皮瓣移植修复手指近中节软组织缺损的疗效观察 吴双军 赵明兴 病例报告 打印技术在复杂型髋臼假体翻修术中应用 例报告 毛兆光 姜岳武 毛建华 等 综述磁共振技术评估膝关节软骨退变研究进展 杨光月 郭海玲 李涛 等 急性跟腱断裂的微创外科治疗研究进展 王永贵 刘江涛 徐俊昌 等 继续教育园地 中国骨伤

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1 ! 月刊 年创刊第 卷第 期 年 月 日出版 主管国家中医药管理局 主办中国中西医结合学会中国中医科学院 编辑中国骨伤杂志编辑委员会 北京市东直门内南小街甲 号电话 传真!"##$""!%&' '"##$""$!%&' 主编董福慧 编辑部主任李为农 出版 中国骨伤 杂志社 北京市东直门内南小街甲 号电话 传真 '"##$""$!%&' 广告经营许可证京东工商广字 ( 号 印刷北京汇林印务有限公司 发行国内 中国邮政集团公司北京市报刊发行局海外 中国国际图书贸易集团有限公司 北京 ( 信箱 代号 ) 订购全国各地邮局邮发代号 *(( 邮购 中国骨伤 杂志社 北京市东直门内南小街甲 号 国内定价每期 (! 元 全年 (! 元 中国标准连续出版物号 "##$##$% ""&%'$ 版权归 中国骨伤 杂志社所有 本刊刊出的所有文章不代表本刊编委会的观点 除非特别声明 目次 述评股骨颈骨折的分型及治疗方法的选择 张保中 常晓 ( 股骨颈骨折骨水泥与生物型股骨假体治疗老年股骨颈骨折的临床疗效比较 陈善斌 刘智 正位 +,-. 指数对老年股骨颈 +,-. 型骨折亚分型的评估及其临床意义 侯洪涛 李无阴 刘又文 等 保留关节囊的全髋置换术治疗不稳定老年股骨颈骨折的病例对照研究 石勇 陈子健 洪泽亚 等 股骨颈骨折 枚空心螺钉内固定的力学稳定性研究 何晓君 徐红伟 季康 等 相对撬拨复位治疗嵌插向前成角的股骨颈骨折的疗效分析 杨德福 夏丽平 临床研究外固定架与 /01 解剖锁定板治疗 型桡骨远端骨折的疗效对比 章筛林 纪斌 成翔宇 等 颈后路单开门椎板成形术后发生 神经根麻痹的原因分析 周洋 滕红林 王靖 等 髋臼骨折内固定失败术后的全髋关节置换术 张如意 周勇刚 马海洋 等 关节镜下半月板缝合术治疗中年人半月板损伤的疗效评估 李智尧 张磊 刘劲松 等 后内侧入路倒 形切口结合重建钢板治疗胫骨平台后髁骨折 洪锋 王楠 陈冠军 辅助线优化股骨近端髓内钉手术治疗简单股骨粗隆间骨折 刘扬波 沈翠华 袁健东 等 (( 经验交流新型胸锁钩钢板治疗胸锁关节周围不稳定性骨折脱位的疗效观察 张传毅 林列 梁军波 等 ",& 技术联合皮瓣即时扩张技术 期矫正合并皮肤挛缩的胫骨成角畸形 王仲锋 王晓 李国军 手指侧方组织块完全离断再植的临床体会 江克罗 张文正 叶恒力 等

2 皮瓣移植修复手指近中节软组织缺损的疗效观察 吴双军 赵明兴 病例报告 打印技术在复杂型髋臼假体翻修术中应用 例报告 毛兆光 姜岳武 毛建华 等 综述磁共振技术评估膝关节软骨退变研究进展 杨光月 郭海玲 李涛 等 急性跟腱断裂的微创外科治疗研究进展 王永贵 刘江涛 徐俊昌 等 继续教育园地 中国骨伤 杂志 年第 期继续教育试题 封 读者 作者 编者本刊关于作者姓名排序的声明 本刊关于一稿两投和一稿两用等现象的处理声明 本刊关于通讯作者有关事宜的声明 年 中国骨伤 杂志征订启事 中国骨伤 杂志 年重点专题征稿通知 本刊关于参考文献著录的要求 消息 中国中医科学院望京医院骨伤科和风湿科进修招生通知 中国骨伤 杂志编辑委员会名单 广告目次 本刊稿约见本卷第 期封 本期责任编辑 王玉蔓

3 !! "#$% &'$ % &()*+ "#$%&#'" &#''%&,-./ /00- / $%&#% /2 3-.-/ 1 3 /-, :7 5));)) ''&( / :/ 1 $- 1 3-/ -/ -$- '% '& )'"* 董福慧 +&+('&( '",% 李为农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5 !"#$!"#$ % ## &'!% (' ## ) "%I:" &'()* +,-.'/0 1-*23*!4/56!"7$!8/96!%!4/677 述评 股骨颈骨折的分型及治疗方法的选择 张保中!常晓!中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科"北京 关键词 股骨颈骨折! 骨折固定术"内! 7""I:" # 关节成形术"置换"髋! 外科手术 #$% $7"6:%$% K L6(MM)6#FF:=FF:;6!F#$6##6FF# &'())*+*,(-*./ (/0-12(-32/-,4.*, (' /2,5 +1(,-612)!"#$% &'( )*(+, '+-."#$% /0'(1 234' (8 95: 6*(4'3-0;< "(<406'A ".*0+3<3 #;'-37B C;03+;3< " &30D0+, #FFI:F ".*0+' 789:$;# NA3/-*9 )AOP Q-*O.2-AM "/0A-*.(5A &张保中教授# N-*O.2-A Q(R*.(/) "().A-)*9% S-.'-/09*M.T "-A09*OA3A)."'(0 % U2-V(O*9 0-/OAW X'/)VV2/?2!'*)V K &'()* +,-.'/0 1-*23* "!F7$ "!% &77 #$%I:=%I$ DDD6YVVMYY6O/3 近 7" 年 来! 创 伤 骨 科 医生面临的疾病谱发生了 战" 对于老年患者!骨质疏松会导致骨强度降低#对 显著变化" 交通意外#伤害# 定失败'老年人群多伴有各种内科合并症!衰老引起 工伤事故等高能量损伤造 心肺肾等生命器官代偿能力降低! 骨折后卧床所引 内固定把持力减弱! 会引起内固定或关节假体的固 成的严重创伤病例正在明 起的疼痛#感染#血栓#营养不良等更会使合并症恶 显减少!取而代之的是低能 化" 对于年轻患者!内固定治疗是主流方法!然而内 量损伤导致#以老年人群为 固定物并发症以及股骨头坏死等导致再手术率较 主的骨质疏松性骨折" 髋部 高! 国外多个高质量的研究显示股骨颈骨折应用内 骨折是其中发生率最高#危 害最大的一类骨折!其中不 固定治疗后的再手术率在 7"< 以上 (#=:)'在目前我国 严峻的医患关系下! 骨科医生要充分理解内固定手 到一半的患者为股骨颈骨 术对保存关节功能的重要意义! 针对每一位患者的 折" 因而!股骨颈骨折已成为创伤骨科医生面临的主 具体情况进行全面权衡和深入沟通" 要病种" "! 股骨颈骨折的治疗仍是一项挑战 髋关节的解剖特点决定了股骨颈骨折的治疗远 比想象中复杂$%7 &髋关节在站立#行走#运动中承担 股骨颈骨折的分型 骨折的形态学分型是决定治疗方式的重要依 据 " %7 &根 据 > 线 片 上 骨 折 线 的 位 置!可 分 为 头 下 型#经颈型和基底型'后者由于血供损伤较轻!出现 着重要的任务! 股骨颈骨折将使患者丧失正常的生 骨折不愈合和股骨头坏死的机率较低"%! &?*-@A) 分 活能力!而且髋关节是人体最大的负重关节!所承担 型是最常 使 用 的 分 型 方 法 (;)$! 型 骨 折 是 指 不 全 骨 的巨大负荷也是内固定物设计中要考虑的重要问 折或外展嵌插骨折!" 型是指没有移位的完全骨折! 题'%! &股骨颈骨折为关节囊内骨折!缺乏软组织的 的问题'%;&股骨颈和髋臼皆存在前倾角!加上手术 #型指骨折部分移位!$ 型指骨折完全移位'不过在 实际应用中!对具体 # 例骨折采用?*-@A) 分型来精 确分型可能存在困难!但将其分为无移位骨折%! 型 和 " 型&和移位骨折%# 型和 $ 型&两大类则会比较 入路创伤! 使得关节置换术后的脱位成为一个不可 容易和实用 (B)" 本期侯洪涛等 ($)力图对这一分型进一 忽视的问题" 步细化!提出在?*-@A) 指数与预后的 关 系!在 治 疗 方式的选择上有一定的价值" %:&C*2DA9 分型 (B)是根 约束!易于移位!难以复位和稳定'%:&骨折会损伤股 骨头的血供! 带来骨折愈合困难和股骨头缺血坏死 人民群众日益提高的就医标准# 人口老龄化和 骨质疏松症也给股骨颈骨折的治疗带来更大的挑 据 骨 折 线 与 水 平 线 的 角 度 将 骨 折 分 为 : 型 $! 型 E :FG!" 型为 :FGHIFG!# 型 JI"G '角度越大#剪切力越 Z 3*(9 $Y[Y%$:%\M()*6O/3 大!提示骨折的稳定性也就越差!这种分型方式对内 &/--AM0/)@()V *2.'/- $X]S4? ^*/ Y'/)V Z 3*(9 $Y[Y%$:%\M()*6O/3 固定物的选择有一定的指导意义" %;&国际内固定协 通讯作者$张保中

6 /!"#$%&'$"$%% 会提倡的 分型 相对繁琐 多于用研究目的 以上这些分型方法 其观察者间或观察者内的一致性都不高 所以更为普遍地是将股骨颈骨折分 为无移位和移位骨折两大类 来决定治疗方式 治疗方法绝大多数诊断明确的病例 需要手术治疗 使患者可以早期活动 降低卧床并发症风险 改善预后 具体手术方式取决于骨折的移位程度和稳定性 以及年龄 合并症 骨质疏松程度 骨折前的髋关节功能和生活状态 手术应当尽快进行 来缓解疼痛 减少卧床相关并发症风险和缩短住院时间 降低医疗费用 髋部骨折是下肢深静脉血栓形成 & 的高 危因素 & 的筛查和预防是这类骨折术前关注的重要方面 但最根本的预防和治疗措施还是尽快 手术 及早离床活动 无移位或嵌插骨折对于无移位骨折或嵌插骨折 () 型和 型 治疗原则是避免骨折移位 多采用原位固定的手术方式 对于头下型和经颈型骨折 尤其是 * +)' 型和 型者 一般采用多枚空心拉力螺钉来进行骨折的固定 通常使用, 枚空心拉力螺钉 彼此平行 形成倒三角分布 下 前上 后上 即可达到最佳的力学固定效果 这种固定模式适用于大多数的骨 -% %% 折类型 本期何晓君等利用股骨标本 研究了股骨颈骨折固定的生物力学问题 得出结论 对于 * +)' 角较小时 即骨折较为稳定时 应用 枚螺钉和, 枚螺钉的力学稳定性无差别 而当 * +)' 角达到. 时, 枚螺钉相对于 枚螺钉的力学稳定优势得以体现 但此时稳定性也要低于小角度时的, 枚螺钉 最下方螺钉的入钉点应当位于或高于小转子水平 以避免转子下区的钻孔形成应力集中区域 有学者建议对于股骨颈后方有粉碎的病例 可在此处 %-%, 增加第 / 枚螺钉 来增加稳定性 股骨头坏死 骨折不愈合 内固定物失效 转子下骨折是这种手术方法主要的并发症和再次手术的原因 其中 高龄和 %/ 女性可能是再次手术的危险因素 对于 * +)' 型骨折或骨折线位于基底部者 由于需要较高的抗剪切力和抗内翻强度 可以使用动力髋螺钉 0!1 1)+ 固定 有学者报道 固定的股骨头坏死率要高于多枚空心螺钉固定 这可能是由于 的螺钉较粗 在拧入时产生较大的扭矩 使得骨折产生了旋转移位 所以 建议在拧入主钉前 首先拧入 % 枚抗旋转螺钉或克 % 氏针 对于空心拉力螺钉和 两种固定方式 在治疗无移位股骨颈骨折方面 已经有不少学者进行对 % 比研究 *) 等认为 除了 在失血量和手 % 术时间上略多外 其他方面并无区别 0 等则认为螺钉的再手术可能性高 原因是螺钉固定后 伴随着股骨颈的短缩 钉尾突出会引起转子下软组织的刺激症状 而 固定则不存在这一问题 移位骨折对于移位的股骨颈骨折 () 型和 型 手术方式包括闭合复位内固定 ') )( 1 ( )' 234 切开复位内固定 ) )5 ( 1 ( )' 234 人工股骨头置换 )!'0 和全髋关节置换 ' '0 具体方式的选择取决于患者的具体情况 包括 % 骨折相关因素 如骨折位置 稳定性 粉碎程度 患者相关因素如年龄 伤前活动水平 预期寿命 内科合并症 闭合或切开复位内固定对于年轻患者和生活状态活跃的老年患者 可以复位后进行内固定 这也适用于特别虚弱或者骨折前就无法离床活动的患者 这类患者往往不适合接受创伤相对较大的关节置换手术 无论是闭合还是切开复位 对复位精确度的要求是非常高的 因为复位不良是骨折不愈合 % 术后髋关节功能不良和再手术的强预测因素 内翻移位 偏心距下移和后倾移位必须得到纠正 因为这类移位会大大增加不愈合 内固定物失效和股骨头坏死的机率 多数移位骨折可以通过闭合操作得 % 到复位 本期杨德福等介绍了一种克氏针经皮撬拨复位的方法 可供读者参考 但笔者认为这种方法仍要很大程度上依赖于术者的经验 如果闭合复位达不到要求时 就要毫不犹豫地转为切开复位 一般采用前侧入路或前外侧入路 直视下达到解剖复位 相对于无移位骨折 移位股骨颈骨折内固定术 % 后的预后要差 ( )+01 等对 % 例明显移位年轻患者的随访研究显示 股骨头坏死率为 6 不愈合率为 $6 其中 对于复位理想组 股骨头坏死率为 /6 不愈合率为 /6 而在 位复位欠理想的患者中 有 / 例出现了股骨头坏死 不愈合或二者同时出现 所以 如果用内固定治疗移位的股骨颈骨 8 折 % 7, 的患者可能需要再次手术干预 人工关节置换关节置换 和 适用于年龄较大 移位明显的股骨颈骨折患者 对于日常活动量较少的老年人来说 可以有效缓解疼痛 早期活动 远期的关节功能也很好 而对于健康状况良好 预期寿命较长 生活较为积极的老人 则应当考虑采取 尤其是受伤前合并有髋关节骨 关节炎者 4'1 9 等在他的综述性文章里提到 对于股骨颈骨折的患者实施人工关节置换 手术风

7 !"#$%&'$"$%% +, 险要高于因为其他疾病实施的择期关节置换 % # 等报道了因股骨颈骨折接受关节置换的患 % 者中 其 死亡率为 $( 比择期手术高 % 倍 这可能是因为股骨颈骨折的患者的健康状况相对较差 而股骨颈骨折的损伤应激也可能与之相关 在人工髋关节手术中 骨水泥型假体有着良好的远期功能效果 但是存在水泥硬化时释放毒性单体 诱发严重心肺血管反应的可能 严重者可致死 通过骨水泥填充技术的改良 这种并发症的发生率已有显著下降 生物型假体的应用比例正在增加 因为不仅能免去骨水泥的毒性反应风险 而且手术时间短 术中出血少 其功能结果和再手术率与骨水泥型假体并无显著区别 不过 生物型假体由于依靠压配达到假体的稳定 使假体与骨界面间的应力增加 所以术中和术后假体周围骨折的发生率要高于骨水泥型假体 也有研究显示在术后疼痛发生率和关节功能方面 生物型假体较骨水泥型假体要差 所以二者并无截然的区别 如果患者骨质极差 则考虑应用骨水泥型假体 如果患者心肺风险偏高 则倾向于使 用生物型假体 本期陈善斌等也得出了相似结论 )* 在股骨颈骨折患者中的应用有逐渐增加的趋势 美国的一项骨科培训项目显示 )* 作为治疗股骨颈骨折的首选方案 由 % 年的 $+( 增加到 %% 年的 +$+( 其中 在 +, 岁以下患者中 采用的比例由 % 年的 %$( 增加到 %% 年的 %$%( 虽然创伤较大 围手术期失血增加 费用昂贵 但假体远期生存率较高 再手术率低 后外侧入路在髋关节置换中广泛使用 这一入路显露充分 易于掌握 手术时间短 无需特殊器械即可完成手术 但术后假体后脱位率高一直是其缺点 直接前方入路 -./. /-** 是在 0!1.. 入路基础上进行了改良 借助专用的器械来完成髋关节置换手术 由于在神经肌肉界面进行解剖分离 而且保留了髋关节后方的结构 研究显示在早期活动 切口疼痛和术后脱位率方面 -** 入路要优于传统入路 但即使如此 与内固定手术相比 关节置换手术创伤还是较大 围手术期失血尤其是隐性失血问题不可忽视 这不可避免地增加了围手术期心脑血管意外的发生率 手术方式的选择在股骨颈骨折手术方式的选择问题上 各学者观点之间并无实质差异 % 年针对头下型的股骨 颈骨折 '' 等提出不仅要根据骨折移位情况 还要将患者全身健康因素纳入参考 对于无移位骨折 无论其年龄 皆采取内固定手术 对于移位骨折 要考虑患者的年龄 年轻患者要进行急症手术 进行解剖复位后内固定 对于老年患者 参考认知状态 如果认知功能正常 则 )* 为最佳选择 如果存在认知功能障碍 考虑行双极头的 )* 或者采取大直径股骨头假体和 或 限制性内衬的 )* % 年, 0 等提出的原则更为简洁 如果骨折无移位或轻度移位 而且没有合并骨关节炎 则采用内固定 如果存在骨关节炎 或者骨折明显移位 则采用 )* 他们的原则是建立在已有多种措施来降低 )* 术后脱位率的基础上的 目前 笔者和国内大部分同道在临床工作中的选择方法 闭合或切开复位 内固定 适用于年轻患者 生活状态积极的老年患者和身体状况较差 无法耐受关节置换手术患者 )* 适用于活动量较少的老年患者 )* 则适用于身体状态良好 可耐受置换 + 手术的老年患者 尤其是合并髋臼侧退行性变者 手术方式选择 实际上是功能恢复 手术创伤和再手术率之间的权衡 尽管有以上原则作为参考 但医生仍要对患者的具体情况进行分析 内固定手术 相对创伤较小 治疗成功后髋关节的功能最佳 但由于固有并发症的存在 在目前的医疗技术下 其再手术率仍较高且近期内难以大幅度降低 而关节置换手术 手术创伤较大 而且目前人工关节的功能还无法完全替代自身关节 但是再手术率低 所以 要不拘泥于具体年龄和骨折类型 参考患者身体状况和对功能的要求 选择最合适的治疗方式 在手术的实施过程中 医生要充分发挥主观能动性 以先进的理念和精湛的技术来尽可能地弥补手术方式的固有缺陷 例如 在内固定手术中 对移位骨折进行精确复位 必要时果断切开复位 妥善安放内固定物 使其达到最佳的生物力学固定效果 从而最大程度降低内固定失败 骨折不愈合和股骨头坏死的机率 在关节置换中 以微创的理念 注重手术细节 减少出血 采取合适的手术入路 尽可能保留关节稳定结构 尤其是后方结构 从而减少手术创伤 降低脱位率 以个人技术的完美来弥补手术方式的不完美 这正是外科手术的魅力所在 也是外科医生的终极追求 参考文献 202/ *3 4$ 4.#.5 // 6. 7.'5 6../ '. 6.!'./: 6/..'.'5. $ ' 4.' 4.%+ %% %$ ;...# 22.. '$ '/' /!. 6. '/. 6.!'./: 6/. $ */ %% +$ 4!: '.9. )$ '/. 6.!'./: 6/. 9'.!$ * /./ # ' 68$ 3 5<++$

8 /!"#$%&'$"$%% $ ( )* ) +,(' )( + ) )-! $ ' ".!/01/%$ 0 '+(.&) 2 345( '$!' (3 )( +(!!$!6%0 %%%$ 侯洪涛 李无阴 刘又文 等 $ 正位 指数对老年股骨颈 型骨折亚分型的评估及其临床意义 $ 中国骨伤 6%%%111$ '$,5 ('++)( ) 5 )!' (3 )( ''5,+ )' * + ('(' +)(($ 9 :!6%%%111$ + 4,+( ;'+$ / 张保中 常晓 $ 股骨转子间骨折的个体化治疗 $ 中国骨伤 6%%00/%$ 9 9 $ # '! ) )!' - (( )( +$ 9 :!6%%00/%$ +$ 1 常晓 钱文伟 翁习生 等 $ 股骨颈骨折对人工髋关节术后深静脉血栓形成影响的病例对照研究 $ 中国骨伤 6%00 1$ 777 '$ + (' + 5 )' ( ) )!' (3 )( # +!, ( + 5$ 9 : -!6%001$ + 4,+( ;- '+$ +++ <#+.=33'+ 9 '$ * ) )!' (3 )( + + # #+ + ''' ( ' +(4+$! ;)) <!'+6%%%%$ %6 7'3 ;< 3>. '$.,!((' + 5 ) +! ' )!' (3 )( )*,5 ( ' +(4+ ))(+ ) '(! '!, ) +(4+$.! '' < "66/%161$ %% 何晓君 徐红伟 季康 等 $ 股骨颈骨折 枚空心螺钉内固定的力学稳定性研究 $ 中国骨伤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杨德福 夏丽平 $ 相对撬拨复位治疗嵌插向前成角的股骨颈骨折的疗效分析 $ 中国骨伤 6%%%%66%%66$ 8 $ '(' ))( ) '# 3 ( )! ) )!' (3 )( )- 4 '$ 9 :!6% %%%66%%66$ + 4,+( ;'+$ 2#' <!3 '$ ' )* #- + + '+5 ) +'( )!' (3 )( +4 + #( $!6606$ # ; < 24'' $ 5 5!'5 )''4 '+5 ) ( )( $.!66 1.%1%11$ 陈善斌 刘智 $ 骨水泥与生物型股骨假体治疗老年股骨颈骨折的临床疗效比较 $ 中国骨伤 6%%%//1%$ 9$!+ ) ('(' (!,4 (!,'(' )!' +++ )! ) +' )!' (3 )( $ 9 :! 6%%%//1%$ + 4,+( ;'+$ <'' ''! '$ + -! ) )!' (3 )( + #4 )!(, ) ( + 5,+$.!6% %/%$ '' 2 345( $,(' )( + (! $ 6% %% '.%%$ ;% $!' (3 )( + (!$ 6%%% './$ 张英泽 $ 股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展 $ 中国骨伤 6%01/1%/1$ 9 89$ '( +5 ++! ) )!' (3 )( +$ 9 :!6%01/1%/1$ +$ 夏希 刘智 $ 老年人股骨颈骨折内固定治疗的研究进展 $ 中国骨伤 6%/1/6/61$ 9$.#(+ ' )*! ) )!' (3 )( ''5 +$ 9 :!6%/1/6/61$ +$ 收稿日期 6%%66 本文编辑 王玉蔓

9 !"#$%&'$"$%% 临床研究 骨水泥与生物型股骨假体治疗老年股骨颈骨折的临床疗效比较 陈善斌 刘智 中国人民解放军陆军总医院骨科 北京 % 摘要 目的 研究比较骨水泥型与生物型股骨假体治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的早期固定效果和患者死亡率 探讨人工髋关节置换术中有关假体选择的问题 方法 % 年 % 月至 % 年 % 月 采用人工髋关节置换术治疗 % 例 % 髋 老年骨质疏松性股骨颈骨折患者 根据假体固定类型分两组 骨水泥组 例 男 例 女 例 平均年龄 $$ 岁 ()* 型 例 型 例 受伤至手术时间 $$ ) 生物型组 例 男 % 例 女 例 平均年龄 $%$ 岁 ()* 型 % 例 型 例 受伤至手术时间 $$% ) 所有患者出现患侧髋部肿胀 压痛 下肢轴向叩击痛及关节活动障碍 入院后进行 +,+ 等级评价 心功能评估 手术治疗以及有效的术后随访 观察比较两组手术持续时间 术中出血量 住院时间 并发症发生率 死亡率 残余疼痛 &+, 评分 和髋关节功能 -. 评分 结果 生物型组比骨水泥组手术持续时间短 术中出血量少 /0$ 围手术期骨水泥组 例 $1 患者死亡 而生物型组无患者死亡 例患者术后均获得随访 随访时间平均 个月 骨水泥组随访期间比生物型组的并发症发生率和 &+, 评分低 /0$0-. 评分高 /0$0 两组患者随访期间死亡率没有明显差异 0$0 结论 采用骨水泥型假体治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的早期固定效果比生物型假体较好 术前 +,+ 等级高或心肺功能较差的患者 可酌情选择生物型假体以降低围手术期患者死亡率 关键词 老年人 股骨颈骨折 关节成形术 置换 髋 骨水泥成形术 病例对照研究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通讯作者 刘智!'' $00<%$! *.)5 =>?!'' $00<%$!

10 (*!"#$%&'$"$%% 老年人大多存在不同程度的骨质疏松 髋部的低能量损伤 如摔伤 即可导致股骨颈骨折 老年股骨颈骨折不愈合率和股骨头缺血坏死率高达.1 ). 严重影响老年患者的生活质量 人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折最常用的手术方法 但该手术中有关骨水泥或生物型假体的选择及其疗效 /, 目前仍存在争议 有观点认为骨水泥固定的方法手术时间长 手术创伤大 且手术过程中易发生骨水 -/) 泥反应 也有观点认为高龄患者股骨髓腔大 骨质疏松 骨愈合能力差 如采用生物学固定 假体容, 易松动 回顾研究. 年 月至.) 年 月纳入的 -. 例 -. 髋 用骨水泥或生物型股骨假体治疗的老年骨质疏松性股骨颈骨折的早期固定效果和患者死亡率并进行比较 报道如下 资料与方法 病例选择纳入标准 年龄, 岁的低能量损伤者 髋关 节影像学检查为 型或 型的股骨颈骨 ( 折 骨密度检测 值 / 接受人工髋关节置换术者 获完整随访者 排除标准 陈旧性股骨颈骨折 病理性骨折 骨性关节炎 先天性髋关节畸形需关节置换者 失访者 ' 临床资料本组 -. 例 -. 髋 男 ), 例 女 *, 例 年龄 1 岁 根据假体固定类型分为两组 骨水泥组 ( 例 男 例 女 ) 例 平均年龄 *$.+$, 岁 型 - 例 型 ). 例 骨密度 值 /$+.$ 受伤至手术时间,$,+-$- 生物型组,* 例 男 例 女 - 例 年龄 *.$+$( 岁 型 例 型 -( 例 骨密度 值 /$*+.$* 受伤至手术时间,$)+$ 两组患者一般临床资料比较 差异无统计学意义 $, 具有可比性 见表 % 治疗方法 术前准备 所有患者术前接受全面检查 进 行美国麻醉师协会! ' * 2 等级评价 见表 及心肺功能评估 无 绝对手术禁忌证的患者 入院后 -1, 进行手术治 疗 根据 等级评价 心肺功能和骨密度情况选择假体类型 等级低 心肺功能较好和骨密度差的患者多采用骨水泥型假体 等级高 心肺功能较差和骨密度好的患者则倾向于使用生物型假体 根据每位患者的全身及脊柱退变情况 选择合适的麻醉方式 本组,- 例行气管内全麻 ( 例行椎管内麻醉, 例行下肢神经阻滞麻醉 麻醉效果良好 无明显麻醉并发症 表 ' 两组老年骨质疏松性股骨颈骨折行人工髋关节置换术患者 等级分布情况 例 ' $ &"!! # $ % % &$ 组别例数 1 级 1 级 级骨水泥组 (,,($) (-$,.. 生物型组,* ($ -(*$,.. ' 人工髋关节置换术麻醉成功后患者健侧卧位 取前外侧入路逐层切开至关节囊 形切开关节囊 显露骨折端 取头器取出股骨头 选择合适截骨线截除多余股骨颈 保留股骨距.$,1%$.! % 生物型组术中将股骨髓腔充分扩髓 选择大小合适的生物型股骨假体柄和双极人工股骨头 安装复位之后检查髋关节活动度和稳定性 调节关节张力 脉冲冲洗伤口和常规放置负压引流后 逐层关闭 骨水泥型组术中适当扩髓后 充分做好髓腔准备 包括脉冲冲洗髓腔 充分止血 保持髓腔干燥 放置股骨髓腔塞 调和骨水泥并于面团期注入髓腔 充分填塞髓腔至股骨近端开口处 选择大小合适的骨水泥型假体柄 植入骨水泥中并维持合适的前倾角直至骨水泥凝固 清除多于骨水泥团块 骨水泥完全凝固后安装双极人工股骨头 复位髋关节并检查关节活动度和稳定性 调节关节张力 脉冲冲洗伤口和常规放置负压引流后 逐层关闭 术后处理两组患者术后均接受补液 吸氧和心电监护等对症支持治疗 患肢保持外展 %,31 3 穿防旋鞋保持足中立位 )1)* 规范应用抗生 表 两组老年骨质疏松性股骨颈骨折行人工髋关节置换术患者临床资料比较!! "!! # $ % % &$ 组别 例数 性别 例 分型 例 年龄 岁 男女 型 型 骨密度 值 受伤至手术时间 骨水泥组 ( ) *$+$, - ). /$+.$,$,+-$- 生物型组,* % - *.$%+$( % -( /$*+.$*,$)+$% 检验值 / 0.$%. 0%$%, 0.$.- 0/.$),% 0.$%,* 值 /.$..$%..$-).$,-.$*(,

11 !"#$%&'$"$%% 表 两组老年骨质疏松性股骨颈骨折行人工髋关节置换术患者围手术期观察结果比较 %%!% %! %"%!%!$ %" %$ $!% %!'%%!' 组别 例数 手术持续时间! 术中出血量!' 住院时间. 死亡率 例 骨水泥组 %)$*($) $)*%)$+ %)$*($ $ 生物型组 + +$%*)%$) %$%*+$ %)$*$ 检验值, -$+) -$ -$%, 值, $( $( $(, 素 负压引流管留置 (+ 术后 %/). 复查 0 线片 并仔细观察生命体征变化 患者卧床期间进行膝 踝关节主动屈伸训练及股四头肌等长收缩功能锻炼 骨水泥型组术后 )/. 在康复师指导下依靠助行器下地且患肢部分负重行走 生物型组术后 /. 患肢可部分负重行走 两组均进行渐进性功能锻炼 术后 /+ 周可完全负重行走 ( ) 观察项目与方法围手术期记录两组手术持续时间 术中出血量 住院时间和死亡率 出院后均接受随访 采用门诊或电话随访方式 指导患者在术后 ) 个月内 每个月复查 次 )/ 个月 每 )/ 个月复查 次 其后每年电话随访 次 随访期间记录两组死亡率和假体有关并发症发生率 并发症包括感染 脱位 假体松动 影像学检查见假体周围透亮宽度带 1!! 假体周围骨折 深 静脉血栓 在术后 个月 采用视觉模拟评分法 # ' ' '& 评估患者主观疼痛 术后 % % 年采用 评分标准从疼痛 功能 畸形和活动范围 ( 个方面评价 随访时间 % 年 髋关节功能情况 总分 % 分 优 /% 分 良 +/+ 分 可 / 分 差 分 * + 统计学处理使用 2 %$ 统计学软件进行分析 两组的性别 骨折类型 并发症发生率和死亡率等计数资料采用 检验 年龄 骨密度 值 受伤至手术时间 手术持续时间 术中出血量 住院时间 & 评分和 评分等计量资料采用两独立样本 检验 以 $ 为差异有统计学意义, 结果, * 围手术期观察结果两组的手术持续时间 出血量及住院时间观察结果见表 ) 其中骨水泥组和生物型组住院时间比较 差异无统计学意义 1$ 骨水泥组手术持续时间 明显长于生物型组 $ 骨水泥组出血量 显著大于生物型组 $ 骨水泥组围手术期 例 $ 患者死亡 其中 % 例因术中突发急性冠脉综合征 经抢救无效死亡 另 % 例术后第 天因心 肺衰竭死亡,, 随访期观察结果,, * 死亡率 并发症发生率和残余疼痛 %+ 例患者获得随访 平均随访时间 个月 随访期间两组共 例死亡 其中术后 个月内死亡 ( 例 骨水泥组死亡 % 例 %$( 生物型组死亡 %% 例 %+$ 两组随访期间患者死亡率比较 差异无统计学意义 1$ 骨水泥组仅 % 例 %$( 发生伤口感染并发症 而生物型组 例 %$% 发生并发症 其中伤口感染 例 脱位 例 假体周围骨折 % 例 深静脉血栓 例 两组随访期间并发症发生率差异有统计学意义 $ 骨水泥组术后 % 个月 & 评分显著低于生物型组 $ 说明骨水泥组患者比生物型组患者术后较短时期内残余疼痛程度更轻 见表 ( 表 两组老年骨质疏松性股骨颈骨折患者随访期死亡率 并发症发生率和 评分比较!"!# $"$!!% & $% ""' %"%!%!$ %" %$ 组别 例数 $!% %!'%%!' 死亡率 例 并发症发生率 例 & 评分 分 骨水泥组 $( $( )$*%$ 生物型组 + %%%+$ %$% ($%*%$+ 检验值, -$ -($(( -,$ 值, $) $) $(,,, 髋关节功能评价结果本组 %( 例 骨水泥组 例 生物型组 例 随访时间 1% 年的患者进行了 评分 术后 % 年 评分见表 两组 评分差异均有统计学意义 $ 说明髋关节置换术后早期 骨水泥组比生物型组更好地重建了髋关节功能 讨论 人工髋关节置换术能有效地恢复髋关节功能 缓解髋部疼痛 提高患者生存率 有学者认为对于 岁以上的股骨颈骨折患者 只要身体条件允许

12 *!"#$%&'$"$%% 表 两组老年骨质疏松性股骨颈骨折患者术后 年 评分比较 分! "!! #!! # $!%!& & '% 组别 例数 例 疼痛 功能 畸形 活动范围 总分 骨水泥组 $%$ $%$( $$() ($%$)% *$%$% 生物型组 ) $)$ $%$* $$ $*$( $*$% 值 + ($ ($* ($ $ ($* 值, -$) -$) -$) -$) -$) %% 皆应进行髋关节置换手术 骨水泥和生物型假体是人工髋关节置换术中普遍使用的两种假体类型 但目前这两类假体临床疗效的研究结果存在较大差 ( 异./ 等和 0' 等研究认为人工髋关节置换术后骨水泥组比生物型组患者髋关节功能恢复更 好 1 等发现人工髋关节置换术后生物型假体翻修率比骨水泥型假体增加了 $ 倍 翻修率增加的风险因素主要包括假体周围骨折 无菌性松动 ( 血肿形成 感染和脱位 等收集文献资料系统性评价全髋关节置换术后 年假体的稳定性 发现无论是年老还是年轻患者 骨水泥型假体均比生物型假体获得更有效的长期固定 虽然有较多的文献报道骨水泥型假体治疗老年股骨颈骨折的固定效果优于生物型假体 但是随着生物型假体材料 设计 %) 及表面处理技术的进步 也有研究认为生物型假体在老年患者体内可以获得令人满意的固定 ' 等 比较骨水泥与生物型假体的治疗效果 发现人工髋关节置换术后 ) 年患者髋关节功能 2 评分生物型假体比骨水泥型假体平均高 $ 分 因此认为生物型假体术后髋关节功能恢复更 好 " 等对国外文献进行 3 分析后发现骨水泥和生物型假体治疗老年股骨颈骨折的临床疗效并没有明显区别 骨水泥或生物型假体治疗股骨颈骨折 目前并无统一的选择标准 在本研究结果显示 骨水泥组术后并发症发生率低 疼痛控制程度和髋关节功能恢复较好 骨水泥凝固后能使假体与股骨立即达到机械性初始稳定状态 且骨水泥填充骨与假体之间的间隙 使假体与股骨完全适应并融为一体 假体与骨之间的应力分布均匀 增加了假体的稳定性 生物型假体是通过对假体表面的特殊处理使宿主骨长入假体表面以达到固定目的 对骨组织的修复能力有一 * 定要求 骨质疏松患者采用生物型假体固定时 会比骨量正常或减少的患者早期疗效差 容易出现髋 关节疼痛或早期假体下沉 松动 因此 对于骨质疏松患者可优先选择骨水泥型假体以增加早期固定效果 本研究中 454, 级患者 例 454, 级患者 )( 例 其中各有 )) 例 $(6% 例 %$)7 心肺功能相对较好的患者接受骨水泥型假体固定 结果显示围手术期患者 例 $7 死亡 而生物型组围手术期患者无死亡 由于家属拒绝尸检 因此并不排除骨水泥组 例死亡患者发生肺栓塞的可能 使用骨水泥的手术中或术后较短时期内可能发生以低氧血症 低血压 心律失常甚至心跳骤停等症状为 特点的骨水泥植入综合征 8!!' 0!95 现代骨水泥技术的加压过程可使骨碎屑 脂肪颗粒 骨水泥单体等通过破损的静脉 % 进入静脉系统达到肺循环而导致肺栓塞 血液中的骨水泥单体对心肌 血管平滑肌等可产生抑制作 用 出现心律失常 血压下降等症状 :',;000 等的研究发现人工髋关节置换术中骨水泥型假体比生物型假体发生更多的脂肪栓塞事件 表现为血压和血氧饱和度下降 增加了围手术期死亡风险 454 等级高或者心肺功能较差的老年股骨颈骨折患者 对骨水泥有关的心肺损伤耐受能力差 术中容易 并发严重的 95 ' 等的回顾性研究中 发现骨水泥型假体术后第 % 天患者死亡率比生物型假体高 且患者死亡率的增加与术前 454 等级评价密 ( 切相关 ' 等研究认为 若不论严重程度 骨水泥型髋关节置换术中并发 95 是一种常见现象 其发生率高达 )76 而中 重度 95 发生率虽然仅 )66 但其围手术期死亡率可高达 )6 远期死亡率也较高 综上所述 骨水泥型假体治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的早期固定效果比生物型假体较好 是多数骨质疏松患者的理想选择 然而 人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折 在提高假体固定效果的同时更应关注患者生存率 术前 454+ 级或心肺功能较差的患者 为避免术中并发中 重度 95 可酌情选择生物型假体以降低围手术期患者死亡率 参考文献 % 张秉文 中安秀 杨建业 $ 骨水泥型人工股骨头假体治疗高龄股骨颈骨折 $ 中华创伤骨科杂志 (*+*($ 4: :$!!' /

13 !"#$%&'$"$%% /% ' '(! ('!' ( (!$ ) * +, ) ) -./01/. 李大河 徐卫东 $ 全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床问题及研究进展 $ 中华关节外科杂志 电子版 %. 1%%$ ( ('(' 6'! ' '(!! 78' 8' ) + 4, ) ) 9'(( 9.:%% 0 ;# 4' &; ; '! # (!!'8 '(!' (7 ( ' 5' !8,! # (!!'8 ( ' (! ( '' '. < * < : 饶毅 陈跃平 人工髋关节置换术后假体松动研究进展 现代中西医结合杂志...:. 5 = = 5( ' '8 3 ) 3 = 2 ) )...:. 张学全 樊仕才 黎惠金 等 带旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植治疗青壮年 +: 型股骨颈骨折的比较 中国骨伤 //:/ ) 3>; * 2 ' (' 8 '( 6 ' ' ((!'? '( 6 ' '! + A!' (7 ( 8!' ) + * A!%//:/ 6( 9' 张智海 刘忠厚 李娜 等 中国人骨质疏松症诊断标准专家共识 中国骨质疏松杂志 %.%:%% ) )2 )2 " ' 9? ( ' ) + ) * * ) )%.%:%% / + 3' " ' (!!' (! ( 7 #!'8 # '(! 8 ( (7!! "' 2 ;( 6 < * < %%0%%.:%.% 赵勇 秦伟凯 顾力军 等 铍针治疗膝骨关节炎疼痛的病例对照研究 中国骨伤 %0:00 ) => 4,+ ' (' 8! 7 68 ) + * A!%0:00 6( 9' % 齐海 丁悦 许杰 等 2 评分和 3 线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用 中华关节外科杂志 电子版 0...:../ > 2 =3 ' 2 ( 3 8! #' (! ' '(! ) + 4, ) )9'(( 90...:../ %% 张英泽 股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展 中国骨伤 % 0. / 0. %//%:/0 ) =) *'( 8!!' (7 ( ) + A!%//%:/0 8' ;4 ) 2!'8 (!!B ('(' ' < *!.:/0 +C 9 *&C ' (! (!!'8! '( (!' (7 6#' 8!'! ' < * <./0: < "'' *' ' *8!( # ' (!!' (! 6'8!!! 8 '' ' 5' 5.0 0:,(7 <4' 2 9 ' ' (!!'8 ( ( ' ( < 0<0/:.0 ' 9; ;' & '! # (!!'8 '(!' (7 ( 8 ''!B ' ' 5' 5...: " +) =4 > '! # (!! '8 '(!' (7 (! '8 9 *!'..:., C 2*&7' + * '!'!'? ' '8 < *!0 : 练伟东 李钟华 骨水泥型及生物型股骨假体在不同骨密度人群中的疗效比较 中国伤残医学.: 4 )2! ((8 6 (! 6'('!'! 6!' 8 ) * = 3. : '! 292 " ' < (!! ' 8! < : 林媛 许学兵 骨水泥植入综合征的研究进展 临床麻醉学杂志 0: =3 3< ( 6 (!!' 8! ) 3 ) )0: =',888 CD &! ' # (!' ( (! (!!'8 ( *( * %0%%.1%/ ' &C +C 9 ' #!'8 ( (! (!! 8 %%% %00%%01%%. ' ;,8 2 'B 9 ' < (!!' 8! (!!'8!' (7 ( ((7 ( ( (! < %.%%0/1/ 收稿日期 %11 本文编辑 王玉蔓

14 !"#$%&'$"$%% 临床研究 正位 0,* 指数对老年股骨颈 0,* 型骨折亚分型的评估及其临床意义 侯洪涛 李无阴 刘又文 陈柯 仝昭方 海洋 吴亦新 马文龙 叶晔 田可为 陈武林 王坤正 $ 洛阳正骨医院河南省骨科医院髋部疾病研究治疗中心 河南 洛阳 $ 西安交通大学第二附属医院 陕西 西安 % 摘要 目的 探讨老年 0,* 型股骨颈骨折移位程度的差异 分析其亚分型依据及分型的临床意义 方法 对 年 月至 % 年 月采用闭合复位空心钉内固定术治疗的 例老年股骨颈 0,* 型骨折患者的临床资料进行回顾性分析 以正位 0,* 指数判别骨折移位程度 分为 / 型 0,* 指数 %%( 例 男 ( 例 女 例 平均 $(23 岁 4 型 %50,* 指数 5%% 例 男 例 女 % 例 平均 32(3 岁 型 0,* 指数 %% 例 男 ( 例 女 例 平均 323 岁 对患者并发症 骨折愈合 转归 髋关节功能等情况随访 比较 ( 个亚型患者骨折愈合及股骨头坏死情况 结果 术后刀口均 期愈合 无感染等并发症发生 患者均获随访 时间 6 % 年 平均 $( 年 ( 例骨折愈合 愈合率 $7( 例股骨头坏死 坏死率 37 / 型不愈合率 37 与 4 型 (37 型 3(7( 型间比较差异有统计学意义 /48$(8$( /8$8$% 48$ 4 8$/ 型股骨头坏死率 $74 型 %$7 型 $7( 型间比较差异均有统计学意义 /48$ 8$( /8%$(%8$ 48$%8$% 结论 老年 0,* 型股骨颈骨折移位程度不同 可以按股骨颈正位 0,* 指数评价移位程度 根据移位程度将其分为 ( 个亚型 老年 0,* 型股骨颈骨折可采用内固定术治疗 其预后与移位程度相关 在制定治疗方案时应区别对待 关键词 股骨颈骨折 骨折 不愈合 股骨头坏死 老年人 骨折固定术 内 %$( 9 :$++$(;(3%33(!"# $" % "" & #" # "!"# #' #!"#$% &!'% # (! )$!'% &!!"#$% )* % & +!, '! -!.* )!* #/0) 1! /1 %-" ( )* *+*)#*' +, +*#* 0,* *!' *) ) *+ * *',*' + + * '* *,**,*-**,+')*!* 0,* *!' *) ) *,,+) ++ * ++, )')' +-))* * + * )'++)$ +&#/ ' *+ )!'** )')', * %( *+ *!' *) ) *+ **, )'+*, *, ), *' ) '*, )!*++ +)*+! **!* **!* % ** )',*, * +,$ ) *<+ ' 0,* =,* +!*+ *,3 * ++ * ' 0,* =,**+* )+*+ **,#,*, ** *+* /) ' 0,* =,* +!* *> ' )',*, (!'*+, *!'*+ #*-* -* 3(23 *+ ', --! *+ ',* 4!*, '*++ )',*,!'*+, *!'*+ #*-* -* 32(3 *+ ',, * '*++ *> ' )',*, (!'*+, #*-* -* 323 *+ ',3 /+*)+ ** ''*, )',- )!')+)+*> *)*+, : )3 * ) * *'-, *!' *, *)++ ** )!*,!- ** *+3 *#* )+ )+*+ +! *'-, *), * )!')+ )) *,3 /'' *+ ** ''*,! *+ #*-* 3( *+* *'- *!' *) ) * )) *, ( )+*+, * ' * ?*!' *, *)++ )) *, ( )+*+, * ' *)++ * *!' *, * * * / + 37* 4 + (37, * + 3(7** ** +- ),**)*+!- ** *+ /483(83( / * *)++ * *!' *, - / , ** ** +-),**)*+!- ** - + /48383( /83( ( = +,** *,*-**,+ 通讯作者 王坤正!'%%($)! *+,-./"0 1 *-!'($)!

15 !"#$%&'$"$%% 3 '!!' ''($ )* ' +, - *'!!'. ' / # 0) * /(*$ -**!' ''( * -#'( ' * - *'!. * '' *-!! '!' ''($ 1!' * 1 * 1! ** 0-1,' -- -!%%%...$--*$! 分型是股骨颈骨折临床常用的分型方法 型骨折被界定为完全骨折部分移位 是无移位骨折 和 型 与完全移位骨折 型 之间的惟一骨折类型 因此包涵多种 % 不同移位程度的不完全移位骨折 股骨颈骨折移位程度是影响骨折不愈合及股骨头坏死的主要因素 2 之一 临床实践显示 型股骨颈骨折存在一定的不愈合率及股骨头坏死 型骨折的不同移位程度 是否与骨折不愈合率及股骨头坏死相关 是否存在预后显著不同的亚型 目前尚未见相关报道 2 年 月至 % 年 月 笔者采用闭合复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折 % 34 例 经筛选符合本文纳入标准的 型骨折 5 例 通过对 5 例 型股骨颈骨折临床资料回顾性分析 探讨老年股骨颈 型骨折之亚型及其临床意义 现将随访分析结果报告如下 资料与方法 纳入标准 型股骨颈骨折 年龄 642 岁 新鲜骨折 创伤类型为低能量损伤 术前 7 线片质量具备骨盆无倾斜 髋关节无明显外展和内收 股骨头颈骨小梁显影清晰 手术方式为手法闭合复位空心钉内固定 术后复位程度达到满意复位 随访最少 年 骨折愈合患者随访时间为 2 年以上 排除标准经 3 名高年资骨科医师阅片 对骨折类型存在异议者 合并其他部位骨折者 除骨质疏松外其他病理性骨折者 髋关节发育异常者 内科合并症按照美国麻醉协会生理评分 0! 8( 0**9 '-** :(*' 分级为 级者 随访期间患其他影响髋关节功能疾病或患与股骨颈骨折无关疾病而死亡者 诊断标准 % 依据股骨颈 分型标准 型骨折为股骨颈完全骨折 部分移位 股骨头骨折块外展 其压力骨小梁方向与髋臼骨小梁不一致 且呈外展位 股骨颈骨折块轻度上移并外旋 一般资料与分型以股骨颈骨折后正位 指数作为衡量 型骨折移位程度参数 正位 指数为在髋关节正位 7 线片上 内侧股骨头颈小梁束的中央轴线与股骨干内侧皮质之夹角度数 正常值为 %; 型骨折亚分型为 0 型 指数 5; ) 型 ; 指数 5; 型 9 指数 ; 由 3 名高年资骨科医师 对每一病例术前 指数分别测量 3 次 取 个测量值的平均值作为入型依据 股骨颈 型骨折 3 亚型典型 7 线片表现见图 采用 骨质疏松症分级标准判别纳入病例的骨质疏松程度 正常 值 $8 骨量减少 28 值 8 骨质疏松 值 28 严重骨质疏松 值 28 并伴有 个或 个以上的脆性骨折 本组以健侧股骨颈的双能 7 线骨密度检查结果 值作为骨质疏松程度分级指标 根据病例合并内科疾病病史 临床症状 体征及辅助检查 按照 0808 评分标准行内科合并症分级 参照 4 指数及文献报道 骨折满意复位的标准为正侧位 指数均在 22; 6 ; 2 年 月至 年 月 笔者采用闭合复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折 34 例 经筛选符合本文纳入标准的 型骨折 5 例 复习病历记录 检查检验资料 复诊资料 本组病例骨折类型为 型 损伤类型均为低能量损伤 手术方式为闭合复位 3 枚空心钉内固定 术后复位程度均为满意复位 3 个亚型病例年龄 性别 骨质疏松程度 内科合并病等一般资料比较 差异均无统计学意义 2 具有可比性 见表 治疗方法本组患者均在全身麻醉或腰硬联合麻醉下行闭合复位空心钉内固定术 仰卧位 术者与一助手在患肢外展外旋位顺势对抗牵引 形臂透视监测 股骨颈长度恢复后 术者在维持牵引下缓慢内旋患肢 股骨颈轴位透视如折端向前成角未纠正者 一助手固定骨盆 另一助手行屈髋位牵引 术者双手掌重叠于腹股沟处按压骨折端复位 复位满意后 于股骨大转子下依次切开 3 个长约! 刀口 形臂引导下置入 3 枚 43!! 单头加压空心螺钉 第 枚沿股骨颈压力骨小梁方向置入 第 枚沿股骨颈后方皮质置入 第 3 枚沿股骨颈张力骨小梁方向置人 3 枚螺钉

16 5(!"#$%&'$"$%% 图 对股骨颈 型骨折 个亚型正位 指数的 线 片测量 型 正位 指数 %()* + 型 )*, 正位 指数,()* 型 正位 指数 )* -.' -/ 0 00 / 1-/ 0 0!'. 0. 1/ 0' 1-0' /! ' %(2* 1- +0' /! %* '// %(* 1-0' / '// ' %* 表 型股骨颈骨折 个亚型患者一般资料比较 例!"# $$ % $$& "%%# '%! $ %! % %&"# #%&" $##%./ 分型 例数 性别 例 骨质疏松 例 内科合并症 分级 例 年龄 岁 男女骨量减少严重疏松 级 级 型 %3 4 5( 4$637 %% ( %2 ( + 型 4% 3 % ( %3 35 型 %2( % % 5 型 总计 ( %32 37%6472 (% 检验值 %3 9%73 9(7% 值 ( % %( 呈 品 字形排列 围手术期预防刀口感染 褥疮 下肢深静脉血栓形成 坠积性肺炎 泌尿系感染等早期并发症发生 术前 2! 预防性应用抗生素 % 次 术后应用镇痛泵 患肢感觉 运动恢复后 即指导患者及家属在外展中立位行趾 踝 髋 膝关节不负重主被动屈伸及股四头收缩功能锻炼 术后 ( 后常规行抗凝治疗 练习坐起及坐床边功能锻炼 出院后定期随访 指导康复锻炼 主要避免因锻炼失当而导致内固定失效 跌倒等不良事件发生 常规行抗骨质疏松治疗 骨折线模糊后 拄双拐下地负 % : 体重力量行走锻炼 之后每 个月增加 % ; 体重负重力量 骨折愈合后患肢不完全负重行走 年 观察项目与方法采用门诊随访 电话随访 微信随访及家访等方法 要求出院后 年内每 个月门诊复查 次 以决定下地时间及负重力量 骨折愈合后每 个月门诊复查 次 年后每半年或 年复查 次 不适随诊 观察项目 早期并发症 刀口愈合及感染 褥疮 下肢深静脉血栓形成 坠积性肺炎 泌尿系感染等 内固定失效 康复锻炼失当致跌倒等不良事件 骨折愈合 标准为经过最少 5 个月随访 线片显示骨折线消失或原骨折部位线状密度增高 局

17 !"#$%&'$"$%% +. 部无压痛及纵向叩击痛, 骨折不愈合 标准为术后 % 年 线片显示骨折线清晰或折端硬化 内固定螺钉位移或其周围呈现钉痕影. 股骨头坏死 线片显示股骨头内密度不均 可见透亮区及硬化带 骨折不愈合和发生股骨头坏死病例的转归 统计学分析运用 %$ 统计学软件 ) 亚型患者年龄用 表示 其差异比较采用单因素方差分析 性别 骨质疏松程度 内科合并病 骨折愈合 骨折不愈合 股骨头坏死等比较采用 检验 以 $. 为差异有统计学意义 结果 随访结果本组均获随访 时间 % 年 平均 $) 年 % 例术后 % 年出现刀口红 肿 痒 行内固定去除后症状消失 无其他早期并发症发生 无断钉 内固定进入关节内或退出于皮下等内定失效及跌倒不良事件发生 骨折愈合 不愈合及股骨头坏死情况见表 骨折不愈合患者., 例行人工髋关节置换术 例仅行内固定去除 骨折愈合后发生股骨头坏死 ) 例 %% 例行人工髋关节置换术 * 例内固定留置. 例行内固定取出拄拐辅助行走 骨折愈合和股骨头坏死比较 型股骨颈骨折 ) 个亚型患者中 ( 型骨折愈合率及骨折不愈合率与 - 两型之差异有统计学意义 $.(- ) 个亚型股骨头坏死率差异均有统计学意义 $. 见表 典型病例 线资料见图 1) 讨论 老年股骨颈 型骨折移位程度不同股骨颈 型骨折的移位程度范围 函概从无移位至完全移位之间的所有移位等级 其对骨折移位的多样性过于集中统一 掩盖了骨折端不完 + 全移位的移位程度差别 付鑫等通过对 型股骨颈骨折的三维重建研究显示 股骨头小凹最 深点的移位为 )$*2%$!! 其接近均数一半的标准差 %!! 从统计学意义角度表明其个体离散性较大 提示 型股骨颈骨折移位程度有 较大的个体差异性 危杰等研究显示 型含有 分型中的 和 型 亦提示 型 % 股骨颈骨折存在不同的移位程度 蔡小强等报道行选择性旋股内侧动脉造影 % 例 型中, 例同时有内外侧支持动脉完整显影, 例外侧支持带动脉 例内侧支持带动脉完整显影 例无支持带动脉显影 表明 型骨折移位程度有异且不同移位程度的骨折对股骨头血供的影响不尽相同 本研究通过对, 例 型骨折正位 指数测量 证实老年股骨颈 型骨折的移位程度不同 ( 型占 *$3- 型占.$3 型占 $3- 型最多 移位程度较小的 ( 型次之 而移位程度最大的 型最少 分析其原因可能为 ( 型骨折相对稳定 型骨折极不稳定易在继发损伤外力的作用下转变为完全移位的 型骨折 以股骨颈正位 线片 指数评估 4 型骨折移位程度 分型是基于髋关节正位 线片的分型方法 线检查易于获得 快捷 简单 经济 且 4 分型不但能指出骨折断端间接触程度和稳定性 而且能在一定程度上评估股骨头血供破坏程度 有助于治疗方案的选择及预后的判断 所以 目前尽管螺旋 三维重建 血管造影 567 等先进检查手段较为普及 但股骨颈骨折 分型临床应用仍最为广泛 关于对老年股骨颈 型骨折移位程度大小的关注及判别 目前文献报道尚少 型骨折 骨折端后方支持带保持完整 骨折端有一定的接触面 因近折端即股骨头骨折块发生外展 股骨头骨折块压力骨小梁方向相对于髋臼骨小梁发生改变 呈外展位 远折端即股骨颈轻度上 移 其移位机制可能存在以下两种 因股骨颈连续性的破坏 来自躯干的重力经髋臼传导至股骨 表 型股骨颈骨折 个亚型患者骨折愈合 不愈合 股骨头坏死情况比较 例!" # # $ %! $$& "" '"% $!!"# "% "& #"&!$!" 分型例数骨折愈合 骨折不愈合 股骨头坏死 ( 型 %)* %+)$, $ %+$+ - 型.% %*+$. ),%)$.,%$* 型 %, +*+)$* %*%$) *$ 型 总计,,)+*$+ %$ +)%$ 值 / (-0,$)** (0.$+* -0$, (-0,$*, (0%.$)%* -0.$*%. 值 1 (-0$) (0$%. -0$,, (-0$) (0$ -0$%*

18 !"#$%&'$"$%% 图 男 岁 左股骨颈骨折 ) 型 术前正位 线片 闭合手法复位空心钉内固定术后 % 正侧位 线片 术后 个月正位 线片 术后 % 年正位 线片示骨折愈合 术后 ( 年正位 线片示无股骨头坏死表现 ) * '!' + ',,!' -.,- / 01 * ), # ) * ) '1 ' *, -' - ', + - ' -! -+ ) *!, ) * % *, +,- ' ) * ( *, +,!' - 图 男 岁 左股骨颈骨折 型 术前正位 线片 闭合手法复位空心钉内固定术后 % 正侧位 线片 术后 个月正位 线片 术后 % 年正位 线片示骨折愈合 股骨头坏死 术后 ( 年正位 线片示股骨头坏死未明显加重 ) * '!' + ',,!' -.,- / 01 *, # ) * ) '1 ' *, -' - ', + - ' -! -+ ) *!, ) * *, +,- ',!' - ) * ( *, +,!' - 0# '* #

19 !"#$%&'$"$%% +* 头 导致股骨头骨折块发生外展 近折端呈外展位 远折端在外展外旋肌群的作用下发生上移 因股骨颈连续性的中断 远折端在外展外旋肌群的作用下上移 远折端的上移推顶股骨头骨折块而使其发生外展 呈外展位 但无论是以上两种移位机制的任一种 近折端的外展与远折端的上移密切相关 因此 近折端的外展程度可用来反应骨折端的移位程度 股骨头骨折块外展程度愈大 则股骨颈骨折端移位程度愈大 股骨颈正位 指数愈小 股骨颈骨折后正位 指数因骨盆的倾斜 髋关节的内收及外展的变化而改变 因此 测量股骨颈骨折后的正位 指数时 髋关节正位 线片必须具备 骨盆不倾斜 髋关节不内收 不外展 在拍摄髋关节正位 线片时对应体位为 骨盆放平 患肢与躯干中轴线平行 老年股骨颈 型骨折内固定手术预后与移位程度负相关股骨颈骨折主要发生在老年人 外科手术是治疗老年人股骨颈骨折的主要手段 可显著降低患者 % 的病死率 老年人 型股骨颈骨折采取内 %%( 固定术或人工髋关节置换术存在争议 内固定 %)%* 术治疗取得了一定临床效果 内固定失败后行人工髋关节置换术虽能有效改善髋关节功能 提高患者的生活质量 但其手术风险高于骨折后 期人 %+ 工髋关节置换术 如何选择老年 型骨折内固定手术适应证 提高内固定术临床疗效 减少因内固定术失败后采取人工全髋关节置换术而增加患者手术风险及痛苦 对目前老年 型骨折的 )% 临床治疗有重要指导意义 有学者研究显示 骨折类型 复位程度是股骨颈骨折不愈合及发生股骨头坏死的主要因素 年龄 性别 创伤类型 骨质疏松及内科合并病等与预后有关 本组老年 型骨折病例对以上相关因素进行准入控制 结果显示骨折总不愈合率 %$, 其中 - 型 $, 而国外报 道股骨颈骨折不愈合率为.,/., 提示老年 型股骨颈骨折可选择内固定术治疗 - 型愈合率明显高于 0 型和 型 差异有统计学意义 1.$.)-0 三型股骨头坏死率比较差异均有统计学意义 1.$.) 提示 型骨折之移位程度与其预后负相关 在制定老年股骨颈 型骨折治疗方案时应区别对待 本研究以股骨颈正位 指数评估 型骨折移位程度 股骨颈 型骨折因股骨头的后倾 折端有不同程度的向前成角移位 向前成角移位的程度与股骨颈骨折不愈合及发生股骨头坏死的相关性 有待进一步研究 本研究的研究对象为 老年人 老年人发生股骨颈骨折往往为低能量性损伤 与骨质疏松性有关 而导致青壮年及中年人发生股骨颈骨折的暴力往往较大 因此 两者骨折后对股骨头主要供血血管的瞬间损伤程度亦有区别 因而 青壮年及中年人股骨颈 型骨折移位程度与骨折不愈合及股骨头坏死的相关性 有待另行研究 参考文献 % $ ' 2 3 4!' 35$ 0 0(((*$ 卢庆弘 余锋平 $ 影响空心加压螺钉治疗股骨颈骨折骨愈合的因素分析 $ 中国骨伤.).(..(($ 678 9:$ ' 3!44 434!' $ ;!.).(..(($ 4 43 '4$ 0! $ -#43' 344!' 4< 4=44!' 35 3 $ 34%%() ($ ( 许斌 刘月驹 李智勇 等 $ 股骨颈骨折不愈合高危因素的回顾性研究 $ 中华创伤杂志 %+%%+%+*$ 0 8 ;8 $ - 43# '= < 4!' $ ; ; ;%+%%+%+*$ 4$ ) 俞银贤 马金忠 朱力波 等 $ )) 岁以下成年移位股骨颈骨折内固定术后失败的研究分析 $ 中国骨伤 %)*)()()$ 8 8 ;; 0 $ 9' ' 2 4< '3!' '4 = =4 ' $ ;!%)*)( )()$ 4 43 '4$ $ '= 4 3' 3 4! $ 0 0%((((*$ * $ ' 3 #43 ' ' 3< 4! $ 0 0%*%)%+%*$ + 付鑫 韩哲 马信龙 等 $ 移位型股骨颈骨折空问移位三维重建及其临床意义 $ 中华创伤杂志 %)%%*(%$ 9 7 ; $!4' '=44 4'3!' '3' 433$ ; ; ;%)%%*(%$ 4$ 危杰 张子安 王满宜 $ 股骨颈骨折严重程度的 评估 $ 中华创伤骨科杂志 %%)%%$ ; ;- 8$ -4444! 4#=!' $ ; ; ;%%)%%$ 4$ % 蔡小强 范觉昕 沈利明 等 $ 选择性旋股内动脉造影对股骨颈骨折后股骨头血供的观察 $ 内蒙古中医药 %%%% %$ 69 $ '3# ' 4 3 < = 4# ' 4 '= 3!' 35 3 $ " ; 8 8%%%%%$ < 4$ %% 蒋电明 代震宇 $ 老年移位性股骨颈骨折的治疗现状 $ 中华创伤杂志 %%%%($ >> ;8$ :4 4! ''= 4< '3!' $ ; ; ;

20 33!"#$%&'$"$%% %%%%$ $ 徐俊涛 王小军 $ 股骨颈骨折患者早期手术对比后期手术安全性的 分析 $ 中国骨伤 %%($ ) *+ )$ ', -.!', - ', +, &/.',. +, - 0 -!' 1-1 $ ++ /+!%% ($ 0 1 +'$ % 楼宇梁 洪建军 余可和 等 $ 不同直径空心钉闭合复位内固定治疗股骨颈骨折疗效分析 $ 中国骨伤 2%39 9$ $! -.--.! ''0 10 -! - -!' 1-1 $ +; + /+!2%399$ 0 1 +'$ %( 卢华定 董云旭 温小粤 等 $ 空心加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效分析 $ 中国骨伤 2%%(%(%3$ %9 夏希 刘智 $ 老年人股骨颈骨折内固定治疗的研究进展 $ 中国骨伤 2% $ )* )7 $ 8', '. 1! 10 -! - -!' 1-1 $ ++ /+!2%% (%(%3$ 0 1 +'$ ) )4 $ 8.#1 ' -! - -!' 1-1 '.', $ ++ /+ ;!2% $ 0 ; 1 +'$ % % 张英泽 $ 股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展 $ 中国骨伤 2%393%93($ + 7$ :+. '1 +, -! -!' 1-1 $ ++ /+! 2%393%93($ 0 1 +'$ 张国柱 王满宜 蒋协远 $ ( 枚不平行螺钉固定技术治疗股骨颈骨折的疗效分析 $ 中国骨伤 2%%%22%22$ + *+ 7+ )7$ ''' 10 -! - -!' 1-1 $ ++ /+!2%%%22%22$ 0 ; 1 +'$ %3 % 张浩 兰玉平 徐兵 $ 股骨颈骨折内固定失败后行全髋关节置换的早期疗效分析 $ 中华创伤杂志 2%( %%% %%3$ :) $ ', 1! - ' ', - -'. ' - - -!' 1-1 $ + + /+ 2%( %%%%%3$ $ # 8#,# $!' 1!'.,. %2, ' -1 ' #!' - '+ 0! +. 2,. '. $ 81 2%%%3%$ 收稿日期 2%2(2 本文编辑 王玉蔓 中国中医科学院望京医院骨伤科和风湿科进修招生通知 中国中医科学院望京医院 中国中医科学院骨伤科研究所 为全国中医骨伤专科医疗中心和全国重点骨伤学科单位 全院共有床位近 322 张 其中骨伤科床位近 (2 张 骨伤科高级专业技术职称人员 2 余名 博士生导师 %( 名 硕士生导师 (2 名 具有雄厚的骨伤科临床 教学与科研能力 是全国骨伤科医师培训基地 开设创伤 脊柱 骨关节 关节镜及推拿等专科 在颈椎病 腰椎间盘突出症 骨关节病 创伤骨折 拇外翻等专病方面的治疗独具特色 每周三安排知名专家授课 为中 西医骨科医师培训提供充裕的理论学习与临床实践的机会 风湿免疫科为风湿病重点专病单位 具有较深厚的风湿病研究基础及先进的研究设施 治疗风湿类疾病有独特疗效 我院每年 ( 月招收 期进修生 要求具有执业医师资格 每期半年或 % 年 进修费 222 元 年 欢迎全国各地中 西医医师来我院进修学习 望京医院网址 000$0'$1!$1 电子邮箱 <%($1! 地址 北京市朝阳区花家地街中国中医科学院望京医院医务处 邮编 %22%2 电话 2%29%( 联系人 徐春艳 乘车路线 2%2 92%929 运通 %2%%292%%2 路等到望京医院 花家地街 下车 北京站 乘 2 路公共汽车直达 乘 2( 至丽都饭店换 2 路望京医院 花家地街 下车 北京西客站 3( 路公共汽车至东直门换 2 路至望京医院

21 !"#$%&'$"$%% 3 临床研究 保留关节囊的全髋置换术治疗不稳定老年股骨颈骨折的病例对照研究 石勇 陈子健 洪泽亚 赵文平 武汉市新华医院创伤关节外科 湖北武汉 (01 摘要 目的 探讨保留关节囊的髋关节置换术和传统的髋关节置换术治疗不稳定老年股骨颈骨折的疗效 方法 选取 % 年 % 月至 % 年 % 月初次接受全髋关节置换术的不稳定老年股骨颈骨折的患者 % 例 分为保留关节囊的全髋置换术组和传统的全髋置换术组 各 例 保留关节囊组与传统手术组患者的性别分别为 男 女 ( ( 年龄分别为 ($ 岁和 (2 岁 术后随访 个月 观察两组患者的手术时间 术中及术后出血量 住院天数 术后并发症发生率 术后髋关节脱位发生率和髋关节 - 评分 结果 保留关节囊的全髋关节置换术组和传统的全髋关节置换术组手术时间分别为 $3$1! 和 ($($1! 41$1 术中及术后出血分别为 3$3$1!' 和 111$$31!'41$1 住院时间分别为 1$$1 + 和 ($$1 +51$1 术后 个月内髋关节脱位发生率分别为 和 术后 %8 个月的随访中两组患者均未出现髋关节脱位 两组患者术前 - 评分分别是 %31 和 ( 术后 % 个月时分别为 3(%1 和 (31511 术后 个月分别是 %131 和 1%1411 结论 直接外侧入路的保留关节囊的全髋置换术相对于传统不保留关节囊的全髋置换术不增加手术时间和术中出血 对缩短住院时间促进患者恢复 预防术后并发症 早期髋关节脱位 改善患者术后早期髋关节的功能具有重要作用 关键词 股骨颈骨折 关节成形术 置换 髋 病例对照研究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随着我国进入人口老龄化社会的进程 老年性股骨颈骨折的发病率也不断升高 现在 临床上治疗老年患者股骨颈骨折的方法主要有保守治疗 手术通讯作者 石勇!'%($)! *+,-. /!'($)! 复位内固定和人工假体置换术等方法 保守治疗 手术复位内固定的治疗方法常常需要患者较长卧床周期 但是长期卧床容易导致老年患者的肺部感染 褥疮和肺栓塞等给患者带来严重后果 自从用人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折以来 给老年性股骨 颈骨折的治疗带来了新的希望 人工髋关节置换

22 )!"#$%&'$"$%% 可以很大程度上恢复髋关节的功能 减少了老年患者长期卧床引起的并发症 而且与内固定手术相比还大大降低了患者需要再次手术的发生率 髋关节置换术也慢慢成为了治疗老年股骨颈的骨折基本方 * 法 随着人工髋关节置换术在治疗老年股骨颈骨折的广泛应用 人们发现 假体松动 关节脱位等术后的并发症严重影响了患者的生活质量 通常认为髋关节囊的韧带起着引导关节面在正常范围内运动 同时可以限制其过度运动 阻止髋关节向各个方 + 向脱位的发生 是稳定髋关节的重要结构 因此 为了探讨保留关节囊的髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者术后脱位和相关临床指标的影响 现把我院利用两种方法治疗股骨颈骨折相关情况报告如下 资料与方法 临床资料与分组本研究经医院伦理委员会通过 患者知情同意并签署知情同意书 选 )%) 年 % 月至 )% 年 % 月在我院住院并初次接受全髋关节置换手术的不稳定老年股骨颈骨折的患者 %) 例 用随机数字表法 分为保留关节囊的髋关节置换术组和传统的不保留关节囊的髋关节置换术组 各 ) 例 所有纳入研究的患者由同一术者行直接外侧入路的单侧髋关节置换术 术后随访 个月 两组患者性别 年龄等临床资料比较见表 % 差异无统计学意义 有可比性 ' 纳入及排除标准纳入标准 % 诊断明确 有明确外伤史 有典型的症状和体征 包括畸形 疼痛 肿胀 功能障碍和患侧大粗隆升高 线检查示患者股骨颈骨折 术前经 线证实为 型骨折或者头下型股骨颈骨折 * 接受单侧髋关节置换术 左右不限 + 年龄 岁 性别不限 排除标准 % 外伤时伴有严重器官损伤患者 既往有偏瘫后遗症者 或本次外伤合并偏瘫患者 * 股骨颈病理骨折或预计 表 两组不稳定老年股骨颈骨折患者临床资料比较! " # $!!!% $!! "!! " &$ 性别 例 组别 例数 年龄 岁 男 女 保留关节囊组 ) *+,*$+-+.+ 传统手术组 ) *,/*-+$% 检验值 0 1)/*) 1/+ 值 0 )/* )/% 患者的生存时间 个月者 + 既往股骨颈骨折病史 或者陈旧性股骨颈骨折者 有严重心肺疾病 高血压 肝肾功能损害的患者 合并有精神病史者等不予与配合的患者 手术方法所有手术由同一主刀医生在硬膜外或全麻下完成 暴露和处理关节囊 % 保留关节囊组 取侧卧位 选取直接外侧入路 经股骨大转子中心纵行切口 沿切口方向切开阔筋膜 然后使髋关节内旋 将臀中肌止点前半部及臀小肌 股外侧肌前侧切开 暴露 分离显露前侧关节囊 开门样切开前侧关节囊 把髋臼拉钩分别放在髋臼前 后缘和髋臼横韧带后下缘 图 %0 传统手术组 与保留关节囊组同样的麻醉与体位 采用直接外侧入路 切开皮肤 切开阔筋膜 使髋关节内旋 将臀中肌止点前半部及臀小肌 股外侧肌前侧切开 暴露 切除大部分关节囊以充分暴露 扩大髋臼和股骨头的术野显露 假体置换 保持髋关节内旋 内收 轻度屈曲 按术前计算 用摆锯截股骨颈 并拧入取头器取出股骨头 然后 充分显露髋臼 常规打磨髋臼 于假体前倾 %23)2 外展 +)23+2 位置安装假体 股骨扩髓后常规植入生物型假体 最后观察并适当活动关节 确定假体无脱位 保留关节囊组 用可吸收缝线修复 图 伤口周围分离组织图 ' 暴露以及缝合关节囊 & &' ' (

23 !"#$%&'$"$%% % 图 患者 男 岁 右股骨颈骨折 术前 线片 术后 线片 保留关节囊手术组患者术后 % 周可以进行坐 下床等活动 '!' ( ) *!' +, *+ -# -.# - +. () * /. (, *.#) 0 +. ' 关节囊 在股骨大转子嵴缘钻孔 用不可吸收缝线修复缝合臀小肌 臀中肌 股外侧肌及阔筋膜张肌 逐层关闭切口 术毕透视 患者术后早期可以进行坐 下床等活动 图 1 传统手术组 不做上述处理直接放置负压引流 修复缝合臀小肌 臀中肌 股外侧肌及阔筋膜张肌 逐层关闭切口 术毕透视 术后常规放置引流 待患者清醒后 立即嘱患者行踝关节屈伸活动 下肢肌肉收缩训练 预防下肢深静脉血栓形成和肺动脉栓塞 术后第 天拔除引流管 拍片复查 术后第 1 天下床活动 观测项目与方法 一般情况及并发症详细观察并记录患者手术时间 术中出血量及术后显性及隐性出血量情况 住院天数以及术后并发症 包括肺部感染 泌尿系感染 褥疮 肺栓塞 术后关节脱位等 疗效评价对患者定期随访 由另外一名不知患者治疗方式的医师对患者进行髋关节功能评分 应用髋关节. 评分来评价两组患者经过治 疗后的治疗效果 优 髋关节无疼痛或者功能正常. 评分为 % 分 良 髋关节基本无疼痛或者功能基本不受限. 评分为 分 中 髋关节仍然有轻微疼痛或者功能轻度受限. 评分为 分 差 髋关节疼痛严重或重度的活动受限. 评分 2 分 统计学处理采用 3-33 $ 软件进行统计处理 定量资料用均数 标准差 表示 组间性别 并发症的比较采用 检验 年龄 出血量 手术时间 住院天数. 评分的比较采用成组设计定量资料的 检验 以 2 $ 为差异有统计学意义 结果 两组患者一般情况和并发症比较结果见表 保留关节囊组患者的术中及术后出血量 住院天数优于传统手术组 两组手术时间差异无统计学意义 说明保留关节囊治疗并没有明显延长手术时间 见表 两组患者术后并发症比较保留关节囊组并发症发生率低于传统手术组 见表 1 两组患者疗效比较两组患者. 评分结果见表 4 术前和术后 个月时两组患者髋关节功能差异无统计学意义

24 !"#$%&'$"$%% 表 两组不稳定老年股骨颈骨折患者手术时间 术中出血 量和住院天数比较! " #!$! %" & ' '& % % & 组别 例数 术中及术后出手术时间住院天数血量!'! 保留关节囊组 $(%)$ )$($ %$*($ 传统手术组 % $)(%$ +$+($ %+$)($ 值, -$)-+ %$% +$ 值. -$% -$-+ -$--- 表 两组不稳定老年股骨颈骨折患者的并发症比较 例 ' '! %" & ' '& % % & 组别 例数 感染 深静脉血栓 褥疮 术后关节脱位 保留关节囊组 - % % - 传统手术组 - + * 值. %%$ 值. -$--% 术后 % 个月 0 评分保留关节囊组髋关节功能优 于传统手术组 保留关节囊组术后 % 个月优 *- 例 良 % 例 中 例 差 例 术后 个月优 )- 例 良 * 例 中 * 例 差 例 传统手术组术后 % 个月优 +- 例 良 % 例 中 * 例 差 %- 例 术后 个月优 * 例 良 %- 例 中 例 差 例 保留关节囊组术后 % 个月的疗效比较差异无统计学意义 1)$+*%-$-) 传统手术组术后 % 个月的疗效比较差异有统计学意义 1%-$-$-) 保留关节囊组术后 % 个月疗效优于传统手术组 1%%$)+-$-) 术后 个月两组差异无统计学意义 1+$)+-$-) 讨论 髋关节是由股骨头 髋臼及其周围的组织构成的人体的最大关节之一 髋关节关节囊为起始于髋臼唇 前外方止于转子间线 后外方止于转子间嵴上内 包裹在髋关节周围的由结缔组织构成的致密结构 关节囊被认为在维护髋关节的稳定性 限制髋关 节的活动范围等方面起了重要的作用 等用测定准线性段刚度值的差异说明在髋关节囊 + 条主要韧带 髂股韧带 坐股韧带 股骨环形韧带 中 髂股韧带和坐股韧带在髋关节囊前后侧的力学性质中起到主要的作用 前侧比后侧强大 坚韧的髂股韧带能阻挡最大的力量而变形最小 而股骨环形韧带刚好相反 坐股韧带处于两者之间 髋关节囊韧带的这些力学特性对理解髋关节的损伤脱位机制有重要的意义 并可以指导优化髋部手术技术和关节囊韧带 修补方式 常用的髋关节置换术的手术有前方入路 外侧入路和后侧入路 + 种 在以上 + 种手术的入路中 外 表 两组不稳定老年股骨颈骨折患者术前后 评分比较 分 '! %" & ' '&! % % & 组别 例数 术前 疼痛 功能 关节活动度 / 线 总分 保留关节囊组 - %%$($- %-$)($ $)($) %%$)%($%% *$%()$- 传统手术组 - %$+($-% %-$+(%$ $*)($ %-$%(%$ *+$($- 值. %$+% -$)% -$* -$++ -$% 值. -$%%% -$%% -$+* -$) -$%+ 组别 例数 术后 % 个月 疼痛 功能 关节活动度 / 线 总分 保留关节囊组 - %$($- %)$)(%$) %+$)($* %+$)%($%% )$)+()$%- 传统手术组 - %$+($-% %-$+(%$ %-$)(%$ %-$%(%$ *$+(*$- 值. -$% $ +$ +$)** %-$-% 值. -$+* -$-- -$-% -$--% -$--- 组别 例数 术后 个月 疼痛 功能 关节活动度 / 线 总分 保留关节囊组 - $($- %$)(%$ %)$)($% *$)%($%% %$-($)- 传统手术组 - %$+*%(%$ %$%%*(%$ %)$*+%($- *$%%+($- -$*($%- 值. %$% -$%* -$* -$+ -$)% 值. -$%% -$%% -$* -$+) -$%

25 !"#$%&'$"$%% 侧入路术后髋关节脱位的发生率较低 前方入路易导致股骨头向前方脱位 后方入路易导致股骨头向后方脱出 且其脱位的发生率居 种入路中首位 最 近有研究表明 后方入路的髋关节脱位的发生率约为外侧和前方入路的 倍 在造成前入路和后入路手术髋关节脱位的发生率高的原因分析中 有学者认为 首先 髋关节前 后入路手术时破坏了髋关节周围的在维持关节稳定性中起了重要作用的韧带和肌肉 同时破坏了髋关节周围的关节囊 上述结构的破坏可以使限制股骨头位移和维持髋关节稳定性 的作用力消失 另外 传统的保留髋关节囊的髋关节置换术中 髋关节的稳定性被认为是需要靠髋带肌的张力和术后 周左右在人工髋关节周围形成的 新关节囊 来维持 但是在术后 周内 人工髋关节周围的 新关节囊 尚不能形成 破坏的肌肉也未完全修复 肌肉力量相对薄弱 因此在髋关节置换术 后的早期容易出现假体的脱位 相对于前入路和后入路 外侧入路保留了稳定髋关节的髋关节前群肌和后群肌 对维持髋关节稳定性起重要作用的韧带干扰较小 另外 通过术中仔细对髋关节囊分离 利用各种手术技巧加以保护 术后及时缝合髋关节囊的切口 以上两者手术技巧的选用对保持髋关节的稳定性 防止髋关节的脱位则起了双重防护作 用 在患者的术后随防中 笔者发现在保留关节囊手术组患者均未发生髋关节脱位 同时 经过观察发现 在保留关节囊组的患者在术后住院时间短 早期均可以下床 坐位 下蹲动作等活动 本研究两组患者的感染率 压褥发病率较高 是为了规范抗生素的使用 缩短了患者抗生素使用时间 另外 术中未采用氨甲环酸止血 术中及术后出血量较多 不保留关节囊组脱位率高可能与 例早期手术假体安放角度不规范有关 正是因为其卧床时间短的特点 该组患者术后的感染 褥疮 深静脉血栓形成等并发症均低于不保留关节囊手术组 但是 术中因为力求关节囊完整 手术视野的显露较传统手术稍显困难 这就增加了该手术的难度 对术者提出了更高的要求 总之 选择直接外侧入路切口 同时术后对髋关节的关节囊进行修复的髋关节置换术相对于传统髋关节置换术不增加手术时间和术中出血 对减少住院时间 术后并发症 预防术后早期髋关节脱位 改善患者术后疼痛和早期髋关节的功能具有重要作用 但是假体的放置位置一直被认为是决定髋关节稳定性的关键因素 其中髋臼的前倾无疑最为重 要 本研究只是分析了两组患者的短期疗效 两组患者的长期疗效方面是否具有差异 将在今后的 随访中将得到进一步的验证 参考文献 陈赘琪 张曦 $ 高龄股骨颈骨折治疗概况 $ 实用中医药杂志 $ ( )*+, -$.,( /'( / ( (!( / /(!' (01 /0 ($, +, + +%%$ (($ 秦美霞 $ 老年髋部骨折治疗的几个问题 $ 现代中西医结合杂志 $ * -$ (#(' 2'(! / ('3('4 /0 ( (!($ - 5 +, - ( 6( + +$ (($ 胥少汀 葛宝丰 徐印坎 $ 实用骨科学 $ 第 版 $ 北京 人民军医出版社 $ - ( 7( 8)- 9$ :00' 8( 0(0($ 3 ;3$ 8(,:('( '4 (30' :($ (($ (! :2(4 ( $ :( ( 0 ' (3 ( ' '4 03#( 34$ 8(,.!%%%$ 徐利明 朱炳斌 蒋毅 $ 全髋关节置换术后早期后脱位的原因分析 $ 中国骨伤 %%%$ , $./( ( '4 / ( 0 ( / ('4 3'0 /( ' ('0(!($ +,, 7,!%%%$ (( 20 ;,'$ 7!(<.(, 0 ( '$ ( (!( /!(00' (( / ',!( 20( /! 2( ',!( 2( ( $ =(%%%$ & '3(1 6,(# :0 7=( '$ 0!!''4 ##( ' '4 ( ' 3 0!'0 $ 6 >%%%%%$ 7( =63(21 $ '(3 (3 0 / 3'0(3 ' '4 0(3 0(2 ' 0!($.! 8(''( (3 "%$ * (''4.23 '1!. ''' 9$ ' ('0(!( ( ( ',0' 03$ 8(, 8 %%%%$ % 高扬 $ 小切口保留关节囊人工全髋关节置换术的临床研究 5$ 永州 南华大学 %$ 7 $!'' 0 (, 0 ' 0 '( /0' ' ('0(!( 0'0' ((05$,< "?#( 4%$ (($ %% 刘金剑 姜宁 高鹏 等 $ 全髋关节置换关节囊修复对预后功能的影响 $ 中国骨与关节损伤杂志 %%%$, "7 :( '$ ' ('0(!( 0 '( ( //(0, / 0$ +,, 7 7 (, + +% %%$ (($ % 戴繁林 张鹏 黄晓华 等 $ 人工全髋关节置换术中后方软组织不同处理方式对术后假体脱位的影响 $ 中国骨与关节损伤杂志 %%%%%%$ 5 )+, :6, -6( '$./0' ' ('0(!( ( ( / ( ( /' (0( / 3//(( 0(,!(3 (#( ( 3'0$ +,, 7 7 (, + +%%%%%%$ (($ 收稿日期 % 本文编辑 连智华

26 1!"#$%&'$"$%% 基础研究 股骨颈骨折 枚空心螺钉内固定的力学稳定性研究 何晓君 % 徐红伟 % 季康 % 张中伟 % 严世贵 %$ 嘉兴市第二医院骨科 浙江嘉兴 %1 $ 浙江大学医学院附属第二医院骨科 浙江杭州 % 摘要 目的 分析 枚和 枚空心螺钉固定不同骨折线方向的股骨颈骨折的力学稳定性 为 枚空心螺钉临床应用及其适应证的选择提供理论依据 方法 采集 % 具国人股骨尸体标本 构建 种 (') 角 和 的股骨颈骨折模型 分别行 枚及 枚空心螺钉内固定 采用生物力学检测仪分别测定抗张位移 竖向位移 剪切位移 综合位移 缝隙距 扭矩和刚度值 评价 枚和 枚空心螺钉内固定的力学稳定性 结果 (') 角为 和 时 枚空心螺钉内固定的抗张位移 竖向位移 剪切位移 综合位移 缝隙距 扭矩和刚度值与 枚空心螺钉内固定相比较 差异无统计学意义 2$ 当 (') 角为 时 采用 枚空心螺钉内固定后 其力学稳定性优于 枚螺钉内固定 差异有统计学意义 3$ 同时发现 (') 角为 时 即使采用 枚空心螺钉内固定 其力学稳定性明显较 (') 角为 和 时差 结论 (') 角为 和 时 枚空心螺钉内固定与 枚空心螺钉内固定的力学稳定性相同 枚空心螺钉内固定已能较好地维持股骨颈骨折的稳定 而当 (') 角为 时 枚空心螺钉内固定力学稳定性则优于 枚空心螺钉内固定 但其力学稳定性较 (') 角为 和 时弱 手术时需采用角稳定系统或者加用抗滑螺钉以增强骨折内固定的稳定性 关键词 股骨颈骨折 骨折固定术 内 生物力学现象 %$ 4 $))$516%6%%6!! "# $ "## "% &!#&!!"# $ % &!" '$ ( )$%*+$ '*% +, ( -. - %1 $/$ '' ( #()+( ( )7'8 / (' / / /(!' (0 / ( 9"9 )+ (( '(* )() *((* *//(( / ( '()* #*( ((' 7)) / ( '' *()!0+6 ()!9/(( /() /:(! /(! )!'() (( )('((* * ( 9"9!*(' ) ()7')(* (') +'( / * ()(#('86 (!*(') (( /(* (( '(* )()* ( *//((() ()'( )(+ ) 7)*(()( )(+ *!)( *)'(!(+ *)()' +'( * )//()) #' () / / 8() / /(! (( (#' (* *(/8 ( 7!(' )7'86!!; (') +'( / * ))' *//((() ( (/(((*!() (( 7)(#(* 7((( * (( '(* )( / / 9"9266 ; ( (') +'( / (( '(* )() / (( )+/'8 ) ( '(* )() / / 9"9 366 "(#(('())( (') +'( ) (( '(* )() / (* 7( ('#( )7'(!(* (') +'( / * 6!; (') +'( / * '(* )() / ) )!''8 )7'( ) )+ (( '(* )() / 9"96 (( '(* )() / (( 7# )'8 ) ( '(* )() / ( (') +'( ) 7 ( ' / (( '(* )() '* )'' 7( ) //('8 )7'( ( '8 ) ( /) (( ':(*6 ((/(+'( 7':+ 8)(! )'*+ )() (( ((*(* ( ( ( )7'8 / 9"9 /6 *+,-. 9(!' (0 / () 9 ( /('!(' (!( ++ + <!%%%15% 6:++)::6! 股骨颈骨折 /(!' (0 / ( 是指自股骨 头以下至股骨颈基底部之间的骨折 多见于老年人 由于骨折部位特殊 骨折后血供容易破坏 加之局部通讯作者 何晓君!'%%$! ()*+, -!'%.%$! 产生剪力大 难以做到坚强固定 因此术后易发生固定失败 导致骨折不愈合 股骨头坏死等 有一定的 % 治疗难度 随着髓部生物力学研究的深入及内固定物的不断发展 尤其是空心加压螺钉的出现 股骨颈骨折的治疗效果得到明显改善 空心加压螺钉内固定技术有创伤小 有利于骨折愈合等特点 已经成

27 !"#$!"#$ % ## &'!% (' ## ) "%%A" &'()* +,-.'/0 1-*23*!4/56!"7$!8/96!%!4/677 为股骨颈骨折的重要治疗手段!!"# 但是对于使用空 G*D(=/)'VT'WXR)'分 > 组对每 7 根股骨进行测量' 心螺钉的具体固定方法目前仍然存在着一些争议$ 测量结果表明股骨标本密度为中年人正常水平'无 以往认为 > 枚空心钉行倒三角固定是股骨颈骨折内 显著性差异% 以手工锯及量角器将标本制成 :*2;<9= 固定的金 标 准!>"$但 最 近 一 些 学 者 认 为 使 用! 枚 空 心钉在保证固定稳定的同时$ 能显著减少局部血供 角 分 别 为 >N@ &AN@ &BN@ 股 骨 颈 骨 折 标 本 各 A 根 分 > 组'每组先以 > 枚空心螺钉固定(! 组)'测量股骨 的破坏$降低股骨头坏死的风险!IJA"% 本文拟通过构 近端生物力学性能' 然后拔除 7 枚空心螺钉重新拧 建 :*2;<9= 角分别为 >?@&A?@&B?@的 > 种不同股骨颈 紧剩下! 枚空心螺钉固定(" 组)并测量其生物力学 性能' 比较 > 种类型骨折情况下 > 枚和! 枚空心螺 骨折模型'采用生物力学检测仪'分别测定! 枚空心 螺钉和 > 枚空心螺钉内固定后抗张位移&竖向位移& 剪切位移&综合位移&缝隙距&扭矩 K 扭角关系和刚度 钉固定股骨的稳定性%! 枚空心螺钉固定时第 7 枚 嵌入股骨距皮质(内下方)'另 7 枚紧贴股骨颈后侧 值'比较在不同类型的股骨颈骨折模型中'两种不同 中部皮质固定'! 枚螺钉保持平行*> 枚空心螺钉固 内固定方式的生物力学稳定性差异' 以期为临床选 定时'在! 枚空心螺钉固定基础上'在股骨颈中部前 择内固定方式提供相应的力学依据# 侧再增加 7 枚空心螺钉固定+图 7KI )%! 材料与方法!(! 标本置备与分组 于 L 例新鲜国人尸体中采集股骨中上段标本 7A 根'男性 A 例'女性 > 例'平均年龄 AB 岁'平均体 重 $$ HE # 去除标本周围软组织'保存完整骨性结构' M 线检查'排除骨折&畸变&肿瘤等疾患病变标本# 将 标 本 用 双 层 塑 料 袋 密 封 冷 藏 在 K>N O 冰 柜 内 备 用 # 测 试 前!I ' 取 出 ' 室 温 下 自 然 解 冻 # 使 用 骨 密度测定仪(PQMR 'S2)*- PM:KTU 'S2)*- &/-0/-*.(/) '!( " 图! :*2;<9= 角 >?@ 的股骨颈骨折模型 图" 力学模型构建及力学测定 所有标本制备及模型构建均为一人操作% 实验 前' 在股骨大粗隆顶点以下!L Y3 处水平截断股骨 干'用骨水泥固定作基座'模拟单足站立负重'考虑 外展肌的作用'制造夹具% 在股骨内&外侧测试部位 处置放应变式位移传 感 器 (图 AK$ )*测 试 时 先 预 载 7NN 4 '以消除股骨松弛&蠕变时间效应影响'反复多 次'再行正式试验% 施加的载荷以分级加载记录'从 N&>NN&$NN&%NN 到 7!NN 4 为 止 ' 载 荷 速 率 为 # & % $ :*2;<9= 角 A?@ 的股骨颈骨折模型 图# :*2;<9= 角 B?@ 的股骨颈骨折模型 图$ 制作股骨 颈骨折模型 %&'(! 1'< C4C 3/D<9 ;(.' :*2;<9= *)E9< /F >"@ %&'(" 1'< C4C 3/D<9 ;(.' :*2;<9= *)E9< /F A"@ %&'(# 1'< C4C 3/D<9 ;(.' :*2;<9= *)E9< /F B"@ %&'($ G*H()E.'< C4C 3/D<9

28 !"#$%&'$"$%% 图 ' 生物力学实验装置示意图 为髋关节受力 4 为水平位移传感器 & 为股骨头垂直位移传感器 5 为股骨头剪切位移传感器 6 为抗张位移传感器 7 为缝隙距传感器 图 股骨颈骨折模型在万能实验机上的生物力学测试 '! /!' 08! # 48 9' '! & '! 5 '! 6' 1 '! 8 71!' 1 / :":!' ; #'! %$2!!! 分别测试抗张位移 股骨颈部在冠状面抗张位移的变化 纵向位移 股骨头的纵向位移大小 剪切位移及综合位移 抗张位移 纵向位移和剪切位移 个不同方向矢量之和 以综合位移指数表示 骨折界面的张开缝隙距离 扭转力学性能 扭 - 矩 扭角关系 和拉伸 压缩 剪切及扭转刚度 数据处理实验数据采用 555 统计软件进行统计学处理 实验所得的抗张位移 竖向位移 剪切位移 综合位移 缝隙距 扭矩和刚度值以均数 标准差 表示 组间采用 检验 先进行方差齐性检验 方差不齐时 组间比较采用! 法 以, 为差异有统计学意义 结果 股骨颈部抗张位移的比较测量结果见表 枚空心螺钉固定组 组 和 枚空心螺钉固定组 组 相比 ' 角 时 两者位移相差 ' 角, 时 两者位移相差 2 两者差异均无统计学意义 但 ' 角 - 时 两者相差 2 两者差异有统计学意义 股骨头的纵向位移的比较测量结果见表 ' 角分别为 和, 时 枚空心螺钉固定后纵向位移较 枚空心螺钉固定后小, 和 + 但两者差异均无统计学意义 而 ' 角 - 时 枚空心螺钉固定比 枚空心螺钉固定更为有效 松动下沉位移比较小 两者相差 % 统计结果显示差异有统计学意义 股骨颈骨折线的剪切位移的比较测量结果见表 ' 角 和, 时 两组固定后的剪切位移较接近 时相差, 时相差仅为 % 两者差异无统计学意义 而 ' 角 - 时 两者相差达 %2 差异有统计学意义 ) 载荷 " 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型内固定时颈部抗张位移的变化!!!" "#! "! "! $ "% % &!! % &! "" "%!! ' 角 (), ' 角,(), ' 角 -(), 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 $223*2 *2,3* *2-3*2 *23*2 *3*, *,3*- *+3*+ *3*- *23*+ *3* *,3* *3*2 *3* *-3* *,3* *23*2 *+-3*, *+,3* *-+3* *+3*, *3* *+3*- *,3* *+3* 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 枚钉组与 枚钉组比较 ' 角 ( 时 )*%)$+ ' 角,( 时 ) $%)$,-+ ' 角 -( 时 )$-)$ ".' /0 1 '.' /0 1 '! 1 ' 1' / %)%$%)$+ ' 1' /,()$%)$,-+ ' 1' / -()$-)$

29 !"#$%&'$"$%% + 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型内固定时头部纵向位移的变化!!! "!#! "! " $!"" % & " '" "& "!!"!""!! 载荷 " ' 角 ()- ' 角 -()- ' 角 +()- 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 $.+3* *-3* *--3*. *-+3*. *-3*- *+.3* *-3*+ *3*+ *-3*, *-3*, *3* *.3* *.3* *-3* *-3* *+3* *3* *.3*. *3*- *3*- *3* *3* *3*+ *,3*, 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 枚钉组与 枚钉组比较 ' 角 ( 时 )*+,-%)$+- ' 角 -( 时 ) $.)/-,, ' 角 +( 时 )$+,+)$.+ "0' 1 ' 0' 1 ' $! ' ' 1 %)%$+,-%)2$+- ' ' 1 -()$.)$-,, ' ' 1 +()$+,+)$.+ 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型内固定时骨折线的剪切位移的变化!! '"! "!#! "! " $!"" % & " '" "& "!!"!""!! 载荷 " ' 角 )- ' 角 -)- ' 角 +)- 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 *,3* *3* *3* *-3* *3* *3* *+3* *.3* *.-3*. *-3*. *3*. *,3*. *-3*- *3*- *,3* *+-3* *,3* *3* *+-3*+ *,3*+ *3* *3* *3*, *3*, 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 枚钉组与 枚钉组比较 ' 角 ( 时 %)%$,+%)$+- ' 角 -( 时 ) $%%.)$% ' 角 +( 时 )$,)$% "0' 1 ' 0' 1 ' $! ' ' 1 (%)%$,+%)$+- ' ' 1 -()$%%.)$% ' ' 1 +()$,)$% 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型固定时综合位移指数的变化!!! "!#! "! " $!"" % & " '" "& "!!"!""!! 载荷 " ' 角 )- ' 角 -)- ' 角 +)- 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 *-3*- *+3*- *+,3* *+,3* *3*, *3* *3* *.3* *-3* *-+3* *,+3* *.+3*, *+3*. *3* *.3*, *-3*, *,3*. *+.3* *3*, *,3*+ *3*. *-3*. *+.3*.*-3*. 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 枚钉组与 枚钉组比较 ' 角 ( 时 %)%$,+%)$+- ' 角 -( 时 ) $%%.)$% ' 角 +( 时 )$,)$% "0' 1 ' 0' 1 ' $! ' ' 1 (%)%$,+%)$+- ' ' 1 -()$%%.)$% ' ' 1 +()$,)$% *,4*- 且 ' 角 + 时分别与 ' 角 和 - 时相比较差异有统计学意义 )*+ 4*- 同时结果显示 随着 ' 角的不断增加 两组的剪切位移也明显增加 稳定性逐渐下降 股骨颈骨折固定的综合位移的比较测量结果见表. ' 角 时 两组相 差 +5 ' 角 -2 时 两组仅相差 %5 ) /%,62/2- 而 ' 角 6+2 时 两组相差达.5)/42/2- 同时 ' 角 +2 时 枚空心螺钉固定的位移比 2 时位移大,5 比 -2 时位移大,5 无论何种内固定方式 随着 ' 角的增大 综合位移也逐渐增大

30 .!"#$%&'$"$%% 股骨颈骨折面的缝隙距的比较测量结果见表, ' 角 和, 时 两组的缝隙距差距分别只有 4 和.4 两者差异无统计学意义 52/2, 但是当 ' 角 -2 时 两组缝隙距离加大 两者相差达 %+4 差异有统计学意义 62/2, 股骨颈的扭转力学性能的比较将所有标本进行扭转力学试验 测定它的扭矩与扭角变形的大小 测量结果见表 ' 角 -2 时 两者的扭角变形相差 %+4 变形明显增大 两者差异有统计学意义 62/2, 随着 ' 角的增加 扭角变形越来越大 表 股骨颈骨折固定的三类刚度的比较测量结果见表 - ' 角 2 时 两组固定方式的刚度 拉伸刚度 压缩刚度 剪切刚度和扭转刚度 比较 差异无统计学和意义 52/2, 同样 ' 角,2 时 组刚度 拉伸刚度 压缩刚度 剪切刚度和扭转刚度 与 组差异无统计学意义 而 ' 角 -2 时 组刚度均高于 组 62/2, 讨论空心加压螺钉固定是目前股骨颈骨折常用内固定方法 由于其创伤小 固定效果确切而得到广泛应用 空心钉内固定治疗股骨颈骨折的优点有 切口小 创伤轻 有加压作用 对抗骨折分离 增强骨折端的压力 对合牢固 促进了局部血运的再生及骨折愈合 空心钉可以对抗剪切力抗折弯力 增强了骨折端的稳定性 患者可以早期活动 减少了并发症 住院. 时间和经济费用 即便是老年患者也能取得良好 疗效 目前对于不同的股骨颈骨折病例 应采用几枚空心螺钉方能达到临床治疗效果 尚无明确定论 %2 7 等利用尸体骨以及 8'# 等利用模型骨进行的生物力学实验结果支持利用 枚空心螺钉 行三角形分布固定更为稳定 9 11! 等等认为 对于后皮质的粉碎骨折 应该采用第 + 枚螺钉才能, 显著增加力学稳定性 但 :'; 等进行的生物力学实验结果认为 枚钉与 枚钉相比并不能明显 提高固定的稳定性 ; 等通过对 +, 例患者 载荷 " 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型固定时骨折面的缝隙距变化!!! " # $ $% & ' $ & $!! ' 角 (), ' 角,(), ' 角 -(), 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 $3* *3* *,3* *.3*+ *+3*+ *,3*, *3*, *,3* *-3* *-3*- *..3*- *3* *3*. *3* *,3* *+3* *3* *,3*, *3* *3* *+3* *,3*, *-,3*, *3* 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 枚钉组与 枚钉组比较 ' 角 ( 时 )*+%)$, ' 角,( 时 ) $+-.)/+. ' 角 -( 时 )$%)$+ + "0' 1 ' 0' 1 ' $! ' ' 1 %)$2+%)$, ' ' 1,()$+-.)$+. ' ' 1 -()$%)$+ + 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型固定时扭矩 扭角变形的大小 度 %! " # $ $% & ' $ & $ 扭矩 " ' 角 ), ' 角,), ' 角 -), 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 枚 组 * *3* *3*- *3* *3*. *3*- *+3* * +*3* +*+3*+ +*3* +*3* +*3*+ +*3*. * *3*+. *3*, *+.3*+. *3*,+ *+3*, -*,3*,. +*.*+3*,.*.3*-.*,3*, *3*-.*3*- *3*-- 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 枚钉组与 枚钉组比较 ' 角 ( 时 %)$%%% )$- ' 角,( 时 ) $%)$% % ' 角 -( 时 )$%)$ - "0' 1 ' 0' 1 ' $! ' ' 1 (%)$%%% )$- ' ' 1,( )$%)$% % ' ' 1 -()$%)$ -

31 !"#$%&'$"$%% 表 不同骨折线方向股骨颈两种类型固定时的刚度值比较 刚度! "# " $ % & "' "% '"' ' " 11 加载类型 ' 角 (). ' 角.(). ' 角,(). 枚 枚 枚 枚 枚 枚 拉伸.$+4+-*,+*4.*, -*,4.*+ *4+*- +-*4,*+.*,4*. 压缩 *4+-*, *.-4.*+,.*,+4.*.+.*+.4.*+ +.*,,4++* +*-4+* 剪切.*4*. *4* *4-*+ *4* *4-*. *4-,* 扭转 *+-4*+ *+.4* *+,4*+ *+4* *+4*+ *+4* 注 组 枚空心螺钉固定 组 枚空心螺钉固定 组与 组比较 ' 角为 ( 时 拉伸刚度 )*+%%%)$, 压缩刚度 )$+, )$, 剪切刚度 )$+%)$,, 及扭转刚度 +)$+-+)$,- - ' 角为.( 时 拉伸刚度 )/,.%)$ % 压缩刚度 ) $%)$-, 剪切刚度 )$%,)$, - 及扭转刚度 +)$%-+)$- ' 角为,( 时 拉伸刚度 %)$-%)$+% + 压缩刚度 )$)$ % 剪切刚度 )$%,)$%+ 及扭转刚度 +)$++)$, - "0' 1 ' 0' 1 ' $! ' ' 1 2 %)$+%%%)3$,! 2 )$+,)$, 2 )$+%)$,, 2 +)$+-+)$,- - ' ' 1. ( 2%)%$,.%)$ %! 2 )$%)$-, 2 ) $%,)$, - 2 +)$%-+)$- ' ' 1, ( 2 %)$-%)$+% +! 2 ) $)$ % 2 )$%,)$% + 2 +)$++)$, - 的 5 分析提示 没有明确证据证明 枚钉比 枚钉固定更具有优势 笔者发现上述系列研究均无对股骨颈骨折进行分型后细化对比研究 股骨颈骨折的 ' 分型是针对股骨颈骨折的骨折线倾斜不同角度进行了分型 而不同类型骨折有不同的特点 根据其不同特点 可能需要不同的内固定方法 本文依据不同股骨颈骨折 ' 分型 分别采用 枚及 枚空心螺钉内因定构建体外模型进行生物力学测试 结果初步显示 当 ' 角在. 时 固定平面和股骨头受力的方向成角较小 股骨颈骨折内固定的整体模型比较稳定 采用 枚空心螺钉固定已经能较好地维持股骨颈骨折的稳定 不必要打入第 枚空心螺钉 可以减少股骨颈内营养血管的破坏 可能一定程度上减少股骨头坏死的风险 同时能减轻患者经济负担 减少手术时间 减少术中出血 可以值得临床推广 近年有国内学者使用两枚双头加压钛螺钉前后交叉内固定对股骨颈骨 折中长期疗效良好 当 ' 角增大时 随着分力的增大 股骨颈的整体稳定性逐渐下降 位移加大 刚度下降 以至于失稳 容易导致内固定的失效 此时采用两枚空心螺钉内固定稳定性较差 笔者同时发现 在这类骨折中 即使应用 枚空心螺钉固定依然不是非常可靠 这在剪切位移及扭转刚度实验中得以体现 所以 ' 型骨折采用常规空心螺 + 钉内固定并不是很可靠的 6! 等通过生物力学证实加用抗滑螺钉能提高 ' 型骨折固. 定的稳定性! 等采用新型角稳定内固定材料固定股骨颈骨折经过 年随访获得良好疗 效 ' 等认为对于不同的患者应该根据其 个体特点选择合适的内固定方法来达到良好的治疗效果 笔者的实验结果与这些学者的结论是相符的 综上所述 本实验从生物力学角度证实 对于 ' 型和 型的股骨颈骨折 采用 枚空心螺钉固定已经能较好地维持股骨颈骨折的稳定 可能一定程度上减少股骨头坏死的风险 对于 ' 型的移位的股骨颈骨折 枚空心螺钉内固定比空心螺钉内固定更稳定 但即使 枚空心螺钉内固定 其稳定性也是欠佳的 所以可能需要更坚强的锁定钢板或其他角稳定装置固定更安全 这需要更多的多中心高质量的对照研究来进一步证实 参考文献 张英泽 * 股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展 * 中国骨伤.-,-7,-/ 8 98/ :' 2! 1 1!' ; 1 / 8 6 :! 3.-,-7,-/ / ; 5' '' / 1!' 1 ' 1 1 1!' ; 1 / 5 '2 1.! ' ' +. / :--7 +/ 周临东 丁轲轲 赵和庆 / 不同钉位布局影响股骨颈骨折内固定效应的生物力学研究 / 中国骨伤 33,37,/ 8 <<8 =>*!' ' !' ; 1?"? * 8 6 :!% + 章年年 叶招明 朱仰义 等 * 双螺钉系统与 枚空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的比较研究 * 中国骨伤 %,..7.,%* 8 "" '* ' 2 ' 2!! '

32 !"#$%&'$"$%%!' $ (( ) *( +!%, -../.-%0 1 ('. ' 23(4 56 ' 5!' 47! '4!' 8 7 '4 1 '! (' 4! 1 5! 9'' 4 "-,%:;: 郭占社 房远勇 梁向党 等 骨科生物力学参数测试理论及方法研究进展 中国医疗器械杂志 %.,./,. ) *( 6( 2 ' 2#'!! (!4! 4! ( ( 6.,.;,. - 马信龙 马剑雄 徐卫国 等 骨科生物力学研究的测量方法学专家共识 中国骨质疏松杂志,;. 6 ) ' 8!4'(7!'!! (( ) * *(,;. : 危杰 毛玉江 贾正中 中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折 例 中华创伤杂志,;!!' 1!4 ''1 1 ( ( *(,; <6( *= ( 2 ' '' 1 8 4'4!' '4'7 * ( =( >(,:;: *)( >>!! ' 1 1 8!' 5! 9'' 4,. ",,,:; *'# &'7 <( 5 '!! ( '4 1 8 '!' 47? 7,.,; >!?*! 5>!! '?' 8!' 1!!!' 47!,,..;. 周政 沈奕 黄盛华 两枚加压钛螺钉交叉内固定对股骨颈骨折疗效的中长期研究 中南大学学报 医学版. :;:- * = ( *= 5 '(! 47 (4( 1! 1 8!' ( " :;:- )@!@ *5 =95(? '?'! 4 1 '7 ' 8 '!' 5!' : -,;-:!1 2( ( > ' ( " 7!!(! '!!!! 7 8 4! 44 ' ' * (.-;: 3' <4! 3) 4 3& 9!' '!'!' 8 '4'7? 7.,.;. 收稿日期 ;:; 本文编辑 王玉蔓 本刊关于作者姓名排序的声明 凡投稿本刊的论文 其作者姓名及排序一旦在投稿时确定 在编排过程中不再作改动 特此告知 读者 作者 编者 中国骨伤 杂志社

33 !"#$%&'$"$%% 经验交流 相对撬拨复位治疗嵌插向前成角的股骨颈骨折的疗效分析 杨德福 夏丽平 大丰同仁医院骨科 江苏盐城 % 摘要 目的 探讨经皮克氏针相对撬拨复位技术纠正难复性嵌插并向前成角的股骨颈骨折的复位效果及近期临床疗效 方法 回顾性分析 % 年 % 月至 % 年 月收治的外伤性股骨颈骨折的临床资料 选择骨牵引并抬高远端仍不能消除骨折端成角畸形的 % 例患者 男 例 女 % 例 年龄 岁 平均 $ 岁 按 /+ 分型均为 型 通过经皮克氏针相对撬拨复位方法纠正向前成角并用空心钉固定 手术前后摄 线片 分析复位质量 /+ 指数评价 短缩程度及股骨头是否坏死 按照 ) 评分评价患者髋关节功能 结果 患者切口全部 期愈合 无合并肺部感染及深静脉血栓 % 例患者均获随访 时间 个月 $ 年 骨折全部愈合 % 例发生局限性股骨头坏死 骨折复位按照 /+ 对线指数 级 % 例 级 % 例 正位 线片测量短缩 %!! 平均 $2$!! 功能评定按 ) 评分标准 末次随访疼痛 功能 畸形 关节活动度评分分别为 $2$$2$$2$$2$ 总分为 3$2$ 优良 例 可 例 差 例 结论 经皮克氏针相对撬拨复位技术纠正难复的嵌插并向前成角的股骨颈骨折 操作简单 可重复性强 达到了精准的复位要求 髋关节周围血供影响小 为骨折愈合提供了有利条件 关键词 股骨颈骨折 骨折固定术 内 经皮复位 $ 4 5$))$%6$%$%%$! "# $ $ #% & % " ' &"!!"#" $ %!"&$' $! $"'& % (& ( +7'+ + + * *'*' ++* * + ) '#+ :;, + * +* +) * ' + * *!'+7 )+ 9, ' +!' +*: * +$ )"% + *'*'!* +!' +*: * +) ++ )'! % ++!+ % 9++ +; )+*#+ '))% +) 9 ):+'+' * )' +'+# )'' * +'!+ + * +, ' +! * + ) '#+ :, + * +* + *+* +, ' ), * '+ )*+9 7; *',!'+) % +!'+),+! +) 9 #+,+ $ +) '$ + * +) 9++ /; + + $ + + * ++* 9) +#' + **, /+ ',!+ +7 *'*' +#' *!+ 9) ))+))+ **, ) *+$ %#%.'' +) 9++ +'+ ) + 9 '! ; +* ++ #+!))$ + +) 9++ ''9+!) +)'' + * +) +'+ % *)+ '!+ +*)) + +!' +$.**, /+ ',!+ +7% *)+) 9++ '+#+' + * % *)+ 9) '+#+' $! )+, 9)!! 9 #+,+ $2$!!$ *' +#' **, ) )*+ ) + '+) ''9 + #+,+ #' + *+! 5 *# 9++ $2$$2$$2 $$2$+ ' #+,+ #' + 9) 3$2$ *)+) *+''+ *)+ 9), *)+ 9) $ #% <+* + ) '#+ :, + * +* + *+* + * ' + * *!'+7 )+ 9 ;, ' + +!' +*: * + ) )!'+++'+ *+#+ + +*) + +)++ ++* ' ) ' + 5 ) )!''9* #+) #'+ *) * + +',$ *+,-. +!' +*: * +) * + 7+' <+* + ) + * =,, /, 4!6 999$>,,)>>$*! 股骨颈骨折占全身骨折 $1 % 占股骨近端骨 % 折的一半 随着人的寿命延长 其发病率日渐增通讯作者 杨德福!' () $*! +), -."/ 0+!' () $*! 加 但骨不连 股骨头坏死仍然不能避免 尤其是移位股骨颈骨折骨不连及股骨头坏死率仍然很高 嵌插并向前成角的股骨颈骨折 /+ 型 是移位的难复性股骨颈骨折 治疗目的是复位后变成相对无移位的股骨颈骨折 /+ 型 目前克氏针撬拨

34 !"#$%&'$"$%% 复位股骨颈骨折比较常用 创伤小 但其只是撬拨股骨头 撬拨力度 角度没有量化 笔者对此进行改进 对 % 年 % 月至 % 年 月在我院治疗的 % 例嵌插并向前成角的股骨颈骨折 用克氏针经皮在股骨前侧相对撬拨复位纠正骨折端向前成角并交锁固定 空心钉固定骨折 获得满意的位置及近期的临床疗效 报告如下 临床资料 本组 % 例 男 例 女 % 例 年龄 岁 平均 $ 岁 左侧 例 右侧 例 受伤原因 行走跌伤 例 高处坠落伤 例 车祸伤 例 均为闭合性新鲜股骨颈骨折 均为 ()* 分型 型 其中 例隐匿性股骨颈骨折移位为 ()* 型骨折 手术时间 ) 例患者无合并重要脏器损伤 治疗方法 术前准备术前行骨牵引 牵引重量为体重的 + % + % 牵引, ) 后床边拍片复查 对于成角未纠正患者经过骨牵引并抬高骨折远端 次仍不能消除成角的患者术中应用经皮克氏针相对撬拨复位技术纠正骨折端成角 手术方法患者平卧手术床 在透视下进行闭合复位 复位程序分 步 % 屈髋 屈膝外展中立位维持骨牵引 保留部分嵌插 形臂 - 线机透视 调整骨折位置正位 %.()* 指数 骨折远近端垂直前侧骨面各插入 % 枚直径 $!! 克氏针 骨内深度均约 $ /! 近侧克氏针在腹股沟韧带中心以远约 %$ /! 股动脉外侧一横指 远侧克氏针在近侧针外下方股骨远折段髓腔中心 将 枚克氏针相对撬拨 纠正骨折端向前成角 并将针尾折弯交锁固定 - 线透视见骨折端成角纠正情况 如成角纠正先后插入, 枚导针临时固定 透视导针满意后, 枚空心钉固定 术后康复年轻患者术后第 % 天即可进行髋周肌群及下肢肌群的等长收缩锻炼 不负重 % 周 老年患者空心钉内固定术后早期限量负重下床活动 结果 手术时间为! 平均! 术中出血!' 平均!' 患者切口全部 期愈合 无合并肺部感染及深静脉血栓 % 例患者均获得随访 时间 个月, 年 骨折全部愈合 平均愈合时间为 $ 个月 % 例发生局限性股骨头坏死 未有复位丢失, 例患者空心钉有不同程度松动 但内固定未失, 效 骨折复位按照 ()* 指数 级复位 % 例 级复位 % 例 正位 - 线片测量短缩 %!! 平均 $,0$,!! 功能评定按 1 评分标准 末次随访疼痛 $%0$ 分 功能,$0$ 分 畸形,$0$ 分 关节活动度 $%0$, 分 总分 $0 $ 其中优良 %, 例 可 % 例 差 % 例 % 例患者由于腰椎间盘突出术后伴有马尾神经综合征 对略退出螺钉敏感 屈伸活动后疼痛明显 髋关节功能差 取出螺钉后症状改善 典型病例 - 线片见图 % 讨论 股骨颈骨折复位质量的要求股骨颈骨折由于解剖上的特点 骨不连 股骨头坏死率仍较高 因此 股骨颈骨折的治疗传统观点要求解剖复位 坚强固定 但在临床实践中 因断端嵌插 松质骨嵌压或皮质骨粉碎 股骨颈骨折很难解剖复位 若强求解剖复位 则断端空虚 骨折难于愈合 因此 在不采取植骨方法时股骨颈骨折断端充分 接触是骨折愈合的前提 由此会产生短缩 刘粤等研究空心钉治疗股骨颈骨折认为股骨颈短缩率较高 短缩!! 就会对髋关节功能产生影响 本组患者短缩距离!! 平均 $,0%$,!! 患者髋关节 1 评分 $ 0$ 因此 股骨颈短缩!! 是可以接受的 (*) 等也提出了一个新的观念 非解剖复位方法在骨折内侧形成阳性支撑 促使不稳定的头下型股骨颈骨折变成稳定的股骨颈骨折 取得了较好的临床效果 本组 % 例患者术前移位较大 经皮克氏针相对撬拨复位后均为稳定的非解剖复位 按 ()* 指数评价 % 例为 级复位 末次随访髋关节功能优良率是 $ 所以 笔者认为稳定的非解剖复位同时满足良好的对位对线 才能获得满意的临床疗效 经皮相对撬拨复位优点闭合精准复位股骨颈骨折是内固定手术成功的关键 有助于降低术后骨折不愈合和股骨头缺血坏 死等并发症的发生率 传统手法复位嵌插并向前成角的股骨颈骨折需要持续的人力牵引 大幅度屈髋 牵引力大小 屈髋角度全凭个人经验和感觉 达不到精准复位 另外的问题是牵引很难解决嵌插的问题 因为头颈嵌插后一起运动 克氏针撬拨复位股 骨颈骨折是常用的方法 其中目前较新的方法是 股骨头干三维互动技术 近端对远端对位 有效降低了创伤 但其技术只是撬拨骨折近端 撬拨角度 力度没有叙述 每个人撬拨结果可能不一致 骨折位置可能需要透视下调整或多次更换临时固定的导针 针对嵌插并向前成角的股骨颈骨折 笔者设计相对撬拨复位技术 维持骨牵引同时用克氏针把持股骨头及远段骨折 撬拨力垂直于克氏针有效作用于