老年人股骨颈骨折

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1 疾病名 老年人股骨颈骨折 英文名 elderly fracture of neck of femur 缩写 别名 老年股骨颈骨折;elderly femoral neck fracture ICD 号 S72.0 概述 各个年龄段均可发生股骨颈骨折, 以 50 岁以上的老年人最为多见, 女性多于男性 老年人股骨颈骨折常在骨质疏松症的基础上发生, 因此, 外伤暴力可以较轻, 而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起 股骨颈骨折的致残率和致死率均较高, 已成为导致老年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一 由于股骨头深 颈细, 骨折后局部承受很大的剪力作用, 骨折不易固定 故长期以来本病的治疗, 一直是国际上的一个难点, 近年来由于内固定技术的改进和人工关节的发展, 治疗效果已有明显的提高 流行病学 股骨颈骨折占全身骨折的 3.6%, 多见于 50~70 岁, 也有发病高达 80~90 岁的 由于解剖上的特点, 骨折后股骨头血运不好, 易发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合 根据天津骨科医院 积水潭医院及北医大三院的统计, 坏死率和不愈合率分别为 20%~35% 和 15%~25% 有人报告, 股骨颈骨折治疗后功能非常满意的约 50% 本病对老年人的生命有一定威胁, 常常死于肺炎 泌尿系感染 褥疮等合并症 病因 造成老年人发生骨折有 2 个基本因素 : 1. 内因老年人由于骨质疏松至骨强度下降 双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细, 数量减少甚至消失, 最后压力骨小梁数目也减少, 加之股骨颈上区滋养血管孔密布 ( 据 200 根成人股骨颈上区观察测量平均 14.6±0.22 个标准差为 3.1), 均可使股骨颈生物力学结构削弱, 使股骨粗隆部脆弱 另外, 因老年人髋周肌群退变, 反应迟钝, 不能有效地抵消髋部有害应力

2 2. 外因髋部受到的应力较大 ( 体重 2~6 倍 ), 局部应力复杂多变, 加上上述内因, 因此不需要多大的暴力, 如平地滑倒, 由床上跌下, 或下肢突然扭转, 甚至在无明显外伤的情况下, 老年人都可以发生骨折 发病机制 1. 应用解剖 (1) 颈干角 : 正常颈干角为 125 ~135 平均 127 正常的颈干角能适应髋关节大幅度活动和人的站立姿势 如颈干角 <110, 临床上称髋内翻, 肢体可短缩, 臀中肌松弛 失效,Tredelenberg 征阳性, 若 >140 称为髋外翻 ( 图 1) (2) 前倾角 : 股骨冠状面与头颈部的成角 正常为 12 ~18, 平均 15 临床意义在于保证髋关节的正常旋转活动 前倾角过小, 呈内旋位, 外旋受限 ; 过大, 呈外旋位, 内旋受限, 并容易造成髋关节脱位 ( 图 2) (3) 骨结构的特点 : 1 在股骨头的表层有一层致密区, 其厚度为 0.5~1.0cm, 接近中心, 则逐 渐变为松质骨

3 2 股骨颈中间几乎是空的, 只在颈内下方 ( 小粗隆以下 ) 有比较厚的皮质, 称股骨颈内侧皮质, 它与从头部来的压力骨小梁形成股骨矩 从大粗隆及股骨颈基底外侧向股骨头形成一个张力骨小梁, 它与压力骨小梁交叉形成 Ward 三角区 ( 图 3) 3 粗隆部 : 大粗隆几乎是无皮质骨, 只在下部开始有皮质骨, 可作内固定穿刺导针的标志 (4) 股骨上端的血运 : 股骨上端血运供给有很大意义, 不但影响骨折愈合, 而且与股骨头缺血坏死及创伤性关节炎有密切关系 该部的血运有三个来源 ( 图 4):1 来自关节囊的小动脉 ;2 来自股骨干的滋养动脉 ;3 来自圆韧带的小动脉 显然, 老年人股骨头的供血主要靠 12 两个来源 2. 发病机制 (1) 骨质疏松 : 股骨颈骨折多发生于老年人, 女性发生率高于男性 由于老年人多有不同程度的骨质疏松, 而女性活动相对较男性少, 由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早, 故即便受伤不重, 也会发生骨折 股骨颈骨折患者常表现骨

4 单位明显减少, 哈弗管变宽 在 65 岁女性股骨颈骨折患者中,50% 的骨骼矿物质含量低于骨折临界值 在 85 岁女性中,100% 的骨骼矿物质含量低于骨折临界值 目前普遍认为, 尽管不是惟一的因素, 骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素, 甚至有些学者认为, 可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折 骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况 ( 特别是股骨颈后外侧粉碎 ) 及内固定后的牢固与否有直接影响 (2) 损伤机制 : 大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微, 损伤机制可分为 2 种 : 1 跌倒时大粗隆受到直接撞击 2 肢体外旋 在第 2 种机制中, 股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定, 股骨头向后旋转, 后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折 此种情况下, 常发生后外侧骨皮质粉碎 年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大, 暴力延股骨干直接向上传导, 常伴软组织损伤, 骨折也常发生粉碎 临床表现 1. 骨折的分型 (1) 按骨折的两断端的关系分 : 1 外展型 : 也称嵌入型, 骨折远端呈楔形嵌入到近端, 颈干角变大 临床上易漏诊, 老人滑倒臀部着地, 外观无畸形, 甚至于还可行走, 本来已嵌入的骨折端又错位了 使得本来可以用简单方法治疗的骨折复杂化了 2 内收型 : 两骨折端完全错开, 并呈内收位, 也叫错位型 3 中间型 : 介于外展与内收型之间, 从 X 线相正位片与外展型一样, 有嵌入, 但侧位相 X 线片, 可见头部分后倾, 骨折端前部有部分裂开 (2) 按骨折线的倾斜度来分 : 骨折线与股骨干轴线的成角, 称 Pauwel s 成角越大, 越不稳定, 复位越困难 分四型 :Pauwel sⅠ 型 : 成角 <30 ;Pauwel s Ⅱ: 成角 30 ~50 ;Pauwel s Ⅲ 型 : 成角 50 ~70 ;Pauwel s Ⅳ 型 : 成角 >70 同时骨折线下端呈鸟嘴状, 最不稳定 (3) 按骨折部位来分 : 头下型 头颈型 ( 最多见 ), 经颈型 基底型 ( 关节囊外型 ) 2. 临床表现老年人跌倒后诉髋部疼痛, 不敢站立和走路, 应想到该骨折的可能 (1) 畸形 : 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形

5 (2) 疼痛 : 髋部疼痛, 移动时加剧, 轴向叩击痛, 腹股沟韧带中点下方可有压痛 (3) 肿胀 : 囊内骨折血肿造成的外观肿胀不明显, 囊外型可见局部肿胀及皮下瘀血 (4) 功能障碍 : 大部分病人不能坐起和站立 如外展型骨折, 有的病人可行走或骑自行车, 这是常被漏诊的原因 明显错位的, 可有肢体的短缩 体检时可见大粗隆在髂 - 坐骨结节联线之上 (Nolanton 线 ) Brang 三角大粗隆到底边距离变短 X 线检查 ( 应包括正 侧位 ) 对最后诊断及骨折的分类和治疗上有重要价值 并发症 最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死 1. 延迟愈合和不愈合股骨颈骨折经治疗后 6 个月内仍未完全愈合, 应诊断为延迟愈合 股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄 骨折移位程度 骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关, 不少患者可因此发生再移位 应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术, 头坏死或已有移位者应做人工关节置换术 2. 股骨头缺血性坏死骨折已愈合 股骨头坏死尚未严重变形 临床症状较轻的患者, 不必急于手术 可令其保持正常生活, 防止过多负重和运动 不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作 出现骨关节炎症状的患者, 可服用中药或非甾体消炎药 疼痛与功能障碍明显加重后, 需考虑全髋关节置换术 3. 内科合并症老年人股骨颈骨折常伴有内科合并症, 而且多并存 2 种以上合并症, 如高血压 糖尿病 心功能不良 低蛋白血症 慢性支气管肺气肿 脑血栓等 所有患者经髋部 X 线片检查均存在不同程度的骨质疏松 实验室检查 作常规实验室检查和血气分析, 作血钙 血糖 肝肾功能等检查, 借此对患者的健康状况做出全面客观的评价 其他辅助检查 常规进行心电图 心脏彩超 肺部 X 线片等各项检查 最后确诊需要髋正侧位 X 线检查, 尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要 X

6 线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少 应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的 X 线片上可以看不见骨折线, 当时可行 CT MRI 检查, 或者等 2~3 周后, 因骨折处部分骨质发生吸收现象, 骨折线才清楚地显示出来 因此, 凡在临床上怀疑股骨颈骨折的, 虽 X 线片上暂时未见骨折线, 仍应按嵌插骨折处理,3 周后再拍片复查 另一种易漏诊的情况是多发损伤, 此时常发生于青年人, 由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折, 因此对于这种病人一定要注意髋部检查 诊断 外伤史, 髋部疼痛, 不能站立行走, 患肢典型的屈髋 屈膝及外旋畸形, 患侧大粗隆在 Nelaton 线之上, 大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短,X 线片及 CT 检查能确立诊断 鉴别诊断 根据临床病史 临床表现 临床检查和影像学检查结果, 容易确立临床诊断 治疗 1. 新鲜无移位骨折的治疗病人卧床, 外展患肢, 为避免外旋, 穿 丁 字鞋或做皮牵引, 嘱病人不盘腿 不侧卧 不下地 8 周后可架双拐不负重下地活动,12 周后可持重行走, 一般情况下约 4~6 个月基本愈合,5 年内定期复查, 注意股骨头有无坏死 2. 新鲜移位骨折的治疗如无手术禁忌证, 目前仍以闭合复位下进行内固定为好 最好在伤后 36 小时之内进行, 原则上不超过 2 周 复位方法 : 麻醉后置于能作固定牵引的骨科手术台上, 外展两下肢 一般采用伸髋复位法 (Mc E1evenney 法 ) 或屈髋复位 (Leadbetter 法 ) 判断复位标准多用 Garden 对线指数 : 即根据正侧位 X 线片, 将复位结果分为四级 :Ⅰ 级为完全正常, 正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈 160 交角, 侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线 (180 );Ⅱ 级复位, 正位 155, 侧位 180 ; Ⅲ 级复位, 正位 150 或侧位 >180 ;Ⅳ 级复位, 正位 <150, 侧位 >180 Ⅰ,Ⅱ 级复位者头塌陷发生率小,Ⅳ 级复位者几乎 100% 头塌陷 ( 图 5)

7 任何内固定法应首先确认复位满意, 然后在大粗隆下方约 2.5cm 处穿破骨皮质与股骨干纵轴成 30 左右的方向, 紧贴于股骨矩处钉入导针 目前国内所用多为 Pichards 加压螺钉, 使用时一定要事先选好长度, 远端螺纹一定要过骨折线, 近端螺纹一定要嵌入大粗隆下方骨皮质中, 才会有加压作用 多钉固定法 ( 如 Moore 钉 Deyerle 钉 斯氏针等 ), 各针的方向可参照 ( 图 6) 对年龄超过 65~70 岁以上的新鲜头下骨折, 或陈旧性股骨颈骨折 股骨头已坏死但髋臼尚好者可行人工股骨头置换术, 对陈旧性骨折中髋臼已磨损, 或年龄小于 60 岁的头下型骨折, 骨质良好的患者则需做全髋关节置换术 总之, 在手术方式的选择上, 一定要根据病人年龄 病人状况 骨折的类型综合考虑 预后 一般预后良好 但本病对老年人的生命有一定威胁, 常常死于肺炎 泌尿系感染 褥疮等合并症 严重的并发症为骨不连和股骨头坏死 预防 预防和治疗骨质疏松, 防止外伤

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