睫状体前位在原发性房角关闭发病机制中的作用

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1 论文题目 : 原发性前房角关闭眼在施行激光周边虹膜切除术后 前房角关闭的发生率和发病机制的研究 研究生姓名 : 杨渊筌导师姓名 : 赵家良学科专业 : 眼科学入学时间 :2005 年 9 月所在院所 : 北京协和医院 二 00 八年 5 月

2 目录 目 录 中文摘要...3 英文摘要 (Abstract)...4 前言...6 第一部分原发性前房角关闭眼施行激光周边虹膜切除术后前房角关闭的发生率研究...7 对象和方法 研究设计 对象 前房角镜检查 激光周边虹膜切除术 超声活体显微镜检查 超声活体显微镜图像分析 统计方法...10 结果 入选者一般情况 附着性前房角关闭 中央前房深度 前房角开放距离 周边部虹膜厚度 小梁网 - 睫状突距离和小梁网 - 睫状突角 巩膜突 - 睫状突距离 虹膜 - 睫状突接触的发生率...14 第二部分原发性前房角关闭眼施行激光周边虹膜切除术后前房角关闭的发病机制研究.15 对象和方法 研究设计 对象 方法...15 结果 入选者一般情况 超声活体显微镜前房和前房角参数比较 激光周边虹膜切除术后前房角关闭钟点位数与前房和前房角参数的相关分析 18 讨论...18 结论...22 参考文献...23 文献综述...25 致谢

3 摘要 中文摘要 目的 : 了解原发性前房角关闭 (primary angle closure, PAC) 眼在施行预防性激光周边虹膜切除术 (laser peripheral iridotomy, LPI) 后前房角关闭的发生率, 并通过比较 PAC 眼施行 LPI 后前房角关闭较轻者与较重者之间 PAC 眼与正常前房深度眼之间的一些前房和前房角结构的参数, 探讨 PAC 眼施行 LPI 后前房角关闭的可能机制 对象和方法 :(1) 应用前瞻性干预性系列病例研究 对 39 名来自北京协和医院眼科门诊就诊的 PAC 患者施行 LPI, 并比较术前和术后两周的暗室下超声活体显微镜 (ultrasound biomicroscopy, UBM) 图像中获得的前房和前房角参数, 包括中央前房深度 (anterior chamber depth, ACD), 附着性前房角关闭 (iridotrabecular contact, ITC) 的范围, 前房角开放距离 (angle opening distance, AOD), 小梁网 - 睫状突距离 (trabecular-ciliary process distance, TCPD), 周边部虹膜厚度 (iris distance, ID), 虹膜 - 睫状突接触 (iris-ciliary process contact, ICPC) 的发生率, 巩膜突 - 睫状突距离 (sclera spur-ciliary process distance, SSCPD), 小梁网 - 睫状突角 (trabecular-ciliary process angle, TCPA) (2) 应用病例对照研究 将上述 39 只 PAC 眼, 按 LPI 后前房角关闭的严重程度分为重度组 ( 前房角关闭钟点数 >3 钟点位,23 眼 ) 和轻度组 ( 前房角关闭钟点数 3 钟点位,16 眼 ) 比较 PAC 眼 LPI 后前房角关闭轻度组 重度组和正常前房深度组 (20 眼 ) 三组之间的 UBM 前房及前房角参数, 包括 ACD ID TCPD TCPA 和 SSCPD 结果 :(1)79.49%(31/39) 的 PAC 眼在 LPI 后前房角有不同程度的增宽 87.18% (34/39) 的 PAC 眼在 LPI 后暗室下 UBM 检查仍有 1 个钟点位的附着性前房角关闭 (2) 在正常前房深度组 PAC 眼 LPI 后前房角关闭轻度组和重度组之间的比较中, TCPD 和 TCPA 呈递减趋势, 组间差异具有统计学意义 (P<0.0001); ACD 在正常前房深度组明显大于两组 PAC 眼 (P<0.0001), 但是 PAC 眼两组之间的差异无统计学意义 (P=0.7170);ID 和 SSCPD 在三组间的差异无统计学意义 (P>0.05) PAC 眼 LPI 后前房角关闭钟点位数与 TCPD 和 TCPA 的相关系数分别为 (P=0.0069) 和 (P=0.0126) 结论 :PAC 眼 LPI 后的前房角关闭发生率极高 睫状突前位是导致 PAC 眼 LPI 3

4 摘要 后的前房角关闭的主要原因 关键词 : 原发性前房角关闭, 激光周边虹膜切除术, 超声活体显微镜, 睫状突前 位 英文摘要 (Abstract) Purpose: To evaluate the prevalence of angle closure in eyes with primary angle closure (PAC) after laser peripheral iridotomy (LPI) and to determine the pathogenesis of this condition by comparing the anterior chamber and angle parameters among PAC eyes with severe angle closure after LPI, PAC eyes with mild angle closure after LPI and normal subjects. Participants and Methods: (1) Based on the principle of prospective intervention case series study, prophylactic LPI was performed in 39 patients with PAC in the Department of Ophthalmology at Peking Union Medical College Hospital. Ultrasound biomicroscopy (UBM) examination was carried out before and 2 weeks after LPI in these eyes. One randomly selected eye of each subject was measured. UBM parameters before LPI were compared with those after LPI, including iridotrabecular contact (ITC), iris-ciliary process contact (ICPC), angle opening distance (AOD), trabecular-ciliary process distance (TCPD), iris distance (ID), scleral spur-ciliary process distance (SSCPD) and trabecular-ciliary process angle (TCPA). (2) The PAC eyes mentioned above were classified into two groups according to the severity of angle closure after LPI, severe one ( angle closure range after LPI 4 clock positions, 23 eyes)and mild one ( angle closure range after LPI 3 clock positions, 16 eyes). Based on the principle of case control study, UBM parameters of the two PAC groups after LPI were compared with those of the group with normal anterior chamber depth (20 eyes), including ACD, ID, TCPD, TCPA, SSCPD. Results: (1) 79.49% (31/39) PAC eyes had wider angles after LPI. However, the proportion of eyes with UBM-identified ITC in 1 clock position after LPI was 87.18% (34/39). (2) Among the three groups mentioned above, TCPD and TCPA were 4

5 摘要 significantly smaller in eyes with severe angle closure after LPI compared to those with mild angle closure after LPI as well as the normal ones (P=0.0001). ACD was significantly smaller in eyes with PAC than eyes with normal anterior chamber (P<0.0001), however, there was no significant difference in ACD within PAC eyes. There were no significant differences among the three groups in ID and SSCPD. The correlation coefficient between angle closure range after LPI and TCPD was (P=0.0069) and between angle closure range after LPI and TCPA was (P=0.0126). Conclusions: Angle closure was common in PAC eyes after LPI. Anteriorly positioned ciliary process played a key role in the pathogenesis of angle closure after LPI in PAC eyes. Keywords: Primary angle closure, Laser peripheral iridotomy, Ultrasound biomicroscopy, Anteriorly positioned ciliary process. 5

6 前言 前言 原发性前房角关闭 (primary angle closure, PAC) 是主要由于瞳孔阻滞增加所 导致的前房角附着性或粘连性关闭 [1] 目前已经了解,PAC 的主要发病机制是由 于晶状体前表面向前移位, 与瞳孔缘虹膜接触面积增大, 房水流经瞳孔处的阻力 增加, 房水积聚在后房, 使后房和前房之间的压力梯度增加, 引起周边部虹膜向 前膨隆, 覆盖部分或全部具有滤过功能的小梁网, 导致附着性前房角关闭, 眼压 升高 研究已经表明激光周边虹膜切除术 (laser peripheral iridotomy, LPI) 可以 通过人为造成的前后房短路, 有效地缓解由于瞳孔阻滞增加引起的虹膜膨隆, 进 而增宽前房角 [2,3] 长期以来,LPI 已被认为是 PAC 早期干预的有效方法 但是临 床实践表明, 在一部分 PAC 患者中,LPI 并没有加深其周边前房深度, 术后随访 发现仍有前房角关闭 [4] 周边部虹膜前粘连(peripheral iris synechia, PAS) 进展 [5] 眼压失控 [6] 这些情况提示我们, 在 PAC 的发病机制中, 除了瞳孔阻滞增加以外, [4,7] 可能还有其他的因素发挥了作用 最近已有一些研究表明, 睫状突前位可能 也参与了部分 PAC 患者的发病, 但这一看法还有待于进一步证实 超声活体显微镜 (ultrasound biomicroscopy,ubm) 采用高频超声, 能以极 高的分辨率对前房角进行实时的定性和定量检查, 具有较好的可重复性 [8,9] 应 用 UBM 也可以清楚地观察到睫状体等前房角镜无法窥见的结构 本研究应用 UBM 对前房角进行定性和定量的检测, 旨在了解前房角附着性 关闭的 PAC 眼在施行预防性 LPI 治疗后前房角关闭的发生率, 前房角结构改变 的情况, 并通过比较 PAC 眼 LPI 后前房角关闭较轻者与较重者之间 PAC 眼与 正常前房深度眼之间的一些前房和前房角的 UBM 参数, 探讨 PAC 眼施行 LPI 后前房角关闭的可能机制 6

7 正文 第一部分原发性前房角关闭眼施行激光周边虹膜切除术后前房角关 闭的发生率研究 对象和方法 1. 研究设计 : 采用前瞻性干预性系列病例研究的方法, 了解 PAC 眼施行 LPI 后前房角关闭的发生率 2. 对象 : 选择 2007 年 11 月至 2008 年 4 月在北京协和医院眼科门诊就诊的 PAC 患者 研究对象的入选标准为 (1) 以 Van Herick 法测量颞侧周边前房 1/4CT (2) Goldmann 前房角镜检查证实为可能关闭的窄前房角 可能关闭的窄前房角的诊断标准为动态 ( 不加压 ) 检查下, 前房角宽度 N 1, 前房角入射角 <15, 周边部虹膜膨隆 ;(3) 暗室下进行 UBM 检查至少有一个钟点位的前房角发生附着性关闭 ;(4) 眼压升高或不升高 入选对象的排除标准为 (1)LPI 术前前房角镜检查发现有粘连性前房角关闭的证据, 如 PAS;(2)LPI 术后两周检查发现有与 LPI 相关的 PAS;(3) 存在引起前房角关闭可能的继发因素, 如虹膜红变 虹膜或睫状体囊肿 明显的晶状体膨胀等 ;(4) 高塬虹膜形态, 即具有接近正常的中央前房深度, 虹膜面平坦, 但虹膜根部明显前位, 导致前房角窄 ;(5)LPI 术中或术后出现可能影响本研究结果的并发症, 如较多的前房出血 角膜损伤等 3. 前房角镜检查 : 研究对象在接受 LPI 前 后两周各进行一次前房角境检查 检查仪器选用 Goldmann 前房角镜和 Haag-Streit 900 型裂隙灯活体显微镜, 接触液为 0.2% 卡波姆滴眼液 受检眼在检查前滴用表面麻醉剂 0.5% 地卡因滴眼液 2 次, 间隔 3 分钟 检查在暗室中按以下三步进行 (1) 静态下检查 : 嘱受检者向正前方注视, 前房角镜保持在角膜中央位置, 不向角膜施加任何压力 若在静态下检查即可看清前房角的全部结构, 包括前房角隐窝, 则不再进行动态下和压陷式检查 (2) 动态下检查 : 如果静态下检查未能看清前房角的全部结构, 如前房角隐窝, 则进行此项检查 动态包括转动前房角镜和转动被检眼球, 但不对眼球加压而改变前房角形态 (3) 压陷式检查 : 以确定前房角是粘连性或附着性关闭 7

8 正文 若使用 Goldmann 前房角镜检查不能确定者, 进一步使用 Zeiss 四面前房角镜进行检查 前房角宽度的判定标准结合 Scheie 分类法和 Shaffer 分类法, 同时记录周边部虹膜形态, 平坦 后凹或膨隆 4. 激光周边虹膜切除术 : 对入选眼施行钕 :YAG 激光周边虹膜切除术 手术眼于术前 1 小时滴用 2% 毛果芸香碱滴眼液 2 次, 行常规表面麻醉 ( 结膜囊内滴入 0.5% 地卡因滴眼液 2 次, 间隔 3 分钟 ), 周边虹膜切除的位置选在鼻上或颞上象限 (10~11 点或 1~2 点 ) 虹膜周边部 激光能量控制在 4~10mJ 通过激光治疗时观察到虹膜色素由后房向前房涌出, 以及直接看到虹膜孔洞后晶状体前囊膜来确认激光孔的通畅 术后停用 2% 毛果芸香碱滴眼液,1 小时内滴用 1% 强的松龙滴眼液 6 次后复查眼压 若有眼压升高, 则应用降眼压药物进行降眼压处理 术后随访 2 周, 在裂隙灯活体显微镜下进行检查, 确定虹膜激光孔是否保持通畅 5. 超声活体显微镜检查 : 所有检查均由具有丰富的 UBM 检查经验的同一名眼科医生进行 检查前该医生不能知道前房角镜检查结果 仪器采用索维 SW-3200 型 UBM, 其探头频率 50MHz, 图像分辨率 50μm, 增益选择 70~80dB, 以保证图像清晰和较小的背景噪声 所有 PAC 患者在接受 LPI 术前 术后两周各接受一次 UBM 检查 检查均在亮度 5 lux 的暗室中进行 检查前受检眼行常规表面麻醉 ( 结膜囊内滴入 0.5% 地卡因滴眼液 2 次, 间隔 3 分钟 ), 耦合剂选用蒸馏水 每只眼在 8 个钟点位 (1 点半 3 点 4 点半 6 点 7 点半 9 点 10 点半 12 点 ) 各取纵向切面图一张, 另加中央前房一张 取图时扫描线尽量与角巩膜缘垂直, 保证图像最清晰 检查时利用仪器自带 LED 指示灯引导患者眼球转动, 并由操作医生目测转动方向是否正确, 嘱受试者尽量注视远方, 以放松调节 检查结束后受检眼给予 0.25% 氯霉素滴眼液滴眼一次 6. 超声活体显微镜图像分析 : 对于无法确定巩膜突所在位置的图像作废弃处理 合格的 UBM 图像由熟练掌握测量方法的同一人使用索维公司提供的软件进行测量, 测量时图像作放大处理 (3~5 倍 ), 以减小测量误差 角度精确到 1, 长度精确到 0.001mm 对于双眼均合格的入选者随机选取( 掷硬币法 ) 一只眼纳入分析 若双眼中仅有一眼符合入选标准, 则该眼纳入分析 UBM 图像分析者不被告知任何有关于诊断和处理的信息 UBM 图像分析测量的指标 ( 图 1) 为 : 8

9 正文 图 1. UBM 图像分析测量的指标示意图 (1) 附着性前房角关闭 (iridotrabecular contact, ITC): 虹膜根部与小梁网是否接触, 为定性指标 (2) 虹膜 - 睫状突接触 (iris-ciliary process contact, ICPC): 从小梁网上距离巩膜突 500μm 的点, 垂直于虹膜后表面向睫状突划线, 观察此线上虹膜与睫状突是否接触, 为定性指标 (3) 中央前房深度 (central anterior chamber depth, ACD): 中央前房最高点从角膜后表面平行于眼轴至晶状体前表面的距离, 单位为 mm, 为定量指标 (4) 前房角开放距离 (angle opening distance, AOD): 从小梁网上距离巩膜突 500μm 的点, 垂直于小梁网到虹膜前表面的距离, 单位为 mm, 为定量指标 (5) 小梁网 - 睫状突距离 (trabecular-ciliary process distance, TCPD): 从小梁网上距离巩膜突 500μm 的点, 垂直于虹膜后表面向睫状突划线 该线上小梁网到睫状突前表面的距离即为 TCPD, 单位为 mm, 为定量指标 (6) 周边部虹膜厚度 (iris distance, ID): 从小梁网上距离巩膜突 500μm 的点, 垂直于虹膜后表面向睫状突划线 该线上虹膜前后表面之间的距离即为 ID, 单位为 mm, 为定量指标 9

10 正文 (7) 巩膜突 - 睫状突距离 (sclera spur-ciliary process distance, SSCPD): 以巩膜突为起点, 睫状突与虹膜后表面接触最靠近瞳孔区的交界为终点的距离, 单位为 mm, 为定量指标 (8) 小梁网 - 睫状突角 (trabecular-ciliary process angle, TCPA): 以巩膜突为顶点, 一边通过小梁网上距离巩膜突 500μm 的点, 另一边通过睫状突与虹膜后表面接触最靠近瞳孔区的交界点, 单位为度, 为定量指标 7. 统计方法 : 所有数据应用 Stata 9.0 软件分析 对 ACD AOD TCPD ID SSCPD 和 TCPA 进行 LPI 前后的自身对比分析 若 LPI 前后差值符合正态分布, 则采用配对 T 检验, 否则采用符号等级检验 LPI 前后 ICPC 发生率的比较采用 χ 2 检验 结果 1. 入选者一般情况 :39 人 39 只眼入选, 其中右眼 26 只, 左眼 13 只, 男性 9 人, 女性 30 人 年龄范围 45.0~78.0 岁, 平均 61.9 岁 2. 附着性前房角关闭 : 入选眼在 LPI 前后前房角关闭总体情况见表 % (31/39) 的入选眼在 LPI 后其前房角有不同程度的增宽 ( 图 2,A B) 入选眼中未发现前房角关闭在 LPI 后加重者 入选眼 LPI 后前房角关闭 ( 至少有一个钟点位的前房角关闭 ) 的发生率为 87.18%(34/39)( 图 2,C D) LPI 前前房角关闭的钟点位数 表 1. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后前房角关闭的情况 LPI 后前房角关闭的钟点位数 (%) 总计 0 0(0.00) 1 1 1(2.56) 2 0(0.00) 3 1 1(2.56) (12.82) (7.69) (12.82) (30.77) (30.77) 总 计 (12.82) (10.26) (7.69) (10.26) (20.51) (10.26) (15.38) (7.69) (5.13) (100.00) 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 10

11 正文 患者 1 A.LPI 前前房角关闭, 虹膜膨隆, 虹膜 - 睫状 B.LPI 后前房角开放, 虹膜平坦, 虹膜 - 睫状突未接触突接触患者 2 C.LPI 前前房角关闭, 虹膜膨隆, 虹膜 - 睫状 D.LPI 后前房角仍关闭, 虹膜平坦, 虹膜 - 睫突接触状突接触图 2. 原发性前房角关闭患者 LPI 前后超声活体显微镜图像比较注 :LPI 激光周边虹膜切除术 3. 中央前房深度 : 中央前房深度 (ACD) 的均数 LPI 前为 1.936±0.252(mm), LPI 后为 1.949±0.276(mm),LPI 前后比较不具有统计学意义的差异 (P=0.9777) 4. 前房角开放距离 : 在 LPI 后各钟点位的前房角开放距离 (AOD) 均有显著 的增大, 与 LPI 术前相比, 具有统计学意义 (P<0.05, 表 2, 图 3) 无论是在 11

12 正文 LPI 术前还是在 LPI 术后, 在四个象限中上方的前房角最窄, 其次是下方, 鼻侧 颞侧最宽 图 3. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后前房角开放情况对比 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 表 2. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后前房角开放距离的比较 术前 (mm) 术后 (mm) LPI 前后差值 (mm) P 值 均数 标准差 均数 标准差 均数 标准差 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 5. 周边部虹膜厚度 : 在 LPI 后,8 个钟点位的周边部虹膜厚度 (ID) 均有轻 度增大, 但没有统计学意义 (P>0.05, 表 3) 12

13 正文 表 3. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后周边部虹膜厚度的比较 术前 (mm) 术后 (mm) LPI 前后差值 (mm) P 值 均数 标准差 均数 标准差 均数 标准差 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 6. 小梁网 - 睫状突距离和小梁网 - 睫状突角 : 在 LPI 后,7 个钟点位的小梁网 - 睫状突距离 (TCPD) 较 LPI 前增大,2 个钟点位的这种差异具有统计学意义 (P<0.05, 表 4) 在 LPI 后,8 个钟点位的小梁网 - 睫状突角 (TCPA) 较 LPI 前 增大,2 个钟点位的这种差异具有统计学意义 (P<0.05, 表 4) TCPD 和 TCPA 的变化表明, 睫状突在 LPI 后有后移的现象 表 4. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后与睫状突位置相关指标的比较 术前 术后 LPI 前后差值 P 值 均数 标准差 均数 标准差 均数 标准差 小梁网 - 睫状突距离 (mm) 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 小梁网 - 睫状突角 ( ) 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 13

14 正文 7. 巩膜突 - 睫状突距离 : 在 LPI 后,7 个钟点位的巩膜突 - 睫状突距离 (SSCPD) 较 LPI 前增大,3 个钟点位的这种差异具有统计学意义 (P<0.05, 表 5), 表明 LPI 后周边部虹膜与睫状突接触面积更大 表 5. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后巩膜突 - 睫状突距离的比较 术前 (mm) 术后 (mm) LPI 前后差值 (mm) P 值 均数 标准差 均数 标准差 均数 标准差 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 8. 虹膜 - 睫状突接触的发生率 : 在 LPI 后,7 个钟点位的虹膜 - 睫状突接触 (ICPC) 的发生率较 LPI 前增大,2 个钟点位的这种差异具有统计学意义 (P<0.05, 表 6), 表明 LPI 后虹膜与睫状突接触更为紧密 表 6. 原发性前房角关闭眼 LPI 前后虹膜 - 睫状突接触发生率的比较 术前 (%) 术后 (%) P 值 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 注 :LPI 激光周边虹膜切除术 14

15 正文 第二部分 原发性前房角关闭眼施行激光周边虹膜切除术后前房角 关闭的发病机制研究 对象和方法 1. 研究设计 : 采用病例对照研究的方法, 比较正常前房深度眼 LPI 后前房角轻度和重度关闭的 PAC 眼的前房和前房角 UBM 参数, 以便了解 PAC 眼 LPI 后前房角关闭的发病机制 2. 对象 : 本研究第一部分所纳入的 39 只 PAC 眼, 按 LPI 后前房角关闭严重程度分为前房角关闭轻度和重度两组 : 轻度组前房角关闭钟点位数 3 个 ( 包括 LPI 后前房角完全开放者 ), 重度组 LPI 后前房角关闭钟点位数 4 个 对照组为同期因其他疾病来院就诊的患者 入选标准为 (1) Van Herick 法 : 颞侧周边前房 >1/3CT;(2)Goldmann 前房角镜检查各象限均为不可能关闭的正常宽角 ;(3) 双眼屈光度为 ±1.0DS 之间 ;(4) 没有任何可能引起前房角关闭的继发因素, 如睫状体囊肿等 3. 方法 : 两组 PAC 眼使用本研究第一部分 LPI 术后 UBM 资料 对照组接受一次暗室下 UBM 检查 UBM 检查 图像测量方法方法同本研究第一部分 所有数据应用 Stata 9.0 软件分析 ACD ID SSCPD TCPD TCPA 比较三组之间均数或中位数有无差异, 若资料符合正态分布, 方差齐, 则采用单因素方差分析, 否则采用非参数检验 (H 检验法 ); 在 LPI 后前房角关闭钟点位数与 ACD TCPD 和 TCPA 的相关检验中, 若样本符合正态分布, 方差齐, 则计算直线相关 R 值, 否则计算 spearman 相关系数 结果 1. 入选者一般情况 :LPI 后前房角关闭轻度组为 16 人 16 只眼, 其中男性 5 人, 女性 11 人, 右眼 10 只, 左眼 6 只 年龄范围 50.0~78.0 岁, 平均 64.4 岁 LPI 后前房角关闭重度组为 23 人 23 只眼, 其中男性 4 人, 女性 19 人, 右眼 16 只, 左眼 7 只 年龄范围 45.0~73.0 岁, 平均 60.3 岁 15

16 正文 对照组 20 人 20 只眼入选, 其中右眼 12 只, 左眼 8 只, 男性 4 人, 女性 16 人 年龄范围 45.0~75.0 岁, 平均 54.3 岁 2. 超声活体显微镜前房和前房角参数比较 : 在对照组 LPI 后前房角关闭轻度组和 LPI 后前房角关闭重度组三组之间比较前房和前房角的 UBM 参数结果如下 (1) 中央前房深度 :ACD 的均数在三组间呈递减趋势, 组间差异具有统计学意义 (P<0.0001, 图 4) 三组间两两比较, 除前房角关闭重度组和前房角关闭轻度组之间差异无统计学意义外 (P=0.717), 其他各组之间均有显著差异 (P<0.0001) 图 4. 原发性前房角关闭眼和正常前房深度眼中央前房深度的对比 (2) 小梁网 - 睫状突距离和小梁网 - 睫状突角 :TCPD 和 TCPA 的均数在三组 间呈递减趋势, 组间差异具有统计学意义 (P=0.0001, 图 5) 三组间两两比较, 组间差异均具有统计学意义 (P<0.05) 16

17 正文 图 5. 原发性前房角关闭眼和正常前房深度眼小梁网 - 睫状突距离和小梁网 - 睫状突角的比较 (3) 周边部虹膜厚度 : 对照组的 ID 较前房角关闭重度组和前房角关闭轻度 组更小, 但是三组间的差异没有统计学意义 (P=0.2988, 图 6) 图 6. 原发性前房角关闭眼和正常前房深度眼周边部虹膜厚度的比较 (4) 巩膜突 - 睫状突距离 :SSCPD 在三组之间的差异没有统计学意义 (P=0.4119, 图 7) 17

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19 正文 成的视功能损伤是不可逆的, 并且后果严重, 因此早期预防和治疗显得尤为重要 目前已经明确, 青光眼患者只要被早期发现, 及时合理的治疗, 绝大多数人均可 保持终身有用的视功能 LPI 由于可利用性和相对安全性, 已经被普遍应用于 PAC 的早期干预 [1] [4,7,11,12] 然而, 已有研究提示 PAC 的发病可能有瞳孔阻滞增加以外 的其它因素的参与, 而 LPI 只能缓解由于瞳孔阻滞增加引起的前房角关闭 因此, 评估预防性 LPI 在 PAC 患者中的疗效, 并进一步探讨 PAC 的发病机制显得尤为重 要 UBM 采用高频超声作为探测能源, 可以在任何光线条件下进行前房角形态及 相关解剖结构的观察测量, 并且 UBM 的探头是在水浴中扫描, 不会对眼前段产 生机械性的干扰, 得到的检测结果基本上是正常状态下的前房角形态 UBM 同 经典的前房角镜检查相比, 避免了后者检查时要求一定照明 接触镜难免会对眼 球加压 不能窥见虹膜后的结构等缺点, 为研究 PAC 的发病机制提供了一种新的 可靠手段 [8,9] 本研究中,79.49%(31/39) 的 PAC 眼在接受 LPI 后前房角有不同程度的增宽 这与 LPI 后形成的前后房短路, 前后房压力平衡, 虹膜膨隆缓解有关 [2,13,14] 然而, 87.18%(34/39) 的 PAC 眼在 LPI 术后仍有 1 个钟点位的附着性前房角关闭 He [4] 在对 68 只 PAC 眼施行 LPI 术后 61.76%(42/68) 经 UBM 证实仍有 1 象限的附着性 前房角关闭, 并认为这与睫状突前位和周边部虹膜肥厚有关 根据本研究结果, 我们认为 LPI 术后的前房角关闭是由于睫状突前位所致, 与周边部虹膜厚度没有明显的关系, 并且睫状突前位并非单纯只是整个前房结构 拥挤的局部表现 证据一,PAC 眼的虹膜与睫状突接触紧密 ( 表 6); 证据二, 反 映睫状突位置的指标 TCPD 和 TCPA 呈现出 LPI 后前房角关闭范围越大其值越小 的趋势,TCPD 和 TCPA 在 LPI 后前房角关闭重度组与轻度组之间的差异均具有 统计学意义 (P= 和 , 图 5); 证据三,LPI 后前房角关闭的范围与 睫状突的前位程度有相关性, 具有统计学意义 (P<0.05, 表 7); 证据四, 周边 部虹膜厚度在 LPI 后前房角关闭轻度组 重度组 对照组三组之间的差异无统计 学意义 (P=0.2988, 图 6); 证据五, 中央前房深度在 LPI 后前房角关闭重度组 与轻度组之间的差异没有统计学意义 (P=0.717, 图 4), 并且 LPI 后前房角关闭 的范围与中央前房深度无相关性 (P=0.8266, 表 7) 19

20 正文 与 He [4] 按 LPI 术后静态下前房角镜检查看不见功能部小梁网范围 3 个象限定义为前房角关闭, 然后将入选眼分为术后前房角开放组和关闭组比较 UBM 资料得出结论不同, 本研究直接通过 UBM 图像判断前房角关闭与否 并且将 UBM 纵向切面扫描的钟点位数从通常的 4 个 ( 上方 鼻侧 下方 颞侧 ) 增加至 8 个 ( 鼻上 鼻侧 鼻下 下方 颞下 颞侧 颞上 上方 ) UBM 观察到 1 个钟点位的前房角关闭即认为 PAC 本研究方法的优势在于: 首先, 应用 UBM 诊断前房角关闭更为直观 准确 静态前房角镜检查看不见功能部小梁网并不意味着前房角就一定关闭, 因为周边部虹膜膨隆的形态本身可能会遮挡前房角结构, 影响检查者的观察 所以, 如需应用前房角镜判断前房角关闭与否, 还应在动态下进一步检查并结合入射光线是否错位综合判断 其次, 避免了同时采用两种不同检查方法其结果可能存在的不一致性, 如裂隙灯活体显微镜检查和 UBM 检查时不同的环境照度 患者的体位 接触镜对前房角的影响等 当然,UBM 检查也存在其局限性, 如扫描的非连续性导致对扫描点之间存在前房角异常结构可能遗漏, 无法准确区分附着性和粘连性前房角关闭 因此, 本研究增加了 UBM 扫描点的数量以求更为全面的反映各象限前房角的情况, 同时应用前房角镜检查除外粘连性的前房角关闭 Garudadri [7] 认为 UBM 图像上睫状突的走向与虹膜平行, 睫状沟消失即可认为睫状突前位 其研究中发现睫状突前位在 PAC 眼中极为常见,LPI 术后宽前房角组 ( 术后 AOD>130μm) 和窄前房角组 ( 术后 AOD 130μm) 睫状突前位的发生率分别为 40.9%(9/26) 和 66.6%(22/33) 本研究也表明无论是 LPI 前还是 LPI 后, 多数 PAC 眼虹膜与睫状突接触紧密, 并且 LPI 后更为明显 ( 表 6) 这可能是由于 LPI 后虹膜膨隆缓解, 虹膜向后移位与睫状突相贴的结果 但同时我们还发现正常前房深度眼虹膜与睫状突的接触面积与 PAC 眼相似 ( 图 7) 由此可以推论, 单纯的虹膜与睫状突接触并无临床意义, 因为睫状突虽然相对于虹膜的位置靠前但是相对于小梁网的位置可能并不靠前, 没有对周边虹膜形成足够的顶压造成前房角的变窄 因此, 只有睫状突的位置导致了前房角变窄, 甚至关闭才能称作睫状突前位 睫状突前位的判断应主要以小梁网作为参照物而非虹膜 UBM 图像上判断睫状突前位与否, 首先应该考虑该处前房角的宽窄, 其次观察睫状突与虹膜的接触情况 20

21 正文 在 Garudadri [7] 的研究中, 将 PACG 在 LPI 术后前房角仍窄 (AOD 130μm) 并且 UBM 图像上睫状沟消失者称为高塬虹膜形态 对于本项研究中,LPI 术后前房角未能完全开放者, 若同时具有上述睫状突前位的特征, 是否也能称为高塬虹膜形态? 虽然两种情况均有睫状突前位的参与, 但是根据高塬虹膜形态的定义 ( 具有接近正常深度的中央前房, 虹膜面平坦, 由于睫状突位置前移, 顶压周边部虹膜向小梁网移位导致前房角拥挤 ) [1,7,15-17], 我们认为 Garudadri 的说法不恰当 首先, 无论是 Garudadri [7] 的 LPI 术后窄前房角组还是本项研究中的 PAC 眼, 其中央前房深度均明显小于正常对照 ( 图 4); 其次, 本研究入选 PAC 眼 LPI 前均有经前房角镜和 UBM 证实的周边部虹膜膨隆 ( 图 2); 最后, 高塬虹膜形态患者的周边部虹膜受睫状突顶压后成角明显 [18] ( 图 8), 形成所谓的 高褶, 而本研究的 PAC 眼虹膜未见明显成角 ( 图 2) A B A B 均显示的高塬虹膜形态眼在超声活体显微镜下的图像其特征为虹膜面平坦, 周边部虹膜明显成角, 睫状突与虹膜平行接触或更靠前图 8. 高塬虹膜形态的超声活体显微镜图像 通常认为, 前房角镜检查时四个象限的前房角宽度最窄的为上方, 最宽的为下方, 鼻侧颞侧居中 然而, 本研究应用 UBM 检查提示, 四个象限中上方的前房角最窄, 其次为下方, 鼻侧 颞侧最宽 ( 表 2) 该结果与之前的认识不一致, 可能是由于得出这两个结论时采用了不同检查方法, 患者所处的体位不同所致 进行前房角镜检查时, 患者处于坐位, 房水由于重力的作用在前房内形成从上至 21

22 正文 下递增的压力梯度, 作用于前房角周围的组织导致下方的前房角较上方宽 进行 UBM 检查时, 患者处于仰卧位, 房水由于重力作用形成的压力均匀作用于四个象限的前房角, 因此本研究由 UBM 得出的结论更为接近于各象限前房角宽度的真实情况 本研究中,PAC 眼在 LPI 后睫状突有向后移动 周边部虹膜变厚的现象 ( 表 3 4) 这可能是由于施行 LPI 后后房内压力下降, 拉伸膨隆的虹膜变平变短, 虹膜 - 睫状体膈整体后移的结果 这部分结果提示, LPI 后前房角关闭眼的睫状突前位与 LPI 无关 同时可以推测, 该类眼 LPI 前的睫状突位置更为靠前, 很可能直接参与了 PAC 的发病 结论 本研究对施行 LPI 术的 PAC 患者短期随访 2 周,LPI 能显著的加深大部分附着性前房角关闭的 PAC 患者的周边前房 但是 LPI 后前房角关闭率高达 87%, 睫状突前位是其主要原因 这部分患者经过长时间反复的虹膜小梁网接触, 极有可能发展为 PAS, 形成病理性损害 但是, 这部分患者是否会最终发展为 PACG, 还需更长时间的临床观察进行评估 建议临床医生对成功施行了 LPI 的 PAC 患者仍应密切随访, 对 LPI 后的前房角关闭必要时可以考虑行激光周边虹膜成形术 22

23 参考文献 参考文献 1. 美国眼科学会 ( 赵家良等译 ). 眼科临床指南. 北京 : 人民卫生出版社.2006: Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG, et al. A prospective ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology. 2003;110(3): Jin JC, Anderson DR. The effect of iridotomy on iris contour. Am J Ophthalmol 1990;110: He M, Friedman DS, Ge J, et al. Laser peripheral iridotomy in eyes with narrow drainage angles: ultrasound biomicroscopy outcomes. The Liwan Eye Study. Ophthalmology. 2007;114(8): Choi JS, Kim YY. Progression of peripheral anterior synechiae after laser iridotomy. Am J Ophthalmol. 2005;140(6): Aung T, Ang LP, Chan SP, et al. Acute primary angle-closure: long-term intraocular pressure outcome in Asian eyes. Am J Ophthalmol. 2001;131(1): Garudadri CS, Chelerkar V, Nutheti R. An Ultrasound Biomicroscopic Study of the Anterior Segment in Indian Eyes with Primary Angle-Closure Glaucoma. J Glaucoma. 2002;11(6): Tello C, Liebmann J, Potash SD, et al. Measurement of ultrasound biomicroscopic images: intraobserver and interobserver reliability. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35: Spaeth GL, Azuara-Blanco A, Araujo SV, et al. Intraobserver and interobserver agreement in evaluating the anterior chamber angle configuration by ultrasound biomicroscopy. J Glaucoma 1997;6: 赵家良, 睢瑞芳, 贾丽君等. 北京市顺义县 50 岁及以上人群中青光眼患病率和正常眼眼压的调查. 中华眼科杂志, 2002;38: 王宁利, 欧阳洁, 周文炳等. 中国人闭角型青光眼房角关闭发病机制的研究. 中华眼科杂志. 2000;36(1):

24 参考文献 12. He M, Foster PJ, Johnson GJ, et al.. Angle-closure glaucoma in East Asian and European people. Different diseases? Eye. 2006; 20(1): American Academy of Ophthalmology. Laser peripheral iridotomy for pupillary-block glaucoma. Ophthalmology 1994;101: Nolan WP, Foster PJ, Devereux JG, et al. YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes. Br J Ophthalmol 2000;84: Ritch R. Plateau iris is caused by abnormally positioned ciliary processes. J Glaucoma 1992;1: Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol 1992;113: Pavlin CJ, Foster FS. Plateau iris syndrome: changes in angle opening associated with dark, light and pilocarpine administration. Am J Ophthalmol 1992;128:

25 文献综述 文献综述 原发性前房角关闭分类 发病机制和早期干预的研究进展 原发性前房角关闭 (primary angle closure, PAC) 是主要由于瞳孔阻滞增加导 致的前房角附着性或粘连性关闭 当 PAC 患者出现青光眼性视神经损害时则称为 原发性闭角型青光眼 (primary angle closure glaucoma, PACG) [1] PAC/PACG 是 一种常见的严重致盲眼病 1996 年北京协和医院眼科在北京顺义县进行的青光 [2] 眼患病率研究发现,50 岁以上人群 PAC/PACG 患病率为 1.66%, 远高于原发性 开角型青光眼 (0.29%) 和继发性青光眼 (0.12%), 青光眼总体致盲率为 16% 由于青光眼造成的视功能损伤是不可逆的, 后果极其严重, 因此早期预防和治疗 显得尤为重要 目前已经明确, 青光眼患者只要被早期发现, 进行及时合理的治 疗, 绝大多数人均可保持终身有用的视功能 激光周边虹膜切除术 (Laser peripheral iridotomy, LPI) 由于能缓解瞳孔阻滞增加引起的虹膜膨隆进而加宽前 房角, 已经被认为是 PAC 早期干预的有效手段 [1], 但是预防性 LPI 是否应该普遍 推广目前还有争论 并且临床实践表明, 在一部分 PAC 患者中 LPI 并没有加深其周边前房深度 这种情况提示我们, 在 PAC 的发病机制中, 除了瞳孔阻滞增加以外, 可能还有其他因素也发挥了作用 近年来, 由于人们对于 PAC 的认识的进展, 涌现出了一些与之相适应的新的疾病分类法 本文就原发性前房角关闭的分类 发病机制以及预防性 LPI 的适应证三个方面的研究进展做一综述 一. 分类在过去相当长的时间里,PAC/PACG 主要根据病史和临床表现分为急性和慢性两大类 [3], 然后根据自然病程归纳为不同的临床分期 ( 表 1) 近年来国内外, 对于青光眼的诊断均倾向于仅将青光眼视神经病变作为必备条件, 将眼压升高只作为重要的危险因素之一 [4,5], 而该分类体系过于强调眼压在 PACG 诊断中的重要性 研究表明, 在该分类下诊断的 急性闭角型青光眼 中有 60~75% 虽然有急性的眼压升高, 但在眼压恢复正常后的短期随访中却见不到明显的视乳头和视野损害 [6,7] 这种临床诊断与病理改变的不平行, 注定了其在临床和科研应用中的局限性 因此, 急需新的分类体系来适应当前对青光眼的新认识 25

26 文献综述 表 1. 原发性闭角型青光眼分类一 ( 基于临床症状 ) [3] 急性闭角型青光眼 期别 临床前期 特征 具有 PACG 的解剖特征 : 浅前房, 窄房角, 但尚未发生青光 眼的患眼 包括急性 PACG 发作眼的对侧眼和虽无急性 PACG 发作, 但有明确的家族史, 暗室俯卧试验阳性的患眼 前驱期 出现阵发性视物模糊, 虹视, 患侧头痛 眼眶痛 鼻根酸 胀等症状 眼压中度升高 ( 眼压多 <50mmHg) 眼部可以轻度充血或不充血, 角膜轻度雾状水肿, 瞳孔可稍扩大, 对光反射迟钝 前房角部分关闭 休息后可缓解, 除浅前房外多无永久性损害 可反复多次发作 急性期 由于前房角关闭造成的急性眼压升高 ( 眼压多 >50mmHg), 并伴有与眼压升高相关的一系列临床表现, 包括头痛 眼痛 恶心呕吐 虹视 视力下降, 球结膜混合充血 角膜水肿 前房浅 前房角关闭 前房炎症反应 瞳孔中大固定 视乳头水肿或出血等 缓解期 有急性 PACG 发作过的证据 ( 典型的发作史 角膜后色素性 KP 虹膜扇形萎缩 瞳孔变形 晶状体青光眼斑 ), 但临 床症状已经缓解 ( 治疗后或自发 ) 患者在不治疗的情况下 眼压正常, 前房角大部分或全部开放 慢性期 有急性 PACG 发作过的证据, 前房角大部分粘连性关闭, 眼 压在不治疗的情况下升高 若眼压控制不良, 可能有视乳 头, 视功能的损伤 绝对期 无光感 ; 眼压持续升高 ; 自觉症状时消时现, 可有眼部的 剧烈疼痛 ; 球结膜混合充血 ; 角膜混浊, 可有大泡性角膜病变 ; 视神经严重损伤慢性闭角型青光眼由于周边虹膜前粘连不断进展而造成的慢性眼压升高, 造成视乳头 视功能的损伤 没有急性 PACG 发作过的证据 26

27 文献综述 Foster [4] 提出将原发性前房角关闭分为原发性前房角关闭疑似者 (primary angle closure suspect, PACs) PAC 和 PACG 三大类 ( 表 2) PAC 又根据患者就诊时是否有急性的眼压升高以及与之伴随的临床症状, 分为急性和慢性 PAC 对于诊断为 急性闭角型青光眼 但不伴有视乳头 视野损伤的患者, 在 Foster 分类体系下, 应归入急性 PAC, 而非 PACG 由于 Foster 分类法良好的反映了 PAC 连续的病理过程, 并且分类特征明确 易于掌握, 已被美国眼科学会采纳并写入眼科临床指南进行推广 [1] 表 2. 原发性前房角关闭的分类二 ( 基于自然病程 ) [4] 分类 原发性前房角关闭疑似者 特征 任何一眼周边虹膜与功能小梁网有附着性接 触的可能 ( 前房角镜下诊断标准为 : 静态下 检查 270 度的功能小梁网不见 ) 原发性前房角关闭 任何一眼具有可关闭窄房角的特征并且已经 有周边虹膜堵塞小梁网的证据, 如周边虹膜前粘连 眼压升高 虹膜节段状萎缩 晶状体青光眼斑 小梁网表面异常增多的色素沉积, 但是没有发现青光眼视神经病变 原发性闭角型青光眼 原发性前房角关闭出现青光眼性视神经病变 者 有学者认为 Foster 分类法未能体现出前房角关闭不同机制 [5] 依据引起前房角 [8] 关闭的不同机制, 王宁利提出了将 PAC 分为单纯瞳孔阻滞型 单纯非瞳孔阻滞 型 ( 包括睫状体前位和周边虹膜肥厚 ) 和多种机制共存型三大类 虽然有研究表 [1] 明 PAC 的发病可能有瞳孔阻滞以外的其它因素同时参与, 但是 PAC 的定义明确 指出瞳孔阻滞增加是该类前房角关闭首要原因 因此, 在该定义下, 王宁利分类 法中的 单纯非瞳孔阻滞型 并不属于 PAC, 而应归入继发性青光眼 27

28 文献综述 二. 发病机制 1. 瞳孔阻滞 1920 年,Curran [9] 首先提出了瞳孔阻滞增加是原发性前房角关闭的主要发病 机制, 该理论在其后得到公认 PAC 患者晶状体前表面与虹膜紧贴的面积增大, 增加了瞳孔阻滞, 使得房水从后房经由瞳孔流向前房的阻力增加, 造成后房压力 [10,11] 升高, 将周边虹膜向前推移, 阻塞房角 众多研究表明激光周边虹膜切除术 通过人为造成的前后房水短路, 可以解除前后房的压力梯度, 有效缓解由于瞳孔 阻滞增加引起的虹膜膨隆进而加宽前房角 然而,LPI 术后的前房角再关闭 [12,13,14,15], 眼压失控 [16], 虹膜周边前粘连进展 [17], 使得人们不得不思考除了瞳孔阻 滞以外, 是否有其他机制同样参与了 PAC 的发病 2. 睫状突前位 近年来, 随着超声活体显微镜 (Ultrasound biomicroscopy, UBM) 的引入, 使 得实时 动态 高分辨率的观察前房角以及睫状体的解剖结构成为了可能 [18], 对 PAC 的发病机制有了更为深刻的理解 目前, 有证据表明睫状突前位也可能参 与了部分 PAC 患者的发病 He [15] 在对 68 只 PAC 成功施行 LPI 术后两周复查暗室下 UBM, 有 61.76% (42/68) 的患眼仍有 1 个象限的附着性前房角关闭 若定义静态下 Goldmann 前房角镜检查中功能部小梁网看不见 3 个象限为前房角关闭,LPI 术后前房角 关闭组较开放组睫状突位置明显靠前 当然, 这种 He 的分组依据本身存在一定 的缺陷, 静态下前房角镜检查看不见功能部小梁并不意味着前房角就一定关闭, 因为虹膜本身的膨隆形态可能对前房角结构形成遮挡, 影响检查者的观察 因此, 还应在动态下进一步检查并结合入射光线是否错位综合判断 其研究中的前房角 关闭组确切的应称为前房角可能关闭组 Garudadri [14] 在对 55 只 PACG 成功施行 LPI 术后复查暗室下 UBM,66%(33/55) 仍为窄前房角 ( 小梁网上距巩膜突 500μm 的点垂直于虹膜表面的距离 130μ m), 并且 LPI 术后窄前房角组睫状突位置明显靠前 定义睫状突走形平行于虹膜 或更靠前, 睫状沟消失为睫状突前位,Garudadri 发现睫状突前位在 PACG 眼中十 分常见,LPI 术后宽前房角组 40.9%(9/22) 窄前房角组 66.66%(22/33) 有此 表现 28

29 文献综述 3. 高塬虹膜形态 PAC 伴有睫状突前位和高塬虹膜形态是否为同一疾病的两个不同名称存在较 大的争论 Tornquist [19] 在 1958 年第一次报道高塬虹膜形态 1977 年,Wand [20] 定 义了高塬虹膜形态在前房角镜下的特征 : 具有可关闭的窄房角, 但是虹膜平坦, 中央前房深度正常 在具有高塬虹膜形态的患眼中, 由于前位的睫状突的顶压将 周边虹膜推向小梁网, 导致前房角狭窄甚至关闭 [21,22,23] 由于没有明显瞳孔阻滞 的因素参与, 具有高塬虹膜形态的患眼即便在成功接受 LPI 术后前房角一般来说 不会有明显的加深 Garudadri [14] 认为 PACG 眼在 LPI 术后前房角不能开放, 同时伴有睫状突与虹膜 的紧密接触 睫状沟消失即可称为高塬虹膜形态 He [15] 则认为这类患者并不属 于高塬虹膜形态, 因为其研究中大部分 LPI 术后前房角关闭的患眼, 虽然表现出 睫状突前位, 但是并没有高塬虹膜形态中周边虹膜成角的特征 PAC 伴有睫状突 前位和高塬虹膜形态最本质的区别在于两者的主要发病机制不同 PAC 主要由于 瞳孔阻滞导致的前房角关闭 [1], 虹膜膨隆是其特点, 并且中央前房深度多显著浅 于正常 ; 高塬虹膜形态主要由于睫状突前位使得周边虹膜形成明显高褶阻塞前房 角, 其虹膜面平坦, 具有正常深度的中央前房 Kumar [24] 在对 167 只 PACs 成功进行 LPI 术后, 应用前房角镜可以观察到 53.3%(89/167) 有 180 度的附着性前房角关闭 利用 LPI 术后 UBM 资料进行分 析,32.2%(54/167) 的患眼满足高塬虹膜形态的特征 其高塬虹膜形态的 UBM 诊断标准 :1. 睫状突前位, 对周边虹膜造成顶压, 并且前表面与小梁网平行 ; 2. 虹膜根部成角, 形成一种急升然后转平的高褶形态 ;3. 中央部虹膜平坦 ;4. 睫 状沟消失 ;5. 同一象限的虹膜与小梁网接触 同时有两个以上象限的前房角满 足上述 5 项特征的眼诊断为高塬虹膜形态 该研究提示, 大量高塬虹膜形态的患 者被误认为 PACs, 而接受了 LPI 术 4. 周边虹膜肥厚 就目前研究结果来看, 对于周边虹膜厚度是否在 PAC 的发病中发挥作用尚无 定论 He [15] 将 PACs 在 LPI 术后前房角开放组 (58/72) 与可关闭组 (14/72) 进行 比较, 后者的周边虹膜厚度明显大于前者 然而,Garudadri [14] 将 PACG 行 LPI 术 后宽前房角组 (22/55) 与窄前房角组 (33/55) 的周边虹膜厚度资料进行对比时 29

30 文献综述 发现, 二者并无显著差异 正常前房深度对照组的周边虹膜反而较 PACG 组为厚, 并有统计学意义 (P=0.011) 当然, 上述两研究本身存在一定的不可比性, 如受试者的种族 LPI 术前的诊断 术后分组的方法以及样本量等 尚需更多的研究证据才能对该问题得出结论 三. 预防性激光周边虹膜切除术 1. 单侧急性原发性前房角关闭者的对侧眼 早在 1972 年,Lowe [25] 便报道了单眼 PAC 急性发作患者的对侧眼, 在 25 年的随 访中, 若不进行干预, 有 50% 也会发生急性 PAC; 若施行预防性周边虹膜切除术, 54 眼中仅有 1 只发生急性 PAC Fleck [26] 在其随机对照研究中发现激光周边虹膜切 除术在治疗急性 PAC 中可以获得与传统周边虹膜切除术相似的效果 Ang [27] 对单 眼 PAC 急性发作患者的 80 只对侧眼成功施行 LPI 术后平均随访 50 个月, 没有发现 PAC 急性发作,88.8%(71/88) 眼压控制良好, 无须任何其他治疗 可以说, 单 眼 PAC 急性发作患者的对侧眼若符合 PACs 的标准, 则具有发生急性 PAC 的极大危 险, 而预防性 LPI 已被证实可以有效地控制其病情的进展 2. 原发性前房角关闭疑似者 目前, 尚无证据表明在眼压正常的 PACs 中应当进行激光周边虹膜切除术 Wilensky [28] 对 129 例 PACs 平均随访 3 年, 在未接受任何治疗的情况下,6.2%(8/129) [29] 出现 PAC 急性发作,13.2%(17/129) 出现了 PAC 的证据 叶天才对 480 名 PACs 平均随访 6 年,4.1%(20/480) 发展为 PAC(6/480) 和 PACG(14/480) Tomas [30] 以人群为基础的研究发现,PACs 的 5 年 PAC 发病率为 22%(11/50), 但是所有 PAC 患者均没有视功能的损害, 双眼 PACs 是发展为 PAC 的危险因素,PACs 与 PAC 的 相对危险度为 24 [1] 美国眼科学会临床指南给出的窄前房角施行预防性 LPI 的适应证如下 ( 至 少满足其中一条 ):1. 以前正常的眼压升高 ; 2. 前房角可能关闭 ; 3. 归因于 前房角关闭多次发作而引起的周边部虹膜前粘连 ;4. 前房角进行性变窄 ;5. 需 要应用可能增加瞳孔阻滞的药物 6. 患者具有提示为曾有前房角关闭的症状 ;7. 患者的职业 / 兼职使其很难立即得到眼科医疗服务时 ;8. 曾有过急性 PAC 发作的 对侧眼 30

31 文献综述 Friedman [31] 认为该适应证缺乏循证医学证据的支持, 部分条目说法含糊 ( 如第 2 条 ), 并且 LPI 的安全性需要进一步评估 Lim [32] 对 60 只 PACs 眼施行 LPI 术后随访 1 年,23.3%(14/60) 可见到晶状体混浊明显进展 这可能是由于 LPI 形成的前后房短路影响了房水的正常引流途径, 导致虹膜 - 晶状体接触面积显著增加, 能与房水接触的晶状体上皮细胞减少, 加速了白内障的形成 此外,YAG 的激光能量以及 LPI 术后房水流体动力学的改变, 还可能对角膜内皮细胞造成影响 [33] 虽然上述两项研究没有设置对照, 随访时间也较短 (1 年 ), 但是 LPI 后可能出现的视力损伤也不容忽视 若根据 40 岁以上的人群 PACs 的患病率 5% [34] 推算,2010 年我国将有约 3700 万 PACs 患者 按 Foster 的 PAC 分类体系 [4], 所有 PACs 的前房角均可能关闭 如果该人群均接受预防性 LPI 术, 那么即便 LPI 引起的视力损伤低至 5%, 也有近 200 万人可能出现医源性的视力损伤 因此, 今后更多的研究应该关注 PACs 中预防性 LPI 的适应证 可以考虑应用 UBM 前节 OCT 等检查手段对 PACs 患者的前房角进行更为准确 客观的评估, 从中区分出具有前房角关闭更大危险性的那部分, 对其进行早期干预, 以达到最优的风险 - 受益比 31

32 文献综述 参考文献 1. 美国眼科学会 ( 赵家良等译 ). 眼科临床指南. 北京 : 人民卫生出版社.2006: 赵家良, 睢瑞芳, 贾丽君等. 北京市顺义县 50 岁及以上人群中青光眼患病率和正常眼眼压的调查. 中华眼科杂志, 2002;38: 葛坚, 赵家良, 崔浩. 眼科学. 北京 : 人民卫生出版社.2005: Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence survey. Br J Ophthalmol. 2002;86(2): He M, Foster PJ, Johnson GJ, Khaw PT. Angle-closure glaucoma in East Asian and European people. Different diseases. Eye. 2006;20(1): Dhillon B, Chew PT, Lim ASM. Field loss in primary angle-closure glaucoma. Asia-Pac J ophthalmology 1990;2: Douglas GR, Drance SM, Schulzer M. The visual field and nerve head in angle-closure glaucoma. A comparison of the effects of acute and chronic angle closure. Arch Ophthalmol. 1975;93(6): 王宁利, 欧阳洁, 周文炳等. 中国人闭角型青光眼房角关闭发病机制的研究. 中华眼科杂志. 2000;36(1): Curran EJ: New operation for glaucoma involving a new principle in the etiology and treatment of chronic primary glaucoma. Arch Ophthalmology, 1920, 49: Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG, et al. A prospective ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology 2003;110: Jin JC, Anderson DR. The effect of iridotomy on iris contour. Am J Ophthalmol 1990;110: Salmon JF. Long-term intraocular pressure control after Nd-YAG laser iridotomy in chronic angle-closure glaucoma. J Glaucoma 1993;2: Alsagoff Z, Aung T, Ang LP, Chew PT. Long-term clinical course of primary angle-closure glaucoma in an Asian population. Ophthalmology 2000;107: Garudadri CS, Chelerkar V, Nutheti R. An Ultrasound Biomicroscopic Study of

33 文献综述 Glaucoma. 2002;11(6): He M, Friedman DS, Ge J, et al. Laser peripheral iridotomy in eyes with narrow drainage angles: ultrasound biomicroscopy outcomes. The Liwan Eye Study. Ophthalmology. 2007;114(8): Aung T, Ang LP, Chan SP, Chew PT. Acute primary angle-closure: long-term intraocular pressure outcome in Asian eyes. Am J Ophthalmol. 2001;131(1): Choi JS, Kim YY. Progression of peripheral anterior synechiae after laser iridotomy. Am J Ophthalmol. 2005;140(6): Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma. Acta Ophthalmol Suppl 1992;204: Tornquist R. Angle closure glaucoma in a patient with a plateau type of iris. Acta Ophthalmol (Copenh)1958;36: Wand M, Grant WM, Simmons RJ, et al. Plateau iris syndrome. Trans Am Acad Ophthalmol Otolryngol 1977;83: Ritch R. Plateau iris is caused by abnormally positioned ciliary processes. J Glaucoma 1992;1: Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol 1992;113: Pavlin CJ, Foster FS. Plateau iris syndrome: changes in angle opening associated with dark, light and pilocarpine administration. Am J Ophthalmol 1992;128: Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, Friedman DS, Handa S, Lavanya R, Sakata LM, Wong HT, Aung T. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects an ultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology ;115(3): Lowe RF. Primary angle-closure glaucoma. Prevention and early treatment. Isr J Med Sci 1972;8: Fleck BW, Wright E, McGlynn C. Argon laser pretreatment 4 to 6 weeks before Nd:YAG laser iridotomy. Ophthalmic Surg 1991;22: Ang LP, Aung T, Chew PT. Acute primary angle closure in an Asian population: long-term outcome of the fellow eye after prophylactic laser peripheral iridotomy. Ophthalmology 2000;107:

34 文献综述 28. Wilensky JT, Kaufman PL, Frohlichstein D, et al. Follow-up of angle-closure glaucoma suspects. Am J Ophthalmol 1993;115: 叶天才, 于强, 彭寿雄等. 原发性闭角型青光眼易患者六年随访研究. 中华眼科杂志. 1998;34(3): Thomas R, George R, Parikh R, Muliyil J, Jacob A. Five year risk of progression of primary angle closure suspects to primary angle closure: a population based study. Br J Ophthalmol. 2003;87(4): Friedman DS.Who needs an iridotomy? Br J Ophthalmol. 2001;85(9): Lim LS, Husain R, Gazzard G, Seah SK, Aung T. Cataract progression after prophylactic laser peripheral iridotomy: potential implications for the prevention of glaucoma blindness. Ophthalmology. 2005;112(8): Corneal endothelial damage after neodymium:yag laser iridotomy. Wu SC, Jeng S, Huang SC, Lin SM. Ophthalmic Surg Lasers ;31(5): Foster PJ, Baasanhu J, Alsbirk PH, Munkhbayar D, Uranchimeg D, Johnson GJ. Glaucoma in Mongolia. A population-based survey in Hövsgöl province, northern Mongolia. Arch Ophthalmol. 1996;114(10):