万古霉素个体化给药临床药师指引

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1 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 2015 药 讯 第 一 期 目 录 用 药 指 导... 1 卡 前 列 甲 酯 栓 ( 卡 孕 栓 ) 临 床 应 用 专 家 共 识...1 通 便 药 在 妇 产 科 合 理 应 用 专 家 共 识...6 复 方 口 服 避 孕 药 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识...10 国 外 用 药 资 讯 ACOG 妇 产 科 临 床 处 理 指 南 临 产 和 分 娩 时 预 防 性 抗 生 素 的 使 用...25 FDA 更 新 妊 娠 及 哺 乳 期 用 药 标 签 信 息 发 布 规 则 药 物 警 戒 欧 盟 建 议 加 强 丙 戊 酸 在 女 性 中 的 使 用 限 制...32 欧 盟 限 制 溴 隐 亭 在 抑 制 产 后 泌 乳 中 的 应 用...33 合 理 用 药 哺 乳 期 用 药 安 全 妊 娠 期 和 哺 乳 期 抗 过 敏 药 的 选 用 简 表...39 药 物 与 临 床 早 产 的 药 物 治 疗 左 炔 诺 孕 酮 对 肥 胖 女 性 无 效?...46 万 古 霉 素 个 体 化 给 药 临 床 药 师 指 引...47

2 用 药 指 导 卡 前 列 甲 酯 栓 ( 卡 孕 栓 ) 临 床 应 用 专 家 共 识 卡 前 列 甲 酯 ( 卡 孕 栓 ) 由 东 北 制 药 集 团 生 产, 产 品 疗 效 和 安 全 性 得 到 临 床 实 际 应 用 的 检 验 和 认 可, 已 经 成 为 基 层 医 疗 单 位 的 基 本 用 药 但 存 在 用 药 方 法 混 乱 等 问 题 为 此, 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 编 辑 部 组 织 妇 产 科 及 药 理 学 专 家 研 究 和 制 定 本 共 识, 旨 在 为 临 床 医 生 提 供 规 范 的 用 药 指 导 和 参 考 本 共 识 包 含 卡 孕 栓 药 理 作 用 产 科 应 用 计 划 生 育 应 用 和 妇 科 应 用 等 4 个 方 面 内 容 药 理 作 用 1.1 产 品 介 绍 卡 孕 栓 是 国 家 一 类 新 药, 由 中 国 医 科 院 药 物 研 究 所 研 究 合 成, 东 北 制 药 集 团 生 产 从 1993 年 上 市 至 今 在 预 防 和 治 疗 产 后 出 血 药 物 及 手 术 流 产 等 方 面 广 泛 应 用 1.2 化 学 结 构 卡 孕 栓 化 学 名 为 卡 前 列 甲 酯, 是 前 列 腺 素 F2α 的 衍 生 物, 即 15 甲 基 -PGF2α 甲 酯, 其 活 性 比 PGF2α 强 20 倍 左 右 分 子 式 为 C2H38O5, 分 子 质 量 , 外 观 为 乳 白 色 栓 剂 1.3 药 理 和 药 代 动 力 学 (1) 具 有 抗 早 孕 的 作 用 (2) 对 子 宫 平 滑 肌 有 明 显 的 兴 奋 作 用, 可 促 子 宫 收 缩 (3) 具 有 促 宫 颈 成 熟 扩 张 宫 颈 作 用 (4) 具 有 促 进 胃 肠 道 膀 胱 平 滑 肌 收 缩 作 用 (5) 药 物 通 过 黏 膜 吸 收, 分 布 于 全 身 组 织,2~3 h 血 药 浓 度 达 峰 值, 持 续 有 效 时 间 6~8 h 少 量 药 物 原 形 随 尿 排 出 1.4 注 意 事 项 本 药 应 在 医 师 监 护 下 使 用, 注 意 观 察 前 列 腺 素 可 能 引 起 的 一 般 副 反 应, 如 胃 肠 道 心 血 管 系 统 症 状 等 如 发 生 不 可 耐 受 的 呕 吐 腹 痛 等 应 立 即 停 药 不 良 反 应 (1) 胃 肠 道 反 应 : 腹 泻 恶 心 或 呕 吐 腹 痛 等, 采 用 复 方 地 芬 诺 酯 ( 复 方 苯 乙 哌 啶 ) 片 后 不 良 反 应 显 著 减 少 停 药 后 上 述 症 状 逐 渐 消 失 (2) 少 数 病 人 出 现 面 部 潮 红, 但 很 快 消 失 用 药 禁 忌 证 1

3 (1) 前 置 胎 盘 ( 产 前 ) 宫 外 孕 急 性 盆 腔 炎 性 疾 病 和 胃 溃 疡 患 者 禁 用 (2) 糖 尿 病 高 血 压 和 严 重 心 肾 肝 功 能 不 全 者 慎 用 (3) 有 使 用 前 列 腺 素 禁 忌 的 情 况, 如 : 哮 喘 严 重 过 敏 体 质 心 血 管 疾 病 青 光 眼 患 者 禁 用 (4) 本 品 不 能 用 作 足 月 妊 娠 引 产 1.5 使 用 方 法 在 目 前 的 药 品 说 明 书 中 明 确 列 出 的 用 药 方 法 是 阴 道 给 药 阴 道 给 药 戴 无 菌 手 套 将 药 品 置 入 阴 道 1mg, 贴 附 于 阴 道 前 壁 下 1/3 处, 手 指 扶 持 药 栓 约 2min, 待 药 栓 溶 化 后 再 退 出 手 指 或 将 药 品 置 入 阴 道 后 穹 窿 1 mg, 手 指 扶 持 药 栓 约 2 min 后, 再 将 手 指 退 出 作 用 直 接, 但 不 适 合 于 阴 道 出 血 量 大 时 给 药 直 肠 给 药 ( 药 品 说 明 书 未 列 出, 是 基 于 黏 膜 吸 收 药 理 的 临 床 广 泛 应 用 方 法 ) 将 卡 孕 栓 1mg, 经 肛 门 置 入 直 肠 内 3~4cm 处, 缓 慢 退 出 手 指, 避 免 将 药 栓 带 出 此 法 尤 其 适 合 阴 道 出 血 量 大 时 舌 下 给 药, 舌 下 含 化 卡 孕 栓 1 mg 给 药 方 便, 适 合 阴 道 出 血 量 大 和 情 况 紧 急 时 使 用 但 意 识 不 清 者 禁 用 此 法, 以 防 误 吸 2 卡 孕 栓 在 产 科 的 临 床 应 用 2.1 产 科 应 用 特 点 卡 孕 栓 在 产 科 被 广 泛 用 于 预 防 和 治 疗 产 后 出 血 因 对 胃 肠 道 膀 胱 平 滑 肌 有 促 进 收 缩 作 用, 卡 孕 栓 同 时 具 有 预 防 和 治 疗 产 后 尿 潴 留 和 促 进 肠 排 气 的 作 用 2.2 预 防 产 后 出 血 适 应 证 存 在 影 响 子 宫 收 缩 的 因 素 和 ( 或 ) 存 在 发 生 子 宫 收 缩 乏 力 的 高 风 险 因 素, 包 括 : (1) 产 程 延 长 或 急 产 (2) 前 置 胎 盘 胎 盘 早 剥 (3) 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 宫 腔 感 染 等 (4) 多 胎 妊 娠 羊 水 过 多 巨 大 胎 儿 等 (5) 多 产 史, 子 宫 肌 纤 维 变 性 (6) 剖 宫 产 史 肌 瘤 剔 除 术 史 等 (7) 子 宫 肌 瘤 子 宫 畸 形 等 用 药 时 机 及 给 药 方 法 于 胎 儿 娩 出 后 给 药, 可 经 直 肠 阴 道 或 舌 下 用 药 2

4 2.3 治 疗 产 后 出 血 适 应 证 卡 孕 栓 治 疗 宫 缩 乏 力 型 产 后 出 血 适 应 证 : (1) 产 妇 产 后 2 h 出 血 量 达 400 ml 时 (2) 产 妇 产 后 24 h 出 血 量 大 于 500 ml 时 (3) 子 宫 收 缩 乏 力, 有 活 动 性 出 血 时 给 药 时 机 及 方 法 方 法 同 产 后 出 血 预 性 应 用 法, 并 观 察 出 血 情 况, 同 时 注 意 查 找 病 因 和 联 合 应 用 其 他 止 血 方 法 总 量 不 超 过 3mg 3 卡 孕 栓 在 计 划 生 育 中 的 临 床 应 用 3.1 早 期 妊 娠 负 压 吸 引 手 术 前 软 化 宫 颈 卡 孕 栓 具 有 很 好 的 软 化 宫 颈 的 作 用, 特 别 是 未 产 妇 以 及 一 些 高 危 困 难 手 术, 如 有 剖 宫 产 史 及 宫 颈 锥 切 史 者 等 适 应 证 (1) 孕 周 10 周 负 压 吸 引 术 前 (2) 孕 周 >10~12 周 钳 刮 手 术 前 用 药 时 机 及 给 药 方 法 术 前 1~2 h, 阴 道 后 穹 窿 放 置 卡 孕 栓 1mg 3.2 早 孕 药 物 流 产 适 应 证 联 合 米 非 司 酮 终 止 早 期 妊 娠 ( 停 经 49 d) 用 药 时 机 及 给 药 方 法 (1) 空 腹 或 进 食 后 2 h, 服 米 非 司 酮 2 次 /d,50 mg/ 次, 共 2d, 总 量 200mg 第 3 天 晨 空 腹 于 阴 道 后 穹 窿 放 置 卡 孕 栓 1mg 卧 床 休 息 1h, 门 诊 观 察 6h, 注 意 阴 道 出 血 情 况, 有 无 妊 娠 物 排 出 和 副 反 应 发 生 情 况 ( 2) 空 腹 或 进 食 后 2h 服 米 非 司 酮 1 次 /d,75mg/ 次, 共 2d, 总 量 150mg 第 3 天 晨 空 腹 阴 道 后 穹 窿 放 置 卡 孕 栓 1 mg 其 他 处 理 同 上 3.3 妊 娠 8~16 周 终 止 妊 娠 适 应 证 终 止 8~16 周 早 中 期 妊 娠 用 药 时 机 及 给 药 方 法 用 药 前 后 空 腹 2h, 每 天 服 用 米 非 司 酮 2 次,50 mg/ 次, 共 2d, 总 量 200 mg, 第 3 天 晨 于 阴 道 后 穹 窿 放 置 卡 孕 栓 1mg 根 据 宫 缩 情 况, 每 3~6h 可 重 复 给 药, 最 大 剂 量 不 超 过 4mg 用 药 后 卧 床 休 息 1h, 用 药 期 间 需 住 院 观 察, 注 意 阴 道 出 血 宫 缩 情 况, 有 无 妊 娠 物 排 出 和 副 反 应 发 生 情 况 3.4 宫 内 节 育 器 置 取 3

5 栓 用 于 放 置 和 取 出 宫 内 节 育 器 前 软 化 宫 颈, 可 避 免 机 械 性 扩 张 宫 颈 所 引 起 的 疼 痛, 降 低 子 宫 损 伤 风 险, 提 高 置 取 宫 内 节 育 器 的 成 功 率 适 应 证 (1) 未 产 妇 或 剖 宫 产 术 后 置 宫 节 育 器 者 (2) 放 置 宫 内 节 育 器 困 难 者 (3) 取 宫 内 节 育 器 前 ( 绝 经 后 妇 女 取 器 慎 用 ) 用 药 时 机 及 给 药 方 法 (1) 取 宫 内 节 育 器 前 2h 内 阴 道 后 穹 窿 放 置 卡 孕 栓 0.5~1 mg; 或 操 作 前 1h, 后 穹 窿 给 药 1mg, 或 联 合 应 用 利 多 卡 因 (2) 置 宫 内 节 育 器 前 2h 内 阴 道 后 穹 窿 放 置 卡 孕 栓 0. 5~1 mg 3.5 中 期 妊 娠 引 产 分 娩 后 出 血 的 预 防 和 治 疗 栓 对 于 预 防 或 治 疗 因 各 种 原 因 于 孕 中 期 行 利 凡 诺 羊 膜 腔 内 或 羊 膜 腔 外 引 产 患 者 或 行 剖 宫 取 胎 术 患 者 分 娩 后 出 血 效 果 显 著 适 应 证 (1) 中 期 引 产 后 预 防 出 血 (2) 中 期 引 产 后 治 疗 出 血 用 药 时 机 及 给 药 方 法 (1) 阴 道 分 娩 者, 可 在 胎 儿 娩 出 后 立 即 阴 道 前 壁 或 直 肠 给 药 1 mg, 并 观 察 出 血 情 况, 可 酌 情 再 次 给 药, 直 至 宫 缩 好 转, 流 血 停 止 (2) 剖 宫 取 胎 术 患 者 可 在 胎 儿 娩 出 后, 舌 下 给 药 1 mg 4 卡 孕 栓 在 妇 科 的 临 床 应 用 4.1 宫 颈 预 处 理 卡 孕 栓 能 够 软 化 宫 颈, 同 时 增 加 子 宫 平 滑 肌 张 力, 有 利 于 宫 腔 操 作, 是 进 行 子 宫 腔 手 术 时 宫 颈 预 处 理 的 有 效 方 法 适 应 证 (1) 诊 断 性 刮 宫 : 各 类 子 宫 腔 常 需 要 进 行 诊 断 性 刮 宫 的 患 者, 尤 其 对 于 不 孕 症 患 者 未 经 阴 道 分 娩 者 及 绝 经 后 妇 女 (2) 宫 腔 镜 诊 断 : 各 类 子 宫 腔 异 常 需 要 通 过 宫 腔 镜 观 察 子 宫 腔 的 解 剖 学 形 态 和 明 确 病 变 部 位 形 态 范 围 等 4

6 (3) 宫 腔 镜 手 术 : 各 类 子 宫 腔 病 变 需 要 通 过 宫 腔 镜 进 行 手 术 治 疗, 如 子 宫 腔 占 位 病 变 及 内 膜 病 变 切 除 子 宫 畸 形 与 宫 腔 粘 连 矫 治 以 及 宫 腔 镜 介 导 下 的 各 类 子 宫 腔 内 治 疗 用 药 时 机 及 给 药 方 法 (1) 诊 断 性 刮 宫 : 于 施 术 前 1~2 h 直 肠 给 药, 或 视 患 者 情 况 酌 情 选 择 其 他 给 药 途 径 ( 阴 道 后 穹 窿 置 药 ), 剂 量 0. 5~1mg 对 施 术 中 宫 颈 仍 不 能 有 效 扩 张 者, 酌 情 联 合 应 用 其 他 降 低 宫 颈 张 力 的 方 法 (2) 宫 腔 镜 诊 断 : 对 门 诊 施 术 的 宫 腔 镜 诊 断 可 参 考 诊 断 性 刮 宫 术 前 给 药 方 法 ; 对 于 极 度 子 宫 倾 屈 位 置, 绝 经 后 子 宫 萎 缩 明 显 或 估 计 宫 腔 镜 置 入 困 难 者, 可 于 施 术 前 12 h 阴 道 后 穹 窿 置 药, 或 视 患 者 情 况 酌 情 选 择 其 他 给 药 途 径 ( 直 肠 置 药 ), 剂 量 1 mg 对 施 术 中 宫 颈 仍 不 能 有 效 扩 张 者, 酌 情 联 合 其 他 降 低 宫 颈 张 力 的 方 法 (3) 宫 腔 镜 手 术 : 施 术 前 12 h 阴 道 后 窿 置 药, 或 视 患 者 情 况 酌 情 选 择 其 他 给 药 途 径 ( 直 肠 给 药 ), 剂 量 1 mg 根 据 宫 腔 内 病 变 情 况 以 及 对 宫 颈 松 弛 度 的 要 求, 亦 可 于 施 术 前 30 min 重 复 阴 道 和 ( 或 ) 直 肠 给 药, 剂 量 1 mg 对 施 术 中 宫 颈 仍 不 能 有 效 扩 张 者, 酌 情 联 合 应 用 其 他 降 低 宫 颈 张 力 的 方 法 4.2 子 宫 手 术 止 血 卡 孕 栓 是 妇 科 各 类 保 留 子 宫 手 术 可 供 选 择 的 有 效 止 血 方 法 适 应 证 (1) 子 宫 肌 壁 手 术 : 如 子 宫 肌 瘤 剔 除 术 子 宫 腺 肌 病 病 灶 挖 除 术 等 (2) 各 类 子 宫 腔 手 术 : 子 宫 黏 膜 下 肌 瘤 切 除 术 子 宫 内 膜 切 除 术 宫 腔 粘 连 分 离 术 子 宫 畸 形 矫 治 术 等 (3) 其 他 子 宫 手 术, 如 子 宫 体 部 分 切 除 术 等 用 药 时 机 及 给 药 方 法 (1) 子 宫 肌 壁 手 术 : 分 别 于 施 术 前 30 min 及 手 术 结 束 后 阴 道 后 穹 窿 置 药, 剂 量 1 mg 对 于 出 血 量 较 大 者, 可 选 择 舌 下 含 服, 剂 量 同 上 为 巩 固 止 血 疗 效, 可 酌 情 于 术 后 30 min 置 药, 最 大 剂 量 不 超 过 4 mg, 如 若 止 血 效 果 不 佳, 可 联 合 应 用 其 他 止 血 方 法 (2) 子 宫 腔 手 术 : 可 于 施 术 后 即 刻 直 肠 置 药 或 视 患 者 情 况 酌 情 选 择 术 前 置 药 或 其 他 给 药 途 径 ( 舌 下 含 化 ), 常 用 剂 量 1 mg 对 用 药 后 止 血 效 果 不 佳 者, 酌 情 重 复 置 药 ( 间 隔 时 间 同 上 ) 或 联 合 其 他 止 血 方 法 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 2013 年 6 月 第 29 卷 第 6 期 5

7 通 便 药 在 妇 产 科 合 理 应 用 专 家 共 识 据 统 计 我 国 成 人 便 秘 的 患 病 率 为 3%-17%, 慢 性 便 秘 患 病 率 为 4%-6% 2003 年 在 南 昌 全 国 便 秘 专 题 研 讨 会 上 制 定 了 我 国 慢 性 便 秘 的 诊 治 指 南, 并 于 2007 年 及 2013 年 进 行 了 2 次 修 订 孕 产 妇 以 及 妇 科 患 者 由 于 特 殊 的 生 理 结 构, 便 秘 患 病 率 高 于 一 般 人 群 国 外 报 道 孕 产 妇 便 秘 的 患 病 率 在 11%-38%, 并 且 随 着 妊 娠 分 期 不 同 而 不 同 孕 产 妇 便 秘 可 导 致 胎 儿 生 长 发 育 受 影 响 ; 妊 娠 期 用 力 排 便 可 能 引 起 流 产 早 产 等 严 重 不 良 后 果 ; 产 后 便 秘 不 利 于 伤 口 愈 合 妇 科 肿 瘤 及 妇 科 术 后 患 者 中 常 发 生 便 秘, 特 别 是 妇 科 肿 瘤 患 者 便 秘 病 程 较 长, 常 发 展 为 慢 性 便 秘, 影 响 生 活 质 量 很 多 药 物 应 用 于 孕 产 妇 当 慎 用 或 禁 用, 目 前 对 于 通 便 药 在 妇 产 科 的 应 用 缺 乏 合 理 建 议 ; 同 时 由 于 便 秘 非 妇 产 科 患 者 的 主 要 问 题 而 是 伴 发 症 状, 少 有 对 此 的 临 床 研 究, 使 得 通 便 药 在 妇 产 科 的 应 用 循 证 依 据 不 充 分, 因 此 提 出 本 共 识 以 指 导 慢 性 便 秘 通 便 药 在 妇 产 科 中 的 合 理 应 用, 以 满 足 临 床 需 要 一 妇 产 科 患 者 便 秘 的 病 因 ( 一 ) 孕 产 期 便 秘 的 病 因 1. 妊 娠 期 便 秘 可 由 多 种 因 素 导 致 :(1) 激 素 作 用 : 孕 激 素 生 长 抑 素 分 泌 增 多 胃 动 素 分 泌 减 少 导 致 结 肠 传 输 时 间 延 长 ;(2) 机 械 性 因 素 : 子 宫 增 大 致 肠 道 运 动 障 碍 ; 膈 肌 腹 肌 运 动 受 限 导 致 排 便 缺 乏 动 力 等 ;(3) 结 肠 水 分 吸 收 增 加 : 肾 素 一 血 管 紧 张 素. 醛 固 酮 分 泌 增 加, 肠 道 蠕 动 减 慢, 均 导 致 结 肠 水 分 吸 收 大 便 秘 结 ;(4) 药 物 因 素 : 解 痉 药 硫 酸 镁 以 及 铁 剂 的 应 用 等 ;(5) 饮 食 活 动 因 素 : 膳 食 纤 维 摄 人 不 足, 活 动 量 减 少, 均 不 利 于 结 肠 蠕 动 激 素 水 平 变 化 是 妊 娠 期 便 秘 最 主 要 的 原 因 2. 产 后 便 秘 主 要 相 关 因 素 包 括 :(1) 经 阴 道 分 娩 加 重 痔 病 引 起 痔 核 脱 出, 或 因 盆 底 功 能 障 碍 引 起 盆 底 器 官 脱 垂 等 导 致 排 便 障 碍 ;(2) 会 阴 骨 盆 不 同 程 度 损 伤 以 及 手 术 伤 口 疼 痛, 抑 制 排 便 动 作 ;(3) 产 后 排 便 力 量 减 弱 ;(4) 饮 食 结 构 不 合 理, 活 动 量 减 少 女 性 特 有 的 盆 底 解 剖 特 点 以 及 分 娩 的 生 理 特 性 是 产 后 便 秘 的 主 要 原 因 ( 二 ) 妇 产 科 患 者 便 秘 的 病 因 妇 科 患 者 中, 以 妇 科 肿 瘤 以 及 术 后 患 者 便 秘 高 发, 特 别 是 妇 科 肿 瘤 患 者 便 秘 病 程 较 长, 常 发 展 为 慢 性 便 秘 妇 科 肿 瘤 患 者 由 于 肿 瘤 压 迫 肠 道 阿 片 类 镇 痛 药 的 应 用 营 养 差 活 动 少 等 因 素, 易 发 生 便 秘 妇 科 术 后 由 于 手 术 时 对 肠 管 的 刺 激 术 中 麻 醉 药 物 的 应 用 术 后 镇 痛 药 的 应 用 以 及 因 疼 痛 活 动 受 限 等 因 素, 容 易 出 现 肠 胀 气 便 秘 等 不 适 6

8 二 妇 产 科 患 者 便 秘 的 诊 断 妇 产 科 便 秘 的 诊 断 主 要 基 于 症 状 及 病 程, 可 借 鉴 罗 马 Ⅲ 标 准 中 功 能 性 便 秘 的 诊 断 标 准 ( 表 1) 详 细 询 问 病 史 和 体 格 检 查 可 为 妇 产 科 便 秘 的 进 一 步 诊 断 提 供 重 要 的 信 息, 患 者 合 并 的 慢 性 基 础 疾 病 用 药 史 妊 娠 状 态 以 及 妇 女 产 后 均 可 能 导 致 和 加 重 便 秘 特 别 应 注 意 全 面 询 问 便 秘 的 症 状 严 重 程 度 患 者 对 便 秘 症 状 的 感 受 便 秘 对 患 者 生 活 质 量 的 影 响 以 及 患 者 的 饮 食 结 构 和 精 神 心 理 状 态 等 情 况 三 妇 产 科 便 秘 的 治 疗 治 疗 的 目 的 是 缓 解 症 状, 恢 复 正 常 肠 道 动 力 和 排 便 生 理 功 能 治 疗 原 则 是 个 体 化 的 综 合 治 疗, 包 括 推 荐 合 理 的 膳 食 结 构, 建 立 正 确 的 排 便 习 惯, 调 整 患 者 的 精 神 心 理 状 态 ; 对 有 明 确 病 因 者 进 行 病 因 治 疗 ; 需 长 期 应 用 通 便 药 维 持 治 疗 者, 应 避 免 滥 用 泻 药 如 孕 妇 应 用 通 便 药 应 该 考 虑 妊 娠 的 安 全 性 治 疗 方 式 包 括 一 般 治 疗, 药 物 治 疗, 手 术 治 疗 ( 一 ) 一 般 治 疗 首 先 应 调 整 生 活 方 式, 合 理 的 膳 食 多 饮 水 运 动 建 立 良 好 的 排 便 习 惯 是 慢 性 便 秘 的 基 础 治 疗 措 施 1. 膳 食 : 增 加 纤 维 素 和 水 分 的 摄 人, 推 荐 每 日 摄 入 膳 食 纤 维 g 每 日 至 少 饮 7

9 水 L 2. 适 度 运 动 : 尤 其 对 久 病 卧 床 运 动 少 的 患 者 更 有 益 3. 建 立 良 好 的 排 便 习 惯 : 结 肠 活 动 在 晨 醒 和 餐 后 时 最 为 活 跃, 建 议 患 者 在 晨 起 或 餐 后 2h 内 尝 试 排 便, 排 便 时 集 中 注 意 力, 减 少 外 界 因 素 的 干 扰 ( 二 ) 药 物 治 疗 1. 孕 产 妇 应 用 通 便 药 的 选 择 标 准 : 若 短 期 出 现 便 秘 症 状 通 过 调 整 生 活 方 式 无 效 时, 可 酌 情 给 予 通 便 药 治 疗 以 减 少 便 秘 发 生, 避 免 诱 发 早 产 肠 梗 阻 痔 疮 以 及 其 他 肛 肠 疾 病 等, 提 高 生 活 质 量 选 用 通 便 药 时 应 考 虑 循 证 医 学 证 据 安 全 性 药 物 依 赖 性 以 及 效 价 比 由 于 妊 娠 和 哺 乳 的 特 殊 性, 通 便 药 在 孕 产 妇 中 的 选 择 应 以 保 证 产 妇 及 胎 儿 的 安 全 为 先 ( 表 2) 理 想 的 通 便 药 应 满 足 疗 效 好 不 被 吸 收 入 血 ( 无 致 畸 作 用 ) 不 被 乳 汁 分 泌 以 及 耐 受 性 好 等 特 点 8

10 2. 孕 产 妇 常 用 通 便 药 物 的 应 用 推 荐 : (1) 容 积 性 泻 药 : 容 积 性 泻 药 ( 例 如 : 小 麦 纤 维 素 颗 粒 ) 服 药 时 需 补 充 足 够 液 体, 起 效 较 慢, 仅 适 用 于 轻 度 便 秘 患 者 治 疗 剂 量 的 容 积 性 泻 药 常 伴 发 腹 胀 纳 差 等 不 适 ; 服 用 欧 车 前 需 注 意 可 能 引 起 支 气 管 哮 喘 以 及 威 胁 生 命 的 过 敏 反 应 等 严 重 不 良 反 应 (2) 渗 透 性 泻 药 : 双 糖 渗 透 性 泻 药 乳 果 糖 口 服 液 ( 如 : 杜 密 克 8 等 ) 是 目 前 我 国 应 用 于 治 疗 孕 产 期 便 秘 常 用 的 通 便 药, 被 美 国 FDA 批 准 用 于 治 疗 孕 产 妇 便 秘, 是 WGO 认 可 的 益 生 元 乳 果 糖 治 疗 妊 娠 期 便 秘, 平 均 粪 便 性 状 显 著 改 善, 治 疗 有 效 率 满 意 率 高, 无 治 疗 后 严 重 不 良 反 应 乳 果 糖 应 用 于 产 后 女 性, 显 著 改 善 肠 蠕 动 功 能 大 便 性 状, 缩 短 住 院 时 间 ; 应 用 于 产 后 会 阴 撕 裂 伤 患 者, 显 著 改 善 首 次 排 便 疼 痛, 缩 短 住 院 时 间 安 全 性 方 面, 乳 果 糖 不 被 吸 收 入 血, 不 影 响 营 养 吸 收, 不 影 响 胎 儿 发 育, 不 影 响 哺 乳, 不 会 引 起 血 糖 波 动 对 于 乳 糖 不 耐 受 的 人 群, 乳 果 糖 同 样 适 用 其 他 渗 透 性 泻 药 如 聚 乙 二 醇 4000 散 ( 福 松 ), 聚 乙 二 醇 用 于 妊 娠 期 的 安 全 性 有 待 进 一 步 的 研 究 盐 类 渗 透 性 泻 药 口 服 后 起 效 快, 仅 适 用 于 短 期 症 状 缓 解, 长 期 应 用 可 引 起 高 镁 血 症 高 磷 酸 血 症 脱 水 等 严 重 水 电 解 质 紊 乱 (3) 润 滑 类 泻 药 开 塞 露 蓖 麻 油 禁 用 于 妊 娠 期 女 性 ; 矿 物 油 慎 用 于 孕 产 妇 孕 妇 有 痔 疮 并 发 便 秘 时 可 以 使 用 太 宁 栓, 禁 用 含 麝 香 中 药 栓 剂 及 乳 膏 多 库 酯 钠 作 用 温 和, 起 效 慢, 可 短 期 应 用 于 孕 产 妇 (4) 中 药 : 国 内 文 献 报 道 中 药 ( 包 括 中 成 药 制 剂 和 汤 剂, 例 如 : 六 味 安 消 胶 囊 ) 能 有 效 缓 解 慢 性 便 秘 的 症 状, 中 药 对 慢 性 便 秘 疗 效 的 评 估 尚 需 更 多 循 证 医 学 研 究 的 支 持 3. 孕 产 妇 便 秘 治 疗 流 程 :(1) 用 药 原 则 : 疗 效 好 不 被 吸 收 入 血 ( 无 致 畸 作 用 ) 不 被 乳 汁 分 泌 耐 受 性 好 (2) 预 防 性 用 药 : 易 患 便 秘 高 危 者 ( 宫 颈 机 能 不 全 环 扎 术 后 前 置 胎 盘 等 ), 首 选 药 : 双 糖 类 渗 透 性 泻 药 ( 如 乳 果 糖 ), 次 选 药 : 容 积 性 泻 药 ( 如 欧 车 前 等, 注 意 腹 胀 起 效 慢, 适 用 于 轻 度 便 秘 ) (3) 治 疗 性 用 药 : 首 先 进 行 便 秘 症 状 评 估, 治 疗 性 一 线 通 便 药 首 选 : 双 糖 类 渗 透 性 泻 药 ( 如 乳 果 糖 ), 次 选 药 : 其 他 渗 透 性 泻 药 如 聚 乙 二 醇 (4) 如 以 上 治 疗 无 效 则 选 用 二 线 用 药 : 可 考 虑 加 用 复 方 角 菜 酸 酯 栓 多 库 酯 钠 ( 短 期 应 用 ) 等 4. 通 便 药 在 妇 科 的 应 用 : 妇 科 肿 瘤 患 者 合 并 有 便 秘, 常 规 推 荐 软 化 大 便 药 物 ( 乳 9

11 果 糖 等 ) 与 刺 激 性 泻 药 ( 番 泻 叶 比 沙 可 啶 等 ) 联 用 服 用 阿 片 类 止 痛 药 患 者, 应 同 时 服 用 处 方 通 便 药 对 于 大 便 嵌 塞 患 者, 口 服 通 便 药 应 与 直 肠 给 药 联 用 姑 息 性 肿 瘤 患 者, 需 根 据 大 便 性 状 以 及 便 秘 病 因 选 择 相 应 的 通 便 药 妇 科 术 后 患 者, 除 了 已 经 出 现 便 秘 症 状 外, 为 减 轻 疼 痛 促 进 肠 蠕 动 防 止 便 秘 发 生 促 进 伤 口 愈 合, 术 后 患 者 可 预 防 性 使 用 乳 果 糖 等 缓 泻 剂 乳 果 糖 每 日 30 ml, 腹 胀 明 显 加 量 至 每 日 45 ml, 连 用 3d 可 显 著 促 进 肠 排 气 保 持 大 便 通 畅 5. 手 术 : 当 患 者 症 状 严 重 影 响 工 作 和 生 活, 且 经 过 一 段 时 间 严 格 的 非 手 术 治 疗 无 效 的 慢 传 输 型 便 秘 及 出 口 梗 阻 型 便 秘, 可 考 虑 手 术 治 疗, 但 一 定 要 掌 握 好 手 术 适 应 证 四 共 识 意 见 1. 调 整 生 活 方 式, 合 理 的 膳 食 适 度 运 动 建 立 良 好 的 排 便 习 惯 是 便 秘 的 基 础 治 疗 措 施 2. 孕 产 妇 极 易 发 生 便 秘, 短 期 出 现 便 秘 症 状 通 过 调 整 生 活 方 式 无 效 时, 可 酌 情 予 通 便 药 治 疗 通 便 药 物 种 类 较 多, 目 前 不 推 荐 应 用 刺 激 性 泻 药, 慎 用 容 积 性 泻 剂 3. 理 想 通 便 药 在 孕 产 妇 中 的 选 择 应 满 足 疗 效 好 不 被 吸 收 入 血 ( 无 致 畸 作 用 ) 不 被 乳 汁 分 泌 以 及 耐 受 性 好 的 特 点 4. 双 糖 类 渗 透 性 泻 药 乳 果 糖 是 目 前 我 国 应 用 于 治 疗 孕 产 期 便 秘 常 用 的 通 便 药, 被 美 国 FDA 批 准 用 于 治 疗 孕 产 妇 便 秘, 是 世 界 胃 肠 病 学 组 织 ( WGO) 认 可 的 益 生 元, 其 常 用 起 始 剂 量 为 30 ml/d, 维 持 剂 量 为 每 日 ml, 疗 程 为 2-4 周 5. 容 积 性 泻 药 起 效 慢, 可 作 为 肠 道 动 力 正 常 无 合 并 症 的 轻 度 便 秘 的 孕 产 期 女 性 的 预 防 性 用 药 6. 妇 科 肿 瘤 患 者 治 疗 便 秘 规 推 荐 软 化 大 便 药 物 ( 乳 果 糖 等 ) 与 刺 激 性 泻 药 ( 番 泻 叶 比 沙 可 啶 等 ) 联 用 7. 妇 科 术 后 患 者 可 预 防 性 使 用 乳 果 糖, 推 荐 每 日 剂 量 ml 连 用 3 d, 可 根 据 个 人 需 要 进 行 调 节 中 华 医 学 杂 志 2014 年 12 月 第 94 卷 第 46 期 复 方 口 服 避 孕 药 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 复 方 口 服 避 孕 药 ( combined oral contraceptives,coc ) 是 目 前 全 球 范 围 广 泛 使 用 的 高 效 避 孕 方 法 之 一, 是 含 有 低 剂 量 雌 激 素 和 孕 激 素 ( 与 女 性 体 内 天 然 的 雌 激 素 和 孕 激 素 10

12 相 似 ) 的 复 合 甾 体 激 素 制 剂 其 应 用 始 于 20 世 纪 60 年 代 初, 主 要 通 过 抑 制 排 卵, 发 挥 避 孕 作 用 炔 雌 醇 含 量 35 μg 的 COC 是 WHO 推 荐 使 用 的 低 剂 量 COC 目 前, 大 量 的 基 础 和 临 床 研 究 证 实,COC 除 了 避 孕 效 果 显 著 外, 健 康 获 益 也 远 远 大 于 其 可 能 存 在 的 风 险 目 前,COC 在 我 国 育 龄 期 妇 女 的 使 用 率 非 常 低 出 于 对 激 素 类 药 物 的 恐 惧 心 理, 对 COC 的 了 解 不 足 或 存 在 偏 见, 是 我 国 COC 使 用 率 甚 低 的 主 要 原 因 之 一 另 一 方 面, 临 床 医 师 对 COC 的 获 益 和 风 险 认 知 不 足, 对 如 何 应 用 COC 存 在 一 些 顾 虑 和 误 区 为 了 向 大 众 介 绍 COC 在 避 孕 上 的 显 著 效 果 及 对 一 些 疾 病 的 明 显 疗 效, 也 为 了 消 除 顾 虑, 服 务 于 大 众 的 健 康 和 医 务 工 作 者 的 临 床 需 要, 中 国 妇 产 科 及 计 划 生 育 专 家 在 COC 应 用 的 通 用 准 则 和 方 法 的 基 础 上, 借 鉴 国 内 临 床 用 药 经 验 及 WHO 和 国 外 的 相 关 指 南, 参 考 近 年 来 发 表 的 相 关 临 床 和 基 础 研 究 的 结 果, 结 合 国 内 临 床 实 际 情 况, 经 过 专 家 们 共 同 努 力 形 成 了 复 方 口 服 避 孕 药 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 ( 以 下 简 称 COC 共 识 ) COC 共 识 的 制 定 工 作 经 历 了 临 床 调 查 研 究 成 立 专 家 组 文 献 查 阅 综 合 分 析 撰 写 草 案 多 学 科 专 家 咨 询 研 讨 专 家 审 议 修 改 等 多 步 骤 的 工 作 应 用 COC 的 主 要 目 标 是 控 制 生 育 避 免 非 意 愿 妊 娠, 并 在 避 孕 同 时 获 得 额 外 的 受 益 应 用 COC 应 根 据 患 者 的 不 同 情 况, 给 予 个 体 化 处 理, 在 高 效 避 孕 的 同 时, 最 大 程 度 防 止 或 减 轻 心 血 管 疾 病 等 不 良 反 应 由 于 使 用 COC 的 妇 女 个 体 及 临 床 情 况 十 分 复 杂, 而 且, 目 前 在 COC 应 用 方 面 还 存 在 许 多 尚 待 解 决 的 问 题, 因 此, 在 今 后 的 工 作 中 还 需 要 通 过 深 入 研 究 及 临 床 实 践, 进 一 步 完 善 COC 应 用 的 专 家 共 识 COC 的 避 孕 应 用 一 COC 的 现 状 要 点 :COC 上 市 50 余 年 并 不 断 发 展, 主 要 体 现 在 3 个 方 面 : 降 低 雌 激 素 含 量, 以 减 少 不 良 反 应 ; 开 发 不 同 类 型 高 活 性 的 孕 激 素 ; 改 变 给 药 方 案 从 1960 年 第 1 个 COC-Enovid 被 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 在 美 国 上 市 至 今, COC 已 有 50 余 年 历 史 COC 不 断 发 展, 体 现 在 以 下 3 个 方 面 :(1) 雌 激 素 剂 量 由 Enovid 中 的 150 μg 减 少 到 μg, 甚 至 20 μg (2) 发 现 和 应 用 更 具 有 天 然 孕 激 素 特 性 不 同 类 型 的 孕 激 素 : 第 1 代 孕 激 素 伴 有 较 强 的 雄 激 素 作 用, 现 已 少 用 ; 第 2 代, 避 孕 效 能 更 高 ; 第 3 代, 与 第 2 代 相 比, 其 抑 制 排 卵 的 作 用 更 强, 且 几 乎 无 雄 激 素 作 用 新 型 孕 激 素 有 类 似 于 天 然 孕 酮 的 生 理 活 性, 并 具 有 抗 雄 激 素 的 作 用, 有 些 还 具 有 抗 盐 皮 质 激 素 的 作 用, 见 表 1 (3) 不 断 改 进 COC 给 药 方 案, 从 最 初 模 仿 自 然 的 28 d 月 经 周 期, 到 11

13 现 代 COC( 由 于 组 分 中 孕 激 素 更 新 更 高 效, 也 称 为 现 代 COC) 的 21d 活 性 激 素 摄 入 期 之 后 为 7 d 的 无 激 素 间 期 (HFI), 通 过 人 为 降 低 雌 激 素 和 孕 激 素 的 血 液 浓 度 来 诱 导 每 月 的 撤 退 性 出 血 近 年 来 研 发 出 HFI 更 短 的 COC( 如 24/4 方 案 :24 d 活 性 激 素 与 4 d HFI) 能 更 好 地 抑 制 排 卵 并 减 少 激 素 水 平 的 波 动, 从 而 有 可 能 降 低 激 素 撤 退 相 关 症 状 的 发 生 率 和 严 重 程 度 二 COC 的 避 孕 应 用 要 点 :(1)COC 通 过 抑 制 排 卵 改 变 子 宫 颈 黏 液 性 状 改 变 子 宫 内 膜 形 态 及 功 能 改 变 输 卵 管 功 能 等 多 环 节 共 同 作 用 达 到 控 制 生 育 的 目 的 (2)COC 具 有 高 效 简 便 可 逆 等 优 势 正 确 使 用,COC 的 避 孕 有 效 率 可 达 99% 以 上 (3)COC 适 用 于 健 康 育 龄 期 妇 女 的 常 规 避 孕, 但 在 使 用 时 需 排 除 COC 禁 忌 证 及 风 险 因 素 研 究 表 明, 避 孕 药 物 的 使 用 可 以 有 效 避 免 孕 产 妇 死 亡, 如 果 避 孕 需 求 被 满 足, 每 年 将 使 孕 产 妇 死 亡 率 降 低 29% COC 具 有 高 效 简 便 可 逆 等 优 势 通 过 抑 制 排 卵 改 变 子 宫 颈 黏 液 性 状 改 变 子 宫 内 膜 形 态 及 功 能 改 变 输 卵 管 功 能 等 多 环 节 共 同 作 用 达 到 控 制 生 育 的 目 的 大 多 数 COC 的 给 药 方 案 于 月 经 周 期 的 第 1-5 天 开 始 服 用, 每 天 1 片 ; 停 药 4-7 d, 停 药 期 间 有 少 量 阴 道 流 血 即 撤 退 性 出 血 常 规 正 确 使 用,COC 的 避 孕 有 效 率 可 达 99% 以 上 WHO 关 于 COC 避 孕 效 果 的 研 究 发 现, 导 致 COC 避 孕 失 败 的 主 要 原 因 是 服 药 不 规 律 和 漏 服 当 1 个 周 期 中 漏 服 3 片 甚 至 更 多 药 片 时, 其 妊 娠 的 可 能 性 最 大 另 外, 如 果 同 时 正 在 使 用 影 响 肝 酶 代 谢 的 药 物, 也 会 对 COC 的 避 孕 效 果 产 生 干 扰 倾 向 于 使 用 COC 的 妇 女 认 为, 这 种 避 孕 方 法 能 够 由 自 己 控 制, 并 可 以 随 时 停 用, 无 需 计 划 生 育 服 务 提 供 者 的 更 多 的 帮 助, 不 影 响 性 生 活 目 前,COC 除 了 在 临 床 上 被 广 泛 用 作 避 孕 预 防 非 意 愿 妊 娠 外, 其 在 使 用 的 同 时 所 带 来 的 健 康 获 益 越 来 越 多 地 被 大 众 所 认 知, 而 其 已 知 的 健 康 风 险 罕 见, 对 大 多 数 育 龄 期 健 康 妇 女 都 安 全 和 适 用 12

14 COC 的 使 用 禁 忌 证 见 表 2, 慎 用 情 况 见 表 3 COC 的 药 物 相 互 作 用 :(1) 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 药 物 : 利 托 那 韦 等 蛋 白 酶 抑 制 剂 ;(2) 抗 惊 厥 药 物 : 苯 妥 英 钠 卡 马 西 平 巴 比 妥 扑 米 酮 托 吡 酯 奥 卡 西 平 拉 莫 三 嗪 ;(3) 抗 微 生 物 治 疗 药 物 : 利 福 平 利 福 布 汀 COC 的 不 良 反 应 : 13

15 (1) 类 早 孕 反 应 : 少 数 妇 女 常 在 服 药 第 1-2 周 期 发 生, 如 轻 度 的 恶 心 食 欲 不 振 头 晕 乏 力 嗜 睡 呕 吐 等, 继 续 服 药 后 即 可 自 行 改 善 (2) 阴 道 流 血 : 一 般 发 生 在 服 药 初 期, 表 现 为 点 滴 出 血 或 月 经 样 突 破 性 出 血 较 常 见 的 原 因 一 部 分 与 服 药 初 期 一 些 妇 女 体 内 激 素 水 平 波 动 有 关, 另 外 常 见 的 原 因 为 漏 服 不 定 时 服 用 服 药 方 法 错 误 或 药 品 质 量 受 损 等 可 在 医 师 检 查 指 导 下 处 理 (3) 月 经 量 减 少 或 停 经 : 这 是 因 为 COC 会 抑 制 子 宫 内 膜 增 殖, 导 致 月 经 量 减 少 或 停 经 出 现 月 经 量 减 少 一 般 不 需 要 处 理, 因 为 不 影 响 健 康, 停 药 后 自 行 恢 复 正 常 对 停 经 的 妇 女, 需 排 除 妊 娠 的 可 能 若 使 用 者 确 实 不 能 接 受 月 经 量 减 少 或 停 经, 根 据 具 体 情 况 可 停 用 或 更 换 其 他 避 孕 方 法 (4) 乳 房 胀 痛 : 一 般 不 需 处 理, 随 服 药 时 间 延 长, 症 状 可 自 行 消 失 (5) 体 质 量 增 加 : 少 数 妇 女 服 药 后 发 生 水 钠 潴 留, 表 现 为 体 质 量 轻 度 增 加 不 影 响 健 康, 若 体 质 量 增 加 明 显 可 以 停 药 观 察 (6) 皮 肤 褐 斑 : 少 数 妇 女 服 药 后 出 现 皮 肤 褐 斑, 日 晒 后 加 重 不 影 响 健 康 停 药 后 多 能 自 行 减 弱 (7) 极 少 数 使 用 者 可 出 现 精 神 抑 郁 头 晕 乏 力 性 欲 减 退 皮 疹 皮 肤 瘙 痒 等 COC 漏 服 时 的 补 救 措 施 : 服 用 COC 过 程 中 如 出 现 漏 服 现 象, 需 立 即 补 救 以 免 出 现 避 孕 失 败 漏 服 1 片 且 未 超 过 12 h, 除 须 按 常 规 服 药 l 片 外, 应 立 即 再 补 服 1 片, 以 后 继 续 每 天 按 时 服 用, 无 需 采 用 其 他 避 孕 措 施 如 漏 服 超 过 12 h 或 漏 服 2 片 及 以 上 时, 原 则 为 立 即 补 服 1 片, 若 剩 余 药 片 为 7 片 及 以 上 时, 可 继 续 常 规 服 药, 同 时, 需 要 避 孕 套 等 屏 障 避 孕 法 最 少 7 d, 或 采 用 紧 急 避 孕 方 法, 防 止 非 意 愿 妊 娠 ; 若 剩 余 药 片 不 足 7 片, 可 在 常 规 服 用 完 本 周 期 药 片 后 立 即 服 用 下 个 周 期 的 药 片 如 在 月 经 来 潮 第 2-5 天 后 开 始 服 药, 服 药 最 初 7 d 内 最 好 加 用 其 他 避 孕 措 施 若 漏 服 无 活 性 药 片, 无 论 几 片, 丢 弃 未 服 用 的 无 活 性 药 片, 照 常 继 续 服 药 COC 的 长 期 使 用 安 全 性 一 COC 与 生 育 的 关 系 要 点 :(1)COC 对 生 育 的 影 响 是 可 逆 的, 停 药 后 即 可 恢 复 (2)COC 本 身 无 致 畸 作 用, 不 增 加 胎 儿 先 天 性 畸 形 的 风 险, 对 染 色 体 无 影 响 (3)COC 对 生 育 力 有 保 护 作 用 14

16 若 坚 持 正 确 使 用 COC, 使 用 COC 期 间 可 避 免 妊 娠, 停 用 后 即 可 恢 复 生 理 周 期 和 生 育 力, 停 药 第 1 个 月 经 周 期 就 可 以 恢 复 排 卵, 恢 复 生 育 功 能 而 且, 对 停 用 COC 后 的 妊 娠 无 影 响 使 用 COC 期 间 妊 娠 或 妊 娠 期 间 误 服 了 COC, 并 不 增 加 胎 儿 先 天 性 畸 形 的 风 险, 不 会 导 致 新 生 儿 致 畸 而 且, 停 药 后 即 可 妊 娠, 无 需 等 待 3-6 个 月 另 外,COC 对 生 育 力 有 保 护 作 用 首 先,COC 具 有 可 靠 的 避 孕 效 果, 可 减 少 非 意 愿 妊 娠 ( 宫 内 或 异 位 妊 娠 ), 从 而 减 少 了 因 流 产 导 致 的 各 种 并 发 症 及 对 生 育 的 影 响 其 次,COC 还 能 调 节 月 经, 使 妇 女 免 于 因 月 经 失 调 所 致 的 疾 病 第 三,COC 还 能 减 少 盆 腔 感 染 的 发 生, 从 而 对 输 卵 管 的 功 能 起 到 保 护 作 用 COC 使 用 者 异 位 妊 娠 的 发 生 风 险 可 减 少 90% 二 COC 与 心 血 管 疾 病 的 关 系 要 点 :COC 使 用 与 静 脉 血 栓 栓 塞 (Venousthromboembolism,VTE) 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 等 心 血 管 疾 病 风 险 增 加 相 关, 这 一 直 是 COC 安 全 性 的 重 要 关 注 点 当 前 的 观 点 如 下 : 1.COC 使 用 与 VTE:VTE 发 生 风 险 与 多 种 因 素 有 关, 包 括 高 龄 肥 胖 妊 娠 或 产 后 凝 血 因 子 基 因 突 变 VTE 家 族 和 个 人 史 使 用 雌 激 素 和 孕 激 素 制 动 手 术 或 意 外 长 途 飞 行 等 COC 中 雌 激 素 的 剂 量 与 VTE 发 生 风 险 有 关, 降 低 COC 中 的 雌 激 素 ( 炔 雌 醇 ) 含 量, 能 明 显 降 低 VTE 的 发 生 风 险 WHO FDA 和 国 际 计 划 生 育 联 合 会 (IPPF) 建 议 使 用 低 剂 量 COC, 即 COC 中 炔 雌 醇 含 量 35 μg 但 使 用 低 剂 量 COC 发 生 VTE 的 风 险 并 没 有 降 至 0 VTE 是 低 剂 量 COC 的 一 种 罕 见 不 良 事 件,VTE 发 生 风 险 显 著 低 于 妊 娠 和 产 后 未 妊 娠 非 COC 使 用 者 的 VTE 发 生 率 为 5/ 妇 女 年,COC 使 用 者 为 9/ 妇 女 年, 而 妊 娠 妇 女 为 29/ 妇 女 年 使 用 COC 的 初 期 ( 第 1 年 )VTE 发 生 风 险 最 高 ; 使 用 时 间 越 长, 风 险 越 低 若 使 用 间 断 4 周 以 上, 则 再 次 使 用 的 初 期 风 险 也 会 增 加 凝 血 因 子 V Leiden 突 变 是 目 前 已 明 确 的 与 VTE 相 关 的 遗 传 缺 陷 研 究 显 示, 该 突 变 在 高 加 索 人 群 发 生 卒 为 5.27%, 比 亚 裔 (0.45%) 高 出 10 余 倍, 故 亚 洲 人 群 发 生 VTE 的 风 险 远 低 于 高 加 索 人 群 因 此, 识 别 危 险 因 素 ( 如 年 龄 个 人 史 家 族 史 肥 胖 等 ) 是 降 低 使 用 COC 妇 女 VTE 发 生 风 险 的 关 键 15

17 2.COC 使 用 与 动 脉 血 栓 栓 塞 : 动 脉 血 栓 栓 塞 (ATE; 包 括 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 ) 发 生 风 险 与 多 种 因 素 有 关, 主 要 包 括 高 龄 吸 烟 高 血 压 肥 胖 糖 尿 病 脂 代 谢 异 常 等 COC 使 用 者 中 所 有 类 型 的 动 脉 事 件 总 发 生 率 非 常 低 ( 妇 女 年 ~3/ 妇 女 年 ) 识 别 危 险 因 素 是 降 低 使 用 COC 妇 女 ATE 发 生 风 险 的 关 键 3. 关 于 含 不 同 孕 激 素 COC 与 心 血 管 疾 病 发 生 风 险 的 争 议 : 这 一 争 议 始 于 20 世 纪 90 年 代 根 据 20 多 年 的 争 论, 总 结 证 据, 可 得 到 目 前 的 结 论 :(1) 第 3 代 孕 激 素 COC ( 含 孕 二 烯 酮 去 氧 孕 烯 ) 发 生 VTE 的 风 险 略 高 于 第 2 代 孕 激 素 COC( 含 左 炔 诺 孕 酮 ), 而 含 屈 螺 酮 的 COC 发 生 VTE 的 风 险 介 于 第 2 代 与 第 3 代 孕 激 素 COC 之 间 (2) 第 2 代 孕 激 素 COC 发 生 ATE( 脑 卒 中 和 急 性 心 肌 梗 死 ) 的 风 险 高 于 第 3 代 孕 激 素 COC 含 屈 螺 酮 的 COC (3) 全 面 评 估 表 明, 新 型 COC( 第 3 代 孕 激 素 COC 含 屈 螺 酮 的 COC) 利 大 于 弊, 总 体 获 益 优 于 第 2 代 孕 激 素 COC 总 之, 心 血 管 疾 病 发 生 是 多 因 素 共 同 作 用 的 结 果 有 高 危 因 素 存 在 时, 如 吸 烟 肥 胖 高 血 压 脂 代 谢 异 常 有 血 栓 疾 病 史 等, 会 增 加 COC 使 用 者 发 生 心 血 管 疾 病 的 风 险 但 COC 在 健 康 妇 女 中 使 用 心 血 管 疾 病 发 生 的 绝 对 风 险 极 低 临 床 医 师 在 应 用 COC 时 应 排 除 禁 忌 证, 对 有 高 危 因 素 的 妇 女 应 根 据 实 际 情 况 而 定, 以 求 获 益 最 大, 风 险 最 小 三 COC 与 恶 性 肿 瘤 的 关 系 要 点 : 健 康 妇 女 使 用 COC, 可 降 低 卵 巢 上 皮 性 癌 ( 卵 巢 癌 ) 子 宫 内 膜 癌 和 结 直 肠 癌 的 发 生 风 险 ; 不 增 加 或 轻 微 增 加 乳 腺 癌 的 发 生 风 险 ; 可 增 加 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险, 但 不 是 子 宫 颈 癌 的 主 要 风 险 因 素 1.COC 与 卵 巢 癌 :COC 可 降 低 卵 巢 癌 的 发 生 风 险 首 次 服 用 的 年 龄 越 早, 服 用 时 间 越 长, 卵 巢 癌 的 发 生 风 险 越 低 这 种 风 险 降 低 在 停 用 COC 后 可 持 续 近 30 年 2.COC 与 子 宫 内 膜 癌 :COC 可 显 著 降 低 子 宫 内 膜 癌 的 发 病 风 险 随 着 持 续 使 用 COC 时 间 的 延 长, 对 预 防 子 宫 内 膜 癌 的 保 护 作 用 也 逐 渐 增 加, 即 使 停 用 COC 多 年 后 预 防 子 宫 内 膜 癌 的 保 护 作 用 仍 持 续 存 在 3.COC 与 乳 腺 癌 :COC 使 用 情 况 与 乳 腺 癌 的 风 险 关 系, 不 同 研 究 结 论 不 一 致, 大 多 数 研 究 的 结 论 认 为, 无 论 近 期 还 是 以 前 使 用 过 COC, 乳 腺 癌 的 发 生 率 均 与 同 龄 的 未 使 用 者 无 明 显 差 异 或 仅 轻 微 增 加 ; 长 期 使 用 COC 的 妇 女 中, 乳 腺 癌 的 发 生 率 也 未 增 加 或 仅 轻 微 增 加 16

18 即 使 在 那 些 显 示 使 用 COC 的 妇 女 乳 腺 癌 发 生 率 轻 微 增 加 的 研 究 中, 这 种 风 险 也 会 在 停 用 COC 10 年 内 逐 渐 消 失 有 乳 腺 癌 家 族 史 的 妇 女, 使 用 COC 后, 其 乳 腺 癌 的 发 生 率 并 未 进 一 步 增 加 总 之,COC 不 增 加 或 仅 轻 微 增 加 乳 腺 癌 的 发 生 风 险 ; 对 有 乳 腺 癌 家 族 史 的 妇 女, 根 据 WHO 避 孕 方 法 选 择 的 医 学 标 准, 也 可 以 合 理 选 择 使 用 COC, 在 使 用 的 过 程 中, 需 定 期 随 访 4.COC 与 子 宫 颈 癌 :COC 会 增 加 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险, 但 不 是 子 宫 颈 癌 的 主 要 风 险 因 素,HPV 感 染 是 子 宫 颈 癌 的 主 要 风 险 因 素 COC 仅 增 加 了 感 染 HPV 的 妇 女 发 生 子 宫 颈 癌 的 风 险, 对 未 感 染 HPV 的 妇 女 并 无 影 响 对 曾 经 使 用 或 正 在 使 用 COC 的 妇 女, 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险 增 加 有 HPV 感 染 并 且 使 用 COC 超 过 5 年 的 妇 女, 子 宫 颈 癌 发 生 风 险 增 加 约 3 倍 在 停 药 后,COC 对 子 宫 颈 癌 的 这 种 不 利 影 响 降 低, 并 在 10 年 后 恢 复 到 正 常 人 群 水 平 生 殖 器 官 感 染 HPV 的 概 率 与 避 孕 方 法 有 关 避 孕 套 宫 内 节 育 器 宫 内 缓 释 系 统 均 不 增 加 子 宫 颈 癌 的 风 险 ; 而 使 用 COC 的 妇 女, 往 往 不 会 再 同 时 使 用 避 孕 套, 这 种 屏 障 作 用 减 少 了, 增 加 了 HPV 的 暴 露 雌 孕 激 素 可 增 加 某 些 HPV 的 基 因 表 达, 并 通 过 病 毒 基 因 组 的 激 素 应 答 及 受 体 调 节 刺 激 子 宫 颈 细 胞 增 殖 与 其 说 COC 增 加 了 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险, 不 如 说 COC 增 加 了 使 用 者 HPV 暴 露 的 机 会, 从 而 增 加 了 子 宫 颈 癌 的 发 生 风 险 可 以 通 过 预 防, 将 这 种 风 险 降 至 最 低, 建 议 使 用 COC 的 妇 女 1 年 至 少 进 行 1 次 子 宫 颈 癌 筛 查, 尤 其 是 使 用 超 过 5 年 的 妇 女 5.COC 与 结 直 肠 癌 : 使 用 COC 的 妇 女 与 从 未 使 用 过 COC 的 妇 女 相 比, 结 直 肠 癌 的 发 病 风 险 降 低 15% 左 右 COC 的 非 避 孕 应 用 一 COC 对 异 常 子 宫 出 血 的 作 用 要 点 : 异 常 子 宫 出 血 ( abnormal uterine bleeding,aub) 指 非 妊 娠 期 源 于 官 腔 的 出 血, 表 现 在 周 期 量 频 率 及 持 续 时 间 的 异 常, 病 因 包 括 有 结 构 性 改 变 和 无 结 构 性 改 变 两 类 COC 对 各 种 无 结 构 性 改 变 的 病 因 导 致 的 AUB 有 不 同 程 度 的 治 疗 作 用 ; 另 一 方 面,COC 在 用 药 初 期 或 用 药 方 法 不 当 时 又 会 导 致 AUB 的 发 生 国 际 妇 产 科 联 盟 ( FIGO) 规 定 的 育 龄 期 妇 女 正 常 月 经 的 各 参 数 正 常 值 为 : 月 经 周 期 d,12 个 月 内 月 经 周 期 长 度 之 间 的 变 化 范 围 为 2-20 d, 经 期 持 续 d, 平 均 失 血 量 为 5-80 ml 我 国 确 定 的 月 经 的 正 常 值 范 围 为 : 月 经 周 期 d,12 个 月 内 月 经 周 17

19 期 长 度 之 间 的 变 化 范 围 <7 d, 经 期 持 续 3-7 d, 平 均 失 血 量 为 5-80 ml 凡 不 符 合 上 述 标 准 者 均 属 AUB AUB 的 病 因 有 多 种, 分 为 有 结 构 性 改 变 和 无 结 构 性 改 变 的 AUB,201 1 年 FIGO 关 于 AUB 的 PALM-COEIN 病 因 分 类 具 体 为 : 结 构 性 改 变 病 因 : 子 宫 内 膜 息 肉 ( polyp) 所 致 AUB 子 宫 腺 肌 病 ( adenomyosis) 所 致 AUB 子 宫 肌 瘤 (leiomyoma) 所 致 AUB 子 宫 内 膜 恶 变 和 不 典 型 增 生 (malignancyand hyperplasia) 所 致 AUB 无 结 构 性 改 变 病 因 : 凝 血 相 关 疾 病 ( coagulopathy) 所 致 AUB 排 卵 功 能 障 碍 ( ovulatory dysfunction) 相 关 的 AUB 子 宫 内 膜 局 部 异 常 ( endometrial) 所 致 AUB 医 源 性 (iatrogenic)aub 未 分 类 (not yet classified) 的 AUB COC 可 减 少 月 经 量, 周 期 性 使 用 可 规 律 月 经 周 期, 连 续 使 用 可 长 期 抑 制 月 经,COC 对 各 种 无 结 构 性 改 变 的 病 因 导 致 的 AUB 均 有 不 同 程 度 的 治 疗 作 用 并 无 证 据 证 明 不 同 COC 的 治 疗 效 果 有 不 同 ; 周 期 服 用 COC 和 连 续 服 用 COC 均 有 效, 而 周 期 服 用 产 生 规 律 的 撤 退 性 出 血, 连 续 服 用 COC 可 延 长 月 经 间 的 时 间 ; 连 续 服 用 COC 比 周 期 服 用 COC 减 少 出 血 时 间 和 量 的 作 用 更 强, 但 突 破 性 出 血 和 点 滴 出 血 症 状 增 多 COC 用 于 止 血 治 疗, 建 议 每 次 1-2 片, 每 8-12 小 时 重 复 1 次, 血 止 3 d 后 逐 渐 减 量 至 每 天 1 片 维 持 至 本 周 期 结 束 对 于 出 现 中 重 度 贫 血 的 患 者, 可 增 加 COC 的 服 药 天 数 以 推 迟 月 经, 待 贫 血 改 善 后 停 药 发 生 撤 退 性 月 经 为 调 节 月 经 周 期, 一 般 在 止 血 用 药 撤 退 性 出 血 后, 周 期 性 使 用 COC 3 个 周 期, 病 情 反 复 者 可 酌 情 延 长 至 6 个 周 期 COC 治 疗 排 卵 功 能 障 碍 相 关 的 AUB 的 效 果, 临 床 研 究 发 现, 与 单 纯 雌 激 素 或 单 纯 孕 激 素 药 物 相 比,COC 的 止 血 率 更 高 止 血 所 需 时 间 更 短 但 相 关 的 随 机 对 照 临 床 研 究 较 少, 关 于 哪 种 治 疗 方 法 或 哪 种 制 剂 更 加 有 效, 目 前 尚 不 能 得 出 结 论 对 于 青 少 年 排 卵 功 能 障 碍 相 关 的 AUB 者 推 荐 选 择 低 剂 量 COC(20-35 μg 炔 雌 醇 ), 尤 其 是 伴 有 多 毛 症 和 雄 激 素 过 多 症 者,COC 抑 制 卵 巢 和 肾 上 腺 产 生 雄 激 素, 增 加 性 激 素 结 合 球 蛋 白 (SHBG), 进 一 步 减 少 游 离 雄 激 素. 改 善 痤 疮 和 多 毛 症 状, 有 助 于 恢 复 月 经 周 期 子 宫 内 膜 局 部 异 常 所 致 AUB 表 现 为 月 经 周 期 规 律, 但 月 经 量 过 多 或 经 间 期 出 血 系 统 评 价 显 示,COC 可 使 出 血 量 减 少 35%-69%, 效 果 劣 于 左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 ( 后 者 减 少 71%-95%), 但 优 于 非 甾 体 类 抗 炎 药 ( 后 者 减 少 10%-52%) 18

20 凝 血 相 关 疾 病 所 致 AUB 表 现 为 月 经 量 过 多, 治 疗 应 首 先 纠 正 凝 血 功 能, 使 用 COC 可 减 少 子 宫 出 血 量 导 致 医 源 性 AUB 的 因 素 包 括 使 用 外 源 性 激 素 官 内 节 育 器 影 响 性 激 素 水 平 的 非 性 激 素 类 药 物 及 干 扰 凝 血 功 能 的 药 物 等, 使 用 外 源 性 激 素 类 避 孕 制 剂 及 宫 内 节 育 器 是 医 源 性 AUB 的 主 要 原 因 需 评 估 COC 使 用 方 法 有 无 不 当, 以 及 有 无 与 其 他 药 物 相 互 作 用 导 致 药 物 吸 收 不 良 等, 必 要 时 行 妊 娠 试 验 以 排 除 妊 娠, 并 确 认 出 血 来 源 于 子 宫 使 用 性 激 素 类 避 孕 制 剂 的 最 初 3 个 月 内 出 现 AUB 比 较 常 见, 继 续 使 用 同 样 的 制 剂 至 少 3 个 月 后 AUB 有 可 能 自 然 好 转 ; 对 于 3 个 月 后 的 持 续 性 出 血, 可 换 用 含 雌 激 素 剂 量 更 高 的 COC 宫 内 节 育 器 ( 不 含 激 素 成 分 ) 对 子 宫 内 膜 的 机 械 性 刺 激 导 致 官 腔 内 纤 溶 酶 原 激 活 物 纤 溶 酶 活 性 增 加, 是 发 生 AUB 的 重 要 原 因 随 机 对 照 研 究 显 示,COC 能 够 有 效 治 疗 由 于 放 置 宫 内 节 育 器 而 导 致 的 AUB 二 COC 对 经 前 期 综 合 征 的 作 用 要 点 : 经 前 期 综 合 征 ( premenstrual syndrome,pms) 是 指 在 月 经 前 周 期 性 发 生 影 响 妇 女 日 常 生 活 和 工 作, 涉 及 躯 体 精 神 及 行 为 的 症 候 群, 在 黄 体 期 发 生, 月 经 来 潮 后 可 自 然 消 失 目 前 发 病 原 因 不 清, 治 疗 以 COC 和 抗 抑 郁 药 物 为 首 选 1. 诊 断 :PMS 中 伴 有 严 重 情 绪 不 稳 定 者 为 经 前 期 情 绪 障 碍 (premenstrual dysphoric disorder,pmdd), 发 病 原 因 与 卵 巢 激 素 变 化 有 关 在 人 群 中 的 发 生 率 差 异 很 大 PMDD 的 确 诊 应 包 括 至 少 1 项 心 理 或 生 理 症 状 并 严 重 影 响 妇 女 的 日 常 生 活, 为 确 定 诊 断 应 包 括 至 少 连 续 观 察 3 个 月 经 周 期 症 状 限 制 在 月 经 周 期 的 黄 体 期 并 且 周 期 性 复 发 PMDD 的 发 病 因 素 尚 无 定 论, 存 在 多 种 假 说, 但 卵 巢 激 素 的 波 动 是 各 种 假 说 的 基 础, 激 素 波 动 导 致 黄 体 期 的 水 潴 留 是 PMS 症 状 发 生 的 重 要 影 响 因 素 2. 治 疗 : 轻 度 症 状 可 采 用 改 变 生 活 方 式 饮 食 调 节 补 充 维 生 素 和 钙 剂 社 会 支 持 和 认 知 行 为 治 疗 上 述 治 疗 效 果 不 佳 时, 应 选 用 药 物 治 疗, 药 物 治 疗 包 括 两 种 治 疗 方 案 :1 种 是 针 对 下 丘 脑 一 垂 体 - 卵 巢 轴 抑 制 性 激 素 水 平 波 动, 如 GnRH 类 似 物 雌 二 醇 COC; 另 1 种 是 针 对 大 脑 神 经 突 触 的 神 经 递 质, 如 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ( SSRI) 具 有 抗 盐 皮 质 激 素 和 抗 雄 激 素 作 用 的 COC 治 疗 PMS 和 PMDD. 可 明 显 改 善 症 状 屈 螺 酮 3 mg+ 炔 雌 醇 20 μg COC 的 服 用 模 式 对 PMS 治 疗 效 果 的 比 较 研 究 表 明, 服 用 24 d 含 激 素 药 片 +4 d 空 白 药 片 的 用 法 能 更 好 地 改 善 PMDD 症 状 2006 年,FDA 公 布 支 19

21 持 屈 螺 酮 3 mg+ 炔 雌 醇 20 μg COC 的 24 d 活 性 药 片 +4 d 空 白 药 片 ( 即 24/4) 方 案 用 于 有 避 孕 要 求 的 PMDD 妇 女 三 COC 对 女 性 痤 疮 多 毛 症 的 作 用 ( 一 )COC 对 女 性 痤 疮 的 作 用 要 点 :(1) 雄 激 素 水 平 增 高 或 雄 激 素 受 体 敏 感 性 增 加 均 可 导 致 皮 脂 过 量 分 泌, 是 导 致 痤 疮 发 生 的 重 要 原 因 (2) 所 有 COC 对 痤 疮 均 有 潜 在 的 治 疗 作 用, 对 于 有 避 孕 要 求 的 女 性 痤 疮 患 者 是 理 想 的 选 择 (3) 含 有 低 雄 激 素 活 性 孕 激 素 的 COC, 以 及 含 有 抗 雄 激 素 作 用 孕 激 素 的 COC 治 疗 女 性 痤 疮 效 果 肯 定 1. 发 病 机 制 和 流 行 病 学 : 痤 疮 的 发 生 主 要 与 皮 脂 分 泌 过 度 毛 囊 皮 脂 腺 导 管 异 常 角 化 堵 塞 大 量 皮 脂 排 出 障 碍 致 细 菌 感 染 及 炎 症 反 应 等 有 关 其 中 皮 脂 腺 分 泌 由 雄 激 素 主 导, 雄 激 素 水 平 增 高 或 雄 激 素 受 体 敏 感 性 增 加 均 可 导 致 皮 脂 过 量 分 泌, 是 导 致 痤 疮 的 重 要 原 因 岁 的 青 少 年 中, 痤 疮 发 病 率 高 达 85%; 而 在 岁 的 妇 女 中, 痤 疮 发 病 率 为 26.3%-50.9% 2.COC 的 治 疗 作 用 : 所 有 的 COC 对 痤 疮 均 有 一 定 的 治 疗 作 用, 因 为 所 有 的 COC 都 能 抑 制 LH 的 分 泌, 从 而 减 少 卵 巢 间 质 细 胞 中 雄 激 素 的 合 成, 减 少 皮 脂 的 分 泌 ;COC 还 能 减 少 肾 上 腺 产 生 的 雄 激 素, 但 机 制 不 明 确, 可 能 与 降 低 了 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 分 泌 有 关 ;COC 中 的 雌 激 素 能 促 进 肝 脏 合 成 SHBG,SHBG 可 以 与 睾 酮 结 合, 从 而 降 低 血 清 游 离 睾 酮 ( 活 性 雄 激 素 ) 水 平 一 些 具 有 抗 雄 激 素 活 性 的 孕 激 素 如 醋 酸 环 丙 孕 酮 屈 螺 酮 等, 可 抑 制 毛 囊 皮 脂 腺 上 皮 细 胞 5α- 还 原 酶 的 活 性, 减 少 睾 酮 向 双 氢 睾 酮 转 化, 从 而 阻 断 雄 激 素 作 用 的 下 游 启 动 ; 这 些 具 有 抗 雄 激 素 活 性 的 孕 激 素 还 可 竞 争 性 与 雄 激 素 核 受 体 结 合, 拮 抗 雄 激 素 的 作 用 COC 能 抑 制 排 卵, 减 少 LH 促 发 的 卵 巢 雄 激 素 生 成 所 以, 对 于 有 避 孕 要 求 的 女 性 痤 疮 患 者,COC 是 理 想 的 选 择 COC 中 的 孕 激 素 种 类 较 多, 包 括 左 炔 诺 孕 酮 屈 螺 酮 诺 孕 酯 地 诺 孕 素 等 第 1 代 孕 激 素 ( 炔 诺 酮 ) 和 第 2 代 孕 激 素 ( 左 炔 诺 孕 酮 ) 有 兴 奋 雄 激 素 受 体 的 作 用, 削 弱 了 治 疗 痤 疮 的 作 用, 因 此 不 首 先 推 荐 使 用 第 3 代 孕 激 素 ( 去 氧 孕 烯 孕 二 烯 酮 诺 孕 酯 等 ) 仅 有 微 弱 雄 激 素 活 性, 可 用 于 治 疗 痤 疮 环 丙 孕 酮 是 17- 羟 孕 酮 衍 生 物, 是 抗 雄 激 素 作 用 最 强 的 孕 激 素 醋 酸 环 丙 孕 酮 单 独 使 用 含 醋 酸 环 丙 孕 酮 的 COC 治 疗 痤 疮 的 效 果 明 显 新 型 孕 激 素 ( 屈 螺 酮 地 诺 孕 素 20

22 诺 美 孕 酮 曲 美 孕 酮 等 ) 与 PR 的 结 合 更 具 选 择 性 且 无 雄 激 素 活 性, 也 可 以 用 于 治 疗 痤 疮 其 中 屈 螺 酮 是 螺 内 酯 类 似 物, 具 有 抗 雄 激 素 和 抗 盐 皮 质 激 素 的 作 用, 含 屈 螺 酮 成 分 的 COC 也 可 有 效 治 疗 痤 疮 3. 不 同 类 型 COC 的 优 势 对 比 : 不 同 类 型 COC 在 治 疗 痤 疮 方 面 的 优 势 对 比 研 究 有 限 目 前 已 有 的 研 究 表 明, 含 去 氧 孕 烯 的 COC 比 含 左 炔 诺 孕 酮 的 COC 效 果 明 显 ; 含 屈 螺 酮 的 COC 效 果 好 于 含 诺 孕 酯 的 COC; 含 醋 酸 环 丙 孕 酮 的 COC 比 含 去 氧 孕 烯 的 COC 效 果 明 显 研 究 显 示,COC 使 用 6 个 月 可 明 显 减 少 前 额 前 胸 和 背 部 的 皮 脂 分 泌, 改 善 痤 疮 症 状 不 同 类 型 COC 在 治 疗 痤 疮 方 面 的 优 劣 还 需 要 进 一 步 研 究, 含 有 抗 雄 激 素 作 用 孕 激 素 ( 醋 酸 环 丙 孕 酮 屈 螺 酮 ) 的 COC 可 能 略 占 优 势 ( 二 )COC 对 女 性 多 毛 症 的 作 用 要 点 :(1) 女 性 多 毛 症 最 常 见 的 病 因 是 多 囊 卵 巢 综 合 征 ( PCOS) (2) 含 有 第 3 代 孕 激 素 的 COC, 以 及 含 有 抗 雄 激 素 作 用 孕 激 素 的 COC 是 治 疗 多 毛 症 的 一 线 用 药 (3) 对 于 易 栓 症 人 群 可 考 虑 使 用 含 有 第 2 代 孕 激 素 的 COC 治 疗 多 毛 症, 以 降 低 血 栓 风 险 1. 发 病 机 制 : 女 性 多 毛 症 的 定 义 为 女 性 性 征 区 域 毛 发 增 多 且 呈 现 男 型 分 布, 这 些 区 域 包 括 上 唇 下 颌 胸 部 后 背 上 下 腹 近 端 手 臂 和 大 腿 等 育 龄 期 妇 女 多 毛 症 的 发 生 率 为 5%-10%, 主 要 与 体 内 雄 激 素 过 多 或 对 雄 激 素 过 度 敏 感 有 关 多 毛 症 最 常 见 的 病 因 是 多 囊 卵 巢 综 合 征 ( PCOS), 占 多 毛 症 的 72%-82% 在 治 疗 多 毛 症 时, 要 注 意 鉴 别 各 种 引 起 雄 激 素 水 平 增 高 的 疾 病, 特 别 要 注 意 排 除 恶 性 肿 瘤 2. 治 疗 : 多 毛 症 的 治 疗 原 则 是 纠 正 性 激 素 不 平 衡 减 缓 毛 发 生 长 或 使 其 停 止 改 善 生 命 质 量 COC 通 过 增 加 SHBG, 抑 制 卵 巢 雄 激 素 合 成 来 降 低 血 清 游 离 睾 酮 水 平 达 到 治 疗 多 毛 症 的 目 的 目 前,COC 已 成 为 绝 经 前 无 妊 娠 要 求 的 妇 女 治 疗 多 毛 症 的 一 线 药 物 不 同 类 型 COC 治 疗 多 毛 症 的 效 果 有 所 不 同 含 有 第 3 代 孕 激 素 ( 如 去 氧 孕 烯 孕 二 烯 酮 ) 的 COC, 其 孕 激 素 成 分 具 有 低 雄 激 素 活 性, 能 够 用 于 治 疗 多 毛 症 ; 含 有 抗 雄 激 素 活 性 的 孕 激 素 ( 如 醋 酸 环 丙 孕 酮 屈 螺 酮 ) 的 COC 治 疗 多 毛 症 效 果 肯 定 另 外, 因 为 终 毛 的 更 新 比 较 慢, 通 常 至 少 需 要 6 个 月 的 抗 雄 激 素 药 物 治 疗 才 能 有 疗 效, 国 外 的 临 床 指 南 也 推 荐 使 用 COC 1-2 年 治 疗 多 毛 症, 因 为 有 研 究 显 示, 在 长 期 使 用 COC 停 药 后, 血 清 雄 激 素 水 平 仍 能 被 持 续 抑 制 长 达 2 年 之 久 四 COC 对 子 宫 内 膜 异 位 症 子 宫 腺 肌 病 及 痛 经 的 作 用 21

23 要 点 :(1)COC 是 原 发 性 痛 经 和 子 宫 内 膜 异 位 症 ( 内 异 症 ) 相 关 疼 痛 的 一 线 治 疗 药 物, 并 可 以 治 疗 子 宫 腺 肌 病 相 关 疼 痛 和 月 经 量 增 多, 可 选 择 周 期 性 或 连 续 用 药 (2)COC 可 以 预 防 内 异 症 手 术 后 疼 痛 和 异 位 囊 肿 的 复 发 (3) 不 推 荐 COC 用 于 治 疗 内 异 症 合 并 不 孕 的 患 者 内 异 症 的 主 要 症 状 有 疼 痛 [ 痛 经 慢 性 盆 腔 痛 (CPP) 性 交 痛 不 孕 等 内 异 症 影 响 5%-10% 的 育 龄 期 妇 女 目 前, 治 疗 内 异 症 的 方 法 主 要 包 括 手 术 及 药 物 手 术 治 疗 可 以 明 确 诊 断, 切 除 病 灶, 恢 复 盆 腔 解 剖, 从 而 减 轻 症 状, 有 助 于 妊 娠 药 物 治 疗 可 以 抑 制 卵 巢 功 能, 阻 止 内 异 症 进 展, 减 少 内 异 症 病 灶 的 活 性, 从 而 控 制 疼 痛 症 状, 减 少 复 发 COC 治 疗 内 异 症 疼 痛 的 机 制 是 通 过 抑 制 排 卵 和 子 宫 内 膜 生 长, 从 而 减 少 月 经 量 和 前 列 腺 素 分 泌, 降 低 官 腔 压 力 和 子 宫 痉 挛 COC 治 疗 原 发 性 痛 经 和 内 异 症 相 关 疼 痛 的 有 效 率 达 75%-90% 或 以 上 COC 在 内 异 症 和 子 宫 腺 肌 病 中 的 应 用 主 要 是 以 下 几 个 方 面 : 1. 内 异 症 相 关 疼 痛 症 状 的 控 制 : 对 于 轻 中 度 痛 经 患 者, 如 果 无 手 术 指 征 且 无 生 育 要 求, 可 以 不 经 手 术 确 诊 内 异 症 而 进 行 经 验 性 药 物 治 疗 COC 是 一 线 治 疗 药 物, 用 药 方 式 可 选 择 周 期 性 或 连 续 用 药 对 重 度 痛 经 的 内 异 症 患 者, 可 以 先 使 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 ( GnRH-a) 治 疗 3~6 个 月, 之 后 可 使 用 COC 进 行 后 续 治 疗 COC 也 可 用 于 治 疗 内 异 症 相 关 的 CPP 性 交 痛 和 排 便 痛 2. 预 防 术 后 复 发 : 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 或 深 部 浸 润 型 内 异 症 手 术 后 使 用 COC 或 GnRH-a 3-6 个 月 并 后 续 使 用 COC, 可 预 防 术 后 疼 痛 和 内 膜 异 位 囊 肿 的 复 发 如 果 无 COC 的 使 用 禁 忌 且 无 生 育 要 求,COC 可 以 长 期 使 用 治 疗 期 间 应 随 诊 内 异 症 病 情 的 变 化 3. 治 疗 子 宫 腺 肌 病 相 关 疼 痛 和 月 经 量 增 多 : 子 宫 腺 肌 病 可 以 引 起 严 重 的 痛 经 和 月 经 量 增 多 COC 可 使 子 宫 内 膜 及 异 位 内 膜 萎 缩, 使 月 经 量 减 少, 痛 经 减 轻 治 疗 原 则 同 内 异 症 周 期 性 COC 用 法 是 模 拟 月 经 模 式, 突 破 性 出 血 的 机 会 较 少, 患 者 依 从 性 较 好 COC 连 续 用 药 可 以 避 免 月 经 来 潮, 减 少 激 素 撤 退 症 状, 效 果 比 周 期 性 用 药 好, 但 突 破 性 出 血 的 发 生 率 较 高 痛 经 可 以 先 周 期 性 用 药, 如 果 无 效, 则 可 改 成 连 续 用 药 内 异 症 相 关 的 非 周 期 性 CPP 则 建 议 连 续 用 药 如 果 连 续 用 药 仍 无 效, 则 改 用 其 他 方 法 如 二 线 药 物 治 疗 五 COC 治 疗 CPP 22

24 要 点 :(1)CPP 原 因 众 多, 应 该 积 极 查 找 病 因, 进 行 源 头 治 疗 (2)COC 是 治 疗 CPP 首 选 的 经 济 实 惠 药 物, 连 续 用 药 效 果 可 能 优 于 周 期 性 用 药 (3)COC 有 助 于 降 低 CPP 发 生 率 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 (ACOG) 将 CPP 定 义 为 发 生 在 盆 腔 前 腹 壁 腰 背 及 臀 部 的 非 周 期 性 疼 痛, 持 续 至 少 6 个 月, 而 且 导 致 功 能 障 碍 和 需 要 医 疗 干 预 CPP 的 发 病 率 为 5.7%-26.6% CPP 的 高 危 因 素 包 含 有 多 种 心 理 共 病 现 象, 妇 科 疾 病 包 括 内 异 症 盆 腔 炎 症 性 疾 病 (PID) 月 经 过 多 盆 腔 静 脉 淤 血 综 合 征 盆 腔 粘 连 等, 其 中 以 内 异 症 最 常 见 治 疗 上, 应 积 极 寻 找 病 因, 采 取 针 对 性 的 治 疗 对 内 异 症 子 宫 腺 肌 病 和 盆 腔 静 脉 淤 血 综 合 征 等 疾 病 导 致 的 疼 痛, 推 荐 使 用 COC 孕 激 素 和 GnRH-a 治 疗, 通 常 能 取 得 一 定 疗 效, 其 中 COC 因 为 经 济 实 惠 可 作 为 CPP 的 首 选 治 疗 药 物 COC 能 够 显 著 改 善 痛 经, COC 能 有 效 治 疗 原 发 性 痛 经 2005 年, 加 拿 大 妇 产 科 医 师 协 会 (SOGC) 的 原 发 性 痛 经 指 南 建 议 将 COC 应 用 于 原 发 性 痛 经 的 治 疗 由 于 COC 有 避 孕 作 用, 对 于 有 避 孕 要 求 的 患 者 可 作 为 一 线 治 疗 若 出 现 撤 退 性 出 血 和 COC 使 用 相 关 疼 痛 ( 多 出 现 在 使 用 COC 空 白 片 期 间 ) 可 以 改 为 连 续 服 用 COC, 疗 程 一 般 为 6-12 个 月 鉴 于 内 异 症 相 关 疼 痛 的 机 制 复 杂, 现 多 主 张 对 内 异 症 采 取 长 期 综 合 个 体 化 治 疗 COC 缓 解 内 异 症 相 关 CPP 的 效 果 与 GnRH-a 相 仿, 但 是 潮 热 阴 道 干 涩 等 不 良 反 应 较 少, 而 且 相 对 价 廉, 因 此, 目 前 国 内 外 推 荐 COC 作 为 缓 解 内 异 症 相 关 疼 痛 的 一 线 治 疗 药 物 内 异 症 手 术 后 常 需 药 物 来 控 制 疼 痛, 可 周 期 性 使 用 COC, 若 效 果 不 佳, 可 改 为 连 续 用 药, 后 者 控 制 痛 经 复 发 的 效 果 更 佳 经 2-3 个 月 的 治 疗 后 若 疼 痛 症 状 仍 无 明 显 改 善, 则 需 改 用 GnRH-a 治 疗 COC 还 有 助 于 降 低 CPP 发 生 率 COC 的 避 孕 成 功 率 达 99% 以 上, 使 非 意 愿 妊 娠 发 生 率 和 人 工 流 产 率 降 低, 有 助 于 减 少 流 产 后 感 染 和 官 腔 粘 连, 防 止 PID 和 异 位 妊 娠 发 生, 从 而 降 低 此 类 疾 病 引 起 的 CPP 六 COC 对 子 宫 肌 瘤 的 作 用 要 点 :(1)COC 不 影 响 子 宫 肌 瘤 生 长, 子 宫 肌 瘤 患 者 可 以 规 范 使 用 COC (2)COC 不 能 缩 小 子 宫 肌 瘤 的 体 积, 但 可 以 减 少 月 经 量 并 控 制 月 经 周 期 23

25 子 宫 肌 瘤 多 见 于 岁 妇 女, 发 生 发 展 的 确 切 机 制 仍 未 明 确 生 育 年 龄 的 高 发 病 率 和 绝 经 后 发 病 率 降 低 的 临 床 特 点, 提 示 该 病 可 能 与 性 激 素 有 关 并 无 证 据 显 示, 低 剂 量 COC 促 进 肌 瘤 的 生 长,WHO 指 出, 子 宫 肌 瘤 患 者 无 使 用 COC 的 限 制 子 宫 肌 瘤 的 治 疗 包 括 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗, 保 守 治 疗 的 目 的 是 缓 解 症 状, 目 前 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 药 物 包 括 孕 激 素 COC 非 甾 体 类 抗 炎 药 GnRH-a 在 治 疗 子 宫 肌 瘤 的 药 物 中,COC 的 不 良 反 应 最 小 COC 不 能 缩 小 子 宫 肌 瘤 的 体 积, 但 可 以 减 少 月 经 量 并 且 规 律 月 经 周 期 临 床 上 应 用 COC 能 暂 时 治 疗 子 宫 肌 瘤 相 关 的 出 血, 从 而 在 一 定 程 度 上 改 善 临 床 症 状 七 COC 对 PID 的 作 用 要 点 :COC 可 以 通 过 多 种 途 径 减 少 PID 的 发 生 发 展 (1) COC 的 孕 激 素 成 分 使 子 宫 颈 黏 液 的 黏 度 增 加 并 增 厚, 不 利 于 细 菌 生 长, 子 宫 颈 黏 液 栓 的 形 成 可 以 抑 制 细 菌 的 上 行 感 染 途 径, 减 少 PID 的 发 生 (2) COC 的 规 律 使 用 可 以 减 少 月 经 量 及 AUB 的 发 生 率, 从 而 减 少 PID 发 生 的 机 会 (3) COC 的 使 用 可 以 减 少 非 意 愿 妊 娠 的 发 生 和 随 后 的 终 止 妊 娠 手 术, 在 一 定 程 度 上 减 少 了 官 腔 操 作, 减 少 PID 发 生 机 会 PID 的 及 早 诊 断 和 有 效 治 疗 可 以 减 少 PID 后 遗 症 ( 如 输 卵 管 因 素 不 孕 异 位 妊 娠 和 CPP 等 ) 的 发 生 在 PID 的 病 原 菌 中, 性 传 播 感 染 (sexuallytransmitted infection,sti) 的 病 原 体 如 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 是 其 主 要 的 致 病 原 Is01 关 于 COC 与 子 宫 内 膜 炎 的 关 系, 有 研 究 认 为, 与 未 使 用 COC 的 妇 女 相 比,COC 使 用 者 在 使 用 期 间 可 以 降 低 子 宫 内 膜 炎 的 发 生 率 COC 使 用 是 炎 性 疾 病 的 保 护 性 因 素, 同 时 发 现, 之 前 使 用 COC 但 停 用 较 长 时 间 如 2~4 年 后,COC 的 炎 性 疾 病 保 护 作 用 会 逐 渐 减 弱 一 些 流 行 病 学 研 究 证 明, 与 未 使 用 避 孕 方 法 或 使 用 屏 障 避 孕 方 法 的 妇 女 相 比, 使 用 COC 会 使 输 卵 管 炎 的 发 生 风 险 降 低 50%~80%; 可 能 的 保 护 机 制 包 括 COC 的 孕 激 素 成 分 使 子 宫 颈 黏 液 的 黏 度 增 加 并 增 厚, 不 利 于 细 菌 生 长, 子 宫 颈 黏 液 栓 的 形 成 可 以 抑 制 细 菌 的 上 行 感 染 途 径, 另 外,COC 可 以 减 少 月 经 量, 从 而 减 少 经 血 逆 流 到 输 卵 管 的 可 能 性 COC 对 PID 的 发 生 提 供 保 护 作 用 COC 的 使 用 可 以 减 少 非 意 愿 妊 娠 的 发 生 和 随 后 的 终 止 妊 娠 手 术, 在 一 定 程 度 上 减 少 了 官 腔 操 作, 减 少 PID 的 发 生 机 会, 同 时 减 少 输 卵 管 妊 娠 和 不 孕 不 育 问 题 的 发 生 24

26 八 COC 对 子 宫 内 膜 息 肉 的 作 用 要 点 :(1) COC 是 子 宫 内 膜 息 肉 的 保 护 性 因 素 (2) 育 龄 期 妇 女, 子 宫 内 膜 息 肉 保 守 治 疗 可 以 选 择 COC 使 用 3-6 个 月 (3) 育 龄 期 妇 女, 官 腔 镜 子 宫 内 膜 息 肉 切 除 术 (TCRP) 后 联 合 COC 治 疗 3-6 个 月, 可 以 减 少 子 宫 内 膜 息 肉 的 复 发 子 宫 内 膜 息 肉 的 发 病 率 有 不 同 的 报 道, 为 2.7%-8.0%, 随 着 官 腔 镜 技 术 的 普 及, 报 道 的 发 病 率 也 在 增 加 其 在 35 岁 后 高 发, 在 绝 经 后 妇 女 中 也 有 一 定 的 发 生 率 其 发 病 机 制 不 明, 长 期 持 续 高 雌 激 素 及 炎 症 等 刺 激 使 局 部 子 宫 内 膜 过 度 增 殖 可 形 成 息 肉 有 研 究 表 明, 使 用 COC 与 子 宫 内 膜 息 肉 负 相 关, 是 子 宫 内 膜 息 肉 的 保 护 性 因 素 子 宫 内 膜 息 肉 保 守 治 疗 可 以 选 择 COC 使 用 3-6 个 月 子 宫 内 膜 息 肉 手 术 后 配 合 药 物 治 疗 可 以 减 少 复 发 TCRP 术 后 使 用 短 效 COC 不 但 在 减 少 术 后 出 血 调 整 月 经 周 期 等 方 面 有 一 定 疗 效, 而 且, 可 显 著 控 制 息 肉 复 发 手 术 后 加 用 孕 激 素 COC 和 孕 三 烯 酮 均 能 明 显 降 低 子 宫 内 膜 息 肉 的 复 发 率 COC 和 孕 三 烯 酮 的 疗 效 优 于 孕 激 素, 其 中 COC 的 接 受 性 和 依 从 性 优 于 孕 三 烯 酮 建 议 TCRP 术 后 联 合 COC 治 疗 3-6 个 月 以 减 少 子 宫 内 膜 息 肉 的 复 发 COC 是 目 前 全 球 范 围 内 广 泛 应 用 的 避 孕 方 式 之 一, 其 具 有 高 效 简 便 可 逆 等 优 势 合 理 规 范 的 应 用 COC 可 以 使 避 孕 效 果 达 到 99% 以 上 COC 不 断 发 展, 以 降 低 使 用 过 程 中 的 不 良 反 应, 增 加 药 物 的 额 外 获 益 禁 止 对 有 禁 忌 证 的 妇 女 使 用 COC, 在 应 用 COC 时 需 注 意 高 危 因 素, 并 结 合 个 体 情 况 具 体 处 理, 以 将 COC 可 能 发 生 的 不 良 反 应 降 到 最 低, 增 加 使 用 者 的 接 受 性 和 依 从 性 在 避 孕 的 同 时, 临 床 上 也 应 用 COC 治 疗 AUB PMS PMDD 痤 疮 多 毛 症 痛 经 内 异 症 CPP PID 子 宫 肌 瘤 子 宫 内 膜 息 肉 等, 而 且 已 经 经 过 多 年 发 展, 已 使 使 用 者 获 得 了 多 方 面 的 受 益 在 临 床 治 疗 时 需 结 合 患 者 的 避 孕 需 求, 对 作 为 一 线 治 疗 的 疾 病 应 尽 早 应 用, 对 作 为 手 术 辅 助 用 药 时 需 考 虑 应 用 的 必 要 性 中 华 妇 产 科 杂 志 2015 年 2 月 第 50 卷 第 2 期 国 外 用 药 资 讯 ACOG 妇 产 科 临 床 处 理 指 南 临 产 和 分 娩 时 预 防 性 抗 生 素 的 使 用 1. 剖 宫 产 患 者 使 用 抗 生 素 预 防 感 染 恰 当 吗? 25

27 产 后 感 染 最 重 要 的 一 个 风 险 因 素 是 剖 宫 产, 相 对 于 其 它 手 术 来 说, 术 后 感 染 率 显 著 高 于 预 测 值 和 其 他 选 择 性 的 无 感 染 的 外 科 手 术 一 样, 所 有 行 剖 宫 产 患 者 均 推 荐 使 用 预 防 性 抗 生 素, 除 非 这 个 患 者 已 接 受 合 适 复 盖 的 抗 生 素 方 案 ( 比 如 绒 毛 膜 羊 膜 炎 ), 预 防 用 药 一 般 在 剖 宫 产 术 前 60 分 钟 内 使 用 如 果 是 紧 急 剖 宫 产, 预 防 性 抗 生 素 应 尽 快 在 切 皮 后 使 用 最 近 Cochrane 的 一 篇 综 述 包 括 86 个 研 究, 涵 盖 13,000 名 参 与 者, 进 行 临 床 随 机 对 照 试 验 评 价 预 防 性 抗 生 素 在 择 期 剖 宫 产 和 紧 急 剖 宫 产 的 疗 效 本 系 统 评 价 发 现 使 用 预 防 性 抗 生 素 后 整 体 病 率, 伤 口 并 发 症 和 子 宫 内 膜 炎 降 低 研 究 发 现, 选 择 性 剖 宫 产 术 后 子 宫 内 膜 炎 的 风 险 降 低 76% 不 管 是 选 择 性 还 是 急 诊 剖 宫 产, 所 有 的 风 险 降 低 有 显 著 性 差 异 最 近 一 项 包 括 9000 多 人 足 月 临 产 前 行 剖 宫 产 的 调 查 表 明 当 接 受 了 预 防 性 抗 生 素, 产 后 子 宫 内 膜 炎 和 伤 口 并 发 症 都 明 显 降 低 施 莱 弗 国 立 儿 童 健 康 与 人 类 发 展 资 助 的 母 胎 医 学 研 究 证 明 面 对 未 临 产 剖 宫 产 术 后 很 低 发 病 率 基 线 的 并 发 症 显 著 降 低 ( 子 宫 内 膜 炎 2.6%, 伤 口 感 染 1%) 当 与 那 些 胎 膜 早 破 但 临 产 而 行 剖 宫 产 的 患 者 对 照 相 比 这 些 风 险 的 减 少 仍 有 显 著 性 差 异 抗 生 素 治 疗 方 案 的 时 机 和 选 择 有 效 地 抗 革 兰 氏 阳 性 菌 和 革 兰 氏 阴 性 菌, 以 及 一 些 厌 氧 菌 的 抗 生 素 是 剖 宫 产 时 预 防 性 主 要 使 用 的 药 物 已 证 明 是 有 效 的 预 防 性 抗 生 素 包 括 头 孢 唑 啉, 头 孢 替 坦, 氨 苄 西 林, 哌 拉 西 林, 头 孢 呋 辛, 头 孢 西 丁 和 氨 苄 青 霉 素 - 舒 巴 坦 一 项 包 括 2,280 例 非 选 择 性 剖 宫 产 回 顾 性 研 究 报 导, 表 明 第 一 代 头 孢 菌 素 头 孢 唑 啉, 头 孢 菌 素 头 孢 西 丁, 同 样 有 效 地 预 防 子 宫 内 膜 炎 而 头 孢 唑 啉 的 成 本 低 于 头 孢 西 丁 的 80% 类 似 的, 一 项 包 括 51 种 抗 生 素 实 验 荟 萃 分 析 证 实 剖 宫 产 的 预 防 用 药 时 氨 苄 青 霉 素 和 第 一 代 头 孢 菌 素 与 第 二 代 第 三 代 头 孢 菌 素 相 比, 疗 效 相 当 然 而, 氨 苄 青 霉 素, 相 对 于 头 孢 唑 啉, 由 于 其 半 衰 期 较 短, 不 太 适 合 用 于 术 前 预 防 性 用 药 同 样 的 研 究 表 明 第 一 代 头 孢 菌 素 和 抗 菌 谱 更 广 的 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 在 手 术 预 防 用 药 的 疗 效 总 体 而 言 没 有 明 显 差 距 单 剂 量 疗 法 在 大 多 数 研 究 中 已 被 证 明 是 和 多 剂 量 治 疗 的 疗 效 是 一 样 有 效 的 单 剂 量 疗 法 降 低 了 成 本 潜 在 的 药 物 毒 副 作 用 和 耐 药 的 风 险 因 此, 有 针 对 性 的 单 剂 量 抗 生 素, 如 第 一 代 头 孢 菌 素, 是 一 线 首 选 药 物, 除 非 出 现 显 著 的 药 物 过 敏 反 应 对 于 有 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 过 敏 史 ( 过 敏 性 反 应, 血 管 神 经 性 水 肿, 呼 吸 窘 迫, 或 荨 麻 疹 ) 26

28 的 患 者, 单 剂 量 克 林 霉 素 联 合 氨 基 糖 苷 类 药 物 是 剖 宫 产 预 防 用 药 的 一 种 合 理 的 选 择 ( 备 注 : 因 两 者 联 用 会 加 重 神 经 肌 肉 阻 滞 作 用, 故 国 内 并 不 推 荐 此 用 法 ) 广 谱 抗 生 素, 如 阿 奇 霉 素, 一 些 研 究 者 已 提 议 作 为 替 代 或 辅 助 一 代 头 孢 菌 素 用 于 剖 宫 产 预 防 性 用 药, 在 断 脐 前 后 使 用 一 个 文 献 指 出 切 皮 后 使 用 阿 奇 霉 素 和 切 皮 前 使 用 头 孢 唑 啉 的 疗 效 似 乎 可 以 相 比 目 前, 关 于 阿 奇 霉 素 的 优 势 还 未 证 明, 在 常 规 使 用 前 还 需 要 进 一 步 系 统 研 究 ( 备 注 : 注 射 用 阿 奇 霉 素 在 国 内 抗 生 素 使 用 分 级 中 为 限 制 级 使 用 抗 生 素 ) 单 剂 量 1g 头 孢 唑 啉 静 脉 内 用 药 后, 疗 效 约 维 持 3-4 小 时 ; 如 果 患 者 肥 胖, 可 能 需 要 更 高 的 剂 量 尽 管 肥 胖 的 孕 妇 的 具 体 用 药 剂 量 尚 未 研 究, 但 如 前 所 述, 体 重 指 数 (BMI) 大 于 等 于 30 或 实 际 体 重 大 于 100kg 的 肥 胖 患 者 术 前 应 提 高 其 预 防 性 抗 生 素 的 剂 量 需 要 进 一 步 研 究 的 是, 对 于 那 些 达 到 或 超 过 极 度 肥 胖 症 定 义 或 WHO 的 III 类 肥 胖 (BMI 大 于 40-45) 的 患 者 是 否 需 要 额 外 增 加 抗 生 素 的 剂 量 2. 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 定 植 是 否 影 响 剖 宫 产 预 防 性 抗 生 素 使 用? MRSA 感 染 的 流 行 病 学 已 从 过 去 十 年 医 院 获 得 性 主 要 感 染 和 免 疫 功 能 低 下 的 患 者 易 感 染 转 变 到 更 致 命 的 MRSA 菌 株 的 出 现, 已 成 为 一 个 重 大 的 公 共 卫 生 问 题, 不 再 局 限 于 重 症 监 护 病 房 或 医 疗 机 构 一 项 最 近 的 研 究 表 明,MRSA 分 离 培 养 证 实 手 术 部 位 的 感 染 在 5 年 的 研 究 中 从 16% 增 加 到 21% 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 一 直 伴 随 着 严 重 的 产 后 感 染, 特 别 是 剖 宫 产 后, 监 测 研 究 表 明 孕 足 月 无 症 状 的 孕 妇 MRSA 在 直 肠 阴 道 拭 子 培 养 定 植 率 达 10%, 咽 拭 子 培 养 定 植 率 高 达 2% 尽 管 受 到 越 来 越 多 的 关 注, 目 前 的 数 据 仍 不 足 以 批 准 或 推 荐 所 有 的 孕 妇 术 前 检 查 MRSA 定 植 状 态, 尤 其 是 大 部 分 的 MRSA 定 植 的 患 者 不 会 发 展 为 侵 袭 性 的 疾 病 尽 管 有 研 究 为 预 防 MRSA 携 带 者 复 发 性 皮 肤 或 软 组 织 感 染 进 行 鼻 内 或 局 部 ( 皮 肤 冲 洗 ) 用 抗 菌 药 物 去 定 植, 这 些 方 案 的 整 体 疗 效, 最 佳 剂 量 和 用 药 持 续 时 间 仍 然 不 确 定 在 单 独 皮 肤 和 软 组 织 感 染 的 情 况 下, 经 鼻 用 莫 匹 罗 星 表 明 降 低 鼻 腔 MRSA 定 植 发 生 率, 但 不 降 低 首 次 皮 肤 和 软 组 织 感 染 的 发 病 率 另 外, 在 一 些 社 区 医 院 通 过 分 离 MRSA 的 菌 株 发 现 莫 匹 罗 星 耐 药 的 增 加 也 引 起 了 关 注 虽 然 术 前 皮 肤 准 备 使 用 洗 必 泰 酒 精 相 对 于 聚 维 酮 证 明 降 低 手 术 感 染 率, 但 是 在 MRSA 携 带 者 中 单 独 使 用 洗 必 泰 皮 肤 擦 拭 并 没 有 降 低 皮 肤 及 软 组 织 感 染 率 最 后, Cochrane 系 统 评 价 发 现 在 医 疗 保 健 机 构 中 病 人 为 消 除 MRSA 定 植, 口 服 抗 生 素 没 有 益 27

29 处, 并 且 口 服 抗 生 素 目 前 不 常 规 推 荐 为 MRSA 去 定 植 另 外,MRSA 携 带 者 术 前 去 定 植 的 方 案 的 受 益 者 可 能 仅 限 于 产 科 人 群 中 那 些 计 划 性 剖 宫 产 的 孕 妇, 和 分 娩 前 已 知 有 MRSA 定 植 ( 有 过 MRSA 感 染 史 或 MRSA 培 养 阳 性 者 ) 不 推 荐 产 科 患 者 常 规 筛 查 MRSA 然 而, 已 知 MRSA 定 植 的 产 科 患 者 接 受 剖 宫 产 时 可 考 虑 在 推 荐 的 预 防 性 用 药 ( 头 孢 唑 啉 或 β- 内 酰 胺 类 过 敏 患 者 的 替 代 品 ) 之 外 再 给 予 单 剂 量 的 万 古 霉 素 万 古 霉 素 本 身 并 不 足 以 涵 盖 所 有 的 抗 菌 谱 3. 胎 膜 早 破 患 者 是 否 需 要 抗 生 素 预 防 感 染? 妊 娠 小 于 37 周 的 胎 膜 早 破 患 者, 预 防 性 抗 生 素 使 用 在 延 长 胎 膜 破 裂 和 分 娩 之 间 的 时 滞 是 需 要 的 大 量 的 试 验 评 估 了 胎 膜 早 破 后 预 防 性 静 脉 使 用 和 口 服 抗 生 素 延 长 潜 伏 期 和 改 善 孕 妇 和 新 生 儿 的 预 后 无 论 抗 生 素 的 种 类 或 治 疗 的 持 续 时 间, 大 多 数 试 验 中 的 数 据 表 明 显 著 延 长 潜 伏 期, 但 没 有 表 明 新 生 儿 结 局 的 改 善 然 而, 母 胎 医 学 单 位 网 络 的 多 中 心 试 验 确 实 表 明 使 用 预 防 性 抗 生 素 后 新 生 儿 的 发 病 率 和 死 亡 率 降 低, 包 括 呼 吸 窘 迫 综 合 症 的 减 少, 坏 死 性 小 肠 炎, 脑 室 出 血 和 早 期 败 血 症 的 减 少 本 项 研 究 中 GBS(B 族 链 球 菌 ) 阳 性 孕 妇 的 新 生 儿 没 有 得 到 同 样 的 好 处, 产 前 使 用 过 皮 质 类 固 醇 激 素 患 者 的 新 生 儿 也 没 有 得 到 益 处 4. 早 产 是 否 需 要 抗 生 素 预 防 感 染 呢? 胎 膜 未 破 的 早 产 患 者 仅 为 了 延 长 孕 周 使 用 抗 生 素, 不 仅 没 有 为 新 生 儿 带 来 短 期 益 处, 而 且 可 能 造 成 远 期 伤 害 因 此, 那 些 胎 膜 未 破 的 早 产 患 者 不 应 该 为 了 延 长 孕 周 而 使 用 预 防 性 抗 生 素 这 项 建 议 完 全 不 同 于 对 未 足 月 胎 膜 早 破 的 早 产 患 者 及 GBS 携 带 者 推 荐 使 用 预 防 性 抗 生 素 对 于 那 些 胎 膜 完 整 的 早 产 患 者, 应 该 使 用 静 脉 GBS 预 防 性 抗 生 素 直 到 GBS 的 检 测 结 果 出 来, 除 非 在 过 去 5 周 内 患 者 GBS 检 测 结 果 是 阴 性 的 当 病 人 GBS 检 测 结 果 阳 性 但 又 未 真 正 临 产, 预 防 GBS 性 用 药 应 停 止 并 在 真 正 临 产 时 重 新 开 始 最 近 一 项 多 中 心 随 机 临 床 试 验 提 供 了 一 项 大 样 本 的 随 访 7 年 的 研 究 这 些 患 者 接 受 过 抗 生 素 治 疗 ( 安 慰 剂 与 口 服 红 霉 素, 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸, 或 两 者 兼 而 有 之 ) 用 于 胎 膜 完 整 的 早 产 治 疗 这 项 研 究 中 的 3196 名 儿 童 ( 占 登 记 的 71%) 提 供 结 局 的 信 息, 尽 管 急 性 发 病 率 和 死 亡 率 一 样, 但 研 究 组 的 远 期 随 访 数 据 有 明 显 差 别 与 产 前 没 有 接 受 过 红 霉 素 的 婴 幼 儿 对 照, 产 前 暴 露 于 红 霉 素 的 婴 幼 儿 发 生 更 多 的 功 能 障 碍 (42.3%: 38.3%) 和 轻 度 功 能 损 伤 (23.9%:21.3%) 这 些 数 据 与 未 足 月 胎 膜 早 破 使 用 预 防 性 抗 生 素 形 成 对 照, 强 化 胎 膜 未 破 早 产 患 者 的 使 用 缺 乏 效 益 和 存 在 潜 在 的 危 害 28

30 5. 分 娩 时 是 否 需 要 抗 生 素 预 防 细 菌 性 心 内 膜 炎 呢? 无 感 染 的 阴 道 分 娩 或 剖 宫 产 的 患 者 不 推 荐 预 防 感 染 性 心 内 膜 炎 使 用 抗 生 素, 除 非 少 部 分 患 者 经 历 阴 道 分 娩 时 存 在 致 心 脏 不 良 后 果 极 高 潜 在 的 风 险 来 自 美 国 心 脏 协 会 和 美 国 心 脏 病 学 会 的 联 合 声 明 推 荐 这 种 方 法 有 三 个 原 因 :1. 大 多 数 情 况 下 心 内 膜 炎 不 是 由 侵 入 性 操 作 导 致 的 ( 无 论 是 牙 科 胃 肠 道 或 泌 尿 生 殖 系 统 ), 而 是 因 为 日 常 活 动 随 机 发 生 的 菌 血 症 所 致 ;2. 经 受 泌 尿 生 殖 系 统 手 术 的 妇 女 预 防 性 用 药 可 能 仅 仅 防 止 少 数 心 内 膜 炎 病 例 ;3. 如 果 预 防 性 抗 生 素 治 疗 有 益 的 话, 抗 生 素 相 关 不 良 事 件 的 风 险 超 过 其 益 处 二 尖 瓣 脱 垂 不 认 为 是 一 种 需 要 预 防 性 治 疗 感 染 性 心 内 膜 炎 的 病 变 只 有 心 脏 状 况 因 心 内 膜 炎 而 伴 随 着 高 风 险 的 不 良 结 局 的 患 者 适 合 感 染 性 心 内 膜 炎 预 防 药 物 治 疗, 这 些 患 者 主 要 是 进 行 牙 科 手 术, 涉 及 牙 龈 组 织 或 牙 根 尖 区 操 作, 口 腔 黏 膜 损 伤 然 而, 由 于 潜 在 值 得 注 意 的 发 病 率 和 死 亡 率, 根 据 专 家 意 见 和 有 限 的 先 天 性 心 脏 病 妇 女 的 回 顾 性 研 究 资 料, 美 国 心 脏 协 会 和 美 国 心 脏 病 学 会 推 荐 那 些 因 心 内 膜 炎 带 来 不 良 后 果 的 高 风 险 患 者 经 阴 道 分 娩 时 可 考 虑 使 用 预 防 性 药 物 治 疗 高 风 险 的 患 者 是 那 些 患 有 紫 绀 型 心 脏 病, 或 装 有 人 工 心 脏 瓣 膜, 或 两 者 兼 有 对 于 那 些 产 时 尚 未 接 受 另 一 个 适 应 症 抗 菌 素 治 疗 的 患 者 应 提 供 给 心 内 膜 炎 预 防 性 用 药 的 方 案, 可 在 预 计 分 娩 前 分 钟 时 使 用 6. 那 些 Ⅲ 度 或 Ⅳ 度 会 阴 裂 伤 修 补 的 患 者 是 否 需 要 抗 生 素 预 防 性 用 药 呢? 会 阴 明 显 裂 伤 的 患 者 预 防 性 应 用 抗 生 素 尚 未 广 泛 开 展 研 究 一 个 随 机 试 验 表 明 单 剂 量 头 孢 替 坦 或 头 孢 西 丁, 或 如 果 青 霉 素 过 敏 患 者 使 用 克 林 霉 素, 可 以 预 防 会 阴 伤 口 并 发 症 ( 治 疗 组 在 两 周 是 8.2%, 比 较 对 照 组 是 24.1%;P=0.04,RR 0.34; 95% CI, ) 但 是, 本 研 究 的 失 访 率 是 27%, 其 结 果 也 没 被 后 来 者 重 复 最 近 的 一 篇 荟 萃 分 析, 在 推 荐 指 南 出 来 之 前, 进 一 步 数 据 认 为 关 于 会 阴 裂 伤 使 用 预 防 性 抗 生 素 是 有 必 要 的 7. 宫 颈 环 扎 术 患 者 是 否 需 要 适 当 的 预 防 性 抗 生 素 呢? 预 防 性 或 紧 急 宫 颈 环 扎 术 围 手 术 期 预 防 性 抗 生 素 使 用 的 证 据 是 不 足 的 很 少 有 研 究 专 门 评 估 预 防 性 宫 颈 环 扎 时 使 用 预 防 性 抗 生 素 由 于 预 防 性 宫 颈 环 扎 术 ( 任 何 宫 颈 扩 张 或 缩 短 证 据 之 前 做 的 手 术 ) 后 并 发 症 ( 包 括 感 染 并 发 症 ) 发 生 率 很 低, 一 项 足 够 大 的 样 本 研 究 用 于 决 定 预 防 性 抗 生 素 治 疗 是 否 有 益, 可 能 很 难 开 展 实 施 29

31 妊 娠 后 期 并 且 当 出 现 宫 颈 扩 张 和 消 退 时 行 宫 颈 环 扎 术 具 有 较 高 的 并 发 症, 包 括 绒 毛 膜 羊 膜 炎 和 胎 膜 早 破 另 外, 先 前 的 风 险, 通 常 是 亚 临 床 的, 绒 毛 膜 羊 膜 炎 作 为 一 个 宫 颈 机 能 不 全 的 原 因 是 有 意 义 的, 平 均 约 33% 环 扎 术 的 随 机 试 验, 在 宫 颈 管 缩 短 的 高 危 个 体 和 低 危 个 体 两 者 中, 没 有 统 一 将 预 防 性 抗 生 素 使 用 作 为 治 疗 方 案 的 一 部 分, 因 此, 目 前 的 证 据 不 足 以 推 荐 预 防 性 环 扎 术 或 紧 急 性 环 扎 术 使 用 预 防 性 抗 生 素 在 这 种 情 况 下 如 果 使 用 预 防 性 用 药, 应 该 遵 循 先 前 大 纲 的 一 般 原 则, 特 别 是 强 调 覆 盖 菌 谱 和 短 疗 程 同 样, 关 于 经 腹 部 环 扎 术 的 抗 生 素 预 防 性 用 药 缺 乏 统 一 的 数 据 然 而, 剖 腹 手 术, 根 据 其 它 妇 科 不 涉 及 阴 道 手 术 的 建 议, 没 有 常 规 预 防 性 用 药 的 指 征 相 类 似 的 案 例 中, 经 腹 腔 镜 完 成 的 手 术, 预 防 性 抗 生 素 如 其 他 腹 腔 镜 手 术 一 样 也 不 是 用 药 的 指 征 8. 经 历 人 工 剥 离 胎 盘 的 患 者 是 否 需 要 预 防 性 抗 生 素 呢? 几 项 研 究 表 明 即 使 在 预 防 使 用 抗 生 素 的 情 况 下, 剖 宫 产 术 中 人 工 剥 离 胎 盘 术 后 子 宫 内 膜 炎 的 风 险 增 加 尽 管 经 阴 道 分 娩 且 行 人 工 剥 离 胎 盘 的 患 者 常 规 使 用 预 防 性 抗 生 素, 但 是 没 有 数 据 存 在 支 持 这 种 做 法 建 议 和 结 论 的 摘 要 以 下 建 议 是 基 于 良 好 且 一 致 的 科 学 证 据 (A 级 ): 所 有 剖 宫 产 患 者 推 荐 使 用 预 防 性 抗 生 素, 除 非 患 者 已 接 受 足 量 的 抗 生 素 治 疗 ( 如, 绒 毛 膜 羊 膜 炎 ), 预 防 性 用 药 应 当 在 剖 宫 产 开 始 前 60 分 钟 内 使 用 单 剂 量 的 针 对 性 抗 生 素, 如 一 代 头 孢 菌 素, 是 剖 宫 产 预 防 性 用 药 的 一 线 药 物, 除 非 存 在 严 重 的 药 物 过 敏 反 应 未 足 月 胎 膜 早 破 患 者 有 指 征 使 用 预 防 性 抗 生 素 为 了 延 长 胎 膜 破 裂 至 分 娩 的 间 期 预 防 性 抗 生 素 不 应 用 于 胎 膜 完 整 早 产 患 者 的 孕 周 延 长, 这 项 建 议 完 全 不 同 于 对 未 足 月 胎 膜 早 破 及 GBS 携 带 患 者 的 推 荐 以 下 建 议 是 基 于 有 限 的 或 不 一 致 的 科 学 证 据 (B 级 ): 那 些 有 明 显 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 过 敏 病 史 的 妇 女 ( 过 敏 性 反 应, 血 管 神 经 性 水 肿, 呼 吸 窘 迫, 或 荨 麻 疹 ) 的 患 者, 单 剂 量 的 克 林 霉 素 与 氨 基 糖 苷 类 联 合 是 剖 宫 产 预 防 用 药 替 代 的 合 理 选 择 无 感 染 的 患 者 不 管 是 阴 道 或 剖 宫 产 分 娩 不 再 推 荐 预 防 感 染 性 心 内 膜 炎 使 用 抗 生 素, 除 非 可 能 小 部 分 经 阴 道 分 娩 时 带 来 不 良 心 脏 后 果 极 高 潜 在 风 险 的 患 者 30

32 以 下 建 议 是 基 于 共 识 或 专 家 意 见 (C 级 ): 预 防 性 或 紧 急 宫 颈 环 扎 术 使 用 预 防 性 抗 生 素 的 证 据 不 足 肥 胖 患 者 (BMI 大 于 30) 行 剖 宫 产 时, 应 考 虑 提 高 术 前 预 防 性 抗 生 素 的 用 药 剂 量 节 选 自 医 脉 通 网 站 FDA 更 新 妊 娠 及 哺 乳 期 用 药 标 签 信 息 发 布 规 则 12 月 3 日, 美 国 FDA 发 布 一 项 最 终 规 则, 该 规 则 对 于 妊 娠 及 哺 乳 期 间 用 药 信 息 如 何 在 处 方 药 及 生 物 产 品 标 签 中 表 述 设 定 了 标 准 新 的 内 容 及 格 式 要 求 将 提 供 一 个 更 加 一 致 的 方 法, 以 包 含 妊 娠 及 哺 乳 期 间 处 方 药 及 生 物 制 品 使 用 的 相 关 风 险 及 收 益 信 息 最 终 规 则 用 三 个 详 细 的 部 分 取 代 目 前 产 品 用 来 分 类 妊 娠 期 间 处 方 药 使 用 风 险 的 字 母 分 类 -A B C D 及 X, 该 三 个 部 分 描 述 了 可 能 需 要 药 物 治 疗 的 妊 娠 妇 女 在 真 实 医 护 环 境 下 的 风 险 妊 娠 及 哺 乳 期 的 处 方 决 策 要 根 据 个 体 情 况 而 定, 涉 及 复 杂 的 孕 妇 胎 儿 及 婴 儿 风 险 - 收 益 考 虑 字 母 分 类 系 统 过 于 简 单, 作 为 一 种 评 分 系 统 被 曲 解, 使 得 对 产 品 风 险 产 生 一 种 过 于 简 单 化 的 观 点, FDA 药 物 评 价 与 研 究 中 心 新 药 办 公 室 副 主 任 医 学 博 士 Kweder 称 新 的 标 签 规 则 基 于 可 供 使 用 的 信 息, 对 母 亲 胎 儿 及 哺 乳 期 儿 童 可 能 的 收 益 及 风 险 提 供 了 解 释 最 终 规 则 要 求 这 三 部 分 内 容 在 标 签 中 以 妊 娠 哺 乳 及 男 女 生 殖 可 能 性 为 标 题, 对 药 物 或 生 物 制 品 的 使 用 提 供 详 细 说 明 每 部 分 具 体 内 容 必 须 包 含 一 个 妊 娠 及 哺 乳 期 用 药 的 风 险 摘 要, 一 个 支 持 该 摘 要 的 讨 论 及 帮 助 卫 生 保 健 供 应 商 做 出 处 方 及 咨 询 决 策 的 相 关 信 息 妊 娠 部 分 将 提 供 有 关 孕 妇 药 物 使 用 的 相 关 信 息, 如 给 药 剂 量 及 胎 儿 潜 在 的 发 育 风 险, 要 求 有 一 个 信 息 注 册, 收 集 与 保 留 孕 妇 使 用 该 药 物 或 生 物 制 剂 时 如 何 受 到 影 响 的 数 据 之 前 就 建 议 过 在 药 物 标 签 中 列 入 有 关 任 何 孕 妇 注 册 的 信 息, 但 直 到 现 在 一 直 没 要 求 哺 乳 部 分 将 提 供 有 关 哺 乳 期 药 物 使 用 的 信 息, 如 母 乳 中 药 物 的 量 及 对 哺 乳 儿 童 潜 在 的 影 响 男 女 生 殖 可 能 性 部 分 将 包 含 妊 娠 检 查 避 孕 及 与 药 物 有 关 的 不 孕 症 这 种 信 息 已 包 含 在 标 签 中, 但 直 到 现 在 没 有 统 一 的 放 置 位 置 31

33 妊 娠 及 哺 乳 部 分 还 将 包 含 三 部 分 内 容 : 风 险 概 述 临 床 考 虑 及 数 据 这 些 副 标 题 将 对 人 及 动 物 对 该 药 物 使 用 的 数 据 及 有 关 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 特 定 副 作 用 提 供 更 加 详 细 的 信 息 美 国 每 年 有 逾 600 万 名 孕 妇, 孕 妇 在 妊 娠 期 间 平 均 使 用 3 至 5 种 处 方 药 先 前 患 有 疾 病 ( 如 哮 喘 或 高 血 压 ) 的 妇 女, 她 们 可 能 需 要 在 妊 娠 及 哺 乳 期 继 续 使 用 处 方 药 治 疗 这 些 疾 病 妇 女 还 可 能 因 妊 娠 及 哺 乳 期 出 现 的 新 发 或 急 性 疾 病 而 需 要 使 用 药 物 新 的 标 签 格 式 和 要 求 对 信 息 进 行 了 整 理 汇 总, 可 以 分 层 次 地 帮 助 告 知 卫 生 保 健 专 业 人 员 的 处 方 决 策 及 患 者 使 用 处 方 药 的 咨 询 这 项 最 终 规 则 是 FDA 广 泛 努 力 改 善 处 方 药 标 签 内 容 及 格 式 的 一 部 分, 它 先 从 医 师 标 签 规 则 开 始 这 项 规 则 使 FDA 于 2008 年 5 月 提 议 并 发 布 的 多 项 规 定 终 结, 新 的 规 则 将 于 2015 年 6 月 30 日 生 效 最 终 规 则 一 旦 生 效, 新 批 准 的 药 物 及 生 制 制 剂 申 请 将 要 求 立 即 使 用 新 的 格 式, 而 之 前 批 准 的 遵 循 医 师 标 签 规 则 的 产 品 将 逐 步 采 用 新 的 标 签 内 容 和 格 式 要 求 医 脉 通 网 站 药 物 警 戒 欧 盟 建 议 加 强 丙 戊 酸 在 女 性 中 的 使 用 限 制 由 于 丙 戊 酸 宫 内 暴 露 可 能 带 来 发 生 儿 童 畸 形 和 发 育 问 题 的 风 险, 欧 洲 药 品 管 理 局 药 物 警 戒 风 险 评 估 委 员 会 (PRAC) 建 议 加 强 对 丙 戊 酸 类 药 品 使 用 的 限 制 这 些 建 议 包 括 : 除 非 其 他 治 疗 无 效 或 者 无 法 耐 受, 否 则 丙 戊 酸 不 应 用 于 治 疗 女 童 以 及 已 怀 孕 或 者 有 怀 孕 可 能 妇 女 的 癫 痫 或 者 双 相 情 感 障 碍 如 果 只 能 选 择 丙 戊 酸 治 疗, 治 疗 期 间 应 采 取 有 效 的 避 孕 措 施, 而 且 应 在 具 有 专 业 经 验 的 医 生 监 督 下 进 行 已 经 使 用 丙 戊 酸 的 女 性 需 首 先 咨 询 其 医 生 方 可 停 药 一 些 成 员 国 中, 丙 戊 酸 类 药 品 获 准 用 于 预 防 偏 头 痛, 但 怀 孕 妇 女 不 得 用 丙 戊 酸 来 预 防 偏 头 痛 女 性 在 开 始 偏 头 痛 治 疗 前 应 排 除 怀 孕 的 可 能, 并 在 治 疗 过 程 中 采 取 可 靠 的 避 孕 措 施 32

34 PRAC 还 建 议 处 方 丙 戊 酸 的 医 生 为 女 性 患 者 提 供 全 面 的 信 息, 以 确 保 其 在 了 解 相 关 风 险 后 作 出 决 定 这 些 建 议 是 在 对 丙 戊 酸 妊 娠 期 暴 露 影 响 的 现 有 数 据 进 行 评 估 后 得 出 的 在 此 次 评 估 中,PRAC 还 咨 询 了 受 到 影 响 的 患 者 及 家 属 代 表 以 及 专 家 团 体 鉴 于 丙 戊 酸 仍 是 其 他 疗 法 失 败 或 者 不 能 耐 受 的 患 者 的 一 种 可 选 疗 法,PRAC 得 出 结 论, 女 性 和 医 疗 专 业 人 员 应 更 好 地 了 解 丙 戊 酸 宫 内 暴 露 所 带 来 的 风 险 以 及 采 取 有 效 避 孕 措 施 的 必 要 性 近 期 研 究 显 示, 有 丙 戊 酸 宫 内 暴 露 的 学 龄 前 儿 童 存 在 发 育 问 题 的 风 险 高 达 30% 至 40%, 包 括 : 走 路 与 说 话 晚 记 忆 问 题 言 语 障 碍, 以 及 智 力 低 下 此 外, 数 据 显 示, 有 丙 戊 酸 宫 内 暴 露 的 儿 童 发 生 出 生 畸 形 ( 如 神 经 管 缺 陷 和 腭 裂 ) 的 风 险 约 为 11%, 相 比 之 下 普 通 人 群 的 该 风 险 为 2% 至 3% 现 有 的 数 据 还 显 示, 有 丙 戊 酸 宫 内 暴 露 的 儿 童 罹 患 孤 独 症 谱 系 障 碍 ( 大 约 超 出 普 通 人 群 的 3 倍 ) 和 儿 童 孤 独 症 ( 超 出 普 通 人 群 的 5 倍 ) 的 风 险 增 加 另 外, 有 限 的 数 据 表 明, 有 丙 戊 酸 宫 内 暴 露 的 儿 童 更 可 能 出 现 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 ( 多 动 症 ) 的 症 状 PRAC 建 议 向 欧 盟 范 围 内 的 所 有 医 疗 专 业 人 员 和 接 受 丙 戊 酸 处 方 的 女 性 提 供 教 育 资 料, 告 知 其 相 关 风 险 医 生 需 定 期 对 接 受 治 疗 的 女 性 进 行 评 估, 包 括 对 处 于 青 春 期 的 女 孩 和 计 划 怀 孕 的 妇 女 进 行 评 估 PRAC 强 调, 女 性 患 者 需 首 先 咨 询 其 医 生 方 可 停 用 丙 戊 酸 根 据 最 新 的 信 息 和 建 议, 欧 洲 的 药 品 信 息 将 更 新, 包 括 面 向 医 疗 专 业 人 员 和 患 者 的 产 品 信 息 PRAC 的 建 议 将 提 交 至 人 用 药 品 相 互 承 认 和 分 散 评 审 程 序 协 调 组 (CMDh), 由 其 形 成 最 终 意 见 丙 戊 酸 自 上 世 纪 60 年 代 以 来 获 准 在 欧 盟 用 于 癫 痫 和 双 相 情 感 障 碍 的 治 疗 部 分 丙 戊 酸 类 药 品 还 获 得 某 些 欧 盟 成 员 国 批 准 用 于 预 防 偏 头 痛 丙 戊 酸 相 关 药 物 已 通 过 国 家 注 册 程 序 在 所 有 欧 盟 成 员 国, 以 及 挪 威 和 冰 岛 注 册, 并 以 多 种 商 品 名 销 售 EMA 网 站 欧 盟 限 制 溴 隐 亭 在 抑 制 产 后 泌 乳 中 的 应 用 2014 年 8 月 21 日, 欧 洲 药 品 管 理 局 (EMA) 发 布 信 息 称, 人 用 药 品 互 认 和 非 集 中 审 批 程 序 协 调 组 (CMDh) 已 经 认 可 溴 隐 亭 不 能 常 规 用 于 预 防 或 抑 制 分 娩 后 泌 乳, 只 能 在 有 迫 不 得 已 需 要 终 止 泌 乳 的 情 况 下 使 用 ( 剂 量 在 2.5mg 以 内 ), 例 如 对 于 在 分 娩 期 丧 33