽肿前列腺癌子宫肌瘤与卵巢囊肿等 (4) 与晚期运动系梅毒鉴别的疾病 : 有化脓性骨膜炎骨髓炎骨炎各种骨肿瘤风湿性关节炎骨关节结核和皮下纤维瘤等

10 (5) 与晚期眼梅毒鉴别的疾病 : 有结核或麻风性间质性角膜炎脑肿瘤等合并的眼病变 (6) 与心血管梅毒鉴别的疾病 : 有高血压主动脉硬化症冠心病风湿性主动脉瓣关闭不全及纵隔肿瘤等 (7) 与晚期神经梅毒鉴别的疾病 : 有结核性脑脊膜炎脑膜肿瘤脑血栓形成脑出血脑栓塞神经衰弱精神分裂症与脑肿瘤等治疗妊娠期梅毒治疗是为了根除母体感染和预防先天性梅毒青霉素是治疗的选择, 即使它尚未有严格的评估 Rolfs(1995) Walker(2001) 以及 Wendel 等 (2002) 总结认为梅毒理想的治疗方法, 可供比较的资料不多在回顾性分析中, 苄星青霉素 G 在 98% 病例中能治愈早期母体感染和防止新生儿梅毒 (Wendel 等,2002;Zenker 和 Rolfs,1990) Alexander 等 (1990) 报道用这种方法治疗 340 例孕妇研究中有 6 例 (1.8%) 先天性梅毒 ; 其 6 例中之 4 例是来自 75 例二期梅毒孕妇组 ; 另 2 例是来自 102 例早期潜伏梅毒孕妇组先天性梅毒的新生儿的母亲一般是在孕 26 周后进行治疗的, 因此可能与梅毒病期以及胎儿感染的严重程度有关 Sheffield 等 (2002) 报道母体血清高滴定度早产产前治疗后短期内分娩, 这些都危及母体治疗而不能防止新生儿感染 1. 驱梅治疗青霉素有杀灭梅毒螺旋体的作用, 目前仍为治疗各期梅毒的主要药物 (1) 对早期梅毒和隐性梅毒的孕妇, 可采用下列两种疗法之一 : 1 苄星青霉素 G( 长效青霉素 ) 一次疗法,240 万 U, 每侧臀部各肌内注射 120 万 U, 每周一次, 共 2~3 次 2 普鲁卡因青霉素混悬液,80 万 U, 每日肌内注射一次, 共 10~15 日, 总量 800~1200 万 U 妊娠初 3 个月及妊娠末 3 个月各治疗 1 疗程对青霉素过敏的孕妇可选用红霉素口服, 每次 0.5g, 每日 4 次, 连服 15 日 (2) 晚期梅毒孕妇, 任选下列两种疗法 : 1 苄星青霉素 G,240 万 U, 每周一次肌内注射, 共 3 次, 总量 720 万 U

11 2 普鲁卡因青霉素 G 混悬液,80 万 U, 每日一次肌内注射, 共 15 日, 总量 1200 万 U, 必要时考虑给第 2 疗程, 总量 2400 万 U 对青霉素过敏的晚期梅毒患者, 仍以红霉素代替, 每次 0.5g, 每日 4 次, 共服 30 日, 总量 60g 妊娠期没有证实有替代青霉素的药物红霉素可以治疗母亲, 但它不能防止所有先天性梅毒目前红霉素不建议作为青霉素的替代药物 (Wendel,1988) 头孢菌素类, 例如头孢曲松, 阿奇霉素等证实可用于成人梅毒 (Augenbraun,2002; Augenbraun 和 Workowski,1999) 阿奇霉素治疗产生有效的母儿血清药物水平 (Ramsey 等,2003), 但妊娠期它的药效尚未充分评估 ; 在成人治疗中曾报道出现耐药及治疗失败 ( 美国疾病控制和预防中心,2004;Lukehart 等,2004;Wendel 等,2002) 在大多数一期梅毒和约 1/2 二期梅毒感染患者中, 青霉素治疗后可引起雅 - 赫 (Jarisch-Herxheimer) 反应, 发生子宫收缩以及胎心率晚期减速 (Klein 等, 1990), 可加用泼尼松 20mg/d, 共 3 日, 于使用青霉素前一日开始经上述治疗后需随访 2~3 年, 第 1 年每 3 个月检查一次, 第 2 年每半年一次, 第 3 年末再查一次, 如一切正常, 则已达到治愈标准但晚期梅毒患者的治愈不一定达到血清治愈 2. 产科处理妊娠期梅毒对孕妇及胎儿均有较大的危害, 所以必须重视早期诊断, 早期治疗在驱梅治疗期间, 应注意观察药物反应及对胎儿的影响, 做好产前检查, 了解胎儿宫内发育情况分娩期应正确处理产程 ; 胎儿娩出后, 应取脐血做梅毒血清试验, 或在接近胎儿一侧脐带的静脉血管内壁做刮片, 进行暗视野镜检找梅毒螺旋体, 以协助诊断有无先天性梅毒胎盘娩出后应仔细检查, 如是梅毒胎盘, 体积则显著增大, 重量可达胎儿体重的 1/4~1/2, 呈灰白色 3. 胎传梅毒的处理患梅毒的孕妇其婴儿出生后, 即予隔离观察, 对被确诊为新生儿先天性梅毒者, 应给予青霉素治疗 (1) 早期胎传梅毒 : 1 脑脊液异常者 : 水剂青霉素 G 5 万 U/kg, 每日分 2 次静脉滴注,10~14 日 ; 或普鲁卡因青霉素 G 5 万 U/kg, 每日肌内注射 1 次, 共 10 日

12 2 脑脊液正常者 : 苄星青霉素 G 5 万 U/kg, 肌内注射 1 次如无条件查脑脊液者, 按脑脊液异常者处理 (2) 晚期胎传梅毒 : 普鲁卡因青霉素 G, 每日 5 万 U/kg,1 次肌内注射, 连续 10 日为一疗程对每一怀疑或证实是先天性梅毒的新生儿在治疗前应做脑脊液检查治疗后, 间隔 2~3 个月随访, 直到非梅毒螺旋体血清测定阴性或有抗血清 (serofast) 孕期应用红霉素或非青霉素治疗方案的梅毒孕妇所生的新生儿应按先天性梅毒再给以治疗预后在早期梅毒阶段, 积极规范合理的治疗完全可阻滞病情进展, 使患者痊愈, 并可防止病变和临床症状进一步发展及恶化, 保护人体重要器官免受侵害若拖延至晚期, 梅毒损害已经深入内脏器官和神经系统, 可出现一些经药物治疗而不能完全修复的损伤, 如咽鼻缺损, 骨骼畸形等, 即使正规治疗也不能使疾病痊愈, 从而遗留残疾或瘢痕形成, 引起器官功能障碍因此, 早期梅毒可治愈, 晚期便不能治愈先天梅毒 ( 胎传梅毒 ) 是胎儿在母体内通过血源途径感染所致, 常有较严重的内脏损害, 对婴儿的健康影响很大, 病死率也高如涉及神经系统可留有慢性脑膜炎痉挛性瘫痪惊厥智力低下耳聋及视神经萎缩等后遗症早期先天病变较后天梅毒为重, 脑膜血管神经梅毒多见, 可引起抽搐智力障碍发生视神经萎缩时可使视力受损, 可发生偏瘫或完全性麻痹发生脑膜炎时可致命晚期先天梅毒较轻心血管受累少, 骨骼感官系统如眼鼻受累多见预防梅毒主要是通过不洁性交获得的传染病, 与社会制度密切相关, 因此, 通过取缔娼妓制度, 社会道德风气的转变和性健康水平的提高才能消灭此病此外, 医务人员在进行阴道检查时, 应使用橡皮手套, 预防由于皮肤破损受到感染

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概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理妊娠梅毒与先天梅毒防治技术进展中国疾病预防控制中心性病控制中心中国医学科学院皮肤病研究所王千秋 doctorw@163.com 概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理定义 : 妊娠梅毒妊娠期发生或发现的梅毒特点 : 发生于育龄妇女发病率与当地梅毒流行程度密切相关多通过筛查发现多为隐性梅毒治疗上有药物限制治疗随访指证放宽 ( 单阳治疗双疗程密切随访 )