糖尿病视网膜病变诊疗常规

Transcription

1 眼 科 临 床 指 南 Preferred Practice Pattern 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 Diabetic Retinopathy 美 国 眼 科 学 会 编 (2012 秋 ) 中 华 医 学 会 眼 科 学 分 会 第 二 次 编 译 (2012 年 12 月 ) 编 译 者 : 赵 家 良 1

2 本 册 由 美 国 眼 科 学 会 视 网 膜 / 玻 璃 体 专 家 委 员 会 编 制 视 网 膜 / 玻 璃 体 专 家 委 员 会 成 员 Emily Y. Chew, MD, 主 席, 黄 斑 学 会 和 视 网 膜 学 会 代 表 William E. Benson, MD Barbara A. Blodi, MD H. Culver Boldt, MD Timothy G. Murray, MD, 顾 问 和 美 国 视 网 膜 专 科 医 师 代 表 Timothy W. Olsen, MD Carl D. Regillo, MD, FACS Ingrid U. Scott, MD, MPH Leslie Hyman, PhD, 方 法 学 家 眼 科 临 床 指 南 编 写 委 员 会 成 员 Sid Mandelbaum, MD, 主 席 Emily Y. Chew, MD Linda M. Christmann, MD Douglas E. Gaasterland, MD Samuel Masket, MD Stephen D. McLeod, MD Christopher J. Rapuano, MD Donald S. Fong, MD, MPH, 方 法 学 家 美 国 眼 科 学 会 职 员 Flora C. Lum, MD Nancy Collins, RN, MPH Doris Mizuiri 医 学 编 辑 : Susan Garratt 设 计 : Socorro Soberano 审 阅 : 理 事 会 2008 年 9 月 27 日 由 理 事 委 员 会 批 准 产 2008 版 权 美 国 眼 科 学 会 保 留 本 册 所 有 版 权 2010 年 第 二 次 印 刷 2011 年 第 三 次 印 刷 2012 年 第 四 次 印 刷 美 国 眼 科 学 会 和 眼 科 临 床 指 南 注 册 为 美 国 眼 科 学 会 的 商 标 所 有 其 它 的 商 标 分 别 是 各 自 所 有 者 的 资 本 册 来 自 于 : 美 国 眼 科 学 会 视 网 膜 专 家 委 员 会 眼 科 临 床 指 南 : 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 旧 金 山, 加 利 福 尼 亚 州 : 美 国 眼 科 学 会,2008 从 网 站 可 以 获 取 2

3 制 订 眼 科 临 床 指 南 的 目 的 作 为 对 其 会 员 和 公 众 的 一 种 服 务, 美 国 眼 科 学 会 编 制 了 称 为 眼 科 临 床 指 南 (PPP) 的 系 列 丛 书, 它 确 定 了 高 质 量 眼 科 医 疗 服 务 的 特 征 和 组 成 成 份 ( 附 录 1) 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 识 渊 博 的 卫 生 专 业 人 员 所 组 成 的 专 家 委 员 会 对 所 能 利 用 的 科 学 资 料 进 行 解 释 来 作 为 基 础 的 在 一 些 情 况 下, 例 如 当 有 认 真 实 施 的 临 床 试 验 的 结 果 可 以 利 用 时, 这 些 资 料 是 特 别 令 人 信 服 的, 可 以 提 供 明 确 的 指 南 而 在 另 一 些 情 况 下, 专 家 委 员 会 不 得 不 依 赖 他 们 对 所 能 利 用 的 证 据 进 行 集 体 判 断 和 评 估 眼 科 临 床 指 南 是 为 临 床 医 疗 服 务 提 供 指 导, 而 不 是 为 个 别 特 殊 的 个 人 提 供 医 疗 服 务 一 方 面 它 们 应 当 满 足 大 多 数 患 者 的 需 要, 但 它 们 又 不 可 能 满 足 所 有 患 者 的 需 要 严 格 地 遵 照 这 些 PPP 将 不 一 定 保 证 在 任 何 情 况 都 能 获 得 成 功 的 结 果 不 能 认 为 这 些 指 南 包 括 了 所 有 恰 当 的 眼 科 医 疗 方 法, 或 者 排 除 了 能 够 获 得 最 好 效 果 的 合 理 的 医 疗 方 法 采 用 不 同 的 方 法 来 满 足 不 同 患 者 的 需 要 是 有 必 要 的 医 师 应 当 根 据 一 个 特 殊 患 者 提 供 的 所 有 情 况 来 最 终 判 断 对 其 的 医 疗 是 否 合 适 在 解 决 眼 科 医 疗 实 践 中 所 产 生 的 伦 理 方 面 难 题 时, 美 国 眼 科 学 会 愿 意 向 会 员 提 供 协 助 眼 科 临 床 指 南 并 不 是 在 各 种 情 况 下 都 必 须 要 遵 循 的 医 疗 标 准 美 国 眼 科 学 会 明 确 地 指 出 不 会 承 担 在 应 用 临 床 指 南 中 任 何 建 议 或 其 他 信 息 时 由 于 疏 忽 大 意 或 其 他 原 因 所 引 起 的 伤 害 和 损 伤 的 责 任 当 提 到 某 些 药 物 器 械 和 其 他 产 品 时 仅 仅 是 以 说 明 为 目 的, 而 并 不 是 有 意 地 为 这 些 产 品 进 行 背 书 这 样 的 材 料 中 可 能 包 括 了 一 些 没 有 被 认 为 是 共 同 标 准 的 应 用 信 息, 这 些 反 映 在 没 有 包 括 在 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 的 适 应 证 标 识 之 内, 或 者 只 是 批 准 为 在 限 制 的 研 究 情 况 下 应 用 的 产 品 FDA 已 经 宣 称, 确 定 医 师 所 希 望 应 用 的 每 种 药 品 或 器 械 的 FDA 的 看 法, 以 及 在 遵 从 适 用 的 法 律, 并 获 得 患 者 的 适 当 的 知 情 同 意 下 应 用 它 们, 是 医 师 的 责 任 在 医 学 中, 创 新 对 于 保 证 美 国 公 众 今 后 的 健 康 是 必 要 的, 眼 科 学 会 鼓 励 开 发 能 够 提 高 眼 保 健 水 平 的 新 的 诊 断 和 治 疗 方 法 有 必 要 认 识 到 只 有 最 优 先 考 虑 患 者 的 需 要 时, 才 能 获 得 真 正 的 优 良 的 医 疗 服 务 所 有 的 PPP 每 年 都 由 其 编 写 委 员 会 审 阅, 如 果 证 实 有 新 的 进 展 值 得 更 新 时 就 会 提 早 更 新 为 了 保 证 眼 科 临 床 指 南 是 适 时 的, 每 册 的 有 效 期 是 在 其 批 准 之 日 起 5 年 内, 除 非 它 被 修 改 本 所 替 代 编 写 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 会 资 助 的, 而 没 有 商 业 方 面 的 支 持 PPP 的 作 者 的 审 阅 者 都 是 志 愿 者, 对 他 们 所 编 写 的 材 料 做 出 的 贡 献 没 有 获 得 任 何 的 经 济 方 法 补 偿 在 PPP 发 表 之 前 由 专 家 和 利 益 攸 关 者 做 外 部 的 审 阅 3

4 有 关 财 务 情 况 的 公 开 编 写 本 册 的 专 家 委 员 会 及 其 成 员 公 开 下 列 发 生 于 2007 年 1 月 至 2008 年 10 月 的 财 务 关 系 : H. Culver Boldt, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问 Donald S. Fong, MD, MPH: Merck 咨 询 / 顾 问 Douglas E. Gaasterland, MD: Inspire Pharmaceuticals 咨 询 / 顾 问 ; IRIDEX 咨 询 / 顾 问, 股 票 拥 有 者, 专 利 / 版 税 Samuel Masket, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费, 研 究 基 金 资 助 者 ; Allergan, Inc. 讲 课 费 ; Bausch & Lomb, Inc. 讲 课 费 ; Omeros Pharmaceuticals, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; Othera Pharmaceuticals, Inc. 咨 询 / 顾 问 Stephen D. McLeod, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; InSite Vision, Inc. 咨 询 / 顾 问, Visiogen, Inc. 咨 询 / 顾 问, 股 票 拥 有 者, 基 金 资 助 者 Timothy W. Olsen, MD: iscience 基 金 资 助 者 ; Powerscope, Inc. 基 金 资 助 者 Christopher J. Rapuano, MD: Alcon Laboratories, Inc. 讲 课 费 ; Allergan, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Inspire Pharmaceuticals 讲 课 费 ; Ista Pharmaceuticals 讲 课 费 ; Rapid Pathogen Screening 股 票 拥 有 者 ; Ziemer Ophthalmic Systems AG 咨 询 / 顾 问 Carl D. Regillo, MD, FACS: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; Eyetech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; Genentech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; Novartis 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; QLT Phototherapeutics, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 Ingrid U. Scott, MD, MPH: Eyetech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Genentech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Pfizer Ophthalmics 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 4

5 目 录 前 言 定 位 病 种 疾 病 的 定 义 患 者 群 体 采 取 的 行 动 目 的 目 标 背 景 流 行 病 学 危 险 因 素 自 然 病 史 预 防 和 早 期 发 现 诊 治 过 程 患 者 治 疗 效 果 标 准 诊 断 病 史 检 查 检 查 安 排 1 型 糖 尿 病 患 者 ( 常 在 30 岁 以 前 发 病 的 糖 尿 病 ) 2 型 糖 尿 病 患 者 ( 常 在 30 岁 或 以 上 年 龄 发 病 的 糖 尿 病 ) 与 妊 娠 相 关 的 糖 尿 病 患 者 辅 助 检 查 彩 色 眼 底 照 相 相 干 光 断 层 扫 描 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 超 声 扫 描 治 疗 5

6 正 常 或 极 轻 度 NPDR 无 黄 斑 水 肿 的 轻 度 至 中 度 NPDR 伴 有 CSME 的 轻 度 到 中 度 NPDR 非 高 危 的 PDR 的 重 度 NPDR 高 危 的 PDR 不 适 于 光 凝 治 疗 的 高 危 PDR 其 它 治 疗 随 诊 病 史 检 查 医 疗 提 供 者 医 师 质 量 报 告 系 统 咨 询 / 转 诊 附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 附 录 2. 诊 治 糖 尿 病 的 主 要 建 议 的 总 结 附 录 3. 治 疗 试 验 的 结 果 附 录 4. 血 糖 控 制 附 录 5. 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 早 期 治 疗 研 究 中 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 分 类 附 录 6. 费 用 - 效 益 比 分 析 词 汇 表 相 关 的 学 会 资 料 参 考 文 献 6

7 前 言 系 列 临 床 指 南 (PPP) 的 编 写 基 于 三 个 原 则 : 每 册 临 床 指 南 必 须 与 临 床 密 切 相 关 和 具 有 高 度 特 异 性, 以 便 向 临 床 医 师 提 供 有 用 的 信 息 在 临 床 指 南 中 所 提 出 的 每 一 项 建 议 必 须 具 有 表 明 其 在 临 床 诊 治 过 程 中 重 要 性 的 明 确 的 等 级 在 临 床 指 南 中 所 提 出 的 每 一 项 建 议 也 必 须 具 有 表 明 其 证 据 强 度 的 明 确 的 等 级, 这 些 证 据 强 度 支 持 了 所 提 出 的 建 议, 反 映 了 可 利 用 的 最 好 的 证 据 在 修 改 本 文 件 的 过 程 中, 对 2002 年 到 2007 年 以 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 为 主 题 词 的 英 文 文 献 进 行 了 详 细 的 复 习 视 网 膜 专 家 委 员 会 的 专 家 们 审 阅 了 这 些 结 果, 并 在 准 备 提 出 建 议 时 应 用 了 这 些 结 果, 他 们 采 用 两 种 方 法 进 行 评 估 委 员 会 的 专 家 们 首 先 根 据 所 提 的 建 议 在 临 床 诊 治 过 程 中 的 重 要 性 来 进 行 评 估 这 种 与 临 床 诊 治 过 程 重 要 性 的 评 估 表 明 专 家 委 员 会 的 专 家 们 认 为 临 床 诊 治 应 当 通 过 各 种 有 意 义 的 方 式 来 提 高 医 疗 的 质 量 对 于 所 提 建 议 重 要 性 的 等 级 分 为 三 种 水 平 等 级 A, 定 义 为 最 重 要 的 等 级 B, 定 义 为 中 等 重 要 的 等 级 C, 定 义 为 相 关 的, 但 不 是 关 键 的 委 员 会 的 专 家 们 也 对 在 可 利 用 的 文 献 中 用 于 支 持 每 个 建 议 的 证 据 强 度 进 行 了 评 估 证 据 强 度 的 评 估 也 分 为 三 个 等 级 等 级 I 包 括 至 少 有 一 个 来 自 于 恰 当 实 施 周 密 设 计 的 随 机 对 照 的 试 验 的 证 据 它 也 可 以 包 括 对 随 机 对 照 试 验 进 行 荟 萃 分 析 的 证 据 等 级 II 包 括 从 以 下 几 个 方 面 得 到 的 证 据 : 设 计 很 好 的 对 照 试 验, 但 没 有 采 取 随 机 的 方 法 设 计 很 好 的 队 列 试 验 或 病 例 - 对 照 分 析 性 研 究, 最 好 是 来 自 于 多 个 中 心 的 有 或 无 干 预 的 多 个 时 间 点 的 系 列 研 究 等 级 III 包 括 从 下 列 之 一 得 到 的 证 据 : 描 述 性 研 究 病 例 报 告 专 家 委 员 会 或 组 织 的 报 告 ( 例 如 在 外 部 同 行 审 核 下 的 PPP 专 家 委 员 会 的 一 致 意 见 ) 所 谓 证 据 是 对 提 高 保 健 质 量 所 采 用 建 议 的 价 值 的 支 持 专 家 委 员 会 认 为 对 每 个 建 议 提 供 可 利 用 的 证 据 强 度 是 重 要 的 通 过 这 种 方 法, 读 者 能 了 解 到 委 员 会 提 出 的 每 个 建 议 的 重 要 程 度, 他 们 能 够 了 解 何 种 类 型 的 证 据 支 持 了 所 提 出 的 建 议 在 每 个 建 议 之 后 的 右 上 角 方 括 号 中 提 供 了 建 议 的 重 要 性 和 证 据 强 度 的 分 级 例 如 [A:II] 表 明 该 建 议 对 临 床 诊 治 很 重 要 [A], 并 被 相 当 多 严 格 的 已 发 表 的 证 据 所 支 持, 虽 然 不 是 随 机 对 照 的 试 验 [II] 7

8 定 位 和 背 景 部 分 没 有 包 含 建 议 的 内 容, 而 是 用 于 教 育 和 提 供 在 诊 治 过 程 部 分 提 出 的 建 议 的 总 结 性 背 景 资 料 和 理 由 附 录 2 提 供 了 对 诊 断 和 治 疗 的 主 要 建 议 的 总 结 8

9 定 位 病 种 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (ICD-9 # ) 疾 病 定 义 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 一 种 病 程 较 长 的 糖 尿 病 患 者 几 乎 都 会 出 现 的 不 同 程 度 的 视 网 膜 疾 病 虽 然 在 糖 尿 病 患 者 中 发 生 血 管 病 变 之 前 就 显 示 出 神 经 知 觉 功 能 的 缺 陷, 但 是 其 最 早 可 见 的 视 网 膜 病 变 的 临 床 表 现 包 括 微 血 管 瘤 和 出 血 血 管 的 改 变 可 以 发 展 为 视 网 膜 毛 细 血 管 无 灌 注, 导 致 临 床 上 特 征 性 出 血 数 量 的 增 加 静 脉 异 常 和 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 (intraretinal microvascular abnormalities, IRMA) 较 晚 期 的 改 变 包 括 小 动 脉 和 小 静 脉 的 闭 锁, 视 盘 视 网 膜 虹 膜 和 房 水 滤 过 的 前 房 角 的 新 生 血 管 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 病 程 中, 血 管 壁 通 透 性 的 增 加 导 致 了 视 网 膜 增 厚 ( 水 肿 ) 视 力 下 降 主 要 是 由 于 黄 斑 水 肿 黄 斑 部 毛 细 血 管 无 灌 注 玻 璃 体 积 血 视 网 膜 的 变 形 或 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 引 起 不 同 期 别 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 眼 底 发 现 的 描 述 见 于 自 然 病 史 一 节 重 要 术 语 的 定 义 见 词 汇 表 患 者 群 体 患 者 群 体 包 括 所 有 的 糖 尿 病 患 者 采 取 的 行 动 评 价 和 处 理 糖 尿 病 相 关 的 视 网 膜 疾 病 目 的 评 价 和 处 理 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 主 要 目 的 是 预 防 延 缓 或 逆 转 视 力 下 降, 从 而 维 持 或 提 高 患 者 与 视 力 相 关 的 生 活 质 量 目 标 确 定 具 有 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 危 险 的 患 者 鼓 励 患 者 和 初 级 保 健 医 师 参 与 处 理 患 者 的 全 身 疾 病, 并 特 别 注 意 血 糖 ( 血 红 蛋 白 A1c) 血 压 和 血 脂 的 控 制 提 供 终 身 的 视 网 膜 病 变 进 展 情 况 的 评 估 治 疗 因 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 而 有 丧 失 视 力 危 险 的 患 者 尽 量 减 少 因 治 疗 而 引 起 的 视 力 下 降 和 / 或 与 视 力 相 关 的 生 活 质 量 的 副 作 用 对 因 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 而 导 致 的 视 力 下 降 患 者 提 供 视 力 康 复 服 务, 或 将 这 些 患 者 转 诊 到 提 供 视 力 康 复 服 务 的 地 方 9

10 背 景 流 行 病 学 根 据 编 写 本 册 PPP 的 目 的, 认 识 到 糖 尿 病 有 两 种 类 型 1 型, 以 前 称 为 青 少 年 发 生 型 或 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病, 其 特 征 是 胰 岛 β 细 胞 被 破 坏, 导 致 胰 岛 素 完 全 缺 乏 2 型, 以 前 称 为 成 人 发 生 型 或 胰 岛 素 非 依 赖 型, 特 征 是 胰 岛 素 抵 抗, 并 有 胰 岛 素 分 泌 不 足, 而 导 致 胰 岛 素 相 对 缺 乏 1 很 多 2 型 糖 尿 病 患 者 需 要 采 用 胰 岛 素 治 疗 约 90%-95% 的 糖 尿 病 患 者 属 于 2 型 因 为 II 型 糖 尿 病 患 者 的 数 量 不 成 比 例 地 增 大, 所 以 这 组 患 者 构 成 了 继 发 于 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 引 起 视 力 损 伤 者 的 相 当 大 比 例, 即 使 1 型 糖 尿 病 患 者 与 更 常 发 生 和 更 严 重 的 眼 部 并 发 症 相 关 联 2,3 估 计 在 年 龄 20 岁 或 以 上 的 美 国 人 中, 约 有 1900 万 人 患 有 已 确 诊 或 尚 未 确 诊 的 糖 尿 病, 大 约 三 分 之 一 的 人 并 未 意 识 到 他 们 已 经 患 病 4 另 有 26 % 的 成 人 (5400 万 人 ) 有 受 损 的 空 腹 血 糖 水 平 4 在 美 国, 估 计 每 5 个 患 有 糖 尿 病 的 人 中 有 3 个 人 具 有 一 种 或 多 种 与 疾 病 相 关 的 并 发 症 5 与 欧 洲 裔 美 国 人 相 比, 非 洲 裔 美 国 人 或 墨 西 哥 人 具 有 不 成 比 例 的 高 患 病 率 ( 分 别 为 11.0% 10.4% 和 5.2%) 4 已 经 在 美 国 土 著 印 地 安 人 和 阿 拉 斯 加 土 著 人 中 发 现 糖 尿 病 的 患 病 率 不 寻 常 地 升 高, 其 患 病 率 约 为 9%, 在 1990 年 和 1998 年 之 间 35 岁 以 下 的 人 中 增 加 了 46% 6,7 已 经 在 几 个 国 家 中 注 意 到 儿 童 组 中 2 型 糖 尿 病 发 生 机 率 增 加, 3,8-12 这 与 儿 童 肥 胖 的 机 率 增 加 相 关 13 这 些 趋 势 预 示 患 有 糖 尿 病 的 人 数 在 增 加, 与 此 相 关 的 健 康 保 健 的 费 用 和 与 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 残 疾 人 负 担 也 在 增 加 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 工 作 年 龄 的 美 国 人 中 新 发 生 法 律 盲 的 主 要 原 因 在 美 国 40 岁 及 以 上 成 人 中 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 为 3.4% (410 万 人 ); 威 胁 视 觉 的 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 为 0.75% ( 人 ) 14 假 定 糖 尿 病 的 患 病 率 相 似, 预 计 在 2020 年 将 有 600 万 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者,134 万 威 胁 视 觉 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 危 险 因 素 糖 尿 病 的 病 程 是 与 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 相 关 的 最 主 要 的 危 险 因 素 患 糖 尿 病 的 病 程 5 年 以 上 的 1 型 糖 尿 病 患 者 中 约 有 25% 出 现 视 网 膜 病 变 病 程 10 年 以 上 患 者 中 出 现 视 网 膜 病 变 者 约 为 60%, 病 程 15 年 以 上 者 约 为 80% 15,16 在 威 斯 康 星 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 流 行 病 学 研 究 中, 差 不 多 50% 的 病 程 为 20 年 的 1 型 糖 尿 病 患 者 中 发 生 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 这 是 对 视 力 损 伤 最 为 严 重 的 一 种 病 变 类 型 17 在 洛 杉 矶 拉 丁 美 洲 人 眼 病 研 究 和 Proyecto VER 中, 大 约 18% 的 病 程 为 15 年 以 上 的 糖 尿 病 患 者 发 生 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 16,18 在 已 知 病 程 小 于 5 年 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中,40% 使 用 胰 岛 素 治 疗 和 24% 未 使 用 胰 岛 素 的 患 者 发 生 视 网 膜 病 变 当 病 程 长 达 19 年 时, 这 些 比 例 分 别 增 加 到 84% 和 53% 病 程 小 于 5 年 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 10

11 2% 的 患 者 会 发 展 为 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 当 病 程 为 25 年 或 以 上 时, 将 有 25% 患 者 发 展 为 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 19 这 些 比 例 是 基 于 1980 年 代 以 前 还 没 有 对 血 糖 控 制 严 密 监 查 和 严 格 控 制 的 资 料 得 出 的, 它 们 有 可 能 得 到 改 善 高 血 糖 的 严 重 程 度 是 与 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 相 关 的 可 逆 转 的 关 键 性 危 险 因 素 临 床 试 验 和 流 行 病 学 研 究 结 果 二 者 都 支 持 这 种 联 系 现 在 普 遍 认 为, 糖 尿 病 的 病 程 和 高 血 糖 的 严 重 程 度 是 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 最 主 要 的 危 险 因 素 一 旦 出 现 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 病 程 相 对 于 高 血 糖 而 言, 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 从 早 期 向 着 晚 期 发 展 中 所 起 到 的 重 要 作 用 比 较 小 27 已 经 显 示 积 极 地 控 制 高 血 压 可 以 延 缓 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 展 28,29 高 血 脂 水 平 与 视 网 膜 病 变 的 发 生 相 关 对 于 其 它 因 素, 例 如 年 龄 糖 尿 病 类 型 凝 血 因 子 肾 脏 疾 病 不 进 行 体 育 活 动, 以 及 应 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 等 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 发 生 和 发 展 中 的 重 要 性, 研 究 尚 未 得 出 一 致 的 意 见 27,31,33-35 上 述 的 许 多 因 素 与 真 正 的 心 血 管 系 统 病 变 的 发 生 率 和 病 死 率 以 及 与 糖 尿 病 相 关 的 其 它 并 发 症 有 关 因 此, 鼓 励 糖 尿 病 患 者 尽 可 能 地 依 从 对 这 些 疾 病 的 治 疗 是 合 理 的 36 自 然 病 史 如 果 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 不 进 行 干 预, 这 种 病 变 总 是 有 规 律 地 从 微 小 改 变 进 展 到 严 重 阶 段 因 此, 了 解 在 病 变 的 什 么 阶 段 应 用 什 么 样 的 治 疗 可 以 得 到 好 的 效 果 是 很 重 要 的 几 十 年 的 临 床 研 究 提 供 了 关 于 本 病 的 自 然 病 程 和 治 疗 策 略 的 充 足 资 料, 使 得 约 有 90% 的 病 例 避 免 了 严 重 的 视 力 丧 失 这 些 研 究 包 括 了 下 列 主 要 的 临 床 研 究 : 糖 尿 病 控 制 和 并 发 症 的 研 究 (Diabetes Control and Complications Trial,DCCT) 22,37,38 糖 尿 病 干 预 和 并 发 症 的 临 床 试 验 (EDIC) 的 流 行 病 学 (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complication[EDIC] trial)(dcct 的 随 诊 的 流 行 病 学 研 究 ) 21,23,32,39 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 (Diabetes Retinopathy Study,DRS) 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 (Early Treatment Diabetic Rentinopathy Study,ETDRS) 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 玻 璃 体 切 除 研 究 (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study,DRVS) 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 (United Kingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS) 24,28,59 这 些 临 床 研 究 得 出 的 成 果 为 编 写 本 册 PPP 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 处 理 奠 定 了 坚 实 的 基 础 附 录 3 和 4 中 提 供 了 这 些 研 究 的 结 果 最 早 期 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 在 临 床 上 被 称 为 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR), 其 特 征 为 视 网 膜 血 管 异 常, 包 括 微 血 管 瘤 视 网 膜 内 出 血 棉 絮 斑 等 在 此 期 或 稍 晚 期, 视 网 膜 血 管 壁 通 透 性 的 增 加 会 引 起 视 网 膜 增 厚 ( 水 肿 ) 和 脂 质 沉 积 ( 硬 性 渗 出 ) 临 床 上 有 意 义 的 黄 斑 水 肿 (clinically significant macular edema, CSME) 常 用 于 叙 述 累 及 或 即 将 累 及 黄 斑 中 央 部 的 视 网 膜 增 厚 和 / 或 邻 近 的 硬 性 渗 出 出 现 CSME 的 患 者 应 当 考 虑 进 行 局 部 的 激 光 光 凝 治 疗, 特 别 是 当 黄 斑 中 心 已 经 累 及, 或 者 视 网 膜 增 厚 / 邻 近 的 硬 性 渗 出 很 接 近 黄 斑 中 心 时 ( 详 见 诊 治 过 程 一 节 ) 当 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 展 时, 视 网 膜 血 管 逐 渐 闭 塞, 导 致 灌 注 减 少 和 视 网 膜 缺 血 不 断 严 重 的 缺 血 11

12 体 征 表 现 为 视 网 膜 静 脉 异 常 ( 串 珠 状 襻 状 等 ) 视 网 膜 内 血 管 异 常 (IRMA), 以 及 更 严 重 和 更 广 泛 的 血 管 渗 出, 如 视 网 膜 出 血 和 渗 出 增 加 当 这 些 表 现 继 续 进 展 超 过 一 个 明 确 的 阈 值 时, 即 可 诊 断 为 重 度 NPDR ( 见 词 汇 表 ) 具 有 此 期 视 网 膜 病 变 的 患 者 应 当 考 虑 尽 可 能 地 给 予 播 散 性 视 网 膜 激 光 光 凝 治 疗 ( 详 见 诊 治 过 程 ) 病 变 更 为 晚 期 的 阶 段 称 为 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (proliferative diabetic retinopathy, PDR), 其 特 征 是 视 网 膜 缺 血 引 起 视 网 膜 内 表 面 发 生 新 生 血 管 视 乳 头 新 生 血 管 (new vessels at the optic disc, NVD) 和 视 网 膜 其 他 区 域 的 新 生 血 管 (new vessels elsewhere in the retina, NVE) 均 有 出 血 的 倾 向, 可 导 致 玻 璃 体 积 血 这 些 新 生 血 管 可 以 发 生 纤 维 化 并 收 缩, 类 似 的 纤 维 增 生 可 以 导 致 视 网 膜 前 膜 形 成 玻 璃 体 牵 拉 条 索 视 网 膜 裂 孔 牵 拉 性 或 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 当 新 生 血 管 伴 有 玻 璃 体 积 血, 或 即 使 没 有 玻 璃 体 积 血, 在 视 乳 头 上 新 生 血 管 等 于 或 超 过 四 分 之 一 或 三 分 之 一 视 盘 面 积 时, 也 可 以 说 PDR 处 于 高 危 阶 段 ( 高 危 PDR, 其 定 义 见 词 汇 表 ) 当 新 生 血 管 在 虹 膜 (NVI) 和 前 房 角 结 构 生 长 时, 会 发 生 新 生 血 管 性 青 光 眼 新 生 血 管 性 青 光 眼 和 高 危 PDR 都 应 当 尽 快 地 接 受 播 散 性 视 网 膜 激 光 光 凝 治 疗 表 1 是 基 于 临 床 发 现 的 严 重 程 度 所 做 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 分 类 表 1 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 严 重 程 度 分 级 病 变 严 重 水 平 散 瞳 后 眼 底 镜 下 所 见 的 发 现 无 明 显 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 轻 度 NPDR 中 度 NPDR 无 异 常 仅 有 微 血 管 瘤 不 仅 有 微 血 管 瘤, 但 其 程 度 轻 于 重 度 NPDR 重 度 NPDR 下 列 各 项 (4-2-1 规 则 ) 中 任 何 一 项, 以 及 没 有 增 生 性 视 网 膜 病 变 : 在 四 个 象 限 中 每 个 象 限 均 有 严 重 的 视 网 膜 内 出 血 和 微 血 管 瘤 在 两 个 或 更 多 象 限 中 有 明 确 的 静 脉 串 珠 样 改 变 在 一 个 或 多 个 象 限 中 有 中 度 IRMA PDR 具 有 下 列 两 项 中 一 项 或 两 项 : 新 生 血 管 形 成 玻 璃 体 / 视 网 膜 前 积 血 IRMA: 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 ;NPDR: 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ;PDR: 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 注 : 任 何 具 有 二 种 或 多 种 重 度 NPDR 特 征 的 患 者 被 考 虑 为 是 很 严 重 的 NPDR 为 了 增 进 世 界 范 围 内 眼 科 医 师 和 初 级 保 健 医 师 之 间 有 关 诊 治 糖 尿 病 患 者 的 交 流, 已 经 制 定 了 关 于 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 和 黄 斑 水 肿 的 国 际 临 床 疾 病 严 重 程 度 分 级 标 准 ( 表 2 和 3) 60 这 一 标 准 建 立 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 ETDRS 分 级 标 准 和 有 关 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 临 床 研 究 流 行 病 学 研 究 所 获 得 的 数 据 基 础 之 上 ( 见 附 录 5) 有 关 这 一 分 类 准 确 性 研 究 正 在 进 行 之 中 12

13 表 2 国 际 临 床 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 严 重 程 度 分 级 标 准 建 议 的 病 变 严 重 程 度 散 瞳 后 眼 底 镜 下 所 见 无 明 显 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 轻 度 NPDR 中 度 NPDR 无 异 常 仅 有 微 血 管 瘤 不 仅 有 微 血 管 瘤, 但 其 程 度 轻 于 重 度 NPDR 重 度 NPDR 具 有 下 列 各 项 中 任 何 一 项, 以 及 没 有 增 生 视 网 膜 病 变 的 体 征 : 四 个 象 限 中 每 个 象 限 均 有 20 个 以 上 的 视 网 膜 内 出 血 点 两 个 或 以 上 象 限 中 有 明 确 的 静 脉 串 珠 样 改 变 一 个 或 多 个 象 限 中 出 现 明 确 的 IRMA PDR 具 有 下 列 两 项 中 的 一 项 或 二 项 : 新 生 血 管 形 成 玻 璃 体 / 视 网 膜 前 积 血 IRMA: 视 网 膜 内 血 管 异 常 ;NPDR: 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ;PDR: 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 经 Wilkinson CP, Ferris FL III, Klein RE, 等 允 许 后 引 用 :Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1679. 表 3 国 际 临 床 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 严 重 程 度 分 级 标 准 建 议 的 病 变 严 重 程 度 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 明 确 不 存 在 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 明 确 存 在 散 瞳 后 眼 底 镜 下 所 见 眼 底 后 极 部 无 明 显 的 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 眼 底 后 极 部 可 见 明 显 的 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 如 有 糖 尿 病 黄 斑 水 肿, 可 按 下 列 规 定 进 行 分 类 : 建 议 的 病 变 严 重 程 度 散 瞳 后 眼 底 镜 下 所 见 * 存 在 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 轻 度 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 : 眼 底 后 极 部 可 见 一 定 程 度 的 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出, 但 距 离 中 心 凹 较 远 中 度 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 : 眼 底 后 极 部 可 见 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出, 并 接 近 黄 班 中 央, 但 尚 未 累 及 中 央 部 重 度 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 : 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 累 及 黄 斑 中 央 部 * 硬 性 渗 出 是 当 前 或 曾 经 发 生 黄 斑 水 肿 的 表 现 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 定 义 为 视 网 膜 增 厚 ; 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 的 检 查 最 好 在 散 瞳 后 应 用 裂 隙 灯 显 微 镜 和 / 或 眼 底 立 体 照 相 技 术 进 行 三 维 观 察 评 价 经 Wilkinson CP, Ferris FL III, Klein RE, 等 允 许 后 引 用 :Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:

14 预 防 和 早 期 发 现 虽 然 在 一 些 病 例 中 经 常 运 动 和 控 制 体 重 的 健 康 生 活 方 式 可 以 减 少 发 生 糖 尿 病 的 危 险, 61,62 但 是 在 许 多 病 例 中 糖 尿 病 是 不 能 预 防 的 与 此 相 反, 在 多 数 病 例 中 糖 尿 病 引 起 的 致 盲 性 并 发 症 是 可 以 预 防 或 减 轻 的 与 用 于 视 力 丧 失 的 残 障 人 员 的 直 接 费 用 相 比, 治 疗 糖 尿 病 引 起 的 致 盲 性 并 发 症 可 以 节 省 大 量 费 用 ( 见 附 录 6) 来 自 于 两 个 临 床 研 究 的 分 析 表 明 采 用 现 有 的 策 略 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 可 使 90% 的 患 者 有 效 地 防 止 严 重 的 视 力 下 降 ( 视 力 小 于 0.025) 63 虽 然 有 着 有 效 的 治 疗 手 段, 能 够 从 初 级 保 健 医 师 那 里 转 诊 得 到 眼 部 保 健 的 糖 尿 病 患 者 人 数 仍 然 远 远 低 于 美 国 糖 尿 病 协 会 和 美 国 眼 科 学 会 的 治 疗 指 南 规 定 的 数 目 64 一 项 以 社 区 为 基 础 的 干 预 研 究 表 明,35% 的 参 与 者 未 能 依 从 视 觉 保 健 指 南 ; 其 中 三 分 之 二 的 人 报 告 在 参 与 调 查 前 一 年 中 从 未 进 行 眼 部 检 查, 其 余 的 三 分 之 一 则 未 进 行 过 散 瞳 后 眼 底 检 查 66 根 据 全 国 质 量 保 证 的 健 康 计 划 雇 主 委 员 会 的 信 息 资 料 (National Committee for Quality Assurance s Health Plan Employers Data Information Set System), 在 参 与 2007 年 健 康 计 划 的 人 中, 糖 尿 病 患 者 平 均 每 年 接 受 眼 科 检 查 率 : 参 加 商 业 健 康 计 划 者 为 55%, 参 加 国 家 医 疗 照 顾 制 计 划 者 为 62%, 参 加 公 共 医 疗 补 助 制 计 划 者 为 51% 在 预 付 费 的 健 康 计 划 参 与 者 中, 约 有 77% 的 糖 尿 病 患 者 在 3 年 的 研 究 期 间 内 接 受 过 一 次 眼 部 检 查 67 对 国 家 医 疗 照 顾 制 65 岁 或 以 上 的 受 益 人 索 赔 资 料 的 纵 向 分 析 发 现, 在 15 个 月 中 50% 至 60% 的 人 接 受 了 每 年 一 次 的 眼 部 检 查 68 需 要 对 诊 治 糖 尿 病 患 者 的 医 师 和 患 者 本 人 就 转 诊 的 适 应 证 进 行 教 育 表 4 中 提 供 了 糖 尿 病 患 者 接 受 眼 部 检 查 的 建 议 的 时 间 间 隔 表 4 建 议 的 糖 尿 病 患 者 接 受 眼 部 检 查 的 时 间 间 隔 糖 尿 病 类 型 建 议 的 首 次 检 查 的 时 间 建 议 的 随 诊 时 间 * 15[A:II] 1 型 发 病 后 3~5 年 19,69 [A:II] 2 型 确 诊 时 15 [A:II] 每 年 19,69 [A:II] 每 年 妊 娠 前 (1 型 或 2 型 ) 70-72[A:I] 妊 娠 前 或 妊 娠 头 3 个 月 70-72[A:I] 无 视 网 膜 病 变 至 轻 中 度 NPDR: 每 隔 3-12 个 月 [A:I] 重 度 NPDR 或 更 严 重 : 每 隔 1-3 个 月 NPDR: 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 * 发 现 异 常 就 应 当 进 行 更 频 繁 的 随 诊 检 查 根 据 发 病 年 龄, 所 采 用 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 主 要 预 防 和 筛 查 过 程 会 有 所 不 同 已 正 在 对 散 瞳 下 或 不 散 瞳 下 采 用 标 准 的 眼 底 照 像 术 或 数 字 化 成 像 术 进 行 视 网 膜 病 变 筛 查 进 行 研 究, 了 解 它 们 是 否 可 以 作 为 发 现 视 网 膜 病 变 的 手 段 经 过 适 当 确 认 的 数 字 化 成 像 技 术 可 以 作 为 确 定 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 并 将 其 转 诊 去 做 眼 科 评 估 和 处 理 的 敏 感 和 有 效 的 筛 查 工 具 73 一 些 研 究 发 现 照 像 术 在 确 定 威 胁 视 力 的 视 网 膜 病 变 中 比 采 用 眼 底 镜 进 行 临 床 检 查 更 为 敏 感 具 有 立 体 能 力 的 数 字 化 照 像 机 在 确 定 细 微 的 新 生 血 管 和 黄 斑 水 肿 中 是 有 用 的 78,79 目 前, 尚 不 清 楚 照 相 筛 查 程 序 所 得 到 的 大 量 减 少 视 力 丧 失 患 者 的 结 果 能 否 与 眼 科 医 师 在 14

15 可 以 接 触 到 眼 科 医 师 的 地 方 参 与 常 规 社 区 保 健 相 比 较 研 究 已 经 发 现 在 参 与 照 像 筛 查 项 目 和 随 后 坚 持 接 受 由 临 床 医 师 施 行 的 综 合 的 散 瞳 后 眼 部 检 查 之 间 存 在 着 阳 性 的 关 联 80,81 当 然, 这 样 的 筛 查 在 接 触 眼 科 保 健 有 限 的 地 区 是 具 有 很 大 价 值 的 进 一 步 的 研 究 也 应 当 包 括 建 立 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 筛 查 项 目 的 标 准 化 方 案 和 能 够 满 意 地 实 施 的 标 准 目 前, 还 不 能 认 为 这 些 技 术 可 以 替 代 有 处 理 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 经 验 的 眼 科 医 师 所 进 行 的 综 合 眼 科 评 估 而 且, 眼 科 医 师 在 处 理 糖 尿 病 患 者 的 全 部 过 程 中 可 以 发 挥 重 要 作 用 例 如, 在 进 行 眼 科 检 查 时, 患 者 就 可 以 咨 询 控 制 血 糖 和 血 压 的 重 要 性 DCCT 的 结 果 表 明, 当 1 型 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 水 平 维 持 在 接 近 正 常 水 平 时, 可 以 延 缓 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 和 进 展 ( 见 附 录 4) 22 在 无 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 者 中 经 过 3 年 强 化 降 低 血 糖 水 平 的 治 疗 后, 在 长 达 9 年 的 研 究 过 程 中 发 生 任 何 视 网 膜 病 变 的 机 率 下 降 了 75% 在 已 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 人 群 中, 严 格 控 制 血 糖 可 导 致 视 网 膜 病 变 的 进 展 率 减 少 50% 在 6 和 12 个 月 随 访 时, 发 现 严 格 控 制 血 糖 组 中 有 少 量 患 者 的 视 网 膜 病 变 出 现 暂 时 的 早 期 恶 化, 但 是 对 视 力 没 有 作 用 经 过 超 过 3.5 年 的 随 诊, 强 化 胰 岛 素 治 疗 组 中 视 网 膜 病 变 进 展 的 危 险 比 常 规 治 疗 组 降 低 5 倍, 在 DCCT 队 列 研 究 和 EDIC 研 究 中 这 种 益 处 在 10 年 的 观 察 随 诊 期 间 都 得 到 维 持 86 即 使 局 限 于 EDIC 过 程 的 两 个 随 机 治 疗 组 的 血 红 蛋 白 A1c 有 所 不 同, 以 及 在 5 年 时 没 有 出 现 统 计 学 意 义 的 情 况 下, 早 期 强 化 治 疗 对 于 视 网 膜 病 变 进 展 的 益 处 也 是 持 续 存 在 的 有 关 2 型 糖 尿 病 患 者 中 控 制 血 糖 效 果 的 证 据 来 自 于 观 察 性 研 究 和 随 机 临 床 试 验 的 资 料 UKPDS 24,87 是 一 项 在 名 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中 进 行 的 随 机 对 照 临 床 试 验, 从 中 得 到 了 明 确 效 果 无 论 采 用 磺 脲 类 药 物 或 胰 岛 素 强 化 治 疗 来 控 制 血 糖, 都 降 低 了 发 生 微 血 管 并 发 症 的 危 险 性, 但 对 大 血 管 病 变 没 有 作 用 单 种 药 物 均 无 心 血 管 方 面 的 副 作 用 在 这 一 研 究 中, 强 化 治 疗 组 需 要 进 行 视 网 膜 光 凝 术 的 人 数 比 传 统 治 疗 组 减 少 了 29%( 相 对 危 险 度 RR 为 0.71;95% 可 信 区 间 为 ;P =0.003) 在 UKPDS 中,1 148 名 同 时 患 有 糖 尿 病 和 高 血 压 的 患 者 被 随 机 分 配 接 受 抗 高 血 压 治 疗 28 从 这 项 抗 高 血 压 药 物 ( 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 卡 托 普 利, 或 β 阻 滞 剂 阿 替 洛 尔 ) 的 巢 式 试 验 中 进 一 步 分 析 表 明, 严 格 的 血 压 控 制 可 以 明 显 降 低 糖 尿 病 导 致 的 死 亡 率, 并 且 可 以 降 低 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 展 的 危 险 在 中 位 数 为 7.5 年 的 二 阶 段 或 更 多 阶 段 的 观 察 中, 基 线 时 视 网 膜 病 变 进 展 的 危 险 降 低 了 34%(P=0.004), 从 ETDRS 视 力 表 上 视 力 下 降 3 行 的 危 险 降 低 了 47%(P=0.004) 在 采 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 或 β 阻 滞 剂 治 疗 的 人 群 之 间, 无 论 视 网 膜 病 变 的 进 展 或 是 最 终 的 视 力 均 无 差 异 对 所 有 糖 尿 病 患 者 进 行 有 关 糖 尿 病 的 宣 传 教 育, 并 强 调 尽 可 能 地 保 持 血 糖 ( 通 过 监 测 HbA 1c ) 接 近 正 常 安 全 范 围 是 非 常 重 要 的 DCCT 的 结 论 证 实, 较 低 的 血 糖 水 平 还 减 少 了 其 它 终 末 器 官 的 并 发 症, 包 括 肾 脏 病 变 神 经 病 变 和 心 血 管 疾 病 ( 见 附 录 4) UKPDS 的 结 论 证 实 了 所 有 2 型 糖 尿 病 患 者 控 制 血 糖 和 血 压 的 重 要 性 已 对 阿 斯 匹 林 等 治 疗 措 施 对 预 防 和 延 缓 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 作 用 进 行 了 评 估 ETDRS 中 发 现, 没 有 证 据 表 明 在 PDR 患 者 中 每 天 650mg 剂 量 的 阿 斯 匹 林 可 以 延 缓 或 减 轻 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 展, 45 或 者 它 15

16 可 以 使 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 出 现 更 严 重 更 持 久 的 玻 璃 体 出 血 88 16

17 诊 治 过 程 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 诊 治 过 程 包 括 病 史 采 集 眼 科 检 查 和 仔 细 的 随 访 视 网 膜 病 变 的 早 期 发 现 依 赖 于 对 糖 尿 病 患 者 及 其 家 人 朋 友 健 康 保 健 提 供 者 进 行 即 使 患 者 无 自 觉 症 状 也 需 要 进 行 眼 科 常 规 检 查 的 重 要 性 教 育 应 当 鼓 励 尚 无 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 成 人 糖 尿 病 患 者 每 年 进 行 散 瞳 检 查, 以 便 及 时 发 现 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 15,19[A:II] 没 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 儿 童 糖 尿 病 患 者 应 当 在 其 糖 尿 病 发 病 后 5 年 每 年 进 行 一 次 散 瞳 后 眼 部 检 查 15,89,90 [A:II] 还 应 当 向 患 者 强 调, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 有 效 治 疗 取 决 于 及 时 的 干 预 措 施, 即 使 视 力 很 好 无 眼 部 症 状 者 也 不 应 例 外 [A:III] ( 患 者 首 次 眼 部 检 查 的 时 间 和 随 访 期 限 的 推 荐 措 施 列 于 表 4, 并 在 检 查 安 排 一 节 中 叙 述 ) 维 持 接 近 正 常 水 平 的 血 糖 和 接 近 正 常 水 平 的 血 压 可 以 减 少 视 网 膜 病 变 发 生 和 进 展 的 危 险, 21,22,24,28,87 [A:I] 应 当 告 知 患 者 维 持 很 好 的 血 糖 控 制 和 监 测 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 的 重 要 性 [A:III] 当 糖 尿 病 患 者 因 其 它 内 科 指 征 需 要 服 用 阿 斯 匹 林 而 且 无 禁 忌 症 时, 可 以 使 用 阿 斯 匹 林, 而 不 要 有 恶 45,88 [A:I] 化 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 担 心 患 者 治 疗 效 果 的 评 价 标 准 患 者 治 疗 效 果 的 评 价 标 准 应 包 括 下 列 几 项 : 视 功 能 改 善 或 保 持 稳 定 视 力 相 关 的 生 活 质 量 改 善 或 保 持 稳 定 协 调 各 种 保 健 措 施, 以 便 将 血 糖 控 制 到 最 佳 水 平 况 诊 断 对 糖 尿 病 患 者 的 首 次 检 查 应 当 包 括 全 面 的 成 人 眼 部 评 估, 91 特 别 注 意 与 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 相 关 的 情 病 史 首 次 病 史 采 集 应 包 括 下 列 几 个 方 面 : 糖 尿 病 病 程 15,27,92 [A:I] 27,38,92 [A:I] 既 往 的 血 糖 控 制 水 平 (HbA 1c ) [A:III] 用 药 史 既 往 全 身 病 史 ( 如 肥 胖 症 [A:III] 肾 脏 疾 病 15,19[A:II] 系 统 性 高 血 压 15,19[A:I] 血 脂 水 平 情 况 70,71[A:I] 等 ) 93[A:II] 和 妊 娠 17

18 [A:III] 眼 病 史 ( 如 外 伤 眼 部 充 血 手 术, 包 括 激 光 治 疗 和 屈 光 性 手 术 ) 检 查 首 次 检 查 应 包 括 以 下 几 个 方 面 : 最 佳 矫 正 视 力 43[A:I] [A:III] 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 检 查 [A:III] 眼 压 [A:III] 如 有 需 要, 应 进 行 前 房 角 镜 检 查 散 瞳 后 眼 底 检 查, 包 括 眼 底 后 极 部 的 立 体 影 像 检 查 [A:III] 检 查 周 边 部 视 网 膜 和 玻 璃 体 散 瞳 前 检 查 容 易 发 现 虹 膜 新 生 血 管 当 发 现 或 怀 疑 虹 膜 新 生 血 管 时, 或 者 有 眼 压 升 高 时, 应 当 进 行 前 房 角 镜 检 查, 确 定 有 无 前 房 角 新 生 血 管 散 大 瞳 孔 对 于 满 意 地 检 查 视 网 膜 是 必 需 的, 这 是 因 为 在 未 散 大 瞳 孔 的 情 况 下, 仅 有 50% 的 眼 可 以 被 准 确 地 确 定 有 无 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 并 进 行 疾 病 严 重 程 度 的 准 确 分 期 94[A:I] 检 查 视 网 膜 后 极 部 和 中 周 部 有 无 视 网 膜 病 变 时, 推 荐 采 用 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 和 辅 助 的 检 查 镜 51[A:I] 51[A:III] 检 查 周 边 部 视 网 膜 时, 最 好 能 使 用 间 接 检 眼 镜 或 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 联 合 接 触 镜 [A:III] 因 为 治 疗 对 于 降 低 视 功 能 丧 失 的 危 险 是 有 效 的, 应 当 对 下 列 常 常 引 起 视 觉 损 伤 的 特 征 进 行 详 细 的 检 查 : 有 无 黄 斑 水 肿 有 无 视 神 经 乳 头 新 生 血 管 和 / 或 视 网 膜 其 他 部 位 新 生 血 管 有 无 重 度 NPDR 的 表 现 ( 广 泛 的 视 网 膜 出 血 / 微 血 管 瘤 静 脉 串 珠 样 改 变 和 IRMA) 玻 璃 体 或 视 网 膜 前 出 血 检 查 的 安 排 1 型 ( 糖 尿 病 常 于 30 岁 前 发 病 ) 许 多 有 关 1 型 糖 尿 病 患 者 的 研 究 报 告 指 出, 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 和 严 重 程 度 与 糖 尿 病 病 程 之 间 存 在 着 直 接 的 关 系 19,95-97 青 春 期 以 前 的 儿 童 很 少 发 生 威 胁 视 力 的 视 网 膜 病 变 95,98 在 1 型 糖 尿 病 患 者 中, 通 常 在 糖 尿 病 发 病 后 6~7 年 才 会 发 生 明 显 的 视 网 膜 病 变 15 15,89 [A:II] 接 受 眼 科 检 查, 以 便 能 够 发 现 绝 大 多 数 需 要 接 受 治 疗 的 病 例 2 型 ( 糖 尿 病 常 于 30 岁 后 发 病 ) 1 型 糖 尿 病 患 者 应 当 在 发 病 后 3~5 年 时 开 始 通 常 很 难 确 定 2 型 糖 尿 病 的 发 病 时 间, 很 可 能 早 于 确 诊 时 间 很 多 年 99 多 达 3% 的 在 30 岁 或 以 后 首 次 诊 断 为 糖 尿 病 的 患 者 就 已 经 出 现 具 有 临 床 意 义 的 黄 斑 水 肿 (CSME) 或 高 危 的 特 征 15 约 30% 的 患 者 在 确 诊 时 已 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 某 些 临 床 表 现 因 此,2 型 糖 尿 病 患 者 应 在 诊 断 糖 尿 病 时 就 应 接 受 眼 科 检 查 19,69[A:II] 18

19 与 妊 娠 相 关 的 糖 尿 病 患 者 妊 娠 期 间, 由 于 妊 娠 本 身 或 代 谢 控 制 的 变 化, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 可 能 会 恶 化 当 糖 尿 病 患 者 计 划 怀 孕 时, 应 当 鼓 励 她 们 在 怀 孕 前 接 受 眼 科 检 查, 咨 询 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 和 / 或 进 展 的 危 险, 应 当 告 诉 她 们 为 了 自 身 和 胎 儿 的 健 康 而 尽 可 能 地 将 血 糖 维 持 在 接 近 正 常 的 水 平 70-72[A:I] 在 妊 娠 的 头 3 个 月 中, 应 当 再 接 受 一 次 眼 科 检 查 ; 其 后 的 随 诊 时 间 应 当 根 据 所 发 现 的 视 网 膜 病 变 的 程 度 而 决 定 ( 见 表 4) 发 生 妊 娠 期 糖 尿 病 的 妇 女 在 妊 娠 过 程 中 无 需 接 受 眼 科 检 查, 因 为 这 类 患 者 妊 娠 时 并 不 增 加 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 危 险 检 查 结 束 后, 眼 科 医 师 应 当 和 患 者 讨 论 检 查 的 结 果 及 其 意 义 [A:III] 双 眼 均 应 当 按 照 治 疗 一 节 中 有 关 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 和 黄 斑 水 肿 的 分 级 标 准 进 行 分 级 [A:III] 每 个 级 别 均 有 其 相 应 的 视 网 膜 病 变 进 展 的 危 险 性 这 一 诊 断 分 级 决 定 了 进 行 干 预 和 随 诊 检 查 的 时 间 辅 助 试 验 如 果 应 用 得 当, 一 些 临 床 检 查 的 辅 助 试 验 将 有 助 于 对 患 者 的 诊 治 最 常 用 的 试 验 包 括 以 下 几 项 : 彩 色 眼 底 照 相 术 相 干 光 断 层 成 像 术 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 术 超 声 波 扫 描 彩 色 眼 底 照 相 术 对 于 临 床 研 究 中 发 现 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 来 说, 眼 底 照 相 术 的 重 复 性 比 临 床 检 查 要 好 然 而, 在 发 现 伴 有 黄 斑 水 肿 的 视 网 膜 增 厚 时, 以 及 发 现 细 微 的 NVD 或 NVE 方 面, 临 床 检 查 更 具 有 优 越 性 当 仅 有 轻 微 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 或 从 上 次 眼 底 照 相 以 来 病 变 无 明 显 变 化 时, 眼 底 照 相 的 意 义 不 大 [A:III] 眼 底 照 相 对 于 记 录 视 网 膜 病 变 的 明 显 进 展 和 对 治 疗 的 反 应 方 面 是 有 其 价 值 的 [B:III] 相 干 光 断 层 成 像 术 相 干 光 断 层 成 像 术 (optical coherence tomography, OCT) 能 够 提 供 玻 璃 体 视 网 膜 交 界 面 视 网 膜 和 视 网 膜 下 间 隙 的 高 分 辨 率 (10 微 米 ) 图 像 相 干 光 断 层 成 像 术 在 定 量 地 测 量 视 网 膜 增 厚 监 测 黄 斑 水 肿, 以 及 在 一 些 具 有 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 的 选 择 性 患 者 中 确 定 玻 璃 体 黄 斑 牵 拉 时 是 有 用 的 然 而, 应 用 相 干 光 断 层 成 像 术 测 量 的 视 网 膜 厚 度 与 视 力 之 间 的 相 关 性 很 差 105 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 对 于 一 些 选 择 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 是 一 项 具 有 临 床 价 值 的 检 查, 它 经 常 可 19

20 以 作 为 治 疗 CSME 的 引 导, 51 [A:I] 以 及 作 为 评 估 不 明 原 因 的 视 力 下 降 的 一 种 方 法 [A:III] ( 见 表 5) 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 能 够 确 定 有 可 能 解 释 为 视 力 下 降 原 因 的 黄 斑 部 毛 细 血 管 无 灌 注 区 54 [A:II] 或 者 发 现 导 致 黄 斑 水 肿 的 毛 细 血 管 渗 漏 来 源, 这 可 以 作 为 视 力 丧 失 的 可 能 解 释 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 并 非 是 糖 尿 病 患 者 常 规 检 查 的 一 部 分 [A:III] 在 诊 断 CSME 或 PDR 时, 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 并 不 一 定 需 要, 因 为 两 者 均 可 通 过 临 床 检 查 得 到 诊 断 然 而, 由 于 它 在 很 多 情 况 下 是 有 用 的, 因 此 医 师 在 诊 断 和 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 时 应 当 有 进 行 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 的 设 施 表 5. 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 在 诊 治 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 中 的 应 用 情 况 经 常 使 用 偶 尔 使 用 不 使 用 指 导 治 疗 CSME 评 估 不 可 解 释 的 视 力 下 降 确 定 可 疑 的 但 临 床 上 仍 不 明 确 的 视 网 膜 新 生 血 管 筛 查 没 有 或 仅 有 轻 微 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 者 CSME: 临 床 上 显 著 的 黄 斑 水 肿 当 眼 科 医 师 要 求 患 者 进 行 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 时, 必 须 了 解 与 这 种 检 查 相 关 的 潜 在 的 危 险 ; 可 能 会 出 现 严 重 的 并 发 症, 包 括 死 亡 ( 约 为 1/200,000) 106 每 个 施 行 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 的 机 构 应 当 制 订 操 作 和 急 救 计 划, 以 及 尽 可 能 地 减 少 危 险 和 处 理 并 发 症 的 方 案 [A:III] 报 道, 但 染 料 的 确 可 以 穿 过 胎 盘 进 入 胎 儿 血 循 环 107 尽 管 尚 未 见 到 荧 光 素 染 料 对 胎 儿 有 害 的 值 的 超 声 波 扫 描 对 于 屈 光 间 质 混 浊 ( 最 常 见 的 原 因 是 白 内 障 或 玻 璃 体 出 血 ) 的 糖 尿 病 眼 而 言, 超 声 波 扫 描 是 很 有 价 治 疗 激 光 视 网 膜 光 凝 术 是 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 标 准 技 术 通 常, 它 在 高 危 PDR CSME 或 前 房 角 新 生 血 管 的 患 者 中 应 用 ( 表 6) 40,52,108[A:I] 根 据 DRS 和 ETDRS 中 所 用 的 方 法 进 行 治 疗 的 人 群 比 未 接 受 这 种 治 疗 的 人 群 有 更 好 的 视 力 预 后 40,43 无 论 应 用 多 少 波 长 的 激 光, 避 免 过 强 的 灼 伤 是 很 重 要 的, 尤 其 是 局 部 激 光 光 凝 时 玻 璃 体 切 除 术 也 是 晚 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 治 疗 策 略 中 的 重 要 部 分 已 有 资 料 表 明 玻 璃 体 切 除 术 治 疗 PDR 可 以 提 高 与 视 力 相 关 的 生 活 质 量 109 激 光 视 网 膜 光 凝 术 可 以 分 为 全 视 网 膜 光 凝 局 部 光 凝 和 格 子 样 光 凝 ( 详 见 词 汇 表 ) 全 视 网 膜 光 凝 术 也 称 为 播 散 性 光 凝 术, 53 用 于 治 疗 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 也 可 以 将 激 光 烧 灼 点 位 于 周 边 部 视 网 膜 来 间 接 地 治 20

21 疗 视 神 经 乳 头 视 网 膜 表 面 或 前 房 角 新 生 血 管 它 可 能 需 要 施 行 多 次 局 部 光 凝 和 格 子 样 光 凝 可 用 于 治 疗 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 局 部 光 凝 应 用 较 轻 微 较 小 的 光 斑 烧 灼 黄 斑 部 渗 漏 的 微 血 管 瘤 ( 在 黄 斑 部 无 血 管 区 之 外 ) 格 子 样 光 凝 应 用 格 子 样 或 格 栅 样 光 斑 ( 类 似 于 全 视 网 膜 光 凝, 但 是 应 用 较 小 的 烧 灼 ) 覆 盖 于 荧 光 素 血 管 造 影 所 显 示 的 因 弥 漫 性 毛 细 血 管 渗 漏 或 无 灌 注 而 引 起 的 水 肿 区 域 54 地 球 后 注 射 或 球 周 注 射 可 以 与 激 光 光 凝 技 术 联 合 应 用 球 后 或 球 周 注 射 的 严 重 并 发 症 是 很 少 见 的, 但 是 它 们 可 以 发 生 110 ETDRS 的 方 案 为 激 光 光 凝 治 疗 52,53 [A:I] 提 供 了 详 细 的 指 南 表 6 总 结 了 对 糖 尿 病 患 者 治 疗 的 建 议, 而 且 在 以 后 的 篇 幅 中 将 根 据 视 网 膜 病 变 的 严 重 程 度 进 行 更 详 细 的 叙 述 该 表 对 糖 尿 病 患 者 的 一 般 人 群 提 供 了 最 好 的 临 床 实 践 典 范 ; 特 殊 的 需 要 将 会 根 据 每 个 患 者 的 具 体 病 情 而 有 所 不 同 表 7 列 出 了 治 疗 的 不 良 反 应 和 并 发 症 正 常 或 极 轻 度 NPDR 视 网 膜 检 查 结 果 正 常 或 仅 有 细 微 病 变 ( 例 如 少 数 几 个 微 血 管 瘤 ) 的 NPDR 患 者 应 当 每 年 复 查 一 次 15[A:II], 这 是 因 为 每 年 有 5%~10% 的 开 始 时 为 正 常 的 患 者 会 发 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 也 有 相 同 比 例 的 原 有 的 视 网 膜 病 变 发 生 恶 化 33,34,37 这 一 阶 段 无 需 进 行 激 光 光 凝 治 疗 彩 色 眼 底 照 相 或 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 检 查 [A:III] 无 黄 斑 水 肿 的 轻 度 至 中 度 NPDR 出 现 视 网 膜 微 血 管 瘤 和 偶 尔 发 生 斑 点 状 出 血 或 硬 性 渗 出 的 患 者 应 当 在 6~12 个 月 内 进 行 复 查, 这 是 因 为 病 变 常 常 是 会 进 展 的 33[A:III] 一 项 针 对 1 型 糖 尿 病 患 者 的 研 究 中, 仅 有 轻 度 视 网 膜 病 变 ( 仅 有 硬 性 渗 出 和 微 血 管 瘤 ) 的 患 者 中 16% 的 人 在 4 年 内 发 展 至 增 生 期 33 对 于 这 组 患 者 并 不 需 要 进 行 激 光 治 疗 和 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 彩 色 眼 底 照 相 的 结 果 偶 尔 有 助 于 作 为 将 来 比 较 时 的 基 础 资 料 ( 见 辅 助 检 查 部 分 ) 对 于 轻 度 NPDR,CSME 或 没 有 临 床 意 义 的 黄 斑 水 肿 的 四 年 累 积 发 病 率 是 12% 对 于 中 度 NPDR,1 型 和 2 型 糖 尿 病 中 发 生 的 危 险 增 加 了 23% 43 1 型 或 2 型 糖 尿 病 患 者 之 间 无 明 显 差 异 20 没 有 临 床 意 义 的 黄 斑 水 肿 患 者 应 当 在 3~4 个 月 内 进 行 复 查, 这 是 因 为 存 在 发 展 为 CSME 的 危 险 51[A:I] 表 6 糖 尿 病 患 者 的 处 理 建 议 视 网 膜 病 变 存 在 随 诊 时 间 全 视 网 膜 ( 播 散 荧 光 素 血 局 部 和 / 格 严 重 程 度 CSME * ( 月 ) 性 ) 光 凝 管 造 影 子 样 光 凝 正 常 或 轻 微 的 NPDR 否 12 否 否 否 轻 度 至 中 度 NPDR 否 6-12 否 否 否 是 2-4 否 经 常 * 经 常 21

22 重 度 NPDR 否 2-4 有 时 很 少 否 是 2-4 有 时 经 常 经 常 非 高 危 PDR 否 2-4 有 时 很 少 否 是 2-4 有 时 经 常 经 常 高 危 PDR 否 2-4 经 常 很 少 否 是 2-4 经 常 经 常 经 常 不 活 动 / 退 行 的 PDR 否 6-12 否 否 经 常 是 2-4 否 经 常 经 常 CSME: 临 床 上 有 意 义 的 黄 斑 水 肿 ;NPDR: 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ;PDR: 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 * 需 除 外 高 血 压 心 力 衰 竭 所 致 液 体 滞 留 肾 功 能 衰 竭 妊 娠 或 其 它 任 何 可 使 黄 斑 水 肿 加 重 的 原 因 以 上 情 况 可 考 虑 延 期 进 行 光 凝 治 疗, 先 行 一 个 短 期 的 药 物 治 疗 111 同 样, 当 黄 斑 中 心 凹 未 累 及 视 力 好 的 CSME, 而 且 患 者 充 分 了 解 其 危 险 性 时, 延 期 治 疗 CSME 也 是 一 种 选 择, 可 以 进 行 密 切 的 随 诊 可 能 考 虑 采 用 的 辅 助 治 疗 包 括 玻 璃 体 内 注 射 糖 皮 质 激 素 或 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 制 剂 ( 说 明 书 外 用 药 ) 从 2011 年 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 网 获 得 的 资 料 表 明, 随 诊 2 年 时, 迅 速 或 延 迟 施 行 激 光 治 疗 但 在 玻 璃 体 内 注 射 雷 珠 单 抗 的 患 眼 都 获 得 了 相 当 大 的 视 力 提 高, 在 人 工 晶 状 体 眼 中 玻 璃 体 内 注 射 醋 酸 曲 安 奈 德 以 及 施 行 激 光 治 疗 眼 与 单 独 施 行 激 光 治 疗 眼 相 比 也 获 得 了 很 大 的 视 力 提 高 112 在 注 射 后 一 个 月 进 行 检 查 接 受 玻 璃 体 内 注 射 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 制 剂 的 人 应 当 黄 斑 部 没 有 累 及, 视 力 相 当 好, 有 可 能 进 行 密 切 随 诊, 而 且 患 者 了 解 风 险 时, 延 迟 施 行 局 部 激 光 光 凝 治 疗 CSME 是 一 种 选 择 然 而, 以 局 部 激 光 光 凝 作 为 起 始 治 疗 也 应 当 考 虑, 这 是 因 为 局 部 光 凝 治 疗 不 太 可 能 提 高 视 力, 但 是 它 很 可 能 稳 定 现 有 的 视 力 治 疗 接 近 黄 斑 中 心 凹 无 血 管 区 的 病 变 可 能 会 导 致 中 心 视 力 的 损 伤, 而 且 随 着 时 间 的 延 长, 这 些 激 光 瘢 痕 可 能 会 扩 大, 引 起 进 一 步 的 视 力 恶 化 将 来 的 研 究 可 能 有 助 于 指 导 在 这 些 不 能 安 全 地 施 行 激 光 光 凝 治 疗 的 眼 中 应 用 玻 璃 体 内 注 射, 包 括 注 射 糖 皮 质 激 素 和 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 制 剂 对 于 没 有 临 床 意 义 的 黄 斑 水 肿 进 行 密 切 的 随 诊 是 有 要 的 当 患 者 的 病 变 已 接 近 为 高 危 PDR 时, 应 当 考 虑 进 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 对 于 2 型 糖 尿 病 患 者, 在 重 度 或 非 常 重 度 NPDR 期 接 受 早 期 播 散 性 光 凝 治 疗 的 效 果 要 好 于 1 型 糖 尿 病 113 对 于 重 度 NPDR 和 2 型 糖 尿 病 患 者 应 考 虑 进 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 其 它 因 素, 例 如 随 访 的 依 从 性 差 需 要 尽 快 摘 除 白 内 障 妊 娠, 以 及 对 侧 眼 的 状 态 等 有 助 于 决 定 施 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 的 时 机 一 些 专 家 认 为 在 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 前 应 先 进 行 局 部 光 凝 治 疗, 以 便 尽 量 减 轻 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 所 引 起 的 黄 斑 水 肿 的 加 重 表 7 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 治 疗 的 不 良 反 应 和 并 发 症 治 疗 不 良 反 应 / 并 发 症 22

23 局 部 激 光 光 凝 治 疗 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 全 视 网 膜 ( 播 散 性 ) 光 凝 治 疗 重 度 NPDR 或 PDR 玻 璃 体 切 除 术 开 始 时 发 生 中 心 视 力 的 降 低 如 果 将 激 光 斑 置 于 接 近 中 心 凹 处, 特 别 是 激 光 斑 大 或 发 生 融 合 时 中 心 暗 点 无 意 中 烧 灼 中 心 凹 部 而 导 致 永 久 性 中 心 暗 点 43 黄 斑 水 肿 导 致 的 中 心 视 力 的 丧 失 周 边 部 视 野 缩 小, 并 且 暗 适 应 很 差 如 果 有 新 生 血 管 的, 可 以 发 生 玻 璃 体 积 血 115 丧 失 调 节 116 玻 璃 体 积 血 的 复 发 117 视 网 膜 脱 离 118 虹 膜 红 变 117,119 严 重 视 力 损 伤 120 微 生 物 所 致 眼 内 炎 121 白 内 障 122,123 玻 璃 体 内 注 射 玻 璃 体 内 注 射 糖 皮 质 激 素 可 发 生 白 内 障 的 进 展 122,123 玻 璃 体 内 注 射 糖 皮 质 激 素 可 导 致 眼 压 升 高 感 染 性 眼 内 炎 暂 时 性 无 菌 性 炎 症 反 应 因 玻 璃 体 内 注 射 药 物, 可 能 发 生 全 身 反 应 NPDR: 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ; PDR: 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 114 会 发 生 旁 伴 有 CSME 的 轻 度 至 中 度 NPDR ETDRS 将 临 床 上 有 意 义 的 黄 斑 水 肿 定 义 为 具 有 下 列 各 项 中 任 何 一 项 : 黄 斑 中 心 或 距 黄 斑 中 心 500μm 以 内 的 视 网 膜 增 厚, 大 约 相 当 于 一 个 半 视 盘 直 径 黄 斑 中 心 或 距 黄 斑 中 心 500μm 以 内 处 出 现 硬 性 渗 出, 如 果 与 邻 近 视 网 膜 增 厚 ( 不 包 括 视 网 膜 增 厚 消 失 后 遗 留 的 硬 性 渗 出 ) 相 关 一 处 或 多 处 视 网 膜 增 厚 的 面 积 为 1 个 或 大 于 1 个 视 乳 头 面 积, 并 且 这 种 病 变 的 任 何 部 分 距 黄 斑 中 心 为 1 个 视 乳 头 直 径 之 内 由 于 黄 斑 中 心 受 累 时 视 力 下 降 的 危 险 性 和 局 部 光 凝 治 疗 的 必 要 性 增 加, 因 此 很 方 便 地 根 据 是 否 累 及 黄 斑 中 心 来 进 一 步 将 CSME 进 行 分 类 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 的 诊 断 是 比 较 困 难 的 评 估 黄 斑 水 肿 的 最 好 方 法 是 散 瞳 后 应 用 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 相 干 光 断 层 扫 描 和 / 或 立 体 眼 底 照 相 术 进 行 检 查 诊 治 这 类 患 者 的 眼 科 医 师 应 当 非 常 熟 悉 有 关 的 研 究 和 ETDRS 中 叙 述 的 诊 治 方 法 51,54[A:I] 在 激 光 治 疗 CSME 前 进 行 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 对 于 确 定 可 以 治 疗 的 病 变 ( 虽 然 当 有 环 形 脂 质 渗 出 时, 这 种 检 查 似 乎 并 不 很 重 要, 这 是 因 为 渗 漏 区 域 通 常 明 显 地 位 于 环 形 脂 质 渗 出 之 内 ) 时 常 常 是 有 帮 助 的, 而 且 对 于 确 定 中 心 凹 无 血 管 区 的 病 理 性 扩 大 也 有 帮 助, 这 在 计 划 治 疗 时 也 可 能 是 有 用 的 51[A:I] 彩 色 眼 底 照 相 常 常 有 助 于 记 录 视 网 膜 的 状 态, 即 使 没 有 进 行 激 光 治 疗 时 也 是 如 此 ( 见 辅 助 检 查 一 节 ) 相 干 光 断 层 扫 描 对 于 发 现 细 微 的 水 肿 以 及 追 踪 治 疗 后 水 肿 的 变 化 是 有 用 的, 但 它 不 是 必 需 的 筛 查 工 具 传 统 上,CSME 的 治 疗 是 采 用 激 光 治 疗, 从 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 研 究 网 (DRCR.net) 获 得 的 最 新 的 短 期 研 究 资 料 提 示, 玻 璃 体 内 注 射 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 制 剂 或 糖 皮 质 激 素 可 能 在 治 疗 CSME 中 起 到 重 51,54,112,123A [A:I] 要 的 作 用 在 给 予 玻 璃 体 腔 内 注 射 雷 珠 单 抗 联 合 迅 速 或 延 迟 的 激 光 治 疗 后 2 年 随 诊 时 视 23

24 力 的 增 加 和 黄 斑 厚 度 的 减 少 比 单 用 激 光 治 疗 要 大 在 人 工 晶 状 体 眼 中 联 合 应 用 玻 璃 体 腔 内 注 射 醋 酸 曲 安 奈 德 和 激 光 光 凝 治 疗 后 1 年 随 诊 时 也 导 致 更 大 的 视 力 增 加 ETDRS 的 结 果 表 明 适 当 的 激 光 光 凝 治 疗 的 患 者 与 未 接 受 光 凝 的 患 者 相 比, 中 度 视 力 下 降 ( 即 视 角 增 加 1 倍, 例 如 视 力 由 0.5 下 降 至 0.25) 的 危 险 减 少 了 50% 以 上 ( 见 附 录 3) 然 而, 只 有 其 中 一 小 部 分 患 者 的 视 力 有 所 提 高, 但 对 于 绝 大 多 数 患 者 来 说 激 光 治 疗 的 目 标 是 稳 定 现 有 视 力 治 疗 CSME 的 策 略 将 会 从 DRCR.net 较 长 时 期 随 诊 的 研 究 报 告 中 产 生, 从 相 似 研 究 中 获 得 的 资 料 将 会 有 助 于 确 定 治 疗 的 频 次 持 续 时 间 和 恰 当 的 联 合 当 黄 斑 水 肿 的 治 疗 延 迟 时, 如 在 黄 斑 中 心 部 没 有 累 及 或 没 有 受 到 逼 近 的 威 胁 时 这 是 比 较 理 想 的, 患 [A:III] 者 应 当 得 到 密 切 的 随 诊 ( 至 少 每 3~4 个 月 一 次 ), 了 解 病 情 有 无 进 展 很 少 见 的 情 况 下, 局 部 激 光 光 凝 治 疗 可 以 产 生 视 网 膜 下 纤 维 化, 并 有 脉 络 膜 新 生 血 管, 这 可 能 与 永 久 性 中 心 视 力 丧 失 相 关 与 视 网 膜 纤 维 化 相 关 的 最 重 要 的 因 素 包 括 在 激 光 光 凝 治 疗 之 前 黄 斑 部 有 最 严 重 的 视 网 膜 下 硬 性 渗 出 和 血 脂 升 高 127 只 有 8% 的 视 网 膜 下 纤 维 化 的 病 例 直 接 与 局 部 激 光 光 凝 相 关 DRS 和 ETDRS 中 详 细 描 述 了 有 效 的 激 光 治 疗 和 再 次 治 疗 的 方 案 40,52,53 在 治 疗 前, 眼 科 医 师 应 当 与 51,54 [A:I] 患 者 讨 论 治 疗 的 副 作 用 和 危 险 对 于 CSME 患 者 的 随 诊 检 查 应 当 在 激 光 治 疗 后 2~4 个 月 内 进 行, 51[A:II] 而 接 受 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 制 剂 治 疗 的 患 者 应 当 在 治 疗 后 1 个 月 时 进 行 检 查 ( 见 表 6) 与 玻 璃 体 腔 内 注 射 相 关 的 不 良 反 应 包 括 感 染 性 眼 内 炎, 特 别 在 曲 安 奈 德 注 射 时 有 白 内 障 形 成 和 眼 压 升 高 ( 见 表 7) 128,129 已 有 口 服 抗 高 血 糖 药 物 中 磺 酰 脲 类 药 物 后 与 发 生 暂 时 性 黄 斑 水 肿 的 特 异 质 反 应 相 关 的 病 例 报 告 多 个 系 列 病 例 研 究 指 出, 睫 状 体 平 部 玻 璃 体 切 除 术 处 理 对 以 前 的 黄 斑 部 激 光 凝 治 疗 没 有 反 应 的 弥 漫 性 CSME 的 选 择 性 患 者, 当 有 实 质 性 玻 璃 体 黄 斑 部 牵 拉 存 在 时, 可 以 提 高 视 力 然 而, 玻 璃 体 切 除 术 在 CSME 中 的 价 值 还 没 有 经 过 随 机 的 临 床 试 验 进 行 研 究 重 度 NPDR 和 非 高 危 PDR 由 于 ETDRS 的 资 料 显 示 这 几 种 情 况 具 有 相 似 的 临 床 过 程, 而 且 对 它 们 随 后 的 治 疗 建 议 也 是 相 似 的, 因 此 将 这 几 种 情 况 一 并 讨 论 在 重 度 NPDR 眼 中, 进 展 为 增 生 期 的 危 险 性 很 高 半 数 严 重 的 NPDR 眼 在 1 年 内 会 进 展 为 PDR,15% 的 眼 会 发 展 为 高 危 PDR 43 对 于 极 重 度 NPDR 眼 来 说, 在 1 年 内 进 展 PDR 眼 的 比 率 为 75%,45% 的 眼 进 展 为 高 危 的 PDR 因 此, 这 些 患 者 应 当 在 2~4 个 月 内 复 查 43,113[A:I] 重 度 NPDR 和 极 重 度 NPDR 的 定 义 参 考 表 1 ETDRS 比 较 了 早 期 进 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 和 延 期 进 行 激 光 光 凝 治 疗 的 效 果, 后 者 是 定 义 为 进 行 仔 细 的 随 诊 (4 个 月 为 随 诊 间 期 ); 如 果 病 变 进 展 为 高 危 PDR 时 就 立 即 进 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 ( 见 附 录 3) 虽 然 这 一 研 究 没 有 提 供 明 确 的 诊 疗 指 南,ETDRS 建 议 对 于 轻 度 或 中 度 NPDR 眼, 应 当 不 推 荐 施 行 全 视 网 膜 光 凝, 而 维 持 随 诊 当 视 网 膜 病 变 更 为 严 重 时, 应 当 考 虑 施 行 全 视 网 膜 光 凝 ; 如 果 眼 部 情 况 已 经 达 到 高 危 增 生 期 时, 通 常 就 不 能 再 延 迟 激 光 治 疗 ( 见 附 录 3) 43 [A:I] 仔 细 地 随 诊 3~4 个 月 是 重 要 的 : 如 果 患 者 不 愿 意 或 不 能 够 24

25 密 切 随 诊, 或 者 还 有 一 些 相 关 的 医 学 情 况, 如 紧 急 的 白 内 障 手 术 或 怀 孕 时, 那 么 就 是 早 期 施 行 激 光 光 凝 的 指 征 43,113 [A:I] 如 果 医 疗 条 件 差, 很 难 得 到 健 康 保 健 时, 就 特 别 应 当 进 行 光 凝 治 疗 如 果 选 择 进 行 激 光 光 凝 治 40 [A:I] 疗, 全 视 网 膜 光 凝 则 是 经 过 证 实 的 治 疗 手 段, 而 不 推 荐 施 行 部 分 的 全 视 网 膜 光 凝 对 于 ETDRS 中 的 重 度 NPDR 至 非 高 危 PDR 患 者 的 视 力 结 果 进 一 步 分 析 提 示, 在 发 展 到 高 危 PDR 之 前 进 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 对 于 2 型 糖 尿 病 患 者 来 说 是 非 常 恰 当 的 在 2 期 糖 尿 病 患 者 中 施 行 早 期 治 疗 的 人 群 与 延 迟 到 发 生 高 危 PDR 时 才 进 行 光 凝 治 疗 的 患 者 相 比, 严 重 的 视 力 下 降 或 需 要 施 行 玻 璃 体 切 除 术 的 危 险 减 少 了 50%(2.5% 比 5%, P = ) 113 对 于 1 型 糖 尿 病 患 者 而 言, 施 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 的 时 机 决 定 于 患 者 进 行 随 诊 的 依 从 性, 以 及 对 侧 眼 的 状 态 和 对 治 疗 的 反 应 对 于 1 型 或 2 型 糖 尿 病 患 者, 即 将 进 行 白 内 障 手 术 妊 娠 等 都 会 增 加 病 情 进 展 的 危 险, 并 可 能 影 响 施 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 的 决 定 激 光 治 疗 的 目 标 是 减 少 视 力 下 降 的 危 险 治 疗 前, 眼 科 医 师 应 当 评 估 黄 斑 水 肿 程 度, 与 患 者 讨 论 治 疗 的 副 作 用 和 视 力 下 降 的 危 险 性, 并 得 到 患 者 签 署 的 知 情 同 意 书 52,53[A:I] 当 全 视 网 膜 光 凝 用 于 治 疗 重 度 NPDR 或 非 高 危 PDR 时 在 有 黄 斑 水 肿 的 眼 上 施 行 时, 许 多 专 家 认 为 最 好 在 全 视 网 膜 光 凝 前 先 进 行 局 部 光 凝 治 疗 基 于 临 床 试 验, 有 证 据 表 明 全 视 网 膜 光 凝 如 同 在 DRS 和 ETDRS 中 使 用 那 样, 会 加 重 黄 斑 水 肿, 引 起 中 度 视 力 下 降 ( 例 如 视 角 增 加 1 倍 ) 的 速 率 增 加 43 但 当 PDR 发 展 到 高 危 期 ( 比 如 发 生 广 泛 的 NVD 或 近 期 发 生 玻 璃 体 / 视 网 膜 前 出 血 ), 播 散 性 光 凝 治 疗 不 应 当 延 迟 在 这 些 情 况 下, 播 散 性 光 凝 和 局 部 光 凝 治 疗 可 以 同 时 进 行 然 而, 如 果 PDR 已 经 进 展 到 高 危 期 ( 例 如, 如 果 NVD 很 广 泛 时, 或 新 近 已 经 发 生 了 玻 璃 体 / 视 网 膜 前 出 血 时 ), 全 视 网 膜 激 光 光 凝 就 不 能 再 延 迟 了 在 这 些 病 例 中, 局 部 和 全 视 网 膜 光 凝 可 以 同 时 施 行 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 可 用 于 确 定 有 无 无 灌 注 区 和 / 或 临 床 上 不 能 发 现 的 视 网 膜 新 生 血 管 的 区 域, 以 及 确 定 视 力 下 降 的 原 因 高 危 PDR 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 中 所 提 到 的 可 引 起 严 重 视 力 下 降 的 高 危 PDR 的 特 征 包 括 : 距 视 乳 头 1 个 视 盘 直 径 范 围 内 有 新 生 血 管, 其 面 积 大 于 1/3 个 视 乳 头 面 积 玻 璃 体 或 视 网 膜 前 出 血, 并 伴 有 范 围 不 广 泛 的 NVD 或 NVE 为 1/2 个 视 乳 头 面 积 或 以 上 在 高 危 PDR 患 者 中 施 行 如 DRS 和 ETDRS 所 叙 述 的 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 后, 严 重 视 力 下 降 的 危 险 确 实 有 所 下 降 大 多 数 高 危 PDR 患 者 应 当 迅 速 地 施 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 40,42[A:I] 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 通 常 可 使 新 生 血 管 发 生 一 定 程 度 的 消 退 附 录 3 中 对 这 项 技 术 有 详 细 的 叙 述, 40,53 并 对 治 疗 效 果 进 行 了 总 结 当 虹 膜 的 新 生 血 管 增 加 时 需 要 进 行 再 次 施 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 或 玻 璃 体 切 除 术, 在 下 列 情 况 下 也 应 考 虑 施 行 这 些 治 疗 : 新 生 血 管 未 能 消 退 视 网 膜 或 虹 膜 新 生 血 管 增 多 25

26 有 新 的 玻 璃 体 积 血 出 现 新 的 新 生 血 管 区 域 对 于 除 了 高 危 PDR 外 还 有 CSME 的 患 者, 应 当 考 虑 在 首 次 治 疗 时 采 用 局 部 和 全 视 网 膜 光 凝 为 了 有 效 地 施 行 全 视 网 膜 光 凝, 通 常 并 不 需 要 施 行 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 然 而 如 果 有 CSME, 可 使 用 荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 来 指 导 局 部 光 凝 治 疗 在 一 些 病 例 中, 当 接 受 广 泛 的 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 后 可 能 再 次 发 生 玻 璃 体 积 血 这 些 出 血 通 常 可 以 自 行 清 除, 不 需 要 再 次 激 光 治 疗 一 些 以 前 未 曾 治 疗 的 PDR 患 者 可 有 玻 璃 体 混 浊 和 活 跃 的 新 生 血 管 增 生 ( 例 如 虹 膜 红 变 ), 应 当 早 期 [A:II] 进 行 玻 璃 体 切 除 术 玻 璃 体 切 除 术 还 可 能 对 一 些 广 泛 的 增 生 活 跃 的 新 生 血 管 或 纤 维 血 管 增 生 的 病 例 有 所 帮 助 早 期 玻 璃 体 切 除 手 术 的 价 值 似 乎 随 着 新 生 血 管 的 加 重 而 增 大 ( 见 附 录 3) 不 适 于 进 行 光 凝 治 疗 的 高 危 PDR 在 一 些 严 重 的 玻 璃 体 或 视 网 膜 前 出 血 的 患 者 中, 可 能 无 法 施 行 激 光 光 凝 治 疗 在 另 一 些 患 者 中, 尽 管 接 受 了 广 泛 的 全 视 网 膜 光 凝, 但 进 行 性 活 动 性 PDR 仍 然 持 续 存 在 对 于 其 中 一 些 患 者 来 说, 可 能 需 要 进 行 玻 璃 体 手 术 玻 璃 体 手 术 通 常 适 用 于 牵 拉 性 黄 斑 脱 离 ( 尤 其 是 新 近 发 生 的 ) 合 并 牵 拉 性 - 孔 源 性 视 网 膜 脱 离, 以 及 玻 璃 体 积 血 阻 碍 施 行 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 的 患 者 出 现 玻 璃 体 积 血 和 虹 膜 红 变 的 病 例 也 应 当 考 虑 尽 快 施 行 玻 璃 体 切 除 术, 术 中 联 合 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 其 它 治 疗 一 些 评 估 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 其 它 治 疗 的 研 究 正 在 进 行 之 中 如 前 所 述, 这 些 研 究 包 括 玻 璃 体 腔 内 给 予 短 效 和 长 效 糖 皮 质 激 素 治 疗 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 较 早 期 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 研 究 网 络 的 研 究 评 估 了 玻 璃 体 腔 内 注 射 醋 酸 曲 安 奈 德 的 作 用, 并 与 局 部 激 光 光 凝 进 行 比 较 以 玻 璃 体 腔 内 注 射 醋 酸 曲 安 奈 德 的 治 疗 导 致 在 治 疗 后 4 个 月 时 视 网 膜 厚 度 的 早 期 减 少, 但 是 随 机 分 入 局 部 / 格 子 样 激 光 光 凝 治 疗 的 患 者 在 治 疗 后 24 个 月 才 有 较 好 的 平 均 视 力, 以 及 较 少 的 白 内 障 发 生 和 眼 压 升 高 的 不 良 反 应 然 而, 这 一 研 究 设 计 没 有 比 较 玻 璃 体 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 加 上 标 准 的 局 部 / 格 子 样 激 光 光 凝 治 疗 与 单 独 施 行 激 光 光 凝 的 作 用 139 随 后 的 研 究 表 明 在 人 工 晶 状 体 眼 中 给 予 玻 璃 体 腔 内 注 射 醋 酸 曲 安 奈 德 和 激 光 的 联 合 治 疗 后 获 得 了 视 力 的 提 高 112,126 单 独 在 球 周 ( 前 部 和 后 部 筋 膜 下 ) 单 独 注 射 醋 酸 曲 安 奈 德 或 与 局 部 / 格 子 样 光 凝 联 合 治 疗 都 没 有 显 示 出 球 周 糖 皮 质 激 素 注 射 具 有 更 大 的 益 处, 而 且 在 治 疗 后 2 年 的 随 诊 中 发 现 更 明 显 的 不 良 反 应 140 进 一 步 的 研 究 将 有 助 于 确 定 这 种 治 疗 策 略 对 于 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 患 者 的 益 处 随 诊 随 诊 评 估 包 括 询 部 病 史 和 进 行 检 查 病 史 26

27 随 诊 时 询 部 的 病 史 应 包 括 以 下 项 目 的 变 化 : [A:III] 症 状 全 身 状 态 ( 妊 娠 血 压 血 胆 固 醇 肾 脏 的 状 态 ) [A:III] 血 糖 水 平 (HbA 1c ) 27,38,92[A:I] 检 查 随 诊 检 查 应 当 包 括 以 下 内 容 : 视 力 43[A:I] 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 下 检 查 虹 膜 [A:III] 眼 压 141 [A:II] 前 房 角 镜 检 查 ( 如 果 怀 疑 有 或 发 现 有 虹 膜 新 生 血 管, 或 者 眼 压 升 高 时 ) 141[A:II] 散 瞳 下 对 眼 底 后 极 部 进 行 立 体 检 查 51[A:I] 需 要 时 检 查 周 边 视 网 膜 和 玻 璃 体 48[A:II] 建 议 的 随 诊 间 隔 见 表 6 医 疗 提 供 者 虽 然 眼 科 医 师 将 能 完 成 绝 大 多 数 的 检 查 和 所 有 的 手 术, 但 是 一 些 资 料 的 搜 集 可 由 另 一 些 经 过 训 练 的 人 员 在 眼 科 医 师 的 监 督 和 检 查 下 完 成 由 于 PDR 的 诊 断 和 施 行 手 术 的 复 杂 性, 进 行 治 疗 的 眼 科 医 师 应 当 非 常 熟 悉 DRS ETDRS UKPDS 和 DCCT/EDIC 的 特 殊 建 议 ( 见 附 录 3 5) [A:III] 处 理 这 种 特 殊 情 况 的 训 练 和 经 验 [A:III] 眼 科 医 师 应 当 接 受 过 医 师 质 量 报 告 系 统 2007 年 由 国 家 医 疗 照 顾 制 和 公 共 医 疗 补 助 制 服 务 中 心 发 起 的 医 师 质 量 报 告 系 统 鼓 励 通 过 对 各 种 临 床 工 作 使 用 临 床 行 为 测 量 措 施 来 提 高 医 疗 质 量 在 2012 年 医 师 质 量 报 告 行 动 对 糖 尿 病 眼 部 诊 疗 的 测 量 是 散 瞳 后 眼 部 检 查, 记 录 视 网 膜 病 变 的 严 重 程 度, 有 无 黄 斑 水 肿, 以 及 与 正 在 进 行 糖 尿 病 诊 治 医 师 的 检 查 结 果 的 交 流 142 咨 询 / 转 诊 眼 科 医 师 应 当 将 没 有 初 级 保 健 医 师 对 全 身 情 况 进 行 恰 当 处 理 的 的 糖 尿 病 患 者 转 诊 [A:III] 眼 科 医 师 应 当 与 正 在 处 理 糖 尿 病 的 医 师 交 流 检 查 的 结 果 [A:III] 眼 科 医 师 的 检 查 报 告 表 可 以 从 美 国 眼 科 学 会 获 得 143 一 些 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 病 例 尽 管 接 受 了 本 文 所 推 荐 的 治 疗, 但 是 仍 然 实 质 性 地 丧 失 了 视 力 113 对 27

28 于 那 些 不 适 宜 手 术 或 不 能 进 一 步 治 疗 的 病 例, 应 当 提 供 适 当 的 专 业 支 持 和 提 供 转 诊 咨 询, 使 其 能 得 到 恰 144 [A:III] 当 的 咨 询 视 觉 康 复 或 社 会 服 务 145 [A:I] 视 力 康 复 可 以 恢 复 机 能 性 能 力, 当 患 者 在 术 后 的 视 力 损 伤 引 起 限 制 时, 应 当 将 其 转 诊 进 行 视 力 康 复 治 疗 或 转 给 社 会 服 务 机 构 144 [A:III] 关 于 视 力 康 复 的 更 多 的 信 息, 包 括 为 患 者 提 供 的 资 料 可 在 网 站 获 取 28

29 附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 提 供 高 质 量 的 保 健 服 务, 是 医 师 的 最 高 道 德 责 任, 也 是 公 众 信 任 医 师 的 基 础 美 国 医 学 会 理 事 会,1986 年 所 提 供 的 高 质 量 眼 保 健 服 务 的 方 式 和 技 术 应 当 与 患 者 的 最 大 利 益 相 一 致 下 述 的 讨 论 将 说 明 这 种 保 健 服 务 的 核 心 成 分 首 先, 也 是 最 重 要 的 一 点, 眼 科 医 师 是 一 名 医 师 正 因 为 如 此, 眼 科 医 师 显 示 出 对 每 个 人 的 同 情 和 关 心, 并 能 够 应 用 医 学 科 学 和 高 超 的 医 疗 技 术 来 帮 助 患 者 减 轻 焦 虑 和 病 痛 眼 科 医 师 通 过 接 受 培 训 和 继 续 教 育 不 断 地 努 力 发 展 和 维 持 最 可 行 的 技 术 来 满 足 患 者 的 需 要 眼 科 医 师 根 据 患 者 的 需 求 来 评 估 他 们 的 技 术 和 医 学 知 识, 并 且 依 此 来 做 出 相 应 的 反 应 眼 科 医 师 也 保 证 有 需 求 的 患 者 直 接 获 得 必 要 的 保 健 服 务, 或 者 将 患 者 转 诊 到 能 够 提 供 这 种 服 务 的 恰 当 的 人 和 设 施 那 里, 他 们 支 持 促 进 健 康 以 及 预 防 疾 病 和 伤 残 的 活 动 眼 科 医 师 认 识 到 疾 病 将 患 者 置 于 不 利 的 依 赖 状 态 眼 科 医 师 尊 重 他 们 的 患 者 的 尊 严 和 气 节, 而 不 会 利 用 患 者 的 弱 点 高 质 量 的 眼 保 健 服 务 具 有 许 多 属 性, 其 中 最 显 著 的 是 以 下 几 点 : 高 质 量 保 健 的 本 质 是 患 者 与 医 师 之 间 富 有 意 义 的 伙 伴 关 系 眼 科 医 师 应 当 努 力 与 他 们 的 患 者 进 行 有 效 的 交 流, 仔 细 地 倾 听 患 者 的 需 求 和 担 忧 反 过 来, 眼 科 医 师 应 当 就 患 者 疾 病 的 需 求 和 预 后 适 当 的 治 疗 措 施 来 教 育 患 者 这 样 可 以 保 证 在 做 出 影 响 患 者 的 处 理 和 护 理 决 定 时, 患 者 能 够 实 质 性 参 与 ( 应 当 与 患 者 特 有 的 体 力 智 力 和 情 绪 状 态 相 适 应 ), 使 他 们 在 实 施 他 们 同 意 的 治 疗 计 划 时 具 有 良 好 的 主 动 性 和 依 从 性, 从 而 帮 助 他 们 减 少 担 心 和 忧 虑 眼 科 医 师 在 选 择 和 适 时 地 采 用 恰 当 的 诊 断 和 治 疗 措 施 时, 以 及 确 定 随 诊 检 查 的 频 率 时, 会 根 据 患 者 情 况 的 紧 急 与 否 和 性 质, 以 及 患 者 的 独 特 需 要 和 愿 望, 来 应 用 他 们 最 好 的 判 断 做 出 决 定 眼 科 医 师 应 当 只 是 实 施 他 们 已 经 接 受 过 恰 当 训 练 有 经 验 和 有 资 格 实 施 的 操 作, 或 者 当 有 必 要 时, 根 据 患 者 问 题 的 紧 急 程 度, 以 及 其 他 替 代 的 医 疗 提 供 者 可 利 用 和 可 及 的 状 况, 在 其 他 人 员 的 帮 助 下 实 施 这 些 操 作 应 保 证 患 者 能 够 连 续 地 接 触 到 所 需 要 的 和 恰 当 的 下 述 的 眼 保 健 服 务 眼 科 医 师 应 当 及 时 恰 当 地 治 疗 患 者, 而 且 他 们 本 身 也 具 有 提 供 这 种 服 务 的 能 力 手 术 的 眼 科 医 师 应 当 具 有 对 患 者 施 行 恰 当 的 术 前 和 术 后 处 理 的 适 当 能 力 和 准 备 当 眼 科 医 师 不 便 或 无 法 为 他 的 患 者 服 务 时, 他 应 当 提 供 适 当 的 替 代 的 眼 保 健 服 务, 并 且 要 有 29

30 适 当 的 机 制 让 患 者 知 晓 这 种 保 健 和 方 法, 以 便 患 者 能 够 获 得 而 加 以 利 用 眼 科 医 师 可 以 根 据 转 诊 是 由 于 患 者 的 需 要, 转 诊 是 及 时 和 恰 当 的 措 施, 以 及 接 受 转 诊 的 医 师 是 有 资 格 胜 任, 并 具 有 可 及 性 和 可 利 用 的 基 础 上, 将 患 者 转 诊 给 其 他 的 眼 科 医 师 眼 科 医 师 可 以 就 眼 部 和 其 他 内 科 或 外 科 的 问 题 寻 求 适 当 的 咨 询 和 会 诊 可 以 根 据 他 们 的 技 术 能 力 和 可 及 性 来 推 荐 会 诊 者 他 们 必 须 尽 可 能 地 获 得 完 整 和 准 确 的 有 关 问 题 的 资 料, 以 便 提 供 有 效 的 建 议 或 干 预, 并 能 做 到 恰 当 的 和 及 时 的 回 应 眼 科 医 师 应 当 保 持 完 整 和 准 确 的 医 疗 记 录 在 适 当 的 请 求 下, 眼 科 医 师 能 够 提 供 自 己 的 完 整 和 准 确 的 患 者 病 历 眼 科 医 师 定 期 和 有 效 地 复 习 会 诊 和 实 验 室 检 查 的 结 果, 并 且 采 用 适 当 的 行 动 眼 科 医 师 和 帮 助 其 提 供 眼 保 健 服 务 的 人 员 应 当 具 有 证 明 他 们 身 份 和 职 业 的 证 件 对 于 那 些 治 疗 无 效 而 又 没 有 进 一 步 治 疗 方 法 的 患 者, 眼 科 医 师 应 当 提 供 适 当 的 专 业 方 面 的 支 持 康 复 咨 询 和 社 会 服 务 机 构, 当 有 适 当 和 可 及 的 时 机 时, 应 当 给 予 转 诊 在 进 行 治 疗 和 实 施 侵 入 性 诊 断 试 验 之 前, 眼 科 医 师 通 过 收 集 相 关 的 历 史 资 料 和 施 行 相 关 的 术 前 检 查, 来 熟 悉 患 者 的 情 况 另 外, 他 通 过 准 确 和 诚 实 地 提 供 有 关 诊 断 治 疗 方 法 和 替 代 治 疗 的 性 质 目 的 危 险 益 处 和 成 功 的 可 有 性, 以 及 不 进 行 治 疗 听 危 险 和 益 处 的 相 关 信 息, 也 能 使 患 者 对 治 疗 的 决 定 充 分 知 情 眼 科 医 师 应 当 谨 慎 地 采 用 新 技 术 ( 例 如 药 物 装 置 手 术 技 术 ), 要 考 虑 到 这 些 新 技 术 与 现 有 的 替 代 治 疗 相 比 其 价 格 是 否 合 适, 是 否 有 潜 在 的 益 处, 以 及 所 显 示 出 来 的 安 全 性 和 有 效 性 眼 科 医 师 通 过 对 照 已 确 定 的 标 准, 来 定 期 地 复 习 和 评 估 他 个 人 的 相 关 行 为, 以 及 恰 当 地 改 变 他 的 医 疗 实 践 和 技 术, 来 提 高 他 提 供 的 眼 保 健 的 质 量 眼 科 医 师 应 当 利 用 恰 当 的 职 业 渠 道, 通 过 与 同 行 交 流 临 床 研 究 和 医 疗 服 务 中 所 获 得 的 知 识 来 改 进 眼 保 健 服 务 这 些 包 括 向 同 行 警 示 少 见 的 病 例, 或 未 曾 预 料 的 并 发 症, 以 及 与 新 药 新 装 置 和 新 技 术 相 关 的 问 题 眼 科 医 师 以 恰 当 的 人 员 和 设 备 来 处 理 需 要 立 即 关 注 的 眼 部 和 全 身 的 可 能 并 发 症 眼 科 医 师 也 要 提 供 经 济 上 合 理 的 眼 保 健 服 务, 而 且 不 与 已 经 接 受 的 质 量 标 准 相 冲 突 修 改 : 理 事 会 批 准 : 理 事 会 1988 年 10 月 12 日 第 二 次 印 刷 :1991 年 1 月 第 三 次 印 刷 :2001 年 8 月 30

31 第 四 次 印 刷 :2005 年 7 月 31

32 附 录 2. 诊 治 的 主 要 建 议 的 总 结 诊 断 病 史 糖 尿 病 病 程 1-3 [A:I] 2-4 [A:I] 既 往 的 血 糖 控 制 水 平 (HbA 1c ) [A:III] 用 药 史 既 往 全 身 病 史 ( 如 肥 胖 症 [A:III] 肾 脏 疾 病 1,5[A:II] 系 统 性 高 血 压 1,5[A:I] 血 脂 水 平 况 7,8[A:I] 等 ) 6[A:II] 和 妊 娠 情 [A:III] 眼 病 史 ( 如 外 伤 眼 部 充 血 手 术, 包 括 激 光 治 疗 和 屈 光 性 手 术 ) 检 查 矫 正 视 力 9[A:I] [A:III] 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 检 查 [A:III] 眼 压 [A:III] 如 有 需 要, 应 当 进 行 前 房 角 镜 检 查 瞳 后 眼 底 检 查, 包 括 眼 底 后 极 部 的 立 体 影 像 检 查 [A:III] 检 查 周 边 部 视 网 膜 和 玻 璃 体 散 瞳 前 的 检 查 容 易 发 现 虹 膜 新 生 血 管, 这 是 因 为 在 未 散 大 瞳 孔 的 情 况 下, 仅 有 50% 的 眼 可 以 被 准 确 地 确 定 有 无 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 并 进 行 疾 病 严 重 程 度 的 准 确 分 期 11[A:I] 检 查 视 网 膜 后 极 部 和 中 周 部 有 无 10[A:I] 视 网 膜 病 变 时, 推 荐 采 用 裂 隙 灯 显 微 镜 和 辅 助 的 检 查 镜 眼 镜 或 裂 隙 灯 显 微 镜 联 合 接 触 镜 [A:III] 10[A:III] 检 查 周 边 部 视 网 膜 时, 最 好 能 使 用 间 接 检 检 查 的 安 排 表 A2-1 糖 尿 病 患 者 接 受 眼 部 检 查 的 时 间 间 隔 的 建 议 糖 尿 病 类 型 建 议 的 首 次 检 查 的 时 间 建 议 的 随 诊 时 间 * 1[A:II] 1 型 发 病 后 3~5 年 5,12 [A:II] 2 型 确 诊 时 1 [A:II] 每 年 5,12 [A:II] 每 年 妊 娠 前 (1 型 或 2 型 ) 妊 娠 前 或 妊 娠 头 3 个 7,8,13[A:I] 月 7,8,13[A:I] 无 视 网 膜 病 变 至 轻 中 度 NPDR: 每 隔 3-12 个 月 7,8,13 [A:I] 重 度 NPDR 或 更 严 重 : 每 隔 1-3 个 月 NPDR: 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 32

33 * 有 异 常 发 现 就 应 当 进 行 更 频 繁 的 随 诊 检 查 治 疗 激 光 视 网 膜 光 凝 术 是 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 标 准 技 术 通 常, 它 应 用 于 高 危 的 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 上 有 意 义 的 黄 斑 水 肿 或 前 房 角 新 生 血 管 的 患 者 14-16[A:I] 正 文 和 表 6 总 结 了 处 理 糖 尿 病 患 者 的 详 细 的 建 议 随 诊 病 史 [A:III] 症 状 全 身 状 态 ( 妊 娠 血 压 血 胆 固 醇 肾 脏 的 状 态 ) [A:III] 血 糖 水 平 (HbA 1c ) 2-4[A:I] 检 查 视 力 9[A:I] 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 下 检 查 虹 膜 [A:III] 眼 压 17 [A:II] 前 房 角 镜 检 查 ( 如 果 怀 疑 有 或 发 现 有 虹 膜 新 生 血 管, 或 者 眼 压 升 高 时 ) 17[A:II] 散 瞳 下 对 眼 底 后 极 部 进 行 立 体 检 查 10[A:I] 需 要 时 检 查 周 边 视 网 膜 和 玻 璃 体 18[A:II] 建 议 的 随 诊 间 隔 见 表 6 医 疗 提 供 者 由 于 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 诊 断 和 施 行 手 术 的 复 杂 性, 进 行 治 疗 的 眼 科 医 师 应 当 非 常 熟 悉 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 糖 尿 病 控 制 和 并 发 症 临 床 试 验 和 糖 尿 病 干 预 和 并 发 症 的 流 行 病 学 研 究 的 特 殊 建 议 [A:III] 况 的 训 练 和 经 验 [A:III] 眼 科 医 师 应 当 接 受 过 处 理 这 种 特 殊 情 咨 询 / 转 诊 眼 科 医 师 应 当 将 没 有 初 级 保 健 医 师 对 全 身 情 况 进 行 恰 当 处 理 的 的 糖 尿 病 患 者 转 诊 [A:III] 眼 科 医 师 应 当 与 正 在 处 理 糖 尿 病 的 医 师 交 流 检 查 的 结 果 [A:III] 33

34 一 些 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 病 例 尽 管 接 受 了 本 文 所 推 荐 的 治 疗, 但 是 仍 然 实 质 性 地 丧 失 了 视 力 113 对 于 那 些 对 手 术 没 有 反 应 或 不 能 进 一 步 治 疗 的 病 例, 应 当 提 供 适 当 的 专 业 支 持 和 提 供 转 诊 咨 询, 使 其 能 得 19 [A:III] 到 恰 当 的 咨 询 视 觉 康 复 或 社 会 服 务 19 [A:III] 伤 引 起 的 限 制 时 应 当 转 诊 进 行 视 力 康 复 治 疗 或 转 给 社 会 服 务 机 构 包 括 为 患 者 提 供 的 资 料 可 在 网 站 获 取 视 力 康 复 可 以 恢 复 机 能 性 能 力, 20 [A:I] 患 者 在 术 后 的 视 力 损 关 于 视 力 康 复 的 更 多 的 信 息, 参 考 文 献 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 1988;260: Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39: Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1995;113: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102: Chew EY, Klein ML, Ferris FL III, et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report 22. Arch Ophthalmol 1996;114: Klein BE, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1990;13: Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991;98: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103: Klein R, Klein BE, Neider MW, et al. Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmydriatic camera and a standard fundus camera. Ophthalmology 1985;92: The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabet Med 2007;24: Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2000;23: Murphy RP, Egbert PR. Regression of iris neovascularization following panretinal photocoagulation. Arch Ophthalmol 1979;97:

35 15.Diabetic Retinopathy Study Research Group. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Diabetic Retinopathy Study report number 14. Int Ophthalmol Clin 1987;27: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 2. Ophthalmology 1987;94: Jacobson DR, Murphy RP, Rosenthal AR. The treatment of angle neovascularization with panretinal photocoagulation. Ophthalmology 1979;86: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Ophthalmology 1991;98: American Academy of Ophthalmology Vision Rehabilitation Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Vision Rehabilitation for Adults. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: 20.Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, et al, LOVIT Study Group. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT). Arch Ophthalmol 2008;126: