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元兆酆
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1 论著转诊至儿科代谢性骨病专科的骨量减少或骨质疏松患儿的维生素 D 不足或缺乏的患病率 Sasigarn A. Bowden, MD a, Renee F. Robinson, PharmD, MPH b, Roxane Carr, PharmD b and John D. Mahan, MD b a Divisions of Endocrinology; b Nephrology, Department of Pediatrics, Columbus Children s Hospital/Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio 摘要目的确定骨量减少或骨质疏松患儿中维生素 D 缺乏或不足的患病率, 评价血清 25- 羟维生素 D 水平与骨参数 ( 包括骨矿物质密度 ) 之间的关系材料与方法测定 85 例患儿血清 25- 羟维生素 D 1,25- 二羟维生素 D 和甲状旁腺素水平以及骨标志和骨矿物质密度这些患儿包括因成骨不全或青少年特发性骨质疏松而致的原发性骨质疏松以及因各种基础慢性疾病引发的继发性骨质疏松应用 Pearson 相关分析评估维生素 D 水平与不同的骨代谢参数之间的关系结果若以血清 25- 羟维生素 D 水平 <30 ng / ml 定义为维生素 D 不足, 血清 25- 羟维生素 D 水平 <10 ng / ml 定义为显著的维生素 D 缺乏, 那么在研究对象中前者占 80%, 后者占 3.5% 若采用较新的成人维生素 D 缺乏的定义, 即血清 25- 羟维生素 D 水平 <20 ng / ml, 那么有 21.1% 的患儿为维生素 D 缺乏 25- 羟维生素 D 与甲状旁腺素之间存在显著负相关 ; 而血清 1,25- 二羟维生素 D 水平与甲状旁腺素碱性磷酸酶和反映骨代谢变化的尿样标志物之间呈正相关结论维生素 D 不足在原发性和继发性骨量减少或骨质疏松患儿中十分常见, 25- 羟维生素 D 与甲状旁腺素之间的负相关性提示维生素 D 不足可能会降低骨量及加重原发性骨病因此, 我们建议将检测和补充维生素 D 放在治疗儿童骨量减少或骨质疏松的优先地位关键词维生素 D 缺乏 (vitamin D deficiency); 维生素 D 不足 (vitamin D insufficiency); 儿科骨量减少 (pediatric osteopenia); 儿科骨质疏松 (pediatric osteoporosis); 儿童低骨密度 (low bone density in children) 缩略语 25-OHD = 25-hydroxyvitamin D PTH = parathyroid hormone BMD = bone mineral density 1, 25-OHD = 1, 25-dihydroxyvitamin D CV = coefficient of variation Address correspondence to Sasigarn A. Bowden, MD, Columbus Children s Hospital, Division of Endocrinology, 700 Children s Dr, Columbus, OH bowdens@pediatrics. ohio-state.edu 628 BOWDEN et al

2 维生素 D 在儿童和成人的骨骼生长及矿化过程中至关重要, 严重的维生素 D 缺乏可导致 [1] 儿童佝偻病和成人骨质软化症近年来, 成人研究发现次重度维生素 D 缺乏 ( 或称维生素 D 不足 ) 可导致骨代谢改变继发甲状旁腺机能亢进骨 [2~7] 量丢失骨质疏松和骨折风险增加然而, 尚未明确维生素 D 不足对处于骨骼生长期儿童骨代谢的影响近年来倍受争议的问题是重新确定维生素 D 的正常值, 或更为具体的健康儿童和成人维生素 D 的适宜水平本研究采用的实验室 25- 羟维生素 D (25- OHD) 正常参考值的范围为 10 ~ 55 ng / ml, 可能并不能真正代表儿童适宜的维生素 D 状况, 因为这一参考值范围的划定并未考虑到日光照射和营养性维生素 D 的摄入事实上, 接受大量日光照射个体的血循环 25-OHD 水平范围为 54 ~ 90 ng / ml 许多研究发现血清 25-OHD 处于实验室正常参考值范围的较低值时, 可对钙的稳态和骨骼造成显著的负面生物学影响, 包括甲状旁腺素 (PTH) 钙吸收及 [9~11] 骨矿物质密度 (BMD) 方面的改变在成人已确定了充足的血循环 25-OHD 水平, 其定义为不会带 [9~12] 来负面的生物学后果饮食中维生素 D 供应不足或日光照射不足可减少维生素 D 的供应, 导致血清 25-OHD 和 1,25- 二羟维生素 D(1,25-OHD) 水平下降, 进而减少肠道钙的吸收, 导致甲状旁腺素分泌增加在成人中, 尤其是老年人中, 营养性维生素 D 状况不良的关键标志是继发性甲状旁腺功能亢进, 这是因为 25-OHD 与甲状旁腺素之间的负相关性随着年龄的增长会更为 [9] 显著大规模的成人研究发现, 血循环 25-OHD 水平 >32 ng / ml (80 nmol / L) 可有效抑制甲状旁腺素的分泌, 当血清 25-OHD 水平降至 31 ~ 32 ng / ml (77 ~ 80nmol/L) 时, 平均血清甲状旁腺素水平开 [9, 13] 始升高近年来, Hollis 建议以 25-OHD 水平 <32 或 80 ng / ml 作为营养性维生素 D 缺乏的界限值一些研究定义了维生素 D 水平的不同状态 : 血清 25-OHD 水平 <30 ng / ml (75 nmol / L) 为低维生素 D 水平, 血清 25-OHD 水平 < 20 ng / ml (50 nmol / L) 定义为维生素 D 不足, 而血清 25-OHD 水 [14, 15] 平 <10 ng / ml (25 nmol / L) 为维生素 D 缺乏最近, Holick [16] 将血清 25-OHD 水平 <20 ng / ml (50nmol/L) 定义为成人维生素 D 缺乏, 将血清 25- OHD 水平范围 21 ~ 29 ng / ml (52 ~ 72 nmol / L) 定义为维生素 D 不足然而, 维持儿童骨骼健康的血清 25-OHD 最佳水平却至今未能确立维生素 D 不足在成年人中非常多见, 尤其是老年人根据研究群体的特征, 维生素 D 不足的个体可达 50% [5~7, 17, 18] 在美国, 对于儿童维生素 D 不足的患病率所知甚少欧洲 ( 包括西班牙法国和芬兰 ) 的 4 项研究发现, 冬季有 80% 的儿童和青少年存在维生素 D 不足 ( 血清 25-OHD 水平 <20 ng / ml) [19~22] 在阳光充足的黎巴嫩进行的一项研究发现, 有 52% 的健康学龄儿童的血清 25-OHD 水平 < 20 ng / ml (50 nmol / L) [23] 最近在麻省波士顿市进行的一项研究发现, 冬末有 36% 的年轻人 ( 年龄为 18 ~ 29 岁 ) 存在维生素 D 不足 ( 血清 25-OHD 水平 < 20 ng /ml 或 50 nmol / L) [24] 上述所有的儿科研究都是在健康儿童中进行的, 而在骨密度减低和代谢性骨病患儿中, 至今没有关于维生素 D 水平与骨标志之间相关性的研究报道发表本研究旨在确定在儿童代谢性骨病专科就诊的骨质疏松患儿中维生素 D 缺乏的患病率, 同时检查血清维生素 D 水平与包括骨密度在内的骨代谢生化标志之间的关系方法研究对象和实验设计年, 对由基层医师或专科医师转诊而来我们儿科代谢性骨病专科门诊就诊的 85 例患儿, 进行了多发性骨折和潜在代谢性骨病的评估这项回顾性研究获得了哥伦布儿童医院 (Columbus PEDIATRICS 中文版 2008 年 10 月第 3 卷第 10 期 629

3 Children s Hospital) 人类研究保护和内部考察委员会的批准收集的初诊资料包括人口统计学数据详细的病史同时应用的药物骨折发生率和一些实验室生化指标 ( 血清钙血磷碱性磷酸酶 25-OHD 1,25-OHD PTH 钙结合蛋白尿吡啶诺林和脱氧吡啶诺林 ) 所有被怀疑骨量减少或骨质疏松的患儿都接受了 BMD 的检测, 无论 BMD 的检查结果如何, 都被纳为研究对象实验室检查采用竞争性蛋白结合法检测血清 25-OHD 水平, 测定方法的变异系数 (CV) 为 8.5% ~ 12.4%, 该方法的敏感度为 5ng/mL 25-OHD 的实验室参考值范围为 10 ~ 55 ng / ml[ 或 25 ~ 137 nmol / L ( 换算公式为 1ng/mL = 1 nmol / L)] 应用放射感受器分析来检测血清 1,25-OHD 的水平, 测定方法的 CV 为 5.6% ~ 17.0% 采用双位点免疫化学发光法检测 PTH 水平, 测定方法的 CV 为 9.9% ~ 19%, PTH 实验室参考值范围为 10 ~ 65 pg / ml 以上所有检测都是在加利福尼亚州 Calabasas Hills 的 Esoterix 实验室 (Calabasas Hills, CA) 完成常规化学检测采用的是日立多通道分析仪 (Boehringer Mannheim Diagnostics, Indianapolis, IN) 尿吡啶诺林和脱氧吡啶诺林的检测采用的是 Mayo 临床中心的高效液相色谱分析仪 (Rochester, MN) BMD 和全身骨矿物质含量的检测是通过双能量 X 线吸收测定仪 (Hologic Delphi, Waltham, MA) 进行测定的, 应用我院的标准数据以确定腰椎骨密 [25] 度的 z 评分, 该数据是在我们研究所 Southard 等报道的基础上, 通过分析 218 例年龄为 1 ~ 19 岁的健康儿童所得出的根据体重和所处的青春期阶段对腰椎 BMD 值进行相应的调整因为在该项研究中, 多元回归分析结果显示, 体重和 Tanner 分期 [25] 是骨量和 BMD 最好的预测指标就研究中所使用的术语骨量减少或骨质疏松而言, 我们认识到对于诊断儿童骨量减少或骨质疏松的 BMD 值至今未达成共识在研究中应用这一术语是基于骨质疏松的定义, 即全身性骨病以骨量减少骨组织微细结构的退变以及典型情况下的骨脆性增加和易于骨折为特征骨量减少是用来描述次重度的全身性骨量减少骨量减少的定义为腰椎骨密度为 -1.0 ~-2.0 s, 而骨质疏松的定义 <-2.0 本研究中的所有患儿均在临床上被疑有骨质疏松症维生素 D 不足的定义为了分析的需要, 使用了不同的 25-OHD 界限值 (< 10 <15 <20 <25 和 <30 ng / ml) 来定义维生素 D 缺乏和不足根据成人的界限值, 血清 25-OHD 水平 <10 ng / ml 定义为显著维生素 D [14] 缺乏, 血清 25-OHD 水平 < 20 ng / ml 定义为维 [16] 生素 D 缺乏, 血清 25-OHD 水平 <30 ng / ml 定义为维生素 D 不足采用 30 ng / ml 作为界限值的依据是, 在健康成年人中血清 25-OHD 水平降至 30 [9, 13] ng / ml 以下时, PTH 水平开始升高统计学分析采用 Pearson 相关和回归法评估维生素 D 水平与不同骨胳之间的关系, 应用方差分析检验季节的影响采用 χ 2 检验比较人口统计学数据, 所测数据以 x _ ± s 表示, 以 P < 0.05 为差异有统计学意义所有的统计学分析均采用 SPSS 14.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL) 进行处理结果研究组的临床特征有 85 例患儿接受了研究, 平均年龄为 (9.7 ± 4.5) 岁 (1.5 ~ 19 岁 ), 其中男孩 53 例 (62%), 白种人 74 例 (87%) 黑种人 9 例 (10.6%) 和西班牙裔 2 例 (2.4%) 所有患儿都有骨脆性增加史, 或患有可增加骨质疏松风险的基础慢性疾病根据患儿的基础疾病进行分组 ( 见表 1), 所有成骨不全症患儿都经临床诊断, 一些患者还通过成纤维细胞胶原学研究得到了证实制动组包括脑瘫和脊肌营养不良症患 630 BOWDEN et al

4 表 1 全部 85 例患儿根据基础代谢性骨病类型的分组平 (3 ~ 5 6 ~ 8 9 ~ 11 和 12 ~ 2 月份 ), 结果发现无明显的按月份差异 ( 具体数据未予列出 ) 25-OHD<20 ng / 25-OHD<30 ng / 基础疾病人数 ( 占总 ml 的人数 ml 的人数数的 %) ( 占总数的 %) ( 占总数的 %) 成骨不全症 24 (28) 6 (26) 19 (79) 制动组 22 (26) 5 (23) 16 (72) 激素致骨质疏松 11 (13) 3 (27) 10 (90) 特发性骨质疏松 4 (5) 0 (0) 3 (75) 其他组 24 (28) 5 (21) 20 (83) 总计 85 (100) 18 (21) 68 (80) 显示每组的维生素 D 缺乏 (25-OHD < 20 ng / ml) 和维生素 D 不足 (25-OHD < 30 ng / ml) 的患病率儿, 激素诱发的骨质疏松症大部分是幼年型类风湿关节炎, 或是需要长期应用大剂量激素的急性成淋巴细胞性白血病患儿无明确病因的 4 例严重骨质疏松和临床骨脆性增加患儿被诊断为特发性骨质疏松其他组的患儿包括囊性纤维化病乳糜泻炎性肠病以及无明确的直接影响骨骼的遗传性综合征 14 例 (16%) 患儿曾服用过影响维生素 D 代谢的抗惊厥药物, 15 例 (17.6%) 曾服用多种维生素制剂, 9 例 (10.5%) 曾服用过钙剂, 只有 5 例 (6%) 既服用过钙剂又服用过维生素 D 制剂 8 例患儿因为脊柱有金属植入物以及诸如胃造瘘管之类的腹部留置物, 而无法确定腰椎 BMD 的 z 值 4 例成骨不全患儿的腰椎 BMD z 值 >-1.0 ( 和 -0.8) 所有的其他患儿都存在 BMD 减低 ( 定义为 z 值 <-0.1) 血清 25-OHD 水平的分布血清 25-OHD 的平均水平 (s) 为 ng / ml (12.2 ng / ml) ( 范围 :6.5 ~ 99 ng / ml), 中位数为 24 ng / ml 第 25 百分位数为 20 ng / ml, 第 75 百分位数为 ng / ml 每组患儿的平均血清 25-OHD 水平大致相同, 为了评估季节因素对血清 25-OHD 水平的影响, 以 3mo 为时段来比较平均血清 25-OHD 水维生素 D 不足和缺乏的患病率维生素 D 不足 ( 血清 25-OHD 水平 <30 ng / ml) 的患病率相当高, 为 80% (68 例, 图 1), 即使采用 El-Hajj Fuleihan [23] 提出的更为保守的界限值 20 ng / ml, 也有 21.2% 的患者低于该值显著维生素 D 缺乏 (25-OHD <10 ng / ml) 有 3 例 ( 占全部患者的 3.5%) 不同骨病组每组的平均 25-OHD 水平相似当采用 25-OHD <20 ng / ml 这一界限值时, 每组的维生素 D 不足患病率为 21% ~ 27%, 其中激素诱发的骨质疏松组的患病率最高, 为 27% 当用 25- OHD <30 ng / ml 作为界限值时, 几乎所有激素诱发的骨质疏松组的患儿 (90%) 都有维生素 D 不足, 其他组的患病率也很高 (72% ~ 83%) 与血清维生素 D 水平有关的因素如图 2 所示, 在本次研究的代谢性骨病患儿中, 血清 25-OHD 水平与血清 PTH 水平之间呈负相关 (P < 0.01), 而血清 25-OHD 水平与 BMD 血钙血磷血镁尿钙 / 肌酐比率尿吡啶诺林和脱氧吡啶诺林之间无显著相关性单变量 logistic 回归分析发现, 性别种族年龄抗惊厥百分比 80% 80 53% % 10.6% 3.5% 0 < 10 < 15 < 20 < 25 < 30 血清 25-OHD 水平的界限点 /ng ml -1 图 1 所有研究对象的维生素 D 不足患病率数据显示当 25-OHD 水平低于各界限点 (< 10 < 15 < 20 < 25 和 <30 ng / ml) 时的患病率 PEDIATRICS 中文版 2008 年 10 月第 3 卷第 10 期 631

5 90 y = Ln (x) R 2 = 专科的骨量减少或骨质疏松患儿的维生素 D 不足患病率相当高据我们所知, 本次研究首次报道了原发性和继发性骨量减少或骨质疏松患儿中维生素 D 不 PTH / pg ml 足的患病率血清 25-OHD 水平是预测全身维生素 D 储存情况的最佳指标采用近年来受到认可的血清 25-OHD 水平 <20 ng / ml 这一界限值, 所有研究对象的维生素 D 缺乏 (25-OHD 水平 <30 ng /ml) 患病率为 21.1%, 维生素 D 不足的患病率则高达 80% 血清 25-OHD 水平 /ng ml -1 图 2 血清 25-OHD 水平与未经改变的 PTH 水平呈负相关 (P <0.01) 不考虑骨病的发病原因, 采用不同的界限值时, 上述 5 组之间的维生素 D 不足患病率相差不大 [26] 最近的一项研究指出,90% 的处于缓解期的激素敏感型肾病综合征患者 (4 ~ 22 岁 ) 存在维生素 D 不足, 这与本次研究中得出的 80% 的代谢性骨病患儿药物的应用及骨折发生率与血清 25-OHD 水平 < 20 ng / ml 和 25-OHD <30 ng / ml 之间无关 ( 具体数据未予列出 ) 血清 1,25-OHD 水平与血清 PTH 水平 (P <0.001; 图 3) 血碱性磷酸酶 (P < 0.001) 尿吡啶诺林 (P = 0.01) 及尿脱氧吡啶诺林 (P <0.001) 之间存在显著正相关, 而 1,25-OHD 水平与其他变量之间未存在显的维生素 D 不足患病率相类似 ( 采用血清 25-OHD 水平 <30 ng / ml) 这一界限值各种慢性疾病发生维生素 D 不足的可能原因包括维生素 D 摄入不足及日光照射不足, 原发性和继发性骨量减少或骨质疏松患儿中维生素 D 不足的高患病率支持了目前我们对于各种代谢性骨病患儿进行的维生素 D 水平的评估, 无论其病因如何, 后续补充维生素 D 可使他们的血清著相关性研究人群与其他代谢性骨病变量之间的关系 y =0.8977x 为了更好地说明这一群体, 我们也分析了已有定义的骨特征之间的关系血碱性磷酸酶水平与尿钙 / 肌酸酐比率 (P = 0.007) 尿吡啶诺林 (P = 0.043) 和尿脱氧吡啶诺林 (P = 0.017) 之间呈正相关腰椎 BMD z 值与尿钙 (P = 0.019) 尿钙 / 肌酸酐比率 (P = 0.017) 及尿吡啶诺林 (P = 0.039) 之间呈负相关腰椎 BMD 以与尿吡啶诺林 (P <0.001) 和尿脱氧吡啶诺血清 1,25-OHD 水平 /ng ml R 2 = 林 (P = 0.004) 之间呈负相关讨论 PTH / pg ml -1 本研究结果发现, 转诊至我院儿科代谢性骨病图 3 与血清 1,25-OHD 水平相对应的血清 PTH 水平 (pg / ml) 632 BOWDEN et al

6 维生素 D 达到最佳水平本次研究患儿的血清 25-OHD 水平与血清 PTH 水平之间呈显著负相关, 也支持了维生素 D 减少对这些患儿的生物学意义在健康儿童中, 可导致血清 PTH 水平升高的血清 25-OHD 的下降幅度仍值得商 [23] 榷 El-Hajj Fuleihan 等对健康儿童的研究发现, 在黎巴嫩健康儿童中, 当血清 25-OHD 水平 >20 ng / dl 甚至 > 30 ng / dl 时, 要使血清 PTH 水平维持在低于其正常上限的水平, 则血清 25-OHD 水平最好维持于 > 20 ng / dl, 甚或更高达 30 ng / dl 这一结果与见于成人的研究结果相似我们的研究虽未发现血清 25-OHD 水平与血清 PTH 水平之间有显著的阈值效应, 但仍能得出他们之间的持续负相关关系, 同时也发现继发性甲状旁腺功能亢进与低维生素 D 水平之间存在类似关系维生素 D 不足导致血清 PTH 水平的升高揭示了骨量减少或骨质疏松患儿中存在维生素 D 不足的生理效应在这些患儿中, 血清 1,25-OHD 水平和血清 PTH 血碱性磷酸酶水平以及骨吸收的尿样标志物之间呈显著正相关由此提示, 不十分明显的继发性甲状旁腺功能亢进可能是导致这些患儿血清 1,25-OHD 水平和骨代谢代偿性增加的原因这可能是对维生素 D 不足的反应, 提示维生素 D 不足对存在基础代谢性骨病儿童和青少年骨骼健康造成危害的可能性, 要大于过去的怀疑在本次研究的人群中, 我们没有发现季节对维生素 D 不足的影响, 这可能是因为该组人群普遍接受日照较少以及 ( 或 ) 因为基础疾病导致维生素 D 的摄入和代谢较不正常针对成年人的研究已发现, 大剂量维生素 D 替代治疗可迅速重建血清维生素 D 的储存量, 并且可以明显改善 BMD [27] 迄今为止, 未对 BMD 减低或骨质疏松患儿补充维生素 D 后导致 BMD 改善的具体作用机制进行过研究成年人的观察性研究结果提示, 我们应对儿童进行研究来确定是否也有类似结果本次研究未曾发现低维生素 D 水平与骨折发生率之间存在直接关联, 由于本次研究中转诊而来的患儿既往均有骨折史, 因此在分析两者之间的关系时可能受到了限制对以往有过骨折的患儿进行研究, 可能会得出两者之间存在正相关的结果近年来的报道指出, 成人口服维生素 D 可以防止骨折 [28] 发生我们认为在儿童中应对这一问题进行进一步的研究同时强调本次研究的代谢性骨病儿童在补充维生素 D 后可以改善骨骼的健康状况, 进而防止骨折发生结论本次研究发现, 即使在由原发性代谢性骨病或是继发于慢性疾病引发的骨量减低或骨质疏松患儿中, 维生素 D 不足仍很常见, 且维生素 D 不足可能是发生低 BMD 的一个重要危险因素本研究强调在低 BMD 或是多发性骨折患儿中进行维生素 D 状况的评估非常必要同时需要开展进一步的研究来明确维生素 D 不足在原发或继发性骨量减少或骨质疏松所致脆性骨折的患儿中, 是不是一个可被纠正的危险因素此外, 需要开展研究以确定能够维持更为健康的骨骼状态的维生素 D 剂量和 25-OHD 水平, 这对于该类患儿的治疗来说, 可能极为有用只有通过此种方式, 我们才能确定在骨量减少和骨质疏松患儿中补充维生素 D 是否能够明显提高 BMD 以及降低骨折率 ( 程增辉译马瑞雪校 ) 参考文献 1 Ben-Mekhbi H. Rickets and vitamin D deficiency. In: Holick PEDIATRICS 中文版 2008 年 10 月第 3 卷第 10 期 633

7 MF, ed. Vitamin D. Physiology, Molecular Biology, and Clinical Application. Totowa, NJ: Humana Press; 1999: Chapuy MC, et al. N Engl J Med 1992;327(23): Dawson-Hughes B, et al. N Engl J Med 1997;337(10): Kinyamu HK, et al. Am J Clin Nutr 1998;67(2): Gloth FM, et al. JAMA 1995;274(21): LeBoff MS, et al. JAMA 1999;281(16): Sahota O, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;51(2): Hollis BW. J Nutr 2005;135(2): Vieth R, et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(1): Heaney R, et al. J Am Coll Nutr 2003;22(2): Bischoff-Ferrari H, et al. Am J Med 2004;116(9): Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr 2006;84(1): Chapuy MC, et al. Osteoporos Int 1997;7(5): McKenna MJ, et al. Osteoporos Int 1998;8(Suppl 2):S3 S6 15 Malabanan A, et al. Lancet 1998;351(9105): Holick MF. N Engl J Med 2007;357(3): Harris SS, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11): Thomas MK, et al. N Engl J Med 1998;338(12): Docio S, et al. J Bone Miner Res 1998;13(4): Guillemant J, et al. Osteoporos Int 1999;10(3): Guillemant J, et al. Bone 1995;17(6): Lehtonen-Veromaa M, et al. Eur J Clin Nutr 1999;53(9): El-Hajj Fuleihan G, et al. Pediatrics 2001;107(4). Available at: ww.pediatrics.org/cgi/content/full/107/4/e53 24 Tangpricha V, et al. Am J Med 2002;112(8): Southard RN, et al. Radiology 1991;179(3): Weng FL, et al. Pediatr Nephrol 2005;20(1): Adams JS, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(8): Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA 2005;293(18): 英文原件请参阅 PEDIATRICS 2008;121(6):e1585 e BOWDEN et al

fibroblast growth factor, FGF D 25-OH Vit D D 25-OH Vit D [2] D 200 IU D D 25- OH Vit D D [3] 維生素 D 缺乏 D vitamin D deficiency 25-OH Vit D 10 ng/ml 25

fibroblast growth factor, FGF D 25-OH Vit D D 25-OH Vit D [2] D 200 IU D D 25- OH Vit D D [3] 維生素 D 缺乏 D vitamin D deficiency 25-OH Vit D 10 ng/ml 25 D 家庭醫業 1 2 3 4 前言維生素 D 的來源及合成 D vitamin D deficiency D D vitamin D insufficiency D D D 1 台北榮民總醫院家庭醫學部住院醫師 2 台北榮民總醫院家庭醫學部住院醫師 3 台北榮民總醫院家庭醫學部主治醫師 4 台北榮民總醫院家庭醫學部主任國立陽明大學醫學系教授兼家庭醫學科主任 vitamin D deficiency,