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给划仲
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1 疾病名新生儿低钙血症英文名 neonatal hypocalcemia 缩写别名 hypocalcemia of newborn; 新生儿低血钙 ICD 号 P71.1 概述新生儿正常血清总钙 2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl), 当血清总钙 < 2.0mmol/L(8mg/dl) 或血清离子钙 <0.9mmol/L(3.6mg/dl) 称为低钙血症 (hypocalcemia), 新生儿易发生低钙血症流行病学新生儿低钙血症在临床上较为多见, 已引起医务工作者的重视, 低钙血症是引起新生儿惊厥的常见病因病因按起病时间分为早期和晚期低钙血症 1. 早期低钙血症发生在生后 3 天内孕母在妊娠后期经胎盘输给胎儿的钙增加, 胎儿血钙较高, 可抑制甲状旁腺功能, 出生后血钙来源中断, 易发生低钙血症, 新生儿早期降钙素分泌增多, 也与低钙血症有关早产儿因胎儿钙储存不足, 出生时易发生低钙血症窒息缺氧使钙内流增加可引起低钙血症糖尿病母亲转给胎儿的钙比正常情况多, 胎儿甲状旁腺功能更受抑制, 出生后易发生低钙血症 2. 晚期低钙血症发生在出生 3 天以后多见于牛乳喂养的新生儿, 因牛乳含磷量较高, 摄入后抑制钙的吸收碱中毒换血时用枸橼酸钠作抗凝剂也可发生低钙血症 3. 持续性低钙血症先天性甲状旁腺功能不全者可发生持续性顽固性低钙血症, 见于 DiGeorges 综合征, 该征为 X 连锁性隐性遗传, 胸腺和甲状旁腺发育不全, 同时伴有免疫缺陷小颌畸形主动脉弓异常发病机制钙是人体内含量最丰富的矿物质妊娠期末, 足月新生儿体内贮存有 20~ 30g 元素钙, 其中 80% 是在妊娠后 3 个月由胎盘主动转运而来钙总量的 99% 在骨内, 只有大约 1/3 可与细胞外液进行交换血浆钙以 3 种不同形式存在, 并

2 保持动态平衡约 40% 与血浆蛋白 ( 主要是白蛋白 ) 结合, 称蛋白结合钙, 它不能透过毛细血管壁向间质液扩散, 但当血钙降低时, 它可逐渐释放钙离子, 以维持血钙在正常范围 ; 约 10% 与枸橼酸磷酸碳酸硫酸等阴离子结合, 对骨盐的沉积和溶解起一定作用, 称络合钙 ; 另约 50% 为游离的离子钙, 是钙的生理活性形式, 维持神经肌肉的正常兴奋性, 参与肌肉收缩及血液凝固等生理活动新生儿早期血钙水平变化较大由于母亲供钙突然停止, 外源性的钙供给量又很少, 生后最初几天血钙水平下降, 然后逐渐上升, 至生后 2~3 周达成人水平钙磷镁在体内的代谢既互相联系又互相影响它们共同在肠道 ( 主要是小肠 ) 内吸收, 又共同经肾脏排泄, 三者之间存在互相竞争的作用当钙摄入增加时, 镁的吸收减少 ; 而过多的磷又可减少钙镁的吸收如牛乳中含磷较高, 牛乳喂养儿易发生低钙血症和低镁血症钙磷在体内的代谢都受甲状旁腺激素 (parathyroid hormone,pth) 降钙素 (calcitonin) 和维生素 D[1,25-(OH) D ] 的调节 PTH 能促进肾小管对钙的吸收和增加磷的排泄, 促进骨质溶解, 加速 1,25-(OH) D 的合成胎龄 10 周以上的胎儿, 其甲状旁腺已具有产生和分泌 PTH 的能力由于胎盘对钙的主动转运, 胎儿处于高血钙状态, 从而抑制了胎儿 PTH 的释放, 因此胎儿及生后最初几天的新生儿 PTH 水平是低的, 而且靶器官对 PTH 的反应也低下孕 14 周时, 胎儿已开始产生具有免疫反应性降钙素, 降钙素能抑制小肠中钙的吸收 ( 大剂量时钙吸收增加 ); 抑制肾小管对钙磷的重吸收, 促进钙磷从尿中排泄 ; 抑制破骨细胞的生成和骨的吸收, 阻止骨盐溶解, 使钙盐沉积于骨中促进骨质生成新生儿时期降钙素较高, 且可因窒息和高血糖素的刺激进一步升高, 导致低钙血症 1,25-(OH) D 是维生素 D 的生物活性形式, 其主要作用是增加钙磷在肠道的吸收及在骨中沉着, 并促使肾脏对磷的吸收以维持正常的血钙磷水平 PTH 降钙素和 1,25-(OH) D 对血清钙磷的调节是互相配合的, 以保证这些离子的动态平衡当血钙浓度降低时,PTH 分泌增加, 促进肾脏对钙的吸收和磷的排出, 促进骨质溶解, 同时加速 25-(OH)D 转变成 1,25-(OH) D, 使肠中钙吸收增加, 促使血钙升高 ; 反之, 当血钙超过正常时,PTH 分泌减少, 降钙素分泌增加, 使血钙降低当血磷升高时,PTH 分泌增加,1,25-(OH) D

3 生成减少, 使血磷降低 ; 当血磷降低时, 又可促使 1,25-(OH) D 的生成增加, 而使血磷升高临床表现主要为神经肌肉兴奋性增高, 出现不安震颤惊跳手足抽搐惊厥, 严重者出现喉痉挛和窒息早产儿低钙血症一般无惊厥, 常表现为屏气呼吸暂停青紫, 严重者可发生猝死发作间期一般状况良好, 但肌张力较高, 腱反射增强先天性甲状旁腺功能不全者低钙血症持续性存在, 常发生频繁惊厥心电图示 Q-T 间期延长, 足月儿大于 0.19s, 早产儿大于 0.20s 并发症可并发呕吐便血呼吸暂停窒息甚至猝死实验室检查血清钙 <2.0mmol/L(8mg/dl), 血清离子钙 <0.9mmol/L(3.6mg/dl),1,25- (OH) D 减少, 血浆蛋白低下, 酸中毒, 可有低氧血症或碱中毒, 或血磷增高等改变尿钙定性检查阴性其他辅助检查做脑 CT 检查, 除外颅内病变引起的惊厥 ; 胸片检查了解心肺情况 ; 心电图检查示 Q-T 间期延长 ( 足月儿 >0.19s, 早产儿 >0.20s) 诊断对孕期摄入维生素 D 及钙剂较少或有小腿抽筋史母亲的新生儿以及早产儿, 有并发症的新生儿以及人工喂养儿等应密切观察, 若出现临床症状, 应做血钙测定, 以明确诊断对于顽固性低钙血症应拍胸片, 必要时测母亲血钙磷及甲状旁腺激素水平鉴别诊断本病常需与新生儿低血糖症低镁血症缺氧缺血性脑病等鉴别实验室检查有助于鉴别诊断治疗应立即控制惊厥和喉痉挛, 其次补充钙剂, 使血钙迅速上升, 同时给予维生素 D 应强调母乳喂养或用钙磷比例适当的配方乳 1. 止痉可用地西泮 0.3mg/kg 静脉注射或灌肠 ; 苯巴比妥 5~8mg/kg 静脉注射

4 2. 补充钙剂 (1) 静脉补充钙剂 : 出现惊厥或其他明显神经肌肉兴奋症状时, 可用 10% 葡萄糖酸钙 (calcium gluconate), 每次 2ml/kg, 以 5%~10% 葡萄糖等量稀释后缓慢静脉注射 (1ml/min) 必要时可间隔 6~8h 再给 1 次, 元素钙总量为每天 25~35mg/kg(10% 葡萄糖酸钙含元素钙 9mg/ml), 最大剂量为每天 50~ 60mg/kg 在注射过程中, 心率应保持在 80 次 /min 以上, 否则应暂停 ; 并应避免药物外溢至血管外引起组织坏死 (2) 口服补钙 : 惊厥控制后可改为口服补钙, 可用葡萄糖酸钙或乳酸钙 1g/d, 至血钙稳定于正常范围, 对较长期或晚期低钙血症口服钙剂 2~4 周, 维持血钙在 2~2.3mmol/L(8.0~9.0mg/dl) 对于无症状的低钙血症, 多数学者主张只有在血钙显著低下, 即血清总钙早产儿 <1.5mmol/L(6mg/dl), 足月儿 < 1.75mmol/L(7mg/dl) 或游离钙 <0.85mmol/L(3.4mg/dl) 时, 才予以钙剂治疗, 可口服或静脉滴注葡萄糖酸钙, 剂量同前 3. 补充镁剂对于伴有低镁血症者应注意补充镁剂, 因单纯补钙, 惊厥不易控制, 甚至反使血镁更低此时应用镁剂治疗, 不仅可使血镁浓度上升, 而且血钙也可恢复正常证实存在低镁血症者, 应于补钙后加静滴 2.5% 硫酸镁 (magnesium sulfate)2~4ml/kg, 或 25% 硫酸镁 0.2~0.4ml/kg, 肌注,8~12h 后可重复使用惊厥控制后可予以 10% 硫酸镁每次 1~2ml/kg 口服,2~3 次 /d, 共 5~7 天血镁过高可致呼吸受抑制, 使用过程中应监测肌张力和腱反射, 如有呼吸抑制现象, 应立即给 10% 葡萄糖酸钙 2ml/kg 静脉注射硫酸镁口服量过大可致腹泻应引起注意, 另外, 早产儿及低出生体重儿不宜肌注镁盐, 以免发生肌坏死发生低钙血症者即给 10% 葡萄糖酸钙 1~2ml/kg, 加 5% 葡萄糖 1~2 倍稀释缓慢静脉滴注, 有症状者每 8~12 小时 1 次, 症状控制后改为 1 次 /d, 静脉滴注, 维持 3 天如短时间内症状未能控制, 应同时使用镇静止惊厥剂, 钙剂静脉滴注过快可使心脏停搏致死, 如心率 <100 次 /min 应暂停注射, 钙剂外溢至血管外可造成组织坏死 4. 维生素 D 治疗对甲状旁腺功能不全者除补钙外, 可口服维生素 D 1 万 ~2 万 U/d, 疗程需数月, 对先天性甲状旁腺功能不全者, 需长期服用钙剂和

5 维生素 D 低钙血症伴低镁血症时, 单纯补钙惊厥不易控制, 甚至使血镁更低, 应同时补镁预后低钙血症在发作时直接威胁婴儿生命, 若出现喉痉挛常可至窒息死亡, 当喉痉挛及呼吸暂停出现应立即急救低钙血症很少引起中枢神经系统器质性损害单纯低钙血症预后佳, 而伴有其他疾病如窒息及其并发症者, 预后决定于并发疾病如能及时解除病因, 及时纠正低钙血症, 预后良好, 如为永久性甲状旁腺功能不全 (X 连锁隐性遗传病 ), 则须长期治疗预防预防新生儿低血钙应在分娩前后进行 1. 做好孕期保健防治孕母维生素 D 和钙的缺乏如母亲妊娠期有腓肠肌痉挛者应早期应用钙剂和维生素 D, 可预防早期佝偻病必要时应检测母亲的血钙血磷和碱性磷酸酶而预防新生儿低钙血症 2. 提倡母乳喂养 3. 生后防治维生素 D 和钙的缺乏生后 2 周 ( 早产儿, 双胎儿, 冬季出生小儿生后 1 周 ) 应补充维生素 A D 制剂对于有易激惹面肌抽动和惊跳的小儿, 应及时明确原因, 及时采取相应治疗措施

2017医学版第5期

2017医学版第5期第 43 卷第 5 期 2017 年 10 月 Journal of Lanzhou University(Medical Sciences) Vol.43 No.5 Oct. 2017 文章编号 :1000-2812 (2017) 05-0063-05 钙代谢调控机制研究进展刁宗礼, 韩雪, 刘文虎首都医科大学附属北京友谊医院肾内科, 北京 100050 摘要 : 钙代谢包括两种情况 : 钙平衡和钙稳态