1. 雌 激 素 剂 量 由 Enovid 中 的 150 μg 减 少 到 30~35 μg, 甚 至 20 μg 2. 发 现 和 应 用 更 具 有 天 然 孕 激 素 特 性 不 同 类 型 的 孕 激 素 : 第 1 代 孕 激 素 伴 有 较 强 的 雄 激 素 作 用, 现 已 少 用

Transcription

1 复 方 口 服 避 孕 药 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 复 方 口 服 避 孕 药 (combined oral contraceptives,coc) 是 目 前 全 球 范 围 广 泛 使 用 的 高 效 避 孕 方 法 之 一, 是 含 有 低 剂 量 雌 激 素 和 孕 激 素 ( 与 女 性 体 内 天 然 的 雌 激 素 和 孕 激 素 相 似 ) 的 复 合 甾 体 激 素 制 剂 其 应 用 始 于 20 世 纪 60 年 代 初, 主 要 通 过 抑 制 排 卵, 发 挥 避 孕 作 用 炔 雌 醇 的 含 量 35 μg 的 COC 是 WHO 推 荐 使 用 的 低 剂 量 COC 大 量 的 基 础 和 临 床 研 究 证 实,COC 除 了 避 孕 效 果 显 著 外, 健 康 获 益 也 远 远 大 于 其 可 能 存 在 的 风 险 目 前,COC 在 我 国 育 龄 期 妇 女 的 使 用 率 非 常 低 [1] 出 于 对 激 素 类 药 物 的 恐 惧 心 理, 对 COC 的 了 解 不 足 或 存 在 偏 见, 是 我 国 COC 使 用 率 甚 低 的 主 要 原 因 之 一 另 一 方 面, 临 床 医 师 对 COC 的 获 益 和 风 险 认 知 不 足, 对 如 何 应 用 COC 存 在 一 些 顾 虑 和 误 区 为 了 向 大 众 介 绍 COC 在 避 孕 上 的 显 著 效 果 及 对 一 些 疾 病 的 明 显 疗 效, 也 为 了 消 除 顾 虑, 服 务 于 大 众 的 健 康 和 医 务 工 作 者 的 临 床 需 要, 中 国 妇 产 科 及 计 划 生 育 专 家 在 COC 应 用 的 通 用 准 则 和 方 法 的 基 础 上, 借 鉴 国 内 临 床 用 药 经 验 及 WHO 和 国 外 的 相 关 指 南, 参 考 近 年 来 发 表 的 相 关 临 床 和 基 础 研 究 的 结 果, 结 合 国 内 临 床 实 际 情 况, 经 过 专 家 们 共 同 努 力 形 成 了 复 方 口 服 避 孕 药 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 ( 以 下 简 称 COC 共 识 ) COC 共 识 的 制 定 工 作 经 历 了 临 床 调 查 研 究 成 立 专 家 组 文 献 查 阅 综 合 分 析 撰 写 草 案 多 学 科 专 家 咨 询 研 讨 专 家 审 议 修 改 等 多 步 骤 的 工 作 应 用 COC 的 主 要 目 标 是 控 制 生 育 避 免 非 意 愿 妊 娠, 并 在 避 孕 同 时 获 得 额 外 的 受 益 应 用 COC 应 根 据 患 者 的 不 同 情 况, 给 予 个 体 化 处 理, 在 高 效 避 孕 的 同 时, 最 大 程 度 防 止 或 减 轻 心 血 管 疾 病 等 不 良 反 应 由 于 使 用 COC 的 妇 女 个 体 及 临 床 情 况 十 分 复 杂, 而 且, 目 前 在 COC 应 用 方 面 还 存 在 许 多 尚 待 解 决 的 问 题, 因 此, 在 今 后 的 工 作 中 还 需 要 通 过 深 入 研 究 及 临 床 实 践, 进 一 步 完 善 COC 应 用 的 专 家 共 识 COC 的 避 孕 应 用 一 COC 的 现 状 要 点 :COC 上 市 50 余 年 并 不 断 发 展, 主 要 体 现 在 3 个 方 面 : 降 低 雌 激 素 含 量, 以 减 少 不 良 反 应 ; 开 发 不 同 类 型 高 活 性 的 孕 激 素 ; 改 变 给 药 方 案 从 1960 年 第 1 个 COC Enovid 被 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 在 美 国 上 市 至 今,COC 已 有 50 余 年 历 史 COC 不 断 发 展, 体 现 在 以 下 3 个 方 面 :

2 1. 雌 激 素 剂 量 由 Enovid 中 的 150 μg 减 少 到 30~35 μg, 甚 至 20 μg 2. 发 现 和 应 用 更 具 有 天 然 孕 激 素 特 性 不 同 类 型 的 孕 激 素 : 第 1 代 孕 激 素 伴 有 较 强 的 雄 激 素 作 用, 现 已 少 用 ; 第 2 代, 避 孕 效 能 更 高 ; 第 3 代, 与 第 2 代 相 比, 其 抑 制 排 卵 的 作 用 更 强, 且 几 乎 无 雄 激 素 作 用 新 型 孕 激 素 有 类 似 于 天 然 孕 酮 的 生 理 活 性, 并 具 有 抗 雄 激 素 的 作 用, 有 些 还 具 有 抗 盐 皮 质 激 素 的 作 用, 见 表 1 3. 不 断 改 进 COC 给 药 方 案, 从 最 初 模 仿 自 然 的 28 d 月 经 周 期, 到 现 代 COC ( 由 于 组 分 中 孕 激 素 更 新 更 高 效, 也 称 为 现 代 COC) 的 21 d 活 性 激 素 摄 入 期 之 后 为 7 d 的 无 激 素 间 期 (HFI), 通 过 人 为 降 低 雌 激 素 和 孕 激 素 的 血 液 浓 度 来 诱 导 每 月 的 撤 退 性 出 血 近 年 来 研 发 出 HFI 更 短 的 COC( 如 24/4 方 案 :24 d 活 性 激 素 与 4 d HFI) 能 更 好 地 抑 制 排 卵 并 减 少 激 素 水 平 的 波 动, 从 而 有 可 能 降 低 激 素 撤 退 相 关 症 状 的 发 生 率 和 严 重 程 度 [2-3] 二 COC 的 避 孕 应 用 要 点 :(1)COC 通 过 抑 制 排 卵 改 变 子 宫 颈 黏 液 性 状 改 变 子 宫 内 膜 形 态 及 功 能 改 变 输 卵 管 功 能 等 多 环 节 共 同 作 用 达 到 控 制 生 育 的 目 的 (2)COC 具 有 高 效 简 便 可 逆 等 优 势 正 确 使 用,COC 的 避 孕 有 效 率 可 达 99% 以 上 (3)COC 适 用 于 健 康 育 龄 期 妇 女 的 常 规 避 孕, 但 在 使 用 时 需 排 除 COC 禁 忌 证 及 风 险 因 素 研 究 表 明, 避 孕 药 物 的 使 用 可 以 有 效 避 免 孕 产 妇 死 亡, 如 果 避 孕 需 求 被 满 足, 每 年 将 使 孕 产 妇 死 亡 率 降 低 29%[4] COC 具 有 高 效 简 便 可 逆 等 优 势 通 过 抑 制 排 卵 改 变 子 宫 颈 黏 液 性 状 改 变 子 宫 内 膜 形 态 及 功 能 改 变 输 卵 管 功 能 等 多 环 节 共 同 作 用 达 到 控 制 生 育 的 目 的 大 多 数 COC 的 给 药 方 案 于 月 经 周 期 的 第 1~5 天 开 始 服 用, 每 天 1 片 ; 停 药 4~7 d, 停 药 期 间 有 少 量 阴 道 流 血 即 撤 退 性 出 血 常 规 正 确 使 用,COC 的 避 孕 有 效 率 可 达 99% 以 上 WHO 关 于 COC 避 孕 效 果 的 研 究 发 现, 导 致 COC 避 孕 失 败 的 主 要 原 因 是 服 药 不 规 律 和 漏 服 当 1 个 周 期 中 漏 服 3 片 甚 至 更 多 药 片 时, 其 妊 娠 的 可 能 性 最 大 另 外, 如 果 同 时 正 在 使 用 影 响 肝 酶 代 谢 的 药 物, 也 会 对 COC 的 避 孕 效 果 产 生 干 扰 [5-6]

3 倾 向 于 使 用 COC 的 妇 女 认 为, 这 种 避 孕 方 法 能 够 由 自 己 控 制, 并 可 以 随 时 停 用, 无 需 计 划 生 育 服 务 提 供 者 的 更 多 的 帮 助, 不 影 响 性 生 活 目 前,COC 除 了 在 临 床 上 被 广 泛 用 作 避 孕 预 防 非 意 愿 妊 娠 外, 其 在 使 用 的 同 时 所 带 来 的 健 康 获 益 越 来 越 多 地 被 大 众 所 认 知, 而 其 已 知 的 健 康 风 险 罕 见, 对 大 多 数 育 龄 期 健 康 妇 女 都 安 全 和 适 用 [6] COC 的 使 用 禁 忌 证 见 表 2 慎 用 情 况 见 表 3 COC 的 药 物 相 互 作 用 :(1) 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 药 物 : 利 托 那 韦 等 蛋 白 酶 抑 制 剂 ;(2) 抗 惊 厥 药 物 : 苯 妥 英 钠 卡 马 西 平 巴 比 妥 扑 米 酮 托 吡 酯 奥 卡 西 平 拉 莫 三 嗪 ;(3) 抗 微 生 物 治 疗 药 物 : 利 福 平 利 福 布 汀 COC 的 不 良 反 应 : (1) 类 早 孕 反 应 : 少 数 妇 女 常 在 服 药 第 1~2 周 期 发 生, 如 轻 度 的 恶 心

4 食 欲 不 振 头 晕 乏 力 嗜 睡 呕 吐 等, 继 续 服 药 后 即 可 自 行 改 善 (2) 阴 道 流 血 : 一 般 发 生 在 服 药 初 期, 表 现 为 点 滴 出 血 或 月 经 样 突 破 性 出 血 较 常 见 的 原 因 一 部 分 与 服 药 初 期 一 些 妇 女 体 内 激 素 水 平 波 动 有 关, 另 外 常 见 的 原 因 为 漏 服 不 定 时 服 用 服 药 方 法 错 误 或 药 品 质 量 受 损 等 可 在 医 师 检 查 指 导 下 处 理 (3) 月 经 量 减 少 或 停 经 : 这 是 因 为 COC 会 抑 制 子 宫 内 膜 增 殖, 导 致 月 经 量 减 少 或 停 经 出 现 月 经 量 减 少 一 般 不 需 要 处 理, 因 为 不 影 响 健 康, 停 药 后 自 行 恢 复 正 常 对 停 经 的 妇 女, 需 排 除 妊 娠 的 可 能 若 使 用 者 确 实 不 能 接 受 月 经 量 减 少 或 停 经, 根 据 具 体 情 况 可 停 用 或 更 换 其 他 避 孕 方 法 (4) 乳 房 胀 痛 : 一 般 不 需 处 理, 随 服 药 时 间 延 长, 症 状 可 自 行 消 失 (5) 体 质 量 增 加 : 少 数 妇 女 服 药 后 发 生 水 钠 潴 留, 表 现 为 体 质 量 轻 度 增 加 不 影 响 健 康, 若 体 质 量 增 加 明 显 可 以 停 药 观 察 (6) 皮 肤 褐 斑 : 少 数 妇 女 服 药 后 出 现 皮 肤 褐 斑, 日 晒 后 加 重 不 影 响 健 康 停 药 后 多 能 自 行 减 弱 (7) 极 少 数 使 用 者 可 出 现 精 神 抑 郁 头 晕 乏 力 性 欲 减 退 皮 疹 皮 肤 瘙 痒 等 COC 漏 服 时 的 补 救 措 施 : 服 用 COC 过 程 中 如 出 现 漏 服 现 象, 需 立 即 补 救 以 免 出 现 避 孕 失 败 漏 服 1 片 且 未 超 过 12 h, 除 须 按 常 规 服 药 1 片 外, 应 立 即 再 补 服 1 片, 以 后 继 续 每 天 按 时 服 用, 无 需 采 用 其 他 避 孕 措 施 如 漏 服 超 过 12 h 或 漏 服 2 片 及 以 上 时, 原 则 为 立 即 补 服 1 片, 若 剩 余 药 片 为 7 片 及 以 上 时, 可 继 续 常 规 服 药, 同 时, 需 要 避 孕 套 等 屏 障 避 孕 法 最 少 7 d, 或 采 用 紧 急 避 孕 方 法, 防 止 非 意 愿 妊 娠 ; 若 剩 余 药 片 不 足 7 片, 可 在 常 规 服 用 完 本 周 期 药 片 后 立 即 服 用 下 个 周 期 的 药 片 如 在 月 经 来 潮 第 2~5 天 后 开 始 服 药, 服 药 最 初 7 d 内 最 好 加 用 其 他 避 孕 措 施 若 漏 服 无 活 性 药 片, 无 论 几 片, 丢 弃 未 服 用 的 无 活 性 药 片, 照 常 继 续 服 药 COC 的 长 期 使 用 安 全 性 一 COC 与 生 育 的 关 系 要 点 :(1)COC 对 生 育 的 影 响 是 可 逆 的, 停 药 后 即 可 恢 复 (2)COC 本 身 无 致 畸 作 用, 不 增 加 胎 儿 先 天 性 畸 形 的 风 险, 对 染 色 体 无 影 响 (3)COC 对 生 育 力 有 保 护 作 用

5 若 坚 持 正 确 使 用 COC, 使 用 COC 期 间 可 避 免 妊 娠, 停 用 后 即 可 恢 复 生 理 周 期 和 生 育 力, 停 药 第 1 个 月 经 周 期 就 可 以 恢 复 排 卵, 恢 复 生 育 功 能 [7] 而 且, 对 停 用 COC 后 的 妊 娠 无 影 响 使 用 COC 期 间 妊 娠 或 妊 娠 期 间 误 服 了 COC, 并 不 增 加 胎 儿 先 天 性 畸 形 的 风 险, 不 会 导 致 新 生 儿 致 畸 [8-10] 而 且, 停 药 后 即 可 妊 娠, 无 需 等 待 3~6 个 月 另 外,COC 对 生 育 力 有 保 护 作 用 首 先,COC 具 有 可 靠 的 避 孕 效 果, 可 减 少 非 意 愿 妊 娠 ( 宫 内 或 异 位 妊 娠 ), 从 而 减 少 了 因 流 产 导 致 的 各 种 并 发 症 及 对 生 育 的 影 响 其 次,COC 还 能 调 节 月 经, 使 妇 女 免 于 因 月 经 失 调 所 致 的 疾 病 第 三,COC 还 能 减 少 盆 腔 感 染 的 发 生, 从 而 对 输 卵 管 的 功 能 起 到 保 护 作 用 COC 使 用 者 异 位 妊 娠 的 发 生 风 险 可 减 少 90%[11] 二 COC 与 心 血 管 疾 病 的 关 系 要 点 :COC 使 用 与 静 脉 血 栓 栓 塞 (venous thromboembolism,vte) 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 等 心 血 管 疾 病 风 险 增 加 相 关, 这 一 直 是 COC 安 全 性 的 重 要 关 注 点 当 前 的 观 点 如 下 : 1. COC 使 用 与 VTE: VTE 发 生 风 险 与 多 种 因 素 有 关, 包 括 高 龄 肥 胖 妊 娠 或 产 后 凝 血 因 子 基 因 突 变 VTE 家 族 和 个 人 史 使 用 雌 激 素 和 孕 激 素 制 动 手 术 或 意 外 长 途 飞 行 等 [12] COC 中 雌 激 素 的 剂 量 与 VTE 发 生 风 险 有 关, 降 低 COC 中 的 雌 激 素 ( 炔 雌 醇 ) 含 量, 能 明 显 降 低 VTE 的 发 生 风 险 WHO FDA 和 国 际 计 划 生 育 联 合 会 (IPPF) 建 议 使 用 低 剂 量 COC, 即 COC 中 炔 雌 醇 含 量 35 μg[5] 但 使 用 低 剂 量 COC 发 生 VTE 的 风 险 并 没 有 降 至 0 VTE 是 低 剂 量 COC 的 一 种 罕 见 不 良 事 件,VTE 发 生 风 险 显 著 低 于 妊 娠 和 产 后 [13] 未 妊 娠 非 COC 使 用 者 的 VTE 发 生 率 为 5/ 妇 女 年,COC 使 用 者 为 9/ 妇 女 年, 而 妊 娠 妇 女 为 29/ 妇 女 年 使 用 COC 的 初 期 ( 第 1 年 )VTE 发 生 风 险 最 高 ; 使 用 时 间 越 长, 风 险 越 低 若 使 用 间 断 4 周 以 上, 则 再 次 使 用 的 初 期 风 险 也 会 增 加 [13-14] 凝 血 因 子 Ⅴ Leiden 突 变 是 目 前 已 明 确 的 与 VTE 相 关 的 遗 传 缺 陷 研 究 显 示, 该 突 变 在 高 加 索 人 群 发 生 率 为 5.27%, 比 亚 裔 (0.45%) 高 出 10 余 倍, 故 亚 洲 人 群 发 生 VTE 的 风 险 远 低 于 高 加 索 人 群 [15] 因 此, 识 别 危 险 因 素 ( 如 年 龄 个 人 史 家 族 史 肥 胖 等 ) 是 降 低 使 用 COC 妇 女 VTE 发 生 风 险 的 关 键 2. COC 使 用 与 动 脉 血 栓 栓 塞 : 动 脉 血 栓 栓 塞 (ATE; 包 括 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 ) 发 生 风 险 与 多 种 因 素 有 关,

6 主 要 包 括 高 龄 吸 烟 高 血 压 肥 胖 糖 尿 病 脂 代 谢 异 常 等 COC 使 用 者 中 所 有 类 型 的 动 脉 事 件 总 发 生 率 非 常 低 (1/ 妇 女 年 ~3/ 妇 女 年 ) 识 别 危 险 因 素 是 降 低 使 用 COC 妇 女 ATE 发 生 风 险 的 关 键 [16] 3. 关 于 含 不 同 孕 激 素 COC 与 心 血 管 疾 病 发 生 风 险 的 争 议 : 这 一 争 议 始 于 20 世 纪 90 年 代 根 据 20 多 年 的 争 论 [13-14,17-18], 总 结 证 据, 可 得 到 目 前 的 结 论 :(1) 第 3 代 孕 激 素 COC( 含 孕 二 烯 酮 去 氧 孕 烯 ) 发 生 VTE 的 风 险 略 高 于 第 2 代 孕 激 素 COC( 含 左 炔 诺 孕 酮 ), 而 含 屈 螺 酮 的 COC 发 生 VTE 的 风 险 介 于 第 2 代 与 第 3 代 孕 激 素 COC 之 间 (2) 第 2 代 孕 激 素 COC 发 生 ATE ( 脑 卒 中 和 急 性 心 肌 梗 死 ) 的 风 险 高 于 第 3 代 孕 激 素 COC 含 屈 螺 酮 的 COC ( 3) 全 面 评 估 表 明, 新 型 COC( 第 3 代 孕 激 素 COC 含 屈 螺 酮 的 COC) 利 大 于 弊, 总 体 获 益 优 于 第 2 代 孕 激 素 COC 总 之, 心 血 管 疾 病 发 生 是 多 因 素 共 同 作 用 的 结 果 有 高 危 因 素 存 在 时, 如 吸 烟 肥 胖 高 血 压 脂 代 谢 异 常 有 血 栓 疾 病 史 等, 会 增 加 COC 使 用 者 发 生 心 血 管 疾 病 的 风 险 但 COC 在 健 康 妇 女 中 使 用 心 血 管 疾 病 发 生 的 绝 对 风 险 极 低 临 床 医 师 在 应 用 COC 时 应 排 除 禁 忌 证, 对 有 高 危 因 素 的 妇 女 应 根 据 实 际 情 况 而 定, 以 求 获 益 最 大, 风 险 最 小 三 COC 与 恶 性 肿 瘤 的 关 系 要 点 : 健 康 妇 女 使 用 COC, 可 降 低 卵 巢 上 皮 性 癌 ( 卵 巢 癌 ) 子 宫 内 膜 癌 和 结 直 肠 癌 的 发 生 风 险 ; 不 增 加 或 轻 微 增 加 乳 腺 癌 的 发 生 风 险 ; 可 增 加 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险, 但 不 是 子 宫 颈 癌 的 主 要 风 险 因 素 1. COC 与 卵 巢 癌 : COC 可 降 低 卵 巢 癌 的 发 生 风 险 首 次 服 用 的 年 龄 越 早, 服 用 时 间 越 长, 卵 巢 癌 的 发 生 风 险 越 低 这 种 风 险 降 低 在 停 用 COC 后 可 持 续 近 30 年 [19-22] 2. COC 与 子 宫 内 膜 癌 : COC 可 显 著 降 低 子 宫 内 膜 癌 的 发 病 风 险 随 着 持 续 使 用 COC 时 间 的 延 长, 对 预 防 子 宫 内 膜 癌 的 保 护 作 用 也 逐 渐 增 加, 即 使 停 用 COC 多 年 后 预 防 子 宫 内 膜 癌 的 保 护 作 用 仍 持 续 存 在 [21-22] 3. COC 与 乳 腺 癌 : COC 使 用 情 况 与 乳 腺 癌 的 风 险 关 系, 不 同 研 究 结 论 不 一 致, 大 多 数 研 究 的 结 论 认 为, 无 论 近 期 还 是 以 前 使 用 过 COC, 乳 腺 癌 的 发 生 率 均 与 同 龄 的 未 使 用 者 无 明 显 差 异 或 仅 轻 微 增 加 ; 长 期 使 用 COC 的 妇 女 中, 乳 腺 癌 的 发 生 率 也 未 增 加 或 仅 轻 微 增 加 ; 即 使 在 那 些 显 示 使 用 COC 的 妇 女 乳 腺 癌 发 生 率 轻 微 增 加 的 研 究 中, 这 种 风 险 也 会 在 停 用 COC 10 年 内 逐 渐 消 失 [21-25] 有 乳 腺 癌 家 族 史 的 妇 女, 使 用

7 COC 后, 其 乳 腺 癌 的 发 生 率 并 未 进 一 步 增 加 总 之,COC 不 增 加 或 仅 轻 微 增 加 乳 腺 癌 的 发 生 风 险 ; 对 有 乳 腺 癌 家 族 史 的 妇 女, 根 据 WHO 避 孕 方 法 选 择 的 医 学 标 准, 也 可 以 合 理 选 择 使 用 COC, 在 使 用 的 过 程 中, 需 定 期 随 访 [5] 4. COC 与 子 宫 颈 癌 : COC 会 增 加 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险, 但 不 是 子 宫 颈 癌 的 主 要 风 险 因 素,HPV 感 染 是 子 宫 颈 癌 的 主 要 风 险 因 素 COC 仅 增 加 了 感 染 HPV 的 妇 女 发 生 子 宫 颈 癌 的 风 险, 对 未 感 染 HPV 的 妇 女 并 无 影 响 对 曾 经 使 用 或 正 在 使 用 COC 的 妇 女, 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险 增 加 有 HPV 感 染 并 且 使 用 COC 超 过 5 年 的 妇 女, 子 宫 颈 癌 发 生 风 险 增 加 约 3 倍 在 停 药 后,COC 对 子 宫 颈 癌 的 这 种 不 利 影 响 降 低, 并 在 10 年 后 恢 复 到 正 常 人 群 水 平 生 殖 器 官 感 染 HPV 的 概 率 与 避 孕 方 法 有 关 避 孕 套 宫 内 节 育 器 宫 内 缓 释 系 统 均 不 增 加 子 宫 颈 癌 的 风 险 ; 而 使 用 COC 的 妇 女, 往 往 不 会 再 同 时 使 用 避 孕 套, 这 种 屏 障 作 用 减 少 了, 增 加 了 HPV 的 暴 露 雌 孕 激 素 可 增 加 某 些 HPV 的 基 因 表 达, 并 通 过 病 毒 基 因 组 的 激 素 应 答 及 受 体 调 节 刺 激 子 宫 颈 细 胞 增 殖 [21-23,26] 与 其 说 COC 增 加 了 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险, 不 如 说 COC 增 加 了 使 用 者 HPV 暴 露 的 机 会, 从 而 增 加 了 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险 可 以 通 过 预 防, 将 这 种 风 险 降 至 最 低, 建 议 使 用 COC 的 妇 女 1 年 至 少 进 行 1 次 子 宫 颈 癌 筛 查, 尤 其 是 使 用 超 过 5 年 的 妇 女 5. COC 与 结 直 肠 癌 : 使 用 COC 的 妇 女 与 从 未 使 用 过 COC 的 妇 女 相 比, 结 直 肠 癌 的 发 病 风 险 降 低 15% 左 右 [23,27] COC 的 非 避 孕 应 用 一 COC 对 异 常 子 宫 出 血 的 作 用 要 点 : 异 常 子 宫 出 血 (abnormal uterine bleeding,aub) 指 非 妊 娠 期 源 于 宫 腔 的 出 血, 表 现 在 周 期 量 频 率 及 持 续 时 间 的 异 常, 病 因 包 括 有 结 构 性 改 变 和 无 结 构 性 改 变 两 类 COC 对 各 种 无 结 构 性 改 变 的 病 因 导 致 的 AUB 有 不 同 程 度 的 治 疗 作 用 ; 另 一 方 面,COC 在 用 药 初 期 或 用 药 方 法 不 当 时 又 会 导 致 AUB 的 发 生 国 际 妇 产 科 联 盟 (FIGO) 规 定 的 育 龄 期 妇 女 正 常 月 经 的 各 参 数 正 常 值 为 : 月 经 周 期 24~38 d,12 个 月 内 月 经 周 期 长 度 之 间 的 变 化 范 围 为 2~20 d, 经 期 持 续 4.5~8.0 d, 平 均 失 血 量 为 5~80 ml[28] 我 国 确 定 的 月 经 的 正 常 值 范 围 为 : 月 经 周 期 21~35 d,12 个 月 内 月 经 周 期 长 度 之 间 的 变 化 范 围 <7 d, 经 期 持 续 3~7 d, 平 均 失 血 量 为 5~80 ml[29] 凡 不 符 合 上 述 标 准 者 均 属 AUB

8 AUB 的 病 因 有 多 种, 分 为 有 结 构 性 改 变 和 无 结 构 性 改 变 的 AUB[30],2011 年 FIGO 关 于 AUB 的 PALM-COEIN 病 因 分 类 具 体 为 : 结 构 性 改 变 病 因 : 子 宫 内 膜 息 肉 (polyp) 所 致 AUB 子 宫 腺 肌 病 (adenomyosis) 所 致 AUB 子 宫 肌 瘤 (leiomyoma) 所 致 AUB 子 宫 内 膜 恶 变 和 不 典 型 增 生 (malignancyand hyperplasia) 所 致 AUB 无 结 构 性 改 变 病 因 : 凝 血 相 关 疾 病 (coagulopathy) 所 致 AUB 排 卵 功 能 障 碍 (ovulatory dysfunction) 相 关 的 AUB 子 宫 内 膜 局 部 异 常 (endometrial) 所 致 AUB 医 源 性 (iatrogenic)aub 未 分 类 (not yet classified) 的 AUB COC 可 减 少 月 经 量, 周 期 性 使 用 可 规 律 月 经 周 期, 连 续 使 用 可 长 期 抑 制 月 经 [31],COC 对 各 种 无 结 构 性 改 变 的 病 因 导 致 的 AUB 均 有 不 同 程 度 的 治 疗 作 用 并 无 证 据 证 明 不 同 COC 的 治 疗 效 果 有 不 同 ; 周 期 服 用 COC 和 连 续 服 用 COC 均 有 效, 而 周 期 服 用 产 生 规 律 的 撤 退 性 出 血, 连 续 服 用 COC 可 延 长 月 经 间 的 时 间 ; 连 续 服 用 COC 比 周 期 服 用 COC 减 少 出 血 时 间 和 量 的 作 用 更 强, 但 突 破 性 出 血 和 点 滴 出 血 症 状 增 多 COC 用 于 止 血 治 疗, 建 议 每 次 1~2 片, 每 8~12 小 时 重 复 1 次, 血 止 3 d 后 逐 渐 减 量 至 每 天 1 片 维 持 至 本 周 期 结 束 对 于 出 现 中 重 度 贫 血 的 患 者, 可 增 加 COC 的 服 药 天 数 以 推 迟 月 经, 待 贫 血 改 善 后 停 药 发 生 撤 退 性 月 经 为 调 节 月 经 周 期, 一 般 在 止 血 用 药 撤 退 性 出 血 后, 周 期 性 使 用 COC 3 个 周 期, 病 情 反 复 者 可 酌 情 延 长 至 6 个 周 期 COC 治 疗 排 卵 功 能 障 碍 相 关 的 AUB 的 效 果, 临 床 研 究 发 现, 与 单 纯 雌 激 素 或 单 纯 孕 激 素 药 物 相 比,COC 的 止 血 率 更 高 止 血 所 需 时 间 更 短 但 相 关 的 随 机 对 照 临 床 研 究 较 少, 关 于 哪 种 治 疗 方 法 或 哪 种 制 剂 更 加 有 效, 目 前 尚 不 能 得 出 结 论 [32-35] 对 于 青 少 年 排 卵 功 能 障 碍 相 关 的 AUB 者 推 荐 选 择 低 剂 量 COC(20~35 μ g 炔 雌 醇 ), 尤 其 是 伴 有 多 毛 症 和 雄 激 素 过 多 症 者,COC 抑 制 卵 巢 和 肾 上 腺 产 生 雄 激 素, 增 加 性 激 素 结 合 球 蛋 白 (SHBG), 进 一 步 减 少 游 离 雄 激 素, 改 善 痤 疮 和 多 毛 症 状, 有 助 于 恢 复 月 经 周 期 [36] 子 宫 内 膜 局 部 异 常 所 致 AUB 表 现 为 月 经 周 期 规 律, 但 月 经 量 过 多 或 经 间 期 出 血 系 统 评 价 显 示,COC 可 使 出 血 量 减 少 35%~69%, 效 果 劣 于 左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 ( 后 者 减 少 71%~95%), 但 优 于 非 甾 体 类 抗 炎 药 ( 后 者 减 少 10%~52%)[37] 凝 血 相 关 疾 病 所 致 AUB 表 现 为 月 经 量 过 多, 治 疗 应 首 先 纠 正 凝 血 功 能, 使 用 COC 可 减 少 子 宫 出 血 量 [38] 导 致 医 源 性 AUB 的 因 素 包 括 使 用 外 源 性 激 素 宫 内 节 育 器 影 响 性 激 素 水 平 的 非 性 激 素 类 药 物 及 干 扰 凝 血 功 能 的 药 物 等, 使 用 外 源 性 激 素 类 避 孕 制 剂 及 宫 内 节 育 器 是 医 源 性 AUB 的 主 要 原 因 [30] 需 评 估 COC 使 用 方 法 有 无 不 当, 以 及 有 无 与 其 他 药 物 相 互 作 用 导 致 药 物 吸 收 不 良 等, 必 要 时 行 妊 娠 试 验 以 排 除 妊 娠, 并 确 认 出 血 来 源 于 子 宫 使 用 性 激 素 类 避 孕 制 剂 的 最 初 3 个 月 内 出 现 AUB 比 较 常 见, 继 续 使 用 同 样 的 制 剂 至 少 3 个 月 后 AUB 有 可 能 自 然 好 转 ; 对 于 3 个 月 后 的 持 续 性

9 出 血, 可 换 用 含 雌 激 素 剂 量 更 高 的 COC[39] 宫 内 节 育 器 ( 不 含 激 素 成 分 ) 对 子 宫 内 膜 的 机 械 性 刺 激 导 致 宫 腔 内 纤 溶 酶 原 激 活 物 纤 溶 酶 活 性 增 加, 是 发 生 AUB 的 重 要 原 因 [40] 随 机 对 照 研 究 显 示,COC 能 够 有 效 治 疗 由 于 放 置 宫 内 节 育 器 而 导 致 的 AUB[40] 二 COC 对 经 前 期 综 合 征 的 作 用 要 点 : 经 前 期 综 合 征 (premenstrual syndrome,pms) 是 指 在 月 经 前 周 期 性 发 生 影 响 妇 女 日 常 生 活 和 工 作, 涉 及 躯 体 精 神 及 行 为 的 症 候 群, 在 黄 体 期 发 生, 月 经 来 潮 后 可 自 然 消 失 目 前 发 病 原 因 不 清, 治 疗 以 COC 和 抗 抑 郁 药 物 为 首 选 1. 诊 断 : PMS 中 伴 有 严 重 情 绪 不 稳 定 者 为 经 前 期 情 绪 障 碍 (premenstrual dysphoric disorder,pmdd), 发 病 原 因 与 卵 巢 激 素 变 化 有 关 [41] 在 人 群 中 的 发 生 率 差 异 很 大 PMDD 的 确 诊 应 包 括 至 少 1 项 心 理 或 生 理 症 状 并 严 重 影 响 妇 女 的 日 常 生 活, 为 确 定 诊 断 应 包 括 至 少 连 续 观 察 3 个 月 经 周 期 症 状 限 制 在 月 经 周 期 的 黄 体 期 并 且 周 期 性 复 发 [42] PMDD 的 发 病 因 素 尚 无 定 论, 存 在 多 种 假 说, 但 卵 巢 激 素 的 波 动 是 各 种 假 说 的 基 础, 激 素 波 动 导 致 黄 体 期 的 水 潴 留 是 PMS 症 状 发 生 的 重 要 影 响 因 素 [43] 2. 治 疗 : 轻 度 症 状 可 采 用 改 变 生 活 方 式 饮 食 调 节 补 充 维 生 素 和 钙 剂 社 会 支 持 和 认 知 行 为 治 疗 上 述 治 疗 效 果 不 佳 时, 应 选 用 药 物 治 疗, 药 物 治 疗 包 括 两 种 治 疗 方 案 :1 种 是 针 对 下 丘 脑 - 垂 体 - 卵 巢 轴 抑 制 性 激 素 水 平 波 动, 如 GnRH 类 似 物 雌 二 醇 COC; 另 1 种 是 针 对 大 脑 神 经 突 触 的 神 经 递 质, 如 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRI)[42] 具 有 抗 盐 皮 质 激 素 和 抗 雄 激 素 作 用 的 COC 治 疗 PMS 和 PMDD, 可 明 显 改 善 症 状 [44-45] 屈 螺 酮 3 mg+ 炔 雌 醇 20 μg COC 的 服 用 模 式 对 PMS 治 疗 效 果 的 比 较 研 究 表 明, 服 用 24 d 含 激 素 药 片 +4 d 空 白 药 片 的 用 法 能 更 好 地 改 善 PMDD 症 状 [46-47] 2006 年,FDA 公 布 支 持 屈 螺 酮 3 mg+ 炔 雌 醇 20 μg COC 的 24 d 活 性 药 片 +4 d 空 白 药 片 ( 即 24/4) 方 案 用 于 有 避 孕 要 求 的 PMDD 妇 女 三 COC 对 女 性 痤 疮 多 毛 症 的 作 用 ( 一 )COC 对 女 性 痤 疮 的 作 用 要 点 :(1) 雄 激 素 水 平 增 高 或 雄 激 素 受 体 敏 感 性 增 加 均 可 导 致 皮 脂 过 量 分 泌, 是 导 致 痤 疮 发 生 的 重 要 原 因 (2) 所 有 COC 对 痤 疮 均 有 潜 在 的 治 疗 作 用, 对 于 有 避 孕 要 求 的 女 性 痤 疮 患 者 是 理 想 的 选 择 (3) 含 有 低 雄 激 素 活 性 孕 激 素 的 COC, 以 及 含 有 抗 雄 激 素 作 用 孕 激 素 的 COC 治 疗 女 性 痤 疮 效 果 肯 定

10 1. 发 病 机 制 和 流 行 病 学 : 痤 疮 的 发 生 主 要 与 皮 脂 分 泌 过 度 毛 囊 皮 脂 腺 导 管 异 常 角 化 堵 塞 大 量 皮 脂 排 出 障 碍 致 细 菌 感 染 及 炎 症 反 应 等 有 关 其 中 皮 脂 腺 分 泌 由 雄 激 素 主 导, 雄 激 素 水 平 增 高 或 雄 激 素 受 体 敏 感 性 增 加 均 可 导 致 皮 脂 过 量 分 泌, 是 导 致 痤 疮 的 重 要 原 因 12~24 岁 的 青 少 年 中, 痤 疮 发 病 率 高 达 85%[48]; 而 在 20~49 岁 的 妇 女 中, 痤 疮 发 病 率 为 26.3%~50.9%[49] 2. COC 的 治 疗 作 用 : 所 有 的 COC 对 痤 疮 均 有 一 定 的 治 疗 作 用, 因 为 所 有 的 COC 都 能 抑 制 LH 的 分 泌, 从 而 减 少 卵 巢 间 质 细 胞 中 雄 激 素 的 合 成, 减 少 皮 脂 的 分 泌 ;COC 还 能 减 少 肾 上 腺 产 生 的 雄 激 素, 但 机 制 不 明 确, 可 能 与 降 低 了 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 分 泌 有 关 ; COC 中 的 雌 激 素 能 促 进 肝 脏 合 成 SHBG,SHBG 可 以 与 睾 酮 结 合, 从 而 降 低 血 清 游 离 睾 酮 ( 活 性 雄 激 素 ) 水 平 ; 一 些 具 有 抗 雄 激 素 活 性 的 孕 激 素 如 醋 酸 环 丙 孕 酮 屈 螺 酮 等, 可 抑 制 毛 囊 皮 脂 腺 上 皮 细 胞 5α- 还 原 酶 的 活 性, 减 少 睾 酮 向 双 氢 睾 酮 转 化, 从 而 阻 断 雄 激 素 作 用 的 下 游 启 动 ; 这 些 具 有 抗 雄 激 素 活 性 的 孕 激 素 还 可 竞 争 性 与 雄 激 素 核 受 体 结 合, 拮 抗 雄 激 素 的 作 用 [50] COC 能 抑 制 排 卵, 减 少 LH 促 发 的 卵 巢 雄 激 素 生 成 所 以, 对 于 有 避 孕 要 求 的 女 性 痤 疮 患 者,COC 是 理 想 的 选 择 COC 中 的 孕 激 素 种 类 较 多, 包 括 左 炔 诺 孕 酮 屈 螺 酮 诺 孕 酯 地 诺 孕 素 等 第 1 代 孕 激 素 ( 炔 诺 酮 ) 和 第 2 代 孕 激 素 ( 左 炔 诺 孕 酮 ) 有 兴 奋 雄 激 素 受 体 的 作 用, 削 弱 了 治 疗 痤 疮 的 作 用, 因 此 不 首 先 推 荐 使 用 第 3 代 孕 激 素 ( 去 氧 孕 烯 孕 二 烯 酮 诺 孕 酯 等 ) 仅 有 微 弱 雄 激 素 活 性, 可 用 于 治 疗 痤 疮 环 丙 孕 酮 是 17- 羟 孕 酮 衍 生 物, 是 抗 雄 激 素 作 用 最 强 的 孕 激 素 醋 酸 环 丙 孕 酮 单 独 使 用 含 醋 酸 环 丙 孕 酮 的 COC 治 疗 痤 疮 的 效 果 明 显 新 型 孕 激 素 ( 屈 螺 酮 地 诺 孕 素 诺 美 孕 酮 曲 美 孕 酮 等 ) 与 PR 的 结 合 更 具 选 择 性 且 无 雄 激 素 活 性, 也 可 以 用 于 治 疗 痤 疮 其 中 屈 螺 酮 是 螺 内 酯 类 似 物, 具 有 抗 雄 激 素 和 抗 盐 皮 质 激 素 的 作 用, 含 屈 螺 酮 成 分 的 COC 也 可 有 效 治 疗 痤 疮 3. 不 同 类 型 COC 的 优 势 对 比 : 不 同 类 型 COC 在 治 疗 痤 疮 方 面 的 优 势 对 比 研 究 有 限 目 前 已 有 的 研 究 表 明, 含 去 氧 孕 烯 的 COC 比 含 左 炔 诺 孕 酮 的 COC 效 果 明 显 [51]; 含 屈 螺 酮 的 COC 效 果 好 于 含 诺 孕 酯 的 COC[52]; 含 醋 酸 环 丙 孕 酮 的 COC 比 含 去 氧 孕 烯 的 COC 效 果 明 显 [53] 研 究 显 示,COC 使 用 6 个 月 可 明 显 减 少 前 额 前 胸 和 背 部 的 皮 脂 分 泌, 改 善 痤 疮 症 状 [54-55] 不 同 类 型 COC 在 治 疗 痤 疮 方 面 的 优 劣 还 需 要 进 一 步 研 究, 含 有 抗 雄 激 素 作 用 孕 激 素 ( 醋 酸 环 丙 孕 酮 屈 螺 酮 ) 的 COC 可 能 略 占 优 势 ( 二 )COC 对 女 性 多 毛 症 的 作 用 要 点 :(1) 女 性 多 毛 症 最 常 见 的 病 因 是 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) (2) 含 有 第 3 代 孕 激 素 的 COC, 以 及 含 有 抗 雄 激 素 作 用 孕 激 素 的 COC 是 治 疗 多 毛 症 的 一 线

11 用 药 (3) 对 于 易 栓 症 人 群 可 考 虑 使 用 含 有 第 2 代 孕 激 素 的 COC 治 疗 多 毛 症, 以 降 低 血 栓 风 险 1. 发 病 机 制 : 女 性 多 毛 症 的 定 义 为 女 性 性 征 区 域 毛 发 增 多 且 呈 现 男 型 分 布, 这 些 区 域 包 括 上 唇 下 颌 胸 部 后 背 上 下 腹 近 端 手 臂 和 大 腿 等 [56] 育 龄 期 妇 女 多 毛 症 的 发 生 率 为 5%~10%, 主 要 与 体 内 雄 激 素 过 多 或 对 雄 激 素 过 度 敏 感 有 关 多 毛 症 最 常 见 的 病 因 是 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS), 占 多 毛 症 的 72%~82%[57-58] 在 治 疗 多 毛 症 时, 要 注 意 鉴 别 各 种 引 起 雄 激 素 水 平 增 高 的 疾 病, 特 别 要 注 意 排 除 恶 性 肿 瘤 [59] 2. 治 疗 : 多 毛 症 的 治 疗 原 则 是 纠 正 性 激 素 不 平 衡 减 缓 毛 发 生 长 或 使 其 停 止 改 善 生 命 质 量 [60] COC 通 过 增 加 SHBG, 抑 制 卵 巢 雄 激 素 合 成 来 降 低 血 清 游 离 睾 酮 水 平 达 到 治 疗 多 毛 症 的 目 的 目 前,COC 已 成 为 绝 经 前 无 妊 娠 要 求 的 妇 女 治 疗 多 毛 症 的 一 线 药 物 不 同 类 型 COC 治 疗 多 毛 症 的 效 果 有 所 不 同 含 有 第 3 代 孕 激 素 ( 如 去 氧 孕 烯 孕 二 烯 酮 ) 的 COC, 其 孕 激 素 成 分 具 有 低 雄 激 素 活 性, 能 够 用 于 治 疗 多 毛 症 ; 含 有 抗 雄 激 素 活 性 的 孕 激 素 ( 如 醋 酸 环 丙 孕 酮 屈 螺 酮 ) 的 COC 治 疗 多 毛 症 效 果 肯 定 另 外, 因 为 终 毛 的 更 新 比 较 慢, 通 常 至 少 需 要 6 个 月 的 抗 雄 激 素 药 物 治 疗 才 能 有 疗 效 [61], 国 外 的 临 床 指 南 也 推 荐 使 用 COC 1~2 年 治 疗 多 毛 症, 因 为 有 研 究 显 示, 在 长 期 使 用 COC 停 药 后, 血 清 雄 激 素 水 平 仍 能 被 持 续 抑 制 长 达 2 年 之 久 [53] 四 COC 对 子 宫 内 膜 异 位 症 子 宫 腺 肌 病 及 痛 经 的 作 用 要 点 :(1)COC 是 原 发 性 痛 经 和 子 宫 内 膜 异 位 症 ( 内 异 症 ) 相 关 疼 痛 的 一 线 治 疗 药 物, 并 可 以 治 疗 子 宫 腺 肌 病 相 关 疼 痛 和 月 经 量 增 多, 可 选 择 周 期 性 或 连 续 用 药 (2)COC 可 以 预 防 内 异 症 手 术 后 疼 痛 和 异 位 囊 肿 的 复 发 (3) 不 推 荐 COC 用 于 治 疗 内 异 症 合 并 不 孕 的 患 者 内 异 症 的 主 要 症 状 有 疼 痛 [ 痛 经 慢 性 盆 腔 痛 (CPP) 性 交 痛 等 ] 不 孕 等 [62] 内 异 症 影 响 5%~10% 的 育 龄 期 妇 女 [63] 目 前, 治 疗 内 异 症 的 方 法 主 要 包 括 手 术 及 药 物 手 术 治 疗 可 以 明 确 诊 断, 切 除 病 灶, 恢 复 盆 腔 解 剖, 从 而 减 轻 症 状, 有 助 于 妊 娠 药 物 治 疗 可 以 抑 制 卵 巢 功 能, 阻 止 内 异 症 进 展, 减 少 内 异 症 病 灶 的 活 性, 从 而 控 制 疼 痛 症 状, 减 少 复 发 [62] COC 治 疗 内 异 症 疼 痛 的 机 制 是 通 过 抑 制 排 卵 和 子 宫 内 膜 生 长, 从 而 减 少 月 经 量 和 前 列 腺 素 分 泌, 降 低 宫 腔 压 力 和 子 宫 痉 挛 [64] COC 治 疗 原 发 性 痛 经 和 内 异 症 相 关 疼 痛 的 有 效 率 达 75%~90% 或 以 上 [65-67] COC 在 内 异 症 和 子 宫 腺 肌 病 中 的 应 用 主 要 是 以 下 几 个 方 面 :

12 1. 内 异 症 相 关 疼 痛 症 状 的 控 制 : 对 于 轻 中 度 痛 经 患 者, 如 果 无 手 术 指 征 且 无 生 育 要 求, 可 以 不 经 手 术 确 诊 内 异 症 而 进 行 经 验 性 药 物 治 疗 [64] COC 是 一 线 治 疗 药 物, 用 药 方 式 可 选 择 周 期 性 或 连 续 用 药 [68] 对 重 度 痛 经 的 内 异 症 患 者, 可 以 先 使 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 (GnRH-a) 治 疗 3~6 个 月, 之 后 可 使 用 COC 进 行 后 续 治 疗 [69] COC 也 可 用 于 治 疗 内 异 症 相 关 的 CPP 性 交 痛 和 排 便 痛 2. 预 防 术 后 复 发 : 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 或 深 部 浸 润 型 内 异 症 手 术 后 使 用 COC 或 GnRH-a 3~6 个 月 并 后 续 使 用 COC, 可 预 防 术 后 疼 痛 和 内 膜 异 位 囊 肿 的 复 发 [70] 如 果 无 COC 的 使 用 禁 忌 且 无 生 育 要 求,COC 可 以 长 期 使 用 治 疗 期 间 应 随 诊 内 异 症 病 情 的 变 化 3. 治 疗 子 宫 腺 肌 病 相 关 疼 痛 和 月 经 量 增 多 : 子 宫 腺 肌 病 可 以 引 起 严 重 的 痛 经 和 月 经 量 增 多 COC 可 使 子 宫 内 膜 及 异 位 内 膜 萎 缩, 使 月 经 量 减 少, 痛 经 减 轻 [71] 治 疗 原 则 同 内 异 症 周 期 性 COC 用 法 是 模 拟 月 经 模 式, 突 破 性 出 血 的 机 会 较 少, 患 者 依 从 性 较 好 COC 连 续 用 药 可 以 避 免 月 经 来 潮, 减 少 激 素 撤 退 症 状, 效 果 比 周 期 性 用 药 好, 但 突 破 性 出 血 的 发 生 率 较 高 [72] 痛 经 可 以 先 周 期 性 用 药, 如 果 无 效, 则 可 改 成 连 续 用 药 [68] 内 异 症 相 关 的 非 周 期 性 CPP 则 建 议 连 续 用 药 [68] 如 果 连 续 用 药 仍 无 效, 则 改 用 其 他 方 法 如 二 线 药 物 治 疗 五 COC 治 疗 CPP 要 点 :(1)CPP 原 因 众 多, 应 该 积 极 查 找 病 因, 进 行 源 头 治 疗 (2)COC 是 治 疗 CPP 首 选 的 经 济 实 惠 药 物, 连 续 用 药 效 果 可 能 优 于 周 期 性 用 药 (3)COC 有 助 于 降 低 CPP 发 生 率 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 (ACOG) 将 CPP 定 义 为 发 生 在 盆 腔 前 腹 壁 腰 背 及 臀 部 的 非 周 期 性 疼 痛, 持 续 至 少 6 个 月, 而 且 导 致 功 能 障 碍 和 需 要 医 疗 干 预 [73] CPP 的 发 病 率 为 5.7%~26.6% CPP 的 高 危 因 素 包 含 有 多 种 心 理 共 病 现 象, 妇 科 疾 病 包 括 内 异 症 盆 腔 炎 症 性 疾 病 (PID) 月 经 过 多 盆 腔 静 脉 淤 血 综 合 征 盆 腔 粘 连 等, 其 中 以 内 异 症 最 常 见 [74] 治 疗 上, 应 积 极 寻 找 病 因, 采 取 针 对 性 的 治 疗 对 内 异 症 子 宫 腺 肌 病 和 盆 腔 静 脉 淤 血 综 合 征 等 疾 病 导 致 的 疼 痛, 推 荐 使 用 COC 孕 激 素 和 GnRH-a 治 疗, 通 常 能 取 得 一 定 疗 效, 其 中 COC 因 为 经 济 实 惠 可 作 为 CPP 的 首 选 治 疗 药 物 COC 能 够 显 著 改 善 痛 经,COC 能 有 效 治 疗 原 发 性 痛 经 2005 年, 加 拿 大 妇 产 科 医 师 协 会 (SOGC) 的 原 发 性 痛 经 指 南 建 议 将 COC 应 用 于 原 发 性 痛 经 的 治 疗 由 于 COC 有 避 孕 作 用, 对 于 有 避 孕 要 求 的 患 者 可 作 为 一 线 治 疗 若 出 现 撤 退 性 出 血 和 COC 使 用 相 关 疼 痛 ( 多 出 现 在 使 用 COC 空 白 片 期 间 ) 可 以 改 为 连 续 服 用 COC, 疗 程 一

13 般 为 6~12 个 月 鉴 于 内 异 症 相 关 疼 痛 的 机 制 复 杂, 现 多 主 张 对 内 异 症 采 取 长 期 综 合 个 体 化 治 疗 COC 缓 解 内 异 症 相 关 CPP 的 效 果 与 GnRH-a 相 仿, 但 是 潮 热 阴 道 干 涩 等 不 良 反 应 较 少 [75], 而 且 相 对 价 廉, 因 此, 目 前 国 内 外 推 荐 COC 作 为 缓 解 内 异 症 相 关 疼 痛 的 一 线 治 疗 药 物 内 异 症 手 术 后 常 需 药 物 来 控 制 疼 痛, 可 周 期 性 使 用 COC, 若 效 果 不 佳, 可 改 为 连 续 用 药, 后 者 控 制 痛 经 复 发 的 效 果 更 佳 [76] 经 2~3 个 月 的 治 疗 后 若 疼 痛 症 状 仍 无 明 显 改 善, 则 需 改 用 GnRH-a 治 疗 COC 还 有 助 于 降 低 CPP 发 生 率 COC 的 避 孕 成 功 率 达 99% 以 上, 使 非 意 愿 妊 娠 发 生 率 和 人 工 流 产 率 降 低, 有 助 于 减 少 流 产 后 感 染 和 宫 腔 粘 连, 防 止 PID 和 异 位 妊 娠 发 生, 从 而 降 低 此 类 疾 病 引 起 的 CPP 六 COC 对 子 宫 肌 瘤 的 作 用 要 点 :(1)COC 不 影 响 子 宫 肌 瘤 生 长, 子 宫 肌 瘤 患 者 可 以 规 范 使 用 COC ( 2) COC 不 能 缩 小 子 宫 肌 瘤 的 体 积, 但 可 以 减 少 月 经 量 并 控 制 月 经 周 期 子 宫 肌 瘤 多 见 于 30~50 岁 妇 女, 发 生 发 展 的 确 切 机 制 仍 未 明 确 生 育 年 龄 的 高 发 病 率 和 绝 经 后 发 病 率 降 低 的 临 床 特 点, 提 示 该 病 可 能 与 性 激 素 有 关 [77] 并 无 证 据 显 示, 低 剂 量 COC 促 进 肌 瘤 的 生 长 [78],WHO 指 出, 子 宫 肌 瘤 患 者 无 使 用 COC 的 限 制 [5] 子 宫 肌 瘤 的 治 疗 包 括 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗, 保 守 治 疗 的 目 的 是 缓 解 症 状, 目 前 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 药 物 包 括 孕 激 素 COC 非 甾 体 类 抗 炎 药 GnRH-a 在 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 药 物 中,COC 的 不 良 反 应 最 小 COC 不 能 缩 小 子 宫 肌 瘤 的 体 积, 但 可 以 减 少 月 经 量 并 且 规 律 月 经 周 期 临 床 上 应 用 COC 能 暂 时 治 疗 子 宫 肌 瘤 相 关 的 出 血, 从 而 在 一 定 程 度 上 改 善 临 床 症 状 [79] 七 COC 对 PID 的 作 用 要 点 :COC 可 以 通 过 多 种 途 径 减 少 PID 的 发 生 发 展 (1)COC 的 孕 激 素 成 分 使 子 宫 颈 黏 液 的 黏 度 增 加 并 增 厚, 不 利 于 细 菌 生 长, 子 宫 颈 黏 液 栓 的 形 成 可 以 抑 制 细 菌 的 上 行 感 染 途 径, 减 少 PID 的 发 生 (2)COC 的 规 律 使 用 可 以 减 少 月 经 量 及 AUB 的 发 生 率, 从 而 减 少 PID 发 生 的 机 会 (3)COC 的 使 用 可 以 减 少 非 意 愿 妊 娠 的 发 生 和 随 后 的 终 止 妊 娠 手 术, 在 一 定 程 度 上 减 少 了 宫 腔 操 作, 减 少 PID 的 发 生 机 会 PID 的 及 早 诊 断 和 有 效 治 疗 可 以 减 少 PID 后 遗 症 ( 如 输 卵 管 因 素 不 孕 异 位 妊 娠 和 CPP 等 ) 的 发 生 在 PID 的 病 原 菌 中, 性 传 播 感 染 (sexuallytransmitted infection,sti) 的 病 原 体 如 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 是 其 主 要 的 致 病 原 [80] 关 于 COC 与 子 宫 内 膜 炎 的 关 系, 有 研 究 认 为, 与 未 使 用 COC 的 妇 女 相 比,COC 使 用 者 在 使 用 期 间 可 以 降 低 子 宫 内 膜 炎 的 发 生 率 COC 使 用 是 炎 性 疾 病 的 保 护 性 因 素, 同 时 发 现, 之 前 使 用 COC 但 停 用 较 长 时 间 如 2~4 年 后,COC 的 炎 性 疾 病 保 护 作 用 会 逐 渐 减 弱 一 些 流 行 病 学 研 究 证 明, 与 未 使 用 避 孕 方 法 或 使 用 屏 障 避

14 孕 方 法 的 妇 女 相 比, 使 用 COC 会 使 输 卵 管 炎 的 发 生 风 险 降 低 50%~80%[81]; 可 能 的 保 护 机 制 包 括 COC 的 孕 激 素 成 分 使 子 宫 颈 黏 液 的 黏 度 增 加 并 增 厚, 不 利 于 细 菌 生 长, 子 宫 颈 黏 液 栓 的 形 成 可 以 抑 制 细 菌 的 上 行 感 染 途 径, 另 外,COC 可 以 减 少 月 经 量, 从 而 减 少 经 血 逆 流 到 输 卵 管 的 可 能 性 COC 对 PID 的 发 生 提 供 保 护 作 用 [81] COC 的 使 用 可 以 减 少 非 意 愿 妊 娠 的 发 生 和 随 后 的 终 止 妊 娠 手 术, 在 一 定 程 度 上 减 少 了 宫 腔 操 作, 减 少 PID 的 发 生 机 会, 同 时 减 少 输 卵 管 妊 娠 和 不 孕 不 育 问 题 的 发 生 八 COC 对 子 宫 内 膜 息 肉 的 作 用 要 点 :(1)COC 是 子 宫 内 膜 息 肉 的 保 护 性 因 素 (2) 育 龄 期 妇 女, 子 宫 内 膜 息 肉 保 守 治 疗 可 以 选 择 COC 使 用 3~6 个 月 (3) 育 龄 期 妇 女, 宫 腔 镜 子 宫 内 膜 息 肉 切 除 术 (TCRP) 后 联 合 COC 治 疗 3~6 个 月, 可 以 减 少 子 宫 内 膜 息 肉 的 复 发 子 宫 内 膜 息 肉 的 发 病 率 有 不 同 的 报 道, 为 2.7%~8.0%, 随 着 宫 腔 镜 技 术 的 普 及, 报 道 的 发 病 率 也 在 增 加 其 在 35 岁 后 高 发, 在 绝 经 后 妇 女 中 也 有 一 定 的 发 生 率 其 发 病 机 制 不 明, 长 期 持 续 高 雌 激 素 及 炎 症 等 刺 激 使 局 部 子 宫 内 膜 过 度 增 殖 可 形 成 息 肉 有 研 究 表 明, 使 用 COC 与 子 宫 内 膜 息 肉 负 相 关, 是 子 宫 内 膜 息 肉 的 保 护 性 因 素 [82] 子 宫 内 膜 息 肉 保 守 治 疗 可 以 选 择 COC 使 用 3~6 个 月 [83] 子 宫 内 膜 息 肉 手 术 后 配 合 药 物 治 疗 可 以 减 少 复 发 TCRP 术 后 使 用 短 效 COC 不 但 在 减 少 术 后 出 血 调 整 月 经 周 期 等 方 面 有 一 定 疗 效 [84], 而 且, 可 显 著 控 制 息 肉 复 发 [85] 手 术 后 加 用 孕 激 素 COC 和 孕 三 烯 酮 均 能 明 显 降 低 子 宫 内 膜 息 肉 的 复 发 率 COC 和 孕 三 烯 酮 的 疗 效 优 于 孕 激 素, 其 中 COC 的 接 受 性 和 依 从 性 优 于 孕 三 烯 酮 [85] 建 议 TCRP 术 后 联 合 COC 治 疗 3~6 个 月 以 减 少 子 宫 内 膜 息 肉 的 复 发 COC 是 目 前 全 球 范 围 内 广 泛 应 用 的 避 孕 方 式 之 一, 其 具 有 高 效 简 便 可 逆 等 优 势 合 理 规 范 的 应 用 COC 可 以 使 避 孕 效 果 达 到 99% 以 上 COC 不 断 发 展, 以 降 低 使 用 过 程 中 的 不 良 反 应, 增 加 药 物 的 额 外 获 益 禁 止 对 有 禁 忌 证 的 妇 女 使 用 COC, 在 应 用 COC 时 需 注 意 高 危 因 素, 并 结 合 个 体 情 况 具 体 处 理, 以 将 COC 可 能 发 生 的 不 良 反 应 降 到 最 低, 增 加 使 用 者 的 接 受 性 和 依 从 性 在 避 孕 的 同 时, 临 床 上 也 应 用 COC 治 疗 AUB PMS PMDD 痤 疮 多 毛 症 痛 经 内 异 症 CPP PID 子 宫 肌 瘤 子 宫 内 膜 息 肉 等, 而 且 已 经 经 过 多 年 发 展, 已 使 使 用 者 获 得 了 多 方 面 的 受 益 在 临 床 治 疗 时 需 结 合 患 者 的 避 孕 需 求, 对 作 为 一 线 治 疗 的 疾 病 应 尽 早 应 用, 对 作 为 手 术 辅 助 用 药 时 需 考 虑 应 用 的 必 要 性