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自余
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1 疾病名新生儿佝偻病英文名 neonatal rickets 缩写别名 rickets of newborn ICD 号 E55.0 概述新生儿佝偻病 (rickets of newborn) 是由于维生素 D 和 ( 或 ) 钙磷缺乏引发的钙磷代谢失常, 并造成生长中的骨骼骨基质钙盐沉着障碍和 ( 或 ) 类骨组织 ( 未钙化骨基质 ) 过多聚积为组织学特征的一种营养性代谢性骨病若在出生时已发生本病, 则称为先天性佝偻病 (congenital rickets,cr), 又称胎儿佝偻病胎生性佝偻病等新生儿佝偻病易合并低钙性痉挛, 由于喉痉挛可危及生命或致缺氧性脑损伤, 因此应积极防治流行病学新生儿佝偻病在我国并不少见, 尤其在日照时间短寒季较长的东北华北地区更多见, 发病率可达 10%~32.9% 据国外统计, 早产儿的佝偻病发病率可高达 33% 以上春夏季分娩的新生儿发病率明显高于秋冬季分娩者, 可高达 40%~90% 据报道, 目前白领阶层妊娠妇女所生婴儿, 先天性佝偻病发生率增高病因 1. 钙磷和维生素 D 贮备不足胎儿的钙磷和维生素 D 来自母体钙磷贮备中的 75% 在妊娠最后 3 个月, 即胎龄 28 周以后所贮, 其摄取量达到一生中最高量, 即钙 150mg/(kg d), 磷 75mg/(kg d) 足月儿皮肤表皮颗粒层亦贮存有 7- 脱氢胆固醇, 在紫外线照射下, 可转变成维生素 D, 此内源性维生素 D 仅够生后 2~3 个月之需要, 故新生儿维生素 D 之贮备量取决于皮肤发育状况当孕妇孕期反应重或因偏食日照不足患妊娠高血压综合征或骨软化症时, 以及双胎早产等原因, 均可使新生儿体内钙磷和 ( 或 ) 维生素 D 贮备不足因此北方春夏季分娩的新生儿发病率明显高于秋冬季分娩者 2. 维生素 D 和钙磷摄取不足无论人乳或牛乳中维生素 D 的含量均很低, 难以满足新生儿每天所需人乳含维生素 D 0~100U/L, 平均 22U/L; 牛乳含 3~40U/L, 平均 14U/L 足月儿每天需补充维生素 D 400U, 早产儿需要量更

2 高, 可达 800U/d 但由于早产儿摄入奶量较少, 更易发生维生素 D 和钙磷不足人乳含钙 340mg/L 磷 150mg/L, 含量较低, 但钙磷 =2 1, 较适合于肠道吸收 ; 牛乳含钙 1200mg/L 磷 900mg/L, 钙磷 =1.2 1, 不适于肠道吸收, 故佝偻病发生率较母乳喂养者为高 3. 生长速度过快骨骼的生长速度与钙磷的需要成正比, 孕期最后 3 个月的胎儿和新生儿的生长速度超过任何年龄组, 易发生维生素 D 缺乏 4. 甲状旁腺素分泌不足及肝肾功能不完善新生儿甲状旁腺素分泌不足, 肾小管对甲状旁腺素的反应不完善, 致肾小管对磷的再吸收增加而对钙的再吸收减少, 易导致新生儿的高磷低钙血症镁与甲状腺 C 细胞分泌的降钙素亦与维生素 D 和钙磷代谢密切相关新生儿肝肾功能的不完善还可影响维生素 D 的羟化作用, 使维生素 D 的生物活性降低 5. 其他因素新生儿期各种疾病的发病率均较高, 易影响胃肠肝胆或肾脏对维生素 D 和 ( 或 ) 钙磷的吸收利用和代谢尤其是应用呼吸机胃肠道外营养液使钙磷及维生素 D 摄入不足 ; 长期应用利尿药和碳酸氢钠增加尿钙的排泄 ; 长期应用抗惊厥药物 ( 包括孕妇 ) 如苯巴比妥, 刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活化, 使维生素 D 和 25-(OH)D 加速分解为无活性的代谢产物, 均可导致佝偻病的发生发病机制 1. 钙磷代谢及其调节胎儿以及新生儿钙磷代谢以及调节钙磷在体内代谢受甲状旁腺激素 (parathyroid hormone,pth) 降钙素(calcitonin,CT) 和 1,25- 二羟维生素 D[1,25(OH) D] 的调节钙是人体内含量最丰富的矿物质, 其中 99% 存在于骨骼中, 约 1% 存在细胞外液和软组织中生理情况下, 血浆钙浓度受甲状旁腺素 1,25- 二羟维生素 D 以及降钙素严格调控血浆钙以 3 种形式存在 : 与蛋白质结合, 与乳酸磷酸和枸橼酸等阴离子结合以及离子钙, 其中离子钙为生物活性形式钙在小肠以主动和被动方式吸收维生素 D 通过与肠黏膜细胞的胞质受体结合促进基因表达合成钙结合蛋白, 促进钙主动吸收妊娠期, 胎盘主动向胎儿运输钙, 于孕后期到达高峰, 每天向胎儿主动转运 150mg/kg 钙对大鼠的研究表明胎鼠经胎盘获得的钙主要来自母鼠的食物以及 30% 来自母鼠的骨骼孕晚期, 胎儿血浆钙浓度高于母体

3 85%~90% 的磷存在于骨骼中磷的吸收取决于食物中磷的含量和钙磷比例 ( 不论哪一种含量过高将影响另一种物质的吸收 ), 磷经肾脏排泄胎盘可将磷从母体主动转运给胎儿, 胎儿血浆中磷的浓度高于母体生后磷主要在空肠主动吸收和被动吸收血浆离子钙的浓度与血浆磷的浓度呈负相关维生素 D 主要有两种类型 : 麦角骨化醇 ( 活化的麦角固醇, 维生素 D ), 存在于辐照过的酵母中 ; 另一种是胆骨化醇 ( 活化 7- 脱氢胆固醇, 维生素 D ), 经日光照射 ( 紫外线照射 ) 存在于人的皮肤内的维生素 D 形成原维生素 D, 鱼肝油和蛋黄内含有较多的维生素 D 除来源不同外, 维生素 D 和维生素 D 的代谢过程和生理作用基本相似皮肤合成维生素 D 通常是人类的主要来源 1µg 维生素 D 相当于 40U 维生素 D 被摄入血循环后, 即与血浆中的维生素 D 结合蛋白 (DBP) 相结合, 并被转运贮存于肝脂肪肌肉等组织它们在体内经 2 次羟化作用后, 始发挥生物效应首先在肝内生成 25- 羟维生素 D(25-OHD); 然后经肾再次羟化, 生成 1,25- 二羟维生素 D, 即 1,25-(OH) D 肝细胞内的 25 位羟化反应基本不受调控,25-OHD 是血浆中维生素 D 的主要代谢产物和反应机体维生素营养状态的指标与之相反, 肾脏中 1 位羟化反应受到机体严格控制, PTH 低钙血症和低磷血症增加 1,25-(OH) D 的合成 1,25-(OH) D 通过细胞特异受体作用于靶器官 :1 促进小肠的钙磷吸收 2 动员骨骼中钙磷到血 3 促进肾小管对钙磷的重吸收 25-OHD 能够通过胎盘从母体转运给胎儿, 是胎儿维生素 D 的主要来源, 而 1,25-(OH) D 很少经胎盘转运, 胎儿体内的 1,25-(OH) D 主要由自身合成 PTH 是甲状旁腺主细胞分泌的含有 84 个氨基酸的直链肽 PTH 的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节血浆钙浓度轻微下降 ( 或升高 ) 时, 就可使甲状旁腺分泌 PTH 迅速增加 ( 或减少 ) PTH 是调节血钙水平的最重要激素, 它有升高血钙和降低血磷含量的作用 PTH 对靶器官的作用是通过 camp 系统而实现的骨是体内最大的钙贮存库,PTH 动员骨钙入血, 使血钙浓度升高 ;PTH 促进远曲小管对钙的重吸收, 使尿钙减少, 血钙升高, 同时还抑制近曲小管对磷的重吸收, 增加尿磷酸盐的排出, 使血磷降低此外,PTH 对肾的另一重要作用是激活 α- 羟化酶, 使 25- 羟维生素 D(25-OH-D) 转变为有活性的 1,25- 二羟维生素 D[1,25-(OH) D]

4 降钙素是由甲状腺旁细胞 (C 细胞 ) 合成的三十二肽, 分子量为 3400 降钙素的主要作用是降低血钙和血磷, 其主要靶器官是骨, 对肾也有一定的作用降钙素抑制破骨细胞活动, 减弱溶骨过程, 增强成骨过程, 使骨组织释放的钙磷减少, 钙磷沉积增加, 因而血钙与血磷含量下降降钙素能抑制肾小管对钙磷钠及氯的重吸收, 使这些离子从尿中排出增多 2. 发病机制及病理改变组织周围的钙磷达到正常水平是骨质钙化的必要条件任何原因导致钙磷水平下降, 将导致钙盐沉着障碍维生素 D 缺乏, 主要是 1,25-(OH) D 缺乏时, 钙磷从肠道吸收减少, 导致血钙磷下降, 而促使甲状旁腺激素分泌增加, 从而骨质脱钙, 使血钙维持正常, 但肾小管对磷的重吸收减少, 使尿磷增加而血磷减少这样, 维生素 D 缺乏时, 血钙在正常或偏低水平, 而血磷减少结果使钙磷浓度积 ( 正常在 34~40) 降低, 钙磷不能在骨基质中充分沉积, 导致类骨组织大量堆积骺板软骨是骨生长最活跃的部位, 正常时软骨内化骨必须通过软骨细胞增生区内软骨细胞和基质不断退化和钙化以及不断被破骨细胞清除吸收, 同时血管和骨母细胞侵入形成类骨组织, 进而钙化成骨组织佝偻病时, 软骨细胞增生区钙化吸收受阻, 软骨组织大量堆积并突向干骺端侧, 呈半岛样或舌状生长同时软骨区内所形成的类骨组织也不能钙化或钙化明显不足, 从而构成软骨组织和干骺端类骨组织相互混杂的中间带, 致使在正常状态下本应呈一条整齐面狭窄的骨骺线显著增宽, 而且变得参差不齐, 在 X 线片上构成骺板软骨带明显增宽, 钙化带模糊不清呈毛刷状此外干骺端下的骨膜内化骨也有钙化障碍及类骨组织堆积, 使干骺端膨大增宽,X 线片上呈杯口状改变扁骨的改变为骨化中心周围由于钙化不良而不能成骨, 由于钙盐沉积减少或钙盐脱失使骨质软化及变形 ( 如可见颅骨软化 ), 由于大量类骨组织堆积使局部形成圆形隆起 ( 如可见方颅 ) 临床表现主要表现为骨骼系统的骨化不全或骨软化性改变, 如前囟增大, 颅缝加宽与后囟门相连, 侧囟门未闭, 颅骨边缘和顶骨顶结节部变软或呈乒乓球感, 颅骨边缘尤以顶骨矢状缝缘有锯齿状骨缺失缺失巨大者在后囟前方可形成假囟门当呼吸困难时易形成漏斗胸, 早产儿易有肋骨自发性骨折 ; 体重及日龄稍大的新生儿亦可有典型的骨样组织增生表现, 如肋串珠手脚镯和方颅新生

5 儿期低钙血症尤以晚期新生儿的低钙血症应考虑有佝偻病的可能日龄较大的患儿还可有发秃环和神经兴奋等症状并发症易并发自发性骨折, 头颅骨胸骨等骨骼畸形, 并易发生感染性疾病和腹泻, 形成新生儿低钙血症, 可发生惊厥或喉痉挛, 甚至造成死亡实验室检查正常新生儿生后第 1 周内有高血磷及低血钙新生儿佝偻病时血钙和血磷均降低, 但亦有仅血钙降低者, 血磷可正常甚至增高, 但碱性磷酸酶大多增高新生儿期由于胆汁淤积等非骨源性的碱性磷酸酶增高亦很常见, 可影响对佝偻病的判断佝偻病时血中 25-(OH)D 和 ( 或 )1,25-(OH) D 可降低, 但亦有不降低者此类生化改变不一定与新生儿佝偻病的 X 线改变相平行个别患儿可以有氨基酸尿发生新生儿低钙血症时, 可有血钙下降, 游离钙降低其他辅助检查新生儿佝偻病的诊断很大程度上依赖于 X 线检查典型婴幼儿佝偻病的 X 线改变亦可在新生儿期见到, 如全身骨骼疏松, 骨质密度降低, 骨小梁变稀疏, 骨皮质变薄和颅盖骨变薄 ; 长骨干骺端增宽, 临时钙化带模糊增宽, 边缘不齐呈云絮状或毛刷状, 并呈杯口状凹陷, 化骨核模糊不清, 核骺端距离增宽通常在照胸部 X 线片时, 意外地在肋骨肋软骨连接处发现类似长骨干骺端的佝偻病所见, 有时还有自发性骨折足月儿股骨远端或胫骨近端化骨核未呈现时, 应考虑有先天性佝偻病 X 线所见可分为 3 期 : 1. 初期尺骨干骺端模糊, 骨皮质密度稍减低, 桡骨改变轻微或无改变 2. 激期 Ⅰ 尺骨干骺端模糊毛糙较明显, 密度减低, 桡骨干骺端模糊, 密度减低 3. 激期 Ⅱ 尺桡骨干骺端模糊毛糙, 临时钙化带消失, 骨密度明显减低诊断诊断依据 : 1. 病史有发生佝偻病的病因可查, 特别是孕母有维生素 D 及钙磷缺乏的病史与表现

6 2. 临床表现具有一定的临床表现, 如多汗和低钙性喉痉挛等 ; 骨骼方面的改变, 如颅骨软化头颅骨胸骨等骨骼畸形, 或自发性骨折等 3. 骨骼的 X 线改变 4. 血生化改变 5. 骨密度检测近年来由超声测骨密度的检测方法正在建立中, 有望替代 X 线的监测鉴别诊断新生儿佝偻病发生低钙血症时, 应与甲状腺功能低下相鉴别 ; 发生前囟增大颅缝加宽头围增大等畸形时, 应与脑积水相鉴别 ; 新生儿佝偻病尚应与抗维生素 D 佝偻病软骨营养不良相鉴别, 依赖维生素 D 和 ( 或 ) 钙缺乏的病史, 实验室和辅助检查, 及经维生素 D 制剂治疗病情好转等, 可助鉴别治疗治疗时用维生素 D 制剂, 每天口服 5000U, 连服 1 个月, 复查 X 线片及生化改变, 若见好转则减半量再用 1~2 个月病情重发病急剧有漏斗胸等情况, 剂量可加大甚或用突击疗法, 肌注维生素 D 或 D, 每次 5 万 U/kg, 每月 1 次, 共 1~3 次每天补钙 100mg/kg, 有些患儿仅给维生素 D 治疗无效而在补钙后获得痊愈早产儿用改良和强化的早产儿配方乳喂养, 与维生素 D 缺乏所致的佝偻病不同, 钙磷缺乏所致的早产儿骨质减少和佝偻病的治疗主要是补给充足的钙磷, 维生素 D 补充量 400~800U/d 即可预后及时诊断及时治疗, 预后良好, 在整个婴幼儿期均应注意佝偻病的防治, 以免复发预防先天性佝偻病的预防应从妊娠后期开始 1. 从妊娠第 28 周开始, 给孕妇服维生素 D,1000U/d, 小儿出生后继续服用 2. 加强孕期保健, 注意营养, 经常进行户外活动, 增加日光照射时间 3. 积极防治孕妇疾病, 如预防乙肝, 保护肾脏功能等, 以免影响钙磷和维生素 D 在体内的代谢妊娠晚期每月加维生素 D 5 万 U

7 4. 目前倾向于对新生儿尤其是早产儿, 维生素 D 的预防量要加大, 在生后第 2 周起, 每天可给维生素 D 800~1200U, 但要注意维生素 A 剂量不要超过每天 1 万 U

没有幻灯片标题

没有幻灯片标题定义营养性维生素 D 缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素 D 不足使钙磷代谢紊乱, 产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病典型表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全, 成熟骨矿化不全为骨质软化症定义我国儿童疾病防治的四大病之一肺炎缺铁性贫血腹泻佝偻病目前发病率逐年降低, 多数患儿属轻症, 北方冬天多见维生素 D 生理与调节维生素 D 的体内活化维生素 D(secosteroids)