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1 疾病名 特发性黄斑部前膜 英文名 idiopathic macular epiretinal membrane 别名 idioputhic preretinal macular fibrosis;preretinal membrane; primary retinal folds; 视网膜前膜 ; 特发性黄斑前膜 ; 特发性黄斑视网膜前膜 ; 特发性视网膜前黄斑部纤维化 ; 原发性视网膜皱褶 ICD 号 H35.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展黄斑前膜一般分为特发性及继发性两种 眼外伤是发生黄斑前膜的主要原因 特发性黄斑前膜居第二位, 孔源性视网膜脱离复位术居第三位 居四到六位的分别是视网膜血管病 黄斑孔 AMD 不同病因所致黄斑前膜术后视力改善的程度不尽相同 特发性黄斑前膜患者绝大多数 (>90%) 伴有玻璃体的后脱离, 因此多认为玻璃体后脱离的发生与黄斑视网膜前膜的形成密切相关 特发性黄斑视网膜前膜的患病率在老年人为 3.5%~5.5%, 病理证实双眼视网膜前膜的患病率为 25%~30% 由于多数前膜发生于有后玻璃体后脱离的患者, 因此玻璃体与特发性黄斑视网膜前膜发生关系密切 继发性视网膜前膜可见于视网膜血管性病变 眼内炎症 眼外伤 视网膜脱离手术 玻璃体手术等, 尤以视网膜脱离手术后最多见 2. 发病机制研究进展特发性黄斑前膜 (idiopathic macular epiretinal membranes,imem) 是指一类无明确原因的 发生于眼底后极部黄斑区或黄斑附近的 慢性进行性视网膜前纤维增生形成的视网膜前膜 该病好发于老年人, 与年龄的增长呈正相关 在性别分布上女性略多于男性 具体发病机制尚不清楚 黄斑部视网膜前膜是细胞在视网膜内表面上增殖所形成的纤维性膜, 根据其发病情况可分为一下几类 :1 发育性, 指 40 岁以下的相对正常眼, 多无症状 2 发生于视网膜裂孔或网脱复位术后, 裂孔边缘卷曲 皱褶形成 玻璃体出血 放水 玻璃体脱出等是发病的诱导因素 ; 此类膜多较厚且致密, 视力受损多较严重 3 伴有其它眼病, 如视网膜静脉阻塞 糖尿病视网膜病变 眼内炎症 视网膜血管瘤 视网膜色素变性及玻璃体积血等疾病 4 发生于眼外伤或手术后, 见于眼球穿通伤 钝挫伤及白内障术后 5 特发性, 指发生于正常

2 无任何其他的眼部疾病, 但可有玻璃体后脱离 特发性黄斑前膜的诊断应排除前四种类型 正常情况下, 玻璃体与视乳头黄斑部和视网膜大血管处粘连较牢固, 当某种原因造成玻璃体后脱离时, 上述部位的内界膜易损伤而断裂, 致使视网膜胶质细胞通过内界膜的破损处向视网膜前生长而形成膜状结构 构成后极部视网膜前膜的细胞以神经胶质细胞 视网膜色素上皮细胞 炎症细胞为主, 或有部分玻璃体细胞参与 视网膜厚度增加不是引起视力下降的惟一原因, 前膜的收缩, 视细胞排列紊乱, 视网膜变性以及视网膜血管的渗漏等多因素可共同导致视力下降 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 黄斑部视网膜前膜 (epiretinal membrane of the macular,ermm) 是一种位于视网膜内界膜与玻璃体后界膜之间, 以细胞增生形成的纤维膜为主要病变的疾病, 可以是特发性疾病, 也可继发或并发于许多眼内疾病 随着年龄增长, 该病的发病率增高, 病变晚期症状主要有视物变形 视物变小 闪光感及不同程度的视力减退 CSF 是一种形觉检查法, 反映视觉系统对外界物体空间频率的分辨能力 这种检测人眼在不同空间明亮对比下的分辨能力, 并使结果定量化的检查方法较中心视力更能体现形觉功能改变的特点 正常 CSF 曲线为一倒 U 型, 青年组峰值在 6 周 / 度, 中 老年组峰值在 3 周 / 度, 比峰值所在位更高或更低频率区内 CSF 曲线下降 可见视觉系统观看粗条或细条轮廓困难, 观看空间频率 3~6 周 / 度的条纹轮廓最容易, 这种特性是感觉器官所特有的, 在视觉系统中与视网膜感受野的侧抑制以及 Mach 效果 ( 轮廓强调现象 ) 等密切关系, 是视觉图像信息处理的重要特性 特发性黄斑前膜患者即使患者视力在正常范围内已有对比敏感度高频部分的损害, 视力严重损害则中 低频区也会出现异常, 可见特发性黄斑前膜患者的 CSF 改变出现于视力改变之前, 这提示早在视力改变之前即已出现形觉功能的损害 高频区敏感度代表集中于黄斑中央部分的 X 细胞通道功能, 检测结果表明特发性黄斑前膜患者病变早期已对 X 细胞功能有所损害 且可通过对比敏

3 感度曲线的中及低频变化来追踪观察疾病进展, 并评价患者视功能情况 黄斑前膜对视功能的影响取决于患病时间 前膜组织对黄斑牵引的程度 中心凹视网膜厚度 视网膜血管的渗漏情况和视网膜水肿以及黄斑是否已出现囊样变性等多种因素, 其中中心凹视网膜厚度可能是重要影响因素 FFA 可提示黄斑区血管渗漏和黄斑水肿 黄斑裂孔, 并用于指导临床进行激光治疗 FFA 红外眼底相 (IR) 可清晰地显示视网膜前膜范围 黄斑水肿和黄斑裂孔的形态, 便于了解患者黄斑视网膜前膜病变程度 微视野检查既可以检测患者的固视, 又可以检测黄斑区的光敏度, 并可将检查结果在眼底像上形象直观地显示, 既能反映病变相对应处视功能改变, 又能反映病变早期阶段对光敏度的影响 在黄斑疾病的功能检查中,SLO 较其它检查方法更能精确反映视功能的变化以及疾病部位与视功能变化的关系 通过观察特发性黄斑前膜患眼的黄斑部光敏度变化以及与视力 中心凹厚度之间的相互关系, 发现特发性黄斑前膜患眼平均光敏度较正常眼显著下降, 并且与视力存在正相关性, 与中心凹视网膜厚度呈负相关性, 即中心凹视网膜愈厚其光敏度愈差, 视力亦下降更明显 2. 临床诊断进展国外将此病分为 3 级 :0 级为透明, 视网膜内层不变形 ;Ⅰ 级为薄膜, 视网膜内表面变形 ;Ⅱ 级为厚膜, 灰色, 其下血管不清, 视网膜明显变形 治疗与预防方法研究的进展 IMEM 最常见的是视物变形及视力下降, 最早眼底表现为黄斑部视网膜不规则 金箔样或丝绸样反光, 视网膜轻度皱褶和牵拉线, 随后黄斑区有薄膜形成 膜的收缩可牵拉视网膜形成放射状或不规则的皱褶, 牵拉黄斑区小血管迂曲变形, 盘斑束血管走行拉直 归纳为增生性前膜 水肿性前膜 黄斑假孔性前膜和伴黄斑板层裂孔性前膜 4 种类型, 其中增生性前膜的视网膜厚度增加和视力下降较其它类型更明显 手术效果最好的是特发性黄斑前膜 孔源性视网膜脱离复位术次之, 第三位是视网膜血管病, 并列第四位的是黄斑孔及眼外伤,AMD 居第五位 手术的关键是彻底清除玻璃体及剥尽黄斑前膜且不对视网膜造成任何损伤

4 早期黄斑视网膜前膜的药物治疗仍处于实验研究中, 治疗目的在于稳定膜或防止膜皱缩形成黄斑皱褶 (macular pucker), 如应用细胞因子抗体及转化生长因子 -β 抗体等 对于晚期黄斑视网膜前膜仍以手术治疗为主 慎重选择手术适应症, 对外伤所致黄斑视网膜前膜的病例要特别注意 玻璃体切割术是治疗黄斑部视网膜前膜的有效方法 由于手术较为复杂精细, 对术者要求较高 如果对手术适应症选择不正确和手术操作不当, 可引起不应有的术后并发症, 损伤视网膜, 影响术后视功能的恢复 视网膜出血多见于剥离具有粘连的黄斑视网膜前膜, 视网膜小血管受牵拉所致 术后能较快自行吸收, 一般不需特殊处理, 如果出血量较大, 可用止血药和促进出血吸收的药物 视网膜裂孔的发生率为 1%~9% 如果裂孔在黄斑区附近, 进行 SF 或 C F 气液交换, 术后采取俯卧位 ; 裂孔较大, 可采用眼内光凝 ; 其他部位的裂孔, 术中可采用眼内光凝联合气液交换或巩膜外冷凝联合硅胶海绵巩膜外垫压 视网膜脱离的发生率, 为 1%~7%, 多见于周边视网膜裂孔, 处理方法为巩膜外冷凝联合硅胶海绵巩膜外垫压 黄斑视网膜前膜的复发率为 2.5%~7.9%, 外伤 炎症引起的病例复发率可能更高 原因可能与手术破坏视网膜内界膜 残留膜增生发展及术后炎症反应有关 黄斑前膜的手术指征和时机目前尚无统一标准 中心视力低于 0.2 伴 ( 或 ) 严重视物变形干扰正常生活与工作的病例, 可积极考虑黄斑前膜剥除手术 太早进行手术, 该增殖膜未发展成熟, 难以明确辨认, 剥之易断易碎, 术后前膜残留, 将影响手术效果 太晚剥除前膜, 有黄斑牵引性移位 血管扭曲或后部视网膜牵引性脱离状况下, 将影响术后的视功能恢复 手术前不合并黄斑水肿者术后视力改善优于合并黄斑水肿者, 合适的病例选择, 能够使手术的成功率明显提高 对外伤眼应特别注意识别前膜与视网膜深层组织是否有联系, 不可强行剥膜, 以减少不应有的视力损失 目前存在问题和研究热点 黄斑前膜的手术需要熟练的眼科操作技能, 限制了普及开展 黄斑前膜的染色可以实现其完整而彻底的切除 近期期刊发表的部分论文 不同原因黄斑前膜的玻璃体手术效果对比敏感度对特发性黄斑前膜的视功能评价

5 特发性黄斑前膜的手术效果及评价特发性黄斑前膜眼黄斑光敏度的激光扫描检眼镜微视野检测特发性黄斑部视网膜前膜的临床观察玻璃体切割术治疗黄斑部视网膜前膜的疗效观察黄斑前膜的玻璃体手术疗效观察

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