86 第二军医大学学报6年6月第卷 m mme是视网膜静脉 黄斑水肿 矫 正 视 力进 行 统 计 时 换 算 为 最 小 视 角 对 数 阻塞 RV的主要并发症 MAR 视力 荧光素眼底血管造影 FA 眼底彩色照相 受检者下颌置于 Kw散 可通过检测荧光素渗漏的位置及程度判断 ME 及其 瞳眼底照

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1 狑狑狑 第二军医大学学报 6年6月第卷第6期犺 犿犿 狆 犼 8 A m J S M U 6V N 6 M J DI 68 8 89x 6 6 8 短篇论著 视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的眼底造影及光学相干断层扫描特点 潘东艳李永杰赵世红 宋徽 第二军医大学长海医院眼科上海 4 解放军8医院眼科喀什 8449 RV并发黄斑水肿ME的荧光素眼底血管造影 FA和光学相干断层扫描 摘要 目的分析视网膜静脉阻塞 CT特点为 RV 的 ME 临床诊治提供依据 方法对例眼 RV 患者行最佳矫正视力检查 裂隙灯 眼底镜检查 眼底彩色照相 FA CT 检查了解 ME 的 FA 和 CT 表现类型及其对应关系并分析 FA 和 CT 表现类型与视力的关系 结果眼 RV 患者中共发生 ME6眼发生率为4 ME 的发生率与患者性别 年龄无关 ME 常见 FA型和 CT 型 FA型患者视力最佳而 CT4 型患者视力最差 与 CT 类型存在一定的对应关系 FA 型通常表现为 CT型而 FA 型通常表现为 CT 型 FA4 型与 CT 类型无确切 对 应 关 系 CT 所 测 黄 斑 中 心 视 网 膜 厚 度 与 MAR 视力呈正相关 犚 犘 结论 RV 并发的 ME 以囊样水肿为主 不同类型的 FA 和 CT 以及 类型有一定对应关系但 CT 显示的囊样水肿不能 CT 所测黄斑中心视网膜厚度与患者视力存在相关性 CT 类型与 FA 区分是否缺血治疗前需要结合 FA 和 CT 对 RV 的 ME 进行更精确的分类 关键词 视网膜静脉阻塞 黄斑水肿 眼底造影 光学相干断层扫描 89X 6 6 8 中图分类号 R4文献标志码 A文章编号 8 犜犺 犺 犳犳 狆 犺 犿 犳犿 犿 狆犺狔 狆犺狔 狔 狏 ZHAS SNG H PAND LIY D m m C H S M U 4C M S D m m N 8H PLAK 8449X C 犃犫 犗犫 狏 T z FA m 犼 CT m m ME RV m m RV 犕 犺 T w b BCVA RV CT x m T b w FA CT FA ME BCVA w z 犚 I w ME 6 T w MEw R k m w MAR 犚 犘 ME w m CT T FA w FA b CT 4w w T w b w FA CT w CT FA CT FA FA 4 m CT 犆 C m m m ME RV D FA CT k b w FA CT T b CT m m m A mb FA CT m MEb m 犓 m m m 狔狑 A JS M M U 6 6 8 89 收稿日期 6 接受日期 基金项目 第二军医大学长海医院 学科建设计划 CH4 S b P C H S M U CH4 M 作者简介 潘东艳博士讲师 主治医师 E m m 6 m 通信作者 C T 699E m z m

2 86 第二军医大学学报6年6月第卷 m mme是视网膜静脉 黄斑水肿 矫 正 视 力进 行 统 计 时 换 算 为 最 小 视 角 对 数 阻塞 RV的主要并发症 MAR 视力 荧光素眼底血管造影 FA 眼底彩色照相 受检者下颌置于 Kw散 可通过检测荧光素渗漏的位置及程度判断 ME 及其 瞳眼底照相仪的下颌托上令受检者注视仪器中的 分型同时还能观察到 ME 微血管缺血所形成的无 视标选 择 位 置选 取 拍 摄 清 晰 的 照 片 并 灌注区从而指导激光光凝治疗是诊断 ME 的金标 保存 准 但 FA 是一种有创检查不能发现极少量的视 FA 检查向受检者介绍造影的过程和可能 网膜下积液也不能对黄斑区视网膜厚度进行定量 的并发症征得受检者同意并签署知情同意书 充 分析并且不能在严重过敏体质 心血管疾病或肝肾 分散大瞳孔 受检者坐在眼底照相机前固定头部 功能 不 全 的 患 者 中 开 展 光 学 相 干 断 层 扫 描 调整焦点 首先拍摄彩色眼底照片及无赤光眼底照 m CT是 一 种 无 创 片 将受检者上臂置于小桌上常规消毒后进行静 检查能对活体组织进行断层扫描清晰显示视网膜 脉穿刺 将 ml 荧光素钠注射液用 ml 的层次及形态 并能对 ME 的组织形态及程度进行 生理盐水稀释后由静脉注入观察 m 后若无过 定量分析 CT 比 定性 并 FA 能更早检测到ME 则 用 注 射 器 抽 取 敏反应 荧 光 素 钠 注 射 液 且在视网膜下积液和 ME 晚期并发症如黄斑裂孔 ml 4 注射完毕 在开始注入荧光素钠的同时 色素上皮改变和光感受器改变等方面有明显的优 记录造影时间 出现荧光显影后开始拍摄眼底照 本研 究 旨 在 分 析 RV 并 发 ME 时 FA 和 片 在头内每秒拍摄 张照片以观察视网 CT 的表现特征通过结合 FA 和 CT 准确区分 膜中央动脉和静脉的显影时间然后间断拍摄最后 不同类型的 ME为针对性治疗 ME 提供依据 拍摄 m 的眼底后期像 一般拍摄 9 个 势 资料和方法 视野顺序为后极部 颞侧 颞上 上方 鼻上 鼻侧 鼻下 下方和颞下 造影过程中穿插拍另一眼的照 研究对象 选择第二军医大学长海医院 片整理和保存眼底血管造影的资料 如同时行吲 年 月至 4 年 月收治的 RV 患者共 例 哚菁绿造影则用 ml 注射用水溶解吲哚菁绿后 眼 RV 诊断标准 视网膜静脉迂曲扩张视网 将吲哚菁绿溶液 ml 与荧光素钠注射液 ml 抽 膜内出血呈火焰状沿视网膜静脉分布可伴视网膜 吸在mL 注射器内同时注入 水肿 渗出 棉绒斑以及 ME ME 诊断标准 距中 根据文献 将 ME 分为以下类型 型 局 心凹 视盘直径 PD范围内眼底镜检查黄斑部视 限渗漏单个微血管瘤或扩张毛细血管局部渗漏 累 网膜增厚 渗出或 FA 示黄斑部荧光渗漏 排除标 及黄斑区个象限以下 型 弥漫非囊样渗漏毛 准 接受过激光 玻璃体腔药物 玻璃体手术等治疗 细血管扩张引起的黄斑区弥漫荧光渗漏 累及黄斑 伴黄斑 部 大 片 出 血 黄 斑 瘢 痕 或 色 素 增 生 黄 斑 区个象限以上 型 囊样渗漏荧光渗漏形成花 前膜 瓣状改变 缺血型黄斑改变黄斑μm 范 研究方法根据视网膜血管阻塞部位将 RV 围内存在无灌注区黄斑拱环破坏 分为 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 4CT 检查CT 检查使用 C Z 公司生 CRV 半侧视网膜中央静脉阻塞 m 产的频域 CT 安 C CT 6 HCRV 大的分支 排在 FA 检查当天完成 充分散大瞳孔后取扫描 静 脉 阻 塞 m b 强度 6 的清晰 稳定的图像存储并分析 黄斑 m BRV和 黄 斑 小 分 支 静 脉 阻 塞 m 程序扫描 m b 8 黄斑中心厚度 b m BRV 4种 采 用 黄 斑 厚 度 分 析 程 序 m k 类型 所有 RV 患者均行最佳矫正视力 裂隙灯 获得并进行分析 五线扫描 眼底镜 眼底彩色照相及 FA CT 检查 m HD 间 隔 mm长 度 视力检查 采用国际标准视力表检查最佳 6mm以黄斑中心凹为中心行水平 垂直扫描并储

3 8 第6期 潘东艳等 视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的眼底造影及光学相干断层扫描特点 存选择 ME 最明显的图像分析 ME 形态 对于黄 斑中心厚度自动采集出现较大误差的采用手动测 量中心凹内界膜到色素上皮层的距离测 次取平 均值 根 据 K 等8 研 究 将 ME 分 为 4 种 类 型 型 中心凹视网膜增厚伴视网膜全层同质性光反 射 型 中心凹视网膜增厚伴囊样改变 型 中心 凹视网膜增厚伴有明显视网膜脱离边界的中心凹下 积液 4 型 中 心 凹 浆 液 性 视 网 膜 脱 离 伴 玻 璃 体 牵 引 当种类型并存于同一只眼时以超过一半视网 膜厚度的表现类型为主 图犚犞犗 并发 犕犈 患者 犉犃 表现的4种类型 统计学处理 采用 SPSS 软件进行统计 A FA 型局限渗漏型单个微血管瘤或扩张毛细血管局部渗漏 学分析 计量资料采用 FA 与 珔±表示率的比较 B FA型弥漫非囊样渗漏黄斑区弥漫荧光渗漏 C FA 型弥 χ 检验 CT 对应关系采用 FA 与 CT 类型与视 漫囊样渗漏 荧光渗漏形成花瓣状改变 D FA4 型缺血型黄斑改 力的相关性采用多元回归分析 中心凹视网膜厚度 变周围存在无灌注区 RV 视网膜静脉阻塞 ME 黄斑水肿 与视力的相关性采用直线回归分析 检验水准 α 为 FA 荧光素眼底血管造影 结果 RV 患 者 ME 的 发 生 情 况 本 研 究 共 有 RV 病例例眼发生 ME6例6眼发生率 4 其中男性48眼女性 眼不同性别患者 图犚犞犗 并发 犕犈 患者 犗犆犜 表现的4种类型 A CT型黄斑中心凹视网膜增厚伴视网膜全层同质性光反射 ME 发生率差异无统计学意义 犘 未发生 B CT型中心凹视网膜增厚伴囊样改变 C CT 型中心凹 ME 组患者平均年龄 6 ±9 6岁发生 ME 组平 视网膜增厚伴有明显视网膜脱离边界的中心凹下积液 D CT4 均年龄 6 ± 岁两组年龄差异无统计学意 义 从视网血管膜阻塞部位来看 CRV6 眼发 型中心凹浆液性视网膜脱离伴玻璃体牵引 RV 视网膜静脉阻 塞 ME 黄斑水肿 CT 光学相干断层扫描 生 ME 眼发生 率 6 9 HCRV 眼发 生 表不同类型 犚犞犗 并发 犕犈 的 犉犃 类型分布 ME眼发生率 4 m BRV8 眼发生 犖 6 ME9眼发生率6 9 m BRV4 眼发 M BRV M BRV CRV HCRV 生 ME眼发生率8 不同阻塞部位 ME 的 型 发生率差异无统计学意义 犘 6 型 型 6 6 4 RV 并 发 ME 患 者 FA 和 CT 的 表 现 特 征6例 RV 并发 ME 患者中 FA 分别有 6 例相应表现见图 CT 4 型分别 RV 视网膜静脉阻塞 ME 黄斑水肿 FA 荧光素眼底血管 造影 m BRV 大的分支静脉阻塞 m BRV 黄斑小分 有 9 例相应表现见图 FA 最常见的表 支静脉阻塞 CRV 视网膜中央静脉阻塞 HCRV 半侧视网膜 现为 型即囊样渗漏型 型最少见 CT 最常见 中央静脉阻塞 的表现为 型即囊样水肿型 4 型最少见 RV 和 CT 类型的对应关系 类型 与 FA 类 型 存 在 相 关 性 P 6犘 与 CT 类型的对应关系见表 和 CT CRV 常见型 m BRV 和 m 类型存在一定的对应关系 犘 P 86 BRV 常见型表 RV 类型与 CT 类型没 犘 FA 型 FA型主要表现为 CT型 有相关性 犘 89 P 9 主要表现为 CT 型 犘 但是 FA4 型

4 88 第二军医大学学报6年6月第卷 与 CT 类型无明确对应关系 CT 型中 FA4 型 占 6 本 研 究 中 有 例 患 者 例 为 m 讨论 BRV另例为 m BRV视力都是 6 FA 本研究结果显示 RV 患者的 ME 发生率与年 均发现为 型改变即局限渗漏但 CT 未检测到 龄 性别无关 ME 的 FA 主要表现为弥漫囊样渗 黄斑区明显增厚 漏而在 m BRV 和 m BRV 中常表现 为局限渗漏 CT 上 ME 主要表现为囊样水 肿 表犉犃 类型和 犗犆犜 类型的对应关系 不同 和 CT 类型能在一定程度上反映患 者的视力情况并且 CT 所测黄斑中心视网膜厚度 CT 类型 合计 型 型 型 型 型 型 8 合计 9 6 越厚视力越差 本研究发现 与 CT 类型有一定的对 4 6 应关系 FA 型主要表现为 CT 型即局部荧 CT 光学相干断层扫描 F A 荧光素眼底血管造影 4和 CT 类型与视力的关系FA 4组间视力差异有统计学意义 犘 FA型相 比其他型视力最好 CT 4组间视力差异有 统计学意义 犘 CT型较型 视力更 佳 但与 型比较差异无统计学意义 犘 犘 见表 通过回归分析可知 MAR 视力与 患者性别 年龄 病程无关而与 CT 9 β 即 和 FA型 犘 犘 有关 8 β CT患者视力最差 FA型患者视力最好 光渗漏主要表现为视网膜弥漫增厚 通常认为局限 渗漏主要是由局部微血管瘤引起因此表现为弥漫 增厚而没有明显的囊腔改变 FA 型主要表现为 CT型即囊样水肿对应黄斑囊样改变 其他研 究也有类似的发现9 但这并不是绝对的某些局 限型 ME 患者尽管 FA 检查结果显示血管的渗漏情 况并不是很重但其在 CT 图像中却表现为囊样水 肿 相反弥漫水肿型 FA 图像可见整个黄斑区渗漏 严重可是其 CT 图像却表现为 型中心凹视网 膜厚度增厚不很严重最佳矫正视力相对较好 可 见血管渗漏的程度与视网膜增厚的程度并不完全 一致 一些学者认为ME 患者视力下降与黄斑区 血管渗漏无关而与黄斑区视网膜厚度有关 这 表不同 犉犃 类型和 犗犆犜 类型患者的视力 分型 型 型 型 CT 类型 眼数 视力 MAR 珔± 视力 MAR 珔± 6 6± 88± 8± 8 8± 4 9 6± 6 ± 66 94± 6± 89 眼数 与 FA 光素眼底血管造影 CT 学相干断层扫描 犘 型比较 中心视网膜厚度与视力的关系 CT 所测中 心视网膜厚度与视力相关中心视网膜厚度越厚视 力越差 犚 犘 见图 与本研究结果显示的 CT 所测黄斑中心视网膜厚 度越厚 视力越差相一致 本研究中有 例患者 FA 显示有渗漏但 CT 未表现为中心凹视网膜增厚可能渗漏太少不至于 影响到视网膜厚度 说明 CT 所测中心凹视网膜 厚度不能完全反映 ME 的真实情况可能会遗漏轻 微的 ME需要 FA 帮助提高诊断率 此外这 例 患者视力都有 6说明在 CT 表现为未发生厚度 改变时视力受影响比较小 在糖尿病 ME 中通常以 CT 型即视网膜弥 漫增厚最常见8 而在本研究 RV 伴 ME 中则以 CT型即囊样水肿最常见提示这两种疾病发生 ME 的机制不同 糖尿病 ME 可能微血管瘤病变更 多见而 RV 的 ME 更 多 是 由 毛 细 血 管 的 渗 漏 引起 本研究还发现 CT 显示的囊样水肿不能区分 图中心视网膜厚度与视力的关系 是否缺血即 FA4 型与 CT 类型无明 确 对 应 关

5 第 6 期. 潘 东 艳, 等. 视 网 膜 静 脉 阻 塞 并 发 黄 斑 水 肿 的 眼 底 造 影 及 光 学 相 干 断 层 扫 描 特 点 789 系,OCT2 型 也 可 以 表 现 为 FA4 型 本 研 究 发 现, OCT 不 能 区 分 囊 样 水 肿 是 否 因 黄 斑 缺 血 引 起,OCT 表 现 为 囊 样 水 肿 的 患 者 中 有 27.6% 是 缺 血 性 黄 斑 改 变, 这 部 分 患 者 可 能 对 玻 璃 体 腔 注 射 药 物 效 果 不 佳, 这 可 能 也 解 释 了 以 往 研 究 发 现 的 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 (vascularendothelialgrowthfactor,vegf) [11] 治 疗 对 OCT 发 现 的 ME 仅 60% 有 效 的 原 因 因 此,FA 仍 是 评 估 黄 斑 缺 血 情 况 的 主 要 手 段 有 研 究 认 为, 玻 璃 体 切 除 联 合 内 界 膜 剥 除 治 疗 提 高 RVO ME 患 者 视 力 的 效 果 最 明 显, 玻 璃 体 注 射 [12] 抗 VEGF 次 之 考 虑 到 OCT 检 查 能 够 了 解 是 否 存 在 玻 璃 体 牵 引, 因 此 术 前 通 过 OCT 了 解 玻 璃 体 黄 斑 界 面 情 况 也 很 重 要 综 上 所 述, 结 合 FA 和 OCT 准 确 区 分 RVO 并 发 的 不 同 类 型 的 ME 有 助 于 我 们 采 取 不 同 的 治 疗 手 段, 达 到 针 对 性 个 体 化 治 疗 的 目 的 本 研 究 样 本 量 相 对 较 少, 所 得 结 论 有 一 定 的 局 限 性, 下 一 步 我 们 将 对 更 多 的 病 例 进 行 临 床 观 察 以 完 善 研 究 [ 参 考 文 献 ] [1] JITTPOONKUSONT,GARCIAP M,ROSEN RB. Corelation between fluorescein angiography and spectral domainopticalcoherencetomographyinthe diagnosis of cystoid macular edema [J]. Br J Ophthalmol,2010,94: [2] COSCAS G,LOEWENSTEIN A,AUGUSTIN A, BANDELLO F, BATTAGLIA PARODI M, LANZETTA P,etal. Managementofretinalvein occlusion consensusdocument[j].ophthalmologica, 2011,226:4 28. [3] Photocoagulationfordiabetic macularedema.early TreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study researchgroup[j].arch Ophthalmol,1985,103: [4] Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early TreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group[J].Ophthalmology,1987,94: [5] Photocoagulationfordiabetic macularedema.early 4.TheEarly TreatmentDiabeticRetinopathyStudy researchgroup[j].intophthalmolclin,1987,27: [6] Classificationofdiabeticretinopathyfromfluorescein angiograms. ETDRS report number 11. Early TreatmentDiabeticRetinopathyStudyresearchgroup [J].Ophthalmology,1991,98(5Suppl): [7] Focalphotocoagulationtreatmentofdiabetic macular edema.relationshipoftreatmentefecttofluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline:etdrsreportnumber19.earlytreatment DiabeticRetinopathyStudyresearchgroup[J].Arch Ophthalmol,1995,113: [8] KANGSW,PARKCY,HAM DI.Thecorelation betweenfluoresceinangiographicandopticalcoherence tomographicfeaturesinclinicalysignificantdiabetic macularedema[j].am J Ophthalmol,2004,137: [9] BRAR M,YUSON R,KOZAK I, MOJANA F, CHENG L, BARTSCH D U,et al. Corelation between morphologic features on spectral domain opticalcoherencetomographyandangiographicleakage paternsinmacularedema[j].retina,2010,30: [10]OZDEK SC,ERDIN M A,G RELIK G,AYDIN B,BAH ECI U, HASANREISOǦLU B. Optical coherencetomographicassessmentofdiabeticmacular edema:comparison withfluoresceinangiographicand clinicalfindings[j].ophthalmologica,2005,219: [11]OGURAY,ROIDERJ,KOROBELNIKJF,HOLZ FG,SIMADERC,SCHMIDT ERFURTH U,etal. Intravitrealafliberceptformacularedemasecondaryto centralretinalveinocclusion:18 monthresultsofthe phase3galileostudy[j].amjophthalmol,2014, 158: [12]ADELMAN R A,PARNES A J,BOPP S,SAAD OTHMAN I,DUCOURNAU D.Strategyforthe managementofmacularedemainretinalveinocclusion: the European VitreoRetinal Society macular edema study[j].biomedresint,2015,2015: [ 本 文 编 辑 ] 孙 岩 TreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber

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