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3 主 管 江 苏 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 办 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 主 编 姜 锡 梅 副 主 编 沈 志 洪 全 钰 平 王 晓 芳 编 辑 出 版 江 苏 妇 幼 保 健 编 辑 室 通 讯 地 址 南 京 市 江 东 北 路 368 号 邮 编 : 电 话 :(025) 传 真 :(025) E - mail:jsfybj@ 126. com 准 印 江 苏 省 连 续 性 内 部 资 料 出 版 物 准 印 证 第 S355 号 印 刷 南 京 人 民 印 刷 厂 ( 内 部 资 料 免 费 交 流 ) JIANGSU WOMEN AND CHILDREN HEALTH 季 刊 2011 年 3 月 创 刊 第 5 卷 第 4 期 2015 年 12 月 30 日 出 版 目 次 特 别 刊 载 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与 规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 (1 ) 国 家 卫 生 计 生 委 : 奋 力 推 进 健 康 中 国 建 设 (3 ) 以 适 应 生 育 政 策 调 整 需 求 为 导 向 深 化 爱 婴 医 院 建 设 内 涵 江 苏 省 卫 生 计 生 委 洪 浩 副 巡 视 员 在 全 国 爱 婴 医 院 复 核 工 作 总 结 大 会 上 的 交 流 发 言 (4 ) 规 范 指 南 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 专 业 委 员 会 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 (2015) (6 ) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 妊 娠 晚 期 促 子 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 (2014) (9 ) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 治 指 南 (2015) (13) 态 动 江 苏 省 在 2015 年 全 国 首 届 妇 幼 健 康 科 学 技 术 奖 中 喜 获 佳 绩 江 苏 省 卫 计 委 公 布 2015 年 度 江 苏 省 妇 幼 健 康 科 研 项 目 和 引 进 (22) 新 技 术 评 审 结 果 (22) 江 苏 省 卫 计 委 公 布 江 苏 省 爱 婴 医 院 ( 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 名 单 (23) 国 家 卫 计 委 来 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 调 研 改 善 医 疗 服 务 行 动 考 核 指 标 体 系 (23)

4 江 苏 省 妇 幼 保 健 协 会 专 业 分 会 动 态 (24) 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 圆 满 完 成 2015 年 度 西 部 对 口 支 援 工 作 (25) 江 苏 省 妇 幼 保 健 院 妇 幼 保 健 工 作 动 态 (25) 南 京 市 妇 幼 保 健 院 集 团 正 式 成 立 (27) 管 理 论 坛 微 信 公 众 平 台 在 妇 幼 保 健 院 健 康 服 务 工 作 中 的 实 践 与 思 考 ( 张 昱 陈 步 伟 ) (28) 工 作 交 流 锁 定 新 目 标 立 足 高 标 准 扎 实 开 展 江 苏 省 妇 幼 健 康 优 质 服 务 示 范 市 创 建 工 作 (32) 专 家 讲 座 乳 腺 癌 术 后 六 套 康 复 操 的 临 床 应 用 ( 王 蓓 吴 蒙 ) (35) 题 专 晚 期 肺 发 育 障 碍 与 支 气 管 肺 发 育 不 良 研 究 进 展 ( 陈 筱 青 蒋 炜 吴 升 华 ) (39) 妇 幼 健 康 知 识 产 前 超 声 检 查 二 三 四 患 子 宫 肌 瘤 要 不 要 做 手 术? 唐 氏 综 合 征 血 清 学 筛 查 报 告 解 读 (44) 羊 水 知 多 少 (45) 江 苏 省 人 民 医 院 妇 女 儿 童 心 脏 中 心 江 苏 省 人 民 医 院 儿 童 血 液 肿 瘤 中 心 (43) (44) 封 二 封 三

5 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 特 别 刊 载 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与 规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 年 12 月 4 日 为 贯 彻 落 实 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 中 华 人 民 共 和 国 人 口 与 计 划 生 育 法 中 国 妇 女 发 展 纲 要 ( 年 ) 中 国 儿 童 发 展 纲 要 ( 年 ) 和 全 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 规 划 纲 要 ( 年 ) ( 国 办 发 号 ), 满 足 广 大 妇 女 儿 童 健 康 和 育 龄 人 群 生 殖 健 康 需 求, 指 导 地 方 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 建 设, 探 索 规 范 化 管 理 模 式, 推 动 妇 幼 健 康 服 务 机 构 健 康 发 展, 提 出 以 下 指 导 意 见 一 坚 持 指 导 原 则 ( 一 ) 坚 持 工 作 方 针 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 坚 持 以 保 健 为 中 心 以 保 障 生 殖 健 康 为 目 的, 保 健 与 临 床 相 结 合, 面 向 群 体 面 向 基 层 和 预 防 为 主 的 妇 幼 卫 生 工 作 方 针 ( 二 ) 明 确 功 能 定 位 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 是 具 有 公 共 卫 生 性 质 不 以 营 利 为 目 的 的 公 益 性 事 业 单 位, 包 括 各 级 妇 幼 保 健 机 构 和 妇 幼 保 健 计 划 生 育 服 务 机 构 妇 幼 健 康 服 务 机 构 按 照 全 生 命 周 期 和 三 级 预 防 的 理 念, 以 一 级 和 二 级 预 防 为 重 点, 为 妇 女 儿 童 提 供 从 出 生 到 老 年 内 容 涵 盖 生 理 和 心 理 的 主 动 连 续 的 服 务 与 管 理 应 当 加 强 内 部 业 务 规 划, 规 范 科 室 设 置, 强 化 公 共 卫 生 责 任, 突 出 群 体 保 健 功 能 ( 三 ) 合 理 规 划 设 置 省 市 县 三 级 原 则 上 均 应 当 设 置 1 所 政 府 举 办 标 准 化 的 妇 幼 健 康 服 务 机 构, 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 根 据 辖 区 常 住 人 口 数 妇 女 儿 童 健 康 需 求 功 能 定 位 职 责 任 务 和 区 域 卫 生 规 划 医 疗 机 构 设 置 规 划 进 行 合 理 设 置, 建 设 规 模 适 度 按 照 关 于 优 化 整 合 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 资 源 的 指 导 意 见 ( 国 卫 妇 幼 发 号, 以 下 简 称 指 导 意 见 ), 切 实 加 强 基 层 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 网 络 建 设, 保 证 妇 幼 卫 生 和 计 划 生 育 技 术 服 务 各 项 工 作 落 实 ( 四 ) 优 化 整 合 资 源 各 省 ( 区 市 ) 要 根 据 指 导 意 见, 按 照 省 选 设 市 县 合 乡 增 强 村 共 享 的 方 式, 积 极 推 进 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 和 职 责 整 合, 加 快 形 成 资 源 共 享 优 势 互 补 运 转 高 效 群 众 满 意 的 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 网 络, 做 好 妇 幼 健 康 服 务, 保 障 全 面 两 孩 政 策 顺 利 实 施 二 落 实 功 能 任 务 妇 幼 健 康 服 务 机 构 为 妇 女 儿 童 提 供 妇 幼 健 康 服 务, 并 承 担 辖 区 妇 幼 卫 生 和 计 划 生 育 技 术 服 务 业 务 管 理 和 技 术 支 持 工 作 ( 一 ) 妇 幼 健 康 服 务 妇 幼 健 康 服 务 机 构 以 孕 产 保 健 儿 童 保 健 妇 女 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 为 中 心, 以 必 要 的 临 床 诊 疗 技 术 为 支 撑 提 供 妇 幼 健 康 服 务 孕 产 保 健 主 要 包 括 婚 前 孕 前 孕 期 分 娩 期 产 褥 期 保 健 服 务 等 ; 儿 童 保 健 主 要 包 括 新 生 儿 保 健 儿 童 生 长 发 育 营 养 心 理 卫 生 五 官 保 健 儿 童 康 复 儿 童 常 见 病 诊 治 和 中 医 儿 童 保 健 等 ; 妇 女 保 健 主 要 包 括 青 春 期 保 健 更 年 期 保 健 老 年 期 保 健 心 理 卫 生 营 养 乳 腺 保 健 妇 女 常 见 病 诊 治 生 殖 保 健 和 中 医 妇 女 保 健 等 ; 计 划 生 育 技 术 服 务 主 要 包 括 宣 传 教 育 技 术 服 务 优 生 指 导 药 具 发 放 信 息 咨 询 随 访 服 务 生 殖 保 健 和 人 员 培 训 等 ( 二 ) 辖 区 业 务 管 理 妇 幼 健 康 服 务 机 构 承 担 辖 区 妇 幼 健 康 工 作 业 务 管 理, 主 要 包 括 : 掌 握 本 辖 区 妇 女 儿 童 健 康 状 况 及 影 响 因 素, 组 织 对 辖 区 内 提 供 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 的 各 级 各 类 医 疗 卫 生 机 构 进 行 技 术 指 导 业 务 培 训 监 督 考 核 等, 重 点 加 强 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 指 导 和 考 核 组 织 开 展 辖 区 妇 幼 卫 生 健 康 教 育 适 宜 保 健 技 术 开 发 和 推 广 负 责 辖 区 托 幼 机 构 卫 生 保 健 工 作 业 务 指 导 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 按 照 职 能 提 供 服 务 并 实 行 上 下 联 动 分 级 管 理 县 区 级 侧 重 辖 区 管 理

6 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 人 群 服 务 和 基 层 指 导 ; 地 市 级 根 据 区 域 卫 生 规 划 承 担 妇 幼 保 健 技 术 分 中 心 任 务 ; 省 级 除 承 担 妇 幼 保 健 技 术 中 心 任 务 外, 还 应 当 协 助 卫 生 计 生 行 政 部 门 开 展 区 域 业 务 规 划 科 研 培 训 信 息 分 析 利 用 技 术 推 广 及 对 下 级 机 构 的 指 导 监 督 和 评 价 等 工 作 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 与 辖 区 内 基 层 医 疗 卫 生 机 构 建 立 稳 定 的 业 务 指 导 和 双 向 转 诊 关 系, 与 其 他 医 疗 卫 生 机 构 和 相 关 科 研 教 学 机 构 建 立 技 术 协 作 机 制 三 优 化 服 务 模 式 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 以 妇 女 儿 童 健 康 为 中 心, 创 新 服 务 模 式, 提 供 安 全 便 捷 温 馨 服 务, 体 现 妇 幼 保 健 特 色, 提 高 卫 生 服 务 绩 效 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 按 照 保 健 与 临 床 相 结 合 原 则, 打 通 临 床 部 和 保 健 部 分 别 设 置 的 部 门 格 局, 按 照 服 务 人 群 优 化 服 务 流 程, 整 合 服 务 内 容 业 务 部 门 主 要 包 括 孕 产 保 健 部 儿 童 保 健 部 妇 女 保 健 部 和 计 划 生 育 技 术 服 务 部 各 部 依 据 所 承 担 的 职 能 设 置 相 应 的 业 务 科 室, 各 相 关 科 室 间 应 当 加 强 功 能 衔 接 与 合 作, 具 体 要 求 参 照 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 业 务 部 门 设 置 相 关 要 求 其 他 相 关 管 理 和 保 障 部 门 设 置 参 照 医 疗 机 构 管 理 有 关 要 求 在 实 现 基 本 功 能 任 务 的 基 础 上, 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 根 据 自 身 发 展 情 况, 选 择 优 势 领 域 加 强 妇 幼 保 健 专 科 建 设, 规 范 业 务 管 理 和 技 术 服 务, 促 进 妇 幼 保 健 学 科 发 展 四 加 强 工 作 保 障 各 地 应 当 根 据 当 地 常 住 人 口 数 社 会 需 求 交 通 状 况 区 域 卫 生 和 计 划 生 育 事 业 发 展 规 划 及 承 担 的 功 能 任 务 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 的 人 员 床 位 和 设 备 配 备, 保 障 各 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 具 备 与 其 职 责 任 务 相 符 合 的 业 务 用 房 床 位 设 置 和 设 备 配 置 尤 其 要 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 人 才 队 伍 建 设, 人 员 配 备 向 卫 生 技 术 人 员 倾 斜, 卫 生 技 术 人 员 比 例 应 当 不 低 于 总 人 数 的 80% 五 强 化 制 度 建 设 ( 一 ) 建 立 健 全 公 共 卫 生 管 理 制 度 包 括 基 层 业 务 指 导 人 员 培 训 工 作 例 会 信 息 管 理 危 重 孕 产 妇 评 审 孕 产 妇 死 亡 评 审 儿 童 死 亡 评 审 妇 幼 保 健 和 计 划 生 育 技 术 服 务 工 作 质 量 定 期 检 查 托 幼 机 构 卫 生 保 健 管 理 和 健 康 教 育 等 制 度 ( 二 ) 建 立 人 才 培 养 制 度 积 极 创 造 条 件, 吸 引 高 素 质 人 才, 培 养 复 合 型 人 才 和 学 科 带 头 人 完 善 人 员 聘 用 岗 位 培 训 和 继 续 教 育 制 度 强 化 业 务 人 员 轮 岗 制 度, 在 孕 产 保 健 部 儿 童 保 健 部 妇 女 保 健 部 和 计 划 生 育 技 术 服 务 部 内, 设 置 相 应 岗 位 专 职 负 责 辖 区 管 理 工 作, 建 立 辖 区 管 理 人 员 和 妇 幼 保 健 计 划 生 育 技 术 服 务 人 员 定 期 轮 岗 机 制, 并 纳 入 绩 效 考 核 ( 三 ) 建 立 绩 效 考 核 制 度 加 强 对 妇 幼 健 康 服 务 机 构 的 绩 效 考 核, 建 立 以 履 行 公 共 卫 生 职 能 服 务 质 量 及 安 全 服 务 数 量 和 群 众 满 意 度 为 核 心 的 考 核 制 度 妇 幼 健 康 服 务 机 构 应 当 开 展 机 构 内 部 门 和 人 员 绩 效 考 核, 将 辖 区 妇 幼 健 康 工 作 指 标 和 医 疗 机 构 从 业 人 员 行 为 规 范 落 实 情 况 等 纳 入 考 核 指 标, 建 立 有 效 激 励 机 制 ( 四 ) 建 立 信 息 管 理 制 度 加 强 信 息 化 建 设, 健 全 妇 幼 健 康 服 务 信 息 网 络, 提 升 辖 区 内 妇 幼 健 康 服 务 和 管 理 水 平 应 当 将 妇 幼 健 康 服 务 信 息 系 统 纳 入 区 域 人 口 健 康 信 息 化 规 划, 加 强 与 其 他 信 息 系 统 的 互 联 互 通 和 数 据 共 享, 为 卫 生 计 生 行 政 部 门 决 策 和 监 管 提 供 信 息 支 持 ( 五 ) 落 实 质 量 安 全 管 理 制 度 妇 幼 健 康 服 务 机 构 开 展 医 疗 服 务 应 当 符 合 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 相 关 要 求 加 强 诊 疗 活 动 质 量 监 管, 纳 入 医 疗 服 务 监 管 体 系 严 格 执 行 医 疗 质 量 管 理 相 关 工 作 制 度 和 技 术 规 范, 并 根 据 工 作 开 展 情 况 不 断 完 善 细 化 质 量 管 理 及 评 价 制 度 建 立 岗 位 责 任 制, 明 确 岗 位 职 责, 保 证 服 务 质 量 及 安 全 ( 六 ) 落 实 监 督 管 理 制 度 各 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 负 责 对 辖 区 内 妇 幼 健 康 服 务 机 构 实 施 监 督 与 管 理, 加 强 妇 幼 健 康 服 务 机 构 的 标 准 化 建 设 和 规 范 化 管 理, 建 立 健 全 妇 幼 健 康 服 务 机 构 监 督 评 价 和 信 息 公 开 制 度, 推 动 妇 幼 健 康 服 务 机 构 持 续 健 康 发 展 ( 源 自 国 卫 妇 幼 发 号 : 国 家 卫 生 计 生 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与 规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 )

7 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 3 奋 力 推 进 健 康 中 国 建 设 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 2015 年 10 月 30 日 党 的 十 八 届 五 中 全 会 审 议 通 过 关 于 制 定 国 民 经 济 和 社 会 发 展 第 十 三 个 五 年 规 划 的 建 议, 从 维 护 全 民 健 康 和 实 现 长 远 发 展 出 发, 提 出 推 进 健 康 中 国 建 设 的 新 目 标, 对 更 好 地 满 足 人 民 群 众 的 健 康 新 期 盼 做 出 制 度 性 安 排, 凸 显 了 党 和 国 家 对 保 护 国 民 健 康 的 高 度 重 视 和 坚 定 决 心 健 康 是 每 个 人 成 长 和 实 现 幸 福 生 活 的 基 础, 是 国 家 富 强 和 人 民 幸 福 的 重 要 标 志 习 近 平 总 书 记 深 刻 指 出, 没 有 全 民 健 康, 就 没 有 全 面 小 康 随 着 我 国 综 合 国 力 的 提 升 和 人 民 生 活 水 平 的 改 善, 群 众 对 健 康 的 追 求 更 突 出 更 迫 切 推 进 健 康 中 国 建 设, 努 力 为 全 体 国 民 提 供 均 等 化 的 基 本 医 疗 卫 生 服 务, 有 利 于 促 进 社 会 公 平 正 义, 实 现 发 展 成 果 由 人 民 共 享, 是 我 们 党 以 人 为 本 执 政 为 民 理 念 的 重 要 体 现, 是 为 实 现 两 个 一 百 年 宏 伟 目 标 提 供 健 康 支 撑 的 必 然 要 求 十 二 五 以 来, 特 别 是 党 的 十 八 大 以 来, 我 国 卫 生 事 业 得 到 快 速 发 展, 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 取 得 突 破 性 进 展 和 明 显 成 效, 医 疗 卫 生 资 源 总 量 继 续 增 长, 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 程 度 显 著 提 高, 基 本 医 疗 服 务 设 施 条 件 明 显 改 善, 服 务 的 质 量 效 率 和 满 意 度 持 续 提 升, 居 民 疾 病 经 济 负 担 进 一 步 减 轻, 国 民 健 康 水 平 总 体 上 处 于 中 高 收 入 国 家 水 平 推 进 健 康 中 国 建 设 涉 及 社 会 方 方 面 面, 关 系 千 家 万 户 幸 福, 是 一 项 系 统 工 程, 需 要 从 国 家 战 略 层 面, 对 当 前 和 未 来 一 个 时 期 国 民 健 康 面 临 的 重 大 和 长 远 问 题 提 供 统 筹 解 决 方 案, 需 要 各 部 门 共 同 努 力 和 全 社 会 广 泛 参 与 我 们 要 以 推 进 健 康 中 国 建 设 为 重 大 契 机, 全 面 贯 彻 落 实 党 的 十 八 大 十 八 届 三 中 四 中 五 中 全 会 精 神 和 习 近 平 总 书 记 系 列 重 要 讲 话 精 神, 紧 紧 围 绕 四 个 全 面 的 战 略 布 局, 坚 持 把 基 本 医 疗 卫 生 制 度 作 为 公 共 产 品 向 全 民 提 供, 更 加 注 重 体 制 机 制 创 新, 更 加 注 重 预 防 为 主 和 健 康 促 进, 更 加 注 重 提 高 基 本 医 疗 服 务 质 量 和 水 平, 更 加 注 重 医 疗 卫 生 工 作 重 心 下 移 和 资 源 下 沉 进 一 步 健 全 全 民 医 疗 保 障 体 系, 不 断 减 轻 群 众 就 医 经 济 负 担 进 一 步 完 善 医 疗 卫 生 服 务 体 系, 不 断 提 高 医 疗 技 术 和 服 务 水 平, 增 强 群 众 获 得 感 进 一 步 加 强 传 染 病 慢 性 病 地 方 病 等 重 大 疾 病 综 合 防 治 和 职 业 病 危 害 防 治 坚 持 中 西 医 并 重, 促 进 中 医 药 和 民 族 医 药 发 展, 充 分 发 挥 特 色 优 势, 大 力 推 动 医 药 科 技 创 新, 大 力 发 展 健 康 服 务 业, 为 人 民 群 众 提 供 安 全 有 效 方 便 价 廉 的 基 本 医 疗 和 公 共 卫 生 服 务 坚 持 从 大 健 康 大 卫 生 出 发, 科 学 研 究 编 制 健 康 中 国 建 设 规 划, 谋 划 和 实 施 一 批 健 康 重 大 政 策 重 大 工 程 和 重 大 项 目 强 调 以 健 康 为 中 心, 倡 导 健 康 生 活 方 式, 提 升 全 民 健 康 素 养, 突 出 问 题 导 向 和 需 求 导 向, 推 动 将 健 康 融 入 经 济 社 会 发 展 各 项 政 策, 努 力 为 人 民 群 众 创 造 更 多 健 康 福 祉, 为 实 现 中 华 民 族 伟 大 复 兴 的 中 国 梦 做 出 应 有 贡 献

8 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 以 适 应 生 育 政 策 调 整 需 求 为 导 向 深 化 爱 婴 医 院 建 设 内 涵 江 苏 省 卫 生 计 生 委 洪 浩 副 巡 视 员 在 全 国 爱 婴 医 院 复 核 工 作 总 结 大 会 上 的 交 流 发 言 2015 年 11 月 19 日 去 年 以 来, 我 省 以 适 应 生 育 政 策 调 整 的 新 形 势 为 目 标, 以 爱 婴 医 院 复 核 评 估 为 抓 手, 采 取 综 合 措 施, 全 面 深 化 爱 婴 医 院 建 设 内 涵, 不 断 提 高 产 儿 科 服 务 的 能 力 和 水 平, 满 足 人 民 群 众 需 求 截 至 目 前, 全 省 共 确 认 爱 婴 医 院 524 家, 爱 婴 卫 生 院 462 家, 爱 婴 社 区 卫 生 服 务 中 心 73 家 我 们 的 主 要 做 法 是 : 一 强 化 制 度 建 设, 落 实 爱 婴 医 院 管 理 措 施 一 是 完 善 法 制 化 建 设 为 使 母 乳 喂 养 的 有 关 规 定 具 有 刚 性 约 束 力, 我 省 新 修 订 的 江 苏 省 实 施 母 婴 保 健 法 办 法 规 定 推 行 母 乳 喂 养, 要 求 医 疗 保 健 机 构 发 挥 宣 传 主 阵 地 作 用, 生 产 商 和 销 售 商 不 得 在 医 疗 保 健 机 构 宣 传 推 销 母 乳 代 用 品, 用 人 单 位 要 保 证 哺 乳 期 女 职 工 的 哺 乳 时 间, 以 及 机 场 车 站 码 头 大 型 商 场 等 公 共 场 所 应 当 设 置 母 婴 室, 并 配 备 相 应 的 设 施, 为 哺 乳 提 供 便 利 条 件 目 前 部 分 医 疗 保 健 机 构 和 大 型 商 场 已 经 设 立 了 母 乳 喂 养 室, 有 的 机 构 还 设 置 了 母 乳 库 二 是 完 善 质 量 评 价 体 系 制 定 了 江 苏 省 医 疗 保 健 机 构 助 产 技 术 服 务 质 量 评 价 标 准, 将 住 院 期 间 的 纯 母 乳 喂 养 率 和 非 医 学 需 要 剖 宫 产 率 纳 入 产 科 医 疗 质 量 管 理 体 系, 在 全 省 建 立 助 产 技 术 服 务 质 量 评 价 制 度, 并 与 爱 婴 医 院 复 核 评 估 相 结 合, 每 年 逐 级 定 期 开 展 爱 婴 医 院 产 科 质 量 检 查 和 评 价 活 动 按 照 属 地 管 理 原 则, 并 明 确 爱 婴 医 院 管 理 职 责 各 地 依 法 严 格 加 强 助 产 技 术 服 务 准 入 管 理, 强 化 日 常 监 管, 确 保 下 放 权 力 规 范 运 行, 管 理 无 缝 隙 衔 接 三 是 完 善 动 态 监 管 机 制 为 强 化 管 理 效 果, 我 省 规 定 爱 婴 医 院 复 核 周 期 为 3 年, 获 得 爱 婴 医 院 称 号 的 医 疗 保 健 机 构 均 须 参 加 年 度 复 核 对 复 核 合 格 单 位, 及 时 向 社 会 公 布 机 构 名 单, 统 一 制 作 爱 婴 医 院 ( 爱 婴 乡 镇 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 铜 牌, 要 求 各 爱 婴 医 院 在 本 单 位 醒 目 位 置 悬 挂, 主 动 接 受 群 众 咨 询 和 社 会 监 督, 强 化 爱 婴 医 院 管 理 对 复 核 不 合 格 的, 限 期 整 改, 仍 不 合 格 的, 取 消 其 称 号,3 年 内 不 再 受 理 申 报 申 请 几 年 来, 我 省 取 消 了 近 60 所 医 疗 机 构 爱 婴 医 院 称 号, 有 效 维 护 了 爱 婴 医 院 的 品 牌 效 应 二 放 大 优 质 资 源, 增 强 爱 婴 医 院 服 务 能 力 一 是 加 强 妇 幼 保 健 院 建 设 以 十 三 五 妇 幼 健 康 服 务 体 系 规 划 和 资 源 整 合 为 契 机, 指 导 各 地 坚 持 保 健 与 临 床 相 结 合 的 发 展 方 向, 加 强 市 县 两 级 妇 幼 保 健 院 规 划 建 设, 重 点 推 动 市 级 妇 幼 保 健 院 扩 建 和 县 级 所 增 设 床 位 转 型 为 院, 扩 大 产 儿 科 服 务 供 给 两 年 来, 全 省 新 规 划 建 设 市 级 妇 幼 保 健 院 2 家 县 级 妇 幼 保 健 院 16 家 全 省 妇 幼 保 健 机 构 产 儿 科 床 位 连 续 两 年 环 比 增 长 10%, 出 院 产 妇 连 续 两 年 环 比 增 长 15% 二 是 加 强 综 合 医 院 和 基 层 产 儿 科 规 划 建 设 将 爱 婴 医 院 管 理 要 求 纳 入 等 级 医 院 评 审 指 标 体 系, 推 动 16 家 综 合 医 院 增 设 产 科 床 位 近 1500 张, 均 达 到 爱 婴 医 院 标 准 将 妇 产 科 列 入 基 层 医 疗 卫 生 机 构 特 色 专 科 建 设 扶 持 范 围, 对 建 成 单 位 每 个 以 奖 代 补 30 万 元, 改 善 基 层 妇 产 科 服 务 条 件 与 此 同 时, 对 年 接 产 量 50 以 下 的 机 构 产 科 病 房 进 行 关 停 并 转, 进 一 步 优 化 整 合 产 科 资 源 配 置 新 增 爱 婴 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 6 家 三 是 加 强 民 营 妇 产 科 医 院 规 划 建 设 针 对 当 前 社 会 资 本 举 办 妇 产 科 医 院 积 极 性 较 高 的 情 况, 我 省 一 方 面 加 强 规 划 数 量 和 地 区 分 布 控 制, 引 导 优 质 社 会 资 本 举 办 参 与 妇 产 科 医 院 建 设 ; 另 一 方 面, 依 据 江 苏 省 助 产 技 术 服 务 评 审 标 准 进 行 前 置 审 核, 并 按 江 苏 省 医 疗 保 健 机 构 助 产 技 术 服 务 质 量 评 价 标 准 进 行 日 常 监 管, 规 范 民 营 爱 婴 医 院 服 务 行 为 目 前 已 有 50 家 民 营 医 疗 机 构 通 过 评 估, 建 成 爱 婴 医 院

9 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 三 改 革 管 理 模 式, 提 升 爱 婴 医 院 服 务 效 率 一 是 推 进 分 级 服 务 制 度 建 设 为 更 好 地 解 决 生 育 政 策 调 整 带 来 的 产 科 服 务 供 给 与 需 求 矛 盾, 制 定 下 发 了 关 于 实 行 妇 幼 健 康 项 目 分 级 服 务 的 通 知, 制 订 了 省 市 县 乡 村 五 级 服 务 清 单, 明 确 各 级 各 类 医 疗 机 构 职 责 分 工, 引 导 群 众 合 理 选 择 助 产 服 务 机 构, 构 建 规 范 有 序 的 就 诊 秩 序, 提 高 爱 婴 医 院 运 行 效 率 与 此 同 时, 制 定 了 江 苏 省 高 危 孕 产 妇 分 类 分 级 管 理 规 定, 明 确 了 高 危 孕 产 妇 评 分 和 分 级 分 类 标 准 服 务 流 程 与 管 理 要 求 等, 规 范 各 级 助 产 机 构 服 务 行 为 目 前, 该 项 目 已 在 全 省 62 个 县 ( 市 区 ) 实 行, 助 产 技 术 分 级 服 务 框 架 逐 步 形 成 二 是 推 进 妇 幼 健 康 联 合 体 建 设 下 发 了 关 于 推 进 妇 幼 健 康 服 务 联 合 体 建 设 的 指 导 意 见, 指 导 各 地 以 产 儿 科 为 重 点, 通 过 专 科 共 建 开 设 联 合 病 房 专 家 坐 诊 手 术 示 范 教 学 查 房 疑 难 杂 症 会 诊 以 及 科 研 和 项 目 协 5 作 等 合 作 方 式, 推 动 市 级 与 县 级 妇 幼 健 康 服 务 机 构 以 及 妇 幼 健 康 服 务 机 构 与 乡 镇 卫 生 院 / 社 区 卫 生 服 务 中 心 纵 向 联 合, 在 联 合 体 内 实 行 统 一 的 服 务 质 量 标 准 和 管 理 制 度, 建 立 健 全 包 括 助 产 技 术 服 务 在 内 的 双 向 转 诊 机 制 目 前 已 完 成 南 京 等 9 个 区 域 性 妇 幼 健 康 联 合 体 建 设, 有 效 地 促 进 了 基 层 产 儿 科 服 务 能 力 提 升 三 是 推 进 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 急 救 绿 色 通 道 建 设 以 市 级 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 急 救 中 心 建 设 为 重 点, 推 动 基 层 健 全 急 救 网 络, 畅 通 急 救 绿 色 通 道, 加 强 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 救 治 知 识 和 技 能 培 训, 提 高 救 治 能 力, 并 制 订 完 善 应 急 预 案, 提 升 基 层 医 疗 机 构 危 重 病 人 的 识 别 能 力, 确 保 及 时 转 诊 ; 集 聚 各 大 医 院 产 儿 科 专 家 力 量, 保 障 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 得 到 有 效 救 治 目 前, 省 市 两 级 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 急 救 中 心 基 本 建 成, 急 救 绿 色 通 道 基 本 形 成, 全 省 孕 产 妇 和 新 生 儿 死 亡 率 稳 定 在 较 低 水 平 ( 上 接 第 8 页 ) 为 触 诊 乳 腺 组 织 上 界 上 5 mm, 下 界 为 乳 腺 下 皱 褶 下 1 mm, 内 界 一 般 位 于 同 侧 胸 骨 旁, 参 照 临 床 标 记 点, 外 界 位 于 触 诊 乳 腺 组 织 外 界 外 5 mm 前 界 为 皮 肤 下 方 5 mm, 包 括 脂 肪 组 织, 后 界 为 肋 骨 前 方 可 以 采 用 楔 形 滤 片 技 术, 正 向 或 逆 向 调 强 技 术 进 行 剂 量 优 化, 其 中 逆 向 调 强 技 术 对 各 方 面 技 术 要 求 均 较 高, 需 要 在 条 件 成 熟 的 单 位 内 开 展 (5) 区 域 淋 巴 结 放 疗 技 术 见 第 九 章 全 乳 切 除 术 后 区 域 淋 巴 结 放 疗 (6) 除 外 50 Gy / 25 次 / 5 周 序 贯 瘤 床 加 量 至 60 ~ 66 Gy 的 传 统 方 案, 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 患 者 可 以 考 虑 缩 短 疗 程 的 全 乳 大 分 割 治 疗, 如 2 66 Gy 16 次 的 方 案 ( 二 ) 部 分 乳 腺 短 程 照 射 (accelerated partial breast irradiation,apbi) 1 适 应 证 关 于 APBI 的 初 步 研 究 显 示, 对 于 某 些 早 期 乳 腺 癌 患 者, 保 乳 术 后 APBI 可 能 获 得 与 标 准 的 全 乳 放 疗 相 当 的 局 部 控 制 率, 同 时 具 有 大 幅 度 缩 短 疗 程, 减 少 正 常 组 织 照 射 体 积 - 剂 量 的 优 势, 但 也 有 报 道 提 示 APBI 后 局 部 纤 维 化 的 影 响, 美 观 效 果 可 能 略 差, 随 访 和 大 样 本 前 瞻 性 研 究 尚 在 进 行 中 可 能 通 过 APBI 治 疗 获 得 和 全 乳 照 射 相 似 的 局 部 控 制 率 的 患 者 应 该 是 属 于 低 复 发 风 险 的 亚 群, 如 根 据 美 国 肿 瘤 放 射 治 疗 学 会 (American Society of Radiation On cology,astro) 的 共 识, 严 格 符 合 低 危 标 准 的 患 者 必 须 同 时 具 备 下 列 条 件 : 年 龄 大 于 等 于 60 岁, 无 BRCA1 / 2 基 因 突 变,T 1 N 0 的 单 灶 肿 块, 未 接 受 新 辅 助 治 疗, 切 缘 阴 性, 无 脉 管 受 侵, 无 广 泛 导 管 内 癌 成 分, 激 素 受 体 阳 性 的 浸 润 性 导 管 癌 或 其 他 预 后 良 好 的 浸 润 性 癌 虽 然 不 同 的 共 识 对 真 正 低 危 的 定 义 不 完 全 一 致, 但 目 前 尚 不 推 荐 在 临 床 试 验 以 外 将 APBI 作 为 常 规 治 疗 2 技 术 选 择 无 论 何 种 技 术,APBI 的 核 心 都 包 括 原 发 肿 瘤 床 及 周 围 一 定 范 围 的 正 常 乳 腺 作 为 临 床 肿 瘤 靶 区 (clinical target volume,ctv), 而 不 是 传 统 的 全 乳 技 术 上 可 行 性 最 高 的 是 三 维 适 形 外 照 射, 可 以 参 照 RTOG0413 的 剂 量 进 行 分 割 :38 5 Gy / 10 次, 每 天 2 次, 间 隔 大 于 6 h; 也 可 以 采 用 其 他 生 物 等 效 剂 量 相 似 的 分 割 方 案 其 他 技 术 选 择 包 括 34 5 Gy / 10 次, 每 天 2 次 的 近 距 离 照 射 术 中 放 疗, 无 论 采 用 电 子 线 还 是 千 伏 X 线 的 技 术, 由 于 随 访 结 果 都 提 示 5 年 的 局 部 复 发 率 明 显 高 于 全 乳 放 疗, 需 要 谨 慎 应 用

10 6 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 规 范 指 南 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 专 业 委 员 会 一 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 的 外 科 技 术 ( 一 ) 开 展 保 乳 治 疗 的 必 要 条 件 1 开 展 保 乳 治 疗 的 医 疗 单 位 应 该 具 备 相 关 的 技 术 和 设 备 条 件 以 及 外 科 病 理 科 影 像 诊 断 科 放 疗 科 和 内 科 的 密 切 合 作 ( 上 述 各 科 也 可 以 分 布 在 不 同 的 医 疗 单 位 ) 2 患 者 在 充 分 了 解 乳 腺 切 除 治 疗 与 保 乳 治 疗 的 特 点 和 区 别 之 后, 了 解 保 乳 后 可 能 的 局 部 复 发 风 险, 具 有 明 确 的 保 乳 意 愿 3 患 者 客 观 上 有 条 件 接 受 保 乳 手 术 后 的 放 疗 以 及 相 关 的 影 像 学 随 访, 如 乳 腺 X 线 B 超 或 MRI 检 查 等 ( 必 须 充 分 考 虑 患 者 的 经 济 条 件 居 住 地 的 就 医 条 件 及 全 身 健 康 状 况 等 ) ( 二 ) 保 乳 治 疗 的 适 应 证 和 禁 忌 证 主 要 针 对 具 有 保 乳 意 愿 且 无 保 乳 禁 忌 证 的 患 者 1 临 床 Ⅰ 期 Ⅱ 期 的 早 期 乳 腺 癌 肿 瘤 大 小 属 于 T 1 和 T 2 分 期, 尤 其 适 合 肿 瘤 最 大 直 径 不 超 过 3 cm, 且 乳 房 有 适 当 体 积, 肿 瘤 与 乳 房 体 积 比 例 适 当, 术 后 能 够 保 持 良 好 的 乳 房 外 形 的 早 期 乳 腺 癌 患 者 2 Ⅲ 期 患 者 ( 炎 性 乳 腺 癌 除 外 ) 经 术 前 化 疗 或 术 前 内 分 泌 治 疗 降 期 后 达 到 保 乳 手 术 标 准 时 也 可 以 慎 重 考 虑 ( 三 ) 保 乳 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证 1 妊 娠 期 间 放 疗 者 2 病 变 广 泛 或 确 认 为 多 中 心 病 灶, 广 泛 或 弥 漫 分 布 的 可 疑 恶 性 微 钙 化 灶, 且 难 以 达 到 切 缘 阴 性 或 理 想 外 形 3 肿 瘤 经 局 部 广 泛 切 除 后 切 缘 阳 性, 再 次 切 除 后 仍 不 能 保 证 病 理 切 缘 阴 性 者 4 患 者 拒 绝 行 保 留 乳 房 手 术 5 炎 性 乳 腺 癌 ( 四 ) 保 乳 治 疗 的 相 对 禁 忌 证 1 活 动 性 结 缔 组 织 病, 尤 其 硬 皮 病 和 系 统 性 红 斑 狼 疮 或 胶 原 血 管 疾 病 者, 对 放 疗 耐 受 性 差 2 同 侧 乳 房 既 往 接 受 过 乳 腺 或 胸 壁 放 疗 者, 需 获 知 放 疗 剂 量 及 放 疗 野 范 围 3 肿 瘤 直 径 大 于 5 cm 者 4 靠 近 或 侵 犯 乳 头 ( 如 乳 头 Paget 病 ) 5 影 像 学 提 示 多 中 心 病 灶 6 已 知 乳 腺 癌 遗 传 易 感 性 强 ( 如 BRCA1 突 变 ), 保 乳 后 同 侧 乳 房 复 发 风 险 增 加 的 患 者 ( 五 ) 保 乳 治 疗 前 的 谈 话 1 经 大 样 本 临 床 试 验 证 实 ( 超 过 1 万 名 患 者 ), 早 期 乳 腺 癌 患 者 接 受 保 留 乳 房 治 疗 和 全 乳 切 除 治 疗 后 生 存 率 以 及 发 生 远 处 转 移 的 概 率 相 似 2 保 留 乳 房 治 疗 包 括 保 留 乳 房 手 术 和 术 后 的 全 乳 放 疗, 其 中 保 留 乳 房 手 术 包 括 肿 瘤 的 局 部 广 泛 切 除 及 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 3 术 后 全 身 性 辅 助 治 疗 基 本 上 与 乳 房 切 除 术 相 同, 但 因 需 配 合 全 乳 放 疗, 可 能 需 要 增 加 相 关 治 疗 的 费 用 和 时 间 4 同 样 病 期 的 乳 腺 癌, 保 留 乳 房 治 疗 和 乳 房 切 除 治 疗 后 均 有 一 定 的 局 部 复 发 率, 前 者 5 年 局 部 复 发 率 为 2% ~ 3%( 含 第 二 原 发 乳 腺 癌 ), 后 者 约 1%, 不 同 亚 型 和 年 龄 的 患 者 有 不 同 的 复 发 和 再 发 乳 腺 癌 的 风 险 保 乳 治 疗 患 者 一 旦 出 现 患 侧 乳 房 复 发 仍 可 接 受 补 充 全 乳 切 除 术, 并 仍 可 获 得 较 好 疗 效 5 保 留 乳 房 治 疗 可 能 会 影 响 原 乳 房 的 外 形, 影 响 程 度 因 肿 块 的 大 小 和 位 置 而 异 6 虽 然 术 前 已 选 择 保 乳 手 术, 但 医 生 手 术 时 有 可 能 根 据 具 体 情 况 更 改 为 全 乳 切 除 术 ( 例 如 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求, 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 ) 术 后 石 蜡 病 理 如 切 缘 为 阳 性 则 可 能 需 要 二 次 手 术 7 有 乳 腺 癌 家 族 史 或 乳 腺 癌 遗 传 易 感 ( 如 BRCA1 BRCA2 或 其 他 基 因 突 变 ) 者, 有 相 对 高 的 同 侧 乳 腺 复 发 或 对 侧 乳 腺 癌 风 险

11 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 ( 六 ) 保 乳 手 术 1 术 前 准 备 (1) 乳 房 的 影 像 学 评 估, 包 括 双 侧 乳 腺 X 线 和 乳 房 超 声 ( 对 绝 经 前 致 密 型 乳 腺 者, 在 有 条 件 的 中 心, 可 考 虑 行 双 侧 乳 房 MRI 检 查 ) (2) 签 署 知 情 同 意 书 (3) 推 荐 在 术 前 行 病 灶 的 组 织 穿 刺 活 检, 有 利 于 与 患 者 讨 论 术 式 的 选 择 及 手 术 切 除 的 范 围 空 芯 针 活 检 前 应 与 活 检 医 生 密 切 协 商 沟 通, 选 取 合 适 的 穿 刺 点, 以 确 保 术 中 肿 瘤 和 穿 刺 针 道 的 完 整 切 除 没 有 确 诊 时, 患 者 可 能 心 存 侥 幸, 不 能 正 确 严 肃 的 考 虑 保 乳 和 前 哨 的 优 缺 点 容 易 在 术 后 表 现 出 对 手 术 方 式 和 复 发 风 险 的 不 信 任 (4) 体 检 不 能 触 及 病 灶 者 应 在 手 术 前 行 X 线 MRI 或 超 声 下 病 灶 定 位, 也 可 采 用 活 检 放 置 定 位 标 记 (5) 麻 醉 宜 采 用 全 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 (6) 其 余 术 前 准 备 同 乳 腺 肿 瘤 常 规 手 术 2 手 术 过 程 (1) 一 般 建 议 乳 房 和 腋 窝 各 取 一 切 口, 若 肿 瘤 位 于 乳 腺 尾 部, 可 采 用 一 个 切 口 切 口 方 向 与 大 小 可 根 据 肿 瘤 部 位 及 保 证 术 后 美 容 效 果 来 选 择 弧 形 或 放 射 状 切 口 肿 瘤 表 面 表 皮 可 不 切 除 或 仅 切 除 小 片 如 果 肿 瘤 侵 犯 库 珀 韧 带 (Cooper's Ligament), 需 考 虑 切 除 凹 陷 皮 肤 (2) 乳 房 原 发 灶 切 除 范 围 应 包 括 肿 瘤 肿 瘤 周 围 一 定 范 围 ( 如 1 ~ 2 cm) 的 乳 腺 组 织 以 及 肿 瘤 深 部 的 胸 大 肌 筋 膜 活 检 穿 刺 针 道 活 检 残 腔 以 及 活 检 切 口 皮 肤 疤 痕 应 包 括 在 切 除 范 围 内 切 除 乳 腺 组 织 体 积 达 到 乳 房 20% ~ 50% 时, 可 联 合 采 用 肿 瘤 整 形 技 术, 改 善 术 后 乳 房 外 观 (3) 对 乳 房 原 发 灶 手 术 切 除 的 标 本 进 行 上 下 内 外 表 面 及 基 底 等 方 向 的 标 记 钙 化 灶 活 检 时, 应 对 术 中 切 除 标 本 行 钼 靶 摄 片, 以 明 确 病 灶 是 否 被 完 全 切 除 及 病 灶 和 各 切 缘 的 位 置 关 系 (4) 对 标 本 各 切 缘 进 行 评 估 ( 如 切 缘 染 色, 或 术 中 快 速 冰 冻 切 片 及 印 片 细 胞 学 检 查 ), 术 后 需 要 石 蜡 病 理 切 片 检 验 (5) 乳 房 手 术 残 腔 止 血 清 洗, 推 荐 放 置 4 ~ 6 枚 惰 性 金 属 夹 ( 例 如 钛 夹 ) 作 为 放 疗 瘤 床 加 量 照 射 的 定 位 标 记 ( 术 前 告 知 患 者 ) 逐 层 缝 合 皮 下 组 织 和 皮 肤 (6) 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 ( 或 前 哨 淋 巴 结 活 检, 根 据 活 检 结 果 决 定 是 否 进 行 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 ) (7) 若 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 则 需 扩 大 局 部 切 除 范 围 以 达 到 切 缘 阴 性 虽 然 对 再 切 除 的 次 数 没 有 严 格 限 制, 但 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 建 议 改 行 全 乳 切 除 3 术 后 病 理 检 查 (1) 病 灶 切 缘 的 大 体 检 查 和 镜 下 切 缘 距 离 测 量, 推 荐 同 时 报 告 最 近 切 缘 的 方 向 距 离 和 肿 瘤 的 类 型 (2) 其 他 同 常 规 病 理 检 查 二 保 乳 标 本 的 病 理 取 材 规 范 保 乳 标 本 切 缘 取 材 主 要 包 括 两 种 方 法 : 垂 直 于 切 缘 放 射 状 取 材 (radial sections perpendicular to the margin) 和 切 缘 离 断 取 材 (shave sections of the margin) 两 种 切 缘 取 材 方 法 各 有 优 缺 点 无 论 采 取 何 种 取 材 方 法, 建 议 在 取 材 前 将 标 本 切 缘 涂 上 染 料, 以 便 在 镜 下 观 察 时 能 对 切 缘 作 出 准 确 定 位, 并 正 确 测 量 肿 瘤 和 切 缘 的 距 离 保 乳 标 本 病 理 报 告 中 需 明 确 切 缘 状 态 ( 阳 性 或 阴 性 ) 多 数 指 南 和 共 识 中 将 墨 染 切 缘 处 无 肿 瘤 定 义 为 阴 性 切 缘, 而 阳 性 切 缘 是 指 墨 染 切 缘 处 有 DCIS 或 浸 润 性 癌 侵 犯 对 于 切 缘 阴 性 者, 建 议 报 告 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离, 应 尽 量 用 客 观 定 量 描 述, 而 不 建 议 用 主 观 描 述 ( 如 距 切 缘 近 等 ) ( 一 ) 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 ( 图 1): 根 据 手 术 医 生 对 保 乳 标 本 做 出 的 方 位 标 记, 垂 直 于 基 底 将 标 本 平 行 切 成 多 个 薄 片, 观 察 每 个 切 面 的 情 况 描 述 肿 瘤 大 小 所 在 位 置 及 肿 瘤 距 各 切 缘 的 距 离, 取 材 时 将 大 体 离 肿 瘤 较 近 处 的 切 缘 与 肿 瘤 一 起 全 部 取 材, 离 肿 瘤 较 远 处 的 切 缘 则 采 取 抽 样 取 材 镜 下 观 察 时 准 确 测 量 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 的 优 点 是 能 正 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离, 缺 点 是 工 作 量 较 大 图 1 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 7 ( 二 ) 切 缘 离 断 取 材 : 将 6 处 切 缘 组 织 离 断, 离 断 的 切 缘 组 织 充 分 取 材, 镜 下 观 察 切 缘 的 累 犯 情 况 ( 图 2) 切 缘 离 断 取 材 的 优 点 是 取 材 量 相 对 较

12 8 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 少, 能 通 过 较 少 的 切 片 对 所 有 的 切 缘 情 况 进 行 镜 下 观 察, 缺 点 是 不 能 准 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离 图 2 切 缘 离 断 取 材 三 乳 腺 癌 保 乳 术 后 的 放 疗 ( 一 ) 全 乳 放 疗 1 适 应 证 所 有 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 手 术 后 的 患 者 通 过 全 乳 放 疗 都 可 以 降 低 2 / 3 的 局 部 复 发 率, 同 时 瘤 床 加 量 可 以 在 全 乳 45 ~ 50 Gy 剂 量 的 基 础 上 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率, 瘤 床 加 量 对 于 60 岁 以 下 的 患 者 获 益 更 显 著 根 据 CALGB9343 的 研 究 结 果,70 岁 及 以 上 病 理 Ⅰ 期 激 素 受 体 阳 性 切 缘 阴 性 的 患 者 鉴 于 绝 对 复 发 率 低, 全 乳 放 疗 后 乳 房 水 肿 疼 痛 等 不 良 反 应 消 退 缓 慢, 可 以 考 虑 单 纯 内 分 泌 治 疗 而 不 行 放 疗 根 据 PRIMEⅡ 的 研 究 结 果,65 岁 及 以 上, 肿 块 最 大 径 不 超 过 3 cm 的 激 素 受 体 阳 性, 且 可 以 接 受 规 范 的 内 分 泌 治 疗 的 患 者 也 可 以 考 虑 减 免 术 后 放 疗 2 与 全 身 治 疗 的 时 序 配 合 无 辅 助 化 疗 指 征 的 患 者 术 后 放 疗 建 议 在 术 后 8 周 内 进 行 由 于 术 后 早 期 术 腔 体 积 存 在 动 态 变 化, 尤 其 是 含 有 术 腔 血 肿 的 患 者, 所 以 不 推 荐 术 后 4 周 内 开 始 放 疗 接 受 辅 助 化 疗 的 患 者 应 在 末 次 化 疗 后 2 ~ 4 周 内 开 始 内 分 泌 治 疗 与 放 疗 的 时 序 配 合 目 前 没 有 一 致 意 见, 可 以 同 期 或 放 疗 后 开 展 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 患 者 只 要 放 疗 前 心 功 能 正 常 可 以 与 放 疗 同 时 使 用, 但 一 方 面 这 些 患 者 需 要 谨 慎 考 虑 内 乳 照 射 适 应 证, 另 一 方 面, 左 侧 患 者 尽 可 能 采 用 三 维 治 疗 技 术, 尽 可 能 降 低 减 少 心 脏 照 射 体 积 虽 然 对 心 脏 的 具 体 体 积 剂 量 限 制 目 前 国 际 上 缺 乏 共 识, 有 资 料 提 示 在 常 规 分 割 前 提 下,V25 < 10% 可 以 有 效 预 防 长 期 的 放 射 性 心 脏 损 伤 应 该 认 为 在 现 有 技 术 下, 不 增 加 其 他 正 常 组 织 剂 量 的 基 础 上 追 求 心 脏 剂 量 的 最 低 是 剂 量 优 化 的 重 要 目 标 3 照 射 靶 区 (1) 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 阴 性 的 患 者 照 射 靶 区 只 需 包 括 患 侧 乳 腺 ;(2) 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 后 有 转 移 的 患 者, 照 射 靶 区 需 除 外 患 侧 乳 腺, 原 则 上 还 需 要 锁 骨 上 下 淋 巴 引 流 区 ;(3) 前 哨 淋 巴 结 仅 有 微 转 移 或 1 ~ 2 枚 宏 转 移 而 腋 窝 未 作 清 扫 的 患 者, 可 以 考 虑 采 用 高 位 或 常 规 乳 房 切 线 野 ;(4) 前 哨 淋 巴 结 宏 转 移 大 于 2 枚 而 未 做 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 者, 应 在 全 乳 照 射 基 础 上 进 行 腋 窝 和 锁 骨 上 下 区 域 的 照 射 4 照 射 技 术 (1) 常 规 放 疗 技 术 :X 线 模 拟 机 下 直 接 设 野, 基 本 射 野 为 乳 房 内 切 野 和 外 切 野 内 界 和 外 界 需 要 各 超 过 腺 体 1 cm, 上 界 一 般 在 锁 骨 头 下 缘, 或 者 与 锁 骨 上 野 衔 接, 下 界 在 乳 房 皱 褶 下 1 ~ 2 cm 一 般 后 界 包 括 不 超 过 2 5 cm 的 肺 组 织, 前 界 皮 肤 开 放, 留 出 1 5 ~ 2 cm 的 空 隙 防 止 在 照 射 过 程 中 乳 腺 肿 胀 超 过 射 野 边 界 ; 同 时 各 个 边 界 需 要 根 据 病 灶 具 体 部 位 进 行 调 整, 以 保 证 瘤 床 处 剂 量 充 分 (2) 射 线 和 剂 量 分 割 : 原 则 上 采 用 直 线 加 速 器 6 MV X 线, 个 别 身 材 较 大 的 患 者 可 以 考 虑 选 用 8 ~ 10 MV X 线 以 避 免 在 内 外 切 线 野 入 射 处 形 成 高 剂 量, 但 不 宜 使 用 更 高 能 量 的 X 线, 因 为 皮 肤 剂 量 随 着 X 线 能 量 增 高 而 降 低 全 乳 照 射 剂 量 45 ~ 50 Gy,1 8 ~ 2 Gy / 次,5 次 / 周 在 无 淋 巴 引 流 区 照 射 的 情 况 下 也 可 考 虑 大 分 割 方 案 治 疗, 即 2 66Gy 16 次, 总 剂 量 42 5Gy, 或 其 他 等 效 生 物 剂 量 的 分 割 方 式 对 于 正 常 组 织 包 括 心 脏 和 肺 照 射 体 积 大 或 靶 区 内 剂 量 分 布 梯 度 偏 大 的 患 者, 不 推 荐 采 用 大 分 割 治 疗 (3) 瘤 床 加 量 : 大 部 分 保 乳 术 后 患 者 在 全 乳 照 射 基 础 上 均 可 通 过 瘤 床 加 量 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率 在 模 拟 机 下 包 括 术 腔 金 属 夹 或 手 术 瘢 痕 周 围 外 放 2 ~ 3 cm, 选 用 合 适 能 量 的 电 子 线, 在 瘤 床 基 底 深 度 超 过 4 cm 时 建 议 选 择 X 线 小 切 线 野 以 保 证 充 分 的 剂 量 覆 盖 瘤 床 并 避 免 高 能 电 子 线 造 成 皮 肤 剂 量 过 高 剂 量 为 (10 ~ 16)Gy /(1 ~ 1. 5) 周, 共 5 ~ 8 次 (4) 三 维 适 形 和 调 强 照 射 技 术 :CT 定 位 和 三 维 治 疗 计 划 设 计 适 形 照 射 可 以 显 著 提 高 靶 区 剂 量 均 匀 性 和 减 少 正 常 组 织 不 必 要 的 照 射, 尤 其 当 治 疗 涉 及 左 侧 患 者 需 要 尽 可 能 降 低 心 脏 的 照 射 剂 量, 存 在 射 野 的 衔 接, 以 及 胸 部 解 剖 特 殊 的 患 者 常 规 设 野 无 法 达 到 满 意 的 正 常 组 织 安 全 剂 量 时, 三 维 治 疗 计 划 上 优 化 尤 其 体 现 出 优 势, 是 目 前 推 荐 的 治 疗 技 术 其 中 全 乳 靶 区 勾 画 要 求 如 下 : 上 界 ( 下 转 第 5 页 )

13 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 9 妊 娠 晚 期 促 子 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 (2014) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 妊 娠 晚 期 引 产 是 在 自 然 临 产 前 通 过 药 物 等 手 段 使 产 程 发 动, 达 到 分 娩 的 目 的, 是 产 科 处 理 高 危 妊 娠 常 用 的 手 段 之 一 引 产 是 否 成 功 主 要 取 决 于 子 宫 颈 成 熟 程 度 但 如 果 应 用 不 得 当, 将 危 害 母 儿 健 康, 因 此, 应 严 格 掌 握 引 产 的 指 征 规 范 操 作, 以 减 少 并 发 症 的 发 生 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 在 2008 年 发 表 了 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 与 引 产 指 南 ( 草 案 ) [1], 现 在 此 基 础 上 结 合 国 内 外 近 年 来 的 循 证 医 学 证 据, 再 次 进 行 了 较 大 程 度 地 修 改, 以 提 供 妊 娠 晚 期 促 子 宫 颈 成 熟 和 引 产 方 面 符 合 循 证 医 学 的 建 议 本 指 南 标 出 的 循 证 医 学 证 据 的 等 级 :Ⅰ 级 证 据 : 来 自 至 少 一 个 设 计 良 好 的 随 机 对 照 临 床 试 验 中 获 得 的 证 据 ;Ⅱ 1 级 证 据 : 来 自 设 计 良 好 的 非 随 机 对 照 试 验 中 获 得 的 证 据 ;Ⅱ 2 级 证 据 : 来 自 设 计 良 好 的 队 列 研 究 或 病 例 对 照 研 究 的 证 据 ;Ⅱ 3 级 证 据 : 来 自 多 个 带 有 或 不 带 有 干 预 的 时 间 序 列 研 究 得 出 的 证 据, 非 对 照 试 验 中 得 出 的 差 异 极 为 明 显 的 结 果 也 可 作 为 这 一 等 级 的 证 据 ;Ⅲ 级 证 据 : 来 自 临 床 经 验 描 述 性 研 究 病 例 报 告 或 专 家 委 员 会 报 告 的 权 威 意 见 本 指 南 标 出 的 推 荐 分 类 等 级 :A 级 : 有 充 分 的 证 据 来 推 荐 ;B 级 : 有 合 理 的 证 据 来 推 荐 ;C 级 : 现 有 的 证 据 相 互 矛 盾, 不 允 许 做 支 持 或 反 对 的 推 荐 ;D 级 : 有 合 理 的 证 据 不 推 荐 ;E 级 : 有 充 分 的 证 据 不 推 荐 ;L 级 : 没 有 足 够 的 证 据 ( 数 量 或 质 量 ) 做 推 荐 一 引 产 的 适 应 证 引 产 的 主 要 适 应 证 如 下 1 延 期 妊 娠 : 妊 娠 已 达 41 周 或 过 期 妊 娠 的 孕 妇 应 予 引 产, 以 降 低 围 产 儿 死 亡 率, 及 导 致 剖 宫 产 率 增 高 的 胎 粪 吸 入 综 合 征 的 发 生 率 (Ⅰ A) 2 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 : 妊 娠 期 高 血 压 轻 度 子 痫 前 期 患 者 妊 娠 满 37 周, 重 度 子 痫 前 期 妊 娠 满 34 周 或 经 保 守 治 疗 效 果 不 明 显 或 病 情 恶 化, 子 痫 控 制 后 无 产 兆, 并 具 备 阴 道 分 娩 条 件 者 3 母 体 合 并 严 重 疾 病 需 要 提 前 终 止 妊 娠 : 如 糖 尿 病 慢 性 高 血 压 肾 病 等 内 科 疾 病 患 者 并 能 够 耐 受 阴 道 分 娩 者 4 胎 膜 早 破 : 足 月 妊 娠 胎 膜 早 破 2 h 以 上 未 临 产 者 5 胎 儿 及 其 附 属 物 因 素 : 包 括 胎 儿 自 身 因 素, 如 严 重 胎 儿 生 长 受 限 (FGR) 死 胎 及 胎 儿 严 重 畸 形 ; 附 属 物 因 素 如 羊 水 过 少 生 化 或 生 物 物 理 监 测 指 标 提 示 胎 盘 功 能 不 良, 但 胎 儿 尚 能 耐 受 宫 缩 者 二 引 产 的 禁 忌 证 1 绝 对 禁 忌 证 [2]:(1) 孕 妇 有 严 重 合 并 症 或 并 发 症, 不 能 耐 受 阴 道 分 娩 或 不 能 阴 道 分 娩 者 ( 如 心 功 能 衰 竭 重 型 肝 肾 疾 病 重 度 子 痫 前 期 并 发 器 官 功 能 损 害 者 等 ) (2) 子 宫 手 术 史, 主 要 是 指 古 典 式 剖 宫 产 术 未 知 子 宫 切 口 的 剖 宫 产 术 穿 透 子 宫 内 膜 的 肌 瘤 剔 除 术 子 宫 破 裂 史 等 (3) 完 全 性 及 部 分 性 前 置 胎 盘 和 前 置 血 管 (4) 明 显 头 盆 不 称, 不 能 经 阴 道 分 娩 者 (5) 胎 位 异 常, 如 横 位 初 产 臀 位 估 计 经 阴 道 分 娩 困 难 者 (6) 子 宫 颈 癌 (7) 某 些 生 殖 道 感 染 性 疾 病, 如 未 经 治 疗 的 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 活 动 期 等 (8) 未 经 治 疗 的 HIV 感 染 者 (9) 对 引 产 药 物 过 敏 者 (10) 生 殖 道 畸 形 或 有 手 术 史, 软 产 道 异 常, 产 道 阻 塞, 估 计 经 阴 道 分 娩 困 难 者 (11) 严 重 胎 盘 功 能 不 良, 胎 儿 不 能 耐 受 阴 道 分 娩 (12) 脐 带 先 露 或 脐 带 隐 性 脱 垂 2 相 对 禁 忌 证 [2]:(1) 臀 位 ( 符 合 阴 道 分 娩 条 件 者 ) (2) 羊 水 过 多 (3) 双 胎 或 多 胎 妊 娠 (4) 经 产 妇 分 娩 次 数 5 次 者 三 引 产 前 的 准 备 1 仔 细 核 对 引 产 指 征 和 预 产 期 : 防 止 医 源 性 的 早 产 和 不 必 要 的 引 产 2 判 断 胎 儿 成 熟 度 : 如 果 胎 肺 未 成 熟, 情 况 许 可, 尽 可 能 先 行 促 胎 肺 成 熟 后 再 引 产 3 详 细 检 查 骨 盆 情 况 : 包 括 骨 盆 大 小 及 形 态 胎 儿 大 小 胎 位 头 盆 关 系 等, 排 除 阴 道 分 娩 禁 忌 证 4 进 行 胎 儿 监 护 : 在 引 产 前 应 行 胎 心 监 护 和 超 声 检 查, 了 解 胎 儿 宫 内 状 况 5 评 估 并 发 症 情 况 : 妊 娠 合 并 内 科 疾 病 及 产 科 并 发 症 者, 在 引 产 前, 充 分 估 计 疾 病 严 重 程 度 及 经 阴 道 分 娩 的 风 险, 并 进 行 相 应 检 查, 制 定 详 细 的 处 理 方 案 6 医 护 人 员 的 基 本 要 求 : 医 护 人 员 应 熟 练 掌 握

14 1 0 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 各 种 引 产 方 法 及 其 并 发 症 的 早 期 诊 断 和 处 理, 要 严 密 观 察 产 程, 做 好 详 细 记 录, 引 产 期 间 需 配 备 行 阴 道 助 产 及 剖 宫 产 的 人 员 和 设 备 四 促 子 宫 颈 成 熟 的 方 法 促 子 宫 颈 成 熟 的 目 的 是 促 进 宫 颈 变 软 变 薄 并 扩 张, 降 低 引 产 失 败 率 缩 短 从 引 产 到 分 娩 的 时 间 [3] 若 引 产 指 征 明 确 但 宫 颈 条 件 不 成 熟, 应 采 取 促 宫 颈 成 熟 的 方 法 对 于 宫 颈 不 成 熟 而 实 施 引 产 的 初 产 妇, 剖 宫 产 的 风 险 会 提 高 2 倍 (Ⅱ 2) [4 6] 此 外, 引 产 的 产 程 进 展 明 显 较 自 然 临 产 慢 (Ⅱ 2) [7] 医 务 人 员 应 对 宫 颈 成 熟 度 进 行 评 价, 以 决 定 适 合 的 引 产 方 式 并 预 测 成 功 概 率 (Ⅱ 2A) 目 前, 公 认 的 评 估 宫 颈 成 熟 度 最 常 用 的 方 法 是 Bishop 评 分 法, 评 分 6 分 提 示 宫 颈 成 熟, 评 分 越 高, 引 产 的 成 功 率 越 高 ; 评 分 < 6 分 提 示 宫 颈 不 成 熟, 需 要 促 宫 颈 成 熟 孕 妇 宫 颈 Bishop 评 分 需 要 被 记 录 在 病 案 中 (III b) ( 一 ) 前 列 腺 素 制 剂 促 宫 颈 成 熟 常 用 的 促 宫 颈 成 熟 的 药 物 主 要 是 前 列 腺 素 制 剂 目 前 在 临 床 常 使 用 的 前 列 腺 素 制 剂 如 下 1 可 控 释 地 诺 前 列 酮 栓 : 是 1 种 可 控 制 释 放 的 前 列 腺 素 E2(PGE2) 栓 剂, 含 有 10 mg 地 诺 前 列 酮, 以 0 3 mg / h 的 速 度 缓 慢 释 放, 需 低 温 保 存 (1) 优 点 : 可 以 控 制 药 物 释 放, 在 出 现 宫 缩 过 频 时 能 方 便 取 出 (2) 应 用 方 法 : 外 阴 消 毒 后 将 可 控 释 地 诺 前 列 酮 栓 置 于 阴 道 后 穹 隆 深 处, 并 旋 转 90, 使 栓 剂 横 置 于 阴 道 后 穹 隆, 宜 于 保 持 原 位 在 阴 道 口 外 保 留 2 ~ 3 cm 终 止 带 以 便 于 取 出 在 药 物 置 入 后, 嘱 孕 妇 平 卧 20 ~ 30 min 以 利 栓 剂 吸 水 膨 胀 ;2h 后 复 查, 栓 剂 仍 在 原 位 后 孕 妇 可 下 地 活 动 (3) 出 现 以 下 情 况 时 应 及 时 取 出 :1 出 现 规 律 宫 缩 ( 每 3 分 钟 1 次 的 宫 缩 ) 并 同 时 伴 随 有 宫 颈 成 熟 度 的 改 善, 宫 颈 Bishop 评 分 6 分 (Ⅰ) 2 自 然 破 膜 或 行 人 工 破 膜 术 3 子 宫 收 缩 过 频 ( 每 10 分 钟 5 次 及 以 上 的 宫 缩 ;Ⅱ 1) 4 置 药 24 h(Ⅱ 1) 5 有 胎 儿 出 现 不 良 状 况 的 证 据 : 胎 动 减 少 或 消 失 胎 动 过 频 电 子 胎 心 监 护 结 果 分 级 为 Ⅱ 类 或 Ⅲ 类 6 出 现 不 能 用 其 他 原 因 解 释 的 母 体 不 良 反 应, 如 恶 心 呕 吐 腹 泻 发 热 低 血 压 心 动 过 速 或 者 阴 道 流 血 增 多 (Ⅱ 1) 取 出 至 少 30 min 后 方 可 静 脉 点 滴 缩 宫 素 (Ⅱ 1) (4) 禁 忌 证 : 包 括 哮 喘 青 光 眼 严 重 肝 肾 功 能 不 全 等 ; 有 急 产 史 或 有 3 次 以 上 足 月 产 史 的 经 产 妇 ; 瘢 痕 子 宫 妊 娠 (Ⅱ 2D); 有 子 宫 颈 手 术 史 或 子 宫 颈 裂 伤 史 ; 已 临 产 ;Bishop 评 分 6 分 ; 急 性 盆 腔 炎 ; 前 置 胎 盘 或 不 明 原 因 阴 道 流 血 ; 胎 先 露 异 常 ; 可 疑 胎 儿 窘 迫 ; 正 在 使 用 缩 宫 素 ; 对 地 诺 前 列 酮 或 任 何 赋 形 剂 成 分 过 敏 者 2 米 索 前 列 醇 : 是 1 种 人 工 合 成 的 前 列 腺 素 E1 (PGE1) 制 剂, 有 100 μg 和 200 μg 两 种 片 剂, 美 国 食 品 与 药 品 管 理 局 (FDA)2002 年 批 准 米 索 前 列 醇 用 于 妊 娠 中 期 促 宫 颈 成 熟 和 引 产, 而 用 于 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 虽 未 经 FDA 和 中 国 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 认 证, 但 美 国 妇 产 科 医 师 学 会 (ACOG)2009 年 又 重 申 了 米 索 前 列 醇 在 产 科 领 域 使 用 的 规 范 [8] 参 考 ACOG 2009 年 的 规 范 并 结 合 我 国 米 索 前 列 醇 的 临 床 使 用 经 验, 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 经 多 次 讨 论, 制 定 米 索 前 列 醇 在 妊 娠 晚 期 促 宫 颈 成 熟 的 应 用 常 规 如 下 (1) 用 于 妊 娠 晚 期 未 破 膜 而 宫 颈 不 成 熟 的 孕 妇, 是 一 种 安 全 有 效 的 引 产 方 法 (Ⅰ A) (2) 每 次 阴 道 放 药 剂 量 为 25 μg, 放 药 时 不 要 将 药 物 压 成 碎 片 如 6 h 后 仍 无 宫 缩, 在 重 复 使 用 米 索 前 列 醇 前 应 行 阴 道 检 查, 重 新 评 价 宫 颈 成 熟 度, 了 解 原 放 置 的 药 物 是 否 溶 化 吸 收, 如 未 溶 化 和 吸 收 则 不 宜 再 放 每 日 总 量 不 超 过 50 μg, 以 免 药 物 吸 收 过 多 (3) 如 需 加 用 缩 宫 素, 应 该 在 最 后 1 次 放 置 米 索 前 列 醇 后 4 h 以 上, 并 行 阴 道 检 查 证 实 米 索 前 列 醇 已 经 吸 收 (Ⅲ B) 才 可 以 加 用 (4) 使 用 米 索 前 列 醇 者 应 在 产 房 观 察, 监 测 宫 缩 和 胎 心 率, 一 旦 出 现 宫 缩 过 频, 应 立 即 进 行 阴 道 检 查, 并 取 出 残 留 药 物 (5) 优 点 : 价 格 低 性 质 稳 定 易 于 保 存 作 用 时 间 长, 尤 其 适 合 基 层 医 疗 机 构 应 用 一 些 前 瞻 性 随 机 临 床 试 验 和 荟 萃 分 析 表 明, 米 索 前 列 醇 可 有 效 促 宫 颈 成 熟 [9 11] 母 体 和 胎 儿 使 用 米 索 前 列 醇 产 生 的 多 数 不 良 后 果 与 每 次 用 药 量 超 过 25 μg 相 关 (Ⅰ) [8 12] (6) 禁 忌 证 与 取 出 指 征 : 应 用 米 索 前 列 醇 促 宫 颈 成 熟 的 禁 忌 证 及 药 物 取 出 指 征 与 可 控 释 地 诺 前 列 酮 栓 相 同 ( 二 ) 机 械 性 促 宫 颈 成 熟 包 括 低 位 水 囊 Foley 导 管 海 藻 棒 等, 需 要 在 阴 道 无 感 染 及 胎 膜 完 整 时 才 可 使 用 主 要 是 通 过 机 械 刺 激 宫 颈 管, 促 进 宫 颈 局 部 内 源 性 前 列 腺 素 合 成 与 释 放 从 而 促 进 宫 颈 软 化 成 熟

15 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 优 点 : 与 前 列 腺 素 制 剂 相 比, 成 本 低, 室 温 下 稳 定, 宫 缩 过 频 的 风 险 低 缺 点 : 有 潜 在 的 感 染 胎 膜 早 破 子 宫 颈 损 伤 的 可 能 在 宫 颈 条 件 不 成 熟 的 引 产 孕 妇 中, 研 究 已 经 证 实 了 机 械 性 宫 颈 扩 张 器 促 宫 颈 成 熟 的 有 效 性, 与 单 独 使 用 缩 宫 素 相 比, 可 降 低 剖 宫 产 率 在 宫 颈 不 成 熟 的 孕 妇 中, 使 用 缩 宫 素 引 产 前 放 置 Foley 导 管 可 显 著 缩 短 临 产 时 间, 降 低 剖 宫 产 率 [13 14] 目 前, 尚 无 足 够 的 研 究 进 行 机 械 方 法 与 前 列 腺 素 制 剂 促 宫 颈 成 熟 有 效 性 的 比 较, 与 Foley 导 管 相 比, 应 用 前 列 腺 素 制 剂 可 能 增 加 宫 缩 过 频 ( 伴 或 不 伴 胎 心 率 改 变 ) 的 风 险 [11,15] 五 常 规 引 产 方 法 ( 一 ) 缩 宫 素 静 脉 滴 注 小 剂 量 静 脉 滴 注 缩 宫 素 为 安 全 常 用 的 引 产 方 法, 但 在 宫 颈 不 成 熟 时, 引 产 效 果 不 好 其 优 点 是 可 随 时 调 整 用 药 剂 量, 保 持 生 理 水 平 的 有 效 宫 缩, 一 旦 发 生 异 常 可 随 时 停 药 缩 宫 素 作 用 时 间 短, 半 衰 期 为 5 ~ 12 min 1 方 法 : 静 脉 滴 注 缩 宫 素 推 荐 使 用 低 剂 量, 有 条 件 者 最 好 使 用 输 液 泵 具 体 应 用 方 法 :(1) 静 脉 滴 注 中 缩 宫 素 的 配 制 方 法 : 应 先 用 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 500 ml, 用 7 号 针 头 行 静 脉 滴 注, 按 每 分 钟 8 滴 调 好 滴 速, 然 后 再 向 输 液 瓶 中 加 入 2 5 U 缩 宫 素, 将 其 摇 匀 后 继 续 滴 入 切 忌 先 将 2 5 U 缩 宫 素 溶 于 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 中 直 接 穿 刺 行 静 脉 滴 注, 因 此 法 初 调 时 不 易 掌 握 滴 速, 可 能 在 短 时 间 内 使 过 多 的 缩 宫 素 进 入 体 内, 不 够 安 全 (2) 合 适 的 浓 度 与 滴 速 : 因 缩 宫 素 个 体 敏 感 度 差 异 极 大, 静 脉 滴 注 缩 宫 素 应 从 小 剂 量 开 始 循 序 增 量, 起 始 剂 量 为 2 5 U 缩 宫 素 溶 于 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 500 ml 中 即 0 5% 缩 宫 素 浓 度, 以 每 毫 升 15 滴 计 算 相 当 于 每 滴 液 体 中 含 缩 宫 素 0 33 mu 从 每 分 钟 8 滴 开 始, 根 据 宫 缩 胎 心 情 况 调 整 滴 速, 一 般 每 隔 20 分 钟 调 整 1 次 应 用 等 差 法, 即 从 每 分 钟 8 滴 (2 7 mu / min) 调 整 至 16 滴 (5 4 mu / min), 再 增 至 24 滴 (8 4 mu / min); 为 安 全 起 见 也 可 从 每 分 钟 8 滴 开 始, 每 次 增 加 4 滴, 直 至 出 现 有 效 宫 缩 有 效 宫 缩 的 判 定 标 准 为 10 min 内 出 现 3 次 宫 缩, 每 次 宫 缩 持 续 30 ~ 60 s, 伴 有 宫 颈 的 缩 短 和 宫 口 扩 张 最 大 滴 速 不 得 超 过 每 分 钟 40 滴 即 13 2 mu / min, 如 达 到 最 大 滴 速, 仍 不 出 现 有 效 宫 缩 时 可 增 加 缩 宫 素 浓 度, 但 缩 宫 素 的 应 用 量 不 变 增 加 浓 度 的 方 法 1 1 是 以 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 500 ml 中 加 5 U 缩 宫 素 变 成 1% 缩 宫 素 浓 度, 先 将 滴 速 减 半, 再 根 据 宫 缩 情 况 进 行 调 整, 增 加 浓 度 后, 最 大 增 至 每 分 钟 40 滴 (26 4 mu), 原 则 上 不 再 增 加 滴 数 和 缩 宫 素 浓 度 缩 素 的 副 反 应 主 要 与 剂 量 相 关, 最 常 见 的 副 反 应 是 宫 缩 过 频 和 胎 心 率 异 常 宫 缩 过 频 会 导 致 胎 盘 早 剥 或 子 宫 破 裂 小 剂 量 给 药 和 低 频 率 加 量 可 减 少 伴 胎 心 率 改 变 的 宫 缩 过 频 的 发 生 (Ⅲ) [16] 大 剂 量 给 药 和 高 频 率 加 量 可 能 缩 短 临 时 间 减 少 绒 毛 膜 羊 膜 炎 和 因 难 产 而 导 致 的 剖 宫 产, 但 可 能 增 加 伴 胎 心 率 变 化 的 宫 缩 过 频 (Ⅰ) [16,17] 2 注 意 事 项 :(1) 要 有 专 人 观 察 宫 缩 强 度 频 率 持 续 时 间 及 胎 心 率 变 化 并 及 时 记 录, 调 好 宫 缩 后 行 胎 心 监 护 破 膜 后 要 观 察 羊 水 量 及 有 无 胎 粪 污 染 及 其 程 度 (2) 警 惕 过 敏 反 应 (3) 禁 止 肌 内 皮 下 穴 位 注 射 及 鼻 黏 膜 用 药 (4) 输 液 量 不 宜 过 大, 以 防 止 发 生 水 中 毒 (5) 宫 缩 过 强 应 及 时 停 用 缩 宫 素, 必 要 时 使 用 宫 缩 抑 制 剂 (6) 引 产 失 败 : 缩 宫 素 引 产 成 功 率 与 宫 颈 成 熟 度 孕 周 胎 先 露 高 低 有 关, 如 连 续 使 用 2 ~ 3 d, 仍 无 明 显 进 展, 应 改 用 其 他 引 产 方 法 ( 二 ) 人 工 破 膜 术 用 人 工 方 法 使 胎 膜 破 裂, 刺 激 内 源 性 前 列 腺 素 和 缩 宫 素 释 放, 诱 发 宫 缩 本 方 法 应 对 宫 颈 条 件 理 想 者 实 施, 适 用 于 头 先 露 并 已 衔 接 的 孕 妇 (Ⅲ B) 单 独 使 用 人 工 破 膜 术 引 产 时, 引 产 到 宫 缩 发 动 的 时 间 隔 难 以 预 料 尚 无 足 够 证 据 证 实 单 独 使 用 的 疗 效 和 安 全 性 1 项 临 床 试 验 对 比 了 人 工 破 膜 术 联 合 缩 宫 素 静 脉 滴 注 与 单 独 使 用 人 工 破 膜 术, 结 果 发 现, 人 工 破 膜 术 联 合 缩 宫 素 的 方 法 缩 短 了 从 引 产 到 分 娩 的 时 间 (Ⅰ) [18] 人 工 破 膜 术 相 关 的 潜 在 风 险 包 括 : 脐 带 脱 垂 或 受 压 母 儿 感 染 前 置 血 管 破 裂 和 胎 儿 损 伤 不 适 用 于 头 先 露 未 入 盆 的 孕 妇 人 工 破 膜 术 前 要 排 除 阴 道 感 染 应 在 宫 缩 间 歇 期 破 膜, 以 避 免 羊 水 急 速 流 出 引 起 脐 带 脱 垂 或 胎 盘 早 剥 人 工 破 膜 术 前 后 要 听 胎 心 率, 破 膜 后 观 察 羊 水 性 状 和 胎 心 率 变 化 情 况 六 足 月 妊 娠 胎 膜 早 破 孕 妇 的 引 产 目 前, 较 大 样 本 量 的 随 机 对 照 研 究 发 现, 缩 宫 素 引 产 缩 短 了 胎 膜 早 破 到 分 娩 之 间 的 时 间, 也 减 少 了 绒 毛 膜 羊 膜 炎 产 褥 病 率 以 及 新 生 儿 抗 生 素 的 应 用, 未 增 加 剖 宫 产 率 和 新 生 儿 感 染 率 [19] 1 项 包 括 6814 例 足 月 妊 娠 胎 膜 早 破 孕 妇 的 荟 萃 分 析 将 使 用 前 列 腺 素 制 剂 或 缩 宫 素 引 产 与 期 待 疗 法 对 比, 结 果

16 1 2 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 发 现, 前 者 患 绒 毛 膜 羊 膜 炎 或 子 宫 内 膜 炎 的 风 险 明 显 下 降, 入 住 新 生 儿 ICU(NICU) 的 新 生 儿 数 也 明 显 下 降 [20] 因 此, 建 议 对 于 未 临 产 的 足 月 妊 娠 孕 妇 胎 膜 早 破 2 h 以 上 未 临 产 且 无 明 显 规 律 宫 缩 者, 入 院 后 使 用 小 剂 量 缩 宫 素 静 脉 滴 注 尽 早 引 产, 以 减 少 绒 毛 膜 羊 膜 炎 的 风 险 静 脉 滴 注 过 程 中 应 加 强 监 护 七 特 殊 情 况 下 的 引 产 特 殊 情 况 包 括 母 体 存 在 瘢 痕 子 宫 前 置 胎 盘 胎 盘 早 剥 孕 中 期 要 求 终 止 妊 娠 胎 死 宫 内 及 严 重 胎 儿 畸 形 者, 引 产 应 在 具 备 相 应 条 件 的 医 疗 机 构 进 行 引 产 前 应 充 分 了 解 病 情 及 引 产 适 应 证, 除 外 禁 忌 证, 术 前 应 充 分 知 情 告 知 1 主 要 方 法 :(1) 利 凡 诺 引 产 术 : 利 凡 诺 引 产 术 适 用 于 妊 娠 14 ~ 27 周 要 求 终 止 妊 娠 而 无 禁 忌 证 者, 以 及 妊 娠 27 周 后 产 前 诊 断 发 现 胎 儿 具 有 致 死 性 畸 形 者 同 时 要 严 格 掌 握 禁 忌 证 :1 有 急 慢 性 肝 肾 疾 病, 及 肝 肾 功 能 不 全 者 ;2 各 种 急 性 感 染 性 疾 病 ;3 全 身 状 态 不 佳, 如 严 重 贫 血 心 功 能 衰 竭 或 凝 血 功 能 障 碍 ; 4 术 前 有 两 次 体 温 在 37 5 以 上 者 子 宫 壁 有 手 术 瘢 痕 宫 颈 有 陈 旧 性 裂 伤 子 宫 发 育 不 良 者 慎 用 在 引 产 过 程 中 应 密 切 观 察 患 者 有 无 副 反 应 体 温 及 宫 缩 等 情 况,10% ~ 20% 的 孕 妇 在 应 用 利 凡 诺 后 24 ~48 h 体 温 一 过 性 上 升 达 37 5,1% 超 过 38, 偶 有 达 到 39 以 上 者 大 多 数 不 需 处 理, 胎 儿 娩 出 后 即 可 恢 复 正 常 ; 超 过 38 可 对 症 降 温 治 疗 注 射 药 物 120 h 尚 未 发 动 宫 缩 者, 为 引 产 失 败, 应 改 用 其 他 方 法 终 止 妊 娠 (2)Foley 导 管 或 水 囊 引 产 : 经 宫 颈 管 内 应 用 Foley 导 管 或 水 囊 促 宫 颈 成 熟 导 致 子 宫 破 裂 的 风 险 与 自 然 临 产 者 相 同 (Ⅱ 2) [21] 宫 颈 管 内 Foley 导 管 是 可 以 被 接 受 的 引 产 方 法 (Ⅱ 2B), 能 安 全 应 用 于 拟 阴 道 分 娩 的 既 往 有 剖 宫 产 史 的 孕 妇 (Ⅱ 2B) 2 不 同 孕 周 特 殊 情 况 的 引 产 :(1) 孕 28 周 内 胎 死 宫 内 胎 儿 畸 形 且 有 子 宫 瘢 痕 的 孕 妇, 可 以 予 (200 ~ 400)μg /(6 ~ 12)h 剂 量 的 米 索 前 列 醇 引 产, 并 不 增 加 并 发 症 的 发 生 率 (Ⅱ 2) [22,23], 但 尚 需 进 一 步 研 究 来 评 价 其 疗 效 安 全 性 最 佳 给 药 途 径 及 剂 量 (2) 有 剖 宫 产 术 史 或 子 宫 大 手 术 史 的 孕 周 28 周 的 孕 妇, 使 用 米 索 前 列 醇 等 前 列 腺 素 制 剂 可 能 增 加 子 宫 破 裂 的 风 险, 因 此, 妊 娠 晚 期 应 避 免 使 用 (Ⅲ) [24,25] 3 有 剖 宫 产 术 史 : 既 往 有 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 术 史 的 孕 妇 可 以 选 择 宫 颈 管 内 应 用 Foley 导 管 等 机 械 方 法 促 宫 颈 成 熟 引 产 缩 宫 素 可 以 应 用 于 计 划 阴 道 分 娩 的 既 往 有 剖 宫 产 术 史 的 住 院 孕 妇 (Ⅱ 3B) 而 既 往 有 古 典 式 剖 宫 产 术 史 的 孕 妇 的 临 床 经 验 尚 不 足, 引 产 方 法 应 个 体 化 4 轻 度 胎 盘 早 剥 : 在 严 密 监 测 下 可 尝 试 阴 道 分 娩 经 产 妇 一 般 情 况 较 好, 出 血 以 显 性 为 主, 宫 口 已 开 大, 估 计 短 时 间 内 能 迅 速 分 娩 者, 可 经 阴 道 分 娩, 先 行 人 工 破 膜 术, 使 羊 水 缓 慢 流 出, 逐 渐 减 低 子 宫 压 力, 防 止 胎 盘 继 续 剥 离, 并 可 促 进 子 宫 收 缩, 必 要 时 配 合 静 脉 滴 注 缩 宫 素 缩 短 产 程 分 娩 过 程 中, 密 切 观 察 孕 妇 的 血 压 脉 搏 宫 底 高 度 宫 缩 及 胎 心 率 等 的 变 化, 有 条 件 者 可 应 用 胎 儿 电 子 监 测 仪 进 行 监 护, 能 早 期 发 现 宫 缩 及 胎 心 率 的 异 常 情 况 八 引 产 中 的 相 关 注 意 事 项 1 引 产 时 应 严 格 遵 循 操 作 规 程, 严 格 掌 握 适 应 证 及 禁 忌 证, 严 禁 无 指 征 的 引 产 如 果 引 产 不 成 功, 则 引 产 的 指 征 及 引 产 方 法 需 要 重 新 评 价 (Ⅲ B) 2. 可 疑 巨 大 儿 不 应 作 为 独 立 的 引 产 指 征 (Ⅲ D) 3 所 有 孕 妇 最 好 在 早 孕 期 进 行 超 声 检 查, 以 确 定 孕 周 (Ⅰ A) 4 根 据 不 同 个 体, 选 择 适 当 的 引 产 方 法 及 药 物 用 量 给 药 途 径 5. 不 能 随 意 更 改 和 追 加 药 物 剂 量 6 操 作 应 准 确 无 误 7 密 切 观 察 产 程, 并 仔 细 纪 录 8 一 旦 进 入 产 程, 应 常 规 行 胎 心 监 护, 随 时 分 析 监 护 结 果 9. 若 出 现 宫 缩 过 频 胎 儿 窘 迫 梗 阻 性 分 娩 先 兆 子 宫 破 裂 羊 水 栓 塞 等 情 况, 应 按 如 下 流 程 进 行 处 理 :(1) 立 即 停 止 使 用 催 引 产 药 物 ;(2) 立 即 左 侧 卧 位 吸 氧 静 脉 输 液 ( 不 含 缩 宫 素 );(3) 静 脉 给 予 子 宫 松 弛 剂, 如 羟 苄 麻 黄 碱 或 硫 酸 镁 等 ;(4) 立 即 行 阴 道 检 查, 了 解 产 程 进 展 可 疑 胎 儿 窘 迫 未 破 膜 者 给 予 人 工 破 膜, 观 察 羊 水 有 无 胎 粪 污 染 及 其 程 度 经 上 述 综 合 处 理, 尚 不 能 消 除 危 险 因 素, 短 期 内 又 无 阴 道 分 娩 的 可 能 或 病 情 危 重 者, 应 迅 速 选 用 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠 参 考 文 献 :( 略 )

17 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 治 指 南 (2015) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 子 宫 内 膜 异 位 症 ( 内 异 症 ) 是 指 子 宫 内 膜 组 织 ( 腺 体 和 间 质 ) 在 子 宫 腔 被 覆 内 膜 及 子 宫 以 外 的 部 位 出 现 生 长 浸 润, 反 复 出 血, 继 而 引 发 疼 痛 不 孕 及 结 节 或 包 块 等 内 异 症 是 生 育 年 龄 妇 女 的 多 发 病 常 见 病 内 异 症 病 变 广 泛 形 态 多 样 极 具 侵 袭 性 和 复 发 性, 具 有 性 激 素 依 赖 的 特 点 一 发 病 机 制 以 Sampson 经 血 逆 流 种 植 为 主 导 理 论, 逆 流 至 盆 腔 的 子 宫 内 膜 需 经 黏 附 侵 袭 血 管 性 形 成 等 过 程 得 以 种 植 生 长 发 生 病 变 ; 在 位 内 膜 的 特 质 起 决 定 作 用, 即 在 位 内 膜 决 定 论 ; 其 他 发 病 机 制 包 括 体 腔 上 皮 化 生 血 管 及 淋 巴 转 移 学 说 以 及 干 细 胞 理 论 等 相 关 基 因 的 表 达 和 调 控 异 常 免 疫 炎 症 反 应 以 及 性 激 素 受 体 表 达 异 常 等 与 内 异 症 的 发 生 密 切 相 关 内 异 症 有 家 族 聚 集 性 一 级 亲 属 中 有 内 异 症 患 者 的 妇 女 发 生 内 异 症 的 风 险 升 高 7 ~ 10 倍 二 临 床 病 理 类 型 1 腹 膜 型 内 异 症 或 腹 膜 内 异 症 : 腹 膜 型 内 异 症 或 腹 膜 内 异 症 (peritoneal endometriosis) 指 盆 腔 腹 膜 的 各 种 内 异 症 种 植 病 灶, 主 要 包 括 红 色 病 变 ( 早 期 病 变 ) 棕 色 病 变 ( 典 型 病 变 ) 以 及 白 色 病 变 ( 陈 旧 性 病 变 ) 2 卵 巢 型 内 异 症 或 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 : 卵 巢 型 内 异 症 或 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 (ovarianen dometriosis) 又 根 据 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 大 小 和 粘 连 情 况 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 Ⅰ 型 : 囊 肿 直 径 多 < 2 cm, 囊 壁 多 有 粘 连 层 次 不 清, 手 术 不 易 剥 离 Ⅱ 型 : 又 分 为 A B C 3 种 ⅡA: 卵 巢 表 面 小 的 内 异 症 种 植 病 灶 合 并 生 理 性 囊 肿 如 黄 体 囊 肿 或 滤 泡 囊 肿, 手 术 易 剥 离 ;ⅡB: 卵 巢 囊 肿 壁 有 轻 度 浸 润, 层 次 较 清 楚, 手 术 较 易 剥 离 ;ⅡC: 囊 肿 有 明 显 浸 润 或 多 房, 体 积 较 大, 手 术 不 易 剥 离 3 深 部 浸 润 型 内 异 症 : 深 部 浸 润 型 内 异 症 (deep infiltrating endometriosis,die) 指 病 灶 浸 润 深 度 5 mm, 包 括 位 于 宫 骶 韧 带 直 肠 子 宫 陷 凹 阴 道 穹 隆 阴 道 直 肠 隔 直 肠 或 者 结 肠 壁 的 内 异 症 病 灶, 也 可 以 侵 犯 至 膀 胱 壁 和 输 尿 管 4 其 他 部 位 的 内 异 症 : 其 他 部 位 的 内 异 症 (oth er endometriosis) 包 括 瘢 痕 内 异 症 ( 腹 壁 切 口 及 会 阴 切 口 ) 以 及 其 他 少 见 的 远 处 内 异 症, 如 肺 胸 膜 等 部 位 的 内 异 症 三 临 床 表 现 1 内 异 症 的 临 床 症 状 具 有 多 样 性 : 最 典 型 的 临 床 症 状 是 盆 腔 疼 痛,70% ~ 80% 的 患 者 有 不 同 程 度 的 盆 腔 疼 痛, 包 括 痛 经 慢 性 盆 腔 痛 (CPP) 性 交 痛 肛 门 坠 痛 等 痛 经 常 是 继 发 性, 进 行 性 加 重 临 床 表 现 中 也 可 有 月 经 异 常 妇 科 检 查 典 型 的 体 征 是 宫 骶 韧 带 痛 性 结 节 以 及 附 件 粘 连 包 块 2 侵 犯 特 殊 器 官 的 内 异 症 常 伴 有 其 他 症 状 : 肠 道 内 异 症 常 有 消 化 道 症 状 如 便 频 便 秘 便 血 排 便 痛 或 肠 痉 挛, 严 重 时 可 出 现 肠 梗 阻 膀 胱 内 异 症 常 出 现 尿 频 尿 急 尿 痛 甚 至 血 尿 输 尿 管 内 异 症 常 发 病 隐 匿, 多 以 输 尿 管 扩 张 或 肾 积 水 就 诊, 甚 至 出 现 肾 萎 缩 肾 功 能 丧 失 如 果 双 侧 输 尿 管 及 肾 受 累, 可 有 高 血 压 症 状 3. 不 孕 :40% ~ 50% 的 患 者 合 并 不 孕 4 盆 腔 结 节 及 包 块 :17% ~ 44% 的 患 者 合 并 盆 腔 包 块 ( 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 ) 5 其 他 表 现 : 肺 及 胸 膜 内 异 症 可 出 现 经 期 咯 血 及 气 胸 剖 宫 产 术 后 腹 壁 切 口 会 阴 切 口 内 异 症 表 现 为 瘢 痕 部 位 结 节 与 月 经 期 密 切 相 关 的 疼 痛 四 诊 断 1 临 床 症 状 和 体 征 2 影 像 学 检 查 : 彩 超 检 查, 主 要 对 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 诊 断 有 价 值, 典 型 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 的 超 声 影 像 为 无 回 声 区 内 有 密 集 光 点 ; 经 阴 道 或 直 肠 超 声 CT 及 MRI 检 查 对 浸 润 直 肠 或 阴 道 直 肠 隔 的 深 部 病 变 的 诊 断 和 评 估 有 一 定 意 义 3 腹 腔 镜 检 查 : 目 前, 内 异 症 诊 断 的 通 行 手 段 是 腹 腔 镜 下 对 病 灶 形 态 的 观 察, 术 中 要 仔 细 观 察 盆 腔, 特 别 是 宫 骶 韧 带 卵 巢 窝 这 些 部 位 确 诊 需 要 病 理 检 查, 组 织 病 理 学 结 果 是 内 异 症 确 诊 的 基 本 证 据 ( 但 临 床 上 有 一 定 病 例 的 确 诊 未 能 找 到 组 织 病 理 学 证 据 ); 病 理 诊 断 标 准 : 病 灶 中 可 见 子 宫 内 膜 腺 体 和

18 1 4 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 间 质, 伴 有 炎 症 反 应 及 纤 维 化 4 血 清 CA 125 水 平 检 测 :CA 125 水 平 检 测 对 早 期 内 异 症 的 诊 断 意 义 不 大 CA 125 水 平 升 高 更 多 见 于 重 度 内 异 症 盆 腔 有 明 显 炎 症 反 应 合 并 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 破 裂 或 子 宫 腺 肌 病 者 5 可 疑 膀 胱 内 异 症 或 肠 道 内 异 症, 术 前 应 行 膀 胱 镜 或 肠 镜 检 查 并 行 活 检, 以 除 外 器 官 本 身 的 病 变 特 别 是 恶 性 肿 瘤 活 检 诊 断 内 异 症 的 概 率 为 10% ~15% 五 临 床 分 期 及 内 异 症 生 育 指 数 1 ASRM 分 期 : 目 前, 常 用 的 内 异 症 分 期 方 法 是 美 国 生 殖 医 学 学 会 (American Society for Reproduc tive Medicine,ASRM) 分 期, 即 1996 年 第 3 次 修 订 的 美 国 生 育 学 会 修 订 的 内 异 症 分 期 (r AFS) ASRM 分 期 主 要 根 据 腹 膜 卵 巢 病 变 的 大 小 及 深 浅, 卵 巢 输 卵 管 粘 连 的 范 围 及 程 度, 以 及 直 肠 子 宫 陷 凹 封 闭 的 程 度 进 行 评 分 ; 共 分 为 4 期 :Ⅰ 期 ( 微 小 病 变 ):1 ~ 5 分 ;Ⅱ 期 ( 轻 度 ):6 ~ 15 分 ;Ⅲ 期 ( 中 度 ):16 ~ 40 分 ;Ⅳ 期 ( 重 度 ):> 40 分 评 分 方 法 见 表 1 表 1 内 异 症 ASRM 分 期 评 分 表 ( 分 ) 异 位 病 灶 粘 连 直 肠 子 宫 陷 凹 类 别 位 置 大 小 (cm) 程 度 范 围 封 闭 的 程 度 < 1 1 ~ 3 > 3 < 1 / 3 包 裹 1 / 3 ~ 2 / 3 包 裹 > 2 / 3 包 裹 部 分 完 全 腹 膜 表 浅 卵 巢 深 层 表 浅 轻 右 深 层 右 重 表 浅 轻 左 侧, 深 层 左 重 输 卵 管 轻 右 重 轻 左 侧, 重 直 肠 子 宫 陷 凹 封 闭 4 40 注 : 如 果 输 卵 管 伞 端 完 全 粘 连, 评 16 分 ; 如 果 患 者 只 残 留 一 侧 附 件, 其 卵 巢 及 输 卵 管 的 评 分 应 乘 以 2;- 无 此 项 ; 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ; ASRM: 美 国 生 殖 医 学 会 表 2 内 异 症 生 育 指 数 (EFI) 的 评 分 标 准 ( 分 ) 类 别 评 分 病 史 因 素 35 岁 2 36 ~ 39 岁 1 年 龄 40 岁 不 孕 年 限 > 3 年 0 原 0 继 发 性 不 孕 1 手 术 因 素 LF 评 分 7 ~ 8 分 3 LF 评 分 4 ~ 6 分 2 LF 评 分 0 ~ 3 分 0 ASRM 评 分 ( 异 位 病 灶 评 分 之 和 )< 16 分 1 ASRM 评 分 ( 异 位 病 灶 评 分 之 和 ) 16 分 0 ASRM 评 分 总 分 < 71 分 1 ASRM 评 分 总 分 71 分 0 注 :LF: 最 低 功 能 评 分 (least function), 指 单 侧 ( 左 侧 或 右 侧 ) 输 卵 管 输 卵 管 伞 端 卵 巢 3 个 部 位 各 自 进 行 评 分, 两 侧 均 取 单 侧 评 分 最 低 者, 两 者 相 加 即 为 LF 评 分, 以 此 纳 入 最 后 的 统 计 根 据 3 个 部 位 的 情 况, 将 评 分 分 成 0 ~ 4 分,4 分 : 功 能 正 常,3 分 : 轻 度 功 能 障 碍, 2 分 : 中 度 功 能 障 碍,1 分 : 重 度 功 能 障 碍,0 分 : 无 功 能 或 缺 失 LF 评 分 标 准 :(1) 输 卵 管 : 轻 度 功 能 障 碍 : 输 卵 管 浆 膜 层 轻 微 受 损 ; 中 度 功 能 障 碍 : 输 卵 管 浆 膜 层 或 肌 层 中 度 受 损, 活 动 度 中 度 受 限 ; 重 度 功 能 障 碍 : 输 卵 管 纤 维 化 或 轻 中 度 峡 部 结 节 性 输 卵 管 炎, 活 动 度 重 度 受 限 ; 无 功 能 : 输 卵 管 完 全 阻 塞, 广 泛 纤 维 化 或 峡 部 结 节 性 输 卵 管 炎 (2) 输 卵 管 伞 端 : 轻 度 功 能 障 碍 : 伞 端 轻 微 损 伤 伴 有 轻 微 的 瘢 痕 ; 中 度 功 能 障 碍 : 伞 端 中 度 损 伤 伴 有 中 度 的 瘢 痕, 伞 端 正 常 结 构 中 度 缺 失 伴 轻 度 伞 内 纤 维 化 ; 重 度 功 能 障 碍 : 伞 端 重 度 损 伤 伴 重 度 的 瘢 痕, 伞 端 正 常 结 构 大 量 缺 失 伴 中 度 伞 内 纤 维 化 ; 无 功 能 : 伞 端 重 度 损 伤 伴 有 广 泛 的 瘢 痕, 伞 端 正 常 结 构 完 全 缺 失 伴 输 卵 管 完 全 性 梗 阻 或 积 水 (3) 卵 巢 : 轻 度 功 能 障 碍 : 卵 巢 体 积 正 常 或 大 致 正 常, 卵 巢 浆 膜 层 极 小 或 轻 度 受 损 ; 中 度 功 能 障 碍 : 卵 巢 体 积 减 小 在 1 / 3 ~ 2 / 3 之 间, 卵 巢 表 面 中 度 受 损 ; 重 度 功 能 障 碍 : 卵 巢 体 积 减 小 2 / 3 或 更 多, 卵 巢 表 面 重 度 受 损 ; 无 功 能 : 卵 巢 缺 失 或 完 全 被 粘 连 所 包 裹 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ;ASRM: 美 国 生 殖 医 学 学 会 ASRM 分 期 是 目 前 国 际 上 最 普 遍 使 用 的 内 异 症 临 床 分 期, 其 主 要 缺 陷 是 对 患 者 的 妊 娠 结 局 疼 痛 症 状 复 发 无 很 好 的 预 测 性

19 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 2 内 异 症 生 育 指 数 : 内 异 症 生 育 指 数 (endome triosis fertility index,efi) 主 要 用 于 预 测 内 异 症 合 并 不 孕 患 者 腹 腔 镜 手 术 分 期 后 的 自 然 妊 娠 情 况, 评 分 越 高, 妊 娠 概 率 越 高 预 测 妊 娠 结 局 的 前 提 是 男 方 精 液 正 常, 女 方 卵 巢 储 备 功 能 良 好 且 不 合 并 子 宫 腺 肌 病 见 表 2 六 治 疗 总 则 1 治 疗 目 的 : 减 灭 和 消 除 病 灶, 减 轻 和 消 除 疼 痛, 改 善 和 促 进 生 育, 减 少 和 避 免 复 发 2 治 疗 的 基 本 考 虑 : 治 疗 方 案 要 基 于 以 下 因 素 :(1) 年 龄 ;(2) 生 育 要 求 ;(3) 症 状 的 严 重 性 ;(4) 既 往 治 疗 史 ;(5) 病 变 范 围 ;(6) 患 者 的 意 愿 治 疗 措 施 应 个 体 化 对 盆 腔 疼 痛 不 孕 及 盆 腔 包 块 的 治 疗 要 分 别 对 待 3 治 疗 方 法 : 可 分 为 手 术 治 疗 药 物 治 疗 介 入 治 疗 中 药 治 疗 及 辅 助 治 疗 ( 如 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 ) 等 七 手 术 治 疗 ( 一 ) 手 术 治 疗 的 目 的 手 术 治 疗 的 目 的 :(1) 切 除 病 灶 ;(2) 恢 复 解 剖 ( 二 ) 手 术 种 类 及 选 择 原 则 1 保 守 性 手 术 : 即 病 灶 切 除 术 保 留 患 者 的 生 育 功 能, 手 术 尽 量 切 除 肉 眼 可 见 的 病 灶 剔 除 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 以 及 分 离 粘 连 适 合 于 年 龄 较 轻 或 需 要 保 留 生 育 功 能 者 保 守 性 手 术 以 腹 腔 镜 作 为 首 选 2 子 宫 及 双 侧 附 件 切 除 术 : 切 除 全 子 宫 双 侧 附 件 以 及 所 有 肉 眼 可 见 的 病 灶 适 合 年 龄 较 大 无 生 育 要 求 症 状 重 或 者 复 发 后 经 保 守 性 手 术 或 药 物 治 疗 无 效 者 3 子 宫 切 除 术 : 切 除 全 子 宫, 保 留 卵 巢 主 要 适 合 无 生 育 要 求 症 状 重 或 者 复 发 后 经 保 守 性 手 术 或 药 物 治 疗 无 效, 但 年 龄 较 轻 希 望 保 留 卵 巢 内 分 泌 功 能 者 4 神 经 阻 断 手 术 : 如 宫 骶 韧 带 切 除 术 (LUNA) 骶 前 神 经 切 除 术 (PSN) 由 于 手 术 的 治 疗 效 果 不 够 理 想, 以 及 手 术 的 风 险, 目 前 已 经 不 再 是 治 疗 内 异 症 相 关 疼 痛 的 主 要 术 式 ( 三 ) 手 术 前 准 备 1 充 分 的 术 前 准 备 及 评 估 2 充 分 的 理 解 认 知 和 知 情 同 意 手 术 的 风 险 手 术 损 伤 特 别 是 泌 尿 系 统 以 及 肠 道 损 伤 的 可 能 性 3 对 DIE 患 者, 应 做 好 充 分 的 肠 道 准 备 4 阴 道 直 肠 隔 内 异 症 患 者, 术 前 应 行 影 像 学 检 1 5 查, 必 要 时 行 肠 镜 检 查 及 活 检 以 除 外 肠 道 本 身 的 病 变 有 明 显 宫 旁 深 部 浸 润 病 灶 者, 术 前 要 常 规 检 查 输 尿 管 肾 是 否 有 积 水, 如 果 有 输 尿 管 肾 盂 积 水, 要 明 确 积 水 的 部 位 及 程 度 以 及 肾 功 能 情 况 5 必 要 时 泌 尿 外 科 及 普 通 外 科 的 协 助 ( 四 ) 手 术 实 施 的 要 点 1 充 分 暴 露 手 术 视 野 如 有 盆 腔 粘 连, 应 首 先 分 离 盆 腔 粘 连, 以 恢 复 解 剖 2 腹 膜 型 内 异 症 尽 量 切 除 或 破 坏 病 灶, 达 到 减 灭 病 灶 的 目 的 可 进 行 烧 灼 汽 化 或 切 除 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 首 选 囊 肿 剔 除 术, 中 应 先 分 离 与 周 围 的 粘 连, 吸 尽 囊 内 巧 克 力 样 液 体, 并 将 囊 内 壁 冲 洗 干 净 后 剥 除 囊 壁 创 面 以 低 功 率 的 电 凝 或 缝 合 止 血 手 术 时 要 注 意 组 织 的 解 剖 层 面, 尽 量 保 护 正 常 的 卵 巢 组 织 3 DIE 处 理 比 较 困 难 病 变 未 侵 犯 直 或 结 肠 壁, 尽 量 切 除 病 灶 ; 如 果 有 肠 壁 浸 润, 但 无 肠 狭 窄, 一 般 不 主 张 切 除 肠 壁 或 肠 段, 以 病 灶 减 灭 为 宜 如 果 病 灶 大, 造 成 肠 狭 窄 甚 至 肠 梗 阻 或 者 周 期 性 便 血, 则 酌 情 进 行 肠 壁 切 除 加 肠 壁 缝 合 或 者 肠 段 切 除 加 吻 合 术 (segmental excision and re anastomosis) 4 内 异 症 造 成 输 尿 管 梗 阻 时, 可 根 据 病 变 情 况 及 输 尿 管 梗 阻 程 度 施 行 粘 连 松 解 或 部 分 输 尿 管 切 除 及 吻 合 术 术 前 输 尿 管 内 放 置 双 J 管 作 为 指 示 5 膀 胱 内 异 症 应 以 施 行 病 灶 切 除 为 主 6 合 并 不 孕 者 可 同 时 进 行 宫 腔 镜 检 查 及 输 卵 管 通 液 术 7 手 术 完 成 后 反 复 冲 洗 盆 腹 腔 手 术 创 面 应 用 防 粘 连 制 剂 预 防 粘 连 八 药 物 治 疗 ( 一 ) 治 疗 的 目 的 抑 制 卵 巢 功 能, 阻 止 内 异 症 的 发 展, 减 少 内 异 症 病 灶 的 活 性, 减 少 粘 连 的 形 成 ( 二 ) 选 择 原 则 1 应 用 于 基 本 确 诊 的 病 例, 不 主 张 长 期 试 验 性 治 疗 2 尚 无 标 准 化 方 案 3 各 种 方 案 疗 效 基 本 相 同, 但 副 作 用 不 同, 所 以, 选 择 药 物 时 要 考 虑 药 物 的 副 作 用 患 者 的 意 愿 及 经 济 能 力 ( 三 ) 可 供 选 择 的 药 物 主 要 分 为 非 甾 体 类 抗 炎 药 (NSAID) 口 服 避 孕 药 高 效 孕 激 素 雄 激 素 衍 生 物 以 及 促 性 腺 激 素 释 放

20 1 6 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 4 激 素 激 动 剂 (GnRH a) 五 大 类 ( 四 ) 常 用 的 药 物 治 疗 方 案 作 用 机 制 及 副 作 用 1 NSAID: 用 法 : 根 据 需 要 应 用, 间 隔 不 少 于 6 h 作 用 机 制 :(1) 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 ;(2) 抑 制 淋 巴 细 胞 活 性 和 活 化 的 T 淋 巴 细 胞 的 分 化, 减 少 对 传 入 神 经 末 梢 的 刺 激 ;(3) 直 接 作 用 于 伤 害 性 感 受 器, 阻 止 致 痛 物 质 的 形 成 和 释 放 副 作 用 : 主 要 为 胃 肠 道 反 应, 偶 有 肝 肾 功 能 异 常 长 期 应 用 要 警 惕 胃 溃 疡 的 可 能 2 口 服 避 孕 药 : 用 法 : 连 续 或 周 期 用 药, 持 续 6 个 月 及 以 上, 可 较 长 时 间 用 药 作 用 机 制 : 抑 制 排 卵 副 作 用 : 较 少, 偶 有 消 化 道 症 状 或 肝 功 能 异 常 40 岁 以 上 或 有 高 危 因 素 ( 如 糖 尿 病 高 血 压 血 栓 史 及 吸 烟 ) 的 患 者, 要 警 惕 血 栓 的 风 险 3 高 效 孕 激 素 : 用 法 : 连 用 6 个 月 作 用 机 制 : 合 成 的 高 效 孕 激 素 可 引 起 子 宫 内 膜 蜕 膜 样 改 变, 最 终 导 致 子 宫 内 膜 萎 缩, 同 时, 可 负 反 馈 抑 制 下 丘 脑 垂 体 卵 巢 轴 副 作 用 : 主 要 是 突 破 性 出 血 乳 房 胀 痛 体 质 量 增 加 消 化 道 症 状 及 肝 功 能 异 常 4 孕 三 烯 酮 : 用 法 :2 5 mg,2 ~3 次 / 周, 共 6 个 月 作 用 机 制 : 孕 三 烯 酮 是 雄 激 素 衍 生 物, 是 合 成 的 19 去 甲 睾 酮 衍 生 物, 是 1 种 抗 孕 激 素 的 甾 体 激 素 主 要 作 用 机 制 是 减 少 ER PR 水 平 降 低 血 中 雌 激 素 水 平 降 低 性 激 素 结 合 球 蛋 白 水 平 副 作 用 : 雄 激 素 样 作 用 如 毛 发 增 多 情 绪 改 变 声 音 变 粗 此 外, 还 可 能 影 响 脂 蛋 白 代 谢, 可 能 有 肝 功 能 损 害 及 体 质 量 增 加 等 5 GnRH a: 用 法 : 依 不 同 的 制 剂 有 皮 下 注 射 或 肌 内 注 射, 每 28 天 1 次, 共 用 3 ~ 6 个 月 或 更 长 时 间 作 用 机 制 : 下 调 垂 体 功 能, 造 成 暂 时 性 药 物 去 势 及 体 内 低 雌 激 素 状 态 也 可 在 外 周 与 GnRH a 受 体 结 合 抑 制 在 位 和 异 位 内 膜 细 胞 的 活 性 副 作 用 : 主 要 是 低 雌 激 素 血 症 引 起 的 围 绝 经 期 症 状, 如 潮 热 阴 道 干 燥 性 欲 下 降 失 眠 及 抑 郁 等 长 期 应 用 则 有 骨 质 丢 失 的 可 能 6 GnRH a + 反 向 添 加 方 案 : 理 论 基 础 : 雌 激 素 窗 口 剂 量 理 论 学 说, 不 同 组 织 对 雌 激 素 的 敏 感 性 不 一 样, 将 体 内 雌 激 素 的 水 平 维 持 在 不 刺 激 异 位 内 膜 生 长 而 又 不 引 起 围 绝 经 期 症 状 及 骨 质 丢 失 的 范 围 [ 雌 二 醇 水 平 在 146 ~ 183 pmol / L( 即 40 ~ 50 pg / ml) 之 间 ], 则 既 不 影 响 治 疗 效 果, 又 可 减 轻 副 作 用 反 向 添 加 (add back) 方 案 :(1) 雌 孕 激 素 方 案 : 雌 孕 激 素 连 续 联 合 用 药 戊 酸 雌 二 醇 0 5 ~ 1 5 mg / d, 或 结 合 雌 激 素 0 3 ~ 0 45 mg / d, 或 每 日 释 放 25 ~ 50 μg 的 雌 二 醇 贴 片, 或 雌 二 醇 凝 胶 1 25 g / d 经 皮 涂 抹 ; 孕 激 素 多 采 用 地 屈 孕 酮 5 mg / d 或 醋 酸 甲 羟 孕 酮 2 ~ 4 mg / d 也 可 采 用 复 方 制 剂 雌 二 醇 屈 螺 酮 片, 每 日 1 片 (2) 单 用 孕 激 素 方 案 : 每 日 醋 酸 炔 诺 酮 1 25 ~ 2 5 mg (3) 连 续 应 用 替 勃 龙, 推 荐 1 25 ~ 2 5 mg / d 反 向 添 加 的 注 意 事 项 :(1) 何 时 开 始 反 向 添 加 尚 无 定 论 (2) 应 用 反 向 添 加 可 以 延 长 GnRH a 使 用 时 间 治 疗 剂 量 应 个 体 化, 有 条 件 者 应 监 测 雌 激 素 水 平 7 联 合 调 节 :3 个 月 内 的 GnRH a 短 期 应 用, 只 为 缓 解 症 状 的 需 要, 也 可 以 采 用 植 物 药, 如 黑 升 麻 异 丙 醇 萃 取 物 升 麻 乙 醇 萃 取 物, 每 日 2 次, 每 次 1 片 ( 五 ) 有 前 景 的 药 物 包 括 芳 香 酶 抑 制 剂 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 拮 抗 剂 及 选 择 性 PR 调 节 剂 (selective progesterone recep tor modulator,sprm) 都 是 值 得 进 一 步 进 行 研 究 的 内 异 症 治 疗 新 药 九 痛 经 的 治 疗 1 治 疗 原 则 : (1) 合 并 不 孕 或 附 件 包 块 者, 首 选 手 术 治 疗 ; (2) 未 合 并 不 孕 及 无 附 件 包 块 者, 首 选 药 物 治 疗 ; (3) 药 物 治 疗 无 效 可 考 虑 手 术 治 疗 内 异 症 相 关 疼 痛 的 诊 治 流 程 见 图 1 2 经 验 性 药 物 治 疗 : 对 无 明 显 盆 腔 包 块 及 不 孕 的 痛 经 患 者, 可 选 择 经 验 性 药 物 治 疗 一 线 药 物 包 括 :NSAID 口 服 避 孕 药 及 高 效 孕 激 素 ( 如 醋 酸 甲 羟 孕 酮 等 ) 二 线 药 物 包 括 GnRH a 左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 (LNG IUS) 一 线 药 物 治 疗 无 效 改 二 线 药 物, 如 依 然 无 效, 应 考 虑 手 术 治 疗 所 有 的 药 物 治 疗 都 存 在 停 药 后 疼 痛 的 高 复 发 率 痛 经 也 可 考 虑 中 药 治 疗 3 手 术 治 疗 : 指 征 :(1) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 直 径 4 cm;(2) 合 并 不 孕 ;(3) 痛 经 药 物 治 疗 无 效 手 术 以 腹 腔 镜 为 首 选 应 有 仔 细 的 术 前 评 估 和 准 备, 良 好 的 手 术 设 备, 合 理 的 手 术 方 式, 熟 练 的 手 术 技 术, 以 及 合 适 的 术 后 处 理 方 案 手 术 切 除 内 异 症 病 灶 特 别 是 DIE 可 有 效 缓 解 症 状 手 术 后 症 状 复 发 率 较 高, 年 复 发 率 高 达 10% 故 手 术 后 应 辅 助 药

21 江 苏 妇 幼 保 健 2015 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 Jiangsu Women and Children Health,December 2015,Vol 5,No 注 : 内 异 症 : 子 宫 内 膜 异 位 症 ;GnRH a: 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 ;EFI: 内 异 症 生 育 指 数 图 1 内 异 症 相 关 疼 痛 的 诊 治 流 程 图 物 治 疗 并 长 期 管 理 术 前 药 物 治 疗 : 不 建 议 但 对 病 变 较 重 估 计 手 术 困 难 者, 术 前 可 短 暂 应 用 GnRH a 3 个 月, 可 减 少 盆 腔 充 血 并 减 小 病 灶 大 小, 从 而 一 定 程 度 上 减 少 手 术 难 度, 提 高 手 术 的 安 全 性 对 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 者, 应 首 选 囊 肿 剔 除 术 目 前 的 循 证 医 学 证 据 显 示, 与 囊 肿 穿 刺 术 及 囊 内 壁 电 凝 术 比 较, 囊 肿 剔 除 术 术 后 复 发 率 更 低, 妊 娠 率 更 高 对 于 DIE, 病 灶 切 除 不 彻 底 者 疼 痛 复 发 率 高, 但 完 全 切 净 病 灶 可 能 增 加 手 术 的 风 险 如 肠 道 及 输 尿 管 的 损 伤 侵 犯 至 结 直 肠 的 DIE 手 术 方 式 包 括 病 灶 削 切 术 (shaving) 碟 形 切 除 (disc excision) 及 肠 段 切 除 加 吻 合 术 4 术 后 药 物 治 疗 : 可 根 据 病 情 选 择 一 线 或 二 线 药 物 治 疗 术 后 药 物 治 疗 及 长 期 管 理 可 有 效 减 少 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 和 疼 痛 的 复 发 值 得 注 意 的 是, 药 物 治 疗 仅 在 治 疗 期 间 有 效, 停 药 后 症 状 会 很 快 再 出 现 十 不 孕 的 治 疗 1 治 疗 原 则 :(1) 对 于 内 异 症 合 并 不 孕 患 者 首 先 按 照 不 孕 的 诊 疗 路 径 进 行 全 面 的 不 孕 症 检 查, 排 除 其 他 不 孕 因 素 (2) 单 纯 药 物 治 疗 对 自 然 妊 娠 无 效 (3) 腹 腔 镜 是 首 选 的 手 术 治 疗 方 式 手 术 需 要 评 估 内 异 症 的 类 型 分 期 及 EFI 评 分, 可 评 估 内 异 症 病 变 的 严 重 程 度 并 评 估 不 孕 的 预 后, 根 据 EFI 评 分 给 予 患 者 生 育 指 导 (4) 年 轻 轻 中 度 内 异 症 EFI 评 分 高 者, 术 后 可 期 待 自 然 妊 娠 6 个 月, 并 给 予 生 育 指 导 ;EFI 评 分 低 有 高 危 因 素 者 ( 年 龄 在 35 岁 以 上 不 孕 年 限 超 过 3 年, 尤 其 是 原 发 性 不 孕 者 ; 重 度 内 异 症 盆 腔 粘 连 病 灶 切 除 不 彻 底 者 ; 输 卵 管 不 通 者 ), 应 积 极 行 辅 助 生 殖 技 术 助 孕 助 孕 前 应 使 用 GnRH a 预 处 理, 通 常 应 用 3 ~ 6 个 月 (5) 复 发 型 内 异 症 或 卵 巢 储 备 功 能 下 降 者, 建 议 首 选 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 内 异 症 合 并 不 孕 的 诊 治 流 程 见 图 2 2 治 疗 方 法 对 妊 娠 的 影 响 以 及 考 虑 的 因 素 : (1) 目 前 的 研 究 显 示, 对 于 ASRM 分 期 Ⅰ ~ Ⅱ 期, 手 术 能 增 加 术 后 妊 娠 率 ; 尚 无 循 证 医 学 证 据 表 明, 手 术 对 Ⅲ ~ Ⅳ 期 内 异 症 患 者 术 后 生 育 的 影 响 (2) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 剔 除 手 术, 不 可 避 免 地 造 成 卵 巢 组 织 的 丢 失, 内 异 症 本 身 对 卵 巢 功 能 的 破 坏 以 及 手 术 后 卵 巢 创 面 的 炎 症 反 应 等, 都 会 造 成 术 后 卵 巢 储 备 功 能 的 降 低 故 不 孕 患 者 腹 腔 镜 手 术 前, 应 全 面 评 估 考 虑 手 术 对 卵 巢 储 备 功 能 的 影 响 对 于 复 发 性 囊 肿, 不 建 议 反 复 手 术 ; 研 究 显 示, 再 次 手 术 后 妊 娠 率 仅 为 初 治 的 1 / 2, 故 建 议 首 选 囊 肿 穿 刺 术 及 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 如 果 疼 痛 症 状 严 重 囊 肿 逐 渐 增 大 穿 刺 无 效 或 无 法 穿 刺 或 者 辅 助 生 殖 技 术 治 疗 反 复 失 败 者, 应 行 手 术 治 疗, 但 手 术 不 能 明 显 改 善 术 后 妊 娠 率 (3)DIE 手 术 对 妊 娠 率 无 明 显 影 响, 故 对 疼 痛 症 状 不 明 显 的 DIE 合 并 不 孕 患 者, 首 选 体 外 受 精 胚 胎 移 植 (IVF ET), 手 术 作 为 IVF ET 失 败 的 二 线 治 疗 方 法 (4) 术 中 可 同 时 进 行 输 卵 管 通 液 术, 了 解 输 卵 管