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洞瑟俞
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1 编号手术名称虹膜肿物切除术英文名称 excision of iris tumors 别名虹膜肿瘤切除术;excision of iris neoplasms ICD 编码相关解剖 1. 概述 (Introduction) 眼球是视觉器官最重要的组成部分, 它担负着重要的视觉功能眼球内组织发生病变, 将直接影响视功能眼球内肿物虽属少见, 但严重危害视力, 乃至生命因肿物在眼球内发生的部位不同, 分为葡萄膜肿物视网膜肿物视乳头肿物和玻璃体肿物葡萄膜肿物又分为虹膜肿物睫状体肿物和脉络膜肿物, 由于这三者有组织学上的共同特性, 因此, 它们的肿物可相互延伸, 有着密切的联系正由于肿物发生的部位不同肿物的大小和性质不同, 以及其对视功能影响的程度不同, 治疗的方法也各异, 必须进行适当的选择治疗眼内肿物的方法有 : 电透热凝固法冷凝法放射治疗和质子束疗法巩膜表面放射物质敷贴法化学疗法氩激光和 YAG 激光治疗法血卟啉光化学疗法玻璃体切割合并球内肿物切除术眼球内肿物切除术眼球摘除术甚至眼眶内容剜除术等一般认为, 眼球内恶性肿瘤和已有球外蔓延或全身转移的肿瘤禁忌施行局部肿瘤切除术另外, 赤道以后尤其是眼球后极部肿瘤, 多早期影响视力且多属恶性, 即使为良性, 因后极部有重要血管神经, 也不能做局部手术切除, 而应做眼球摘除或眶内容剜除术, 或用冷冻电凝固放疗或化疗等近几年迅速发展的肿瘤生物治疗被公认为肿瘤的第四种疗法, 为肿瘤治疗开辟了新途径而能适应局部肿瘤切除, 保留眼球和视力者仅限于部分良性球内肿瘤因此, 能手术切除治疗的范围是较窄的手术要求较高, 必须技术熟练精细准确必须在手术显微镜下施行 2. 应用解剖 (Applied Anatomy) 眼球壁由 3 层膜构成 (1) 最外层为纤维膜 : 由坚韧的纤维组织构成, 其前 1/6 部分为透明角膜, 后 5/6 部分为不透明的巩膜, 两者的连接处为角巩膜缘前部巩膜被眼球筋膜及球结膜遮盖, 后部巩膜由疏松胶原纤维与眼球筋膜相连巩膜的厚度各部不一, 直肌止点的下面赤道部的巩膜均较薄, 而直肌止点的前方及后极部巩膜较厚,

2 在视神经出口处巩膜最薄, 仅由巩膜内层形成, 称巩膜筛板, 视神经纤维束由此通过, 该处巩膜的外层转向视神经表面, 并与视神经的硬膜相联结巩膜有许多小孔, 有神经和血管通过这些小孔可分为三组后部孔位于视神经的周围, 有睫状后短动脉睫状后长动脉和睫状神经通过 ; 中部孔位于赤道后 5.5~8mm 各直肌之间, 有 4~6 个斜向穿行的涡状静脉通过, 是眼内静脉血液回流的主要途径 ; 前部孔位于直肌止端, 有睫状前动静脉通过 ( 图 ) 这些孔道有重要的临床意义, 眼球内肿瘤可以经过这些孔道向眼球外发展角巩缘具有重要的生理与解剖意义, 在角巩缘有丰富的血管网, 其深部有施莱姆氏管 (Schlemm 管 ), 是房水循环以保持眼内压的重要部位眼球内肿物及手术切口均能损伤角膜缘及其内部组织而导致继发青光眼 ( 图 )

3 (2) 中间层为葡萄膜, 又称血管膜或色素膜 : 富有血管和色素, 对眼球内组织具有营养作用膜从前向后分成 3 部分 1 虹膜 : 位于葡萄膜的最前部, 为一薄圆盘状垂直隔膜, 在晶状体与睫状体之前, 并将前后房隔开, 其中央部有一圆形的瞳孔虹膜根部通过与睫状体前面的联系而附着于巩膜突该处虹膜组织较薄, 损伤时易发生虹膜根部离断虹膜大部分由血管形成, 血管走行为放射状在虹膜根部及瞳孔缘处, 血管有环状吻合, 形成虹膜血管大环和小环虹膜大环为睫状后长动脉和睫状前动脉构成, 位于虹膜根处, 在睫状肌环状纤维之前 ( 图 ) 虹膜小环为动脉和静脉二者合成虹膜血管丰富, 手术易出血

2 睫状体 : 为环带状, 鼻侧宽约 5.9mm, 颞侧为 6.7mm 从虹膜根部延伸到脉络膜边缘的锯齿缘处它的横切面呈三角形, 底边面向前房及虹膜根部, 尖端向后与脉络膜相联接三角的外缘紧靠巩膜, 而三角的内缘则面向后房及玻璃体 ( 图 8.11

4 2 睫状体 : 为环带状, 鼻侧宽约 5.9mm, 颞侧为 6.7mm 从虹膜根部延伸到脉络膜边缘的锯齿缘处它的横切面呈三角形, 底边面向前房及虹膜根部, 尖端向后与脉络膜相联接三角的外缘紧靠巩膜, 而三角的内缘则面向后房及玻璃体 ( 图 ) 从后面观察睫状体, 可见到靠近虹膜根部的睫状体呈突起状, 粗糙不平, 称为睫状冠睫状冠宽约 2mm, 其表面有 70~80 条灰白色条状辐射组织, 即睫状突睫状体后部较平滑, 为平坦部, 称为睫状环睫状体主要是由睫状肌血管组织弹力纤维板中间结缔组织层色素上皮睫状上皮和内界膜组成睫状肌的经线纤维收缩时, 开放施莱姆氏管, 促进房水的流通, 有降低眼内压的作用环形肌纤维收缩, 使晶状体悬韧带放松, 致晶状体前面突起, 增加眼的屈光力, 起眼的调节作用此外睫状体还有产生房水的作用因此, 睫状体在临床上有着重要的功能, 若该处发生肿物或眼球内肿物, 影响睫状体以及手术不当, 均可能导致严重的并发症 3 脉络膜 : 是葡萄膜的最后部分, 由锯齿缘起始伸延到视神经乳头周围止, 包围整个眼球的后部葡萄膜是全眼球最富于血管的组织, 而脉络膜则又为葡萄膜最富于血管的部分它的主要作用是供给视网膜外层的营养, 同时又为全葡萄膜静脉回流的总汇, 它对眼内压的调节起相当重要的作用脉络膜的后部厚约 0.25mm, 向前逐渐变薄至 0.1mm 左右在视神经孔周围睫状后动脉穿入眼球以及涡状静脉离开眼球等部位, 脉络膜与巩膜贴得最紧脉络膜外面贴近巩膜, 但

在两者之间有脉络膜周围间隙, 间隙内有脉络膜血管及神经通过这个间隙起始于葡萄膜附着的巩膜突处, 向后到视神经乳头处脉络膜与巩膜间横过的纤维极薄弱, 所以脉络膜容易和巩膜剥离脉络膜内面与视网膜的色素上皮层粘贴很紧密, 所以视网膜脱离时, 是在视网膜神经上皮层与色素上皮间的脱离血液供给 : 脉络膜的血液供给来自眼动脉分支出的睫状后动脉睫状后动脉共 2 支, 这 2 支再分成 10~20

5 在两者之间有脉络膜周围间隙, 间隙内有脉络膜血管及神经通过这个间隙起始于葡萄膜附着的巩膜突处, 向后到视神经乳头处脉络膜与巩膜间横过的纤维极薄弱, 所以脉络膜容易和巩膜剥离脉络膜内面与视网膜的色素上皮层粘贴很紧密, 所以视网膜脱离时, 是在视网膜神经上皮层与色素上皮间的脱离血液供给 : 脉络膜的血液供给来自眼动脉分支出的睫状后动脉睫状后动脉共 2 支, 这 2 支再分成 10~20 小分支, 其中的睫状后短动脉在视神经周围穿入巩膜, 并直接与脉络膜毛细血管层相连 ;2 支睫状后长动脉于视神经的内外两侧穿入巩膜, 并达到脉络膜上腔伸延至睫状体部, 在睫状体内各分为 2 支, 组成虹膜大动脉环在此又有小分支向后与脉络膜毛细血管层前端发生联系 ( 图 ) 全部葡萄膜的静脉血液汇总到 5~8 支位于眼球赤道部后面的涡状静脉, 通过涡状静脉与眼上下静脉联系, 最后进入海绵窦葡萄膜的神经支配来自睫状神经节的睫状后短神经, 各有 2 个睫状神经支分

6 别伴随两根睫状后长动脉穿入巩膜到葡萄膜 (3) 最内层为视网膜 : 它是一种高度分化的神经组织, 是直接接受光刺激并传递给大脑视中枢的重要部分其范围是自视神经盘边缘到锯齿缘, 锯齿缘距角巩缘约 8.5mm, 距赤道约 6mm, 距视神经盘约 24mm 从锯齿缘起, 视网膜虽仍向前, 但光感作用已消失, 变成仅有两层上皮细胞的薄膜此膜遮盖睫状体的内面和虹膜的后面值得注意的是, 在正常情况下, 锯齿缘部可出现囊样变性, 形成裂孔, 可能导致视网膜脱离视网膜色素上皮层与其他视网膜各层之间存在着潜在性空隙, 而色素上皮层却紧贴于脉络膜, 因此视网膜在病理状态下, 很容易从色素上皮层分开, 造成视网膜脱离视盘是视网膜神经纤维趋向筛板集中穿出眼球的部位除神经纤维本身结构外, 所有其他视网膜层次皆不存在, 因此全无感觉功能, 视野测定表现为生理盲点由于视乳头含有丰富的毛细血管, 故呈淡红色, 视乳头位于眼底的后部, 偏向眼球后极的鼻侧约 4mm 处视乳头的横径为 1.5~2mm 在视乳头颞侧约 3~4mm, 并稍偏下方, 位于眼球后极部为黄斑部 (macula lutea) 直径约 1~3mm, 黄斑中央凹处直径约为 0.2mm, 该处只有锥状细胞, 因此中央凹是视网膜视觉功能最敏锐的区域 3. 术前检查 (Preoperative Examination) (1) 视功能检查 : 眼球内肿物尤其是后极部肿物, 往往早期出现视力障碍因此, 必须检查双眼的远近视力后极脉络膜肿物常常导致远视度数不断增加的特征, 这类病人尚需做屈光检查有些眼内肿瘤的病人, 因肿瘤侵犯视网膜而发生视野缺损, 早期检查视野也有助于诊断 (2) 裂隙灯显微镜检查 : 对眼前节肿物做裂隙灯显微镜检查是必要的它观察角膜是否透明, 有无水肿浑浊和新生血管等 ; 前房深浅清晰度情况, 有无出血浮游物和新生物等 ; 虹膜纹理是否清晰, 有无色素脱失虹膜粘连新生血管和新生物等 ; 瞳孔大小形态和光反应情况有无虹膜后粘连, 晶状体是否透明, 有无移位 ; 前部玻璃体是否清亮有无出血浑浊或新生物等必要时还需要散大瞳孔检查 (3) 前置镜三面反光接触镜和视网膜镜检查 : 可以看清前房角玻璃体和视网膜但睫状体肿物, 由于解剖位置较隐蔽, 早期发现较困难, 目前可采用巩膜压迫法或用 Mizuno 型睫状体镜, 做荧光睫状体检查, 以直接观察睫状体情况,

7 可早期发现病变 (4) 直接眼底镜检查 : 可直接看见玻璃体及眼底视乳头血管黄斑部和视网膜情况但能看见的眼底范围较窄 (5) 间接立体眼底镜检查 : 双目间接眼底镜最大的优点为所看眼底像为立体的, 配合巩膜压迫观察的范围比较广, 甚至可以观察到锯齿缘前约 10D 处的睫状体该处为视网膜与睫状体玻璃体的基底部连接区, 该区具有重要的临床病理意义, 在直接眼底镜下是看不见的双目间接眼底镜透过透明的视网膜可看见涡静脉的巩膜开口及其在眼内走行的形态, 一般为 5~8 支, 分布在上下直肌两侧较多, 尚可见睫状后长动脉和神经为黄红色, 呈水平相伴走行的线条在后部的眼球内肿瘤的早期, 用双目间接眼底镜检查是较理想的方法, 它可以直接观察到肿物的大小形态位置以及其与周围的关系, 甚至有助于肿物性质的鉴别, 并对医生选择治疗方案和手术设计提供重要的依据如较小的视网膜细胞瘤可在双目间接眼底镜直视下在肿瘤位置的巩膜外做冷冻治疗另外在双目间接眼底镜下可以清楚地看见脉络膜的肿瘤, 如脉络膜血管瘤脉络膜黑色素瘤脉络膜骨瘤脉络膜神经鞘瘤和脉络膜转移癌等血管瘤呈粉红色, 透亮佳, 如有继发网膜脱离, 则不能做激光治疗, 可在双目间接眼底镜下做冷冻治疗黑色素瘤为棕黑色桔皮色或灰红色球状或带蒂香蕈状实体肿物, 有时表面有出血渗出物及机化物等改变后极部黑色素瘤恶性程度较高, 一般早期应做眼球摘除治疗脉络膜骨瘤多位于视乳头一侧, 或与视乳头相连接, 形状为圆形椭圆形, 分叶状或地图状, 通常向颞侧伸延, 侵犯黄斑, 影响视力肿瘤大小多在 1.5 2~9 15PD 之间, 呈不规则隆起, 隆起高度可为 1.5~6D, 边界清楚圆钝, 也可有伪足样突触肿瘤周边部的视网膜由于血管丰富, 其色素上皮较完整的病变处可呈橙红色 ; 中央部位或隆起最高处的视网膜, 因肿瘤压迫, 色素上皮被破坏游离, 暴露骨组织, 而呈黄白色或硅白色肿瘤表面常有簇状色素散在少数病例在肿瘤的表面或其周围有视网膜下新生血管或出血因脉络膜骨瘤为眼内良性肿瘤, 经长期观察发现, 肿瘤的隆起度及范围可增大, 但发展甚为缓慢, 无恶变趋势除视力减退之外, 无其他并发症, 勿需手术治疗脉络膜转移癌是眼内较常见的恶性肿瘤, 其在眼底后部视网膜下呈灰黄色黄白色扁平或多个大小不等的肿块, 常伴视网膜脱离, 其表面视网膜及血管往往正常全身往往有恶性肿瘤的晚期体

8 征, 故不宜做眼内肿瘤摘除术 (6) 眼压测量 : 眼球内肿物常致眼内压升高, 前节肿瘤易影响前房角, 使房水循环受阻, 出现继发性青光眼 (7) 巩膜透照法检查 : 用透照灯头在巩膜外向眼球内透照, 在瞳孔区可见红光如巩膜透照试验在脉络膜黑色素瘤不透光, 则瞳孔区不发红光, 脉络膜血管瘤和转移癌透光透照部位要求准确, 光源必须放在肿物边缘与正常眼底交界处, 可看见半亮半暗的分界线, 以在巩膜表面确定肿物的位置 (8) 眼部超声波检查 : 眼的超声波检查是确定眼球内肿瘤的有效方法 1 标准 A 或 B 超检查 :Oksala Lehtinen(1957) 和 Baun(1962) 分别首次用 A 型和 B 型超声扫描诊断脉络膜黑色素瘤 A 型或 B 型超声扫描均可探查眼内肿瘤的性质及大小, 可以互相补充临床检查以探测到实质性肿块波形为阳性, 肿瘤内可有空腔现象,B 型超声波扫描尚可测定肿瘤的形状前缘内部反射脉络膜改变及声减弱等现象超声诊断脉络膜骨瘤有较大价值由于骨组织与正常视网膜的声阻差异较大, 当声束达到视网膜肿瘤界面时, 将出现强反射, 大部分声能形成回声, 在图像上显示为亮光带又由于骨瘤衰减声能多, 利用眼科探查 10MHz 探头, 超声不能穿过, 故其后为声影, 声影与肿瘤等宽, 前缘回声甚强, 且向玻璃体暗区隆起 2 超声生物显微镜 (ultrasound biomicroscopy,ubm) 检查 : 是一种应用超高频换能器 (50~100MHz) 成像的检查方法 1990 年 Pavlin 等首先将 UBM 应用于眼科临床, 它弥补了眼科专用超声诊断仪对眼前节组织结构成像清晰度差的不足, 提供了一种新的可以在活体上观察眼前节结构的成像方法, 可用于眼前肿瘤的检查 3 彩色多普勒超声诊断仪 (color doppler ultrasonography,cdu) 检查 : 该检查可显示二维 B 超图像和脉冲多普勒成像, 并以彩色显示组织血管内血流情况 1989 年 Erickson 等首先将 CDU 应用于人眼血流检查, 此后逐渐应用于眼科临床, 有报道指出在视网膜母细胞瘤眼黑色素瘤血管瘤和眼内转移癌均可发现其不同的血流信号, 而脉络膜骨瘤和视乳头黑色素细胞瘤病变内无血流信号 CDU 提供的眼球内肿瘤组织内血管及血流特征, 既弥补了单纯 A B 型超声的不足, 又弥补了在屈光间质浑浊的病人不能行荧光血管造影的缺陷, 为眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了一个新的重要手段 (9) 眼部荧光血管造影检查 : 适用于屈光间质清晰患者分为眼前节荧光血

9 管造影和眼底荧光血管造影 Hodes 等和 Brovkina 等用荧光血管造影检查虹膜睫状体肿瘤, 有助于鉴别诊断和确定肿瘤范围在黑色素细胞瘤中行荧光血管造影早期不显荧光, 而恶性黑色素瘤早期即有荧光素渗漏眼底荧光血管造影可用以鉴别脉络膜肿瘤, 脉络膜血管瘤在脉络膜显影期即出现血管瘤的显影, 恶性黑色素瘤和脉络膜转移瘤则不显影脉络膜骨瘤在视网膜前期即出现荧光, 此后荧光逐渐加强, 且始终呈现强荧光, 这在视网膜色素上皮破坏的病例中更为明显强荧光区的形状始终不变, 且无荧光素渗漏现象在肿瘤表面有血管膜形成者, 早期可显示血管网 (10) 眼部 CT 扫描或磁共振 MRI 检查 : 均可详细检查出眼球内肿物的大小形态和位置, 同时用增强剂有助于鉴别肿瘤的性质 CT 扫描可以肯定脉络膜骨瘤的诊断, 可显示眼球后壁骨密度病变另外, 尚有光学相干断层成像术 (OCT) 检查, 亦有助于眼内肿物的诊断 (11) 用 P 做核素扫描 : 是识别眼内肿瘤的一种放射性示踪方法可以早期诊断, 对鉴别肿瘤的良性或恶性意义较大但脉络膜黑色素瘤血管瘤和脉络膜骨瘤均能出现阳性结果, 故难做出肯定判断孕妇忌用以上检查项目繁多, 应根据病情需要和可能条件适当选用通过以上的综合检查, 可以初步确定肿瘤的性质, 所在位置大小形态以及肿瘤与周围组织的关系这些都是临床确定治疗和设计手术方案的重要依据概述虹膜肿物位于眼球前节, 通过透明的角膜和前房可以直接观察到肿物因此, 虹膜肿物易于早期发现虹膜肿物分为非肿瘤和肿瘤两类非肿瘤性的有色素上皮增生外伤植入性虹膜囊肿或虹膜珍珠状囊肿, 是在眼球穿通伤或内眼手术中, 使眼前部的上皮组织被移植到虹膜内发展而成的植入的上皮可为结膜上皮角膜上皮或眼睑皮肤表皮, 甚至睫毛根部的毛囊上皮还有报道因白内障囊内摘除玻璃体外溢, 致使视网膜神经胶质组织植入, 而后发生前房内神经胶质囊样增生一般潜伏时间短者数周, 长者数年, 以后始逐渐有囊性肿物形成 ( 图 ) 若囊壁甚薄, 囊中含有淡黄色稀薄液体者, 称为浆液性囊肿 ; 若囊壁较厚, 临床上呈现为灰白色实质样肿物, 状似珍珠者称为珍珠状囊肿前一种囊壁大多由 1~2 层很薄的上皮细胞构成, 后一种囊

壁厚, 由许多层向心排列的上皮细胞构成, 中央部可因变性而有类脂质或颗粒样物质沉积此两种虹膜囊肿均以位于虹膜周边部分为多见, 但亦可向前房房角或后房各个方向发展, 并可通过外伤造成的管道, 形成与眼外相沟通的瘘管虹膜囊肿形成后, 除少数可维持多年不变或逐渐缩小甚至萎缩消失外, 多数病例是缓慢增大, 眼内压逐渐升高, 最后以黑矇性青光眼导致失明也可在囊肿发展过程中,

10 壁厚, 由许多层向心排列的上皮细胞构成, 中央部可因变性而有类脂质或颗粒样物质沉积此两种虹膜囊肿均以位于虹膜周边部分为多见, 但亦可向前房房角或后房各个方向发展, 并可通过外伤造成的管道, 形成与眼外相沟通的瘘管虹膜囊肿形成后, 除少数可维持多年不变或逐渐缩小甚至萎缩消失外, 多数病例是缓慢增大, 眼内压逐渐升高, 最后以黑矇性青光眼导致失明也可在囊肿发展过程中, 由于其内含物对葡萄膜的刺激作用, 而并发虹膜睫状体炎植入性虹膜囊肿报道是比较多的, 不同的作者采用了不同的治疗方法, 如用电解针穿刺囊肿, 以碘酊或纯石碳酸注入囊内, 破坏囊肿内上皮细胞放射治疗激光治疗囊肿切除术眼球摘除术等前三种方法易产生严重的并发症, 目前已不使用在广泛采用显微手术的今天, 早期做囊肿切除保留眼球是比较好的治疗方法如果囊肿较小可考虑激光治疗如囊肿很大出现严重并发症, 且已丧失视力, 为解除痛苦可考虑做眼球摘除近来有报道小儿心脏移植术后发生虹膜淋巴瘤的病例, 是一种发生于器官 ( 肾脏心脏肝脏及心 - 肺 ) 移植后或骨髓移植后的并发症, 为移植后淋巴细胞增殖性疾病, 多在移植后 1 年内发生, 儿童多见, 发病率为 2%, 治疗仍以手术切除, 放疗或化疗为主虹膜肿瘤又分为原发性肿瘤和转移性肿瘤原发性肿瘤有良性和恶性之分虹膜良性肿瘤有先天性或自发性虹膜囊肿虹膜血管瘤虹膜神经鞘瘤虹膜神

经纤维瘤虹膜黑色素细胞瘤和虹膜色素上皮腺瘤, 一般早期均可进行手术切除肿瘤而保留眼球在恶性虹膜肿瘤中有恶性黑色素瘤, 但在虹膜者恶性程度较低, 因其多由分化好的梭形细胞构成, 生长缓慢, 且易早期发现, 不致长得很大如虹膜切除术能将肿瘤全部摘除, 则应先施行此手术据许多作者报道术后很少有复发或转移, 故不要一开始就做眼球摘除术另一种极为罕见的转移性珍珠样 (tapioca)

11 经纤维瘤虹膜黑色素细胞瘤和虹膜色素上皮腺瘤, 一般早期均可进行手术切除肿瘤而保留眼球在恶性虹膜肿瘤中有恶性黑色素瘤, 但在虹膜者恶性程度较低, 因其多由分化好的梭形细胞构成, 生长缓慢, 且易早期发现, 不致长得很大如虹膜切除术能将肿瘤全部摘除, 则应先施行此手术据许多作者报道术后很少有复发或转移, 故不要一开始就做眼球摘除术另一种极为罕见的转移性珍珠样 (tapioca) 虹膜黑色素瘤, 以上皮样细胞为主者不宜做局部肿瘤摘除, 应做眼球摘除, 因其易转移虹膜转移性肿瘤均为恶性, 有虹膜转移性鳞癌皮肤恶性黑色素瘤恶性淋巴瘤滤泡性甲状腺癌和食管癌转移至虹膜等, 均为全身其他组织恶性肿瘤的晚期转移而来, 其生命是短促的, 故不宜做眼局部肿瘤摘除术, 为解除病人痛苦, 可考虑眼球摘除术适应证 1. 虹膜囊肿以及其他虹膜良性肿瘤 2. 全身没有其他系统的恶性肿瘤 3. 手术眼尚存有用视力 4. 病人拒绝做眼球摘除者 ( 图 ~ )

13 禁忌证 1. 虹膜恶性黑色素瘤已有眼球外蔓延者 2. 身体其他系统恶性肿瘤转移到虹膜者术前准备 1. 详细询问病史, 包括眼部全身及有无外伤史 2. 详细了解虹膜肿物的性质大小形状部位及其与周围组织的关系 3. 眼内压是否增高, 眼压高者术前应用降眼压药物, 如口服醋氮酰胺 50% 甘油或 20% 甘露醇静脉点滴, 或局麻后压迫眼球 4. 术前采用缩瞳或散瞳, 应根据肿物所在部位以及在术中摘除肿物比较方便等情况而定如肿物位于虹膜前面, 缩小瞳孔易于确定肿瘤的境界, 避免不必要过多地切除正常虹膜如肿物位于虹膜后面, 则需散瞳, 以暴露肿物, 便于手术摘除 5. 因虹膜易于出血, 术前应查血小板及出凝血时间, 若不正常应先纠正后再手术, 且术前需用止血剂, 如卡巴克洛止血敏等 6. 术前手术眼应剪去睫毛冲洗泪道和结膜囊如有泪道阻塞或慢性泪囊炎者, 要先进行处理如有结膜炎者, 需待炎症治愈后方能手术 7. 术前 3d 用抗生素眼液点眼, 以清洁结膜囊, 防止术后感染 8. 术前用镇静剂, 防止病人紧张必要时术前 1d 晚上服用安眠药 9. 术前调试好手术显微镜, 并选好显微手术器械麻醉与体位 1. 眼局部点消毒的表面麻醉剂, 可用 1% 丁卡因滴眼液 3 次 2. 成年人一般采用局麻, 用 2% 普鲁卡因或 2% 利多卡因, 加 0.75% 布比卡因 (1 2) 如病人血压不高可适量加几滴肾上腺素(1 10 万 ), 做眼球后睫状神经节结膜下注射麻醉如切口大还需做上下睑及眼轮匝肌麻醉 3. 儿童和不能合作的成年人需采用全身麻醉 4. 手术体位为仰卧位手术步骤 1. 按眼科手术常规消毒铺巾, 暴露手术眼 2. 放置开睑器或做上下睑牵引缝线上睑在接近睑缘的内中和中外 1/3

14 处和下睑缘中央部各做一根褥式牵引缝线, 以张开睑裂根据暴露手术野的需要, 做相应的直肌止端的牵引缝线, 加上下直肌缝线, 以牵引固定眼球 3. 切口位置应根据虹膜肿物的大小和部位, 在最接近肿物的部位, 做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口, 切口两端达肿物两侧外约 2mm, 分离该处结膜与巩膜, 充分暴露角膜缘然后用电烙器或热针头充分止血后, 做角膜缘切口, 如切口较大可做 1~2 根角膜缘切口预置缝线 ( 图 , )

15 4. 暴露肿物切穿角膜缘后房水随之溢出, 有时该处虹膜也伴随脱出, 肿物暴露在切口处如不易脱出, 可轻轻牵拉角膜缘缝线张开切口, 并可用虹膜恢复器在角膜表面轻轻将肿物向切口处推出 ( 图 ) 然后用虹膜镊或钝头虹膜钩在肿物两侧正常虹膜 1mm 处拉出或钩出虹膜, 以便使虹膜肿物脱出 ( 图 )

16 5. 切除虹膜肿物虹膜肿物脱出于角膜缘切口后, 用虹膜剪在肿物两侧正常虹膜组织约 1mm 处, 由瞳孔缘向虹膜根部呈扇形剪开, 如肿物与周围组织无粘连, 则可将剪开之虹膜连同肿物一起从虹膜根部轻轻撕开, 而顺利摘除虹膜肿物 ( 图

17 , ) 若为植入性虹膜囊肿, 则囊肿与角膜内壁前房角和受伤处组织发生粘连, 宜在 Helon 或 2% 甲基纤维素协助下, 边注边试行分离若粘连牢固, 即或用甲基纤维素等也依然不能分开, 则用显微剪刀将牢固粘连的部分囊壁留在角膜内皮侧, 用碘酊烧灼囊壁, 破坏囊壁细胞的活性 ( 避免复发 ), 再彻底切除剩余肿物为防止出血, 可在虹膜肿物上点 1~2 滴注射用肾上腺素

18 6. 整复伤口, 关闭切口虹膜肿物切除后, 仔细察看伤口, 为尽量保证肿物全部切除干净恢复虹膜, 整复并关闭切口, 结扎角膜缘牵引缝线, 用 10-0 无损伤缝线做角膜缘切口的间断缝合或连续缝合, 使角膜缘切口完全闭合, 随即形成浅前房线头可埋入针孔内, 勿需拆线 ( 图 )

19 7. 恢复结膜瓣, 整复结膜切口, 做结膜两端缝线, 亦可勿需缝合, 让其自行愈合, 拆除肌肉及眼睑牵引缝线 8. 结膜下注射庆大霉素 2 万 U 加地塞米松 2mg, 加麻药少许, 涂 1% 阿托品眼膏散瞳, 眼垫遮盖术中注意要点 1. 手术操作要准确精细, 避免多余的操作, 尽量减少进入前房注意勿损伤角膜内皮和晶状体 2. 勿用镊子和其他器械直接抓取肿物, 以防止肿瘤组织的种植和扩散 3. 手术操作要轻, 注意勿使消毒巾及器械等物压迫眼球, 致使眼内压升高, 眼内容物脱出术后处理 1. 手术后立即将切除肿物送病理组织检查, 如为恶性肿瘤, 需密切观察, 并做进一步治疗, 如及时的眼球摘除同时进行放射治疗和化疗, 防止复发和转移 2. 如术中有眼内出血, 术后用止血剂, 如卡巴克洛止血敏云南白药等术后应采取半卧位或侧位, 不宜仰卧, 以免血液沉积在眼球后极部影响视力 3. 术后第一天开始, 每天换药一次用裂隙灯显微镜检查术后反应情况, 如

20 有炎性反应, 应结膜下注射庆大霉素 2 万 U 加地塞米松 2mg, 每天 1 次, 约 3~ 5d 结膜囊涂 1% 阿托品眼膏, 防止虹膜发生粘连 4. 由于角膜缘缝线较密, 切口封闭良好, 勿需长期卧床为防止碰伤手术眼, 可戴眼罩保护主要并发症 1. 术后感染球结膜充血水肿畏光流泪角膜后有 KP 前房水有闪光和浮游物等应立即抗炎症治疗, 眼局部可用结膜下注射或眼球旁注射, 严重时静脉点滴抗生素及地塞米松 2. 眼内出血了解出血的原因, 术后可用止血剂, 如卡巴克洛止血敏等 3. 术中损伤角膜内皮, 致使角膜浑浊水肿, 轻者短期内可能恢复, 严重者则可出现角膜上皮水肿或水泡, 不易恢复 4. 术中避免用镊子抓虹膜, 否则易损伤晶状体, 形成外伤性白内障, 严重影响视力述评

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½Þ×´ÌåÖ×ÎïÇÐ³ýÊõ 编号 8.11.1.2 手术名称睫状体肿物切除术英文名称 excision of tumors of ciliary body 别名睫状体病损切除术;excision of lesion of ciliary body ICD 编码 12.4401 相关解剖 1. 概述 (Introduction) 眼球是视觉器官最重要的组成部分, 它担负着重要的视觉功能眼球内组织发生病变, 将直接影响视功能