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1 编号 手术名称 加压滑动鹅头钉板内固定术 英文名称 fixation for intertrochanteric fracture with the hip sliding compression screw 别名 加压滑动鹅头钉内固定术 ICD 编码 概述 股骨粗隆间骨折是老年常见损伤, 由于粗隆间为松质骨, 老人骨脆性大, 抗张强度减弱, 易致骨折 发病年龄较股骨颈骨折平均高约 10 岁 损伤较重, 治疗力求防止并发症, 减少病死率 股骨的解剖见下图 ( 图 , )

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3 骨折分类各家不一,Boyd,Griffin 分为 4 型,Tronzo 分为 5 型,Ender 分为分离型与嵌入型,Wyman 又分为 2 骨片 3 或 4 骨片及粗隆下型 也有根据折线方向区分, 折线从外上斜向下内有四种情况, 即无移位 开口型 嵌入型和粉碎型 ; 折线从内上斜向外下实属粗隆下型 ( 图 )

4 从治疗及预后而言, 则主要按稳定型分类较为适用 稳定型者经整复后可获得良好的股骨矩及内侧骨皮质对位 另一类型, 如股骨矩断裂并分离 小粗隆骨折和粉碎型骨折有移位, 则属不稳定型 整复后无完整的内侧骨皮质与股骨矩 折线越垂直越不稳定, 承受力越大, 易发生髋内翻 外旋 短缩畸形 ( 图 ) 粗隆间骨松质成分多, 血运较多, 易愈合, 又为囊外骨折, 很少发生股骨头 坏死, 故治疗在于稳定和防止髋内翻 一般常采用牵引疗法 但如牵引不成功,

5 对位不良或避免长期卧床, 经严格选择适应证, 在病情 技术和器材允许下, 仍可采用切开复位内固定, 以求重建股骨矩, 允许早期活动, 防止卧床引起的并发症, 便于护理 股骨粗隆间骨折影像表现见下图 ( 图 ~ )

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7 1940 年 Godoy-Moueira 开始应用插销式螺钉固定股骨粗隆间骨折 1950 年 Trace 报道了滑动鹅头钉的应用 1964 年 Clawson 报道了加压滑动鹅头钉的应用后, 在临床上逐步推广应用 加压滑动鹅头钉有多种, 其结构大同小异 目前国内生产的加压滑动鹅头钉由 4 部分组成 :1 套筒钢板及固定螺丝 钢板与套筒的角度为 135 和 150 两种 2 拉力螺纹钉 : 杆部六角形, 插入套筒内, 可滑动, 但不能旋转 头部有粗大螺纹, 尾部有螺纹洞, 可旋入加压螺丝钉 3 加压螺丝钉 : 旋入加压螺纹钉尾部旋紧后, 螺纹钉后滑, 可使骨端加压固定 加压滑动鹅头钉的优点是骨折固定牢固, 一部分病人术后可早期扶拐下地活动, 对严重骨质疏松的病例, 其股骨头的切穿率常较鹅头钉低 ( 图 )

8 股骨粗隆间骨折呈多样化, 分型也有多种 Boyd 将骨折分为 4 型 Tronzo 分为 5 型,Ender 则分为分离型及嵌入型 Wymann 将股骨粗隆间骨折分为 2 骨折片型 3~4 骨折片型及粗隆间下骨折型 各种分型方法除表示骨折严重程度外, 均与其采用的治疗方法有关 采用加压滑动鹅头钉, 粗隆间骨折分为稳定型及非稳定型即可 稳定型粗隆间骨折是骨折线沿粗隆间线的线形骨折, 无粉碎骨片, 此种骨折由于有后方关节囊等软组织相连, 移位很小, 易于复位, 骨折端接触面广 使用加压滑动鹅头钉可使骨折片紧密接触, 不易发生错位或髋内翻 Boyd 及 Tronzo 的 Ⅰ 型骨折,WymannⅡ 骨折片型均属稳定型粗隆间骨折 当然此种骨折也适用鹅头钉, 加压螺丝钉及 Ender 针等固定方法 非稳定型粗隆间骨折发生大粗隆骨折及小粗隆骨折 由于小粗隆位于股骨粗隆后下方 小粗隆区骨皮质缺损, 使股骨头颈部失去支托点 这类骨折容易错位及髋内翻 使用不够坚强的内固定则术后不能早期下地活动且易发生髋内翻 BoydⅡ~Ⅳ 型,TronxoⅡ~Ⅴ 型及 Wymann3~4 骨折片型均属于非稳定型 此类骨折适合应用加压滑动鹅头钉固定, 可达到骨性稳定 国外有些学者主张应用加压滑动鹅头钉固定股骨颈骨折 由于螺纹钉可滑动, 故肌肉的收缩或负重均可保持骨折断面的接触, 故可早些下地活动

9 适应证 1. 稳定型及非稳定型粗隆间骨折 2. 粗隆下骨折 使用长套筒钢板固定, 比较牢固 3. 股骨颈骨折, 可应用短套筒钢板 禁忌证 年老身体虚弱而有严重心肺等严重并发症, 不能承担手术者 术前准备 1. 术前应详细检查患者, 尤其是心肺情况 判断能否承担手术 2. 配血 400~600ml 选用长度合宜的加压滑动鹅头钉 3. 术前应行患肢牵引固定, 减轻疼痛, 有利于骨折复位 麻醉与体位 根据患者身体状况选用全身麻醉或硬膜外麻醉 因多为高龄患者以全身麻醉较为安全 病人仰卧于下肢牵引手术台上 调整好 C 形臂 X 线透视机位置 下肢外展, 中立位牵引, 透视观察骨折复位情况 手术步骤 1. 复位欲取得骨折间的稳定, 必须使股骨头颈骨片与骨干断端接触或嵌插, 达到骨性稳定 复位可分为两种情况 :1 骨折片之间并无嵌插, 只要轻度牵引内旋 外展即可纠正髋内翻及过度前倾, 基本达到解剖复位 2 若股骨头颈骨片的尖端已嵌入骨折远端内, 伴有明显髋内翻及有较多的骨折片, 由于骨折端已相互嵌插, 使不稳定骨折变为相对稳定的骨折, 解剖复位常有困难, 复位方法是使髋关节外展, 纠正髋内翻并使之呈外翻角度, 骨折端仍保持嵌插, 而达到内移复位, 在此种情况下由于骨折端互相嵌插, 髋部所受应力由骨端传导到骨端, 加大了的髋外翻角度可代偿骨端嵌插所减少的肢体长度 ( 图 )

10 2. 切口经股骨上端侧方切口显露粗隆区及股骨上端, 为减少出血可先切开切口上半部 3. 进入定位导针在大粗隆股外侧附着点下方 3cm, 相当于小粗隆平面, 在股骨外侧皮质用圆凿开一骨孔, 将 135 导针导向器置于骨孔处, 沿导向器方向向股骨头颈插入导针, 并用 X 线透视髋正侧位确定导针位置 导针应位于股骨头中心 或偏下 偏后, 即在股骨头骨小梁较密集的压力线范围内 针端应距股骨头软骨下骨 1cm 为宜 ( 图 )

11 4. 联合钻打骨道测量骨皮质外的导针长度, 计算出进入骨内的导针长度 ( 图 ) 然后将导针钻入髋臼骨质内, 防止应用联合钻时导针松动滑出 按照骨内导针长度确定联合钻的长度后, 将联合钻卡锁紧, 固定联合钻的长度 ( 图 ) 连接联合钻和电动钻, 将联合钻套上定位导针, 沿导针方向钻开骨孔道, 同时用 X 线透视观察联合钻至入股骨头颈部的深度及方向, 当联合钻进到确定深度, 由于掣挡器遇到骨皮质上, 即不能前进 退出联合钻时不应将定位导针带出 ( 图 )

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13 5. 骨道攻丝将攻丝锥套上定位导针, 缓慢旋入, 旋入时应施一定压力, 使丝锥在股骨头颈部旋出螺纹 退出攻丝锥 如病人骨质严重疏松, 可将联合钻的长度调节到比骨内导针缩短 3~4cm 攻丝锥进入的深度也相应缩短, 以利在旋入螺纹钉时, 螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入, 这样螺纹钉能把持较多的骨质 ( 图 )

14 6. 旋入拉力螺纹钉按骨内导针长度减去 1.5cm 的长度选择拉力螺纹钉 螺钉的螺纹部位的长度应能全部旋过骨折线, 进入股骨头颈部 选用的拉力螺纹钉过短, 或过长均不能起到加压作用 用套筒扳手将拉力螺纹钉旋入骨道内 ( 图 )

15 7. 套入套筒钢板拔除骨内定位导针 将套筒引导棒套入拉力螺纹钉上, 插 入骨孔内 ( 图 ) 8. 将套筒钢板贴于股骨干皮质上如果套筒部分套入拉力螺纹上, 而因骨孔

16 骨皮质所形成的角度有误, 钢板不能贴于股骨干上, 可将骨孔处的皮质骨部分咬除, 切不可强力压迫钢板, 以免引起粗隆骨折 用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上 然后, 将加压螺丝钉旋入拉力螺纹钉尾部, 在 X 线透视下逐步旋紧加压螺钉, 此时可观察到骨折线逐步靠拢 在旋紧加压螺钉前, 应放松下肢的牵引 在骨质疏松的病例中, 如过分加压, 可见拉力螺纹向外退出, 拉毁骨道的螺纹沟 而致固定不牢 ( 图 ) 术中注意要点 1. 骨折复位如不能达到解剖复位时, 应争取内移复位 2. 手术过程中应在 X 线透视下观察定位导针进入股骨头颈的角度 方向 深度 3. 在旋入拉力螺纹钉等各步骤以前, 定位导针不能松动或拔出 以免影响手术的准确性 4. 选用的拉力螺纹及套筒钢板的长度要适当 术后处理 术后勿需下肢牵引, 术后 1 周内可坐起 以后要扶双拐或助行器下地活动, 要依据病人一般情况 体力 骨质疏松情况及复位内固定是否稳定而定 如病人

17 一般情况良好, 体力允许, 骨折复位稳定则即可床边站立 术后 8 周可扶拐或助行器行走 术后 3~4 个月照髋部 X 线片, 骨折愈合良好可去拐负重行走 主要并发症 1. 骨折不愈合由于加压滑动鹅头钉的拉力螺钉有滑动, 故当患髋负重时可使骨折断端间相接触, 出现骨折不愈合 Wolfgang 报道 114 例中有 3 例延迟愈合 在 Rao(162 例 ) 及 Richard(234 例 ) 的报道中骨折全部愈合 引起骨折不愈合的原因多因加压滑动鹅头钉的拉头螺丝钉折断或钉 板分离所致 2. 股骨头颈切穿在股骨头颈骨质疏松的基础上, 可因手术操作不够恰当以及患肢负重而造成股骨头颈切穿, 骨质疏松越严重, 股骨头颈切穿的机会就越大 手术操作中,Mulholland 强调拉力螺钉应位于股骨头的中心位置, 以减少切穿机会 Duherty 认为旋入拉力螺钉时, 要一次完成 如第 1 次旋入的位置太靠近端, 而需调整位置再次旋入时则易发生股骨头切穿 Tronzo 指出如过分加压, 或需再次旋入拉力螺丝钉时, 可在骨管道内填入骨水泥来增加股骨头的抗压强度 述评

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