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1 骨肿瘤影像诊断的思路 中山大学孙逸仙纪念医院放射科 梁碧玲

2 When presented with a lesion in a bone, three 当您在诊断骨病变的时候, 要回答三个重要问题 : important questions require to be answered: Is the lesion neoplastic or infective? 病灶是炎症还是肿瘤? 良性还是恶性? 原发还是继发? Is it benign or malignant? Is it a primary or secondary neoplasm? yes -- Donald Resnick, MD

3 骨关节影像学检查的评价与选用 X 线平片 优点 基本检查 定性 缺点 重叠 软组织 不敏感 关节造影了解关节腔内结构创伤性 CT 补充 X 线平片的不足软组织 MRI 定性 定范围 敏感 软组织分辨好 关节结构显示 肿瘤分类 费用贵 US 软组织 血管依赖操作者经验 核素扫描 发现病变敏感 扫描范围大特异性差 X ray CT MRI 氟 14 SPECT PET 锝 99

4 骨肿瘤诊断的影像学技术选择 X 线平片仍然是骨肿瘤诊断与鉴别诊断的基本检查 CT 是 X 线平片的补充 MRI 是骨肿瘤临床分期 治疗评估和发现复发病灶的主要影像学手段 PET 的诊断价值仍有待评估 影像学评估包括 : 肿瘤部位 大小 边缘 肿瘤实质有无钙化或骨化 以及骨膜反应等

5 Ewing 瘤 PID: M 14, 大腿不适半年

6 肺癌骨转移

7 无明显骨质破坏 恶性纤维组织细胞瘤 骨髓腔内浸润 MFH

8 骨肿瘤影像诊断的思路 1. 是正常或正常变异, 还是异常改变 2. 病变的性质是什麽, 是否骨肿瘤或肿瘤样病变, 对基本病征的再认识 3. 病人现有的影像学资料是否已包括了所有的病变 4. 骨肿瘤的性质和组织学分型

9 骨骼正常变异和畸形 正常变异 正常骨膜增生 新生儿 6 个月龄以内 50% 可见到, 肱 桡 股骨的骨干薄层光滑的平行状骨膜 临时钙化带增厚致密 生长快的部位

10 骨骺 Epiphysis 生长性骨骺 Apophysis 骨突 ( 牵拉性 ) 骨骺 骨骼正常变异和畸形 骨骼正常解剖 - 骨骺 临时钙化带 骨骺 象牙质样骨骺指趾骨 跟骨 (7 岁以内 ) 多见 骨骺对称性纵行裂隙, 见于拇指 趾骨

11 骨中骨 骨骼正常变异和畸形

12 骨中骨 骨骼正常变异和畸形

13 骨骼正常变异和畸形 干骺端骨皮质不规则 - 股骨远端内后方 腓骨远端内侧 肱骨两端桡骨两端的骨皮质不规则或毛刺状改变随生长而消失 骨皮质纤维缺损 - 好发于股骨远端 胫骨近端 2-6 岁 多在韧带嵌入骨皮质处 ( 内收肌 ) 股骨颈疝窝

14 骨皮质纤维缺损 骨骼正常变异和畸形

15 骨骼正常变异和畸形 骨皮质纤维缺损 这种股骨变化在小于 18 个月的幼儿中从未见到, 而在 5 6 岁后才显著, 在儿童期末则消失, 或在进入成年后仍可存在

16 股骨颈疝窝 ( herniation pit of the femoral neck) 于 1982 年由 Pitt 等首先报道 是发生于股骨头基底和股骨颈的一种较少见的良性病变 发病率约在 4%~ 5%, 好发于中老年人, 多无明显症状 股骨颈疝窝系股骨颈反应区 ( reaction area) 的纤维结缔组织和 ( 或 ) 液体在前部关节囊 髂股韧带及髂腰肌 ( 腱 ) 的机械性压迫下, 通过骨皮质疝入松质骨内而形成的窝状骨质缺损 股骨颈疝窝 MR:77767 湛秋婷

17 股骨颈疝窝 位于股骨头基底和股骨颈近段前侧皮质下 股骨颈中轴线外侧的圆形或卵圆形透亮区或软组织密度灶, 边界清楚, 多伴有薄层硬化缘 病灶最大径线通常 < 10 mm 病灶或相邻上下层面上相邻皮质大多可见与病灶相连的局限性裂隙样缺损 MR:77767

18 T 1 W+C 股骨颈疝窝 T 2 W T 1 W

19 股骨颈疝窝 T 2 W T 1 W MR:77767 T 1 W+C

20 MR:77767 股骨颈疝窝

21 多发内生软骨瘤病 Ollier s Dis 先天性骨骼发育畸形 F 4, 左下肢缩短

22 先天性骨骼发育畸形 多发内生软骨瘤病 Ollier s Dis F 4, 左下肢缩短 感谢潮州中心医院林主任提供的病例

23 先天性骨骼发育畸形 多发内生软骨瘤病 Ollier s Dis F 4, 左下肢缩短 感谢潮州中心医院林主任提供的病例

24 骨骼正常变异和畸形 先天性骨骺发育不良 (Trevor Syn.) M 6m, 出生后渐出现右膝关节不能伸直 生后 3-6 岁才出现多个骨化中心, 以后合并成一块髌骨, 到青春期才完成骨化过程

25 骨骼正常变异和畸形 先天性骨骺发育不良 (Trevor Syn.)

26 骨肿瘤影像诊断的思路 1. 是正常或正常变异, 还是异常改变 2. 病变的性质是什麽, 是否骨肿瘤或肿瘤样病变, 对基本病征的再认识 3. 病人现有的影像学资料是否已包括了所有的病变 4. 骨肿瘤的性质和组织学分型

27 影像学诊断骨骼肌肉系统病变是否肿瘤性病变, 根据病变的部位 骨破坏的形式 成骨或钙化 软组织侵犯的情况以及骨膜反应的表现等主要征象作出正确诊断和鉴别诊断 临床资料是诊断是否肿瘤性病变, 是那一种肿瘤的重要诊断信息

28 骨肿瘤的性质和组织学分型 良 恶性肿瘤的区分 组织学分型 临床资料非常重要! 年龄 临床症状与实验室资料 基础病史 发病部位 组织特征性影像表现 28 中山大学附属孙逸仙纪念医院

29 良性 生长情况生长慢, 压迫邻近组织, 无转移 局部情况 骨膜反应 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断 膨胀性, 边界清, 皮质变薄但连续 一般没有, 病理骨折后可有, 但不破坏 恶性 生长快, 侵蚀邻近组织, 可有转移 浸润性, 边界模糊, 皮质不规则破坏, 瘤骨形成 不同形式的骨膜反应, 可被肿瘤破坏 周围软组织 无肿块影, 如有边界也清 形成肿块, 与周围组织分 界不清 29

30 骨肿瘤的性质和组织学分型 良 恶性肿瘤的区分 组织学分型 临床资料非常重要! 年龄 临床症状与实验室资料 基础病史 发病部位 组织特征性影像表现 30

31 31 中山大学附属孙逸仙纪念医院

32

33 发病年龄 原发性成骨肉瘤 继发性成骨肉瘤 33 中山大学附属孙逸仙纪念医院 M,12 F,35

34 发病年龄 骨皮质纤维缺损 M 5, 踝关节外伤,X 线照片偶然发现胫骨远端病变 34 中山大学附属孙逸仙纪念医院

35 胫骨近端非骨化性纤维瘤 M 30 左胫骨近端不适数月 35 中山大学附属孙逸仙纪念医院 PID:

36 胫骨近端非骨化性纤维瘤 PD-SPIR 36 中山大学附属孙逸仙纪念医院 T1-WAT+Gd

37 胫骨近端非骨化性纤维瘤 T2-W T2-SPIR 37 中山大学附属孙逸仙纪念医院 T1W T1+Gd T1-WAT+Gd

38 骨肿瘤的性质和组织学分型 良 恶性肿瘤的区分 组织学分型 临床资料非常重要! 年龄 临床症状与实验室资料 基础病史 发病部位 组织特征性影像表现 38 中山大学附属孙逸仙纪念医院

39 临床资料 症状 左股骨颈皮质型骨样骨瘤 临床特点 : 局部疼痛和水杨酸类抗炎药可以缓解 39 中山大学附属孙逸仙纪念医院

40 骨肿瘤的性质和组织学分型 良 恶性肿瘤的区分 组织学分型 临床资料非常重要! 年龄 临床症状与实验室资料 基础病史 发病部位 组织特征性影像表现 40 中山大学附属孙逸仙纪念医院

41 MR: 临床资料 基础病史 甲状腺癌髂骨转移 M50, 右侧骶髂关节肿痛 41 中山大学附属孙逸仙纪念医院

42 MR: 甲状腺癌髂骨转移 42 中山大学附属孙逸仙纪念医院

43 MR: 甲状腺癌髂骨转移 43 中山大学附属孙逸仙纪念医院

44 Ewing 瘤? M 9, 右侧肘关节肿痛 X 线检查时发现左肘关节肿胀 44 中山大学附属孙逸仙纪念医院

45 神经母细胞瘤转移 45 中山大学附属孙逸仙纪念医院

46 骨肿瘤的性质和组织学分型 良 恶性肿瘤的区分 组织学分型 临床资料非常重要! 年龄 临床症状与实验室资料 基础病史 发病部位 组织特征性影像表现 46 中山大学附属孙逸仙纪念医院

47 发病部位 成骨肉瘤 -- 长骨干骺端 骨巨细胞瘤 -- 骨端 ( 成人 ) 软骨母细胞瘤 骨母细胞瘤 小圆细胞肿瘤 -- 干骺端 ( 青少年 ) -- 骨骺 -- 骺板软骨 脊椎附件 -- 骨髓腔 ( 长骨骨干和扁骨 ) 47 中山大学附属孙逸仙纪念医院

48 骨肿瘤的发生部位与组织学结构有关 48 中山大学附属孙逸仙纪念医院

49 左股骨软骨母细胞瘤 49 中山大学附属孙逸仙纪念医院 PID: M 12, 左膝关节痛

50 股骨头骺软骨母细胞瘤 T2 T1 Gd 50 中山大学附属孙逸仙纪念医院

51 Ewing 瘤 中山大学附属孙逸仙纪念医院 PID: M 14, 大腿不适半年

52 右侧胫骨近端成骨肉瘤 52 中山大学附属孙逸仙纪念医院

53 骨肿瘤的性质和组织学分型 良 恶性肿瘤的区分 组织学分型 临床资料非常重要! 年龄 临床症状与实验室资料 基础病史 发病部位 组织特征性影像表现 53 中山大学附属孙逸仙纪念医院

54 WHO (2013) 骨肿瘤分类 ( 第四版 ) 随着分子生物学 影像学和病理学技术的飞速发展及人们认识的不断提高, 世界卫生组织 (WHO) 不断更新对骨肿瘤的分类, 这其中包括增添新病种, 更新概念, 更名病种等在第三版 (2002 年版 ) 的基础上, 新版对部分肿瘤进行了重新认识, 删除了一些肿瘤类型, 并增加了一些新病种 1. 软骨源性肿瘤 2. 骨源性肿瘤 3. 纤维源性肿瘤 4. 纤维组织细胞性肿瘤 5.Ewing 肉瘤 6. 造血系统肿瘤 7. 富于巨细胞的破骨细胞肿瘤 54 中山大学附属孙逸仙纪念医院 8. 脊索样肿瘤 9. 血管性肿瘤 10. 肌源性 / 脂肪源性 / 上皮来源肿瘤 11. 未明确肿瘤性质的肿瘤 12. 未分化高级别多形性肉瘤 13. 肿瘤综合征

55 骨肿瘤倾向的综合征

56 骨肿瘤良恶性的定义 良性 骨肿瘤完全切除后很少复发, 复发者很少侵蚀破坏骨骼 中间型 ( 局部侵袭性 ) -- 手术切除后易复发, 以浸润性和局部破坏性生长形式复发, 但没有转移趋势 故需要广泛切除, 或需要局部辅助治疗以确保局部病灶的控制, 如软骨肉瘤 I 级 该型的判断不仅仅取决于病理组织学, 需要临床随访 恶性 骨肿瘤具局部侵蚀破坏生长和复发的趋势 有明显远处转移的危险性,20%~100%

57 骨肿瘤的影像诊断 熟悉正常骨关节影像解剖 1. 是正常或正常变异, 还是异常改变 2. 病变的性质是什麽, 是否骨肿瘤或肿瘤样和各种影像学表现病变 是否肿瘤 3. 病人现有的影像学资料是否已包括了所有 的病变良性 & 恶性 4. 骨肿瘤的性质和组织学分型 仔细分析 理解异常征象 组织学特点 : 年龄 部位 临床病史 数目 病灶是否有成骨 软骨 坏死 57

58 骨肿瘤诊断原则 Jaffe 三结合诊断原则 ( 临床 影像及病理 ) 临床表现 ( 病史 症状 体征 ) 实验室检测 ( 常规化验 生化 ) 影像学检查 (X 线 CT MRI B 超 核素 ) 病理检查和其他特殊检查 ( 免疫学 红外线 荧光 ) 58

59 59 谢谢聆听

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