%% 中国临床新医学 % 年 % 月 % 第卷 % 第期手术时间完全负重时间骨折愈合时间均短于锁定钢板组出血量少于锁定钢板组颈干角丢失程度低于锁定钢板组结论 % 加长型 $ 治疗股骨粗隆下骨折具有手术创伤小出血量少允许患者早期下地固定牢靠的优点有较好的疗效 %% 关键词 %

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求鹤程
5 years ago
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1 凸不平整胸膜下有无低回声区改变观察胸腔内少量的积液为的诊断及鉴别诊断提供更多的影像信息与报道的一致而低频探头无法清晰地显示胸膜厚度及胸膜下微小的改变的经胸肺超声声像有一定的特点表现为单侧或双侧胸腔少量积液两肺弥漫性分布的一个切面条以上的线胸膜线弥漫性增厚超过胸膜线凹凸不平整胸膜下可见散在分布的多发小低回声区以上特点有助于与!"#$ 进行鉴别经胸肺超声无辐射快速便捷可床边进行可用于的筛查及初步鉴别诊断另外本研究有一定的局限性即未对不同病程的疾病的声像图特点进行对照分析今后有待扩大样本量进一步研究参考文献 % 陆再英钟南山主编 & 内科学 '& 第版 & 北京人民卫生出版社 & % 王柳盛李惠萍 & 中国大陆间质性肺疾病流行病学资料及研究进展 & 中华内科杂志 & % 马大庆 & 间质性肺疾病的高分辨 "( 表现 & 中华全科医师杂志 & %")*+," -,.+*' ()/0*),+*&1,+- +/ +- ), 0 * - *,/+) -. +-,,-,/,,+** - +- /2 +,) +/,2/, +,-, &2 +,)*)3 #45)/ & % 1(6!1& ) +,2 * )-+/357/) +-)+-,/+, -,& -,/-+,)-+* )--,+, -, & /"/,' $, & % 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 & 慢性阻塞性肺疾病诊治指南年修订版 & 中华结核和呼吸杂志 & % 王 % 颖王海霞杨 % 捷 & 超声诊断重症呼吸道疾病合并气胸 & 中国医学影像技术 & % 侯显明于润江主编 & 间质性肺病学 '& 北京人民卫生出版社 & % 2,-,- '809/: / +- $,+*&(2 ),,+*+/, 5+,& - *,/+) - - )5+*.)*+/ -,/,,+*3- /) & /"/,"+/' & % 马 % 欢郭力恒黄道政等 & 如何应用床旁肺脏超声快速鉴别诊断呼吸困难彗尾征快速识别心源性气促 & 中华危重病急救医学 & % 刘 % 敬曹海英程秀永 & 新生儿肺脏疾病超声诊断学 '& 郑州河南科学技术出版社 & %:+/+- )./' ;!/ ),+*& *,/+) - * - ),- 3, */) + 2,)-)/+ 232+* +/ )5 * )-+/3-,/,,+*57/) &2 +,)*)3#45)/ & % /)*"&(/+-,2)/+ )-)/+ 23)5 5 +/- 23 +** - +,2/)*)5 ),,+*+/,5+, & *,/+) - ' & 收稿日期 % 本文编辑 % 韦 % 颖加长型 $ 及股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床效果比较博硕论坛论著左德灵 % 尹 % 东 % 陈 % 雄 % 黄文文 % 石伟发 % 王成龙作者单位 % 南宁广西医科大学左德灵 % 南宁广西壮族自治区人民医院骨科尹 % 东陈 % 雄黄文文石伟发王成龙作者简介左德灵男在读硕士研究生研究方向关节创伤等疾病的诊治! +* & ) 通讯作者尹 % 东男医学博士硕士研究生导师主任医师研究方向关节创伤等疾病的诊治! +*,+-- & ) %% 摘要 % 目的 % 比较加长型股骨近端防旋转髓内钉 /)4 +*5 )/+*-+*+-,/),+,)-$ 及股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床疗效方法 % 回顾性分析在该院行手术治疗的例股骨粗隆下骨折患者的临床资料其中包括采用加长型 $ 治疗的患者例加长型 $ 组和采用股骨近端锁定钢板治疗的患者例锁定钢板组记录每例患者的手术时间术中出血量术后完全负重时间骨折愈合时间及术后颈干角丢失的情况利用 <+/ 评分评估术后个月时的功能结果 % 两组患者随访时间为个月平均个月两组 <+/ 评分差异均无统计学意义 = 加长型 $ 组

2 %% 中国临床新医学 % 年 % 月 % 第卷 % 第期手术时间完全负重时间骨折愈合时间均短于锁定钢板组出血量少于锁定钢板组颈干角丢失程度低于锁定钢板组结论 % 加长型 $ 治疗股骨粗隆下骨折具有手术创伤小出血量少允许患者早期下地固定牢靠的优点有较好的疗效 %% 关键词 % 股骨粗隆下骨折 % 内固定 % 股骨近端防旋转髓内钉 % 锁定钢板 %% 中图分类号 % % 文献标识码 % % 文章编号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股骨粗隆下骨折是指小粗隆上缘至股骨峡部之间的骨折位置在股骨转子下至股骨近端 6 范围内有时骨折线可上至大粗隆下至股骨上 6 狭窄部位以下这类骨折占所有髋部骨折的 A A 年轻人多为高能量损伤老年人多为低能量损伤非手术治疗很难将骨折进行良好复位可能引起髋内翻畸形和肢体缩短既往对这类骨折有许多内固定手术方式但随着时代的发展和经验的积累目前内固定材料主要集中在加长型股骨近端防旋转髓内钉 /)4 +*5 )/+*-+*+-, /),+,)- $ 和股骨近端锁定钢板上但采取何种方式治疗目前仍存在争议为此本研究对我院分别使用加长型 $ 和股骨近端锁定钢板手术治疗的共例股骨粗隆下骨折患者的临床资料进行回顾性分析现报告如下, 资料与方法,, 一般资料回顾性分析我院收治的股骨粗隆下骨折患者的临床资料根据下述的纳入与排除标准筛选后例符合要求其中采用加长型 $ 治疗例加长型 $ 组采用股骨近端锁定钢板治疗例锁定钢板组两组患者随访时间为个月平均个月加长型 $ 组中男例女例年龄 B 岁摔伤例车祸伤例骨折按 1-2-/ 分型型例型例型例型例合并高血压例糖尿病例其他疾病例锁定钢板组中男例女例年龄 B 岁摔伤例车祸伤例根据 1-2-/ 分型型例型例型例型例合并高血压例糖尿病例其他疾病例所有患者术前均行患肢牵引伤后至手术时间平均住院时间平均纳入标准符合股骨粗隆下骨折诊断标准患者行手术治疗所用内固定物为加长型 $ 或股骨近端锁定钢板随访时间 = 个月排除标准病理性开放性骨折患者保守治疗患者合并心肺脑重大疾患或精神疾病而不能按质量进行功能锻炼的患者两组患者一般资料比较差异无统计学意义均 = 具有可比性见表

3 表 % 两组一般资料比较 'B 性别年龄受伤原因 1-2-/ 分型合并疾病组 % 别例数男女岁摔伤车祸伤高血压糖尿病其他加长型 $ 组 B 锁定钢板组 %% B "*,- 手术方法加长型 $ 组采用硬膜外麻醉或全身麻醉患者仰卧于牵引床上使健侧下肢处于屈曲外展位患侧保持 C C 内收并牵引手法复位后 " 型臂 D 线机透视如果复位不满意则行局部有限切开应用撬拨钳夹等技术达到满意复位并且用持骨钳临时固定复位满意后由大粗隆顶点向上做小切口钝性分开外展肌于大转子顶点的前中 6 交界处开孔进针的方向于正位适当向内偏斜而侧位适当向前偏斜 " 型臂 D 线机正侧位透视确认导针均位于股骨髓腔内然后进行股骨近端扩髓选择粗细合适的主钉将主钉安装在瞄准器手柄上旋入髓腔内并调整好深度插入安装螺旋刀片的导针 " 型臂 D 线机透视确认沿导针方向安装螺旋刀片并锁定螺旋刀片再用定位器钻孔可选择静态锁定和动态锁定拧入远端锁钉最后取下定位器拧入主钉近端尾帽再次透视确认骨折复位的状况锁定钢板组采用硬膜外麻醉或全身麻醉取健侧卧位从大转子外侧向下沿股骨纵轴作约切口切开阔筋膜沿股外侧后间隙至股骨无需剥离骨膜给予外展位牵引后骨折多能自行复位必要时行有限切开持骨钳钳夹复位选择长度适宜的锁定钢板贴股骨外表面插入并钻入关键螺钉透视下见复位可则继续安装其他螺钉小转子尽量在安装锁定钢板时用锁定螺钉固定如果不行则另加皮质骨螺钉固定或钢丝固定, 术后处理术后给予低分子肝素皮下注射预防血栓治疗积极治疗患者病程中出现的并发症或合并的内科疾病术后即进行踝关节主动背伸活动及股四头肌收缩锻炼加长型 $ 组术后周根据患者情况可考虑不负重扶拐下地活动术后周可扶拐部分负重行走锁定钢板组在 D 线影像学证实跨越骨折端骨痂出现后开始部分负重训练 D 线片显示骨折端愈合后可完全负重行走复查 D 线片并定期随访了解骨折愈合情况及关节功能并逐渐增加关节活动及负重量,. 疗效评价标准以骨折局部无疼痛及叩痛作为骨折临床愈合的指标以骨折断端的骨痂达到骨折端 A 作为骨折愈合的影像学指标同时满足临床和影像学指标的时间记录为骨折愈合时间末次随访时健侧颈干角与患侧颈干角的差值记录为颈干角丢失角度 <+/ 疗效评定标准 = 分为优 = 分为良 = 分为可 E 分为差 <+/ 疗效的评定于患者手术后个月进行, 统计学方法应用 1$11 统计软件进行数据分析计量资料以均数 B 标准差 'B 表示组间比较采用 " 检验计数资料组间比较采用检验等级资料组间比较采用秩和检验 E 为差异有统计学意义 - 结果加长型 $ 组的手术时间短于锁定钢板组术中失血量明显少于锁定钢板组差异均有统计学意义 E 加长型 $ 组完全负重时间和骨折愈合时间均明显短于锁定钢板组差异均有统计学意义 E 加长型 $ 组和锁定钢板组的颈干角丢失比较差异亦有统计学意义 E 加长型 $ 组和锁定钢板组均没有内固定失败两组 <+/ 评分优良率比较差异无统计学意义见表术后加长型 $ 组有例锁定钢板组有例伤口浅层感染经换药均愈合两组患者均无伤口深部感染褥疮深静脉血栓形成发生住院期间无一例死亡加长型 $ 组无显著的螺旋刀头切割及退钉现象典型病例的影像资料见图表 % 两组手术相关指标比较 'B 手术时间术中出血量术后完全负重时间骨折愈合时间颈干角丢失 <+/ 评分组 % 别例数 - * 周周 C 优良可差加长型 $ 组 B B B B B 锁定钢板组 %% B B B B B "*

%% 中国临床新医学 % 年 % 月 % 第卷 % 第期 %%% % 使用加长型 $ 的患者手术前 D 线片使用加长型 $ 的患者手术后 D 线片使用股骨近端锁定钢板的患者手术前 D 线片使用股骨近端锁定钢板的患者手术后 D 线片图 % 典型病例股骨粗隆下骨折手术前后 D 线片讨论, 股骨粗隆下骨折面临的挑战股骨粗隆下的生物力学特征较特殊矢状面有轴向应力冠状面内侧有压应力

4 %% 中国临床新医学 % 年 % 月 % 第卷 % 第期 %%% % 使用加长型 $ 的患者手术前 D 线片使用加长型 $ 的患者手术后 D 线片使用股骨近端锁定钢板的患者手术前 D 线片使用股骨近端锁定钢板的患者手术后 D 线片图 % 典型病例股骨粗隆下骨折手术前后 D 线片讨论, 股骨粗隆下骨折面临的挑战股骨粗隆下的生物力学特征较特殊矢状面有轴向应力冠状面内侧有压应力外侧有张应力水平面上有旋转应力股骨粗隆下骨折后肌肉牵拉的结果是骨折近端外展和旋外与股骨粗隆间骨折不同粗隆间骨折大的骨块的复位可以较好地控制肌肉的外展和旋外的力量而且松质骨丰富骨折愈合快而大部分股骨粗隆下骨折的患者局部有明显的骨应力集中特别在小粗隆远端处的内侧骨皮质股骨压应力最大骨折复位后的稳定性差愈合慢易发生再移位出现骨不连畸形愈合根据 1-2-/ 分型和型骨折内侧骨皮质完整而 " 型均属于不稳定性骨折因此此分型强调了后内侧骨皮质的支撑对骨折稳定性的重要性因此对于股骨粗隆下骨折特别是不稳定的骨折选择一种符合生物力学和骨愈合规律机械强度高的内固定物至关重要 - 股骨粗隆下骨折内固定物的选择股骨粗隆下骨折内固定的方法很多有髓外固定和髓内固定两大类髓外系统又包括股骨近端解剖型钢板股骨近端锁定加压钢板动力髋螺钉 <1 动力髁螺钉 "1 等髓内固定包括股骨近端重建钉 :+ + 钉 -,/(+- 股骨近端髓内钉 $ $ 等目前的理论认为髓内固定力臂短受到的折弯应力更低不容易发生钢板断裂或螺钉松动髋内翻颈干角丢失固定更可靠而髓外固定中的股骨近端锁定钢板既能起到内固定支架的作用又能起到灵活固定良好复位的作用同样受到欢迎内固定种类虽然众多目前股骨粗隆下骨折的内固定材料主要集中在加长型 $ 和股骨近端锁定钢板股骨近端锁定钢板的优缺点于晓东等报道治疗股骨粗隆下骨折锁定钢板的优良率达 A 股骨近端锁定钢板主要采用了 # 原则钢板不与骨面直接接触起到了类似内固定架的作用避免了骨膜的大量剥离保护了血运能使骨折快速恢复钢板近端的螺钉朝向不同方向螺钉和钢板锁定连接后形成的整体结构更牢固骨折固定后不易松脱螺钉的直径小减少了股骨头的血运破坏和股骨头坏死发生率钢板有普通螺钉孔可以对骨碎块进行加压可以在钢板外使用松质骨螺钉皮质骨螺钉或钢丝因而固定更加灵活容易达到解剖复位远端的固定可不剥离骨膜减少血运破坏使骨折恢复更快缺点是股骨近端锁定钢板属于髓外固定力臂长抗剪切力差如果内侧小转子骨折块没有固定或固定后起不到支撑作用在外力作用下易发生钢板疲劳断裂或螺钉松脱因此在骨折未愈合前不宜过早下地负重苏琦等采用锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折例例钢板断裂例部分螺钉退钉本研究中锁定钢板组虽然没有发生钢板断裂但是在持续的应力下螺钉切割导致颈干角丢失我们的体会是锁定钢板在使用时不能预弯不能与骨质完全贴合螺钉拧入最后受到锁定孔螺纹的限制复位较非锁定钢板以及髓内钉更困难另外螺钉较细小容易切割股骨颈松质骨加上偏心固定导致螺钉应力大从而导致颈干角常常不能满意锁定钢板另外的缺点是股骨近端锁定钢板的手术创伤比髓内固定大手术时间出血量骨折愈合时间较髓内固定相应增加本研究的结论证实了这一点

5 . 加长型 $ 的优缺点 % 加长型 $ 相比普通长度 $ 固定股骨粗隆下骨折更加稳定螺旋刀片的打入比旋入对股骨颈股骨头的血运和骨质破坏更小而把持力更大加上在安装过程中可进一步压紧骨质特别适用于不稳定型骨折及合并骨质疏松的患者使用闭合复位可减少组织剥离骨折愈合及伤口恢复更快中心固定的特性减少了应力集中内固定失败率更低随着髓内钉技术的发展股骨转子下骨折不愈合率及内固定失败率明显降低远端的锁定孔可由术者选择静态锁定和动态锁定从而实现二期静态锁定动力化高曦等将加长型 $ 和 <1 治疗股骨粗隆下骨折进行对比发现加长型 $ 组出血量较少 <1 组总有效率为 A 而加长型 $ 组总有效率为 A +- 等采用加长型 $ 治疗例股骨粗隆下骨折只有例延迟愈合认为加长型 $ 具有创伤小患者功能锻炼早移植物相关的并发症少的优点本研究中加长型 $ 组手术所需时间缩短手术出血量少无内固定失败骨折愈合更快术后优良率为 A 能让患者早期负重恢复行走功能提高生活质量虽然有研究表明 $ 的螺旋刀头能切割骨质导致颈干角丢失和髋内翻本研究中加长型 $ 组也存在颈干角丢失但经统计学分析颈干角丢失程度较锁定钢板组低可能得益于中心固定的螺钉低负荷的优点使用加长型 $ 的缺点是部分患者大转子骨折不利于加长型 $ 进针点定位还有部分患者安装髓内钉过程中闭合复位困难而需要切开复位因此通过对加长型 $ 和股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折进行回顾性分析加长型 $ 治疗股骨粗隆下骨折具有微创符合生物力学固定可靠骨折愈合快患者功能恢复快等优点可作为治疗股骨粗隆下骨折的理想方案参考文献 % 汤伯仁 & 股骨粗隆下骨折内固定选择比较的临床研究 & 实用临床医药杂志 & % 杨 % 军高杨杨顾海伦等 & 采用 $ 6$ 治疗股骨粗隆下骨折的回顾性研究 & 中国医科大学学报 & % 杨重飞朱庆生王 % 浩等 & 螺旋刀片交锁髓内钉治疗股骨粗隆下骨折 & 中国矫形外科杂志 & %)0) "' + +/+ 2,+*&"*+5 +,)- )5 7,/) 2+-,/ 5 )/+*5/+, / &-@ /3 & %'+"<( 1,+*&./11 *+,5)/ -,+7* /)4 +*5 )/+*5/+, / &-@ /3 & %<+/ <&(/+ +, +/,2/,)5,22 +5,/ *) +,)- +- +,+7 *+/5/+, /,/+, -,73 )* +/,2/) *+,3+- - / *,1, 3 -+->,2) )5/ *,.+* +,)- & )- )-,1 / & %(3+? +- <#2,+*& ),,) )/ *3 )5 /)4 +*5 )/+*),/35)/*+,/+* - -,>,2,>),3 )5 /)4 +*5 )/+*-+*+-,/),+,)- - 7,/) 2+-,/ 5/+, / & -@ /3 & % / --/ ) * +7,&(2$ /)4 +*5 /-+*-,/+, -,)5 -,+7* /)4 +*5 /5/+, / +)5 ),) /+,. /5)/+,)- )5,22* +*7*+ & #/,2) (/+ + & % 荣国威王承武王满宜等 & 骨折 '& 北京人民卫生出版社 & % 于晓东刘宏志李成权 & 浅谈锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折 & 中国医药指南 & % 董桂贤张 % 宁孙建华等 & 股骨近端锁定钢板和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折比较 & 临床骨科杂志 & % 尹占民 & 应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折 & 中国矫形外科杂志 & % 吴楚君吕丽涛王 % 胜等 & 股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子下骨折 & 生物骨科材料与临床研究 & % 王 % 飞蒋继亮陈约东等 & 股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨粗隆下粉碎性骨折的临床观察 & 中国骨与关节损伤杂志 & % 苏 % 琦杨新征周 % 敏等 & 锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床分析 & 实用骨科杂志 & % 李仁斌林焱斌庄 % 研等 & 加长型 $ 治疗股骨转子下粉碎性骨折的临床研究 & 中国矫形外科杂志 & % 王大伟孙海钰孟 % 波 & 加长型 $ 在治疗股骨粗隆下骨折中的体会 & 实用骨科杂志 & % /+- )-0 /.) *+,+*&(2,/+, -,)5,+7*+- -,+7* /)4 +*5 )/+*5/+, />,2 +->,/) 2+-,/ -+*/ *,)5+ *, -,/, 3>,2,2./)-+* &1,/+,(/+ + 7 )-,/ & % 高 % 曦黄 % 朱宋关勇等 & 加长 $ 治疗粗隆下骨折例疗效分析 & 中外医疗 & % +- +-( +-,+*&(/+, -,)5 7,/) 2+-,/ 5 )/+*5/+, />,2 *)- /)4 +*5 )/+*-+*+-,/),+,)- &"2- (/+ +,)* & 收稿日期 % 本文编辑 % 黄晓红

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