6期内文排10.28

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1 440 沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第 8 卷第 6 期 06 年月 FNA 与 InterTAN 钉在高龄股骨粗隆区骨折治疗中的疗效对比魏龙雨, 徐祝军 *, 周茂生, 方超, 黄超 ( 皖南医学院弋矶山医院创伤骨科, 安徽芜湖 400) [ 摘要 ] 目的 : 比较股骨近端防旋髓内钉 (FNA) 与股骨近端髓内钉 InterTAN 治疗高龄股骨粗隆区骨折的临床疗效方法 : 回顾性分析我科 04 年 9 月至 06 年 5 月接受这两种内固定方式治疗的高龄粗隆区骨折患者, 共 6 例, 其中 8 例, 34 例对比分析这组患者手术时间术中出血量住院时间及术后骨折愈合时间术后并发症髋关节评分结果 : 患者手术时间及术中出血量明显少于 (<0.05) 组患者住院时间骨折愈合时间及术后 0 个月 Harris 髋关节评分差异无统计学意义术后 59 例患者获得随访, 随访时间 9~6 月, 平均.5 个月其中随访 7 例, 失访例, 死于慢性肾功能不全, 余获得骨性愈合, 其中例出现髋关节内翻 ;Harris 髋关节评分, 优 8 例, 良 6 例, 可例, 差例随访 3 例, 失访例 ; 随访患者中例出现骨折不愈合, 予以髋关节置换后痊愈 ;Harris 髋关节评分, 优, 良 7 例, 可 3 例, 差例组数据对比差异无统计学意义结论 :FNA 和 InterTAN 在治疗高龄股骨粗隆区骨折上都具有良好的效果, 但在手术时间及术中出血量方面较具有更加明显的优势 [ 关键词 ] 股骨粗隆区骨折 ; 高龄 ;FNA;InterTAN [ 中图分类号 ]R687 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] (06) doi:0.6753/j.cnki Comparison of Therapeutic Efficacy between roximal Femoral Nail Antirotation and Intertrochanteric Antegrade Nail in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly WEI Longyu,XU Zhujun *,ZHOU Maosheng,FANG Chao,HUANG Chao (Department of Orthopedic Trauma,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 400,China) [ Abstract ] Objective: To compare the effectiveness of proximal femoral nail antirotation (FNA) with intertrochanteric antegrade nail (InterTAN) in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods:A retrospective study of 6 elderly patients with intertrochanteric fractures who received two operation methods from Sep 04 to May 06 was done. There were 8 patients in FNA group, and 34 patients in InterTAN group. The operation time, blood loss in operation, hospitalization time, healing time, and Harris hip joint functional score were compared and analyzed. Results: Operation time and the amount of intraoperative blood loss in FNA group were less than that in InterTAN group. Hospitalization time,fracture healing time and Harris hip joint functional score after ten months had no significant difference between the two groups. And 59 cases in total were followed up with an average of.5 months (from 9 to 6 months). In FNA group,7 patients were followed up,and one patient was lost to follow up,who died because of chronic renal insufficiency. The rest 6 patients all achieved bony union (including one case of hip versus). At follow-up 9 months,hip joint function was excellent in 8 cases,good in 6,fair in,bad in,and the excellentgood rate was 88.9%. In InterTAN group,3 patients were followed up,and two cases were lost to follow up. In followed-up cases, there was one patient who was no healing of fracture. After hip arthroplasty, this patient got recovery. The hip joint function was excellent in cases,good in 7,fair in 3,and bad in. The differences between the two groups were not statisticaly significant. Conclusion:Both FNA and InterTAN can treat intertrochanteric fractures in the elderly with good result,but FNA has obvious advantages over InterTAN on less hemorrhage and operation time. [Key words] intertrochanteric fractures;elderly;fna;intertan 随着时间的推移老年人数量在我国人口所占 [ 通讯作者 ] 徐祝军 (957 ), 男 ( 汉 ), 主任医师, 硕士研究生导师, 研究方向 : 脊柱与四肢创伤骨病研究 @qq.com 比例将会越来越大老年人由于行动不便, 加之视觉听觉功能退化, 容易发生跌倒摔伤等事故老年人尤其高龄者骨质的流失, 使骨头强度下降, 容易引发骨折股骨粗隆区骨折是高龄患者

2 第 6 期魏龙雨等. FNA 与 InterTAN 钉在高龄股骨粗隆区骨折治疗中的疗效对比 44 常见骨折, 占全身骨折的.4%, 占髋部骨折 60%~ [] 70%, 多与患者骨质疏松有关选取我院自 04 年 9 月至 06 年 5 月运用 FNA 和 InterTAN 这两种内固定方式的高龄粗隆区患者, 共 6 例, 比较两者疗效, 现报道如下资料与方法. 研究对象选取 04 年 9 月至 06 年 5 月接受这两种内固定方式治疗的高龄粗隆区患者共 6 例为研究对象, 患者年龄 70~98 岁, 平均年龄 80.8 岁入院前均了解患者受伤的过程病史伤情, 结合影像学资料, 患者入院前均已确诊. 研究方法根据接受的不同术式将患者分为和后期失访患者共 3 列, 其中失访例, 例排除 3 例失访患者后, 组患者的年龄性别骨折分型及并存内科疾患之间比较差异无统计学意义 (> 0.05), 具有可比性, 见表表组患者一般资料对比 n 性别 ( 男 / 女 ) 年龄 ( 岁 ) A AO 分型 A A3 高血压合并疾病冠心病糖尿病 7 / ± /7 8.± χ /t 治疗方式.3. 术前准备患者入院后, 询问病史, 完善体格检查, 根据影像学资料判断骨折类型以及骨折线方向, 对患者行患肢皮牵引常规进行血常规血生化输血前常规等实验室检查以及胸片心电图, 尤其对于高龄 (>70 岁 ) 患者常规行超声心电图和下肢血管彩超检查高龄患者骨折后长期卧床, 患肢制动容易有血栓形成, 给予低分子肝素联合华法林预防下肢血栓形成若术前血栓已形成, 先予以溶栓治疗, 如果血栓仍存在, 请血管外科行下肢血管滤网置放术防止麻醉过程中, 血栓脱落造成严重后果对于有糖尿病冠心病高血压等内科疾患的患者, 请相关科室会诊, 努力将患者身体情况在术前调制最佳状态.3. 手术方法 : 麻醉后牵引床复位, 透视见骨折线复位良好沿髋大粗隆顶点为起点向上取 3~4 cm 手术切口, 分离显露至大粗隆外侧, 手指探及大粗隆顶点, 开口椎开口, 保留开口椎于伤口内透视见开口位置正确, 于开口椎背侧导针孔穿入导针, 向远端插入髓腔内, 正侧位透视见导针位于股骨髓腔内, 遂退出开口椎, 助手持血管钳送导针于髓腔内, 透视确认导针位于髓腔内, 延导针与股骨近端适当扩髓, 扩髓完成后选择适当型号股骨近端髓内钉连接定位支架, 沿导针插入髓内钉, 透视见近端主钉开口顺延方向位于股骨颈中轴, 拔出导针遂定位支架远端插入导杆定位远端皮肤, 切开皮肤, 分离显露至股骨干, 插入导杆, 导针钻入股骨颈内, 保持前倾 5 度, 外展 30 度, 深入 0 cm, 透视见导针远端位于股骨头下约 0.5 cm, 遂开口钻扩道, 打开股骨外侧皮质, 主钉沿导针锤入股骨颈内, 透视见主钉位置满意, 遂右旋导杆, 锁紧主钉, 使远端骨块向近端靠拢连接远端锁钉, 钻孔, 锁钉, 透视见髓内钉及远近锁钉位置满意 InterTAN 组 : 麻醉牵引方法及主钉置入方法同插入主钉时, 为了减少远端应力集中, 出现术后股骨干骨折的发生, 尽量避免主钉远端与股骨前侧皮质接触由定位支架侧方定位孔钻入侧方导针,C 臂机透视见导针在股骨颈中央, 深入至股骨头软骨下骨 0.5 cm 处在其下方侧孔处插入防旋刀片后予以导针扩孔, 置入拉力螺钉退出防旋刀片后, 旋入组合配套加压钉透视下观察加压效果, 安装远端绞锁螺钉.3.3 术后处理患者术后常规给予抗生素预防感染 3~7 d 高龄患者骨质疏松给予抗骨质疏松治疗, 应用促钙剂及钙剂, 骨肽促进骨折端生长继续给予抗凝和内科相应疾病的治疗麻醉清醒后即开始鼓励患者活动脚趾, 主动收缩下肢肌肉, 促进下肢血液回流术后第天, 床边指导患者, 被动进行踝关节屈伸活动及下肢抬高运动术后 3 天, 复查患侧髋关节正侧位 X 片, 辅助患者行患肢膝关节及髋关节活动术后周, 建议患者患肢不负重情况下, 床边活动并且扶拐离床站

3 44 沈阳医学院学第 8 卷报立术后个月门诊复查若影像学资料显示骨痂性肾功能不全其余获得骨性愈合例出现髋关待骨折完全愈合后可完全负重系统感染随访 3 例例失访随访患者中例形成骨折线模糊可指导部分负重练习行走.4 统计学方法采用 SSS.0 软件进行分析计量数据用均数±标准差 x±s 表示符合正态分布计量资料的比较采用方差分析多组资料间进行两两比较采用 LSD-t 检验计数资料比较采用 χ 检验 0.05 为差异有统计学意义. 节内翻术后 4 例肺部感染例泌尿出现骨折不愈合予以髋关节置换后痊愈. 疗效分析组患者伤口均一期愈合未见感染现象发生手术时间 40~85 min 平均 55 min 术中出血量 55~40 ml 平均 95 ml 术后 0 个月例患者出现髋内翻其余患者 X 线片均示骨折线消失未出现骨不连感染内固结果术后组共 59 例获得随访随访随访结果时间 9~6 个月平均.5 个月随访方法为 X 线检查关节功能评定术前术后 X 线片见图其中术后 3 例出现肺部感染例深静脉血栓形成随访人数 7 例失访例死于慢表手术时间 min 定松弛等并发症手术时间 5~ 65 min 平均 35 min 术中出血量 90~80 ml 平均 40 ml 术后 0 个月例患者出现骨折不愈合予以髋关节置换后痊愈余患者痊愈见表组患者住院时间骨折愈合时间及术后 0 个月 Harris 髋关节评分差异无统计学意义见表 3 组患者手术结果对比术中出血量 ml 住院时间 d 术后并发症发生率 % 56.3± ± ± ± ± ±.4.8 t 患者术前 X 线片患者术后 X 线片患者术后年 X 线片患者术前 X 线片患者术后 X 线片患者术后年 X 线片图组高龄股骨粗隆区骨折患者术前术后 X 线片

4 第 6 期魏龙雨等. FNA 与 InterTAN 钉在高龄股骨粗隆区骨折治疗中的疗效对比 443 表 3 术后 0~ 个月通过 X 片及 Harris 髋关节评分对比组远期疗效术后骨折愈合时间 ( 周 ) 骨折愈合率 (%) 优 Harris 髋关节评分良可差优良率 (%) 3.37± ± t/χ 讨论由于老年人视觉听觉及身体协调功能下降, 加之骨质流失造成的骨质疏松, 可能轻微的碰撞或者摔倒就会造成严重的后果据统计, 在将来的数十年内, 全世界范围内每年股骨粗隆区 [] 骨折患者的数量预计将超过 35 万其中在非手术治疗过程中, 由于长期卧床导致的褥疮尿路感染下肢静脉血栓形成坠积性肺炎等严重并发症的出现, 使保守治疗的死亡率明显高于手术 [3] 治疗患者约 4~5 倍故早期对于高龄股骨粗隆区骨折的患者进行手术治疗, 不仅降低病死率, 更提高了患者生活质量, 减少卧床时间, 减轻家庭负担但是高龄股骨粗隆区骨折患者常合并多种内科疾病, 如高血压糖尿病心脑血管疾病等, 对手术及麻醉耐受差, 风险较大且高龄患者多伴有骨质疏松, 骨折碎裂严重, 愈合缓慢等 [4] 问题现在有多种手术方式应用于粗隆区骨折, [5] 临床医师选择何种手术方式就显得尤为重要曾作为股骨粗隆区骨折手术金标准的动力髋螺钉 (DHS), 由于手术时间长出血量大破坏骨量多手术暴露范围大抗股骨头旋转能力差等因素, 以及高达 0%~0% 的失败率和对骨折类型有着较高选择性的要求, 使得近年来髓外固定 [6] 系统有被髓内固定系统取代的趋势据相关报道, 髓内固定系统比髓外固定系统更具有优势, [7] 更适合用于股骨粗隆区骨折 FNA 的最大特色在于单枚螺旋刀片的设计它的出现取代了由至少两枚螺钉才能防止股骨头旋转移位的情 [8,9] 况而且独特的螺旋式刀片设计, 使得刀片表面积远大于单个螺钉的表面积, 增大了刀片与骨质的接触面在手术过程中, 刀片由术者直接打入股骨颈内, 省略了使用电钻打孔, 再拧入螺钉的步骤这样既节省了时间节约了骨量减少了出血, 更重要的是在刀片打入过程中, 刀片对周围的骨松质起到了挤压作用, 使周围的骨密度大大增加与单纯的拧入螺钉相比, 内植物周围骨密度增加以及与骨的接触面积增加, 自然形成了更为强大的锚和力, 从而使得 FNA 更适合骨质疏松的患者 [0] 术前可根据髓腔大小选择主钉型号, 无需扩髓, 降低脂肪栓塞的风险, 对髓内血运破坏小 [] 作为新一代的髓内钉 InterTAN, 越来越多被应用于股骨粗隆区骨折手术治疗中 [] 它先在股骨颈内打入一枚带防旋作用的主钉, 再紧贴主钉, 旋入一枚加压螺钉, 通过双钉之间的绞索原理, 使远端骨折线向近端靠近并且加压 [3] 据黄燕峰 [4] 等通过生物力学实验表明, 从股骨的强度刚度稳定性和承载能力上表明,InterTAN 较 FNA 强度提高了 30%, 刚度提高了 5%, 抗扭力学性能提高了 7%, 有效地防止了髋内翻, 对于粉碎性骨折固定特别有利 InterTAN 钉特有的联合绞锁组合钉, 当互相绞锁时, 除了可以产生线性加压作用, 使分离的骨折断端互相靠拢并且形成加压作用, 而且避免了两根钉形成的 Z 字效应, 加强了成角和旋转的稳定性, 减少了股骨头切割的发生 [5], 故它的联合绞锁组合钉的设计为一部分需要早期负重的患者提供了可能远端的分叉设计, 减少了股骨发生应力性骨折的可能据有关报道, 在骨折愈合过程中, 髋关节内翻率, 近端螺钉退钉率, 股骨缩短率较低 [6] 不过 InterTAN 钉多以欧美人群为标准进行设计, 对于亚洲人群, 股骨的前弓相对较大, 在主钉时容易导致主钉撞击股骨前侧皮质, 这样不仅使手术时间延长, 而且增加了患者的出血量 [7] 张晓光 [8] 等在回顾性研究中得出 InterTAN 钉对骨质较好的粗隆区骨折患者治疗效果较好, 而对于高龄严重骨质疏松患者,FNA 具有时间短, 操作简便, 出血量少等优势从实验结果来看,的手术时间以及出血量明显小于, 这与的手术过程和术者的操作经验都有密切的关系, 在使用 InterTAN 钉的过程中由于反复调节两枚螺钉之间的咬合关系以及对骨折断段加压情况的调整,

5 444 沈阳医学院学报第 8 卷导致手术时间及术中出血量增加, 在中, 单枚刀片敲入节省了时间, 刀片周围压缩的骨质也阻碍了髓内出血从远期的实验结果看, 两者对于高龄股骨粗隆区骨折都有明显效果, 且两者之间的对比差异无统计学意义针对两种内固定的方式,FNA 独特的刀片设计及打入方式, 更适用于高龄的骨质疏松患者 FNA 特殊设计简化了操作过程, 减少放射次数, 手术创伤小, 术中出血量少, 对于高龄不能耐受长时间麻醉的患者来 [9] 说, 更有意义 ;InterTAN 钉联合绞锁组合钉生物力学明显强于 FNA, 故对于需要早期负重的患者, 更加适用但由于 InterTAN 钉, 出现时间较 FNA 短, 临床医师对器械使用体会较浅, 且操作 [0] 过程相对复杂, 已有失败病例报道, 故对于骨质疏松的高龄患者,InterTAN 钉的使用还需要更多的临床体会参考文献 : [] 孟春力, 白玉和. FNA 和 DHS 治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效对比 [J]. 中国医学创新,03,0 (): [] Hutchings L,Fox R,Chesser T. roximal femoral fractures in the elderly:how are we measuring outcome? [J]. Injury,0,4 ():05-3. [3] 饶明亮, 杨爱勇, 林传松, 等. 三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,009, 4 (7): [4] Burgers T,Geene A R,BeKerom M,et al. Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the healthy eldly:a meta-analysis and systematic review of randomized trials [J]. Int Orthop,0,36 (8):549. [5] Kokoroghiannis C,Aktselis I,Deligeorgis A,et al. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures--a review [J]. Injury,0,43 (6): [6] 章建华, 季卫锋, 童培建. 股骨粗隆间骨折 DHS 内固定失败相关因素分析 [J]. 中国矫形外科杂志,005,3(8): [7] 李钰军, 黄远翘. 股骨粗隆间骨折 DHS 和 FNA 术后并发症的临床分析 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,0,6(4): [8] 李慧武, 孙华月, 史定伟, 等. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折例 [J]. 中华创伤杂志,0,7(): [9] 蒋恺, 秦涛, 麻文谦, 等. FNA-Ⅱ 及 Intertan 系统治疗股骨粗隆间骨折疗效评价 [J]. 实用骨科杂志,0,8 (): 3-6. [0] Mereddy,Kamath S,Ramakrishnan M,et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(fna):a new design for the treatment of unstsble proximal fractures [J]. Injury,009,40 (4): [] 白晓兵, 赵建武. 股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的效果比较 [J]. 中国医药导报,05, (30): [] Aktselis I,Kokoroghiannis C,Fragkomichalos E,et al.rospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus a sliding hip screw for intertrochanteric fractures of the femur [J]. Int Orthop,04,38 ():55-6. [3] Zhang S,Zhang K,Jia Y,et al. InterTan nail versus roximal Femoral Nail Antirotation - Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures[j]. Orthopedics,03,36(3):e [4] 黄燕峰, 罗轶, 彭永岳. InterTAN 钉与 FNA 治疗股骨粗隆区骨折的生物力学研究 [C]. 0COA 大会论文汇编,0. [5] 王义国, 陈明, 胡继坤, 等. 老年股骨转子间骨折 3 种内固定治疗方法的比较 [J]. 中国骨伤,03,6 (8): [6] Seyhan M, Turkmen I, Unay K et al. Do FNA devices and InterTAN nails both have the same effects in the treatment ot trochanteric fractures? A prospective clinical study[j]. J Orthop Sci,05,0 (6): [7] 丁中华, 许累欣, 朱强, 等. InterTAN 与 FNA-Ⅱ 在股骨转子间骨折中的应用比较 [J]. 中国医药指南,05,4(): [8] 张晓光, 曹奇勇. Asian Imhs InterTAN 钉与 FNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较 [J]. 浙江临床医学,06,8(4): [9] Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al. roximal femoral nail antirotation intreatmentment of fractures of proximal femur [J]. Med Arch,04,68 (3): [0] Colinge CA,Behran C. Does modem nail geometry affect positioning in the distal femur of elderly patients with hip fractures? A comparison of otherwise identical intramedullary nails with a 00 versus 50 cm radius of curvature [J]. J Orthop Trauma, 03,7 (6): [ 收稿日期 ] ( 吴迪编辑 ) 关于本刊启用科技期刊学术不端检测系统 (AMLC) 的通知本刊已启用中国学术期刊 ( 光盘版 ) 电子杂志社与清华同方知网 ( 北京 ) 技术有限公司共同研制开发的科技期刊学术不端检测系统 (AMLC), 对本刊来稿进行抄袭伪造剽窃不当署名一稿多投等学术不端事件的检测, 加强稿件的审理, 望广大作者及读者照知, 共同维护良好的学术环境本刊编辑部

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优雅女主任艺高人胆大记我院妇科主任主任医师金海红筅物资供应处高志忠画面 1: 宫颈癌子宫癌, 大大小小的妇科肿瘤, 行宫腔镜手术 ; 空旷的环境, 泛着白光的无影灯, 各种 2015 5 期优雅女主任艺高人胆大记我院妇科主任主任医师金海红筅物资供应处高志忠画面 1: 宫颈癌子宫癌, 大大小小的妇科肿瘤, 行宫腔镜手术 ; 空旷的环境, 泛着白光的无影灯, 各种金属医疗器械, 提起这些冰冷的字眼一定会令人