中国循证儿科杂志 2010 年 1 月第 5 卷第 1 期 65 妇 [11] [12] 2007 年, 陈祥生等报道, 中国大陆梅毒发病率最高的是上海浙江福建北京广东和广西等经济发达省市 2008 年中国 CDC 性病控制中心统计的中国梅毒分布见图 5 [2] 研究表 1 未经治疗的孕

Size: px

Start display at page:

Download "中国循证儿科杂志 2010 年 1 月第 5 卷第 1 期 65 妇 [11] [12] 2007 年, 陈祥生等报道, 中国大陆梅毒发病率最高的是上海浙江福建北京广东和广西等经济发达省市 2008 年中国 CDC 性病控制中心统计的中国梅毒分布见图 5 [2] 研究表 1 未经治疗的孕"

顾刁
5 years ago
Views:

1 64 综述 DOI: /j.isn 先天性梅毒的流行病学和诊断治疗现状王来栓倪锦文综述周文浩审校梅毒 (syphilis) 是严重危害人类身心健康的一种性传播疾病, 最早起源于美洲, 后逐渐传播至全世界新中国成立之后, 梅毒一度被消灭自 1979 年中国大陆再次报道梅毒病例至今, 梅毒已在全国呈明显的流行趋势, 在部分省市, 梅毒已占各种法定报告传染疾病的首位, 预防与控制梅毒已迫在眉睫本文就先天性梅毒 (congenitalsyphilis,cs) 的流行病学病原学病理改变规范化处理诊断治疗和随访等综述如下 1 CS 的流行病学现状 1.1 CS 发病情况 CS 是孕妇体内的梅毒螺旋体 (TP) 由胎盘垂直传播所致 CS 的发病率在欧美发达国家为 0.8% ~1.5%; 非洲撒哈拉以南地区 21% 的围生期死亡婴儿与 CS 有关 ; 而在东南亚北非和俄罗斯等国,CS 的发病率亦呈迅猛上升态势, 已高达 5000/10 万 ~17000/10 万美国 CDC1999 至 2008 年孕产妇梅毒和 CS 的数据表明, CS 发病率与人群中成年孕妇梅毒发病率相平行 ( 图 1) [1] 图至 2007 年中国大陆梅毒发病趋势图 3 全国 STD 监测系统报告的 1995 至 2008 年 CS 的发病率图 1 美国 CDC1999 至 2008 年孕产妇梅毒和 CS 的数据 1995 至 2007 年, 中国大陆梅毒发病趋势如图 2 所示 [2], 说明近十多年来随着梅毒发病率的不断上升,CS 的发病率也随之上升中国大陆 CS 报告发病率 1991 年为 0.01/10 万活产数,1997 年上升为 0.53/10 万活产数,2007 年为 50.30/10 万活产数 (8408 例 ),2008 年为 56.76/10 万活产数 (9480 例 ),2008 年较 2007 年增长 12.8%( 图 3) 据统计, 未经治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率可高达 70% ~100%, 二期梅毒孕妇的胎传率为 90%, 三期梅毒孕妇的胎传率也可达 30% [3] 孕期患有梅毒的妇女即使经过治疗, 其不良结局的发生风险仍然比未感染梅毒孕妇高 2.5 倍 [4,5] 梅毒孕妇妊娠不良结局应包括自然流产围生死亡低出生体重 ( 含早产 ) 及新生儿梅毒感染等由于诊断的困难无症状感染以及缺乏监测或报告制度等原因, 有关活产婴儿 CS 真实发生率的数据有限, 因而通常采用不同的数学模型进行不良妊娠结局和发生率的估测, 未经治疗的孕产妇梅毒所致不良妊娠结局的发生率估测数据见表 1 [5~10] 1.2 CS 发病地域情况在许多发展中国家,CS 对个体和社会是一个明显的经济或情感上的负担根据 WHO (2006) 的统计数据 ( 图 4), 估计每年有 1200 万人感染梅毒,90% 以上发生在发展中国家, 其中有 100 万病例为孕基金项目上海市公共卫生优秀青年人才基金 :08GWQ127 作者单位复旦大学附属儿科医院上海, 通讯作者周文浩,E mail:zhou_wenhao@yahoo.com.cn

中国循证儿科杂志 2010 年 1 月第 5 卷第 1 期 65 妇 [11] [12] 2007 年, 陈祥生等报道, 中国大陆梅毒发病率最高的是上海浙江福建北京广东和广西等经济发达省市 2008 年中国 CDC 性病控制中心统计的中国梅毒分布见图 5 [2] 研究表 1 未经治疗的孕产妇梅毒所致不良妊娠结局的发生率 /% 妊娠结局

中梅毒全球负担估测值 20 15 20 20 75 注 -: 无数据表 2 CS 年度发生率的估算值梅毒血清阳性孕妇保守模型中间模型不保守模型 1) 未经治疗者比例 0.95 1.0 1.0 高滴度比例 0.73 - - 发生不良妊娠结局的比例 ( 1 8) CS 的全球年度数量 /n 0.49 0.65 0.

2 中国循证儿科杂志 2010 年 1 月第 5 卷第 1 期 65 妇 [11] [12] 2007 年, 陈祥生等报道, 中国大陆梅毒发病率最高的是上海浙江福建北京广东和广西等经济发达省市 2008 年中国 CDC 性病控制中心统计的中国梅毒分布见图 5 [2] 研究表 1 未经治疗的孕产妇梅毒所致不良妊娠结局的发生率 /% 妊娠结局死产或流产围生死亡受感染婴儿早产或低出生体重任何不良结局 Harman [6] Ingraham [7] [8] Schulz 等 30~40 10~20 10~20 未研究 50~80 [9] Hira 等 [10] WatsonJones 等 WHO 2000 年全球疾病负担 [5] 中梅毒全球负担估测值注 -: 无数据表 2 CS 年度发生率的估算值梅毒血清阳性孕妇保守模型中间模型不保守模型 1) 未经治疗者比例高滴度比例发生不良妊娠结局的比例 ( 1 8) CS 的全球年度数量 /n 注由 Waston Jones 模型修正得出的数据, 反映了梅毒血清阳性孕妇中未经治疗者的比例 ; 计算公式为 :210 万梅毒血清阳性孕妇未经治疗者比例高滴度比例发生不良妊娠结局的比例 ; 不良图 4 WHO 估计的全球各地区每年梅毒新发病例数注来自 Theuseofrapidsyphilistests.Sexualytransmiteddiseases diagnosticsinitiative.worldhealthorganization,2006 妊娠结局包括流产 / 妊娠丢失围生死亡早产 / 低出生体重及新生儿感染 ;-: 无数据 ;1) 来自全球疾病经济负担,WHO, CS 的传播途径及病理改变 CS 主要由 TP 通过血源垂直传播 :1 经过胎盘脐静脉进入胎儿体内, 发生胎儿梅毒感染, 累及胎儿的各器官 ;2 感染胎盘发生动脉内膜炎, 形成多处梗死灶, 导致胎盘功能严重障碍, 造成流产死胎死产, 一般发生在妊娠 16~18 周, 亦可导致新生儿死亡及 CS 胎儿的感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关人类对 TP 无先天性或自然免疫力只有机体感染 TP 后才逐渐产生免疫力, 对梅毒的免疫为传染性免疫梅毒主要的病理改变是肝脾胰及胎盘等脏器的纤维化胎盘增大变硬和苍白, 镜检可见纤维结缔组织增生, 小动脉壁变硬, 胎盘镜检表现为局灶性绒毛膜炎绒毛血管注图年中国梅毒发病地图 [2] 来自 2008 年全国 CDC 性病疫情状况及防治工作总结 CS 不同于其他先天感染性疾病, 其可通过有效的产前筛查并对感染孕妇加以治疗而消除, 青霉素是防治梅毒的有效药物尽管如此, 梅毒依然是一个全球性公共卫生问题,CS 全球年度数量估算值为 ~ [13] ( 表 2) 内膜炎或周围血管炎胎儿肝脏体积变大, 出现明显的纤维化及髓外造血相似的病变也可出现在胰脾和心脏, 这些脏器的镀银染色切片中可以找到 TP, 其他还有骨软骨炎骨组织树胶样肿肾炎间质型角膜炎脉络膜视网膜炎及慢性脑膜炎等 3 CS 的诊断标准在 CS 诊断时需要详细询问病史结合临床症状和体

3 66 征, 同时还需要依靠多种实验室检查方法目前, 大多数 CS 患儿是在进行剖宫产术前, 进行肝炎梅毒和 HIV 筛查时被发现的, 因此新生儿在出生后即能得到及时的转诊和治疗, 而对于大多数非剖宫产或家庭分娩的孕妇和新生儿而言, 就错过了诊治 CS 的最佳机会由于漏诊及漏治使相当一部分梅毒孕妇或 CS 新生儿发展至二期甚至三期梅毒, 治疗效果非常不理想近 2 年, 中国大陆对 CS 的诊断和治疗制订了多项标准及规范, 如卫生部行业标准梅毒诊断标准 (WS ) 中国 CDC 性病控制中心性病诊疗指南 (2007) 和中国 CDC 性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范 (2009) 目前大多数单位都遵循上述 3 个文件对 CS 进行诊断治疗和预防, 也有单位参照美国 CDCCS 修订诊断标准 (2006) 或 WHO 梅毒修订诊断标准 (2003) 进行诊断和治疗 [14~16] 卫生部行业标准梅毒诊断标准 (WS ) 如下家族史 : 生母为梅毒患者临床表现 :1 早期胎传梅毒 : 一般在 2 岁以内发病, 类似于获得性二期梅毒, 发育不良, 皮肤损害常为水疱大疱红斑丘疹及扁平湿疣 ; 梅毒性鼻炎及喉炎 ; 骨髓炎骨软骨炎及骨膜炎 ; 可有全身淋巴结肝脾肿大及贫血等 2 晚期胎传梅毒 : 一般在 2 岁以后发病, 类似于获得性三期梅毒出现炎症性损害 ( 间质性角膜炎神经性耳聋鼻或腭树胶肿克勒顿关节和胫骨骨膜炎等 ) 或标记性损害 ( 前额圆凸马鞍鼻佩刀胫锁胸关节骨质肥厚赫秦生齿和孔口周围皮肤放射状皲裂纹等 ) 3 胎传隐性梅毒 : 即胎传梅毒未经治疗无临床症状, 梅毒血清学实验阳性, 脑脊液检查正常, 年龄 <2 岁者为早期胎传隐性梅毒, 2 岁者为晚期胎传隐性梅毒实验室检查 :1 暗视野显微镜检查 : 在早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到 TP;2 非 TP 抗原血清学实验阳性 ;3 TP 抗原血清学实验阳性确诊病例 : 生母为梅毒患者或感染者, 经实验室诊断病例 ;<2 岁发病的早期 CS 类似于二期梅毒表现, 2 岁发病的晚期 CS 类似于三期梅毒的表现, 胎传隐性梅毒可无症状皮肤损害或胎盘检查 TP 暗视野显微镜检查阳性 ( 为确诊实验 ); 或血清筛查实验快速血浆反应素环状卡片实验 (RPR)/ 甲苯胺红布加热血清实验 (TRUST) 阳性, 抗体滴度生母 4 倍 (2 个稀释度 ) 和血清确诊实验 TP 乳清凝集实验 (TPPA)/TP 血细胞凝集实验 (TPHA) 阳性疑似病例 : 生母为梅毒患者或感染者,<2 岁发病的早期 CS 类似于二期梅毒表现, 2 岁发病的晚期 CS 类似于三期梅毒的表现, 但未行确诊实验以下情况不诊断为 CS, 也不作为 CS 病例报告 :1 生母曾有 TP 感染, 经过规范的长效青霉素治疗,RPR/TRUST 阳性, 但滴度 <1 4;2 所生婴儿没有任何症状与体征, 生母 RPR/TRUST 阳性, 但滴度 <1 4,TPPA/TPHA 阳性要注意的是 TP 抗体可被动转移给婴儿, 且能维持到 15 月龄如果婴幼儿在 18 月龄时 TP 血清学实验呈阳性, 则可诊断为 CS [17,18] 4 梅毒血清学实验室检查技术 4.1 非 TP 抗原血清学检查当 TP 侵入组织后, 组织中的磷脂可黏附在 TP 上, 形成复合抗原, 此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体, 称为反应素目前常用的非 TP 抗原血清学检查有 RPR 性病研究实验室实验 (VDRL) 和 TRUST 等值得一提的是, 当抗体含量过高时,RPR 易出现假阴性反应, 即前带现象 (prozonephenomenon) 及生物学假阳性反应, 对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感 VDRL 是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验, 对诊断神经梅毒具有重要价值非 TP 抗原血清学检查常作为临床梅毒的初筛方法, 并作为观察疗效判断是否复发及再感染的指标由于抗磷脂抗体 (IgG) 能通过胎盘进入胎儿体内, 因此在诊断 CS 时, 如果胎儿未受感染, 抗体滴度会在 3 1 左右, 并自行下降 ; 若滴度持续上升则提示胎儿受 TP 感染两次非 TP 抗原血清学检查抗体滴度变化 4 倍, 即相差 2 个倍比稀释度 ( 如从 1 16 降至 1 4 或从 1 8 升至 1 32) 具有重要的临床意义通常在治疗后一定时间, 非 TP 抗原血清学检查结果转为阴性 ; 但在某些患者中, 非 TP 抗体在较长时间内维持较低滴度, 甚至伴随终生这种现象称作血清固定反应 4.2 TP 抗原血清检查常用的检查方法有 TPPA TPHA 荧光 TP 抗体吸收实验 (FTA ABS) 和 [19,20] 对大多数患者, 不论其治疗与否或疾病活动性如何, 一旦 TP 抗原血清学检查阳性, 其终生都将阳性为了排除非 TP 抗原血清学实验的假阳性, 所有的非 TP 抗原血清学实验阳性标本必须用特异性 TP 实验进行确诊 TP 和非 TP 抗原血清学实验阳性的母亲所生的婴儿, 均应取婴儿血清进行非 TP 抗原血清学检查 (VDRL 或 RPR), 不能用脐带血, 因脐带血可被母血污染而产生假阳性结果所有梅毒抗原血清学实验阳性的母亲所生婴儿均应该行全面检查以明确有无 CS[ 包括非免疫性水肿黄疸肝脾肿大鼻炎皮疹和 ( 或 ) 肢体假性麻痹 ], 建议用特异抗 TP 荧光抗体染色对胎盘或脐带做病理学检查此外, 也可取可疑的损伤部位分泌物或体液 ( 如鼻腔渗出物 ) 行暗视野显微镜检查或直接荧光抗体染色检查 4.3 PCR 和蛋白免疫印迹技术 (WB) 由于患梅毒的母亲可将 TP 和非 TPIgG 抗体经胎盘传递给胎儿, 使 CS 的诊断变得复杂, 婴儿的梅毒抗原血清学实验阳性结果难以解释基于抗原血清学检查在 CS 诊断中的局限性,PCR 和

4 中国循证儿科杂志 2010 年 1 月第 5 卷第 1 期 67 WB 等分子诊断技术在 CS 诊断中的价值日益凸显 [21,22] 通过选择的组织 ( 损伤部位的分泌物血清脑脊液羊水和胎盘组织等 ) 扩增 TPDNA 序列, 从而使经选择的 TPDNA 拷贝数量增加, 用特异性探针进行检测对无临床表现及 TP 抗原血清学检查阴性的可疑梅毒暗视野显微镜检查阴性的早期梅毒伴有艾滋病的梅毒神经梅毒和 CS 等, 可取相应标本行 PCR 检查以明确诊断, 并作为 TP 血清学检查的补充 WB 是将免疫学与分子生物学技术结合起来,TP 亚种抗原经 SDS PAGE 电泳后, 将凝胶中的抗原原位转移至硝酸纤维素膜上, 加入待测血清及标记抗体后孵育, 经显色后 [19] 进行结果判断 Heremans 等认为如果出现相对分子质量 (Mr) 为和的条带中至少有 2 条可 [21] 作为 CS 的诊断证据 Rawstron 等认为 Mr 和的条带中出现任意 1 条即诊断为 CS, 及其他 2 条带中任何 1 条出现阳性即可诊断母亲梅毒感染 WB 法具有较高的敏感度和特异度, 优于 FTA ABS, 对其他非螺旋体标本没有生物假阳性和可疑反应其他的 IgM 检测法血清需先分离 IgG 抗体, 以防止 IgG 与 IgM 抗体竞争特异性抗原结合位点, 导致 IgM 抗体的假阴性,WB 法则不受 IgG 抗体存在的影响其操作简便, 结果较易判断, 但试剂成本较高不同条件下预防和控制孕产妇梅毒和 CS 的常见实验室检查方法和监测意义见表 3 4 分类表 3 不同条件下预防和控制孕产妇梅毒和 CS 的常见实验室检查方法诊断 / 筛查试验本地实验室区域实验室参考实验室孕产妇梅毒有症状无暗视野显微镜检查无症状 CS 1) RPR 快速 TP 实验快速 TP 试验有症状无暗视野显微镜检查 2) 无症状无分子实验如 PCR, TPHA/TPPA,FTA ABS 免疫印迹分子实验如 PCR 哨点暗视野显微镜检查快速 TP 实验暗视野显微镜检查快速 TP 实验监测参考实验室分子实验 TPHA/TPPA FTA ABS 分子实验注 RPR:TP 的直接荧光抗体检测 ;VDRL: 性病研究实验室实验 ;: 酶联免疫法 ;FTA ABS: 荧光螺旋体抗体吸收实验 ;PCR: 聚合酶链反应 ;1) 缺乏灵敏的特异的 CS 诊断实验, 这就意味着所有患有梅毒的母亲所生的婴儿都应接受治疗 ;2)IgG 可以通过胎盘被动转运, 因此, 若已感染梅毒的母亲的 TP 实验呈阳性结果, 则不建议对其所生的婴儿进行血清学检查实验 ;CS 的疑似病例可以通过婴儿 RPR 滴度高于其母亲 4 倍而得到确诊, 但阴性结果不能排除婴儿感染表 4 不同条件下 CS 的监测意义监测意义实验方法 1) 实验室级别备注婴儿抗体水平比母亲高 4 倍 RPR 本地实验室或区域实验室灵敏度低 (<30%), 治疗可能会降低抗体反应血清或脑脊液中 IgM 抗体或免疫印迹区域实验室或参考实验室对有症状的婴儿, 性能比较满意 ; 对无症状的婴儿, 性能未知 ; 假阳性结果可能是类风湿因子所致或与其他螺旋体的交叉反应直接检测病损部位组织或分泌物中的 TP 暗视野显微镜检查 PCR 区域实验室区域实验室参考实验室若病损处经过杀菌剂擦拭, 暗视野显微镜检查的灵敏度则降低 ; 所有实验受病损时间长短及其治疗的影响注 RPR:TP 的直接荧光抗体检测 ;: 酶联免疫法 ;PCR: 聚合酶链反应 ;1) 阴性结果不排除疾病 ; 来自 Theglobaleliminationof congenitalsyphilis:rationaleandstrategyforaction.worldhealthorganization, CS 的治疗 CS 治疗依据 :1 母亲确诊患有梅毒 ;2 母亲梅毒未经规范和充分治疗 ;3 婴儿的临床实验室及 X 线检查均有梅毒表现 ;4 比较母亲 ( 分娩时 ) 和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非 TP 抗原血清学抗体有 4 倍的差异参照美国 CDCCS 修订诊断标准 (2006) 进行处理 [16] 5.1 已经证实或高度怀疑的 CS 1 体格检查异常, 符合 CS;2 非 TP 血清学抗体比母亲高 4 倍 ;3 取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性推荐实验室检查 :1 脑脊液做 VDRL, 细胞计数和蛋白

5 68 定量 ;2 全血细胞计数分类及血小板计数 ;3 其他检查 : 如长骨胸部 X 线片, 肝功能, 脑部超声, 眼科和脑干听觉诱发电位检查 -1 推荐治疗方案 : 青霉素,10 万 ~15 万 U kg -1 d ( 或 5 万 U kg -1 ), 静脉给药, 出生后前 7d 每 12h1 次, 以后则每 8h1 次, 总疗程为 10d; 或普鲁卡因青霉素, 每次 5 万 U kg -1, 肌内注射, 每日 1 次, 共 10d 如果在疗程中漏治达 1d 以上, 应重新开始整个疗程应用其他抗生素 ( 如氨苄西林 ) 尚无足够的资料证明确切疗效 ; 应用非青霉素药物治疗需要密切随访以评价疗效 5.2 婴儿体检正常, 非 TP 血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达 4 倍同时 :1 母亲未接受治疗, 或治疗不充分, 或没有治疗的证据 ;2 母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗 ; 或母亲分娩前不足 4 周才接受治疗推荐实验室检查 :1 脑脊液做 VDRL 细胞计数和蛋白定量 ;2 全血细胞计数分类及血小板计数 ;3 长骨 X 线片如给予 10d 青霉素注射治疗, 则无必要对婴儿进行全面检查, 但若腰椎穿刺检查发现脑脊液异常, 提示须密切随访, 其他实验 ( 如全血细胞计数, 血小板计数和长骨 X 线片 ) 亦有助于 CS 诊断若仅予苄星青霉素单剂治疗, 则须对婴儿行全面检查 ( 脑脊液检查长骨 X 线片全血细胞及血小板计数 ), 并能保证随访如果检查中有任何一项不正常或未做, 或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释, 婴儿则需要接受 10d 疗程的青霉素治疗推荐治疗方案 : 青霉素,10 万 ~15 万 U kg -1 d -1, 在出生后前 7d 以每次 5 万 U kg -1, 静脉给药, 每 12h1 次, 以后则每 8h1 次, 总疗程 10d; 或普鲁卡因青霉素, 每次 5 万 U kg -1, 肌内注射, 每日 1 次, 共 10d, 或苄星青霉素, 每次 5 万 U kg -1, 单剂肌内注射 5.3 婴儿体检正常且非 TP 血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达 4 倍同时 : 母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗, 治疗时间在分娩 4 周前 ; 且母亲无再感染或复发的证据无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案 : 苄星青霉素每次 5 万 U kg -1, 单剂肌内注射 5.4 婴儿体检正常, 非 TP 抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达 4 倍同时 : 母亲在妊娠前经过充分的治疗, 并且母亲非 TP 血清学抗体滴度在妊娠前妊娠期间及分娩时均维持较低的水平 (VDRL<1 2;RPR<1 4) 无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案 : 无需治疗 ; 但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次 5 万 U kg -1, 单剂肌内注射 6 CS 特殊注意事项青霉素过敏 : 对于须抗梅毒治疗, 但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿, 必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗其他抗生素治疗的资料不够充分 ; 如果应用非青霉素方案, 则应行血清学和脑脊液随访 HIV 感染 : 中国尚无 HIV 和 TP 同时感染的全国性统计数字, 梅毒的存在可使艾滋病传播的危险性增加 3~5 倍 HIV 与 TP 感染之间的关系梅毒与艾滋病防治的关系是目前中国性病艾滋病防治研究的重点, 目前正在开展这方面的流行病学研究, 期待不久的将来会有这方面的研究结果对于 TP 和 HIV 同时感染母亲的 CS 婴儿, 是否需要采取与一般推荐方案不同的检查治疗或随访, 此方面的资料非常有限 7 CS 的随访参照美国 CDCCS 修订诊断标准 (2006) [16] 所有 TP 抗原血清学检查阳性 ( 或母亲分娩时血清学检查阳性 ) 的婴儿均应密切随访, 每隔 2~3 个月做一次临床和非 TP 血清学检查, 直到血清学检查阴性或抗体滴度下降 4 倍 ( 即相差 2 倍比稀释度 ) 如果婴儿未受感染 ( 即血清学检查阳性是由母亲的 IgG 抗体被动转移造成的 ), 或尽管被感染但接受了充分的治疗, 非 TP 血清学抗体滴度应在 3 个月后下降,6 个月后转阴新生儿期以后才接受治疗的婴儿, 滴度下降较为缓慢如果 6~12 月龄后滴度持续不降甚至升高, 应该对婴儿进行检查评价 ( 如脑脊液检测 ), 并予青霉素治疗, 疗程为 10d 随访中不能以 TP 血清学检查结果作为对 CS 患儿疗效评价指标, 因为即使给予有效治疗, 此实验仍然可保持阳性如果 18 月龄时血清学检查结果为阳性, 则应该行全面检查并按照 CS 治疗如果婴儿的脑脊液初次检查异常, 则应每隔 6 个月行脑脊液检查直至正常 8 CS 的预防 CS 可以通过有效的产前筛查并对感染孕妇加以治疗而得以消除目前, 中国在预防梅毒方面的经费投入以及健康教育力度不足, 重点人群未能有效干预, 治疗不够规范, 误诊和误治经常发生, 对患者未进行随访管理和传染源追踪等 [13,23] 国外预防 CS 的成功经验表明,CS 是完全可以预防的足够的产前保健, 合理的梅毒筛查, 对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访管理, 健全的传染源追踪, 可以减少 90% 以上的 CS 出现 [24~28] CS 的预防可分为一级二级和三级一级预防 : 主要是针对高危人群的宣传, 建立健康的性道德观念, 提高对梅毒危害的认识和倡导良好的性行为,

6 中国循证儿科杂志 2010 年 1 月第 5 卷第 1 期 69 同时强调与其他性传播疾病共同治疗的重要性降低梅毒的发生才能从根本上消灭 CS, 这是最根本的预防方式二级预防 : 主要是对孕妇的管理, 有效预防和控制梅毒在母婴中的传播及早发现 CS 关键在于诊断孕妇梅毒, 因此孕妇在首次产前检查时应常规行 TP 抗原血清学筛查, 在 CS 发生率高的人群和社区还应在妊娠第 28 周和分娩时再行 TP 抗原血清学检查并询问性行为史此外, 作为孕妇梅毒处理的一部分, 还应该询问性伴侣的治疗情况, 以评估孕妇是否可能再感染 [24] 中国绝大部分地区目前还没有实行孕妇常规梅毒筛查和干预, 更没有专门机构负责这项工作, 且在中国梅毒的诊断和治疗是自费的因此严重影响了预防与控制梅毒及 CS 的防治效果所有梅毒孕妇均应进行 HIV 感染的检测在英法等国及一些发展中国家, 已经将梅毒的预防和治疗纳入到公共卫生的范畴, 妊娠梅毒筛查是常规免费检查项目, 并有专门机构负责其实梅毒的诊断和治疗成本效益比, 相较于艾滋病是很低的, 很多发展中国家或地区都陆续实施了免费诊治策略梅毒免费诊断和治疗的政策, 将鼓励性病患者积极求治, 推动所有性病早诊断早治疗, 这有利于宫内感染或围生期感染对母亲和胎儿健康的影响新中国成立初期, 通过强大的集体检查和对色情业者提供免费治疗的方法完全消灭了梅毒, 也充分证明免费诊治是控制梅毒蔓延和梅毒垂直传播的重要方法 [30,31] 三级预防 : 主要是 CS 的规范化治疗和随访这是目前亟待解决的问题, 此外还要加强临床和实验室的工作, 对医务人员进行定期培训, 进行医疗质量控制, 减少 CS 的误诊或漏诊率等当前, 只建立社区卫生服务人员承担 CS 的防治工作是不够的, 需要花费大量的时间培训地方的公共卫生人员, 以进一步提高对 CS 的认识和知识的更新, 这一问题在严重的贫困地区或人群中尤为突出 [32] 9 CS 的展望消灭 CS 可以减少流产死产早产低出生体重儿及围生死亡等数量因此,2006 年第 59 届世界卫生大会通过性病防治全球策略 (2006 至 2015 年 ), 推动全球消除 CS 行动计划,WHO 在部分国家已加强其工作力度, 力争在 2015 年使 CS 减少 90% [33] WHO 对消灭 CS 的战略有赖于四大支柱 [5], 一是确保持续的政治承诺和倡导 ; 二是提高孕产妇和新生儿卫生服务的可及性和服务质量, 确保所有的孕妇都能得到筛查和充分治疗, 减少游离于孕产妇和新生儿保健服务之外的漏检孕妇数量 ; 三是筛查及治疗孕妇及其性伴侣, 孕期感染梅毒且未经治疗的孕妇所生的婴儿都应及时治疗 ; 四是建立监测监控和评估体系, 改善监测系统, 制定监测指标, 并强化监控和评估系统泛美卫生组织 (PAHO) 将 CS 的消除定义为 : 发病率 5/10000 出生婴儿 ( 包括死产在内 ) [34] 美国也制订国家消除梅毒计划 [13], 目标是到 2010 年一期和二期梅毒发病率 <2.2/10 万 CS 发病率 <3.9/10 万活产数其基本策略为强化梅毒的监测, 加强社区的参与和机构的合作, 对梅毒爆发的快速应对, 扩大梅毒的临床和实验室服务, 开展健康服务参考文献 [1]SexualyTransmitedDiseaseSurveilance,2008.htp://www. cdc.gov/std/stats08/figures/43.htm,htp:// yqjc detail/epidemiology/epidemiology_023.ppt [2] 中国 CDC 性病控制中心统计数据,2009.htp://www. ncstdc.org,htp:// detail/work/2009/ work_030.pdf [3]SanchezPJ,GutmanLT.Syphilus.In:FeiginRD,CheryJD, DemmlerGJ,etal.Textbookofpediatricinfectiousdiseases. Philadelphia:Sauders, [4]LumbiganonP,PiaggioG,VilarJ,etal.Theepidemiologyof syphilisinpregnancy.intjstdaids,2002,13(7): [5]WorldHealthOrganization.Theglobaleliminationofcongenital syphilis:rationaleandstrategyforaction.worldhealthorgani zation,2007 [6]HarmanN.Stayingtheplague.London:Methuen,1917 [7]IngrahamN.Thevalueofpenicilinaloneinpreventionand treatmentofcongenitalsyphilis.actadermvenereol,1951,31 (S24):60 80 [8]SchulzKF,CatesW Jr,O MaraPR.Pregnancylos,infant death,and sufering: legacyofsyphilisand gonorhoeain Africa.GenitourinMed,1987,63(5): [9]HiraSK,BhatGJ,ChikamataDM,etal.Syphilisintervention inpregnancy:zambiandemonstrationproject.genitourinmed, 1990,66(3): [10]Watson JonesD,GumodokaB,WeisH,etal.Syphilisin pregnancyintanzania.Ⅱ.theefectivenesofantenatalsyphilis screeningandsingle dosebenzathinepenicilintreatmentforthe preventionofadversepregnancyoutcomes.jinfectdis,2002; 186(7): [11]Theuseofrapidsyphilistests.Sexualytransmiteddiseases diagnosticsinitiative.worldhealthorganization,2006 [12]ChenZQ,ZhangGC,GongXD,etal.SyphilisinChina: resultsofanationalsurveilanceprogramme.lancet,2007,369 (9556): [13]CentersforDiseaseControlandPrevention.Thenationalplanto eliminatesyphilisfrom theunitedstates.atlanta,ga:u.s. DepartmentofHealthandHumanServices;May2006.htp:// [14]SchmidGP,StonerBP,HawkesS,etal.Theneedandplan forglobaleliminationofcongenitalsyphilis.sextransm Dis, 2007,34(S7):5 10 [15]Guidelines for the management of sexualy transmited infections.htp:// [16]CentersforDiseaseControlandPrevention,WorkowskiKA, BermanSM.Sexualytransmiteddiseasestreatmentguidelines, 2006.MMWRRecommRep,2006,55(RR 11):1 94 [17]CastroR,PrietoES.Evaluationofanenzymeimmunoasayfor serologicaldiagnosisofsyphilis.jclinmicrobiol,2003,41 (1):

7 70 [18]PeelingRW, Ye H. Diagnostic tools forpreventing and managingmaternalandcongenitalsyphilis:anoverview.bul WorldHealthOrgan,2004,82(6): [19]HeremansM,NotermansDW,MommersM,etal.Comparison ofatreponemapalidumigmimmunoblotwitha19sfluorescent treponemalantibody absorption test for the diagnosis of congenitalsyphilis.diagnmicrobiolinfectdis,2007,59(1): [20]LarsenSA,SteinerBM,RudolphAH.Laboratorydiagnosisand interpretationoftestsforsyphilis.clinmicrobiolrev,1995,8 (1):1 21 [21]Rawstron SA, Mehta S, Bromberg K. Evaluation of a Treponemapalidum specific IgM enzyme immunoasay and Treponemapalidum western blotantibodydetection in the diagnosisofmaternalandcongenitalsyphilis.sextransmdis, 2004,31(2): [22]KoekAG, Bruisten SM, Dierdorp M,etal. Specificand sensitivediagnosis ofsyphilis using a real time PCR for Treponemapalidum.ClinMicrobiolInfect,2006,12(12): [23]ChengJQ,ZhouH,HongFC,etal.Syphilisscreeningand interventionin pregnantwomen in Shenzhen,the People srepublicofchina.sextransm Infect,2007,83(5): [24]WalkerGJ,WalkerDG.Congenitalsyphilis:acontinuingbut neglectedproblem.seminfetalneonatalmed,2007,12(3): [25]FrenchP.Syphilis.BMJ,2007,334(7585): [26]ChakrabortyR,LuckS.Syphilisisontheincrease:the implicationsforchildhealth.archdischild,2008,93(2): [27]WoodsCR. Congenitalsyphilis persistingpestilence.pediatr InfectDisJ,2009,28(6): [28]HookEW 3rd,PeelingRW.Syphiliscontrol-acontinuing chalenge.nengljmed,2004,351(2): [29]DaskalakisD.Syphilis:continuingpublichealthanddiagnostic chalenges.curhiv/aidsrep,2008,5(2):72 77 [30]SaloojeeH,VelaphiS,GogaY,etal.Thepreventionand managementofcongenitalsyphilis: an overview and reco mmendations.bulworldhealthorgan,2004,82(6): [31]SchmidG.Economicandprogrammaticaspectsofcongenital syphilisprevention.bulworldhealthorgan,2004,82(6): [32]HongFC,LiuJB,FengTJ,etal.Congenitalsyphilis:an economicevaluationofapreventionprogram inchina. Sex TransmDis,2010,37(1):26 31 [33]HosainM,BroutetN,HawkesS.Theeliminationofcongenital syphilis:acomparisonoftheproposedworldhealthorgani zationactionplanfortheeliminationofcongenitalsyphiliswith existingnationalmaternalandcongenitalsyphilispolicies.sex TransmDis,2007,34(S7):22 30 [34]SouthwickKL,BlancoS,SantanderA,etal.Maternaland congenitalsyphilisinbolivia,1996:prevalenceandriskfactors. BulWorldHealthOrgan,2001,79(1):33 42 ( 收稿日期 : 修回日期 : ) ( 本文编辑 : 陈贞华 ) 中国循证儿科杂志 2010 年第 5 卷第 1 期广告目次封二上海强生制药有限公司 ( 艾畅, 小儿伪麻美芬滴剂 ) 对封二启东盖天力药业有限公司 ( 还尔金, 槐杞黄颗粒 ) 对中文目次首页雅培贸易 ( 上海 ) 有限公司 ( 雅培小安素 ) 对正文首页清远华能制药有限公司 ( 力欣奇速溶素片, 头孢羟氨苄 ) 封三先声药业有限公司 ( 安奇, 阿莫西林克拉维酸钾 ) 封四上海强生制药有限公司 ( 艾舒, 愈酚伪麻口服溶液 ) 第六届亚太儿童内分泌学会学术会议通知第六届亚太儿童内分泌学会 (APPES) 学术会议将于 2010 年 11 月 17 至 20 日在中国陕西省西安市香格里拉酒店举办本次会议由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组承办, 将邀请来自亚太地区美国和欧洲的儿科内分泌专家进行前沿学术报告, 并就儿科内分泌领域的最新进展开展广泛交流 APPES 现任主席为华中科技大学罗小平教授, 本次学术会议将由上海交通大学顾学范教授和香港大学卢忠启教授担任共同主席会议交流语言为英语, 论文投稿采用英文摘要本次会议为展现中国儿科内分泌专业临床和基础研究进展, 是与国内外同行进行深入交流的良好机会, 欢迎广大儿科内分泌专业和相关专业同道踊跃投稿, 积极参会 11 月 14~17 日将举办第十二届 APPES 儿科内分泌专科医师培训班有关会议情况的最新进展敬请关注 APPES 网站 ( 和中华医学会学术会务部网站相关内容

概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理

概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理妊娠梅毒与先天梅毒防治技术进展中国疾病预防控制中心性病控制中心中国医学科学院皮肤病研究所王千秋 doctorw@163.com 概述孕产期梅毒筛查孕妇梅毒的处理梅毒感染孕产妇所生儿童的处理定义 : 妊娠梅毒妊娠期发生或发现的梅毒特点 : 发生于育龄妇女发病率与当地梅毒流行程度密切相关多通过筛查发现多为隐性梅毒治疗上有药物限制治疗随访指证放宽 ( 单阳治疗双疗程密切随访 )