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1 * 论著 不同频次胸腔穿刺抽液及置管引流对肝硬化失代偿期合并顽固性胸水患者的影响 李海军郭志梅杨新英康富标孙殿兴 * 石家庄 解放军白求恩国际和平医院肝病传染科 李海军 杨新英 康富标 孙殿兴 新生儿科 郭志梅 通信作者 李海军 5. /.5 " #<= ' () >"5 $$ ')(' ' ( 摘要 目的评价不同频次胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期合并顽固性肝性胸水 患者的安全性及疗效 方法对 ' 年 ' 月 ' 日至 ' 年 月 ( 日在白求恩国际和平医院住院的 ' 例乙型肝炎肝硬化失代偿期合并 患者 随机分成 组 胸腔穿刺抽液 ' 组 + ' 组 ' 周抽液 次 胸腔穿刺抽液 组 + 组 ' 周抽液 ( 次 胸腔置管引流 ' 组,- ' 组 ' 周抽液 次 和胸腔置管引流 组,- 组 隔日抽液 ' 次 每组患者 例 记录患者实验室检查结果 观察胸水消退情况 并发症等资料 结果 组患者尿素氮 白蛋白 血钾 血钠和,. -/0. 评分比较差异均有统计学意义 1* ( ) ' *( * 和 *) 或 ' 组患者合并感染 穿刺部位渗液 穿刺部位缝合 输白蛋白比例总体比较差异均有统计学意义 1 )) *) (* 和 '() 或 '+ ' 组感染率为 ) 低于,- 和,- 组 1 *) 和 ) 均 + 和 + 组穿刺部位渗液发生率分别为 ) 和 低于,- 和,- 组 差异均有统计学意义 1 ) ( ) 和 *( 均 + ' 组与 + 组的穿刺部位缝合率均为 低于,- ' 和,- 组患者 1( ) 和 均 ' + ' 组的输白蛋白率为 2 低于 + 组和,- 组患者 1 )'( 和 均,- ' 组的输白蛋白率为 )) ) 低于,- 组 1 各组采用胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流治疗 治愈加显效率均在 以上 各组间疗效比较差异均无统计学意义 均 3 结论胸腔穿刺抽液较胸腔置管引流患者并发感染 穿刺部位渗液 穿刺部位愈合困难明显降低 胸腔穿刺抽液每周 次治疗 疗效确切 安全性高 胸腔置管引流治疗 对患者的利弊仍需进一步评价 关键词 胸水 胸腔穿刺 胸腔置管 疗效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

2 .- 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $% & '., /4 $!!"!!5$! 5"5 $ 5"5 $55 2 $5 2 65!5 5 $ 7 2 $! "2 8!! ,. 2 3 ',- ' /4!" 2 / ' 5 -( 72$ $! " ' $ '- 64 /4 " " 2$! 5"5!!5$ / ' 2 / 5 $ 7 -( 2 '( 74 " $! 01 ' $ 7 4 $! "2!! "$ 9 -, , 2 ' /4 $! 5"5 $55 / ' 2 / 5 $ 7 74 " ' $ 7 4 $! "2!! "$ 9, - ' /4! $ / ' 5 3 ( 72$ $! " / $ 9 -', ' ( 72$ $! " /4 2$! " : 5$!!"!5 5 $ ""$ $ : ( 7 4 $! "2!! " 2 $ ""$ $ 42: $! "2 8 7 $! " "2!!5$ 2 5"5 $ $! 01 /4 2""$ $ 7 " 2 7; $ $2! 2!!" : $ 4 6! $! 01! 6!5 4 : /4 2""$ $ "24 2" / 2!!"$ 顽固性肝性胸水 是指对限钠 利尿等治疗措施无效 胸水量大 消退困难的终末期肝病患者合并的胸水 约占肝性胸水 的 ( 患者治疗效果不理想 预后不良 肝移植是其最终 的治疗方法 胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流方法简单易行 费用低 安全 患者痛苦小 能迅速缓解患者呼吸困难症状 从而缓解病情 是临床最常用 的治疗措施 但是 胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的频次对患者预后 并发症等的影响少见报道 本研究观察了胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流两种方法的不同频次治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期合并 患者的安全性及疗效 对象与方法一 研究对象对 +'+ 年 ' 月 ' 日至 +' 年 月,+ 日在白求恩国际和平医院传染肝病科住院的 '-. 例乙型肝炎肝硬化失代偿期合并 患者分别采用胸腔穿刺抽液及胸腔置管 中心静脉导管 引流 种方法治疗 患者入院后按照随机数法随机分为 组 每组 例 分别为胸腔穿刺抽液 组 / 组 胸腔穿刺抽液 组 / 组 胸腔置管引流 组 01 组 和胸腔置管引流 组 01 组 所有患者的诊断均依据 慢性乙型肝炎防治指南 ++ 年版 及 诊断标准 经常规限钠 利尿药物治疗效果不佳 肺 0/ 检查提示胸腔积液最深处大于 - " 伴有胸闷 气喘 干咳症状 无胸腔穿刺及胸腔穿刺置管史 经 0/ 检查除外原发性肝癌 肺部感染 慢性肝功能衰竭 胸腹腔感染 心脏疾病和肾脏疾病 二 治疗方法所有患者均低钠饮食 只要 # & 定量阳性 根据患者抗病毒情况 给予恩替卡韦片 上海施贵宝制药有限公司 + 片 或联合阿德福韦酯片 葛兰素史克天津有限公司 '+ 片 抗病毒 根据患者肝功能情况给予常规保肝 退黄药物 给予螺内酯和呋塞米维持尿量在 +++ 以上 凝血酶原时间活动度 1/& 小于 +( 者隔日给予补充新鲜冰冻血浆 ++,++ 白蛋白 者给予隔日补充白蛋白 瑞士杰特贝林生物制品有限公司 +( + 瓶 / 组和 / 组均给予胸腔穿刺抽胸水 / 组每周抽液 次 每次不超过 +++ / 组每周抽液, 次 每次不超过 组和 01 组均给予胸腔引流 留置引流管 01 组每周经引流管抽液 次 每次小于 组隔日经引流管抽液 次 每次小于 +++ / 组 / 组患者抽水前均行超声胸腔探查 定位 当胸水最深处小于, " 时即停止抽液 01 组 01 组患者当抽取胸水小于 ++ 且经胸腔超声探查胸水最深处小于 " 时给予拔除胸腔引流管 达不到上述要求但是置管时间满 周者亦给予拔管 所有

3 患者随着抽液次数增加 抽取胸水均逐渐减少 当不足 后 每次抽取胸水至抽不出为止 疗效评价 总疗程 周 经治疗胸水完全吸收为治愈 胸水 ( " 为显效 胸水 ( " 为好转 胸水 +* " 为无效 三 观察指标患者入院后相关检查包括 &,&-, 白蛋白,. /,&0.1/, 尿素氮. 血肌酐 -" 血钾和血钠等指标 以后每周复查上述指标 ' 次 疗程共 周 共查上述指标 次 行肝胆脾肺 1, 检查 定期行胸腔超声探查 每位患者入院后进行 1 / 评分 以后每周评价 ' 次 收集每位患者在住院期间的并发症 记录各组胸水消退患者的胸水消退时间 四 统计学处理应用软件 -/-- ' 进行统计学分析 计量资料采用 表示 各组间均数的比较采用方差分析 符合方差齐性应用 -# 法 方差不齐应用 #, ( 法 各组间并发症及疗效比较采用 检验 * 表明差异有统计学意义 结果一 各组患者基线特点比较, ' 组患者中男 ( 人 女 * 人 平均年龄为 * (2' ( 岁, 组患者中男 (* 人 女 人 平均年龄为 * ' ( 岁 1/ ' 组患者中男 ( 人 女 人 平均年龄为 * ' * 岁 1/ 组患者中男 ( 人 女性 * 人 平均年龄为 ** ' ( 岁 各组患者性别 年龄比较差异均无统计学意义 均 + * 各组患者入院时 0.1/,/,& &,&-, 白蛋白,.. -" 血钾 血钠比较差异均无统计学意义 均 + * 各组患者入院时 1 / 评分比较差异无统计学意义 + *, ', 1/ ' 和 1/ 组患者右侧胸水所占比例分别为 *3 ((4 (3 ( 4 ( ((3 (*4 和 23(4 左侧胸水所占比例分别为 *42 *3 4 和 34 双侧胸水所占比例分别为 ( *3 4 和 2 *3 4 合并腹水比例分别为 2 3 (24 2 3( 和 * 3( 4 各组患者胸水部位比例及合并腹水比例比较差异均无统计学意义 均 + * 二 各组患者住院期间生化指标比较各组患者的 0.1/,/,&&,&-,,. 和 -" 比较差异均无统计学意义 均 + *. 白蛋白 血钾 血钠 1 / 评分比较差异均有统计学意义 5 (2 2 (* 和 2 * 或 见表 三 各组患者住院期间并发症的比较, 组有 例 3 患者出现感染 分别为败血症 例 腹腔感染 例, 组有 ( 例 3 患者出现感染 分别为败血症 例 腹腔感染 例 肺部感染 例 1/ 组有 例 2 *3 患者出现感染 分别为败血症 ( 例 腹腔感染 例 肺部感染 例 胸腔感染 例 1/ 组有 2 例 (3 患者出现感染 分别为败血症 ( 例 腹腔感染 例 肺部感染 例 胸腔感染 例 颅内感染 例 组患者的感染发生率差异有统计学意义 5 *,, 1/ 和 1/ 组患者合并气胸比例分别为 ( 3 总体比较差异无统计学意义 5 (2 * 组患者穿刺部位渗液比例分别为 3 3 ( ((3 *3 穿刺部位缝合比例分别为 输白蛋白比例分别为 *2 *3 2*3 3 * 3 组间比较差异均有统计学意义 5 5 ( 52 ( *, 组感染率和穿刺部位渗液发生率分别为 3 和 3 低于 1/ 和 1/ 组 5 * 和 * ( 2 均 * 和, 组患者穿刺部位渗液发生率为 3 低于 1/ 组和 1/ 组 52 ( * 均, 组与, 组的穿刺部位缝合率均为 低于 1/ 1/ 组 2 3 和 3 差异有统计学意义 5( ** 和 均, 组的输白蛋白率为

4 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $% & ' 1 - 低于, 组和 + 组 1 - 和 - 差异有统计学意义 8 '0 和 均 组的输白蛋白率为 - 也低于 + 组 - 差异有统计学意义 四 各组患者疗效及胸水消退时间比较患者住院治疗 周后进行疗效评定,, + + 的治愈率分别为 显效率分别为 好转率分别为 无效率分别为 组间比较均无统计学差异 80 0 和 0 均 各组患者住院期间共死亡 例 例为 + 组患者在第 周时死于肺部感染导致肝功能恶化 出现慢性肝功能衰竭 例为 + 组患者在第 周时死于颅内感染导致的呼吸衰竭 组中治愈的患者平均胸水消退时间分别为 和 10 组间比较差异均无统计学意义 均 讨论 :;; 为终末期肝病的并发症 预后不良 肝移 植是 :;; 患者最终的治疗措施 ;; 发病机制不清 门静脉高压的存在是肝硬化患者腹水及 ;; 发 0 生的关键因素 文献报道 ;; 以右侧多见 占 - - 左侧占 - - 双侧占 - - 本文结果显示 :;; 患者右侧及左侧胸水比例与文献报道结果一致 双侧胸水比例在 - - 之间 较文献报道稍高 本文 :;; 患者合并腹水比例在 之间 高于文献报道的 - :;; 患者双侧胸水比例及腹水比例较 ;; 患者增高 与 :;; 患者肝功能较 ;; 患者更差 门脉高压更为明显 钠水潴留更为严重有关 由于胸腔容量的限制 当胸水量达到 表 乙型肝炎肝硬化合并顽固性胸水患者血常规 +,& 及生化指标比较 组别例数 ( +*,( +,& - &*,. &/,.,, 组 ' 00'' 0, 组 0 ' 01' 0 0 ' 1 '0 0 + ' 组 1 ' 1 0 ' ' 0 1 1' 组 0 ' 0 1 ' ' ' ' 值 ' 值 注 +,&7 凝血酶原时间活动度, 组给予胸腔穿刺抽胸水 每周抽液 次, 组给予胸腔穿刺抽胸水 每周抽液 0 次 + 组给予胸腔闭式引流 留置引流管 每周经引流管抽液 次 + 组给予胸腔闭式引流 留置引流管 隔日经引流管抽液 次 表 乙型肝炎肝硬化合并顽固性胸水患者生化指标及 评分比较 组别例数血肌酐 尿素氮 白蛋白 血钾 血钠 评分, 组 , 组 组 组 值 值 注, 组给予胸腔穿刺抽胸水 每周抽液 次, 组给予胸腔穿刺抽胸水 每周抽液 0 次 + 组给予胸腔闭式引流 留置引流管 每周经引流管抽液 次 + 组给予胸腔闭式引流 留置引流管 隔日经引流管抽液 次 与 + 组比较

5 ;: 时患者就会出现严重的呼吸困难症状 需要及时处理 胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的方法能够迅速缓解患者呼吸困难的症状 延长患者生存 ( 时间 抽水后 可明显增加肺活量 对于胸水量大又不能进行肝移植及 + 术的,-- 患者来说 ( 是首选的治疗措施 相关报道提示胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的方法可以导致感染 气胸 电解质紊乱 肾功能损伤 出血 肝性脑病 白蛋白丢失 复张性肺水肿 '( 等 本文结果显示 ) ' 组与.* 组患者 /0 白蛋白 血钾 血钠. *1 评分比较差异有统计学意义 说明应用胸腔置管引流的方法来频繁放液 更容易导致肾功能损伤 白蛋白丢失及电解质紊乱 不利于肝功能的恢复 各组并发症的比较表明 胸腔置管引流较胸腔穿刺抽液更容易导致合并感染 本文感染以败血症 腹腔感染和肺部感染为 主 与文献报道一致 本结果表明胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流出现气胸及出血的比例无明显差异 说明频繁胸腔穿刺抽液较胸腔置管引流不增加气胸及出血的风险 胸腔置管引流的患者出现穿刺部位渗液 穿刺部位不愈合的比例高于胸腔穿刺抽液者 说明胸腔置管引流对患者生活质量影响较大 更容易合并感染 各组输白蛋白比例结果说明 频繁放胸水会导致大量白蛋白丢失 本组死亡 例 是否因穿刺和引流感染而起有待进一步探讨 但本组胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流治疗,-- 治愈加显效比例大于 各组间疗效比较和胸水消退时间无统计学差异 疗效明显 胸腔穿刺抽液每周 次与每周 次疗效比较亦无明显差异 表明胸腔穿刺抽液每周 次治疗,-- 效果明显 患者耐受性好 较胸腔置管引流更为安全 但结果有待大样本的临床资料进一步验证 参考文献 (. 2$ & - 2 " 3 24 ( +,$..2 5 ' '6 ' #76 ' '889$ ' ': ( * " 5 522!! 2" 3 2 " 3 24 (.1 7 *1 5 ' #76 ' ':95.* 8; ( 52" "2 /2 2 $ / *1 2 3 " "2 $ " " $2$ ( ' 8:6' ' #76 ' '9 8 ( /2 2 # " 3 24 ( & ) ' ''6 8' #76 ' ':95 ) ' ';; ': 8( 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 慢性乙型肝炎防治指南 ' 年版 ( 中华肝脏病杂志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收稿日期 ' 8

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Ó Ñ Ñ Ñ 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会 慢性乙型肝炎防治指南 年更新版 中华实验和临床感染病杂志

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肝性胸水 (( 是终末期肝病患者门脉高压的并发症之一 (( 以胸腔积液 往往超过!) 为 * + 特征 并排除心肺 胸膜等疾病 在肝硬化患者中 (( 的发病率为,-, *+ 它可导致咳嗽 呼吸困难 胸部不适 缺氧和感染等症状 严重者可导致 *.+ 呼吸衰竭 是预后不良的标志之一 (( 的治疗包括最初 论著 前列地尔治疗乙型肝炎肝硬化合并肝性胸水患者的效果观察 李海军郭志梅杨新英康富标孙殿兴 * 石家庄 解放军白求恩国际和平医院肝病传染科 李海军 杨新英 康富标 孙殿兴 新生儿科 郭志梅 通信作者 李海军!9# #/:1! /"!9# %"! & %!9 : '' ) 摘要 目的研究前列地尔注射液治疗乙型肝炎肝硬化合并肝性胸水 (( 患者的效果 方法选取 ) 年 月 日至 年 月 日在解放军白求恩国际和平医院住院的乙型肝炎肝硬化失代偿期合并

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