许乐洋 等 定量 5 对老年髋部骨折患者的股骨近端形态结构研究 5 -* )(( * )( 55(-* )( (- " ) (- -- -* 2 )5 -* ) 5 -( - ( " ( " " 81 " (" ") " "2 / 髋部骨折是骨质疏松性骨折最常见的

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1 复旦学报 医学版 定量 对老年髋部骨折患者的股骨近端形态结构研究 许乐洋 范永前 林伟龙 杨丰建 陈 聪 林上进 潘依潇 复旦大学附属华东医院骨科 上海 上海市老年医学临床重点实验室 上海 摘要 目的 利用定量 比较股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折在股骨近端几何结构参数上的差异 从而更好地进行髋部骨折的风险预测 方法 对 例因髋部骨折收治入院的患者行 85 扫描测量健侧髋部骨密度及进行髋部几何结构分析 患者年龄 岁 平均年龄 岁 男性 例 女性 例 股骨粗隆间骨折 例 股骨颈骨折 例 分析髋部几何结构参数包括股骨颈区域的最小横截面积 ---((( 横截面转动惯量 ((( -- 截面模量 值 ((( - (( 屈曲比率 * 3 皮质骨厚度 * ((5 以及髋关节轴线长度 ( 2 结果 85 所测两种髋部骨折在髋部各区域骨密度差异无统计学意义 发现股骨颈骨折组的 小于粗隆间骨折组 而股骨颈骨折组的 2 大于粗隆间骨折组 股骨颈骨折组在股骨颈前上象限的 5 小于粗隆间骨折组 结论 股骨颈 较小 2 较长 5 较薄的老年人群跌倒后更容易造成股骨颈骨折 关键词 定量 5 髋部 骨密度 几何结构 骨折 中图分类号 文献标识码. (( 7 " " " 2 4., 2. 0" /"" - 5(*( ( ( )-* ) ) - ( ) ( - ( -( 3 0 / - (5 ( (( -( -( - ( ) ( - ) -* ( (( -( --- ((( ((( -- ((( - ( ( * 3 * (( 5( 2 " ) ( (- ( )((( 3 0 上海市科委科研计划项目 上海市卫生计生系统重要薄弱学科 老年医学 3 (,- -(-

2 许乐洋 等 定量 5 对老年髋部骨折患者的股骨近端形态结构研究 5 -* )(( * )( 55(-* )( (- " ) (- -- -* 2 )5 -* ) 5 -( - ( " ( " " 81 " (" ") " "2 / 髋部骨折是骨质疏松性骨折最常见的部位之一 它对肢体的活动 功能等方面造成严重损害 大 大降低老年人的生活质量 甚至带来生命危险 由 提供的数据发现 到 年 在发生髋部骨折的女性人群中 亚洲将占半数以上 识别髋部骨折高风险人群能有效地采取干预策略 减少骨折负担 目前 骨质疏松诊断的金标准是骨密度 -( 3 0 通过双能 " 线吸光测量仪 "( - 0" 进行测定 然而 0" 测定 3 0 反映的只是骨骼中骨矿含量 而骨矿含量仅是骨质疏松相关髋部骨折众多危险因素中的一个 那么 0" 是否能够提供额外的非 3 0 的信息来预测骨折风险呢 在此领域有 很多临床和基础研究 4 等采用传统的放射学影像获得髋关节的形态和质地来预测骨折风险 称为主动形态建模 同时在此基础上改进应用主动外表建模来获取股骨头和股骨颈内的 3 0 强度类型 发现从 0" 影像中获得的外形和外表的信息同样可以预测髋部骨折 但是由此预测髋部骨折 人群仅增加 1 等发现髋部骨折的人群中股骨颈压缩强度指数 -* - (( 股骨颈表面骨密度 -* - ( 3 0 和骨小梁指数 ( 53 明显低于非骨折人群 但是上述指标尚未从生物力学的角度对髋部骨折的风险进行预测 绝大部分老年髋部脆性骨折是由身体向侧方倾倒时所产生的应力瞬间施加在髋部所导致 这种侧方应力会导致骨的屈曲以及轴向压缩 生物力学研究表明 当施加在骨骼上的外力超过了其发生弹性 形变 可逆 和塑形形变 不可逆 所能吸收的最大能量时就会发生骨折 通过 0" 测得的 3 0 值只 能反映部分骨强度情况 甚至有研究发现许多骨折高风险人群的 3 0 在正常范围内 所以单一的 3 0 指标并不能理想地预测骨的力学性能 而 由学者 3* 等提出的髋部几何结构分析 ( (( 被认为是较好的评价骨质量的方法 许多相关的研究都发现髋部几何结构 的改变与骨折的发生率有关 通过 可以帮助我们全面了解骨的几何结构 对 3 0 起到了很好的补充优化作用 当利用 0" 进行 分析时 只能有效地分析平面图像 当肢体摆放位置变化时其分析所得数值就会发生相应的改变 并且 其默认平面是对称的 但现实中股骨颈和股骨粗隆间区域的横截面并不对称 所以得出结果只能是一个估算值 而定量 是对基于 5 扫描的三 维图像进行分析 结合外置质量控制体模以及校准体模使其能呈现出活体骨组织的真正几何结构 从几何学的视角展现某一特定横截面骨的矿物质信息 可以帮助我们全面了解骨的几何结构 是一种真正三维的体积 3 0 测量技术 利用 85 对髋部几何结构做进一步分析有助于评估骨强度 为髋部骨折的风险预测提供理论依据 既往的研究多聚焦于股骨颈骨折 但股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折在流行病学上仍存在差异 将两种骨折人群分开进行研究 更有助于阐释髋部骨折的风险 资料和方法 研究对象 本研究共纳入复旦大学附属华东医

3 复旦学报医学版"" 年 ( 月 " 院 " 年 月 至 "* 年 月 因 髋 部 脆 性 骨 折股 准研究对象均签署知情同意书 骨颈骨折*股 骨 粗 隆 间 骨 折 "收 住 入 院 的 老 年 患 者 研究方 法 均 在 术 前 对 健 侧 髋 关 节 行 VCS Q*H 测量及运用配套软件分析髋部骨结构参数 ( 例其中男性 例女性 * 例股 骨 粗 隆 间 骨 折 例股骨颈骨折 例患者年龄 *"( 岁平均 年龄 /.*/ *"岁其 中 男 性 例平 均 年 龄 /."/ ""岁女 性 * 例平 均 年 龄 /. ""岁股骨粗隆间骨折 例平均年龄 /. */ / ""岁股骨颈骨折 例患者平均年龄 /. / "岁纳入标准 "脆性骨折患者即跌倒外伤 指在平地活动时 人 体 重 心 高 度 跌 倒 发 生 的 骨 折" "骨折后? 内 来 院 就 诊 "年 龄 *" 岁 排 " 患有严重骨代谢疾病 如 * 型糖尿病*未 除标准 VCS 测量 髋 部 Q*H 测 量采 用,3*2S3* LD*DO, H? 排 CS 扫 描 机 德 国, 公司"加垫 * A9 公 司 的 样 本 固 体 体 模 扫 描 健侧髋关节扫描范围从髂嵴至股骨上段扫描参 数管 电 压 "BU管 电 流 " E2床 高 / EE,3U""EE层厚 EE标准算法重建扫 描时将校准体模放 置 于 患 者 髋 关 节 下 方患 者 取 仰 卧位双手 上 举 并 抱 头 将 CS 原 始 图 像 从 CS 主 经过治 疗 的 甲 亢*过 早 绝 经 岁"*慢 性 营 养 不 机传 输 至 VCS 工 作 站 自 动 合 成 测 量 文 件 后采 用 VCSK (/ / 软件中的., K -B/截取 CS 定 良*慢性肝病*肾性骨 营 养 不 良*库 欣 综 合 征 等 " 位片图像从 髋 臼 顶 至 股 骨 小 粗 隆 下 -E 采 服用影响骨 代 谢 的 药 物如 皮 质 类 固 醇 激 素*降 钙 用 VCS K 软 件 中 CS42 -E." E7.?9 素*双膦酸盐等 "酗烟酒史 "恶性肿瘤治疗中 "本次骨折前卧床 达 个 月 以 上 "既 往 髋 关 节 48 9<. E 9"1. 软 件 分 析 模 块在 CS 横断面图像上浏览 包 含 股 骨 颈 的 层 面将 含 有 绿 色 置换术或髋部骨折内固定术手术史 *"高能量损伤 导致 的 髋 部 骨 折 如 高 空 坠 落*车 祸 "年 龄 *" 十字的定位框放置 在 待 测 一 侧 的 股 骨 颈 中 心 位 置 岁纳入研究的患 者 均 填 写 髋 部 骨 折 信 息 记 录 表 面*冠状面的重建 图 像手 动 调 整 图 像使 横 断 面 上 采集信 息 包 括 年 龄*性 别*民 族*身 高*体 重*体 质 指 股骨颈长轴与水平 线 平 行冠 状 位 与 矢 状 位 上 股 骨 数*摔倒时的情况以 及 详 细 的 既 往 病 史 和 药 物 服 用 干长轴与竖直线平行测 量 髋 部 及 感 兴 趣 区 7 史本研究经复旦大学附属华 东医 院伦理委 员 会批 N3L"区域的骨密度图 * " 软件自动去除软组 织 并 生 成 近 端 股 骨 横 断 面*矢 状 S?? G A.? 7M? E -B QC S?( A.? 7M? E 2? / 图 C 髋部 < 重建图像 A ") 1 3 -, " * (C<1 ( 5 "分析软 髋 部 几 何 参 数 测 量 采 用 QLS (/ 件软件自动将 N3L置于股骨 颈最窄 区域 的 中 心 8 C,2" -E"*横截 面转动惯量 将 N3L自动分为 层轴位图像层厚 EE图" 截面模量 0 值 8 E" "0 0 - " 因亚洲人种股骨颈 轴 长 较 白 种 人 短为 避 免 截 取 到 -E"*屈曲比 率 <"-B 7 QN"*皮 质 骨 厚 度 粗隆区域的骨质所以通常取 层进行髋部几何 <? -B CS?" EE"以及髋关节轴 线长度? 7?12P"EE" 另 外软 件.M 参数 的 分 析 记 录 股 骨 颈 区 域 的 最 小 横 截 面 积 8 EE C,*L" -E "*

4 许乐洋等 /定量 CS 对老年髋部骨折患者的股骨近端形态结构研究 ( 还可自动将 每 一 层 面 分 隔 为 个 扇 形 区 域并 将 为后下 象 限. LK"扇 形 编 号 个扇形区域划分为 个象限图 "扇形编号 为 前 上 象 限 ".,2"扇 形 编 号( 为后上象限 "..,K" QLS 软 件 自 动 计 算出各象限 CS?并生成报告 为前下象 限 L2"扇 形 编 号 " 图 G 自动选取 8L ", 4 ")" * 8L A (G73,?E E C,2" E Q S?E E C,2 A ( 9 C D -? 9 A. =" / 2 9 图 DL 软件测量股骨颈最小横截面上的相关参数 A * " 1, 4) ), 4<7, 3 1.2L (D E7 ( 8 统 计 学 方 法 计 量 资 料 经 W,,E (0 正态性检验两组 均 数 以.* 表 示 采 用,K,,/ " 统 计 软 件 进 行 数 据 分 析 检 验 对 两 组数据中的计量资 料 进 行 比 较协 方 差 分 析 以 年 龄 及性别作为协 变 量 进 行 控 制 "/ "为 差 异 有 统 计学意义 对比 两 种 髋 部 骨 折 的 髋 部 几 何 结 构 参 数股 骨 颈骨折组的 C,2 为 / (."/ " -E 小 于 粗 隆 间 骨折组 /."/ (" -E "/ ",而 股 骨 颈 骨 折组的 12P 为 " "/.*/ * EE大 于粗隆间骨 折组 "/ "./ ("EE "/ ",两组其余髋 部几何参数比较差异均无统计学意义 由表 可 知两 种 骨 折 在 股 骨 颈 区 域 的 平 均 结 果 CS? 在股骨 颈 骨 折 组 为 /."/ "EE略 小 于 粗隆间骨折 组 / *."/ "EE但 两 组 间 差 异 无 VCS 测量 Q*H 可区 分 皮 质 骨 与 松 质 骨对 比 两种 髋 部 骨 折 在 全 髋?.S1 "*股 骨 颈 统计 学 意 义 "/ "" 进 一 步 利 用 QLS 分 析 软 E -B O"*粗隆 -? SN"*粗隆间 -? LS"的总体 Q*H以及皮质骨与松 颈骨折组的 CS? 小于粗隆间骨折组 "/."/ "" 质骨 Q*H两种髋部骨 折 的 Q*H 参 数 均 无 统 计 学 意义表 " 件将股骨颈轴位按象限进 行分 析在,2 中股 骨 EE2 *? "/ (."/ ("EE "/ ", 两组 在 其 他 象限差异均无统计学意义表 "

5 复旦学报 医学版 年 月 表 测量两种髋部骨折的髋部各部分骨密度比较 1 (,-( - - -* *5 5 5 表 / 两种髋部骨折髋部几何结构参数比较 / ( ((( ((( --5 * (( ((( - ( 2 (3 3 * 表, 两种髋部骨折股骨颈轴位各象限皮质骨厚度比较, " 9 ( (( 为了进一步排除混杂因素的干扰 运用协方差分析 将年龄与性别作为协变量进行控制 发现两组在髋部各部位的 3 0 差异依然无统计学意义 在 髋部几何参数上的差异与上述表格一致 表明年龄与性别并未对两种髋部骨折的 3 0 及几何结构的差异造成影响 表 表 4 两种髋部骨折髋部各部位骨密度协方差分析 控制年龄及性别协变量 4 "1 "7 ( ((5

6 许乐洋 等 定量 5 对老年髋部骨折患者的股骨近端形态结构研究 表. 两种髋部骨折髋部几何结构参数协方差分析 控制年龄及性别协变量. " " ((5 表 5 两种髋部骨折股骨颈轴位各象限皮质骨厚度协方差分析 控制年龄及性别协变量 5 " " 9 "7 7 ((5 讨 论 骨骼健康的综合情况通过骨强度来反映 骨强度由骨量与骨质量 骨骼几何形状 骨材料性能 等 来体现 所以 3 0 仅可解释部分骨强度变异 其余的变异需用骨结构等其他因素来解释 甚至有研究发现许多骨折高风险人群的 3 0 在正常范围内 所以单一的 3 0 指标并不能理想地预测骨的力学性能 过去近 年 0" 测量骨密度已经被广泛应用于临床 并且近年来采用双能 0" 自带的 软件能获得髋部骨结构的几何参数 0" 的局限性是不能够清晰的反映出髋部较为复杂的三维结构特点 85 法在 世纪 年代正式用于临床 在临床 5 机的基础上 增添了外置质量控制体模以及校准体模 把获取的 5 值用羟基磷灰石的密度进行精确替代 不同于传统的 0" 测量 测量的是真正的体积 3 0 提高了测量的敏感度和精确度 其不受骨骼大小及形态的影响 可区分松质骨和皮质骨 同时还能够基于 5 的三维数据反映骨的立体结构 此外 5 能够将获取的横断面图像进行高精度分辨 防止因重叠造成的误差 85 的临床应用价值已得到国际公认 通过 85 测量髋部骨结构的参数 我们可以 从常规的 3 0 检查中得到更多关于骨形态结构方面更加精确的信息 从三维的视角展现某一特定横截面骨矿物质信息 从而帮助我们全面了解骨的几何结构 提供额外的非 3 0 的信息来预测骨折风险 对传统的单一的 3 0 测量起到了很好的补充 优化作用 本研究的数据也显示 表 利用 85 测量的髋部几何结构参数与 0" 的结果具有良好的相关性 国外一些研究也证实了 0" 与 85 的 结果高度相关 作为髋部最为薄弱的区域 股骨颈区的骨强度指标可能也是髋部区域中最为敏感的 其对髋部各种类型骨折风险都有预测意义 既往的研究聚焦于髋部骨折与正常对照人群 而将股骨颈骨折及粗隆间骨折这两种最为常见的髋部骨折分开研究并不多见 将两者分开研究更有助于细化髋部骨折的风险预测 所以本研究选取两种骨折人群中股骨颈区域的相关 3 0 及 参数进行比较 以期发现两种骨折类型之间的异同 本研究利用 85 对比了两种髋部骨折在全髋 股骨颈 粗隆 粗隆间的 3 0 并区分皮质骨与松质骨 但在上述部位的 3 0 差异均无统计学意义 既往的研究对松质骨的关注程度远远超过皮质骨 骨小梁丢失和富含骨小梁的椎体骨折作为骨质疏松的特征 是过去半个多世纪研究骨脆性结构的主流 减少椎体骨折是许多临床及药物试验的终点 这转移了人们对皮质骨的注意力 但事实上 约 1 的骨折是非椎体骨折 并且这些骨折多数发生在皮质骨区域 约 1 与年龄相关的四肢骨骨量丢失都发生在皮质骨 0" 在计算某一截面的 5 时 默认这一截面的皮质骨是均匀对称的 然而我们知道实际上皮质骨是不对称的 85 明显区别于 0" 的方面在于 其能够对从 5 上所获得的数据在三维结构上进行成像 并且能够取得 区域股骨颈全长的连续 5 值 从而测定生物力学参数 本研究比较两种髋部骨折股骨颈区域的皮质骨平均厚度 股骨颈骨折组 略小于粗隆间骨折组 但两组间无统计学意义 进一步利用 3 5 软件 将股骨颈横断面划分成 个象限后发现 在 中股骨颈骨折组的皮质骨厚度小于粗隆间骨折组 -- --

7 复旦学报 医学版 年 月 一项 4, *.* 的研究认为在股骨颈外上象限的 5 是最好的风险预测指标 股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折的病例之间比较 股骨颈下方 的厚度明显变薄 等应用皮质骨地图 -3 对整个近端股骨的皮质进行研究 发现股骨颈骨折的病例在股骨颈的外上区域指甲大小的区域皮质薄 1 而这在股骨粗隆间骨折的病例中并不明显 股骨颈 1 为皮质骨 1 为松质骨 大粗隆 1 为皮质骨 1 为松质骨 髋部和椎体皮质骨和松质骨分布不同 皮质骨承担了更多的负荷 有研究表明 在完全剔除股骨颈所有松质骨后 骨的强度并未受到多少影响 因此可以推测 松质骨对股骨颈的骨强度影响有限 但皮质骨对骨强度影响较为明 显 特别是在老年人摔倒时 皮质骨所承担的损坏载荷将是决定老年人髋部骨折与否的关键 年龄的增长使得股骨近端的皮质厚度降低 进 而使髋部结构强度发生改变 已有相关研究指出 2 作为髋部几何结构的重要参数之一 与股骨颈骨折相关 老年女性 2 增加 个标准差 骨 折的可能性就会提升 倍 同时还有研究发现 在发生髋部骨折的老年人群中 2 要大于同 龄的正常人 那么 2 是否也是导致不同类型髋部骨折的原因 0 等认为 2 是股骨颈骨折的预测因子 值为 但并非粗隆间骨折的相关因 素 4 等研究表明 粗隆间骨折的女性一般 2 较短 但也有相关报道认为 2 与髋部骨折及骨折类型无关 本研究显示 股骨颈骨折组的 2 大于粗隆间骨折组 且差异具有统计学意义 可以推测 髋轴长增加 使得力臂增加 发生股骨颈骨折的危险性加大 股骨颈的 反映股骨颈的粗细程度 本研究对比两种髋部骨折的 股骨颈骨折组的横截面积小于粗隆间骨折组 - - 说明股骨颈较细的老年人摔倒可能更容易造成股骨颈骨折 本研究测量的是股骨颈最小 比单纯测量股骨颈的宽度或内外皮质直径更能代表股骨颈的粗细程度 在古典力学中 转动惯量是刚体绕轴转动时惯性的量度 转动惯量在旋转动力学中的角色相当于线性动力学中的质量 可理解为一个物体对于旋转 运动的惯性 其用于建立角动量 角速度 力矩和角加速度等数个量之间的关系 是衡量刚体抵抗旋转运动的惯性的物理量 横截面的转动惯量 (( ( -- 值等于 的 与骨的内外半径 次方的差值的乘积 简言之 当 值增加时 骨的抗折弯能力也随之增加 截面模量 值等于 除以形心距离 即质量中心到内侧或外侧表面距离中数值较大的一个距离 它与该截面的最大弯曲应力呈负相关 是某一截面弯曲强度的参数 一个横截面在屈曲时所能承受的最大应力取决于该截面的截面模量 当 值增加时骨的抗折弯能力也会随之增加 3 为骨的最大外半径 质量中心到皮质骨外侧缘最大距离 与平均皮质 骨厚度的比值 有研究表明 3 被认为是 骨不稳定 的指标 具有明确的判断值 当 3 就会导致局部结构的不稳定以致结构破坏 对于骨组织即会造成骨折的发生 即 和 越大 3 越小 骨质量越佳 骨的抗折弯能力越强 4 等 研究表明 髋部骨折患者的 和 值降低 3 增高 2 等发现 3 是髋部骨折的独立风险预测因子 本研究中 两种髋部骨折的 值及 3 的差异均无统计学意义 提示 值和 3 也许不是造成不同类型髋部骨折的因素 但也有可能与两组研究人群平均年龄均超过 岁有关 综上所述 结合 85 的参数可推测 2 较长 股骨颈 较小 股骨颈前上象限 5 较薄的老年人跌倒后可能更易发生股骨颈骨折 本研究在 的研究基础上 结合最新的 85 技术 对近端股骨的形态和结构进行分析 并在髋部骨折中将股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折分开进行研究 以期提高对这两类髋部骨折的风险预测 争取早期采取干预策略 两种髋部骨折在髋部几何结构上存在差异的机制 还需进一步研究 参 考 文 献, 2, 2 0 " ( ( ( 0,,7,27,04, 5 -(-((( ) (( ( (( * 40, 3 2 9,,"

8 许乐洋 等 定量 5 对老年髋部骨折患者的股骨近端形态结构研究 ) - (( (( ( ( ( - * " 0" ( ( ( ( 2 ( ( - ( )-0 1 ) ,,0 " - - ( ( ( (*)- * - ) ,, 43,55 " -( - * 3 0 (2 0" 85)( ( -5 " 3, , 9," - * ( - - ( ) " 9,8, 9, 0 ",( - ( - -.* 3 3 2, 2,,9," (* 3 0 0" - (( 0( ( - " ( - ( - )-(( )-* 0 4, 5 9,,554, 3 " ( (( (- (( ,5 4" 3 ( ( - " - *-, 4,29, 9 0, 3,5 4 " ( ( (( (5 0 ( ( " ( -( - ( - ( )- ((( (. 0 0, 0, 3 2 7" ( -* 5 9 0, 4,29, 9" -( ( (( ) - (-(85 0 9, " ( (( -( 0" ) 5 ( - ( ( )- ", 055 2, 9,,,7, " 0( 3 - * ( ( (( ( 4, *.* * 2, 9,5,,, 4, " * ((- ( (( ( ) / 0 5,4, 3 3 " (-- ** ,,7 2 04, "-* ( ( - ( (( ) ( (( ( " 1 9, "-* -(* 4 ( (( ( ,7 4 7 " 0 - (-(* ( ( " 03, 0 55 " ( - -(,0 *- ) , 5 0" 0( ( ( - -*(( )-* ) " 9 54, 3,9 5,,7, " (* - - ( - ( ( (( ( ( ( * - ) 2 03, 55 " - ()- (( -,0 ( ," 3( - (( (( (* ( - ( )-* ) " 2 " 3,9 5 2, " ( - ( - ( )- ) ( -( 0 收稿日期 编辑 王蔚

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