68 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 difference (t=1.362, P=0.185); Fluoroscopy fre

Size: px

Start display at page:

Download "68 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 difference (t=1.362, P=0.185); Fluoroscopy fre"

送邮乌
5 years ago
Views:

1 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 67 股骨近端髓内钉 InterTAN 和股骨近端抗旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的临床回顾研究临床论著王强董利军汪正宇丁国正杨民周茂生摘要目的回顾分析股骨近端髓内钉 InterTAN 和股骨近端抗旋髓内钉 (PFNA) 治疗不稳定型股骨转子间骨折的临床效果和手术并发症方法选取我院自 2012 年 1 月至 2013 年 8 月手术治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者 57 例, 按照 AO 分型,A2 型 43 例,A3 型 14 例分别采用 InterTAN(34 例 ) 和 PFNA(23 例 ) 内固定, 比较两组之间的临床效果手术损伤和手术并发症结果术后切口均 Ⅰ 期愈合, 无感染及皮肤坏死等早期并发症发生手术时间 :InterTAN 组 ( 26.1±11.5) min,pfna 组 (24.2±15.5)min, 无统计学差异 (t=1.227,p=0.246); 术中出血量 :InterTAN 组 (76.3±30.7)ml,PFNA 组 (71.5±38.5)ml, 无统计学差异 (t=1.362,p=0.185); 术中透视次数 : InterTAN 组 (19.5±5.9) 次,PFNA 组 (16.1±6.1) 次, 无统计学差异 (t=1.779,p=0.086); 总计 49 例获得随访, 其中 InterTAN 组 29 例,PFNA 组 20 例, 随访时间 (15±4.6) 个月骨折临床愈合时间 :InterTAN 组 (10.6±2.8) 周,PFNA 组 (11.2±3.5) 周, 无统计学差异 (t=0.860,p=0.392); 髋关节功能评分 (Harris 评分法 ):InterTAN 组 (86.7±5.4) 分,PFNA 组 (88.5±7.6) 分, 无统计学差异 (t=0.712,p=0.455); 术后并发症 :InterTAN 组出现 1 例髋内翻和 2 例下肢深静脉血栓 ( 并发症发生率 10.3%); PFNA 组出现 1 例髋内翻和 1 例下肢深静脉血栓 ( 并发症发生率 10.0%), 两组并发症发生率比较无统计学差异 (χ 2 =0.001,P=0.990) 结论 InterTAN 和 PFNA 均具有手术时间短术中透视次数少术中出血量少和术后并发症发生率低的优点, 两者均适用于不稳定型股骨转子间骨折病例关键词骨折固定术, 髓内 ; 内固定器 ; 髋骨折 ; 不稳定骨折 Clinical retrospective study of intertan and proximal femoral nail antirotation in treatment of unstable intertrochanteric fractures Wang Qiang, Dong Lijun, Wang Zhengyu, Ding Guozheng, Yang Min, Zhou Maosheng. Department of Orthopedics, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu , China Corresponding author: Wang Qiang, @qq.com Abstract Objective To compare the effects and complications of InterTAN nail versus proximal femoral nail antirotation (PFNA) in treatment of unstable intertrochanteric fractures. Methods Between January 2012 and August 2013, a total of 57 patients with unstable intertrochanteric fractures were retrospectively reviewed. According to AO classification, there were 43 cases of type A2, and 14 cases of type A3. All cases treated with InterTAN (34 patients) or PFNA (23 patients). The clinical data of surgical trauma, postoperative function and complications of the 2 groups were statistically compared in this study. Results All incisions healed by first intention; No complications of infection and necrosis occurred. The operative time was (26.1±11.5) min in InterTAN group, and was (24.2±15.5) min in PFNA group, showing no significant difference (t=1.227, P=0.246); Intra-operative active blood loss was (76.3±30.7) ml in InterTAN group, and was (71.5±38.5) ml in PFNA group, showing no significant DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 安徽芜湖, 皖南医学院弋矶山医院骨科通讯作者 : 王强, @qq.com

2 68 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 difference (t=1.362, P=0.185); Fluoroscopy frequency was (19.5±5.9) times in InterTAN group and (16.1±6.1) times in PFNA group, showing no significant difference (t=1.779, P=0.086); 29 cases by InterTAN and 20 cases by PFNA had obtained follow-up (15±4.6) months. The healing time was (10.6±2.8) weeks in InterTAN group, and was (11.2±3.5) weeks in PFNA group, showing no significant difference (t=0.860, P=0.392). The harris hip score was (86.7±5.4) in InterTAN group, and was (88.5±7.6) in PFNA group, showing no significant difference (t=0.712, P=0.455). During the follow-up, complications occurred in 3 cases in InterTAN group and 2 cases in PFNA group. In InterTAN group, one case had hip varus, two cases had deep venous thrombosis (DVT). In PFNA group, one case developed to hip varus and the other one had DVT. The incidence of complications was 10.3% in InterTAN group and 10.0% in PFNA group, showing no significant difference (χ 2 =0.001, P=0.990). Conclusion Both InterTAN and PFNA have the advantage of short surgical time, fewer intraoperative fluoroscopy, less intraoperative blood loss and lower incidence of postoperative complications. This characteristic is suitable for them to treat the case of unstable intertrochanteric fractures. Key words Fracture fixation, intramedullary; Internal fixators; Hip fractures; Unstable fracture 老年人滑倒外伤时常发生股骨转子间骨折, 为减少卧床并发症, 恢复伤前生活自理能力, 有必要坚强内固定以满足早期下床锻炼的需求但由于骨质疏松, 老年患者的转子间骨折多为粉碎性骨折, 表现为不稳定骨折类型通常认为存在小转子骨折因而失去股骨距内侧柱的支撑, 即为不稳定骨折的识别因素 [1] 在 AO 分型中,A2 和 A3 型为不稳定骨折 [2] 老年患者常合并有内科基础疾病, 全身状况复杂, 并且粉碎骨折类型不容易得到有效内固定, 因此对手术技术和操作有较高要求自 2012 年 1 月至 2013 年 8 月, 我科采用新一代股骨近端髓内钉 ( InterTAN ) 和股骨近端抗旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation,pfna) 治疗 A2 和 A3 型转子间骨折 57 例, 报道如下资料与方法 1. 一般资料 : 选取我院自 2012 年 1 月至 2013 年 8 月手术治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者 57 例 InterTAN 组 : 男 15 例, 女 19 例 ; 年龄 (55± 21.5) 岁致伤原因 : 交通事故伤 9 例, 跌伤 21 例, 高处坠落伤 4 例左侧 19 例, 右侧 15 例均为闭合性骨折, 根据 AO 分型 :A2 型 26 例,A3 型 8 例受伤至手术时间 (5±3.5)d PFNA 组 : 男 15 例, 女 8 例, 年龄 (51±18.5) 岁致伤原因 : 交通事故伤 5 例, 跌伤 15 例, 高处坠落伤 3 例左侧 11 例, 右侧 12 例均为闭合性骨折, 骨折按 AO 分型 :A2 型 17 例,A3 型 6 例受伤时间至手术时间 (5±4.1)d 两组患者性别年龄骨折分型和手术时间等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 2. 手术方法 :39 例采用椎管内阻滞麻醉 ( 包括腰麻和连续硬膜外麻醉 ),18 例采用全麻麻醉生效后, 平卧位上骨科牵引床, 患肢轻度内收中立位牵引, 对侧肢体尽量外展并屈髋屈膝于 C 臂辅助下闭合牵引复位, 闭合复位效果不佳时, 可结合微创小切口髋臼拉钩撬拔复位 ( 图 1) 或有限切开辅助复位复位满意后, 采用大转子上方纵形切口约 4 cm, 切开阔筋膜后, 手摸到大转子顶点, 于 C 臂透视下打入导针, 透视满意后股骨近端扩髓, 插入髓内钉主钉, 调整主钉插入深度后, 经导向器向股骨头颈内打入导针, 经 C 臂正侧位透视确认导针位置理想, 依次向股骨头颈内置入拉力及锁定螺钉 (InterTAN) 或螺旋刀头 (PFNA), 并置入髓内钉远端静力化锁定螺钉 3. 术后处理 : 术后应用 1~3 d 头孢二代抗生素 ( 头孢呋辛或头孢替安 ) 预防感染术后 6~8 h 口服利伐沙班 10 mg 预防下肢深静脉血栓术后第 2 天, 让患者坐起和翻身, 并注意下肢肌肉和关节功能锻炼术后 2~3 d 鼓励患者扶双拐下床患肢不负重站立或行走, 逐步过渡到部分负重行走完全负重行走需根据患者门诊复查情况及临床骨折愈合时间 4. 疗效评价指标 : 术中记录手术时间术中出血术中透视时间术后随访记录骨折临床愈合时间髋关节功能评分 ( 采用 Harris 评分 ) 和术后并发症情况髋关节功能评分在骨折临床愈合后 3 个月进行评分

3 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 69 组别例数手术时间 (min, x s ) 表 1 InterTAN 组与 PFNA 组各项测量指标变化的比较术中出血量 (ml, x s ) 术中透视次数 ( 次, x s ) 骨折临床愈合时间 ( 周, x s ) 髋关节功能评分 ( 分, x s ) InterTAN 组 ± ± ± ± ±5.4 3 PFAN 组 ± ± ± ± ±7.6 2 术后并发症 t/χ 2 值 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ( 例 ) 5. 统计学分析 : 所有数据均采用 SPSS 16.0 进行处理数据以均数 ± 标准差 ( x s ) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料组间比较采用 χ 2 检验 ; 检验水准 α=0.05 结果术后切口均 Ⅰ 期愈合, 无感染及皮肤坏死等早期并发症发生总计 49 例获得随访, 其中 InterTAN 组 29 例,PFNA 组 20 例, 随访时间 (15±4.6) 个月术后并发症 :InterTAN 组出现 1 例髋内翻和 2 例下肢深静脉血栓 ( 并发症发生率 10.3%); PFNA 组出现 1 例髋内翻和 1 例下肢深静脉血栓 ( 并发症发生率 10.0%) 两组病例均未出现骨不连感染内固定物松动移位和断裂等并发症 InterTAN 组与 PFNA 组在手术时间术中出血量术中透视次数骨折临床愈合时间髋关节功能评分及术后并发症等方面均无统计学差异 ( 表 1) 典型病例患者, 女,89 岁, 右股骨转子间骨折,AO-A2.1 型术前 X 线正位片, 术后 1 周 X 线正位片, 术后 1 年 X 线正位片见图 2 患者, 男,75 岁, 左股骨转子间骨折,AO-A2.1 型术前 X 线正位片, 术后 1 周 X 线正位片, 术后 1 年 X 线正位片见图 3 讨论发生股骨转子间骨折的老年患者, 常合并有内科基础疾病, 骨折类型多为粉碎性转子间骨折目前最常用的分型为 AO 分型, 在德国一项调查研究中, 超过 2/3 的医生选择 AO 分型,82% 的医生以缺乏股骨距内侧柱的支撑 ( 等同于小转子骨折 ) 为不稳定骨折的主要标志 [1] 通常认为 AO 31A2 和 A3 型为不稳定骨折 [2] 在治疗此类复杂髋部骨折病例时, 常常面临着一些困难, 如围手术期管理手术创伤刺激全身状况不稳定以及粉碎骨折类型不容易得到有效内固定等手术治疗要求内固定足够坚强手术时间短创伤小微创, 这样患者在术后可以更快更好地恢复, 可以早期下床, 以减少卧床并发症既往转子间骨折的内固定金标准为动力髋螺 [3-4] 钉 (dynamic hip screw,dhs), 循证医学证据表明, 由于 DHS 的并发症发生概率低, 对稳定的转子间骨折更适合但髓内固定有天然的理论优势, 如微创置钉中心性固定力臂更短力学性能更好等在 2012 年一篇对比 PFNA 和 DHS 的 [5] Meta 分析中, 显示出 PFNA 在术中出血手术时间内固定失败率及并发症发生率方面更具优势 [6-7] 2014 年两篇随机对照研究均发现髓内固定比髓外固定更适用于不稳定的转子间骨折因此, 笔者在本组 57 例 A2 和 A3 型转子间骨折内固定治疗均采用了髓内固定, 并且发现髓内固定具有手术快出血少术后恢复快的优点, 患者术后早期可扶双拐下床不负重功能锻炼本组病例中采用的 InterTAN 和 PFNA 均使用微创置钉, 仅在大转子上方切开约 4 cm, 切开阔筋膜, 不需要剥离肌肉, 自大转子顶点打入导针位置满意后, 即可以股骨近端扩髓, 根据术前计划选用合适直径的髓内钉插入, 术中对软组织和骨组织的干扰较小, 因此术中出血较少本项研究中, InterTAN 和 PFNA 内固定术平均出血量约 70 ml, 出血量少推测和微创操作以及手术时间短有关而转子间骨折行半髋置换术 [8], 手术时间长 (76.6 min), 出血量大 (301.5 ml), 对患者恢复不利但髓内钉手术要注意患者隐性失血问题 [9], 术后需关注患者血红蛋白数据的变化本研究中,InterTAN 和 PFNA 均在牵引床闭合复位下完成手术, 尽量不打开骨折断端, 即使牵引后骨折复位不佳, 也可采用微创撬 [10-12] 拔复位或有限切开辅助复位方法 [13], 因此对骨折处血供干扰少, 手术时间短, 术中出血少, 随访中发现两组病例均骨折愈合, 未出现内固定松动和断裂这提示在临床工作中, 对转子间骨折的治疗应尽可能采用微创的方法, 以缩短骨折愈合时间, 减少骨不连内固定物失效和感染风险

4 70 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1

5 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 71 股骨近端髓内钉的主要并发症为髋内翻 Cut-out 和髓内钉远端股骨干骨折 PFNA 的 Cut-out 发生率约为 1.3%, 但发生机制尚未完全明了 [14] 一般认为此并发症与骨折复位差骨质疏松髋内 [15] 翻头颈钉位置差和头颈钉滑动失灵有关 InterTAN 发生 Cut-out 少有报道, 可能与器械较新使用者及文献较少有关 InterTAN 粗大的头颈钉双钉设计, 具有更大的骨 - 内固定界面, 具有防旋和线性加压的作用, 可以更好地应对骨质疏松病例和不稳定骨折病例但 InterTAN 粗大的双钉也去除了较多的股骨头颈骨质, 因此年轻病例应慎用文献报道 [16], 头颈钉在正位片上位于股骨头颈下方, 侧位片上位于正中, 这样的内固定物位置稳定性最好, 即使在 TAD 大于 25 mm 的情况下, 也能获得良好的稳定性良好的头颈钉位置加上理想的 TAD, 即距参考尖顶距 (calcar referenced tip-apex distance, CalTAD), 这是预测和判断 Cut-out 的重要预测指标 [17] 这需要术者在手术中对此技术细节加以重点关注为减少髓内钉远端股骨干骨折的发生,PFNA 和 InterTan 均具有针对性的设计 PFNA 主钉远端有较长的凹槽设计和 InterTan 主钉远端发夹样分叉设计, 均可减少应力集中笔者本组病例中, 并发症发生率较低, 未出现需要二次手术的严重并发症综上所述, 股骨近端髓内钉 InterTan 和 PFNA 相对于髓外固定具有生物力学优势, 并且可以微创手术, 出血少, 损伤轻, 患者恢复快, 并发症少, 适合于不稳定型转子间骨折术者要掌握器械的优缺点, 扬长避短, 注意手术细节, 力争减少并发症另外, 本研究中纳入的病例较少, 需要在今后的工作中收集更多的病例参考文献 [1] Knobe M, Gradl G, Ladenburger A, et al. Unstable intertrochanteric femur fractures: is there a consensus on definition and treatment in Germany?[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(9): [2] Gardenbroek TJ, Segers MJ, Simmermacher RK, et al. The proximal femur nail antirotation: an identifiable improvement in the treatment of unstable pertrochanteric fractures?[j]. J Trauma, 2011, 71(1): [3] Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): CD [4] Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, et al. Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. Ⅱ : intertrochanteric fractures[j]. J Am Acad Orthop Surg, 2008, 16(11): [5] Zeng C, Wang YR, Wei J, et al. Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems: a meta-analysis[j]. J Int Med Res, 2012, 40(3): [6] Aktselis I, Kokoroghiannis C, Fragkomichalos E, et al. Prospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus a sliding hip screw for intertrochanteric fractures of the femur[j]. Int Orthop, 2014, 38(1): [7] Haq RU, Manhas V, Pankaj A, et al. Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall: a randomised controlled trial[j]. Int Orthop, 2014, 38(7): [8] 张伟, 李良满, 梁庆威, 等. 人工股骨头置换联合大粗隆再结合装置治疗老年股骨粗隆间骨折 [J]. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): [9] 张逸凌, 沈景, 毛智, 等. 股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析 [J]. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(5): [10] Aktselis I, Papadimas D, Fragkomichalos E, et al. Intramedullary nailing of trochanteric fractures--operative technical tips[j]. Injury, 2012, 43(6): [11] Kim Y, Dheep K, Lee J, et al. Hook leverage technique for reduction of intertrochanteric fracture[j]. Injury, 2014, 45(6): [12] Chun YS, Oh H, Cho YJ, et al. Technique and early results of percutaneous reduction of sagittally unstable intertrochateric fractures[j]. Clin Orthop Surg, 2011, 3(3): [13] Yoon YC, Jha A, Oh CW, et al. The pointed clamp reduction technique for spiral subtrochanteric fractures: a technical note[j]. Injury, 2014, 45(6): [14] Lenich A, Bachmeier S, Prantl L, et al. Is the rotation of the femoral head a potential initiation for cutting out? A theoretical and experimental approach[j]. BMC Musculoskeletal Disorders, 2011, 12: 79. [15] Cheung JP, Chan CF. Cutout of proximal femoral nail antirotation resulting from blocking of the gliding mechanism during fracture collapse[j]. J Orthop Trauma, 2011, 25(6): e51-e55. [16] Kane P, Vopat B, Heard W, et al. Is tip apex distance as important as we think? A biomechanical study examining optimal lag screw placement[j]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(8): [17] Kashigar A, Vincent A, Gunton MJ, et al. Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures[j]. Bone Joint J, 2014, 96-B(8): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张岚 ) 王强, 董利军, 汪正宇, 等. 股骨近端髓内钉 InterTAN 和股骨近端抗旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的临床回顾研究 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2015,9(1):

FIT)

FIT) 窑 626窑窑转子间骨折窑解剖型锁定钢板固定治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折王少林谭祖键周明全吴钢张胜利龙祥明效方法揖摘要铱目的评价采用解剖型锁定钢板固定治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折的临床疗 2009 年 1