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恭俞
7 years ago
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1 硕士学位论文论文题目高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向论文提交日期微创内固定治疗研究盛夏孙俊英骨科学关节外科 2013 年 4 月

3 高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究中文摘要高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究中文摘要目的 : 股骨颈骨折比较多见, 治疗的方法主要依据就是患者的年龄病程身体状况以及骨折的类型来制定的, 老年人由于耐受性差, 且易感染, 过去常常采用保守治疗, 但是保守治疗的预后较差, 不能完全恢复, 会影响肢体功能, 降低生活质量, 故目前多采用微创内固定术和人工髋关节置换术等手术治疗, 前者改善了以往传统手术的弱点, 而后者的优势更加的明显, 虽然手术适应症也有一定的局限性, 但是目前应用也较为广泛本研究基于此, 比较人工髋关节置换术与微创内固定术治疗高龄股骨颈骨折的手术效果方法 : 将苏州大学附属第一医院骨科 2010 年 12 月至 2012 年 8 月收治的 100 例高龄股骨颈骨折患者, 根据治疗方法分别为髋关节置换术 ( 置换组 ) 和微创内固定术 ( 内固定组 ), 每组各 50 例置换组采用人工髋关节置换术治疗 ( 其中 13 例采用了人工股骨头置换术,37 例采用了人工全髋关节置换术 ), 内固定组全部采用多枚空心加压螺钉微创内固定术治疗比较两组患者的手术情况并发症术后髋关节功能及生活质量所有数据采用 SPSS16.0 统计软件进行处理, 并且所有计量资料都采用 ( x ±s) 表示, 用 T 来进行组间检验, 计数资料采用频数描述, 采用 χ2 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义结果 : 置换组的手术时间显著长于内固定组, 术中出血量显著多于内固定组, 卧床时间并发症发生再手术率显著少于内固定组 (P<0.05) 两组术后均随访 6~12 个月, 置换组的 Harris 评分总分显著高于内固定组 (P<0.05) 置换组的髋关节屈曲背伸范围显著大于内固定组, 活动总范围大内固定组 (P<0.05) 置换组术后在生理功能躯体疼痛情感职能等生活质量方面的评分均显著高于内固定组 (P<0.05) I

4 中文摘要高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究结论 : 1. 人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效显著老年股骨颈骨折 (GardenⅢ Ⅳ 型 ) 行一期人工关节置换, 可避免内固定手术后的骨折不愈合股骨头坏死等并发症, 明显提高患者的生活质量, 改善预后 ;2. 对于身体条件允许的老年患者, 人工全髋关节置换术可以作为治疗老年股骨颈骨折的首选方法, 以便获得更好的功能, 避免翻修等并发症而对于少数高龄患者身体条件较差, 运动量较小, 可考虑选择人工双极股骨头置换, 重建髋关节功能 ;3. 对于平素体质佳无明显移位的 GardenⅡ 型股骨颈骨折患者, 预期股骨颈骨折可获得良好愈合, 发生股骨头坏死的可能性小, 则可考虑选用微创内固定术 ;4. 对于年龄较大, 内科情况极差, 无法耐受关节置换手术的股骨颈骨折患者, 微创内固定术能及早重建髋关节的连续性, 方便护理, 不失为改善预后的可行选项关键词 : 高龄 ; 股骨颈骨折 ; 关节置换 ; 微创内固定 ; 髋关节功能 ; 生活质量作者 : 盛夏指导教师 : 孙俊英 II

5 高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究英文摘要 Study on the hip arthroplasty and minimally invasive treatment in elderly femoral neck fracture Abstract Objective: At present, femoral neck fracture is common.how to choose a proper treatment is mainly based on the patient's age, course of disease, physical condition and the fracture type. Because the tolerance of elder is very poor, and they are easy to be infected, so usually used conservative treatment to them in the past, but the curative effect of conservative treatment was not very good, the patient always could not fully recover, and body function was impacted, quality of life was reduced.so nowdays, the minimally invasive internal fixation and the total hip replacement surgery were used more and more.the former improved the traditional surgery.the advantage of the latter is more obvious,although were there some limitations on the indications, but it can also be widely used. Based on these,our study was to compare the curative effect of Minimally invasive internal fixation and total hip replacement for the treatment of femoral neck fractures in the elderly.. Methods: Collect 100 cases of patients with femoral neck fractures who were operated in the first hospital affiliated to the suzhou university from December 2010 to August 2012, according to the difference of treatment divided into two groups, each group had 50 cases. Replacement group was treated with hip arthroplasty (in them,there was 13 patients with hemi arthroplasty, 37 patients with hip arthroplasty). Internal-fixation group uesd cannulated lap screw for internal fixation treatment. Compare of operation, complications, postoperative hip joint function and quality of life of the two groups. All data used SPSS16.0 statistical software to dispose, and all measurement data are to be said by plus or minus, using T test to compare between two groups, used frequency count data description, using the chi-square test, in order to P < 0.05 for difference have statistical significance. Results: III

6 英文摘要高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究 The mean operating time of replacement group was significantly longer than the internal-fixation group, intraoperative blood loss was significantly more than the internal-fixation group, clinotherapy, complications and reoperation rate was significantly less than internal-fixation group (P < 0.05). post-operation follow-up was 6-12 months, replacement group Harris score was significantly higher than the internal-fixation group (P < 0.05).The hip flexion, back stretch area of the replacement group was significantly greater than the internal-fixation group, total scope biger than internal-fixation group (P < 0.05). The postoperative physiological function, body pain, emotional functions and quality of life scores of the replacement group were significantly higher than internal-fixation group (P < 0.05). Conclusion: 1 Athoplasty shows obvious advantages in the treatment of displaced femoral neck of the elder patients.primary athoplasty in treatment of displaced femoral neck fracture in the elderly could avoid fracture nonunion after internal fixation,femoral head nacrosis and could improve the patients life quality and improve their prognosis. 2 We advise that THR can be the primary method in treatment of the displaced femoral neck of the elder patients so that they could get better function and avoid complications like reoperation and so on.while for the patients with poor health and less movement we can choose BP as a treatment method. 3 For the Garden Ⅱ femoral neck fracture patients, who were healthy before,to be expected good healing, femoral head necrosis not occurring, minimally invasive internal fixation could be considered; 4. For the older patients with femoral neck fracture, whose physical conditions were very poor, can not tolerating the surgery of athoplasty, minimally invasive internal fixation can early reconstruct the hip joint, making them easily cared, improving the prognosis. Keywords: Elderly; Femoral neck fracture;hip athoplasty; Minimally invasive internal fixation; Hip function; The quality of life Written by:sheng Xia Supervised by:sun Junying IV

7 目录引言一般资料与方法临床资料方法观察指标随访方法统计学处理结果两组患者手术情况比较两组患者术后髋关节功能比较两组患者术后髋关节活动度比较两组患者生活质量比较 X 线随访结果讨论结论...19 参考文献...20 综述...23 参考文献...27 攻读学位期间公开发表的论文...29 附录典型病例...30 致谢...304

9 高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究引言引言股骨颈骨折是指发生在股骨颈基底部与股骨头下之间的骨折由于股骨颈独特的解剖机构, 骨折后极易造成供血血管的损伤, 导致血供中断, 引发骨不连及股骨头缺血性坏死 [1] 因而股骨颈骨折的治疗目的之一是如何防止骨不连及股骨头缺血性坏死随着我国老龄化的不断加快以及我国经济生活条件的不断改善, 人们的体力劳动强度在不断减少, 骨质疏松和股骨颈骨折的发生率也随之增高 [2] 据统计, 在美国大约 55% 股骨颈骨折发生于 80 岁以上高龄患者, 原因可能与老年人的骨质疏松髋周肌肉退变反应迟钝等有关在股骨颈骨折的病例中, 女性多于男性, 可能与女性患者在绝经后的骨质疏松更为严重有关股骨颈骨折临床表现为髋关节局部疼痛肿胀关节功能障碍肢体畸形等, 严重影响患者的生活质量老年患者多合并有呼吸系统心脑血管系统内分泌系统等疾病, 过去因为考虑到老年人的手术耐受性差, 所以对于高龄股骨颈骨骨折患者常常采用保守治疗为主, 但是保守治疗过程中易发生骨折继发移位, 并发骨不愈及股骨头缺血性坏死, 长期卧床致深静脉血栓肺栓塞褥疮坠积性肺炎泌尿系统感染, 多年来临床证实保守治疗的死亡率较高 [3,4,5], 现多主张早期手术治疗 [6], 除非患者存在着绝对手术禁忌内固定治疗无移位股骨颈骨折已获得广泛认可, 随着内固定材料及操作技术的改进, 尤其是引入微创手术技术后, 中空加压螺钉微创内固定逐渐成为内固定操作的主流, 其生物力学优势已得到公认 [7] 由于该手术具有操作快捷简便固定牢固可靠可对骨折端产生良好的加压力对全身情况干扰小要求低等优点, 且利于患者术后早期活动患肢, 从而可以有效防止骨折合并症的发生, 在 GardenⅠ Ⅱ 型骨折治疗中取得良好疗效, 甚至在 GardenⅢ Ⅳ 型骨折治疗中也显示出较好疗效但是由于老年患者其生理状态较差, 尤其是存在移位的股骨颈骨折患者难以获得满意的复位和固定, 骨折不愈合股骨头坏死及全身并发症的发生率较高 [8] 因此, 另有学者认为治疗高龄股骨颈骨折的首选方法应是人工髋关节置换术, 他们认为这种方法的优点是有利于髋关节功能的早日恢复, 且能有效避免由内固定产生股骨头缺血性坏死等临床问题 [9] 然而, 由人工髋关节置换术产生的循环功能衰竭心脑血管并发症也时有发生, 1

10 引言高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究对基础疾病严重的老年患者来说, 围手术期风险较高因此, 如何正确选择治疗方案, 一直是医学界不断探索的问题必须综合权衡患者的年龄及身体状况预计生存时间骨折的类型术后功能需要及医师技术水平等, 各个方面相互制约, 才能做出正确的选择我院 2010 年 12 月至 2012 年 8 月采用人工髋关节置换术和微创内固定治疗高龄股骨颈骨折患者 100 例, 本文拟通过比较两种治疗之间存在着的疗效差异, 寻求恰当的手术适应症, 为临床治疗该类疾病提供参考现报告如下 2

11 高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究 1 一般资料与方法 1 一般资料与方法 1.1 临床资料选取 2010 年 12 月至 2012 年 8 月在苏州大学附属第一医院骨科采用人工髋关节置换术和微创内固定治疗的高龄股骨颈骨折患者 100 例进行随访研究纳入标准 ⑴ 年龄大于 70 岁的新鲜 ( 受伤至手术时间 24~72h, 平均 38.5±11.2h) 单侧股骨颈骨折患者 ;⑵ 均摄标准患髋正侧位 X 线片及双髋正位 X 线平片证实骨折, 并且没有重大外伤史, 多伴严重的骨质疏松 ;⑶ 所有患者拥有清晰的意识, 排除精神障碍等疾病, 也没有神经系统的疾病, 认知能力较好, 术前日常生活基本能自理 ;⑷ 均签署知情同意书 ;⑸ 至少有 1 年或 1 年以上的完整随访资料排除标准 ⑴ 手术禁忌症 ;⑵ 陈旧性或病理性骨折 ;⑶ 坚持保守治疗或者其他手术治疗的 ; ⑷ 合并有类风湿性关节炎或髋关节骨性关节炎患者患者的一般资料内固定组本组 50 例 : 男 21 例, 女 29 例 ; 左侧 30 例, 右侧 20 例年龄 72~83 岁, 平均 79.3 岁按解剖学分型 :22 例为头下型,4 例为经颈型,24 例为基底型按 Garden 标准分型 :GardenⅡ 型 21 例,GardenⅢ 型 15 例,GardenⅣ 型 14 例致伤原因 : 行走摔伤 26 例, 骑自行车摔伤 12 例, 车祸伤 12 例置换组本组 50 例 : 男 23 例, 女 27 例 ; 左侧 25 例, 右侧 25 例年龄 72~83 岁, 平均 79.1 岁按解剖学分型 :35 例为头下型,6 例为经颈型,9 例为基底型按 Garden 标准分型 :GardenⅡ 型 2 例,GardenⅢ 型 24 例,GardenⅣ 型 24 例致伤原因 : 行走摔伤或扭伤 40 例, 车祸伤 10 例 3

12 1 一般资料与方法高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究合并症内固定组本组 44 例合并内科基础疾病 : 其中高血压 (1~3 级 )37 例 : 冠心病 5 例 ; 慢性阻塞性肺疾病 10 例 ; 肺心病 6 例 ; 糖尿病 24 例 ; 脑血管后遗症 ( 患侧肌力 Ⅳ 级 )2 例置换组本组 50 例都合并有内科基础疾病 : 其中高血压 (1~3 级 )42 例 : 冠心病 12 例 ; 慢性阻塞性肺疾病 12 例 ; 肺心病 7 例 ; 糖尿病 32 例 ; 脑血管后遗症 ( 患侧肌力 Ⅳ 级 ) 3 例材料内固定组内固定组采用的内固定材料为苏州艾迪尔医疗器械有限公司生产的仿 AO 的 Φ7.3 mm的中空加压螺钉置换组置换组采用的北京威联德骨科技术有限公司提供的德国林克进口假体 13 例采用了人工股骨头置换术, 假体采用双极股骨头假体, 其中生物学固定 9 例, 行骨水泥固定 4 例 37 例采用了人工全髋关节置换术, 其中全生物型全髋置换 26 例, 骨水泥型全髋置换 4 例, 混合型全髋置换 7 例两组共同使用的器械 Venodyne Advantage 静脉压迫系统 ( 血栓泵 ) 治疗, 由 Microtek Medical,Inc 公司生产, 型号 :710/610, 压力为 6.0 kpa, 脚套筒膨胀 12s, 收缩持续 48s 1.2 方法术前准备所有患者入院后均行皮肤牵引 ( 牵引牵引重量为 3.0Kg) 或胫骨结节骨牵引 ( 牵引重量为体重的七分之一 ) 术前均评估伤前的活动能力, 全面检查心脑肺肝肾功能, 正确评估手术耐受性和术后康复能力请来内科专家进行会诊, 对其本来具有的慢性病进行控制, 并且针对原有的症状给予积极的治疗, 比如有糖尿病的必须将 4

13 高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究 1 一般资料与方法血糖控制在 <10mmol/L 才能进行治疗, 有高血压的患者要进行血压控制, 直到血压控制在正常范围内才能进行治疗 [10] 所有患者入院后常规预防性应用低分子肝素钠抗凝密盖息抗骨质疏松治疗 [11] 术前半小时常规预防性使用头孢类抗生素手术方法所有患者均采用全身麻醉, 手术由同一医生主持内固定组采用中空加压螺钉微创内固定治疗, 具体方法为 : 患者仰卧位于骨科牵引床上, C 型臂 X 线机透视, 显露出患者骨折处和股骨大转子部, 观察其骨折情况, 进行牵引复位, 尽量达到 GardenⅠ~Ⅱ 级复位复位后选择在股骨大粗隆下 3~4cm处纵向切开皮肤 3~4cm, 透视下经皮选择恰当的前倾角, 导向器引导下, 顺股骨颈方向平行打入三枚克氏针导针先固定股骨颈内最下 1 枚螺钉, 使其紧贴股骨距, 沿压力骨小梁穿过骨折端至股骨头软骨面下 5mm处, 侧位位于股骨颈中央, 随后在股骨颈内呈倒品字形, 平行打入另外两枚中空加压螺钉, 上钉沿张力骨小梁至股骨头软骨面下针尾紧贴股骨外侧皮质, 用力旋紧在 C 型臂 X 线机透视下观察骨折复位情况内固定位置情况满意切口缝合 3~5 针置换组采用人工髋关节置换术治疗病人取侧卧位, 患侧在上, 选择改良 Hardinge 入路, 按层切开皮肤臀中肌前 1/3 止点, 切除髋关节前方关节囊, 显露脱出股骨颈, 取出骨折的股骨头, 用摆锯在小粗隆上方 1.5cm 处行股骨颈截骨取出股骨头后测量大小, 并查看髋臼磨损及损伤情况, 结合其术前评估, 决定行 THA 或 HA, 髋臼存在磨损损伤年龄相对年轻且估计术后活动量较大的患者行 THA, 其余的行 HA 如选择 HA 手术者, 直接行股骨扩髓, 置入股骨柄假体, 按股骨头直径测量值, 选择合适直径的双极股骨头假体 ; 如选择 THA 手术者, 则首先行髋臼磨锉, 去除臼软骨, 按外展 45, 前倾 15 位置入固定臼杯假体然后再行股骨扩髓, 置入股骨柄假体, 选择与所用人工臼杯假体匹配的股骨头假体术毕检查双下肢长度, 同时麻醉状态下牵引患肢, 使人工股骨头有 5mm~10mm的活动度患髋前屈 90 外展 45 后伸 30 外旋 45, 人工关节无脱位, 加压冲洗创面, 常规安置引流管, 逐层关闭伤口使用骨水泥者均采用 5

14 1 一般资料与方法高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究第 3 代骨水泥技术该组中使用骨水泥固定的 15 例, 完全生物型 35 例术后处理所有患者术后卧床, 患肢外展, 穿丁字鞋保持患肢于外展中立位卧床期间精心护理, 积极预防长期卧床并发症等术后患者应用抗感染补液支持治疗 3d, 维持水电解质平衡鼓励患者深呼吸咳痰, 常规雾化吸入, 防止肺部感染 [12] 口服维生素 D 制剂钙制剂以及双磷酸盐类药物, 降低破骨细胞的代谢活性, 减少骨量丢失, 提高骨密度, 抑制过快的骨吸收 [13] 术后抗凝治疗 1 周, 内科疾病继续对症治疗同时开始指导患者早期进行患肢功能锻炼内固定组患者 1 个月内坚持卧床, 股四头肌功能锻炼根据 X 线复查情况,2~3 个月不负重功能锻炼, 包括在床上蹬腿应力刺激骨折端, 促使骨折生长 4~5 个月扶拐下地逐渐半负重,6 个月后逐渐全负重置换组术后切口内留置低负压引流管 36-48h, 及时拔除, 术后 3-5 天开始在助行器的保护下下地行走, 患肢逐渐负重 1.3 观察指标观察指标 : 手术时间术中出血量卧床时间并发症手术并发症 : 包括切口感染血肿血管神经损伤深静脉血栓形成应激性溃疡泌尿系统感染心脑血管并发症髋内翻内置物松动或断裂等术后髋关节功能评价 : 采用 Harris 评分标准 : 满分 100 分, 得分越高, 髋关节功能越好 [14] 从疼痛功能畸形运动范围等 4 方面进行疗效评价, 此外还对两组患者的髋关节活动度进行评价, 包括屈曲背伸外展内收总范围 Harris 评分 (90~100 分为优,80~89 分为良,70~79 分为可,70 分以下为差 ) 标准见表 1 6

15 高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究 1 一般资料与方法表 1 Harris 人工髋关节置换疗效评分标准疼痛程度表现得分无无或可忽视 44 弱时有隐痛不影响活动 40 轻度中度轻度疼痛, 日常活动不受影响, 过量活动后可有中度疼痛, 服用阿司匹林可忍受, 日常活动稍受限, 能正常工作, 服用比阿司匹林强的止痛剂剧烈活动严重受限 10 病废卧床仍有剧痛, 跛行 ; 长期卧床 0 功能日常活动得分楼梯一步一阶, 不用扶手 4 一步一阶, 用扶手 2 用某种方法能上楼 1 不能上楼 0 交通有能力进入公共交通工具 1 坐在任何椅子上坐 1h 而无不适 5 在高椅子上坐 1.5h 而无不适 3 坐任何椅子均不舒服 0 鞋袜穿袜, 系鞋带方便 4 穿袜, 系鞋带困难 2 不能穿袜, 系鞋带 0 步态无跛行 11 稍有跛行 8 中等跛行 5 严重跛行 0 行走辅助器不需 11 7

16 1 一般资料与方法高龄股骨颈骨折患者的人工髋关节置换术与微创内固定治疗研究 ( 平稳舒适行走 ) 单手杖长距离 7 多数时间用单手杖 5 单拐 3 双手杖 2 双拐 0 完全不能行走 ( 需说明原因 ) 0 行走距离不受限 11 6 个街区 8 2~3 个街区 5 室内活动 2 卧床或座椅 ( 轮椅 ) 0 畸形得分无下列畸形 4 A 固定的挛缩畸形 <30 B 固定的内收畸形 <10 C 固定的伸展内收畸形 <10 D 肢体短缩 <3.2cm 活动范围 ( 活动范围的总分为指数值的和乘 0.05) 得分前屈 0 ~ ~ ~ 外展 0 ~ ~ >20 0 伸展内旋 0 ~ >15 0 内收 0 ~ 生活质量评价 : 应用美国医学研究所研制的生活质量量表 SF-36 来评价, 该量表共包含 36 个条目以及精神健康社会功能情感智能活力躯体疼痛生理功能生理职能总体健康 8 个维度, 满分为 100 分, 最低分为 0 分, 得分越高说 8

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优雅女主任艺高人胆大记我院妇科主任主任医师金海红筅物资供应处高志忠画面 1: 宫颈癌子宫癌, 大大小小的妇科肿瘤, 行宫腔镜手术 ; 空旷的环境, 泛着白光的无影灯, 各种 2015 5 期优雅女主任艺高人胆大记我院妇科主任主任医师金海红筅物资供应处高志忠画面 1: 宫颈癌子宫癌, 大大小小的妇科肿瘤, 行宫腔镜手术 ; 空旷的环境, 泛着白光的无影灯, 各种金属医疗器械, 提起这些冰冷的字眼一定会令人