国际骨科学杂志 2018 年 9 月第 39 卷第 5 期 IntJOrthop,Sep.25,2018,Vol.39,No 年轻患者股骨颈骨折并发症的防治策略国外来访者报告谢雪涛犇犗犐 : /j.issn 年 7

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巍看綦历
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1 277 年轻患者股骨颈骨折并发症的防治策略国外来访者报告谢雪涛犇犗犐 : /j.issn 年 7 月, 在上海举办的第四届东方骨科大会创伤论坛上, 来自美国梅奥医学中心创伤骨科的 BrandonJ.Yuan 博士以年轻患者股骨颈骨折并发症的防治策略为题做了精彩报告 Yuan 博士通过文献回顾并结合自身经验对年轻患者股骨颈骨折的两大常见并发症股骨头缺血性坏死和股骨颈骨不连的危险因素进行分析和阐述, 提出对于这些并发症的防治策略该报告对临床实践有很好的指导作用, 现征得 Yuan 博士同意, 将报告内容整理成文, 与骨科同道分享年轻患者的股骨颈骨折往往系高能量损伤所致, 多数骨折线方向接近于垂直, 有时还伴粉碎性骨折块其常见并发症为股骨头缺血性坏死 (AVN) 和股骨颈骨不连, 因这些并发症发生率向来较高, 其治疗一直是临床难题 1 股骨头缺血性坏死年轻患者股骨颈骨折后发生 AVN 的风险高达 25% 由于目前治疗年轻患者 AVN 的方法非常有限, 如何避免 AVN 发生就成为临床研究的热点 Yuan 博士认为, 手术医师可控的并与 AVN 发生密切相关的因素主要包括 : 手术时机骨折复位质量及关节囊内减压其中, 前两者与 AVN 发生的关系较为确定, 而关节囊内减压是否能降低 AVN 发生风险, 目前争议仍较大早在 1953 年, 英国版骨与关节外科杂志发表的一项尸体研究就描述了成年男性股骨头的血供来源, 认为其主要来自旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉在绝大多数病例 (14 例 /15 例 ) 中, 该动脉提供了股骨头 66% ~80% 的血供其他血供来源还有旋股外侧动脉的分支干骺端下方动脉, 以及股骨头圆韧带动脉, 且圆韧带动脉与骺外侧动脉 [1] 之间存在交通支关于手术时机与股骨颈骨折后 AVN 发生的关系, 既往大量研究均基于这样的假设, 即尽早复位和固定股骨颈骨折即能降低 AVN 发生的风险股骨 [2] 颈骨折会破坏股骨头血供, 继而发生股骨头内的作者单位 :200233, 上海交通大学附属第六人民医院骨科细胞死亡, 并随着时间推移而逐渐增多, 最终导致 AVN 发生 1965 年,Cato [3] 的组织学研究发现, 股骨颈骨折后 12h 股骨头内的细胞形态就发生改变动物研究发现, 只需暂时阻断股骨头血供 6h 就会导致股骨头内的组织坏死从理论上讲, 骨折复位能减少血管扭曲并降低其张力, 从而恢复股骨头血供临床的一系列研究也证实, 股骨颈骨折的复位质量与 AVN 的发生率 [4 5] 密切相关不过, 由此就得出对股骨颈骨折尽早解剖复位一定能降低 AVN 发生风险的结论显 [6] [7] 得有些草率 Upadhyay 等和 Haidukewych 等的研究发现, 股骨颈骨折的手术时机与 AVN 之间并无必然联系, 尽管也有研究认为, 早期手术能显著 [8] 降低 AVN 发生风险关于髋关节囊内减压能否降低 AVN 发生风 [9] 险, 目前仍有争议 Holmberg 等的研究发现, 股骨颈骨折后髋关节囊内压力升高, 这会导致股骨头 [10] 血供减少 Bonnaire 等的研究发现, 股骨颈骨折后穿刺抽吸髋关节囊内血肿使囊内压力降低, 则股骨头血流会随之增加不过, 髋关节囊内压力易受下肢体位影响, 下肢内旋时压力明显升高, 而髋关节屈曲 70 时则显著降低就此而论, 学术上不同的 [11] 声音依然存在 Maruenda 等的前瞻性研究发现, 在 6 例 AVN 患者中,5 例髋关节囊内压均低于舒张压, 提示 AVN 的发生不是由于囊内压升高导致股骨头血供减少所致, 而可能与骨折造成周围血管损伤有关因此, 目前尚无直接证据表明髋关节囊内减压能降低 AVN 发生的风险

278 对于如何进行髋关节囊内减压,Yuan 博士主张采用髋关节前方或外侧切口, 在 C 型臂 X 线机透视监控下手术手术时首先行正位 X 线透视, 确保手术刀位于股骨颈轴线上 ; 然后, 在侧位 X 线透视监控下, 从前方切开关节囊进行减压需要注意的是, 由于该部位较深, 用于减压的手术刀最好是一次性的一体式手术刀, 而非日常手术时将一次性刀片装在可反复使用的手术刀柄上

术中正位透视影像显示手术刀选择不当致刀片意外脱落, 掉在髋关节囊内 2 股骨颈骨不连年轻患者股骨颈骨折后, 即使骨折复位尚可, 骨不连发生率也高达 10%~15% 与 AVN 相比, 目前治疗骨不连的方法较为成熟关于股骨颈骨折骨不连的原因, 大多归于生物力学因素, 如骨折部位剪切应力过大而致断端加压不足, 只有极少数骨不连是生物学因素造成的股骨颈骨折的复位质量会影响骨不连发生率 Yuan

2 278 对于如何进行髋关节囊内减压,Yuan 博士主张采用髋关节前方或外侧切口, 在 C 型臂 X 线机透视监控下手术手术时首先行正位 X 线透视, 确保手术刀位于股骨颈轴线上 ; 然后, 在侧位 X 线透视监控下, 从前方切开关节囊进行减压需要注意的是, 由于该部位较深, 用于减压的手术刀最好是一次性的一体式手术刀, 而非日常手术时将一次性刀片装在可反复使用的手术刀柄上因后者若稍有不慎, 刀片就可能从刀柄脱落, 掉入髋关节囊内, 给手术添加不必要的麻烦见图 1 图 1 股骨颈骨折复位固定后在 C 型臂 X 线机下进行髋关节囊内减压 a. 术中侧位透视影像显示用手术刀在股骨颈前方切开关节囊 b. 术中正位透视影像显示手术刀选择不当致刀片意外脱落, 掉在髋关节囊内 2 股骨颈骨不连年轻患者股骨颈骨折后, 即使骨折复位尚可, 骨不连发生率也高达 10%~15% 与 AVN 相比, 目前治疗骨不连的方法较为成熟关于股骨颈骨折骨不连的原因, 大多归于生物力学因素, 如骨折部位剪切应力过大而致断端加压不足, 只有极少数骨不连是生物学因素造成的股骨颈骨折的复位质量会影响骨不连发生率 Yuan 博士认为, 股骨颈骨折复位时首先要避免骨折内翻, 因内翻会使骨折端承受更大的剪切应力, 不利于骨折愈合目前认为, 可接受的股骨颈骨折复位必须满足以下条件 :1 没有内翻 ;2 外翻小于 15 ;3 向前成角小于 10 在复位时, 还需要警惕股骨颈后方和下方可能存在的粉碎性骨折块, 见图 2a 预防骨不连的另一项措施是对骨折端加压由于股骨颈前上方是张力侧, 骨折线相对较为简单, 容易复位因此, 临床上多取髋关节前侧入路, 显露股骨颈前方, 于直视下复位, 并对股骨颈前上方断端皮质加压, 从而避免股骨颈内翻和向前成角见图 2b 图 2c 图 2 股骨颈粉碎性骨折切开复位 a. 术中 C 型臂 X 线机下透视显示股骨颈后下方的粉碎性骨折块 ( 箭头所示 ) b. 髋关节前方入路显露股骨颈前上方骨折线 ( 示意图 ) c. 术中正位和侧位 C 型臂 X 线机显示直视下复位钳复位股骨颈骨折固定的目的是通过对骨折断端加压和坚强固定来维持复位后的解剖力线为增加股骨颈断端间的稳定性, 可采用拉力螺钉对断端加压固定, 或者采用动力髋螺钉 (DHS) 使断端产生动态加压如果采用拉力螺钉固定, 通常需要 3 枚螺钉因为 2 枚螺钉固定强度不足, 而第 4 枚螺钉并不会显著增加额外的稳定性 Yuan 博士还建议,3 枚螺钉应呈倒三角形分布, 这可避免在转子下区域出现 2 个钉洞, 从而降低医源性应力性骨折发生的风险 ; 此外,3 枚螺钉应尽量靠近股骨颈周边安置, 而非集中在股骨颈中心区域至于是采用半螺纹钉还是全螺纹钉, 目前尚无统一结论半螺纹拉力螺钉能对

279 骨折端持续加压, 但在负重情况下可能导致股骨颈短缩 ; 而全螺纹钉虽然加压作用差一些, 却可以维持股骨颈长度, 获得长度稳定性固定一项回顾性研究显示,54 例股骨颈骨折患者行术中骨折断端加压后采用全螺纹拉力螺钉结合 DHS 固定, 随访发现, 患者术后股骨颈仅有轻微短缩, 骨折愈合率为 94% [12] 由此可见, 全螺纹拉力螺钉固定对维持股骨颈长度具有良好作用传统上,

3 279 骨折端持续加压, 但在负重情况下可能导致股骨颈短缩 ; 而全螺纹钉虽然加压作用差一些, 却可以维持股骨颈长度, 获得长度稳定性固定一项回顾性研究显示,54 例股骨颈骨折患者行术中骨折断端加压后采用全螺纹拉力螺钉结合 DHS 固定, 随访发现, 患者术后股骨颈仅有轻微短缩, 骨折愈合率为 94% [12] 由此可见, 全螺纹拉力螺钉固定对维持股骨颈长度具有良好作用传统上, 拉力螺钉固定股骨颈骨折时螺钉应互相平行放置, 近年有学者建议对 Pauwels 角较大的骨折加用垂直于骨折端的拉力螺钉固定, 即从大转子区域将螺钉由外向内打入股骨颈, 并称之为 Pauwels 螺钉但是, 在一项年轻患者移位型股骨颈骨折的对照研究中,47 例患者采用角度固定装置固定, 而 15 例患者采用 1 枚 Pauwels 螺钉加 2 枚传统的平行螺钉固定, 结果 [13] 发现后者固定的失败率明显高于前者因此, Pausels 螺钉的固定效果仍有待商榷当采用 3 枚螺钉固定股骨颈骨折时,Yuan 博士建议应先置入下方的拉力螺钉以避免内翻, 然后置入上方的拉力螺钉, 对骨折的张力侧加压但要注意避免在股骨颈的后上 1/4 区域置入螺钉, 以防损伤股骨头的主要血供来源骺外侧动脉股骨颈骨折的另一种常见固定方式是采用角度固定装置, 如 130 滑动髋螺钉或滑动髋螺旋刀片支持该方式的医师认为, 它能中和剪切应力, 减少内固定失效, 从而降低再手术率反对者则认为, 这种固定方法对骨折块旋转的控制较差, 安置时股骨颈需去除的骨量较多, 还可能增加 AVN 发生风险和手术翻修难度尽管目前已有多项随机对照临床试验比较了多枚空心钉固定与滑动髋螺钉固定治疗股 [14] 骨颈骨折的效果, 但仍无明确结论不过, 最近一项国际性多中心随机对照临床研究纳入 1108 例 50 岁以上低能量损伤引起的股骨颈骨折患者, 分别采用多枚空心钉固定与滑动髋螺钉固定治疗随访 2 年后发现, 两组患者在再手术率并发症发生率和功能方面均无明显差异滑动髋螺钉组 12% 接受了全髋置换而多枚空心钉组则仅为 7%; 滑动髋螺钉组发生 AVN 者为 9%, 而多枚空心钉组只有 5%; 对于吸烟患者, 滑动髋螺钉组的再手术率低于多枚空心钉组 [15] 为防止股骨颈骨不连, 除复位时避免内翻和固定时对断端加压外, 还有学者倾向于在股骨颈前下 [16 17] 方额外放置一块钢板来支撑股骨头这个举措显然具有生物力学上的优势, 只是该处空间有限, 使用的支撑钢板必须是低切迹的股骨颈骨折发生骨不连的原因是骨折断端承受的剪切应力作用大于加压固定作用, 因此可以尝试改变骨折端的生物力学环境来治疗骨不连早在 1935 年,Pauwels 就提出通过转子间截骨的方法改变骨折线方向, 将骨折端的剪切应力转化为压应力文献报道, 转子间截骨治疗股骨颈骨不连的愈合率达 80%~90% 但是, 为彻底中和骨不连断端间的剪切应力, 常需大角度的转子间截骨, 见图 3 而截骨矫正度数的增加意味着股骨干移偏心距减小和大转子向远端移位, 这会使关节负重力线明显改变, 还可能导致患肢永久性跛行, 以及可能增加 AVN 发生的风险 Yuan 博士认为, 改变股骨近端的解剖关系应当慎重他们的研究发现, 小角度转子间截骨治疗股骨颈骨不连的愈合率高达 97%, 而这种小角度截骨, 用过去的观点来看, 会被认为是矫正不足, 见下页图 4 [18] 图 3 转子间截骨治疗股骨颈骨折骨不连示意图 a. 正常情况下, 由于外展肌 (M) 的牵拉, 股骨颈承受的作用力 (R) 与中轴线约呈 16, 与股骨解剖轴线约呈 25 b. 股骨颈骨折发生骨不连时,Pauwels 角为 75, 股骨颈承受的作用力主要是剪切应力 (S) c. 在转子间截骨后,Pauwels 角减小到 25, 股骨颈承受的作用力 (R) 基本恢复正常

$280 [5] Heetveld MJ,RaaymakersEL,LuitseJS,etal.Ratingof internalfixation and clinicaloutcomein displacedfemoral neckfractures:a prospective multicenterstudy[j].clin OrthopRelatRes,2007,454:207 213.$

4 280 [5] Heetveld MJ,RaaymakersEL,LuitseJS,etal.Ratingof internalfixation and clinicaloutcomein displacedfemoral neckfractures:a prospective multicenterstudy[j].clin OrthopRelatRes,2007,454: [6] Upadhyay A,Jain P, Mishra P,etal.Delayedinternal fixationoffracturesoftheneckofthefemurinyoungadults: aprospective,randomisedstudycomparingclosedandopen reduction[j].jbonejointsurg Br,2004,86(7): [7] Haidukewych GJ, Rothwel WS, Jacofsky DJ, et al. Operativetreatmentoffemoralneck fracturesin patients betweentheagesoffifteenandfiftyyears[j].jbonejoint SurgAm,2004,86A(8): [8] JainR,Koo M,KrederHJ,etal.Comparisonofearlyand delayedfixationofsubcapitalhipfracturesinpatientssixty 图 4 小角度转子间截骨治疗股骨颈骨折骨不连, 术中图像示采用角度固定装置同时固定截骨处和骨不连部位 3 小结 Yuan 博士指出, 目前股骨颈骨折后发生 AVN 和骨不连的风险仍然很高, 但对于年轻患者, 应尽一切可能保留正常髋关节目前的研究证据表明, 股骨颈骨折后的复位时机可能影响 AVN 发生, 与骨不连发生关系不大, 复位质量则与两者均相关因此, 治疗股骨颈骨折时, 应及时准确地复位, 并对骨折断端进行加压和稳定固定其中, 解剖复位对预后的影响大于骨折复位时机的影响, 而对于移位型股骨颈骨折, 应慎重采用 DHS 固定髋关节囊内减压的操作风险较低, 该方法可能降低 AVN 发生的风险总体来说, 治疗年轻患者股骨颈骨折, 首要任务是预防 AVN 发生 ; 对于股骨颈骨折骨不连, 转子间截骨仍能达到较高的愈合率参考文献 [1] TruetaJ,HarrisonMH.Thenormalvascularanatomyofthe femoralheadinadultman[j].jbonejointsurgbr,1953, 35B(3): [2] SevitS. Avascular necrosis and revascularization ofthe femoral head after intracapsular fractures: a combined arteriographicand histologicalnecropsystudy[j].j Bone JointSurgBr,1964,46: [3] Cato M.A histologicalstudyofavascularnecrosisofthe femoralheadaftertranscervicalfracture[j].j BoneJoint SurgBr,1965,47(4): [4] SzitaJ,CserhatiP,Bosch U,etal.Intracapsularfemoral neckfractures:theimportanceofearlyreductionandstable osteosynthesis[j].injury,2002,33(suppl3):c41 C46. yearsofageorless[j].jbonejointsurg Am,2002,84A (9): [9] Holmberg S,Dalen N.Intracapsular pressure and caput circulationinnondisplacedfemoralneckfractures[j].clin OrthopRelatRes,1987,(219): [10] BonnaireF,SchaeferDJ,KunerEH.Hemarthrosisandhip jointpressureinfemoralneckfractures[j].clinorthoprelat Res,1998,353: [11] MaruendaJI,BarriosC,Gomar SanchoF.Intracapsularhip pressureafterfemoralneckfracture[j].clin Orthop Relat Res,1997,340: [12] BoraiahS,PaulO,HammoudS,etal.Predictablehealingof femoral neck fractures treated with intraoperative compressionandlength stableimplants[j].jtrauma,2010, 69(1): [13] HoshinoCM,Christian MW,O TooleRV,etal.Fixation ofdisplacedfemoralneckfracturesinyoungadults:fixed angledevicesorpauwelscrews?[j].injury,2016,47(8): [14] BhandariM,SpragueS,Schemitsch EH,etal.Resolving controversies in hip fracture care: the need for large colaborativetrialsinhipfractures[j].j Orthop Trauma, 2009,23(6): [15] FixationusingAlternativeImplantsfortheTreatmentofHip fractures (FAITH)Investigators.Fracturefixationinthe operative management of hip fractures (FAITH ): an international,multicentre,randomisedcontroledtrial[j]. Lancet,2017,389(10078): [16] Ye Y, Chen K, Tian K,et al. Medial butress plate augmentation of cannulated screw fixation in verticaly unstable femoral neck fractures:surgical technique and preliminaryresults[j].injury,2017,48(10): [17] KunapuliSC,SchramskiMJ,LeeAS,etal.Biomechanical analysisofaugmented platefixationforthetreatmentof verticalshearfemoralneckfractures[j].jorthoptrauma,

5 ,29(3): [18] YuanBJ,Shearer DW,BareiDP,etal.Intertrochanteric osteotomyforfemoralnecknonunion:does undercorrection resultinanacceptablerateoffemoralneck union?[j].j OrthopTrauma,2017,31(8): ( 收稿 : ) ( 本文编辑 : 杨晓娟 ) 国际骨科学杂志投稿邮购国际骨科学杂志创刊于 1964 年, 是国家级医学学术类期刊, 入编中国科技核心期刊 ( 中国科技论文统计源期刊 ) 中国学术期刊统计源期刊中国期刊全文数据库收录期刊等, 由国家卫计委上海市卫计委主管, 上海市医学科学技术情报研究所主办国际骨科学杂志以广大骨科及相关临床医师教学人员和研究人员为读者对象, 贯彻理论与实践普及与提高相结合的办刊宗旨, 主要介绍国内外骨科领域的临床和基础研究的新理论新方法新技术和新成果栏目设置包括综述论著专题报告学术争鸣专利介绍病例报告新技术新概念国外来访者报告及信息报道等目前本刊的 5 年影响因子为 1.052( 中国期刊引证研究报告 2014 年版 ), 居国际医学系列期刊前茅欢迎广大作者投送稿件! 来稿若符合录用标准, 均可在 6 个月内发表投稿通道 : 官方网站 htp://gjgkx.paperopen.com 注册后投稿或发送电子邮件至 intjorthop@163.com 同时需将打印稿 2 份作者单位推荐 ( 介绍 ) 信作者简介 ( 出生年月学位技术职称研究方向联系手机号码 ) 等邮寄至上海市建国西路 602 号国际骨科学杂志编辑部, 邮编来稿需标明是否为省部级以上基金资助项目并注明编号, 以便优先审稿本刊历史悠久内容翔实可读性强, 深受广大骨外科及相关学科临床医生教研人员的欢迎和好评本刊为双月刊, 大 16 开本, 每单月 25 日出版邮局发行代号 :4 268( 定价 :12.00 元, 全年元 ) 编辑部全年接受个人邮购, 免收邮费投稿邮购联系电话 : ( 直线 )

2015内镜杂志-WMD.FIT)

2015内镜杂志-WMD.FIT) 第 27 卷第 24 期中国现代医学杂志 Vol. 27 No.24 2017 年 10 月 China Journal of Modern Medicine Oct. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.020 文章编号 : 1005-8982(2017)24-0096-05 Gotfried 支撑复位结合内固定对中青年股骨颈骨折患者髋关节功能及血流动力学的影响

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