+)!"#$%'%% 股骨颈骨折多见于老年人约占全身骨折 %( 占髋部骨折,) 随着社会老龄化趋势的到来老年疾病在疾病谱中占有越来越多的比例根据美国骨科学院统计美国每年约有, 万老年人因髋部骨折住院随着手术技术内固定材料以及人工关节技术的发展手术治疗股骨颈骨折已经获得广泛认同股骨颈

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卦戈朱
5 years ago
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1 !"#$!"#$ %! ' %# ('! ) "8"%" '()* +,-.'/0 1-*23*!4567!"8$!9/:7%8!;/7! 临床研究人工髋关节置换和空心钉内固定治疗高龄患者股骨颈骨折的临床疗效对比张立志 8!高杰!!张志成!!王晓伟!!张建政!!孙天胜! %87 大连医科大学陆军总医院联合培养基地北京!摘要" 8J"K"" '!7 中国人民解放军陆军总医院骨科北京 8""K"" $ 目的!研究比较不同的手术方法治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效" 方法!选择自!"8% 年 8 月至!"8= 年 = 月收治高龄股骨颈患者 8<< 例#根据手术方式分为人工髋关节置换组$关节置换组%和空心钉内固定组$内固定组% 其中关节置换组 $L 例 '男!$ 例 '女 =8 例 '平均年龄 $$<78"M%N#E %岁 (内固定组 OO 例 '男!E 例 '女 %O 例 ' 平均年龄 )$=N$EP!Q$$ %岁比较两组患者术前基本资料*术后并发症*死亡率及术后髋关节 R*--(G 评分等结果!8<< 例术后均获得完整随访'随访时间 8!S%= 个月'平均 #$ 个月两组患者在性别*骨折侧别*术前合并症*骨质疏松*TAT 评分*受伤至手术时间*术后转 UI 人数*围手术期死亡人数上差异不明显但是内固定组较关节置换组年龄更大 $!VO7%88 '"W "7"O %(关节置换组术前骨折移位程度高于内固定组$!!V=7$L< '"V"7""LW"7"O %(内固定组在手术时间*住院时间*术中出血量*围手术期输血人次上明显优于关节置换组$"W"7"O %(关节置换组在术后 R*--(G 评分高于内固定组$"W"7"O % 结论!对于高龄股骨颈患者'若骨折存在明显移位 $X*->5)! *" 型 %'首选人工髋关节置换 '其术后并发症相对较少 '关节功能恢复满意若骨折移位不明显$X*->5)# *$ 型%或患者合并较多内科疾病'身体条件较差'手术耐受差'术后预期寿命不高'首选闭合复位空心钉内固定!关键词" 股骨颈骨折( 老年人( 关节成形术'置换'髋( 骨折固定术'内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`.([(B(*: '(0-50:*B535).?-/20 *)> B*))2:*.5> GB-5^ [(a*.(/)?-/20 *BB/->()?./.'5 G2-?(B*: 35.'/>G7 U).'5./.*: '(0 *-.'-/` 0:*G.\?-/20.'5-5 ^5-5 $L B*G5G!$ 3*:5G *)> =8 [53*:5G ^(.' *) *_5-*?5 *?5 /[ %$<78"P%78" $ \5*-G /:> 'R/::/^ )*(: [(a*.(/)?-/20 OO B*G5G!" 3*:5G *)> %O [53*:5G ^(.' *) *_5-*?5 *?5 /[ %$=7$"P!7$$ $ \5*-G7 C-5/05-*.(_5 0*.(5).G >*.* 0/G./05-*.(_5 B/30:(B*.(/)G 3/-.*:(.\ *)> 0/G./05-*.(_5 R*--(G '(0 GB/-5 ^5-5 B/30*-5> 65.^55).'5.^/?-/20G7 =0+4/1!T./.*: /[ 8<< B*G5G ^5-5 [/::/^5> 20 [/- 8!./ %= 3/).'G ^(.' *) *_5-*?5 /[ 8$ 3/).'G7 1'5-5 ^*G )/ G(?)([(B*). >([[5-5)B5 65.^55).^/?-/20G ()?5)>5-[-*B.2-5 G(>5 0-5/05-*.(_5 B/30:(B*.(/)G /G.5/0/-/G(G TAT GB/-5 ()D2-\./ G2-?5-\ ().5-_*:.'5 )2365- /[ 0*.(5).G *>3(..5>./ UI *)> 05-(/05-*.(_5 >5*.'7 R/^5_5-.'5 0*.(5).G () '/::/^ GB-5^ [(a*.(/)?-/20 ^*G /:>5-.'*).'5 D/(). -50:*B5` 35).?-/20 %!VO7%88 FW"7"O $'1'5 >5?-55 /[ 0-5/05-*.(_5 [-*B.2-5 >(G0:*B535). ().'5 D/(). -50:*B535).?-/20 ^*G '(?'5-.'*).'*. ().'5 '/::/^ )*(: [(a*.(/)?-/20 %!!V=7$L< FV"7""LW"7"O $'R/::/^ )*(: [(a*.(/)?-/20 () /05-*.(/).(35 '/G0(.*: G.*\ ()`.-*/05-*.(_5 6://> :/GG 05-(/05-*.(_5 6://>.-*)G[2G(/) ^*G G(?)([(B*).:\ '*).'5 )2365- /[ D/(). -50:*B535).?-/20 %FW "7"O $'1'5 R*--(G GB/-5 /[.'5 D/(). -50:*B535).?-/20 ^*G '(?'5-.'*).'*. /[.'5 '/::/^ GB-5^ [(a*.(/)?-/20 %FW"7"O $7 $%,B./4+*%,!4/- 5:>5-:\ [53/-*: )5B] 0*.(5).G ([.'5-5 (G * G(?)([(B*). G'([. ().'5 [-*B.2-5 %X*->5)! " $.'5 0-5[5--5>.-5*.35). (G '(0-50:*B535).7 C/G./05-*.(_5 B/30:(B*.(/)G *-5-5:*.(_5:\ G3*::G*.(G[*B./-\ D/(). [2)B.(/) -5B/_5-\7 U[.'5 [-*B.2-5 >(G` 0:*B535). (G )/. /6_(/2G %X*->5).\05% $ /- 0*.(5).G ^(.' 3/-5 35>(B*: >(G5*G5G 0//- 0'\G(B*: B/)>(.(/) 0//- G2-?(B*:./:5-*)B5 0/G./05-*.(_5 :([5 5a05B.*)B\ (G )/. '(?'.'5 [(-G. B'/(B5 (G B:/G5> -5>2B.(/) *)> B*))2:*.5> GB-5^ [(a*.(/)7 CDEF"=G; 453/-*: )5B] [-*B.2-5G ' T?5> ' T-.'-/0:*G.\ -50:*B535).'(0 ' 4-*B.2-5 [(a*.(/) ().5-)*: b'/)??2/ X2!'*)? Y '()* +,-.'/0 1-*23*!"8$ %8 %! $!8"%Z88" 基金项目!青年科学基金项目"编号!$8<"8$<= # 42)> AB(5)B5 4/2)>*.(/) C-/D5B. ";/7$8<E8$<= $ 通讯作者!孙天胜 F 3*(:!G2).(*)G'5)? H8=%7B/3 /--5G0/)>()? *2.'/-!AI; 1(*) G'5)? F 3*(:!G2).(*)G'5)? H8=%7B/3 ^^^7c??Gcc7B/3

2 +)!"#$%'%% 股骨颈骨折多见于老年人约占全身骨折 %( 占髋部骨折,) 随着社会老龄化趋势的到来老年疾病在疾病谱中占有越来越多的比例根据美国骨科学院统计美国每年约有, 万老年人因髋部骨折住院随着手术技术内固定材料以及人工关节技术的发展手术治疗股骨颈骨折已经获得广泛认同股骨颈骨折手术治疗可以分成内固定和人工关节置换, 年等发表了篇关于北美骨科医师针对老年移位股骨颈骨折 # 型治疗选择的调查发现被调查医师就患者年龄与手术方式的关系达成一致意见认为年龄 /( 岁患者首选内固定治疗而年龄岁患者首选人工全髋关节置换术 0 治疗但是人工关节置换术相对于空心螺钉内固定术创伤较大围手术期失血显性失血和隐形失血较多风险较高而高龄股骨颈患者伤前多合并内科疾患增加了手术风险目前对于高龄股骨颈骨折的手术方式选择仍然存在一定的争 ) 议本研究对高龄股骨颈骨折不同手术方式进行比较为临床手术方式选择提供参考资料与方法病例选择回顾研究 + 年月至 +( 年 ( 月在陆军总医院入院并行手术治疗的高龄股骨颈骨折, 例纳入标准年龄 + 岁低能量损伤致单侧股骨颈骨折摔倒伤前能生活自理能自由活动术后随访超过年排除标准年龄 /+ 岁采用其他内固定方式的患者病理性股骨颈骨折或伤前有恶性肿瘤病史多发骨折合并出凝血功能障碍及严重心肺疾病不能耐受手术者家属拒绝手术者高能量损伤患者术后失随访病例一般资料与分组 )) 例符合入选标准患者根据手术方式选择分为人工髋关节置换关节置换组和闭合复位空心钉内固定内固定组关节置换组例男例女 ( 例年龄 )%+% 岁无移位骨折 #, 型例移位骨折 # 型 - 例内固定组,, 例男例女, 例年龄 (%*% 岁无移位骨折 # 型例移位骨折 2 # 型例随访 3( 个月平均个月术前观察内容包括年龄性别骨折侧别骨折移位程度骨质疏松程度术前合并症术前麻醉 010 评级内科合并症采用美国麻醉协会 0!#4 142 #5 6 0#7# #010 生理评 ( 分的标准级正常的健康人级合并轻度系统性疾病级合并重度不可控制的系统性疾病级合并不可控制且随时威胁到生命的系统性疾病级 ) 内不进行手术治疗患者就面临死亡的状态本组中无级患者为便于统计对照将 010 评分等级分为级轻度级和级重度级和级两组患者术前一般临床资料见表术前合并症分为类心血管系统疾病神经系统疾病呼吸系统疾病糖尿病泌尿系统疾病贫血消化系统疾病低蛋白血症和血栓性疾病其中心血管系统疾病包括高血压冠心病及冠脉支架术后心律失常心衰等神经系统疾病包括脑梗塞脑出血及其相关后遗症帕金森病阿尔兹海默症等呼吸系统疾病包括肺部感染慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎等泌尿系统疾病包括泌尿系感染肾功能不全等消化系统疾病包括消化性溃疡溃疡性结肠炎等血栓性疾病包括下肢深静脉血栓两组患者术前合并症情况见表治疗方法所有患者入院后首先给予对症止痛治疗然后安排专门人员带领患者行术前相关检查根据检查结果请相关科室会诊如无绝对手术禁忌证尽早安排手术根据患者内科合并症以及美国麻醉协会生理评分标准选用不同麻醉方式包括全麻椎管内麻醉神经阻滞麻醉或联合麻醉详细记录手术时间术中形臂 : 线曝光次数术中出血量等情况见表内固定组麻醉生效后患者仰卧于牵引床保护会阴首先闭合手法复位将患肢牵引复位固定在外展 ;3+; 内旋,;3+; 位置然后形臂 : 线透视使骨折解剖复位分别做个约 4! 切口直达外侧骨皮质枚导针呈倒三角形或强斜形排表两组高龄股骨颈骨折患者术前一般临床资料比较! "!"!# $%! ' $ $ 性别例骨折侧别例 # 分型例 010 分级例年龄岁男女左右关节置换组 ( )%*%+, ( -+ ( - 内固定组,, +, (%+*% ) - ) 检验值.+%().,%.+%).%-.(%).+%( 值 +%)+ /+%+, +%-+( +%, +%++ +%)+

3 !"#$%'%% ) 列固定选择长度合适的空心加压螺纹钉沿导针方向依次将其拧入股骨颈内螺纹钉尖端位于股骨头软骨面下 -%)/! 钉的前端螺纹部分必须越过骨折线从而增加骨折的稳定性以及达到加压的目的关节置换组采用侧卧位患侧在上采用改良前外侧切口入路切开皮肤皮下组织深筋膜后逐层分离臀部肌肉显露髋关节囊形切开关节囊进行截骨修整选择合适假体植入逐层缝合术后关节腔放置负压引流管术后处置所有患者术后第天行髋关节屈伸练习及下肢肌力锻炼可坐卧适当功能锻炼关节置换组术后 + 拔出引流管术后 /) 0 扶助步器适当下地 */- 0 可出院内固定组术后 (/ 周根据复查 1 线片情况可扶拐患肢免负重行走周后患肢部分负重周完全负重观察项目与方法观察两组患者围手术期死亡人数早期并发症感染压疮静脉血栓关节脱位及其他并发症如贫血低蛋白血症等患者住院期间相关临床资料通过电子病历查询系统所得其中形臂 1 线平均曝光次数指术中通过形臂 1 线机定位而曝光的次数与人数比值术后 ( 个月对患者进行电话或门诊复诊随访随访内容包括患者是否存活死亡时间及原因内固定组股骨颈短缩坏死骨不连及患侧髋功能评分关节置换组关节脱位假体周围骨折二次翻修手术及患髋功能评分疗效评定方法根据 * 标准对髋关节进行评分功能 +* 分疼痛 ++ 分畸形 + 分活动范围 ) 分总分分以 / 分为优 / 分为良 */* 分为中 * 分为差统计学处理采用 % 统计学软件对相应数据进行分析研究患者年龄受伤至手术时间手术时间术中出血量形臂 1 线平均曝光次数及术后评分符合正态分布的计量资料用均数标准差表示组间比较采用独立样本检验男女构成比骨折侧别骨折类型术前各种合并症麻醉方式骨质疏松比例围手术期死亡率术后年死亡率及各种术后并发症等计数资料采用检验以 %) 为差异有统计学意义结果两组患者术中相关临床资料见表并发症发生情况见表 + 术后患者死亡原因情况见表 ) 两组患者男女构成比例骨折侧别骨质疏松比例程度术前评级术后转 23 人数围手术期死亡人数术后年死亡率及早期并发症等比较差异均无统计学意义 4%) 内固定组年龄相对较高术前合并神经系统疾患者数较多 %) 关节置换组术前骨折移位程度高于内固定组 5%%) 在麻醉方式选择上除椎管内麻醉外髋关节置换更侧重于全麻 5%+%) 内固定组更倾向于神经阻滞麻醉 5%%) 内固定组在手术时间住院时间术中出血量围手术期输血人次上明显优于关节置换组 %) 关节置换组部分患者需术中透视曝光内固定组均需多次术中透视曝光内固定组在远期并发症上高于关节置换组 %) 关节置换组术后评分高于内固定组 %) 见表 ( 典型病例见图, 讨论随着全球社会老龄化程度的日益加重老年髋部骨折患者逐渐增多如何更好的治疗老年髋部骨表两组高龄股骨颈骨折患者术前合并症比较例!!"!# $%! ' $ $ ' # 术前合并症心血管神经呼吸糖尿病泌尿贫血消化低蛋白血栓性关节置换组 ()*% %) (% (% %+ *% )(% (% ))%( 内固定组 )) +*% )%* )*% (% % )*% % (% (% 值, -%+- (%+ -%-( -%-+* -%) -%)) -%* -%--- %+ 值. -%+ -%- -%- -% -%( -%(+ -%( -%* -% 术前合并症种类无种种种 + 种及以上关节置换组 - +%( *-% -%* -% 内固定组 )) - (%+ *-% +%) -% 值.. -%- -%--) -%- -% 值.. -%**( -%+ -% -%(+)

4 .)!"#$%'%% 表两组高龄股骨颈骨折患者术中相关资料比较! " " # $ % %' $ $ ' 受伤至手术时间住院时间麻醉方式例全麻椎管内神经阻滞关节置换组 ( )%*+,%, -%)+-% -(% --*% %, 内固定组 -- )%-)+-%.%-+-%. ()%,,)%.% 检验值 / 0.%))* 0/,%, 0%,,* 0.%) 0%(* 值 /.%-.) 1.%.-.%..,.%-( 1.%.- 手术时间! 术中出血量! 围手术期输血人次例线透视次术后转例关节置换组 ( (%-+-%) -.%+(%,- -)-% ))%* 内固定组 -- ))%)+.%), %+,% *%* -%.+-%) -%- 检验值 / 0/(%-() 0/%-,* 0%,,* 0-.%* 0.%.() 值 / 1.%.- 1.%.- 1.%.- 1.%.-.%*-* 表两组高龄股骨颈骨折患者术后并发症比较! % % $ % ' " ' 死亡例感染例早期并发症例围手术期年内总计肺部感染非肺部感染总计压疮静脉血栓其他贫血低蛋白血症等总计关节置换组 ( - *(% - - -% 内固定组 -- ),%- - * -,-%- 值 /.%-,.%,-.%)(.%,).%(.%,*).%,.%,,.%(*.%*. 值 /.%-(,.%)-.%,*.%*.%)-.%.%,,.%*.%(.%,* 远期并发症例关节脱位股骨头坏死骨不连假体周围骨折总计二次翻修股骨颈短缩愈合例关节置换组 (..,,%-. 内固定组 --. *%* -(%. % -,%( 值 / / / / / (%*- %(( / 值 / / / / /.%...%) / 表两组高龄股骨颈骨折患者术后死亡原因比较例! " " # $ % %' $ $ '# 肺部感染心脑血管事件肺栓塞消化道出血多器官衰竭总计关节置换组 ( ) - - 内固定组 --,.. 值 /.%(..%()*.%).%,..%,..%* 值 /.%-*).%).%)*-.%).%).%,- 折是临床医师面临的一大难题老年髋部骨折包括股骨颈骨折和转子间骨折保守治疗容易导致压疮坠积性肺炎深静脉血栓等并发症其发生率及致死率很高目前通过积极手术早期解除疼痛稳定骨折恢复功能已经成为共识经过几十年的发展老年髋部骨折的手术已经比较成熟转子间骨折由于其良好血液供应采用内固定治疗常常作为首选而股骨颈骨折由于股骨头血液循环的解剖特点内固定治疗容易造成骨不连股骨头缺血性坏死等并发症因此目前对于股骨颈骨折的手术方式的选择仍无明确定论高龄患者常存在骨质疏松股骨颈骨折后愈合能力明显下降骨折后更容易导致骨不连和股骨头无菌性坏死股骨颈骨折手术方法选择目前股骨颈骨折手术方法包括内固定和人工髋关节置换闭合复位空心钉内固定是一种微创手术手术操作相对简便时间短手术创伤小通过枚空心螺钉的抗压抗张力及抗旋转作用使骨折端获

%)%( %%(* *%)% 内固定组 (( +%%) +%%) %)% %)(%( (%())%( 值, -%**

/%/(./%/(./%/(./%/( 术后 * 个月疼痛功能畸形活动范围总分关节置换组 %/*)%)

%)+/%(/ +%)% 值 - -%() -)%+/ -*+ -%(+ -(%) 值 - /%*./%/(.

值 - /%/./%/( /%/./%/(./%/( 图患者男岁左侧股骨颈骨折术前正侧位 0 线片显示左侧股骨颈骨折 1# 型!

5 !"#$%'%% /+ 表两组高龄股骨颈骨折患者术后评分比较分! " ## $#% #' #$ #$ '# 术后个月疼痛功能畸形活动范围总分关节置换组 %%() %*%+( %)%( %%(* *%)% 内固定组 (( +%%) +%%) %)% %)(%( (%())%( 值, -%** -%+) %+ -(%+ -(%)) 值 -./%/(./%/(./%/(./%/(./%/( 术后 * 个月疼痛功能畸形活动范围总分关节置换组 %/*)%) %*)%) %)/%** %*/%* +(%)/%*/ 内固定组 (( /%//%( /%%)) %)/%) %)+/%(/ +%)% 值 - -%() -)%+/ -*+ -%(+ -(%) 值 - /%*./%/(./%/( /%+./%/( 术后年疼痛功能畸形活动范围总分关节置换组 %/*% )%% %+/%) )%*)/%) %% 内固定组 (( %//% %)%/ %*/%)+ %+/%+ /%(*%) 值 - -% -(% -% -+% -%* 值 - /%/./%/( /%/./%/(./%/( 图患者男岁左侧股骨颈骨折术前正侧位 0 线片显示左侧股骨颈骨折 1# 型! 空心钉内固定术后 ( 正侧位 0 线片显示股骨颈解剖复位术后个月正侧位 0 线片显示股骨颈骨折完全愈合空心钉略有退钉 #!# # # #! # # 2##3# 2 # 0 # # #! # # 14 #! ( # # # 52 # 0 #! # # #! #! 4 # # #2 # 0 # # #! # # ##!## # # # 6 ###

5!"#$%'%% 图患者女岁左侧股骨颈骨折正侧位线片显示左侧股骨颈骨折 # 型人工髋关节置换术后周正侧位线片显示假体位置良好骨水泥填充满意关节置换术后年正侧位

# *- )# --)+0 ( (# )# #+#!#. # (- -*# # - ) # -#-- *- / -#/ 得良好的加压力及抗扭转的稳定性有利于股骨头血供的改善与重建有利于骨折的愈合

对骨折断端能起到良好的稳定作用使骨折断端上下及前后获得均衡加压避免股骨头倾斜和髋内翻成角且稳定性好固定稳妥牢靠有利于骨折愈合 / 等报道空心钉倒三角构型治疗股骨颈骨折愈合率为 1 "

分析原因考虑与本研究均为高龄患者绝大部分存在骨质疏松尽管内固定组术前选择患者多是无移位骨折但是有些患者基础条件差无法耐受关节置换的移位性股骨颈骨折亦采用空心钉内固定

且不会增加死亡率但是关节置换增加了手术时间术中出血量以 6 及感染风险 7 等报道手术时间与骨科手术切口感染密切相关手术时间越长术后感染率越高

关节置换组在手术时间及术中出血量上明显高于内固定组 85%56 但是两组术后感染率并未发现明显差异原因考虑与本研究两组患者切口感染率发生率低且行关节置换患者一般抗生素使用时间相对较长有关

6 5!"#$%'%% 图患者女岁左侧股骨颈骨折正侧位线片显示左侧股骨颈骨折 # 型人工髋关节置换术后周正侧位线片显示假体位置良好骨水泥填充满意关节置换术后年正侧位线片显示假体位置良好未见松动 (# )#!# # * #) )#! #+, )+ #-. # (- -*# #) )#! #+, )+ # ) # *##, )# #+#!#. # (- -*# # - ) # -#-- *- / # $# +#!# *- )# --)+0 ( (# )# #+#!#. # (- -*# # - ) # -#-- *- / -#/ 得良好的加压力及抗扭转的稳定性有利于股骨头血供的改善与重建有利于骨折的愈合可作为内固 1 定优先选择的方法之一闭合精准复位股骨颈骨折是内固定手术成功的关键有助于降低术后骨折不愈合和股骨头缺血坏死等并发症的发生率最常见股骨颈置钉技术是呈倒三角形对骨折断端能起到良好的稳定作用使骨折断端上下及前后获得均衡加压避免股骨头倾斜和髋内翻成角且稳定性好固定稳妥牢靠有利于骨折愈合 / 等报道空心钉倒三角构型治疗股骨颈骨折愈合率为 1 " 报道采用 " 形技术股骨颈骨折愈合率达到 1%2*3, 等报道空心钉治疗股骨颈短 4 缩发生率为刘智等研究报道股骨颈短缩发生率为 4% 本文中股骨颈骨折愈合率为 %5 股骨颈短缩发生率 4%1 分析原因考虑与本研究均为高龄患者绝大部分存在骨质疏松尽管内固定组术前选择患者多是无移位骨折但是有些患者基础条件差无法耐受关节置换的移位性股骨颈骨折亦采用空心钉内固定人工髋关节置换术的优势应用人工髋关节置换术治疗股骨颈骨折可以缩短卧床时间术后早期功能锻炼早期恢复患肢功能与闭合复位内固定术相比人工髋关节置换术可以减少翻修率降低并发症的发生率且不会增加死亡率但是关节置换增加了手术时间术中出血量以 6 及感染风险 7 等报道手术时间与骨科手术切口感染密切相关手术时间越长术后感染率越高王涛等在老年髋部围手术感染危险因素研究中发现随着出血量增加感染率明显上升报道显示肺部感染是髋部骨折的最常见并发症本研究与其结论相同肺部感染占术后感染 6 以上关节置换组在手术时间及术中出血量上明显高于内固定组 85%56 但是两组术后感染率并未发现明显差异原因考虑与本研究两组患者切口感染率发生率低且行关节置换患者一般抗生素使用时间相对较长有关本研究中内固定组在围手术期出血量围手术期输血人次明显优高于关节置换组 85%56 关节置换组中 6 人次输血占总人数 6% 高福强 1 等指出年龄术前血红蛋白水平及术中出血量是股骨颈骨折髋关节置换后输异体血的影响因素 5 9- 等通过全髋关节置换研究发现年龄 :6 岁的患者输血率明显增加本研究中两组术前血红蛋

7 !"#$%'%% * 白水平差异无统计学意义尽管髋关节置换组在年龄上优于内固定组但由于术中出血量增多等原因关节置换组输血率明显增加内固定组患者股骨颈骨折需要良好复位因此术中形臂线平均曝光次数明显多于关节置换组使患者及手术医生遭受更多的辐射麻醉方式的选择在麻醉方式选择上除全麻和椎管内麻醉外内固定组有例采用神经阻滞麻醉两组差异有统计学意义 % 分析内固定组患者年龄更高术前合并症尤其患神经疾病人数较多增加了围手术期风险全身麻醉可明显增加髋部骨折术后并发症和死亡率而神经阻滞麻醉可减少麻醉对患者的影响提高手术安全减少术后并发症发生 '( ) 等回顾分析 * 例 +, 岁以上股骨颈患者约 -. 患者伴有内外科疾病 /)# 等统计年龄 + 岁人群中有 +.0,. 患者至少合并一种疾病本研究中所有患者至少存在种内科合并症因此全面的术前评估合适的的麻醉方式尤为重要并发症的发生情况本研究中内固定组早期并发症发生率 1. 远期并发症 %. 例出现骨不连 - 例出现股骨头缺血坏死需要二次手术例关节置换组早期并发症发生率 %. 远期并发症 %. 其中例行二次手术在早期并发症中关节置换组与内固定治疗组并无明显差异内固定组围手术期死亡率 %+. 术后年死亡率 %*. 关节置换组手术期死亡率 %+. 术后年死亡率 %. 二者差异无统计学意义 % ( 等研究发现老年股骨颈骨折人工髋关节置换较内固定死亡率高本研究中二者死亡率之间无明显差异可能是尽管关节置换组手术创伤大但该组相对于内固定组患者年龄偏小身体状况略好 2 等报道股骨颈术后骨不连发生率.0. 3 等报道股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率 1. 据研究报道显示股骨头缺血坏死及骨不连与骨折原始移位程度术 4 中复位质量密切相关本研究中股骨颈术后骨不连发生率 %+. 股骨头缺血坏死 %. 与报道相比略低可能是本组患者均为低能量损伤原始骨折移位程度较低以及术中骨折复位质量佳有关关节置换组术后功能优于内固定组 % 术后个月时关节置换组患者可扶拐或不扶拐完全负重行走而内固定组不能负重行走因此两组功能差异明显随着时间推移两组髋关节 5 评分逐渐升高关节置换仍然优于空心钉内固定但是多数内固定组患者仍能得到一个满意的效果本研究关节置换组中例 6 * 采用人工半髋关节置换例采用全髋关节置换笔者原则是对于身体条件相对较好活动能力较强的患者建议行全髋关节置换这类患者在高龄患者中相对较少而对于身体条件相对较差活动能力较差患者行人工股骨头置换可以缩短手术时间减少手术创伤及术中出血对于老年髋部骨折患者采取骨科与老年科共管 + 模式优化了治疗流程提高治疗效率对于移位性股骨颈骨折通过全面术前评估若身体条件允许首选行人工髋关节置换术尽量缩短制动和卧床时间对于非移位性股骨颈骨折或移位骨折患者术前内病症较多身体条件确实较差不能耐受关节置换的高龄患者采用经皮空心钉内固定治疗也是一种行之有效的方法尽管部分患者出现股骨颈的短缩及股骨头坏死但是多数患者仍能得到一个无痛功能较好的髋关节明显提高生活质量由于本文为回顾性研究非随机对照研究存在患者选择偏倚术前遵循 /# 型空心钉加压螺钉内固定 /# 型关节置换的原则因身体原因不能耐受或家属要求保留股骨颈的患者这也符合临床治疗原则还存在各组病量偏少随访时间短的不足需后续研究进一步完善参考文献 5 ""2 7!$# 8# 1! 9 :!: # $#;## #! 9 : 9: #1 #:+4*1 3### # # 1 ##!2#!# 9 :# 9#! #:( 9: # ## #1 < # #1 # 2 <!-* 4 1 < ( <8:## <3= 7# 1 9 #> #!# ## 9: # #1 <: /# /#+-41 柳海平王承祥李盛华等 1 老年股骨颈骨折的治疗方法选择 1 中国骨伤 **4*1 8?@ 5A</ 8? 5# 1 ##: 9 #!# 9 ## 9#! #:( 9: #1 B22 / 2 6!**4*1 ## ; $: 721 /# C1 $ $: 9: # 9 # 9#! 1 # 2 * D=# 5# 1 << :9: ##E # $# #: 9 ## :!#1 <#** A51!: 9 # 9# : :E #$ 9: ##!# $! 1 < # # 2 #;!# 9 # # 1 # 2 <!*+*--4-1 李稳蔡贤华王庆 1 老年转子间骨折内固定治疗的研究进展 1 骨科 41 8? A<? 5A</ 1 # #!# 9 #:#: 9: # 9 # ## 1 / # 41

8 1!"#$%'%% ##% # ( )*+*+,% "#! #-+. / /-0 #%!1 1 张学全樊仕才黎惠金等带旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植治疗青壮年 #2 型股骨颈骨折的比较 % 中国骨伤 % "5 )89 4#! / / - $# / /#!! - - # / #-# * - -# #!# / : ; # * # /#! #-+ /- # 3;; );.! 111 ## * $- (; ; 8 8 4# + /- / 0 # * - /#! #-+ /- # ## * ## - # -#* -# ## ;# ## 0 ;# -/; # ) ; 5!12 " # $# # -#* /<" #-= #!# / -#* /< #- /- # / # /#! #-+ ( ) ;!12> 3*?+,5:# # 5# "#! #-+ #; /# /- # /< *! # --# -#*-#-# #//#- / -!11>2 > 刘智陈晓斌王晓伟等老年股骨颈骨折内固定术后颈短缩的发生率及影响因素中华创伤骨科杂志 @ 34( 6A5 6A# # -#-# / #-0 ; /- / #-+ #; ##: # * /#! #-+ /- # /< 3; ; ); # ##,B### < )*+*+,"# 9# /<0 -!# * : / -# /- # / # /#! #-+ 5!# : # ) ; 5! 2 B# #;! # *! /* * #-# #//#- # ;- # 0 /#- # #- $! ;#: 5 ) ; >2 王涛朱养均张老年髋部骨折围手术期感染危险因素相关性研究中国骨科临床与基础研究杂志 2 > A5 34@ 345 ## : / + /- / ### /#- ##: # * /- # 3;; # 8 ; 3 3 > 2> ## # B,# )5! )# # / # /- -# * #:!: /# /- # # >2 高福强李子剑张克等股骨颈骨折全髋关节置换后异体血输注的影响中国组织工程研究与临床康复 2 5 " # (//#- / ;##- $ / 0 /# : / /#! #-+ /- # 3;; 3 3 ; #; 8 ; ; " 2 ## A,# ;,# ## + /- / #= #0!# / $ / /# : 50 :2 '+ C # '- 5# 9 -!# /# #!: # : / # /#! #-+ /- # 5- # ) ;>2 C# 4#:! )-## "# # -#0 = #-# / -!$: ##* (#!> 2> )+,A#,,: /*; ;#: / -# - /- # 9C :> 2, A! ) 5- #- / # /#! # /# #:# / /#! #-+ /- # #-> > 俞银贤马金忠朱力波等岁以下成年移位股骨颈骨折内固定术后失败的研究分析中国骨伤 >2 6,5 334@ 8# " # / # /< 0 -# /#! #-+ /- # # //: /# :# 3; ; ); D!1 >2> ## * $- (; 杨明辉吴新宝龚晓峰等骨科与老年科共管模式治疗老年髋部骨折及与英国的比较中国骨与关节杂志 1 2 5,4A@ 6 6"# #- ;#- -!!# / ##: # * /- # -!0 3;; # ## 收稿日期 1221 本文编辑王玉蔓

魏滨等不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响 + + +D, 4? $ "#' + +D,? 7 $'$#/'!!# '#$ $ '$ 2 D + '$$ ("' + + * 4D$ 2 '$$ "' 2 4 "$ $# " +D, 2?+ 3 '$$ 2 +D,?+

魏滨等不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响 + + +D, 4? $ #' + +D,? 7 $'$#/'!!# '#$ $ '$ 2 D + '$$ (' + + * 4D$ 2 '$$ ' 2 4 $ $# +D, 2?+ 3 '$$ 2 +D,?+ 4 北京大学学报医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82 不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响魏滨张华徐懋李民王军张利萍郭向阳赵一鸣周方北京大学第三医院麻醉科临床流行病学研究中心骨科北京 + 论著摘要目的比较全身麻醉 "$#$ 和区域阻滞麻醉 "$#$ ( 对接受手术治疗的髋部骨折老年患者术后心肺并发症和住院期间死亡率的影响