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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2014, 34(6) doi: /j.issn 股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的早期疗效分析陈峰嵘, 刘好源, 陈瑞松, 黄建明, 陈小林, 谢德胜 ( 厦门大学附属成功医院骨科, 厦门 ) [ 摘要 ] 目的 : 评估 Mallory-Head 系列股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的早期疗效方法 : 回顾性分析 2010 年 8 月至 2012 年 12 月采用股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折 16 例, 其中女 12 例, 男 4 例, 年龄在 72~91 岁, 平均 79 岁结果 : 手术时间 45~65 min, 平均 52 min; 出血量为 140~350 ml, 平均 180 ml; 住院时间 14~19 d, 平均 15 d 术后 16 例患者切口均一期愈合根据 Engh 等标准,16 例股骨矩替代型翻修型股骨柄均为骨性固定 ; Harris 髋关节功能评分 65~91 分, 平均 87.8 分 ; 其中优 12 例, 良 3 例, 差 1 例结论 :Mallory-Head 系列股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折是一种安全有效的治疗方法, 患者可以早日下地行走, 提高生活质量 [ 关键词 ] 老年人 ; 髋骨折 ; 关节成形术 ; 置换 ; 髋 Preliminary results of senile unstable femoral intertrochanteric fractures with the Mallory-Head prosthesis of primary total hip arthroplasty CHEN Fengrong, LIU Haoyuan, CHEN Ruisong, HUANG Jianming, CHEN Xiaolin, XIE Desheng (Department of Orthopaedics, Xiamen University Affiliated Success Hospital, Xiamen , China) Abstract Objective: To evaluate preliminary results of senile unstable femoral intertrochanteric fractures with the Mallory- Head prosthesis of primary total hip arthroplasty. Methods: From August 2010 to December 2012, a retrospective analysis that the treatment of senile unstable femoral intertrochanteric fractures with the Mallory-Head prosthesis of primary total hip arthroplasty in 16 cases was performed. There were 4 males and 12 females with age ranging from 72 to 91 years old (mean 79). Results: Operation time was from 45 to 65 min (mean 52 min), the amount of bleeding was from 140 to 350 ml (mean 180 ml); the hospital stay was from 14 to 19 d (mean 15 d). None of the patients got incision infection. According to the standards of Engh, 16 cases of Mallory-Head prosthesis were osseous fixed; Harris score is 65~91 points (mean 87.8), excellent in 13 cases, good in 3 cases, and bad in 1 case. Conclusion: The surgical techniques of senile unstable femoral intertrochanteric fractures treated with the 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 刘好源, lhaoyuan26@163.com

2 754 临床与病理杂志, 2014, 34(6) Key words Mallory-Head prosthesis of primary total hip arthroplasty is safe and effective, the patient can walk in early stage and improve the quality of life. the elderly; hip fractures; arthroplasty; replacement; hip 股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型之一随着我国人口老龄化趋势的不断进展, 其发生率逐年增加伤后及早采取手术治疗已为多数骨科医师的共识包括 PFNA 在内的各种新型内固定材料的出现, 使得高龄股骨转子间骨折的治疗得到长足的发展 [1-2] 但常见的内固定材料对于高龄不稳定性股骨转子间骨折, 尤其是合并股骨内侧壁小粗隆粉碎的骨折类型, 存在一定的技术难度和内固定失效率 [3] 同时手术及麻醉时间的延长可能增加患者术中术后各类并发症的风险本研究选用股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折, 取得满意疗效, 现将临床结果报告如下 1 资料与方法 1.1 一般临床资料我科自 2010 年 8 月至 2012 年 12 月采用 Mallory- Head 系列股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折 16 例, 其中女 12 例, 男 4 例, 年龄在 72~91 岁, 平均 79 岁致伤原因 : 跌倒 14 例, 车祸 2 例本研究的纳入标准为年龄 70 岁以上, 依从性较好 ; 闭合性损伤 ; 有较强烈早期离床愿望以及对治疗方案知情同意者排除标准为合并髋关节置换禁忌证或相对禁忌证患者, 如合并活动性感染精神状况如老年痴呆等根据 AO 分型, 骨折类型为 A 2 型骨折, 其中 A 例, A 例,A 例骨质疏松按 Sing [1] 指数分级 : IV 级 1 例,III 级 6 例,II 级 8 例,I 级 1 例 (3.33±1.28) 其中伴有慢性支气管炎 3 例, 高血压 10 例, 心功能不全 4 例, 肺炎 6 例, 慢性肾功能不全 2 例, 糖尿病 5 例所有患者均为闭合性, 伤后 2~50 h 送到医院就诊, 平均 6 h 入院患者常规行骨盆正位片患髋正侧位胸部正侧位心电图心脏彩超下肢动静脉彩超等检查部分骨折粉碎严重的病例采用三维 CT 重建患者基础疾病明确后采取专科治疗, 治疗周期平均 1 周术前血压 <160/90 mmhg, 空腹血糖 <8.0 mmol/l, 尿蛋白 <(++),BUN<80 mmol/l, 常规监测动脉血气手术时机方式的选择根据伤害控制学 (damage control orthopaedics,dco) 理念美国麻醉医师学会 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 评估系统及 AO 分型为依据 [2] 基于 DCO 为最大限度减少手术过程对全身生理情况的影响, 所有病例均于伤后 72 h~1 周内手术其中 ASA 2 11 例,ASA 3 5 例所有病例根据 AO 分型, 为经转子粉碎性骨折, 内侧和后方骨皮质数个平面破裂, 外侧皮质保持完好的 A 2 型 1.2 手术方法本组病例均选用理贝尔医疗器械有限公司提供的 Mallory-Head 系列股骨矩替代型翻修型股骨柄假体, 其中 11 mm 220 mm 9 例,13 mm 220 mm 7 例手术取患髋后外侧切口, 并向远端延长, 显露后外侧髋关节囊, 十字形切开, 显露股骨颈, 在股骨大转子上方约 1 cm 处截骨, 截断股骨颈, 保留部分股骨矩取出股骨头打磨器打磨髋臼, 直至软骨下的松质骨外露渗血明显为止, 打磨区域植入股骨头取下的松质骨, 打磨器反转磨平, 安装夯实髋臼假体 ; 选用理贝尔医疗器械有限公司代理的适合直径的金属髋臼杯将髋臼安装于外展 40 前倾 10 左右位置, 如果骨质疏松严重, 在 11.1 点位旋入两枚松质骨螺钉, 安装聚乙烯内衬 ; 将患肢屈髋屈膝外旋位, 开口器开口及髓腔锉扩大髓腔至最大, 选用理贝尔医疗器械有限公司代理提供股骨矩替代型翻修型股骨假体柄夯实后, 安装股骨头后复位, 被动活动患髋, 屈曲 120, 后伸 10, 内收 30, 外展 45 左右, 均较稳定放置一条负压引流管, 闭合切口 1.3 术后处理术后当天平卧位, 患肢外展 30 内旋 15 位, 或着丁字鞋保护常规吸氧心电监测 18~24 h; 予雾化吸入抗生素预防感染 3~6 d 抗凝等对症处理术后第 2 d 开始半卧位, 指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼, 并练习主动抬高患肢以预防下肢深静脉血栓 ; 监测血常规血气分析等, 如 Hgb<100 g/l, 予输滤去白细胞红细胞悬液 2~4 U; 术后第 3 4 d 以软枕垫腘窝, 练习小腿抬高 ; 术后第 5 6 d 练习患肢直腿抬高 ; 术后 2 周左右在助

3 股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的早期疗效分析陈峰嵘, 等 755 行器辅助下练习床旁站立, 患肢伸直位前曲外展后伸等锻炼, 根据患者实际情况, 逐渐在助行器辅助下行走, 直至熟练后自行行走术后待患者病情平稳后即常规复查患髋正侧位骨盆平片典型病例 ( 图 1-3): 患者女,87 岁, 摔伤致右股骨转子间骨折, 入院后完善相关检查, 在腰硬联合麻醉下行股骨矩替代型翻修型股骨柄假体置换术图 1 术前骨盆正位 X 线片可见股骨转子间骨折 A2.3 型, 大小粗隆部均有骨折劈裂伴移位 Figure 1 Radiographs of an unstable intertrochanteric frature stabilized by the Mallory-Head prosthesis, showing preoperative severe displacement of the femoral neck and greater and lesser trochanter 图 3 术后 3 个月复查骨盆正位 X 线片可见大小粗隆部位骨折骨性愈合, 骨质疏松未明显加重原假体位置良好 Figure 3 Radiographs made three months postoperatively. Greater and lesser trochanter fractures got osteal healing, the position of the prosthesis were favorable 2 结果 2.1 围手术期情况手术时间 45~65 min, 平均 52 min; 出血量为 140~350 ml, 平均 180 ml; 住院时间 14~19 d, 平均 15 d 术后 16 例患者切口均甲级愈合住院期间未出现褥疮下肢深静脉血栓等并发症, 无肺部感染心功能不全肾功能不全加重病例图 2 术后 2 天采用本手术方法治疗术后复查骨盆正位片可见术中大小粗隆用用不可吸收线缝合固定, 骨折基本复位, 位置良好, 假体位置良好 Figure 2 Postoperative anteroposterior pictures showing a reduced and percutaneously fixed fracture and greater and lesser trochanter, the position of the prosthesis were favorable 2.2 术后随访情况由于患者高龄且居住地分散, 后期主要以电话及当地医院 X 线片进行随访, 随访时间 18~25 个月, 平均 20 个月首次必须到本院复诊, 主要观察功能恢复情况及指导正确步态练习方法 3 周后在助行器辅助下行走 1 例术后 5 个月因突发心肌梗塞死亡髋关节功能 : 屈曲 70 ~100, 伸直 0 ~10, 外展 20 ~30, 内收 15 ~20, 外旋 20 ~35, 内旋 10 ~20 ; 无明显跛行, 双下肢等长误差 <1.5 cm 随访期间复查 X 线提示未发现假体明显松动骨化下沉感染等,4 个月后小粗隆骨折基本愈合,3 个月后髋部疼痛完全消失根 [3] 据 Engh 等标准,16 例股骨矩替代型翻修型股骨

4 756 临床与病理杂志, 2014, 34(6) 柄假体均为骨性固定 ; 根据 Harris [4] 髋关节功能评分 65~91 分, 平均 87.8 分 ; 其中优 12 例, 良 3 例, 差 1 例, 优良率为 94% 3 讨论 3.1 股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的特点及手术适应症高龄股骨转子间骨折为低能量损伤, 均伴有不同程度的骨质疏松, 同时患者多伴有一种或多种基础疾病长期卧床不仅护理难度大, 容易出现严重并发症, 甚至危及生命, 家庭人员无法接受, 而且严重影响医疗资源的合理分配据报道, 转子间骨折后 90 d 患者死亡率可达 15.19% [4], 骨折后 3 年死亡率甚至高达 27.6% [5] 因此, 积极的外科手术治疗, 尽早使老年患者恢复生活自理, 已成为广大骨科医师的广泛共识 [6] 然而, 对于高龄股骨转子间骨折伴有内侧壁小粗隆劈裂的患者, 于手术中复位小粗隆技术要求较高另外, 由于部分传统的内固定系统抗旋转抗压力功能不足, 对于股骨内侧皮质完整性遭到严重破坏的病例, 术后失败率可达 16%~12%, 而合并严重骨质疏松的病例, 文献报道失败率更可高达 36%~54% [7] 髓外系统动力髋 DHS, 对于内侧皮质不连续的股骨转子间骨折病例, 容易出现拉力螺钉切割弯曲等, 导致钢板断裂螺钉穿出股骨头肢体短缩及髋内翻畸形的发生 [8] 而髓内系统 PFNA 治疗股骨转子间不稳定性骨折失败率比稳定性骨折高 [9], 文献报道不乏 PFNA 固定失效的病例 [10] 上世纪 80 年代以来, 国外开始应用人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折, 取得满意疗效毛 [11] 宾尧等认为高龄转子间骨折应用人工髋关节置换治疗的适应症包括 : 不稳定骨折 ; 骨质疏松, Sing 指数 < Ⅳ 级, 预计内固定无效或难于持久者等 Haidukewych 和 Berry [12] 认为不稳定型转子间骨折因小转子骨折失去了一个主要的应力承接部分, 建议使用加长型股骨柄以增加假体的稳定性股骨钜替代型翻修型股骨柄假体, 长柄型股骨柄假体设计特点, 可以增加骨 - 假体接触面, 股骨矩矩形结构避免转子间骨块旋转错位, 夯实后使假体获得加压稳定, 促使髋关节功能恢复, 减少卧床时间, 便于早日下地行走基于上述特点, 本研究选用股骨钜替代型翻修型股骨柄假体治疗不稳定 A 2 型股骨转子间骨折, 经过术后平均 20 个月随访, 初步治疗效果满意除 1 例患者术后 5 个月因突发心肌梗塞死亡无法继续随访外, 其余患者均实现理想的功能结果笔者在术前评估中 [13] 采用 POSSUM 评分系统评判手术风险, 为确定科学合理的治疗方案提供了有力支持 3.2 采用股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗术中技巧 [14] Yang 研究表明髋外展肌群无力是造成脱位的主要原因股骨转子部为髋关节周围肌群的附着部位, 正常的髋关节周围肌群, 尤其是外展肌群对维持髋关节功能及人工关节假体的寿命非常重要预防髋关节周围肌群的医源性损伤, 操作时应尽可能紧贴骨面, 防止损伤血管神经等组织因此, 术中需将臀中肌附着的大转子骨块应用钢丝或不可吸收线穿过股骨柄近端小孔捆绑固定, 复位时避免损伤大转子和股骨近端相连的筋膜组织, 确保大转子准确复位, 牢固固定, 促使骨折顺利愈合, 恢复臀中肌的功能, 增加关节的稳定性, 保证关节周围软组织平衡, 延长人工关节使用年限另外, 术中行标准截骨后, 依次扩髓, 安装股骨柄假体, 股骨柄假体近端矩形紧贴转子间骨折块, 夯实后骨折断端获得加压稳定, 使假体近端周围有环形骨接触, 通过骨 - 假体紧密结合确保假体稳定性, 达到轴向和旋转的稳定性, 以便恢复髋关节功能, 实现早日下地行走值得注意的是, 大小转子骨折块的准确复位和固定, 对于确定股骨柄假体长度及前倾角至关重要术前根据 X 线片参照对侧股骨矩, 标准截骨, 髓腔锉避免暴力, 防止骨折块再次碎裂根据大小转子间骨折的严重程度, 应尽可能选用长柄型股骨柄, 促使假体能够获得足够的初始稳定 3.3 本研究的局限性尽管众多文献报道人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折获得满意疗效, 亦有学者认为 : 股骨转子间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死, 经内固定治疗较易愈合, 较少引起关节功能障碍, 而人工髋关节置换术创伤大围手术期出血多, 风险大, 费用高 [15] 因此, 高龄不稳定股骨转子间骨折, 伴有不同程度的骨质疏松, 在评判内固定无法取得牢固固定或预计可能出现失败的情况下, 采用人工髋关节置换, 应作为一种较好的替代治疗方法本研究为回顾性研究, 纳入的病例数量较少, 随访时间相对较短, 存在一定局限性下一步研究应扩大样本数量, 并进行中长期随访, 同时与其他治疗方式进行对比性研究

5 股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的早期疗效分析陈峰嵘, 等 757 综上所述, 股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折早期临床疗效满意, 具有使患者术后早日下地行走, 减少住院时间, 有效预防并发症, 是一种较好的高龄不稳定股骨转子间骨折替代治疗方案 2011, 34(32): 1-3. WU Liping, HUANG Yuanqiao, CHEN Yuanzhuang, et al. Risk factors related to failure of proximal femoral nail anti-rotation internal fixation for intertrochanteric fracture of femur[ J]. Chinese Journal of Postgraduates of Medicine, 2011, 34(32): 易碧龙, 黄哲元, 刘好源. PFNA 治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折器械失效后翻修一例 [ J]. 临床误诊误治, 2012, 26(3): 参考文献 1. 陆晴友, 李增春, 李国风, 等. PFNA 及 PFNAⅡ 治疗股骨转子间骨折疗效分析 [ J]. 国际骨科学杂志, 2011, 32(1): LU Qingyou, LI Zengchun, LI Guofeng, et al. Proximal femoral nail antirotation(pfna) and PFNA Ⅱ for treatment of intertrochanteric fractures[j]. International Journal of Orthopaedics, 2011, 32(1): 吴旅, 郑国海, 程迅生, 等. 防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折疗效分析 [ J]. 国际骨科学杂志, 2013, 34(6): WU Lv, ZHENG Guohai, CHENG Xunsheng, et al. Efficacy of proximal femoral nail anti-rotation in treatment of intertrochanteric fractures in elderly[ J]. International Journal of Orthopaedics, 2013, 34(6): 朱奕, 张长青. 内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折生物力学特性 [ J]. 国际骨科学杂志, 2010, 31(2): ZHU Yi, ZHANG Changqing. Biomechanical characters of internal fixation for osteoporotic intertrochanteric fractures[ J]. International Journal of Orthopaedics, 2010, 31(2): Forte ML, Virnig BA, Swiontkowski MF, et al. Ninety-day mortality after intertrochanteric hip fracture: does provider volume matter[ J]? J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(4): Tang P, Hu F, Shen J, et al. Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty: a study for the treatment of intertrochanteric fractures[ J]. Injury, 2012, 43(6): 张长青. 关于老年股骨转子间骨折的当代观点 [ J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(7): ZHANG Changqing. Contemporary View about aged osteoporotic YI Bilong, HUANG Zheyuan, LIU Haoyuan. A PFNA revision after device failure of aged osteoporotic intertrochanteric fractures[ J]. Clinical Misdiagnosis and Mistherapy, 2012, 26(3): 毛宾尧, 陆勇, 胡裕桐, 等. 人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的早期康复 [ J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(9): MAO Binyao, LU Yong, HU Yutong, et al. The Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures With Hemi-hip Prosthesis Replacement for senile Patients[ J]. Chinese Journal of Orthopaedic Trauma, 2004, 6(9): Haidukewych GJ, Berry DJ. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[ J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(5): 刘智, 张浩, 何红英, 等. 改良 POSSUM 评分系统在预测老年人股骨粗隆间骨折手术风险中的应用价值 [ J]. 中华外科杂志, 2010, 48(10): LIU Zhi, ZHANG Hao, HE Hongying, et al. The value of modified POSSUM scoring system in predicting mortality and morbidity for the intertrochanteric fracture in elder patients[ J]. Chinses Journal of Surgery, 2010, 48(10): Yang E. New concepts in pertrochanteric hip fracture treatment. Orthopedics, 2006, 29(11): 宋雄英, 王小刚, 朱云龙. 大粗隆型人工髋关节治疗高龄股骨粗隆间骨折 [ J]. 临床和实验医学杂志, 2007, 6(9): SONG Xiongying, WANG Xiaogang, ZHU Yunlong. Treatment of aged osteoporotic intertrochanteric fractures by greater tuberosity type artificial hip joint[ J]. Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2007, 6(9): intertrochanteric fractures[ J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 2012, 32(7): Grimsrud C, Monzon RJ, Richman J, et al. Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[ J]. J Arthroplasty, 2005, 20(3): Buciuto R, Hammer R. RAB-plate versus sliding hip screw for unstable trochanteric hip fractures: stability of the fixation and modes of failure--radiographic analysis of 218 fractures[ J]. J Trauma, 2001, 50(3): 邬黎平, 黄远翘, 陈元庄, 等. 股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素探讨 [ J]. 中国医师进修杂志, 本文引用 : 陈峰嵘, 刘好源, 陈瑞松, 黄建明, 陈小林, 谢德胜. 股骨矩替代型翻修型股骨柄假体治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的早期疗效分析 [ J]. 临床与病理杂志, 2014, 34(6): doi: /j.issn Cite this article as: CHEN Fengrong, LIU Haoyuan, CHEN Ruisong, HUANG Jianming, CHEN Xiaolin, XIE Desheng. Preliminary results of senile unstable femoral intertrochanteric fractures with the Mallory- Head prosthesis of primary total hip arthroplasty[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2014, 34(6): doi: / j.issn

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联