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1 第九章 营养障碍疾病患儿的护理 四川大学华西第二医院彭文涛

2 主要内容 1 2 蛋白质 - 能量营养障碍 维生素营养障碍性疾病

3 学习目标 识记 蛋白质 - 能量营养不良的定义 临床表现及治疗要点 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病的定义 方颅 佝偻病串珠 郝氏沟 鸡胸 漏斗胸等概念 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病各期临床表现及治疗要点

4 学习目标 理解 蛋白质 - 能量营养不良的病因和病理生理 维生素 D 的来源 生理功能及代谢 维生素 D 缺乏性佝偻病发病机制 骨质软化 骨样组织堆积与激期各种类型骨骼改变的关系 应用 蛋白质 - 能量营养不良患儿的护理 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病患儿的护理

5 核心名词 Malnutrition Protein-energy malnutrition, PEM Rickets of vitamin D deficiency Tetany of vitamin D deficiency 营养不良 蛋白质 - 能量营养不良 维生素 D 缺乏性佝偻病 维生素 D 缺乏性手足搐搦症

6 全球饥饿指数

7 蛋白质 - 能量营养不良 Protein-energy malnutrition,pem 定义 - 多种原因引起 - 能量和 ( 或 ) 蛋白质长期摄入不足 - 不能维持正常新陈代谢 - 自身组织消耗 - 营养缺乏性疾病

8 蛋白质 - 能量营养不良病因 膳食供给不足 疾病原因 需要增加 蛋白质 能量

9 蛋白质 - 能量营养不良 病因及病理生理蛋白质 摄入不足 低蛋白血症 水肿 饮食不当 疾病因素 营养不良 新陈代谢异常 各系统功能低下 脂肪消耗 碳水化合物 体温调节能力下降 细胞外液容量增加 肝脏细胞脂肪浸润及变性 低血糖 低体温 消化系统 : 腹泻循环系统 : 低血压泌尿系统 : 多尿神经系统 : 烦躁 记忆下降免疫系统 : 感染 水盐代谢紊乱

10 蛋白质 - 能量营养不良 临床分型 体重低下 (underweight) 反映有慢性和 ( 或 ) 急性营养不良 生长迟缓 (stunting) 反映过去或长期慢性营养不良 消瘦 (wasting) 反映儿童近期 急性营养不良

11 蛋白质 - 能量营养不良临床分型 体重低下 能量丢失 生长迟缓 消瘦 蛋白质丢失

12 蛋白质 - 能量营养不良 临床表现 体重不增 - 体重下降 - 皮下脂肪消失 皮下脂肪消耗 : 腹部 - 躯干 - 臀部 - 四肢 - 面颊 皮肤弹性改变, 肌张力减低 精神状态改变 食欲减退, 腹泻 便秘 重要脏器功能损害 并发症 营养性贫血 各种感染 自发性低血糖

13 蛋白质 - 能量营养不良 辅助检查 血清蛋白测定 - 血清白蛋白 -IGF1 酶活性测定 其他 治疗要点 早期发现 早期治疗 综合干预 调整饮食, 补充营养物质 消除病因, 改进喂养方法 积极治疗原发病 控制继发感染 促进消化和改善代谢功能 纠正并发症

14 蛋白质 - 能量营养不良 护理评估 健康史 了解喂养史 患病史及生长发育史 身体状况 测量身高 体重 ; 测量皮下脂肪厚度 ; 检查有无精神改变 水肿 肌张力下降等情况 心理 - 社会状况 了解心理个性发育 家庭亲子关系 家庭经济状况 了解父母育儿知识水平及对疾病的认识程度

15 生长曲线

16 蛋白质 - 能量营养不良 常见护理诊断 / 问题 营养失调 : 低于机体需要量 与能量 蛋白质摄入不足和 ( 或 ) 需要 消耗过多有关 有感染的危险与机体免疫功能低下有关 生长发育迟缓 与营养物质缺乏, 不能满足生长发育的需要有关 潜在并发症 营养性缺铁性贫血 低血糖 维生素 A 缺乏 知识缺乏 患儿家长缺乏营养知识及育儿经验

17 蛋白质 - 能量营养不良 护理措施 调整饮食, 补充营养物质 能量 蛋白质的供给 维生素及微量元素的补充 尽量保证母乳喂养 选择合适的补充途径 建立良好的饮食习惯 促进消化 改善食欲 预防感染 观察病情 健康教育

18 案例分析 患儿, 女,1 岁, 因 体重不增 3 月, 精神差 2 天 入院 现病史 入院前 5 月起, 体重增长速度减慢, 每月仅增重 kg 3 月前开始体重不增, 伴有食欲减退, 易感冒 入院前 15 天家长发现患儿精神不振, 逗之不笑, 喜睡觉 入院查体 T36.8,P110 次 / 分,R36 次 / 分 体重 6.5kg, 身长 69cm 精神及反应差, 面色苍黄, 前囟稍凹陷, 全身皮肤干燥, 弹性差, 皮下脂肪少 该患儿哪些症状体征提示营养不良? 护理?

19 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 (rickets of vitamin D deficiency) 定义 维生素 D 不足 钙 磷代谢失常 骨骼病变 - 全身慢性营养性疾病 主要见于 2 岁以下婴幼儿

20 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 (rickets of vitamin D deficiency) 病因 围生期维生素 D 不足 日光照射不足 生长速度增加 维生素 D 摄入不足 疾病与药物的影响

21 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 维生素 D 的来源 母体 - 胎儿转运食物皮肤光照合成 2 周 少量 主要来源

22 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 VitD 2,3 维生素 D 的转化及功能 低血磷 25-(OH)D 3 1,25-(OH) 2 D 3 低血钙

23 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 发病机制 VitD 小肠 Ca P 吸收血钙 PTH 调节 肾重吸收 P PTH PTH 分泌不足 破骨细胞作用加强低血磷骨重吸收细胞外液 (Ca P 浓度不足 ) 血钙正常或偏低 血钙不能恢复正常 手足搐搦症 骨矿化受阻 佝偻病

24 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 临床表现及辅助检查 初期激期 : 活动期恢复期后遗症期 发病年龄 <6 个月多 >2 岁 临床表现 非特异性神经精神症状, 枕秃 骨骼改变, 运动 神经 精神发育迟缓 症状和体征减轻或接近消失 骨骼畸形, 运动功能障碍 血钙正常或稍低稍降低 数天内恢复正常 正常 血磷浓度 明显降低同上正常 AKP or 正常 1~2 月渐正常正常 X 线表现钙化带模糊消失, 杯口状出现不规则正常

25 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 枕秃

26 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 骨骼改变 头部 3~6 月 : 颅骨软化 ( 乒乓头 ) 7~8 月 : 方颅 前囟迟闭 出牙延迟 龋齿

27 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 骨骼改变 胸部 : 多见于 1 岁左右婴儿 佝偻病串珠 郝氏沟 鸡胸 漏斗胸 胸廓病变可影响呼吸

28 789 肋软骨内陷

29 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 骨骼改变 四肢 手 足镯 : 多见于 6 个月以上小儿 X 型腿 O 型腿 脊柱后凸或侧凸

30 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 O 型腿 ( 膝内翻 ) 肋骨串珠 手 足镯 X 型腿 ( 膝外翻 )

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32 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 治疗要点控制病情活动, 防止骨骼畸形 补充维生素 D 钙 合理营养 坚持户外活动 严重骨骼畸形者需手术治疗

33 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 常见护理诊断 / 问题 营养失调 : 低于机体需要 有感染危险 潜在并发症 知识缺乏

34 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 户外活动 补充维生素 D 预防感染 预防骨骼畸形和骨折 加强体格锻炼 健康教育 护理措施

35 案例分析 患儿男,10 月龄, 因哭闹 多汗 1 个月 至今不能扶站入院 入院前 1 个月家长发现患儿经常无诱因地出现哭闹, 夜间尤为明显, 难以安抚, 至今不能扶站 查体 :T36.5,P110 次 / 分,R32 次 / 分,W9kg,H70cm 前囟 2 1.5cm, 枕秃, 未出牙, 肋缘外翻, 肝右肋下 1cm, 轻度 O 型腿 肌张力正常, 神经系统未见异常 实验室检查 :Hb 115g/L,RBC 4.3X10 12 /L 大便及尿常规未见异常 血清钙 磷正常, 血碱性磷酸酶升高 腕部正位片示骨骺端钙化带模糊不清, 呈杯口状改变 该患儿可能的医疗诊断? 分期? 护理?

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