眼底病患者是痛苦的

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1 眼底病解读 马健 M.D. & Ph.D. 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心

2 眼底病患者是痛苦的

3

4 AMD 患者

5 眼底检查方法

6 正常眼底 视盘 黄斑 淡红色圆形或竖椭圆形边界清晰 C/D 0.3 后极部颜色较暗中央无血管中心凹反光 视网膜血管管径匀称 A/V=2/3 终末血管不交叉黄斑上下血管弓

7 视网膜病的表现 视网膜血管的改变行径改变血管白鞘新生血管 血 - 视网膜屏障破坏造成的病变水肿渗出出血 其它色素紊乱视网膜前膜, 视网膜下膜视网膜新生血管

8 硬性渗出 渗出 原因 : 血 - 视网膜屏障受损, 脂质或脂蛋白溢出 形态 : 常位于后极部, 呈黄色颗粒状, 边界清位于黄斑部可呈星芒状 软性渗出 原因 : 毛细血管闭塞致组织缺氧 形态 : 棉絮状白色斑, 边界不清

9 视网膜出血 视网膜浅层出血

10 视网膜深层出血 内颗粒层, 类圆点状 暗红色

11

12 视网膜下出血色素上皮下, 黑红色, 境界清楚误诊 脉络膜肿瘤 神经上皮下, 色稍红

13 裂隙灯下的眼球

14 视网膜形态检查 直接眼底镜 前置镜 三面镜 间接眼底镜 眼底照相 OCT 荧光血管造影 (FFA) 吲哚青绿造影 (ICGA)

15 视网膜功能检查 视力 视野 眼电图 (EOG) 视网膜电图 (ERG) 视皮质诱发电位 (VEP) 对比敏感度 暗适应 / 色觉 / Amsler 表

16 眼底病的范围 玻璃体病 视网膜病 视神经和视路病 眼与全身病 视网膜血管病视网膜脱离年龄相关性黄斑变性视网膜色素变性视网膜肿瘤 ----

17 通过比较 - 寻找特征与差异

18 视网膜脱离 (RD) 病因和诱因 周边部视网膜变性 玻璃体牵引 / 玻璃体液化 外伤 高度近视 眼内手术史 白内障手术 角膜屈光手术? 分类 : 孔源性 RD 渗出性 RD 牵拉性 RD

19 临床表现 症状 : 视力下降 ( 局部视野 - 全视野 ) 眼前黑影闪光感 飞蚊症 体征 : 视网膜隆起 裂孔 --- 直接体征 玻璃体混浊 增殖 眼压降低 辅助检查 :B 超 ( 用于屈光间质混浊时 ) 三面镜

20

21 视网膜脱离 下一步怎么办 ---- 视网膜脱离的类型? 裂孔在哪里? 有几个裂孔? B 超? 三面镜?

22 脱离形态和裂孔位置的关系

23 治 疗 激光光凝 : 干洞 局限性网脱 手术治疗 巩膜扣带术 玻璃体切除术

24 视网膜血管病 视网膜循环障碍疾病 视网膜血管炎 全身性疾病眼底表现 其他血管病 视网膜动脉阻塞 视网膜静脉阻塞 视网膜静脉周围炎 糖尿病视网膜病变 早产儿视网膜病变 高血压性视网膜病变 Coats 病 CRAO CRVO BRAO BRVO 视网膜血管瘤病

25 视网膜中央动脉阻塞 (CRAO) 想一想会有什么表现? ( 临床表现, 眼底表现 ) 发病前一过性黑朦的病史 ( 先兆症状 ) 一眼突发无痛性完全失明 ( 主要症状 ) 发病机制动脉硬化高血压高眼压高眶压各种栓子动脉炎症痉挛应激反应 --

26

27 视网膜分支动脉阻塞 (BRAO) 病变局限于分支供血区动脉充盈时间延长 上半视网膜灰白水肿

28 视网膜动脉阻塞 治疗原则 : 分秒必争! 限时抢救! 降低眼压 ( 压迫眼球, 前房穿刺, 乙酰唑胺 ) 扩张血管 ( 硝酸酯类 ) 吸氧 (95% O 2 +5% CO 2 ) 抗凝剂 ( 阿斯匹林 ) 后期治疗措施 ( 针对可能的原发病治疗, 神经营养 )

29 视网膜静脉阻塞 易患因素 全身因素 高血压 糖尿病 动脉硬化 血液粘度增高 眼部因素 远视 小视盘

30 视网膜中央静脉阻塞 (CRVO) 临床表现 症状 : 视力不同程度下降眼底 : 视盘水肿静脉扩张 迂曲火焰状出血视网膜水肿 晚期可出现新生血管

31 视网膜分支静脉阻塞 颞下方后极部视网膜内火焰状出血, 颞下支视网膜静脉迂曲扩张, 充盈迟缓

32 视网膜静脉阻塞治疗 目前没有特异性的治疗 现在的治疗方法 : 活血化瘀中药, 抗凝, 溶栓, 降低血液粘稠度制剂等均未取得肯定疗效, 部分方法还有较大风险 并发症的预防处理 黄斑水肿 / 新生血管的治疗 疾病预防 激光光凝治疗

33 视网膜静脉阻塞与动脉阻塞的区别 视力下降方式 视力下降程度 眼底改变在早期以出血为主 主要并发症 -- 黄斑水肿 晚期主要改变 -- 黄斑囊变渗出血管白线新生血管玻璃体出血青光眼

34 我们的世界 -- 多么美好

35 丑陋的糖尿病眼底

36 流行病学 四个主要致盲眼病之一 糖尿病人群 : 视网膜病变占 51%, 增殖性视网膜病变约 6% 与年龄 / 性别关系不大 与血糖水平关系密切 % 糖尿病视网膜病变发病与病程密切相关 <5 年 6-10 年 年 >20 年

37 糖尿病视网膜病变 分级 : 国际标准 无明显视网膜病变 轻度非增殖性糖尿病视网膜病变 : 微血管瘤 中度非增殖性糖尿病视网膜病变 重度非增殖性糖尿病视网膜病变 在每个象限超过 20 个出血点 2 个或者 2 个以上象限静脉串珠样改变 1 个或者 1 个以上出现视网膜内微血管异常 增殖性糖尿病视网膜病变 : 新生血管, 玻璃体或视网膜前出血

38

39 Moderate Nonproliferative Diabetic Retinopathy 中度非增殖性糖尿病视网膜病变 Hard Exudates Dot Hemorrhages Blot Hemorrhages

40 Severe Nonproliferative Diabetic Retinopathy- pre-proliferative 重度非增殖性糖尿病视网膜病变 Blot Hemorrhages Venous Beading IRMAs Exudates Looping capillaries

41 糖尿病视网膜病变治疗 控制血糖及全身状况 局部光凝 全视网膜光凝 : 破坏性治疗, 牺牲周边部视网膜, 获得中央较好视力 玻璃体手术 玻璃体积血 玻璃体牵引 视网膜脱离!!!! 终生病重视

42 老年黄斑变性 (AMD)

43 流行病学资料 55 岁以上白种人群中患病率为 1.63% 65 岁 -75 岁患病率达 16%,75 岁以上高达 36.8% 美国 40 岁以上患病率 9%, 进展型 AMD1.5%,75 岁以上 7.1% 我国 1998 年地区性调查 :65 岁以上患病率为 12% 上海地区 2002 年 : 患病率高于 10% WHO 现阶段三大防盲重点眼病之一

44 AMD 分型 NIH 资助的 AMD 分型,RD Jager et al. N Eng J Med,2008;358:

45 多样性 Drusen 出血 渗出 脉络膜新生血管 (CNV) 地图样萎缩 (GA) 干性 湿性

46 年龄相关性黄斑变性 症状 : 中心视力降低 体征 逐渐降低 -- 干性型突然降低 -- 湿性型 早期 : 玻璃膜疣 Drusen, 黄斑区色素紊乱晚期 :RPE 地图状萎缩 ( 干性 ), 脉络膜新生血管 ( 湿性 )

47 年龄相关性黄斑变性 治疗 : 早期 : 戒烟 避免阳光照射 服用深海鱼油 湿性型 激光治疗 :PDT, TTT Anti-VEGF 治疗 其他治疗靶 干性型 : 目前没有理想治疗方法

48 视网膜色素变性 RP 病因 : 遗传, 多种类型, 多种基因 症状 夜盲 视野缩小 视力下降 体征 骨细胞样色素沉着 视网膜血管变细 视乳头蜡黄样萎缩 治疗 : 无有效疗法

49 小测试 视网膜分支动脉阻塞

50 视网膜中央静脉阻塞, 火焰状出血

51 黄斑缺损

52 Coat s 病

53 视盘小凹

54 Stargards disease

55 视网膜劈裂

56 视网膜血管瘤

57 视网膜血管瘤的 FFA

58

59 视神经炎 病史特点 可有神经系统病变或炎症等病因 急性或慢性发病 多为双眼, 少数为单眼 严重视力障碍, 骤降至数指甚至无光感 可伴眼球转动痛

60 临床特点 瞳孔 不等程度散大 直接对光反应迟钝 / 消失 单眼者间接对光反射存在, 双眼者消失 视野中心暗点或向心性缩小 VEP P100 潜伏期延长, 振幅降低

61 临床特点 眼底 视乳头炎 视乳头充血, 水肿, 边界不清 视乳头水肿隆起多不超过 3D 视盘表面 / 周围小出血点 视网膜静脉充盈 球后视神经炎 早期无异常 病人看不到 医生看不出 1 月左右视盘颞侧变淡

62 鉴别诊断 前部缺血性视神经病变 年龄多 50 岁, 视力突然减退 视乳头水肿呈灰白色 与生理盲点相连的下方扇形视野缺损 Leber 视神经病 一眼视力迅速丧失, 后另眼也丧失视力 视盘旁毛细血管扩张, 视盘水肿, 视神经萎缩 中毒性或代谢性视神经病变 进行性 无痛性双眼视力丧失 可能继发于酒精中毒 营养不良等

63 治疗原则 原发病治疗 糖皮质激素 目的 : 减少复发, 缩短病程 神经营养药 血管扩张剂 中成药 视神经管减压术

64

65 视乳头水肿 概念 视乳头被动性水肿 无原发性炎症 早期无视功能障碍 病因 常见原因 : 颅内压增高 ( 肿瘤等 ) 其他 : 颅内压正常 (CRVO 葡萄膜炎等 )

66 临床特点 常为双侧 视力 早期无影响或轻度下降 晚期视力丧失 常伴颅内压增高表现 体征 早期充血, 边界不清, 水肿 >3D 晚期萎缩, 色淡

67 视盘充血 浅层出血 视盘周围青灰色

68 中期发展型视乳头充血 水肿边界不清 隆起 3~4D 晚期萎缩型视乳头呈白色

69 临床特点 视野 生理盲点扩大 眼压 颅内压正常时, 眼压降低 升高也可引起视乳头水肿 其它 B 超 头颅 X 光片 CT 和 MRI 检查

70 治疗原则 治疗原发病 对症治疗高渗脱水剂 血管扩张剂及神经营养药物 视神经鞘减压术 适应症 : 顽固性颅内压增高性视乳头水肿 病因不明或病因不能解除 有严重头痛内科治疗无效 视功能进行性损害

71 全身疾病的眼部表现

72 眼与全身病 局部与整体关系 眼病可起因于全身 眼病可对全身有影响 ( 青光眼 眼恶性肿瘤 眼眶蜂窝组织炎) 全身病眼部表现 ( 特征性或反映疾病程度 ) 整体观念, 避免误诊和漏诊

73 眼与常见的各科疾病 内科 高血压动脉硬化 肾炎 糖尿病 白血病 甲状腺相关眼病 结核病 维生素缺乏等 外科 颅脑损伤等 儿科 早产儿等 妇科 妊娠高血压综合症等 皮肤科 梅毒 爱滋病 Behcet 病等

74 眼与常见的各科疾病 神经科 重症肌无力 脑血管病 脑肿瘤等 口腔科 齿糟脓肿等 耳鼻喉科 鼻窦炎 鼻窦肿瘤 鼻咽癌等 药物 皮质类固醇等

75 全身心血管和血液性疾病 眼底是观察全身病的一个窗口

76 高血压视网膜病变 分级 Ⅰ 级 : 血管收缩 变窄 ( 功能性 ) -- 正常 Ⅱ 级 : 视网膜小动脉硬化, 动静脉交叉征浅层出血 硬性渗出 -- 基本正常 Ⅲ 级 : Ⅱ 级 + 棉绒斑 -- 心肾功损害 Ⅳ 级 : Ⅲ 级 + 视乳头水肿 ( 急进型 / 慢性突然加重 )-- 严重损害

77 棉絮斑 动静脉压迹 视乳头水肿

78 急性高血压视网膜病变 见于妊娠高血压综合症恶性高血压嗜络细胞瘤等

79 眼睑 : 麦粒肿 结膜 : 毛细血管扩张, 微血管瘤 角膜 : 知觉减退, 上皮剥脱 虹膜 : 虹睫炎, 新生血管青光眼 晶体 : 白内障 眼肌 : 糖尿病性眼肌麻痹 屈光改变 视神经 : 缺血性视神经病变 玻璃体 : 玻璃体出血 视网膜 : 糖尿病视网膜病变

80

81 早产儿视网膜病变 (ROP) 危险因素 早产和低出生体重 吸氧 视网膜血管系统发育和 ROP 的分区

82 ROP 分期 附加病变 (plus 病变 ): 后极部视网膜血管扩张和变形, 玻璃体混浊, 虹膜血管扩张 后粘连, 瞳孔强直

83 ROP 的治疗和随访 巩膜外冷凝和视网膜光凝 巩膜扣带术和玻璃体切除术 黑色单元格 : 视网膜复位术的指征 ; 中灰单元格 : 阈值病变, 传统的进行冷凝或激光的指征 ; 轻灰单元格 : 早期治疗 ROP 研究小组提出的治疗指征 (1 型病变 )

84 神经与精神科疾病 多发性硬化 :50% 发生球后视神经炎 视神经脊髓炎 : 视神经炎 肝豆状核变性 (Wilson 病 ):K-F 环 各种脑病 : 眼肌麻痹 视力与视野损害 癔症和伪盲

85

86 AIDS

87 视力下降原因分析

88 病例分析 患者, 男性, 55 岁, 高血压病史 10 年 右眼视力下降

89 视力下降分类 一过性 : 视力在 24 小时 ( 通常 1 小时 ) 内恢复 突然性 伴眼部红痛 不伴眼部红痛 渐进性 未见眼部异常的

90 一过性视力下降 单眼 : 即将发生的中央动 静脉阻塞眼压间歇性增高 ( 青光眼 ) 动脉硬化 高血压 高血压危象大的玻璃体悬浮物功能性 : 癔病 神经衰弱

91 一过性视力下降 双眼 : 体位性低血压原发性低血压椎基底动脉供血不足过度疲劳 饥饿 紧张偏头痛

92 突然视力下降 ( 伴眼部红痛 ) 角膜疾病 : 角膜炎 ( 绿脓杆菌性 ) 急性圆锥角膜 巩膜炎 : 前巩膜炎 后巩膜炎 急性虹膜睫状体炎 全葡萄膜炎 急性闭角性青光眼 眼外伤

93 突然视力下降 血管性疾病 ( 不伴眼部红痛 ) 视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央静脉阻塞 玻璃体出血 :AMD PDR Coat 病 血管炎 缺血性视神经病变 炎症性疾病 后葡萄膜炎 色素上皮炎 视神经炎 : 视盘 球后

94 突然视力下降 ( 不伴眼部红痛 ) 视中枢病变 脑动静脉畸形 中风 外伤 玻璃体出血 视网膜震荡 视神经挫伤 脑损伤 视网膜脱离 全身病 糖尿病 高血压 --- 眼内出血

95 渐进性视力下降 屈光不正 慢性角膜疾病 老年性白内障 开角型青光眼 慢性葡萄膜炎 视网膜病变 : 老年黄斑变性 黄斑裂孔 糖尿病性视网膜病变 慢性视神经病变 萎缩

96 眼部检查未见异常的视力下降 球后视神经炎 弱视 皮质盲 癔病 伪盲

97 眼底读片测试

98 病例 1 患者 XXX,46 岁, 因 右眼视力下降半小时 入院, 无眼红 眼痛, 近 3 天曾数次出现一过性黑朦 有高血压病史 5 年 查体 : 右眼视力 : 指数, 矫正视力无提高, 瞳孔散大, 直接对光反射迟钝, 间接对光反射存在

99 病例 2 患者 XXX,55 岁, 因 左眼视力下降 1 月余 入院, 无眼红 眼痛, 有高血压病史 10 年 查体 : 左眼视力 0.01, 眼压 17mmHg 视乳头边界不清静脉扩张, 迂曲火焰状出血视网膜水肿 渗出黄斑囊样水肿

100 病例 3 患者 XXX,42 岁, 因 右眼视力下降 1 月余 入院, 伴闪光感, 具有固定黑影 查体 : 右眼视力 0.1, 矫正视力无提高, 眼前段无特殊, 玻璃体混浊 视网膜青灰色隆起, 呈波浪状起伏脱离的视网膜上血管呈爬坡状可见视网膜变性区及红色裂孔

101 病例 4 患者 XXX, 男,33 岁 自觉右眼一过性视物模糊 1 周有时有恶心, 头痛 否认糖尿病 高血压病史 查体 :Vod:1.0,Vos: 1.0,BP:130/80mmHg, 裂隙灯检查无异常, 双侧眼底检查如右图所示

102 诊断 视乳头水肿 (papilledema) OD 颅内占位性病变?- 最重要最常见的原因 CT 或 MRI 检查以尽早除外颅内占位病变 额叶脑膜瘤

103 谢谢!

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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