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- 朋 税
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1 前 言 随着现代医学的迅猛发展 ꎬ 眼耳鼻咽喉口腔科学的基础与临床研究进步迅速 ꎮ 为适应医学模式的转变和医学专科教育改革的需要 ꎬ 以培养实用型人才为目标 ꎬ 我们组织了全国多所院校工作在临床教学第一线具有丰富临床和教学经验的专家学者 ꎬ 在广泛参考国内外最新文献资料基础上 ꎬ 结合各自的经验和业务专长编写了本教材 ꎬ 供高职高专临床医学及医学相关专业学生学习参考 ꎮ 本书共分 3 篇 ꎬ 内容包括眼耳鼻咽喉口腔等疾病的诊断与治疗 ꎬ 编写宗旨是坚持面向临床 ꎬ 重视临床实践 ꎬ 注重理论与实践相结合 ꎬ 以临床常见病多发病为出发点 ꎬ 进一步突出常见病多发病的防治 ꎬ 将临床医疗预防康复与保健融为一体 ꎬ 并汲取各学科领域中的新技术新方法及新进展作为教材更新的主要内容 ꎬ 保证教材的科学性先进性实用性 ꎮ 本教材着重阐明五官科学的基础理论和基本知识 ꎬ 使用时可根据各校具体情况和各专业的需要 ꎬ 适当掌握 ꎮ 在本教材的编写过程中 ꎬ 得到各位编者所在单位的大力支持与帮助 ꎬ 各编委以认真负责的态度 ꎬ 经历了初稿审核交叉审稿定稿及统稿过程 ꎬ 最终得以付梓印刷 ꎮ 尽管各位编者已经全力改正错误更新内容 ꎬ 但由于我们的水平有限 ꎬ 还可能存在一些缺点或欠妥之处 ꎬ 恳望广大师生批评指正 ꎮ 编 者 2012 年 5 月 i
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3 目 录 第 1 章眼的应用解剖与生理 (1) 第 1 节眼球的应用解剖及生理 (1) 第 2 节视路的应用解剖及生理 (3) 第 3 节眼附属器的应用解剖及生理 (4) 第 4 节眼的血液供应及神经支配 (6) 第 2 章眼科常用检查法 (8) 第 1 节视功能检查 (8) 第 2 节眼各部检查 (10) 第 3 节眼科特殊检查 (11) 第 3 章眼睑与泪器疾病 (14) 第 1 节眼睑疾病 (14) 第 2 节泪器疾病 (17) 第 4 章结膜病 (19) 第 1 节结膜炎概述 (19) 第 2 节沙眼 (20) 第 3 节细菌性结膜炎 (22) 第 4 节病毒性结膜炎 (23) 第 5 节变态反应性结膜炎 (23) 第 6 节翼状胬肉 (24) 第 5 章角膜巩膜病 (26) 第 1 节角膜炎概述 (26) 第 2 节细菌性角膜溃疡 (27) 第 3 节单纯疱疹病毒性角膜炎 (28) 第 4 节角膜软化症 (30) 第 5 节巩膜炎 (30) 第 6 章白内障和玻璃体混浊 (33) 第 1 节白内障概述 (33) 第 2 节年龄相关性白内障 (34) 第 3 节先天性白内障 (35) 第 4 节其他类型白内障 (36) 第 5 节玻璃体混浊 (37) 第 7 章青光眼 (38) 第 14 章 第 1 篇眼科学 第 2 篇 耳鼻咽喉气管支气管食管的应用解剖 与生理 (62) 第 1 节鼻的应用解剖与生理 (62) 第 2 节咽的应用解剖与生理 (64) 第 3 节喉的应用解剖与生理 (66) 第 4 节耳的应用解剖与生理 (67) 第 5 节气管支气管的应用解剖与生理 (70) 第 1 节青光眼概述 (38) 第 2 节原发性青光眼 (38) 第 3 节继发性青光眼 (41) 第 4 节先天性青光眼 (42) 第 8 章葡萄膜疾病 (44) 第 1 节葡萄膜炎概述 (44) 第 2 节急性虹膜睫状体炎 (44) 第 3 节交感性眼炎 (45) 第 9 章视网膜和视神经病 (46) 第 1 节视网膜及视神经疾病概述 (46) 第 2 节视网膜血管病 (46) 第 3 节中心性浆液性脉络膜视网膜病变 (47) 第 4 节视网膜脱离 (48) 第 5 节视神经病变 (48) 第 10 章屈光不正及眼外肌疾病 (50) 第 1 节眼的屈光与调节 (50) 第 2 节近视眼 (50) 第 3 节远视 (51) 第 4 节散光 (52) 第 5 节老视 (52) 第 6 节斜视 (53) 第 11 章眼外伤 (54) 第 1 节眼外伤概述 (54) 第 2 节眼表面异物 (54) 第 3 节眼挫伤 (55) 第 4 节眼球穿通伤 (56) 第 5 节眼部化学烧伤 (57) 第 6 节眼部辐射性损伤 (58) 第 12 章眼眶疾病与眼部肿瘤 (59) 第 1 节眼眶蜂窝织炎 (59) 第 2 节眼部肿瘤 (59) 第 13 章防盲治盲 (61) 耳鼻咽喉科学 第 6 节食管的应用解剖与生理 (70) 第 15 章耳鼻咽喉常用检查法 (72) 第 1 节耳鼻咽喉检查的基础设备 (72) 第 2 节鼻部检查 (73) 第 3 节咽喉部检查 (74) 第 4 节耳部检查 (75) 第 5 节气管支气管及食管检查 (77) iii
4 iv 五官科学 第 6 节耳鼻咽喉科特殊检查 (77) 第 16 章鼻部疾病 (79) 第 1 节急性鼻炎 (79) 第 2 节慢性鼻炎 (79) 第 3 节变应性鼻炎 (80) 第 4 节急性化脓性鼻窦炎 (81) 第 5 节慢性化脓性鼻窦炎 (82) 第 6 节鼻息肉 (84) 第 7 节鼻外伤 (84) 第 8 节鼻出血 (84) 第 17 章咽喉部疾病 (87) 第 1 节急性咽炎 (87) 第 2 节慢性咽炎 (87) 第 3 节急性扁桃体炎 (88) 第 4 节慢性扁桃体炎 (89) 第 5 节阻塞性睡眠呼吸暂停 ( 低通气 ) 综合征 (89) 第 6 节急性会厌炎 (90) 第 3 篇 第 21 章口腔颌面部应用解剖及生理 (112) 第 1 节颌面部 (112) 第 2 节口腔 (114) 第 3 节牙体牙周组织 (114) 第 22 章口腔颌面部检查 (117) 第 23 章牙体硬组织疾病 (119) 第 1 节龋病 (119) 第 2 节釉质发育不全 (120) 第 3 节氟牙症 (120) 第 4 节楔状缺损 (120) 第 24 章牙髓炎和根尖周炎 (122) 第 1 节牙髓炎 (122) 第 2 节根尖周炎 (123) 第 25 章牙周组织疾病 (125) 第 1 节牙龈炎 (125) 第 2 节牙周炎 (125) 第 26 章口腔常见黏膜病 (127) 第 1 节复发性阿弗他溃疡 (127) 第 2 节疱疹性口炎 (128) 第 3 节口腔念珠菌病 (128) 第 4 节口腔扁平苔藓 (128) 第 5 节白斑 (129) 第 6 节艾滋病的口腔表现 (129) 第 7 节梅毒的口腔表现 (130) 第 27 章口腔颌面部感染 (131) 第 1 节口腔颌面部感染概述 (131) 第 2 节智齿冠周炎 (132) 第 7 节急性喉炎 (91) 第 8 节喉阻塞 (92) 第 18 章耳部疾病 (94) 第 1 节外耳疾病 (94) 第 2 节中耳疾病 (95) 第 3 节化脓性中耳炎的并发症 (98) 第 4 节内耳疾病 (100) 第 19 章 耳鼻咽喉气管支气管及食管 异物 (104) 第 1 节外耳道异物 (104) 第 2 节鼻腔异物 (104) 第 3 节咽异物 (105) 第 4 节喉气管及支气管异物 (105) 第 5 节食管异物 (107) 第 20 章耳鼻咽喉 头颈肿瘤 (109) 第 1 节耳鼻咽喉良性肿瘤 (109) 第 2 节耳鼻咽喉恶性肿瘤 (109) 第 3 节颈部肿块 (111) 口腔科学 第 3 节口腔颌面部间隙感染 (133) 第 4 节颌骨骨髓炎 (134) 第 5 节颜面部疖痈 (134) 第 28 章口腔局部麻醉与拔牙术 (136) 第 1 节口腔局部麻醉 (136) 第 2 节拔牙术 (137) 第 29 章口腔颌面部损伤 (139) 第 1 节口腔颌面部损伤的特点及急救 (139) 第 2 节口腔颌面部软组织损伤 (140) 第 3 节口腔颌面部硬组织损伤 (141) 第 4 节口腔颌面部损伤的护理 (142) 第 30 章口腔颌面部肿瘤 (143) 第 1 节良性肿瘤 (143) 第 2 节恶性肿瘤 (144) 第 31 章先天性唇裂与腭裂 (146) 第 1 节唇裂 (146) 第 2 节腭裂 (147) 第 32 章口腔预防保健 (148) 第 1 节口腔卫生 (148) 第 2 节龋病的预防措施和方法 (149) 第 3 节牙周病的三级预防 (149) 第 4 节口腔健康教育 (150) 第 5 节老年口腔病的防治 (150) 参考文献 (152) 五官科学教学基本要求 (153) 目标检测选择题参考答案 (156)
5 第1篇 第1章 眼 科 学 眼的应用解剖与生理 了解视路的组成及其生理ꎮ 理解眼附属器的组成及其作用ꎮ 掌握眼球壁各层的解剖及其生理特点ꎬ眼内容物的 组成及其生理特点ꎬ房水的生成部位流经途径及作用ꎮ 眼为视觉器官ꎬ是人体重要的感觉器官ꎬ包括眼 球视路和眼附属器三部分ꎮ 眼球和视路的功能是感受光的刺激ꎬ辨别图形和 颜色ꎬ即外界景物来的光线ꎬ经过眼的透明物质投射 到视网膜上ꎬ视网膜上的感光细胞将光的刺激转变为 神经冲动ꎬ通过视路传到大脑的视中枢而形成视觉ꎬ 图 1 1 就能感觉物体的形态颜色和运动ꎮ 而附属器则起保 护运动眼球的辅助作用ꎮ 第1节 眼球的应用解剖 及生理 眼球位于眼眶内ꎬ近似球形ꎬ前后径为 24mmꎬ水 眼球剖面图 部ꎬ为稍向前凸的透明薄膜ꎮ 横径为 11 5 ~ 12 0mmꎬ 垂直径为 10 5 ~ 11 0mmꎬ角膜周边厚度约为 1 0mmꎬ 中央稍薄为 0 5 ~ 0 57mmꎮ 角膜前表面曲率半径为 7 8mmꎬ后面为 6 8mmꎮ (1) 角膜的组织结构:组织学上角膜由前向后分 平径为 23 5mmꎬ垂直径为 23mmꎮ 眼球分为眼球壁和 为 5 层ꎮ ①上皮细胞层:由 5 ~ 6 层无角化的鳞状上皮 膜ꎬ中层为葡萄膜ꎬ内层为视网膜ꎬ由此形成一个封闭 痕ꎮ ②前弹力层:为一层均质透明膜ꎬ损伤后不能再 眼内容物两部分ꎮ 眼球壁由 3 层膜构成:外层为纤维 的空腔ꎬ具有保护容纳眼内容物的作用ꎬ以及有暗室 作用ꎻ内容物包括房水晶状体和玻璃体三种透明物 质ꎬ具有屈光作用( 图 1 1) ꎮ 一 眼 球 壁 眼球壁由三层组成ꎬ即外层中层和内层ꎮ 外层 包括角膜和巩膜ꎬ中层为葡萄膜ꎬ内层是视网膜ꎮ ( 一) 外层( 纤维膜) 细胞构成ꎬ再生能力强ꎬ损 伤 后 可 以 再 生ꎬ不 遗 留 瘢 生ꎮ ③基质层:占据角膜厚度的 90 ꎬ约由 200 层与 角膜表面平行的胶原纤维束薄板构成ꎬ抵抗力较强ꎬ 损伤后不可再生ꎬ由瘢痕组织代替ꎮ ④后弹力层:为 坚韧的透明薄膜ꎬ损伤后可再生ꎮ ⑤内皮细胞层:由 单层六角形扁平细胞组成ꎬ具有角膜 房水屏障功能ꎬ 损伤后不能再生ꎬ由邻近的内皮细胞扩展和移行来填 补缺损ꎮ (2) 角膜的生理特点:①透明ꎬ我们所看到的黑 外层质地坚韧ꎬ由纤维结缔组织组成ꎬ纤维膜构 眼珠部分就是角膜ꎬ但角膜并不是黑的ꎬ而是透明的ꎬ 成一个完整封闭的外壁ꎬ有维持眼球的形状及保护眼 所看到的黑色实际上是其后方虹膜的颜色ꎮ 角膜是 内容物的作用ꎮ 前 1 / 6 透明的称角膜ꎬ后 5 / 6 不透明 的称巩膜ꎬ两者移行处为角巩膜缘ꎮ 1 角膜 ( cornea) 略 呈 横 椭 圆 形ꎬ 位 于 眼 球 前 外界光线进入眼内的窗户ꎬ而且具有屈折光线使之聚 焦的功能ꎬ是屈光系统的 重 要 组 成 部 分ꎮ 如 发 生 病 变ꎬ透明度下降ꎬ则影响视力ꎮ ②无血管ꎬ是角膜透明 1
6 2 五官科学 的需要 ꎬ 以保证光线毫无阻挡地进入眼内 ꎬ 其营养来自角膜缘的毛细血管泪液和房水 ꎮ 3 感觉敏锐 ꎬ 角膜上有丰富的感觉神经末梢 ꎬ 故知觉非常灵敏 ꎬ 角膜上任何细小异物或损伤等不良刺激时都会引起疼痛流泪闭眼 ꎬ 以保护眼球免受损害 ꎮ 2 巩膜 ( sclera) 呈瓷白色 ꎬ 为眼球壁外层的后 5 / 6ꎬ 由坚韧致密相互交错的纤维组织构成 ꎮ 巩膜前接角膜 ꎬ 后至视神经处巩膜分为内外两层 ꎬ 外 2 / 3 移行为视神经鞘膜 ꎬ 内 1 / 3 较薄的网状结构 ꎬ 称为巩膜筛板 ꎬ 视神经纤维束由此处穿出眼球 ꎮ 巩膜表面有眼外肌附着 ꎮ 正常成人巩膜颜色呈乳白色或瓷白色 ꎻ 儿童呈淡青色 ꎬ 因巩膜较薄而显现出内面的色素组织 ꎻ 老人呈浅黄色 ꎬ 因脂肪沉着引起 ꎮ 巩膜具有保护球内组织的作用 ꎮ 3 角巩膜缘 (limbus) 角膜与巩膜移行处 ꎬ 呈半透明状 ꎬ 宽约 1mmꎬ 内有角膜缘血管网施莱姆 (Schlemm) 管及小梁网等前房角结构 ꎮ 角巩膜缘是内眼手术常用的切口部位 ( 图 1 2)ꎮ 图 1 2 眼球前部经向切面示意图角巩膜缘血管网由两层组成 : 浅层位于结膜内 ꎬ 由结膜血管分支构成 ꎻ 深层位于巩膜浅层 ꎬ 由睫状前血管分支构成 ꎮ 当结膜有炎症时 ꎬ 可引起结膜血管充血 ꎬ 位置较浅 ꎬ 颜色鲜红 ꎬ 血管能被推动 ꎬ 临床上称为结膜充血 ꎻ 当角膜巩膜虹膜睫状体有炎症时 ꎬ 则可引起睫状血管充血 ꎬ 因位置较深 ꎬ 颜色暗红 ꎬ 血管不能移动 ꎬ 临床上称为睫状充血 ꎮ 由于施莱姆管小梁网等前房角的结构是房水排出的主要通道 ꎬ 同时角巩膜缘又是内眼手术切口的重要通路 ꎬ 使得角巩膜缘在临床中非常重要 ꎮ 但同时 ꎬ 此处组织结构薄弱 ꎬ 眼球受外伤时 ꎬ 容易破裂 ꎮ ( 二 ) 中层 ( 葡萄膜层 ) 中层富含血管和色素 ꎬ 呈棕褐色 ꎬ 又称血管膜或色素膜 ꎬ 具有遮光和营养眼内组织的作用 ꎮ 葡萄膜由前向后依次为虹膜睫状体脉络膜三个相连续部分 ꎬ 各部分的形状和功能不尽相同 ꎮ 1 虹膜 (iris) 位于角膜后方晶体的前方 ꎬ 颜色因种族不同而异 ꎬ 中国人的虹膜呈棕褐色 ꎮ 虹膜为一圆盘状薄膜 ꎬ 中间有一孔 ꎬ 称瞳孔 ꎬ 直径 2 5 ~ 4mmꎬ 是外界光线进入眼内的唯一通道 ꎬ 类似照相机的光圈 ꎮ 虹膜表面有辐射状凹凸不平的皱褶 ꎬ 称虹膜纹理和隐窝 ꎬ 当虹膜发炎时 ꎬ 虹膜充血肿胀 ꎬ 纹理不清 ꎬ 隐窝消失 ꎮ 虹膜将眼球前后腔隙分隔成前房和后房 ꎬ 内充满房水 ꎮ 虹膜根部较为薄弱 ꎬ 眼球挫伤时容易断离 ꎬ 称虹膜根部断离 ꎮ 瞳孔括约肌呈环状排列于虹膜内 ꎬ 受副交感神经支配 ꎬ 司缩瞳 ꎻ 瞳孔开大肌呈放射状排列于虹膜周边部 ꎬ 受交感神经支配 ꎬ 司散瞳 ꎮ 虹膜的功能是调节进入眼内的光线 ꎬ 保证视网膜成像清晰 ꎮ 虹膜内血管丰富 ꎬ 炎症时以渗出反应为主 ꎮ 虹膜的神经支配 : 受三叉神经的睫状神经支配 ꎬ 分布周密 ꎬ 感觉特别敏锐 ꎬ 故虹膜炎症时疼痛明显 ꎮ 2 睫状体 ( ciliary body) 为环形三角形膜样组织 ꎬ 前接虹膜根部 ꎬ 后续脉络膜 ꎬ 宽约 6mmꎮ 睫状体前 1 / 3 较肥厚称睫状冠 ꎬ 宽约 2mmꎬ 内表面有 70 ~ 80 个纵行放射状突起 ꎬ 称睫状突 ꎮ 睫状突的上皮细胞产生房水 ꎬ 营养眼内的组织 ꎬ 并维持眼内压 ꎮ 后 2 / 3 薄而扁平 ꎬ 称睫状体平坦部 ꎮ 平坦部和脉络膜连接处称锯齿缘 ꎮ 睫状体内的睫状肌含有纵行放射状和环形 3 种平滑肌纤维 ꎬ 受副交感神经支配 ꎬ 其收缩与舒张可以松弛或拉紧悬韧带 ꎬ 从而调节晶状体厚度 ꎬ 使眼的屈光力得到加强或减弱 ꎬ 有利于人们观察远近不同的物体 ꎮ 睫状体含有丰富的血管和三叉神经末梢 ꎬ 炎症时疼痛剧烈 ꎮ 3 脉络膜 ( choroid) 为葡萄膜的最后部 ꎬ 内邻视网膜 ꎬ 有丰富的血管和色素 ꎬ 对视网膜外层有营养作用 ꎻ 并有遮光和暗房作用 ꎬ 有效地遮挡从眼球各方向散射来的光线 ꎬ 免除了对视网膜集焦成像的干扰 ꎬ 保证视觉质量 ꎮ 脉络膜血管丰富 ꎬ 血容量约占眼球血液总量的 65%ꎮ 因其不含感觉神经纤维 ꎬ 故发炎时无疼痛感 ꎮ ( 三 ) 内层 ( 视网膜层 ) 内层即视网膜 (retina)ꎬ 相当于照相机的底片 ꎬ 为神经组织 ꎬ 是眼球的感光部分 ꎬ 为一层透明的薄膜 ꎬ 位于脉络膜与玻璃体之间 ꎬ 前起锯齿缘 ꎬ 后至于视盘 ꎮ 按胚胎发育来源 ꎬ 视网膜分为两层 ꎬ 外层为视网膜色素上皮层 ꎬ 内层为视网膜神经感觉层 ꎬ 两层之间有一潜在空隙 ꎬ 临床上视网膜脱离即由此分离 ꎮ 视网膜上视神经纤维集中穿出眼球的部位 ꎬ 该处为境界清晰的淡红色圆形结构 ꎬ 称为视盘 ( 又称视乳头 )ꎬ 直径约 1 5mmꎬ 视盘因仅有神经纤维 ꎬ 没有感光细胞 ꎬ 故无视觉 ꎮ 其中央凹陷区 ꎬ 称生理凹陷 ꎮ 视盘颞侧 3 ~ 4mm 处为黄斑区 ꎬ 是视网膜上视觉最敏锐的
7 第1章 部位ꎮ 该区无血管ꎬ含有较多的色素ꎬ其中央有一小 凹称为黄斑中心凹ꎮ 组织学上视网膜由外向内分为 10 层:色素上皮 眼的应用解剖与生理 3 房水的循环途径:由睫状突上皮细胞产生后进入 后房ꎬ经瞳孔到达前房ꎬ再经前房角小粱网进入施莱 姆管ꎬ再经集液管和房水静脉而入巩膜表面睫状前静 层视杆与视锥细胞层外界膜层外颗粒层外丛状 脉而回到血液循环ꎮ 另有少量房水在虹膜表面隐窝 层内颗粒层内丛状层神经节细胞层神经纤维层 处被吸收ꎮ 房水不断生成ꎬ不断排出ꎬ保持动态平衡ꎬ 内界膜层ꎮ 视网膜外五层由脉络膜血管供应ꎬ内五层 以维持眼内压ꎮ 如房水生成过多或排出障碍ꎬ可致眼 由视网膜血管供应( 图 1 3) ꎮ 压升高ꎬ引起青光眼ꎮ 房水除有屈光作用外ꎬ还有营 养眼内组织以及维持眼内压的功能ꎮ ( 二) 晶状体 晶状体位于虹膜之后ꎬ玻璃体之前ꎬ形状类似双 凸透镜ꎮ 晶状体前面弯度较后面小ꎬ直径 9 ~ 10mmꎬ 厚 4 ~ 5mmꎬ借晶状体悬韧带与周围睫状体相连ꎬ而悬 吊于虹膜和玻璃体之间ꎮ 晶状体是由晶状体囊膜和 晶状体纤维两部分组成ꎮ 随着年龄的增长ꎬ晶状体纤 维出现生理性的老化ꎬ新生的纤维将旧的纤维挤向中 心ꎬ并逐渐硬化形成晶状体核ꎬ核外较新的纤维称为 晶状体皮质ꎬ所以晶状体纤维又包括晶状体核和晶状 体皮质ꎮ 且随着年龄的逐 渐 增 长ꎬ晶 状 体 核 逐 渐 变 大变硬ꎬ囊膜弹性减弱ꎬ调节力降低而出现老视ꎮ 晶状体是屈光间质的重要组成部分ꎬ其屈光力为 19Dꎻ能过滤紫外线ꎬ对视网膜具有保护作用ꎻ晶状体 本身无血管ꎬ其营养主要来自于房水ꎬ当晶状体囊膜 受损或房水代谢发生病理变化时ꎬ晶状体都会变混浊 图 1 3 而产生白内障ꎮ 视网膜的组织示意图 视网膜内有 3 级神经元传递视觉信息ꎬ即光感受 ( 三) 玻璃体 玻璃体为无色透明胶体ꎬ类似鸡蛋清ꎬ充满在眼 球后 4 / 5 的玻璃体腔内ꎬ主要由胶原纤维及 98 5 ~ 的第一级神经元ꎬ分视锥细胞和视杆细胞两种ꎮ 视锥 99 7 的水组成ꎮ 玻璃体无神经血管ꎬ其营养来自 细胞主要聚集在黄斑区ꎬ司明视觉形觉及色觉ꎬ如视 玻璃体也是屈光间质的重要组成部分ꎬ并有支撑 器 双极细胞 神经节细胞ꎮ 光感受器细胞是视网膜上 脉络膜和房水ꎮ 锥细胞受损则发生色盲ꎮ 视杆细胞多分布在黄斑以 视网膜ꎬ维持眼球形状和维持眼内压的功能ꎮ 如果因 外的视网膜周围部ꎬ司暗视觉和无色视觉ꎬ如视杆细 周围组织发生外伤炎症和出血ꎬ均可致玻璃体混浊ꎬ 胞受损害则发生夜盲ꎮ 双极细胞为视网膜上的第二 影响视力ꎮ 级神经元ꎬ起到联络第一级和第三级神经元的作用ꎮ 神经节细胞为第三级神经元ꎬ其轴突向视盘汇集ꎬ形 成视神经ꎬ起传导神经冲动作用ꎮ 二 眼球内容物 眼内容物 从 前 向 后 依 次 为 房 水 晶 状 体 和 玻 璃 体ꎬ均透明ꎬ无血管和神经ꎬ与角膜一起构成眼的屈光 第2节 视路是传导视觉冲动的神经通路ꎬ即视网膜在感 光时发生的生物电流通过眼球后电缆样的视神经传 到大脑枕叶的视觉中枢ꎮ 视路包括视神经视交叉 视束外侧膝状体视放射及枕叶视中枢等六部分ꎮ 系统ꎬ是外界光线进入眼内的通道ꎮ 经过此通道ꎬ光 一 视 线发生折射ꎬ聚焦成像于视网膜上ꎮ ( 一) 房水 房水为透明液体ꎬ由睫状体的睫状突上皮细胞产 视路的应用解剖及生理 神 经 视神经( optic nerve) 起于视盘ꎬ止于视交叉ꎬ全长 约 50mmꎬ由视网膜神经节细胞发出的神经纤维汇集 生ꎬ总量为 0 15 ~ 0 3mlꎬ主要成分是水ꎬ含少量氯化 而成ꎮ 由前到后包括眼内段眶内段管内段及颅内 等ꎮ 房水呈弱碱性ꎬ充满前房和后房ꎮ 段而言的ꎮ 物蛋白质糖维生素 C葡萄糖谷胱甘肽和无机盐 段四部分ꎬ而临床上所称的球后视神经炎就是对后三
8 4 五 官 科 学 1 眼内段 长约 1mmꎬ是由约 120 万根神经节细 胞轴突组成的神经纤维ꎬ从视盘开始成束穿过巩膜筛 板出眼球段ꎮ 筛板前的纤维无髓鞘包裹ꎬ筛板以后的 纤维开始有髓鞘包裹ꎮ 2 眶内段 长 25 ~ 30mmꎬ呈 S 形弯曲ꎬ以利眼球 转动ꎮ 此段视神经外面有三层由相应的脑膜延续而 来的鞘膜包裹ꎮ 因鞘膜间隙与大脑鞘膜相通ꎬ且内有 脑脊液ꎬ故颅内压增高时常引起视盘水肿ꎮ 3 管内段 长 6 ~ 10mmꎬ为通过颅骨视神经管的 这部分 视 神 经ꎬ 其 鞘 膜 与 骨 膜 紧 密 相 连ꎬ 以 固 定 视 神经ꎮ 4 颅内段 长 10mmꎬ是出视神经管进入颅内到 达视交叉前脚的这部分视神经ꎮ 二 视 交 叉 两侧视神经入颅后ꎬ在蝶鞍处形成视交叉( optic chiasm) ꎬ双眼视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧ꎬ而来自 视网膜颞侧的纤维不交叉ꎮ 因此ꎬ当邻近组织有炎症 图 1 4 视路及其损害与视野的相应关系 A 视神经损害( 单眼失明) ꎻB 视交叉损害( 双眼异侧偏盲) ꎻ C 视束损害( 双眼同侧偏盲) 1 视神经ꎻ2 视交叉ꎻ3 视束ꎻ4 外侧膝状体ꎻ5 视放射ꎻ 6 视皮质 第3节 或肿块压迫影响时ꎬ即可出现颞侧偏盲ꎮ 三 视 束 视束( optic tract) 是神经纤维经视交叉后重新排 列的一段神经束ꎬ终止于外侧膝状体ꎮ 因为每一视束 同时包括同侧的颞侧纤维与对侧的鼻侧纤维ꎬ所以当 人只有眼球及视路还不能形成正常视觉ꎬ一定要 有眼附属器的保护和协助才能完成ꎮ 眼附属器包括 眼眶眼睑结膜泪器和眼外肌等五部分ꎬ对眼球具 有保护运动和支持作用ꎮ 一侧视束有病变时常出现同侧偏盲ꎮ 四 外侧膝状体 眼附属器的应用 解剖及生理 一 眼 眶 眼眶是容纳眼球的骨性空腔ꎬ呈漏斗状ꎬ尖端向 外侧膝状体( lateral geniculate body) 位于大脑脚 后ꎬ底向前ꎬ深 4 ~ 5cmꎬ由上颌骨蝶骨腭骨额骨筛 外侧膝状体ꎬ由视网膜神经节细胞发出的神经纤维更 肌外ꎬ还有眼的血管神经及筋膜ꎬ其间隙充满脂肪组 换神经元后进入视放射的ꎮ 织ꎮ 在解剖关系上ꎬ眼眶与周围组织关系密切:首先 外侧ꎬ视丘枕的下外方ꎬ属于间脑的一部分ꎮ 就是在 五 视 放 射 骨泪骨颧骨 7 块骨构成ꎮ 眶内除眼球泪腺眼外 与鼻窦相邻ꎬ上为额窦下为上颌窦内侧为筛窦后 为蝶窦ꎻ同时眶壁上又有视神经孔眶上裂和眶下裂ꎬ 视放射( optic radiation) 是视路中的中枢神经元ꎬ 为神经和血管的通道ꎬ故眼眶与鼻窦和颅腔在某些疾 下方呈扇形散开ꎬ到达大脑枕叶视中枢ꎮ 因为视放射 眼眶有四个壁构成ꎬ分别为眶上壁眶下壁眶内 为换神经元后发出的神经纤维ꎬ经内囊和豆状核的后 经过的部位在大脑半球占有较大范围ꎬ所以如果邻近 部位有病变ꎬ即可影响视放射而产生视野缺损ꎮ 六 视 皮 质 视皮质为人类视觉的最高中枢ꎬ位于大脑枕叶ꎬ 全部视觉纤维终止于此ꎮ 视路中的神经纤维分布走向和投射的部位在各 段排列不同ꎬ所以在视路系统不同部位发生病变或损 害时ꎬ可出现相应的视野改变ꎬ因此根据视野缺损的 特征可作出视路病变的定位诊断( 图 1 4) ꎮ 病上可互为因果ꎮ 壁和眶外壁( 图 1 5) ꎮ 1 眶上壁 即眶顶ꎮ 泪腺窝位于眶上壁前部的 外侧ꎬ容纳泪腺ꎮ 视神经孔呈卵圆形ꎬ位于眶上壁后 部之尖端ꎬ直径 4 ~ 6mmꎬ有视神经和眼动脉通过ꎮ 2 眶 下 壁 即 眶 底ꎮ 主 要 由 上 颌 骨 的 眶 面 构 成ꎮ 在眶下缘中下约 4mm 处有眶下孔ꎬ其内有眶下 神经及眶下动脉通过ꎮ 3 眶内壁 在眶内壁前方有泪囊窝ꎬ泪囊居于 其中ꎮ 眶内壁是眶壁中最 薄 的 骨 壁ꎬ中 部 为 筛 骨 纸 板ꎬ容易因外力损伤ꎮ 4 眶外壁 眶外壁乃眶壁中最坚固的骨壁ꎮ 眶
9 眼的应用解剖与生理 5 第1章 下裂在眶外壁与下壁之间ꎬ三叉神经第二支及眶下动 脉由此通过ꎮ 在眶外壁与眶上壁的分界处ꎬ视神经孔 外侧有眶上裂ꎬ其中有动眼神经滑车神经展神经 三叉神经第一支及眶上静脉通过ꎮ 成ꎬ炎症和外伤时易发生水肿和皮下淤血ꎮ 3 肌层 主要有眼轮匝肌提上睑肌和米勒肌ꎮ ①眼轮匝肌:位于皮下组织之后ꎬ其肌纤维分布环绕于 上下睑ꎬ是由面神经支配的横纹肌ꎮ 收缩时眼睑闭合ꎮ 当面神经麻痹时ꎬ易发生暴露性结膜角膜炎ꎬ是因眼轮 匝肌失去其收缩作用ꎬ致使眼睑不能闭合所致ꎮ ②提 上睑肌:具有提睑作用ꎬ受动眼神经支配ꎮ 该肌起自于 眶尖总腱环ꎬ一部分穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤ꎬ一部 分止于睑板上缘ꎮ 当动眼神经麻痹或提上睑肌先天发 育不全时ꎬ可出现上睑下垂ꎮ ③米勒肌:司交感神经兴 奋时睑裂特别开大ꎬ受交感神经支配ꎮ 4 睑板层 为眼睑的支架组织ꎬ由致密结缔组 织及弹力纤维构成ꎬ质硬似软骨ꎮ 睑板内有垂直于睑 缘排列的睑板腺ꎬ开口于睑缘ꎬ分泌油脂状物ꎬ具有润 滑睑缘减少摩擦和防止泪液外溢的作用ꎮ 若睑板腺 图 1 5 阻塞ꎬ分泌物潴留ꎬ即可发生睑板腺囊肿ꎮ 眼眶前面 二 眼 睑 眼睑( eye lids) 就是人们平常所说的 眼皮 ꎬ分 5 睑结膜层 紧贴在睑板内面并与睑板紧密相 连的黏膜组织ꎬ透明而光滑ꎬ有清晰的微细血管分布ꎬ 不能移动ꎮ 上下眼睑ꎬ位于眼球前面ꎮ 两睑间的裂隙称睑裂ꎬ正 常平视 时 睑 裂 高 度 约 8 0mmꎬ 上 睑 遮 盖 角 膜 上 缘 1 0 ~ 2 0mmꎮ 眼睑的游离缘称睑缘ꎬ睑缘分前唇和后 唇ꎬ两唇间有一条灰线称唇间灰线ꎬ为皮肤和黏膜交 界处ꎮ 前唇钝圆ꎬ其上有睫毛生长ꎬ皮脂腺( zeis 腺) 和汗腺( moll 腺) 开口于毛囊ꎮ 后唇呈直角ꎬ与眼球表 面密切接触ꎬ其上有一排细孔ꎬ为睑板腺开口处ꎮ 上 下睑缘内侧各有一乳头状突起ꎬ中央有一小孔称为上 下泪点ꎮ 上下睑缘之内外侧相连接处分别称为内眦 和外眦ꎬ即人们常说的内眼角和外眼角ꎮ 内眦处有肉 状隆起称泪阜ꎮ 泪阜周围的浅窝为泪湖ꎮ 眼睑的副 泪腺可分泌泪液ꎬ睑板腺可分泌脂质ꎮ 眼睑的主要功 能是保护眼球( 图 1 6) ꎮ 图 1 7 眼睑矢面观 人为什么经常眨眼? 眨眼在医学上称为瞬目 正常人眨眼的次数为每 分钟 15 20 次 眼睑不断地眨眼 就将泪液及脂质 均匀涂布于眼球表面 湿润眼球特别是角膜表面 使 图 1 6 眼外观 1.灰线ꎻ2.上泪小点ꎻ3.泪阜ꎻ4.内眦ꎻ5.半月皱襞ꎻ6.下泪小点ꎻ 7.球结膜ꎻ8.外眦ꎻ9.角膜ꎻ10.睑板腺开口 眼睑由外向内依次分为以下 5 层( 图 1 7) ꎮ 1 皮肤层 是人体最薄的皮肤之一ꎬ细嫩而富 有弹性ꎬ易形成皱褶ꎮ 2 皮下组织层 由疏松结缔组织和少量脂肪构 角膜保持光泽 并可清洁结膜囊内灰尘及细菌 眼睛 也能得到短暂的休息 人在注意力集中时 眨眼次 数减少 久之就会感到眼干眼疲劳 另外 任何 有害于眼球的刺激可立即引起眼睑闭合 三 结 膜 结膜是一层菲薄光滑而透明的黏膜组织ꎬ覆盖于
10 6 五 官 科 学 眼睑的后面及眼球前部的巩膜表面ꎮ 按其所在的部 正常情况下ꎬ泪液由泪腺分泌ꎬ经排泄管进入结 位不同分为睑结膜球结膜和穹隆结膜ꎮ 附着于眼睑 膜囊ꎬ依靠瞬目运动和接触眼表面的泪小点和泪小管 内表面的为睑结膜ꎬ较牢固ꎬ不能推动ꎬ可见其下的小 的虹吸作用ꎬ经泪小点泪小管泪囊鼻泪管而排泄 血管ꎬ距上睑缘约 2mm 处有一与睑缘平行浅沟ꎬ称睑 板下沟ꎬ常为小异物存留处ꎮ 覆盖在前部巩膜表面的 至下鼻道ꎮ 若某一部位发生阻塞ꎬ泪液排出障碍即可 产生泪溢ꎮ 为球结膜ꎮ 睑结膜与球结膜连接部为穹隆结膜ꎮ 球 平时泪液完成其作用后ꎬ一部分蒸发ꎬ一部分从 结膜与穹隆结膜下组织疏松ꎬ可推动ꎬ有利于眼球运 泪小点流入泪小管泪囊鼻泪管ꎬ最后流入下鼻道ꎬ 动ꎬ也是结膜下注射药物的常用部位ꎮ 以上三部分结 因为量少ꎬ所以平时感觉不到ꎮ 但当大哭时或眼部受 膜所形成的潜在腔隙称为结膜囊ꎬ通过睑裂与外界相 刺激时ꎬ泪液分泌量增加ꎬ大量泪液流至鼻腔由鼻孔 通ꎮ 结膜上有分泌少量浆液的副泪腺和分泌黏液的 杯状细胞ꎬ两者共同分泌液体湿润角膜表面ꎬ防止角 膜干燥ꎮ 另外ꎬ结膜囊光滑而湿润ꎬ以减少眼睑与眼 流出ꎬ即感 痛哭流涕 ꎬ其余来不及经泪道排出的则 直接流出眼外ꎬ这就是我们所说的 流泪 ꎮ 五 眼 球接触面的摩擦ꎬ具有保护眼球的功能ꎮ 四 泪 器 泪器( lacrimal gland) 包括分泌泪液的泪腺与排 泄泪液的泪道两部分( 图 1 8) ꎮ 外 肌 巩膜表面 不 同 的 方 位 有 肌 肉 附 着ꎬ 称 之 为 眼 外 肌ꎮ 每只眼有上下内外 4 条直肌和上下 2 条斜 肌ꎬ共 6 条ꎮ 上下内外 4 条直肌和上斜肌均起于 眼眶尖部视神经周围的总腱环ꎬ止于巩膜表面ꎬ下斜 肌起于眶骨内下缘稍向后的骨质浅凹处ꎬ止于巩膜表 面ꎮ 眼外肌的收缩使眼球向不同方向转动( 表 1 1) ꎬ 各条肌肉各司其职ꎬ但又相互配合及协调一致ꎬ使眼 球可以灵活的随意转动ꎬ又能同时集中到一个目标ꎬ 实现双眼单视ꎬ如果眼外肌的功能不协调ꎬ眼球位置 就会偏斜ꎬ称为斜视ꎬ并可导致弱视及立体视觉障碍ꎮ 表 1 1 列出了眼外肌的运动功能ꎮ 表 1 1 眼外肌的运动功能 肌肉 主要作用 次要作用 神经支配 外直肌 外转 无 展神经 内直肌 内转 无 动眼神经 泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内ꎬ平时看不到也 上直肌 上转 内转内旋 动眼神经 摸不到ꎮ 主要分泌泪液ꎬ通过泪腺导管而流入结膜囊 下直肌 下转 内转外旋 动眼神经 内ꎮ 泪液不断分泌ꎬ但平时量极少ꎬ仅满足一般润滑 上斜肌 内旋 下转外转 滑车神经 下斜肌 外旋 上转外转 动眼神经 ( 一) 泪腺 图 1 8 泪器 眼球的需要ꎮ 泪液呈弱碱性ꎬ水分占 98 ꎬ含有营养 成分溶菌酶免疫球蛋白和补体等ꎬ泪液在眼球表面 形成泪膜ꎮ 泪液具有湿润结膜角膜ꎬ维护其生理功 能和清洁杀菌的作用ꎮ 何谓双眼单视? 两眼注视一个目标时 物体在两眼视网膜黄斑 ( 二) 泪道 中心凹上分别成像 视觉冲动通过每眼的视觉传导 泪液的排出通道称为泪道ꎮ 泪道由泪小点泪小 系统 传到视中枢 视中枢将它们融合成一个完整 管泪囊和鼻泪管组成ꎮ 1 泪小点 上下各一ꎬ位于上下睑缘后唇近内 2 泪小管 始于泪小点ꎬ自泪小点垂直向下 1 ~ 眦部的乳头状突起上ꎬ贴附于眼球表面ꎮ 2mmꎬ然后转为水平方向约 8mm 进入泪囊ꎮ 3 泪囊 位于眶内缘泪囊窝内ꎬ长约 10mmꎬ宽 约 3mmꎬ上端为盲管ꎬ下与鼻泪管相接ꎮ 4 鼻泪管 位于骨性鼻泪管内ꎬ全长约 18mmꎬ 上端与泪囊相接ꎬ下端开口于下鼻道ꎮ 的具有立体感的单一物像 称双眼单视 第 4 节 眼的血液供应 及神经支配 一 血 液 供 应 ( 一) 动脉系统 眼的血液供应主要是眼动脉分出的视网膜中央
11 眼的应用解剖与生理 7 第1章 血管系统和睫状血管系统ꎮ 视网膜中央动脉属终末 1 睫 状 神 经 节 位于视神经外视神经孔前 动脉ꎬ营养视网膜内 5 层ꎮ 视网膜血管是人体唯一用 1 0cmꎮ 眼内手术施行球后麻醉时ꎬ即阻断此神经节ꎮ 经周围穿入巩膜ꎬ营养脉络膜及视网膜外层ꎮ 睫状后 眼部的感觉ꎮ 检眼镜可直接观察到的血管ꎮ 睫状后短动脉在视神 2 鼻睫状神经 为第 Ⅴ 脑神经眼支的分支ꎬ司 长动脉在视神经鼻侧和颞侧稍远处ꎬ斜穿巩膜进入脉 ( 冯彩霞) 络膜上腔前行达睫状体后部ꎬ分支营养虹膜睫状体ꎮ 睫状前动脉是由眼动脉分布于眼球表面 4 条直肌的 肌动脉而来ꎬ分支供应角膜球结膜及虹膜睫状体的 营养ꎮ ( 二) 静脉系统 静脉系统与动脉系统基本并行ꎮ 主要有视网膜 中央静脉涡静脉睫状前静脉眼上下静脉ꎬ最后汇 入海绵窦ꎬ再流入颈内静脉ꎮ 眼上下静脉与面静脉 海绵窦鼻腔静脉翼静脉丛间都有丰富的血管相吻 合ꎬ且缺乏静脉瓣ꎬ故血液可以相互流通ꎮ 因此ꎬ鼻唇 或颌面部炎症处理不当ꎬ炎症可扩散到眶内或颅内ꎬ 造成严重后果ꎮ 二 神 经 支 配 视神经传导视觉神经冲动ꎮ ( 二) 运动神经 运动神经包括动眼神经滑车神经展神经面神 经和自主神经ꎮ 支配上直肌下直肌内直肌下 斜肌上睑提肌瞳孔括约肌及睫状肌ꎬ司眼球运动 开大睑裂缩小瞳孔及调节作用ꎮ 2 滑车神经 3 展神经 4 面神经 5 自主神经 视路 结膜 视盘 二 填空题 1 眼球包括 2 屈光系统由 构成ꎮ 支配上斜肌ꎬ司眼球转动ꎮ 支配外直肌ꎬ司眼球外转ꎮ 支配眼轮匝肌ꎬ司眼睑闭合ꎮ 分交感神经和副交感神经ꎮ 交感 神经支配虹膜的瞳孔开大肌司瞳孔开大ꎻ副交感神经 支配瞳孔括约肌及睫状肌ꎬ司瞳孔缩小ꎮ ( 三) 感觉神经 感觉神经来自三叉神经的第一第二分支ꎬ司眼 睑和眼球的感觉ꎮ 第Ⅲ和第Ⅴ脑神经与自主神经在眼眶内形成特 殊的神经结构ꎮ 我国学者王延华 徐广第 耿贯一 董坚等于 1992 年 9 月 25 日首倡设立全国爱眼日 1996 年 1 月 19 日卫生部等 12 个部委在 关于开展 爱眼日 宣传教育活动的通知 中将每年 6 月 6 日确定为全国 爱眼日 每年的全国爱眼日都有一个活动主题 目 的在于深入宣传眼保健和防盲知识 推动全社会的 防盲工作 提高全民的眼保健意识 ꎮ 4 角膜的生理特点有 5 泪道由 6 眼睑由外向内依次分为 三 选择题 5 层ꎮ A 角膜 C 结膜 E 视网膜 2 分泌房水的组织是( A 睫状体 C 玻璃体 E 前房 C 泪小点 E 鼻泪管 C 房水 E 眼睑 ꎮ 构成ꎮ ) B 晶状体 D 泪腺 B 泪点 ) D 泪囊 ) B 瞳孔括约肌 D 瞳孔 5 角膜组织中具有再生功能的是( A 上皮细胞层 D 巩膜 4 眼球结构中具有调节作用的是( A 睫状体 ) B 虹膜 3 以下哪项不参与泪道的组成( A 泪腺 三部分ꎮ 1 下列哪项不属于眼球壁的结构( C 前弹力层 全国爱眼日 和 3 正常瞳孔直径为 和 ( 一) 视神经 1 动眼神经 一 名词解释 ) B 上皮细胞层和内皮细胞层 D 基质层 E 上皮细胞层和后弹力层 四 问答题 1 试述眼球壁各层的解剖结构及生理特点ꎮ 2 眼球内容物有哪几部分组成? 各自有何生理功能? 3 试述房水的生成循环途径以及房水的作用ꎮ 4 眼附属器包括哪几部分? 它们的主要生理功能有哪些?
12 第2章 眼科常用检查法 前有无亮光ꎬ如能则记为 光感 ꎬ并记其最远的光感 掌握视功能检查项目及临床意义ꎬ视力视野色觉 及眼压检查ꎬ并能正确记录检查结果ꎬ眼附属器及眼球前 段的顺序检查ꎮ 第1节 视功能检查 视功能检查包括视力视野色觉暗适应和立体 视觉等方面ꎬ这些检查大部分属于主观检查ꎮ 因此ꎬ 检查者要态度和蔼ꎬ动作轻巧ꎬ以取得被检查者的理 解和配合ꎬ获得准确的结果ꎬ作为眼病诊断治疗及护 理的依据ꎮ 一 视 力 检 查 视力即视锐度ꎬ是眼辨别最小物像的能力ꎬ反映 了黄斑部中心凹的功能ꎬ亦称中心视力ꎬ可分为远视 力和近视力ꎮ ( 一) 远视力检查 5m 或 5m 以外的视力称为远视力ꎮ 常用 E 字型 距离ꎬ一般到 5m 为止ꎬ否则记为 无光感 ꎮ 对有光 感者ꎬ还 要 检 查 光 定 位ꎬ 即 用 点 光 源ꎬ 在 被 检 眼 前 1 0m 处ꎬ 检 查 上 下 左 右 正 前 方 左 上 左 下 右 上右下九个方位ꎬ测试患者能否正确判断光源的方 向ꎬ有光感的方位记 号ꎬ反之记 ꎮ ( 二) 近视力检查 常用标准近视力表ꎮ 在充足照明下ꎬ将近视力表 放在距离被检眼前 30cm 处ꎬ两眼分别检查ꎬ以能看清 的最小视标ꎬ为该眼的近 视 力ꎮ 正 常 近 视 力 标 准 为 1 0ꎮ 如被检者对 1 0 行辨认不清ꎬ可让被检者自行 调节距离ꎬ把改变的距离及查得的近视力一并记录ꎬ 如 1 0 / 20cmꎮ 检查远近视力后ꎬ在记录时注明裸眼视力或矫正 视力ꎮ 如为矫正视力ꎬ应注明矫正镜片的屈光性质和 度数ꎮ 在实际工作中十分重视矫正视力ꎮ 正常小儿出生时视锐度略低于 0 1ꎬ出生后视力 迅速发育增长ꎬ在 6 个月已达 1 0ꎬ幼儿时期如视力发 育发生障碍ꎬ则有形成弱视终生无法提高的危险ꎮ 所 以婴幼儿的视力检查对早期发现疾病和及时治疗有 国际远视力表和对数远视力表检查ꎬ前者以小数点记 重要意义ꎮ 虽不能得到小儿的合作ꎬ但可检查注视和 录视力ꎻ后者将视标大小用对数处理后ꎬ视标的增进率 跟随反射是否存在ꎬ以大致了解其视力情况ꎮ 即将手 相等ꎬ任何相邻两行视标大小之比为 1 258926 ꎬ并采 用 5 分记录法ꎮ 远视力表悬挂处光线要充足ꎬ最好用人工照明ꎬ 悬挂高度以 1 0 行与被检查眼等高为宜ꎬ检查距离为 5m 远ꎮ 检查时两眼分别进行ꎬ先右后左ꎬ自上而下ꎬ 逐行辨认ꎬ能全部看清最小视标的那一行ꎬ其旁的数 字即表示该眼的视力ꎮ 正常视力标准为 1 0ꎮ 如果在 5m 处看不清第一行视标( 视力低于 0 1) ꎬ则嘱其向 前走ꎬ直至认出为止ꎮ 此时ꎬ其视力按每米为 0 02 计 算ꎬ如在 3m 处 看 清 第 一 行 视 标ꎬ 则 记 为 0 02 3 0 06ꎬ其余类推ꎮ 对在 1m 处( 视力低于 0 02) 仍不能辨认第一行 视标者ꎬ应检查其眼前分辨指数的能力ꎬ记录其最远 距离ꎬ 如 为 30cmꎬ 则 记 为 指 数 / 30cm ꎮ 如 果 眼 前 5cm 也不能分辨指数ꎬ则将手掌放在被检查者眼前摆 电灯光或不同大小色泽鲜亮的物体置于被检小儿的 前方ꎬ观察其是否注视灯光和物体ꎬ在目标移动时ꎬ其 眼球或头部是否跟随目 标 移 动ꎮ 此 外ꎬ如 有 一 眼 失 明ꎬ则在遮盖盲眼时小儿安静如常ꎬ在遮盖健眼时则 躁动不安ꎬ并试图移去或避开遮盖物ꎮ 如要精确了解 小儿的视力ꎬ可做视觉诱发电位检查ꎮ 各种类型的视力下降如下ꎮ 1 一过性视力下降 指视力丧失在 24h( 通常在 1h) 内恢复正常ꎮ 常见于视盘水肿一过性缺血发作 体位性低血压精神刺激性黑矇视网膜中央动脉痉 挛癔症过度疲劳偏头痛性视神经病变ꎮ 2 突然视力下降无眼痛 常见于视网膜动脉 或静脉阻塞缺血性视神经病变玻璃体积血视网膜 脱离视神经炎等ꎮ 3 逐渐性视力下降无眼痛 见于白内障开角 动ꎬ如能辨认ꎬ则记作 手动 ꎮ 型青光眼慢性视网膜疾病屈光不正等ꎮ 感ꎮ 用小灯光或手电光测试被检者能否正确判断眼 葡萄膜炎角膜炎症及水肿等ꎮ 对在眼前 也 不 能 判 断 手 动 者ꎬ 应 在 暗 室 内 测 光 8 4 突然视力下降并眼痛 急性闭角型青光眼
13 第2章 二 视 野 检 查 视野是眼向正前方固视不动时所见的空间范围ꎬ 反映视网膜周边部功能ꎬ故亦称周边视力ꎮ 距注视点 30 以内的 范 围 称 为 中 心 视 野ꎬ30 以 外 称 为 周 边 视 眼科常用检查法 9 1 5 处ꎬ为视盘在视野屏上的投影ꎮ ( 三) Amsler 方格表 本表为边长 10cm 的黑底白线方格表ꎬ检查距离 为 33cmꎬ相当于 10 范围的中心视野ꎬ该图表主要用 于检查黄斑功能或测定中心旁中心暗点ꎮ 野ꎮ 视野检查对眼底病视路疾病及青光眼的诊断有 ( 四) 自动化视野计检查 重要价值ꎮ 为目前最新型的视野计ꎬ能自动按照程序在视野 ( 一) 周边视野检查法 1 对比法 此法不需要任何设备ꎬ但检查者视 野须正常ꎮ 检查者与被检者相距 0 5mꎬ对视而坐ꎬ眼 位等高ꎮ 检查右眼时ꎬ检查者以左眼与被检者右眼彼 此注视ꎬ各遮盖另眼ꎬ检查左眼则相反ꎮ 检查者以手 指或视标置于两人等距离处ꎬ从周边向中心移动ꎬ如 被检者能在各方向与检查者同时看到视标ꎬ其视野大 致属正常ꎮ 2 弧形视野计检查法 被检者颏部固定于颏架 上ꎬ被检眼水平注视视野计固视目标ꎬ将另眼遮盖ꎮ 检 查常用直径为 3~ 5mm 的白色视标ꎬ将视标沿弧弓的内 侧面ꎬ由周边向中心缓缓移动ꎬ直到被检眼刚能看清视 标为止ꎬ将此处弧弓所标刻度ꎬ标记在图上ꎮ 再转动弧 的各个点显示由弱到强的光刺激ꎬ并根据受检查者的 应答( 以按钮的方式表示看见与否) ꎬ以图形记号及 数字形式在检查后打印报告ꎮ 病理性视野:在视野范围内ꎬ除生理盲点处ꎬ出现 其他任何暗点均为病理性暗点ꎮ 1 向心性视野缩小 见于视网膜色素变性青 光眼晚期球后视神经炎周边部视网膜脉络膜炎等ꎮ 2 偏盲 以注视点为界ꎬ视野的一半缺损称为 偏盲ꎮ 见于视路病变ꎬ它对 视 路 疾 病 定 位 诊 断 极 为 重要ꎮ 三 色 觉 检 查 色觉是眼分辨颜色的能力ꎬ反映了视锥细胞的功 弓 30 ꎬ依次检查 12 个径线ꎬ将各径线在图上的标记点 能ꎮ 色觉障碍大多为先天性异常ꎬ属于性连锁隐性遗 55 ꎬ鼻侧 60 ꎬ下方 70 ꎬ颞侧 90 (图 2 1)ꎮ 发于视网膜视神经或视中枢病变ꎮ 色觉障碍按轻重 连起来ꎬ即为该眼的视野范围ꎮ 正常视野范围:上方 传病ꎬ其发病率男性为 5 ꎬ女性为 0 3 ꎻ后天性者继 可分为色盲和色弱ꎬ色盲分为红色盲绿色盲和全色 盲 3 种ꎮ 常见者为红绿色盲ꎮ 色觉障碍者不能从事 运输化学美术医药学等职业ꎮ 色觉检查法:一般用色盲检查图在室内良好的自 然光线下进行ꎬ被检者双眼同时看图ꎬ距离约 0 5mꎬ 让其在 5 秒钟内读出图中数字或图形ꎬ辨认困难ꎬ读 错或不能读出ꎬ属色觉障碍ꎬ可按所附说明书判断其 色觉为正常色盲或色弱ꎬ同时是何种色觉障碍ꎮ 四 暗适应检查 当眼从强光下进入暗处ꎬ起初一无所见ꎬ随着对 光敏感度的增进ꎬ逐渐能看清周围暗处的物体ꎬ这一 过程称为暗适应ꎬ它反映了视杆细胞内视紫红质复原 的过程ꎮ 暗适应检查常用夜光表在暗室内行对比法 图 2 1 弧形视野计 ( 二) 中心视野检查法 常用平面视野计检查ꎮ 让被检者坐在黑色屏前 1m 处ꎬ遮盖一眼ꎬ被检眼注视屏中心的注视点ꎬ眼位 与之平高ꎮ 常用直径 3mm 的白色视标ꎬ先测出生理 检查ꎮ 检查时将夜光表放在暗室桌上ꎬ打开光源ꎬ暗 适应正常的检查者与受检者同时注视桌面 5 分钟ꎬ然 后关灯ꎬ注视夜光表的发光ꎬ若检查者与受检者同时 发现亮光为正常ꎮ 五 立体视觉检查 盲点的位置和大小ꎬ再沿各径线检查视野中有无暗点 立体视觉又称深度觉ꎬ是视器对外界客观景物三 或视野缺损ꎬ如有则以大头针加以标记ꎬ最后转录在 维空间的视知觉ꎮ 它是双眼视觉的最高层次ꎬ对周围 中心 视 野 记 录 卡 上ꎮ 生 理 盲 点 呈 椭 圆 形ꎬ 垂 直 径 物体的远近深浅凹凸和 高 低 有 精 细 的 分 辨 能 力ꎮ 7 5 ꎬ横径 5 5 ꎬ中心位于注视点以外 15 5 水平线下 常用同视机或立体视觉检查图检查ꎮ
14 10 五 官 科 学 第2节 眼各部检查 一 眼附属器检查 ( 二) 巩膜 观察巩膜有黄染充血结节及压痛ꎮ ( 三) 前房 观察两眼前房深度是否一致ꎬ有无变深或变浅ꎬ 房水有无混浊积血积脓ꎮ ( 一) 眼睑 观察眼睑有无红肿淤血瘢痕或肿物ꎻ两侧睑裂 前房角镜检查 前房角的前壁起于角膜后弹力层的终点 Schwalbe 大小及闭合功能是否正常ꎻ睑缘有无内翻或外翻ꎬ睫 毛有无倒睫ꎮ 线 白色 继之为小梁网 其外侧为巩膜静脉窦 ( 二) 泪器 前壁终点为巩膜突 呈白色 隐窝由睫状体前段即 注意泪腺有无肿大ꎬ泪点有无外翻或闭塞ꎬ泪囊 睫状体带构成 呈灰黑色 后壁为虹膜根部 利用 区有无红肿或瘘管ꎬ用手指压泪囊部有无分泌物自泪 前房角 镜 通 过 光 线 折 射 或 反 射 观 察 前 房 各 种 结 点溢出ꎮ 对泪溢症者可采用泪道冲洗法检查有无狭 构 判断前房角的宽窄和开闭对青光眼的诊断分 窄或阻塞以及病变部位ꎮ 类治疗和预防具有重要意义 ( 三) 结膜 将眼睑向上下翻转检查睑结膜及穹隆部结膜ꎬ注 意颜色是否透明光滑ꎬ有无充血水肿乳头滤泡 结石异物瘢痕溃疡睑球粘连分泌物ꎮ 检查球结 膜时ꎬ以拇指和示指将上下睑分开ꎬ嘱患者向各方向 转动眼球ꎬ观察有无充血ꎬ特别注意区分睫状充血与 结膜充血ꎬ有无疱疹出血异物色素沉着或新生物ꎮ ( 四) 眼球位置及运动 观察眼球运动是否正常ꎬ注意两眼直视时ꎬ角膜 ( 四) 虹膜 观察虹膜颜色纹理ꎬ注意有无新生血管萎缩 粘连色素 脱 落 结 节ꎬ 有 无 根 部 离 断 及 缺 损ꎬ 有 无 震颤ꎮ ( 五) 瞳孔 正常瞳孔直径 2 5 ~ 4mmꎮ 检查时应注意两侧瞳 孔是否等大等圆位置居中ꎬ瞳孔边缘是否整齐ꎬ对 光反射和视近反射是否灵敏ꎮ 位置是否位于睑裂中央ꎬ高低位置是否相同ꎬ有无眼 ( 六) 晶状体 球震颤和斜视ꎮ 注意眼球大小ꎬ有无突出或内陷ꎮ 观察晶状体有无混浊脱位ꎬ必要时散大瞳孔进 ( 五) 眼眶 行检查ꎮ 观察眼眶是否对称ꎬ眶缘触诊有无缺损压痛或 肿物ꎮ 二 眼球前段检查 三 眼球后段检查 眼球 后 段 通 常 在 暗 室 内 用 检 眼 镜 进 行 检 查 ( 图 2 2) ꎮ 检查眼球前段常用带有聚光灯泡的电筒ꎬ用斜照 法或配合放大镜进行检查ꎮ ( 一) 角膜 图 2 2 注意角膜大小弯曲度透明度及表面是否光滑ꎮ 有无异物混浊新生血管及角膜后沉着物( KP) ꎮ 对 角膜的细微病变可应用裂隙灯显微镜检查ꎮ 1 角膜知觉检查法 用消毒镊子从消毒棉签抽 捻出一束细棉丝ꎬ从眼外侧轻轻触及角膜表面ꎬ立即 发生瞬目反射者为知觉正常ꎬ否则为异常ꎮ 2 角膜染色法 用消毒玻璃棒蘸无菌 1 ~ 2 荧光素钠液ꎬ涂于结膜囊内进行染色ꎬ如角膜上皮有 缺损或溃疡ꎬ则病变区被染呈黄绿色ꎮ 3 角膜弯曲度检查 Placido 板是最简便检查角 膜弯曲度的方法ꎮ 通过观察 Placido 板在角膜上影像 有无扭曲来评估角膜的弯曲度ꎮ 正常者影像为规则 而清晰的同心圆ꎻ椭圆形表示有规则散光ꎻ扭曲者表 示有不规则散光ꎮ 检眼镜 ( 一) 玻璃体 常于散瞳后ꎬ将检眼镜盘转至 8 ~ 10Dꎬ距被检 眼 10 ~ 20cm 处ꎬ观察瞳孔区内有无浮动性黑影ꎮ ( 二) 眼底 眼底检查就是应用检眼镜在暗室内通过瞳孔检 查眼底的方法ꎮ 常用的检 眼 镜 有 直 接 和 间 接 两 种ꎮ 直接检眼镜所见眼底为正像ꎬ放大约 16 倍ꎬ可见范围 小ꎬ是临床上广泛应用的一种检查方法ꎮ 间接检眼镜 为双目立体检眼镜ꎬ所见眼底为倒像ꎬ放大 4 倍ꎬ可见 范围较大ꎮ 直接检眼镜检查眼底ꎬ通常在暗室内自然瞳孔下 进行检查ꎬ如瞳孔过小或欲详查眼底各部ꎬ可滴快速
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