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篡胡
7 years ago
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1 复旦学报医学版子宫内膜取样器与传统诊刮术对于子宫内膜评估及诊断价值的比较刁雯静郭奇桑宋昱丰华朱彩英吴玉戴斐隋龙复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心计划生育科上海上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室上海上海交通大学公共卫生学院上海摘要目的探讨子宫内膜取样器应用于子宫内膜评估及诊断中的临床价值方法收集我院宫颈疾病诊疗中心年至月因各种指征需要评估内膜的患者例分别使用子宫内膜取样器和诊断性刮宫术采取子宫内膜组织比较两者的病理诊断符合率并观察子宫内膜取样器的取材满意度术中疼痛及出血情况手术并发症以及患者的依从性结果子宫内膜取样器取材满意度为依从性高达其和诊断性刮宫获取子宫内膜组织的病理诊断结果基本一致为其中对于生理性子宫内膜的诊断两者的一致率达研究中未见并发症发生无不良事件结论应用子宫内膜取样器是一种操作简单基本无创费用低患者依从性好的内膜诊断方法关键词子宫内膜取样器诊断性刮宫术子宫内膜评估中图分类号! 文献标志码.&&# %&#$!!! &!#%!'!& ' &!#& ' + 6# - #& - - "# / %""" 1'"" #""," % 0!""" "*+#%$"'.%"% """ $"!"-"&"'""" #& 0''$'%&''% &%$#''$&&3%%3''&$%'%4&1$% 1'&''%$%&&'%''$%&&&$%&' 01 3% '$% '% 3' '%& %%' '' %'$%'%,'&'%%'$''3'& 3&%0 & &$1 $'%& '%%' 4&'%''&'''&; 3%' #!# 0 &$'&%'$'%&3&'''&;%'3& ''&'%%'4'3'%&'' 上海市科委医学引导类课题 "%%&'%#&&'

2 复旦学报医学版年月 %'3&3'%%'$1&'% 3& '&%&'&3%%%'&'1!##'%& 4&1& %% 3' &'1&3 &' &'&$'%1 '' (")&#'%&''%''%&% $#)&*)##%%&"!#&$&,$'$, $!'"#/6//0003 妇科医师需要对临床上出现异常子宫出血或者其他需要评价子宫内膜情况的患者进行子宫内膜组织学评价并制定治疗方案目前取得子宫内膜最常用的方法是诊刮术 ''%' 7"7" 使用的器械是质地较硬较锐利粗大的金属材质属于有创性手术术中患者疼痛感较强一般需要麻醉和扩张颈管术中术后出血较多易发生感染子宫穿孔等并发症宫腔镜下子宫内膜活检则是另一种评估子宫内膜的方法它是评估宫腔以及子宫内膜状况的金标准然而宫腔镜医师需要专门培训宫腔镜手术费用昂贵绝大多数需要住院麻醉下进行均需扩张颈管术中术后并发症相对较多患者适应性较差不适宜作为常规子宫内膜评价手段因此近年来妇科专家试图寻找一种更安全方便经济适应性更好的子宫内膜取样方法近年来国内外陆续出现了不同种类的子宫内膜取样器大多数情况下使用子宫内膜取样器可以在无需家人陪同情况下在门诊进行属于基本无创手术不需要麻醉或者镇痛绝大多数患者无需扩张颈管手术后短时观察即可离院手术费用和风险相对较低因此相对于传统的 7" 子宫内膜活检技术在筛查子宫内膜癌诊断子宫内膜病变方面就成为人们关注的焦点本文即为子宫内膜活检与 7" 比较的前瞻性自身对照研究报告资料和方法研究对象经过复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准同意选取年至月期间来本院宫颈疾病诊疗中心和妇科门诊就诊的因各种指征需行子宫内膜活检的患者签署知情同意书同时排除妊娠合并心脑血管疾病及肝肾血液系统等严重内科疾病或不能按时门诊随访的患者最终例患者入选最小年龄为岁最大年龄为岁平均年龄岁材料和方法采用美国 "%% 所属的 6//"%& 提供的一次性子宫内膜吸引管 "// 其外径有灵活的聚丙烯护套管里面独特的弹性密封柱塞提供了强大的手动吸力来回全面吸取子宫内膜数次获得一定量的子宫内膜组织在取样器完成子宫内膜取样后再进行常规的 7" 术两种操作均由同一位临床主治医师完成子宫内膜标本置入甲醛溶液中并分别标记由同一位病理科医师在双盲的情况下对两份活检标本进行评估首先对样本量满意度进行评估然后出具各自诊断报告最后将报告结果进行对比评估指标子宫内膜取样器的样本量满意度以 7" 病理诊断为标准评价子宫内膜取样器获得子宫内膜病理诊断的准确性两种方法的诊断结果均分为正常子宫内膜良性非增生性病变内膜息肉黏膜下肌瘤增生性病变以及子宫内膜恶性病变类评价子宫内膜取样的可靠性包括灵敏度特异度正确指数约登指数似然比等安全性包括出血量与疼痛程度估计并计算两种方法的病理符合率完全一致是指两者主要病理诊断与次要病理诊断均一致部分一致是指两者的主要病理诊断一致但次要病理诊断不一致是指两者主要病理诊断不一致操作中分别记录出血量以纱布容积法测量失血量即纱布上的面积为 / 疼痛程度按 : 评分方法并记录子宫内膜活检操作的手术时间观察其手术并发症不良事件发生率等结果一般情况入选本研究的例门诊患者在运用子宫内膜取样器获取子宫内膜标本的过程中均与医生配合依从性良好达份用子宫内膜取样器获取子宫内膜标本中份合格样

3 刁雯静等子宫内膜取样器与传统诊刮术对于子宫内膜评估及诊断价值的比较本量满意度为子宫内膜取样器和? 取样的病理诊断结果一致性分析份应用子宫内膜取样器取样的子宫内膜病理结果中份同 7" 取样的病理结果完全一致完全一致率为份同 7" 取样的病理诊断主要部分一致部分一致率为份活检标本与 7" 取样的病理结果不一致为子宫内膜取样器和 7" 子宫内膜取样的病理诊断结果基本一致率为表表 / 子宫内膜取样器和? 取样的病理诊断结果一致性分析 /##"!"## &!%$!'! '##!? 7",1& 0%&$' 7" "&&'' ''1 "&&'' ' %'1 &&'' % &,' 1%& '11%& '%% 0' 子宫内膜取样器诊断病理性子宫内膜病变的真实性和可靠性评价真实性评价以 7" 获取子宫内膜标本的病理诊断结果为标准对子宫内膜取样器获取的份合格标本的病理诊断结果进行分析表子宫内膜取样器诊断病理性子宫内膜病变的灵敏度特异度假阴性率和假阳性率分别为和正确指数约登指数为可靠性评价子宫内膜取样器取样与 7" 取样的组织病理诊断结果的一致率符合率为表经配对检验子宫内膜取样器取样与 7" 取样的组织病理诊断结果无统计学意义值为可以认为在判断子宫内膜是否出现病理改变时子宫内膜取样器取样与 7" 取样的组织病理诊断结果存在较强的一致性表子宫内膜取样器诊断子宫内膜病变的真实性和可靠性评价 $"&!!" &! '##"!,' 7",1& 0',',1& 0' 子宫内膜取样器取样的安全性评价术中未出现并发症也无不良事件发生痛感评价例有完整痛感记录其中最小痛感分最大痛感分中位痛感为分四分位间距分痛感在分以下说明大部分患者在子宫内膜取样过程无明显疼痛表表 6// 例患者术中痛感统计 6&%& %//%# -%$ ' "&'''%' 0' 手术时间及术中出血量用子宫内膜取样器对例患者子宫内膜取样手术时间最短 & 最长中位时间 & 四分位间距 & 患者的子宫内膜取样在之内完成例有完整出血量记录的患者中术中最小出血量为最大出血量 / 中位出血量为 / 四分位间距 / 患者在子宫内膜取样术中出血量在 / 之内表表 //0 例患者术中出血量统计 &%&!!#//0%#.&& "&'''%' / / / / / / / / 0'

4 复旦学报医学版年月讨论 7" 是目前国内评估子宫内膜最常用的手段然而由于 7" 需要在手术室实施使用的是金属材质粗大硬性的器械术前需要扩张宫颈会引起较强的疼痛感许多患者无法承受因此大多需要局部麻醉镇痛甚至全身麻醉更有患者惧怕 7" 的疼痛而拒绝手术因此耽误了病情尤其是盲目的宫腔搔刮可能引起子宫腔的损伤出血感染严重者可能导致宫腔粘连另外对子宫极度前屈或后屈的患者进行操作时器械在通过宫颈管时容易形成假道而造成子宫穿孔近年间国内外的妇科医生都在思考改进现有的子宫内膜取样方法多种子宫内膜取样器先后应用于临床包括国外的,(%,'"%' 及 %' 国内的净优等在本研究中我们以 7" 作为参照评估子宫内膜取样器诊断内膜病变的准确性和安全性初步研究结果显示效果满意相对于 7" 子宫内膜取样器取样简单易操作无明显痛苦患者适应性较高可以在门诊诊室实施无需麻醉是一种更方便有效的子宫内膜病变筛查方法子宫内膜取样器系无菌包装一人一器无需消毒处理避免了潜在的交叉感染风险各种型号的取样器外径均较小因此操作中基本不需要扩张宫颈管和实施麻醉只有因为各种原因如宫颈物理治疗术后围绝经期和绝经后妇女而存在宫颈管狭窄者或既往在类似手术中呈现不耐受者可给予宫颈旁阻滞麻醉后进行操作小部分患者在术中可能存在短暂的疼痛感绝大多数在取出活检器后即可缓解个别患者不适感可持续术前及术后给予非甾体抗炎药可以降低和减轻痉挛性疼痛本研究中患者痛感在分以下检查后短时观察即可离院因此患者的依从性较高达到我院同期使用国产子宫内膜取样器净优进行的小样本临床研究结果也一致子宫内膜取样器获取足够的子宫内膜组织是保证病理学诊断成功的关键和前提以往部分研究指出子宫内膜取样器存在取样标本不充足的问题但均表明标本量方面还是可接受的并且与 7" 相比两者在样本量不足上差异无统计学意义大多数样本量不足发生在围绝经期和绝经后妇女在本研究中例子宫内膜取样器取得的内膜标本中份合格取材满意度为取材不满意的病例也主要发生于绝经后妇女与以往文献相符净优由于采用更为科学的设计其取材满意度达安全性方面子宫内膜取样整个过程历时较短术中术后出血量少大量出血非常少见因此术前术后常规不需要使用抗生素本研究中患者在进行子宫内膜取样器操作时中位出血量为 / 患者术中出血量在 / 之内应用净优患者术中的中位出血量为 / 有报道的患者在应用子宫内膜取样器操作的手术中出现迷走神经兴奋症状如发汗心动过缓低血压晕厥挪出子宫内膜取样器停止操作或者把患者腿抬高则症状在几分钟内缓解本研究中无发生并发症和不良事件病例所有操作过程顺利并且无异常情况发生因此可以认为子宫内膜取样器的操作是安全的在病理诊断符合率方面本研究表明虽然子宫内膜取样器取得的样本量稍少于 7" 但两者在正常子宫内膜子宫内膜增生和子宫内膜不典型的病理诊断中符合率较高本研究子宫内膜取样器和 7" 子宫内膜取样的病理诊断结果基本一致率为净优研究中两种方法病理诊断符合率为这与既往的多数研究相符子宫内膜病变性质对上述两种诊断方式的病理符合率存在影响在 %5% 等的研究中两种方法在诊断子宫内膜增生和不典型增生的病理符合率达至于子宫内膜不典型增生与子宫内膜癌的病理诊断符合率在各项研究中各有不同本研究中子宫内膜取样活检中有例子宫内膜癌漏诊国际上目前对于子宫内膜取样器在子宫内膜癌的病理诊断准确率方面尚有争议本研究中两种取样方法的病理诊断结果无统计学意义值为可以认为在判断子宫内膜是否出现病理改变时子宫内膜取样器与 7" 取样的病理诊断结果存在较强的一致性与 7" 相同的是绝大多数的研究结果表明子宫内膜取样器对于宫腔局部占位性病灶如子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤的病理诊断有较高的假阴性率可能的原因包括子宫内膜增生呈局灶或是宫腔的占位阻碍了取样器械对于占位后方内膜的取样而造成漏诊因此. 超提示宫腔存在占位性病灶时可以建议患者必要时进行宫腔镜检查

5 刁雯静等子宫内膜取样器与传统诊刮术对于子宫内膜评估及诊断价值的比较研究结果表明子宫内膜取样器对于临床上大部分需要行内膜活检的患者如不孕症患者月经周期的子宫内膜评估无症状的绝经后子宫内膜癌筛查子宫内膜癌高危患者的筛查与常规 7" 有相近的病理诊断准确性和标本质量对于高度怀疑子宫内膜癌者取样器可作为初筛工具但必须慎重对待阴性结果仍无法排除子宫内膜癌诊断时可行宫腔镜检查对于有宫腔实质性占位的患者取样器效果较差不推荐使用目前临床上需要行子宫内膜活检的领域越来越广如不规则子宫出血者宫颈细胞学检测出非典型腺细胞或者绝经后涂片出现子宫内膜腺细胞者长期应用外源性雌激素者不孕症需评估内膜状态者均是进行子宫内膜活检的指证也有学者认为. 超提示子宫内膜增厚不均者乳腺癌术后服用三苯氧胺者需要监测内膜者绝经后子宫内膜者子宫内膜癌高危人群既往有糖尿病高血压肥胖等基础疾病者的筛查等情况亦应定期进行内膜活检对于评估宫腔和子宫内膜的状况子宫内膜取样器和 7" 都不是最完美最理想的方法但应用子宫内膜取样器进行内膜活检与 7" 具有相似子宫内膜病变诊断准确性特别是对于需要进行子宫内膜评估的患者而言子宫内膜取样器是一种操作更简便更经济更安全患者疼痛感更轻微创伤更小患者依从性更高的子宫内膜取样方法尤其无需在手术室实施可以使绝大多数患者在门诊诊室完成子宫内膜活检作为一种新型的子宫内膜活检器械子宫内膜取样器可以给予需要内膜评估的患者更多的选择参考文献王恩珍神经外科麻醉学北京人民出版社.%%""'%.&1&$%% 1#",:%/&0%$,%5 &'%&&&&.$-,0%" %5%*%6&'4&' ')$%'%& &%' %&&''%' 7"/0, 1 0 :4% '%&/$ -, 0 &'$,'&& '$ &',$%'%&'''' 1&'%&1'%'%%3 %& 3'',"%%.$-,0%".%'.%' %5 +"%& $' &''&&$%#%''' %' 1&'%'1 && -, 0 *5 % "%& $ ' &&& $ &'' && 3' ''#%','%& -, & &' %1 $ %%''%& $%' '' $ #%'%'%&/-,0 /' %5'%"%&$7" $'%4&1%1 ''& 3' +- % '%%0, 5% - :'1 $ '%& ''& 3'4%%% 4/$%"% 5'5%&%',% %1 $ ' 6 '% &% & '% % 1%&-,0 *5% "%& $ ' &&& $ &'' && 3' ''#%','%& -,0 4%'.!%* % 0($'%&&''&3'4%&' %%""/" % " $ 4&''%& -1&'& "- "' ' % $ '%& '%&%1 ' ' $ &'&4,0,' & &&,+'$ %4'&&%'%% /-", "/6/"!&5$'%1&& $ (&' '% % ''& 3' '% 1%& %'%&' 4&%' &'1$03& %- 0, 收稿日期编辑沈玲 &%'% %&& ', $% '''

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098

复旦学报 医学版 年 月 %'3&3'%%'$1&'% 3& '&%&'&3%%%'&'1!##'%& 4&1& %% 3' &'1&3 &' &'&$'%1 '' (")&#'%&''%''%&% $#)&*)##%%&"!#&$&,$'$, $!'"#/6//0003 妇科医师需要对临床上出现异

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