国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! ( - / 慢性乙型肝炎是导致肝硬化最常见的因素继发感染是肝硬化患者常见的并发症其中又以自发性细菌性腹膜炎最为常见约占 2.3). -/ 由于肝硬化腹水患者临床特征与单纯肝硬化腹水有较大差异从而导致部分患者延误诊断治

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派馥伍
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1 + 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! 论著中性粒细胞与淋巴细胞比值在肝硬化合并腹水感染患者早期诊断及疗效观察中的应用郁文燕朱勇徐爱芳作者单位杭州市西溪医院检验科郁文燕徐爱芳杭州浙江省医学科学院卫生学研究所朱勇通信作者朱勇 8! 9<9=9> # $? *@#8 A %% *) ) 摘要目的探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值在乙型肝炎肝硬化合并腹水感染早期诊断和疗效观察中的意义方法回顾性分析例乙型肝炎肝硬化患者肝硬化代偿组 ( 例肝硬化合并腹水感染组 ) 例和肝硬化腹水非感染组 * 例和 (+ 名正常体检人员正常对照组的,-. 超敏. 反应蛋白 /0. 1 和降钙素原 1. 的测定结果观察腹水感染患者治疗前后各水平的变化并以诊断性试验评价方法和. 曲线比较与其余的诊断价值结果各组间 / 和,-. 水平差异均有统计学意义 * * 和 ++ 均 ( 其中肝硬化腹水感染组均显著高于代偿组和非感染组 +( 的灵敏度特异性阳性和阴性预测值均与 /0. 1 和 1. 接近对肝硬化腹水感染的. 曲线下面积为 )2)(3 +) )*(41. /0. 1 和,-. 分别为 +) +(( 和 + 诊断界值为 + 此时其灵敏度和特异性分别为 ) (*3 和 * 3 治疗和 * 后细菌培养阴性者平均水平均低于临界值范围为 )* * 和 +) (1. /0. 1 和,-. 平均水平高于各自临界值结论或可作为乙型肝炎肝硬化患者腹水感染早期诊断和抗感染疗效观察敏感而实用的关键词肝硬化腹水感染中性粒淋巴细胞比值早期诊断疗效评价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

2 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! ( - / 慢性乙型肝炎是导致肝硬化最常见的因素继发感染是肝硬化患者常见的并发症其中又以自发性细菌性腹膜炎最为常见约占 2.3). -/ 由于肝硬化腹水患者临床特征与单纯肝硬化腹水有较大差异从而导致部分患者延误诊断治疗 -/ 而具有较高的死亡率实验室检查如细菌培养 4 11 反应蛋白 1 降钙素原 16 和炎症介质等作为肝硬化腹水感染的诊断已有广泛的研究及应用但这些仍存在灵敏度和或特异 -/ 性相对较低的局限性众多研究明中性粒细胞与淋巴细胞比值 7 在炎症和感染性疾病的诊 -)*/ 断及疗效判断中具有重要价值然而 7 是否更有助于肝硬化的早期诊断及疗效判断则未见报道因此本文通过观察 7 在乙型肝炎肝硬化腹水感染患者中的变化情况采用诊断性试验评价方法并应用 81 曲线评价其在腹水感染的诊断及疗效判断中的意义报道如下对象与方法一研究对象回顾性分析 2 年 ) 月在杭州市西溪医院住院治疗的例乙型肝炎肝硬化患者分为肝硬化代偿组例肝硬合并腹水感染组 2* 例肝硬化腹水非感染组 ) 例肝硬化患者符合以下标准肝硬化诊断明确有明确的慢性乙型肝炎病史 * 97 肝脏储备功能超和或 16 等符合肝硬化诊断标准临床资料完整抗生素治疗前进行腹水细菌培养血常规超敏 1 : 1 16 凝血功能及肾功能等检测排除合并肝衰竭和肝癌排除恶性肿瘤心脑血管肺血液系统等严重疾病排除其他器官组织感染和腹腔其他病原体感染按年龄性别匹配原则选取同期体检健康人员 ( 名作为正常对照组四组在年龄和性别组成上差异均无统计学意义均, 各组中男性比例均高于女性详见诊断根据欧洲肝脏研究学会肝硬 - / 化腹水诊断指南的标准腹水感染以腹水细菌培养需氧菌和厌氧菌阳性为依据非腹水感染为腹水细菌培养阴性多形核白细胞 * 97 且无感染症状者排除其他部位感染及腹水继发性感染二方法腹水细菌培养腹水感染诊断后在抗生素使用前后分别抽取腹水分别注入需氧菌和厌氧菌培养瓶各瓶以 +# $ 快速微生物培养检测系统进行细菌培养鉴定及药敏试验本实验室以血培养瓶连续培养无细菌生长者为阴性血常规 16 和 : 1 测定空腹采集静脉血 $6 ; 抗凝血以 % 自动血细胞分析仪测定血常规观察为白细胞中性粒细胞淋巴细胞计算 7 血常规样本以芬兰 ' + 1 分析仪测定血浆 : 1 不抗凝血以 22 离心分离血清以美国罗氏 1 0+% 电化学发光全自动免疫分析系统测定 16 四组基本临床特征比较项目正常对照组 ( 肝硬化代偿组肝硬化腹水非感染组 ) 肝硬化腹水感染组 * 检验值年龄岁 ( ( +, 性别 - 例./ 男 ( ( )* ) * 0, 女 * ( )) ( 0, 1! 分级 - 例./ 级 ( 0 级 *) * 0 1 级 * *( 0 并发症数量 - 例./ 个 ) * ( ) 0 个 )( ( * ( 0 注 + 值 0 值值

3 8 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! 三统计学分析正态分布计量资料以形式示计数资料以率的形式示应用 -)-- 统计软件多组间比较采用方差分析两两比较采用 - 检验百分率的比较采用检验由于无参考范围本研究统一以各超过正常对照组的均值 -$ 判断为升高根据诊断性试验评价方法计算 )*+,-* ) 和 * 的灵敏度特异性阳性和阴性预测值正确率等同时采用 * 曲线确定的诊断界值 #' "" 值和相应的灵敏度特异性 2 ' 指数阳性和阴性预测值结果一各组基本临床特征 *3! 分级代偿组以 4 和级为主腹水非感染组以和 * 级为主腹水感染组以 * 级为主并发症数量代偿组以 / 个为主腹水非感染组 / 个和个患者比例差异无统计学意义 6 腹水感染组以个为主见二各组等测定结果 )*+ * 和,-* ) 在四组患者间差异均有统计学意义 7 和 88 均 / 0 06 其中肝硬化腹水感染组 )*+ * 和,-* ) 水平均显著高于其余组 /0 0 腹水非感染组肝硬化代偿组和正常对照组之间四项水平差异均无统计学意义均 0 06 见三各的单项诊断价值比较灵敏度特异性 2 ' 指数阳性预测值阴性性预测值和正确率均与,-* ) 和 )*+ 相近 * 特异性和阳性预测值为 00 0: 其余较低见四各的 * 曲线分析结果对肝硬化腹水感染的 * 曲线下面积 4;* 为 6: 高于 )*+ 和,-* ) * 的 4;* 最低为 8 诊断界值为 8 时其诊断腹水感染的 2 ' 指数最大为此时的灵敏度和特异性分别为 6 : 和 : 见图和五与疗效的关系本研究所观察的治疗期内细菌培养阳性率随治疗进展而降低而各平均水平均随阳性率降低而呈降低趋势在内的各观察日平均水平的降低率均高于 )*+,-* ) 和 * 的降低率治疗和后细菌培养阴性者平均水平及全部结果均低于其诊断界值 )*+ 和,-* ) 平均值均高于各自诊断界值并且测定结果范围与诊断界值有交叉见 6 及图四组实验室感染结果比较组别例数 )*+,-* ) *0 正常对照组肝硬化代偿组肝硬化腹水非感染组肝硬化腹水感染组 0 6.1# 66.1# 6 8.1# 6 0.1# 值 88 值 /0 06 /0 0 /0 0 /0 06 注 ( 中性粒细胞与淋巴细胞比值 )*+( 降钙素原,-* )( 超敏 * 反应蛋白与正常对照组比较. /0 与肝硬化代偿组比较 1 / 与肝硬化腹水非感染组比较 # / 与其余各对肝硬化腹水感染的单项诊断价值比较评价 )*+,-* ) * 灵敏度 : 特异性 : ' 指数阳性预测值 : 阴性预测值 : 8 准确率 : 注 ( 中性粒细胞与淋巴细胞比值 )*+( 降钙素原,-* )( 超敏 * 反应蛋白

4 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! 32 敏感度 3 0 +(/ )( +.*( 参考线降低百分率 (/ )( +.*( 3 特异性 3 治疗时间注 0 中性粒细胞与淋巴细胞比值 +(/ 降钙素原 )( + 超敏 ( 反应蛋白注 0 中性粒细胞与淋巴细胞比值 +(/ 降钙素原 )( + 超敏 ( 反应蛋白图各对肝硬化腹水感染诊断的 ( 曲线图各平均水平降低百分率与治疗时间的关系 #' "" 值灵敏度 0 及其余各项的 ( 曲线下面积比较特异性 ' 指数注 0 1 中性粒细胞与淋巴细胞比值 +(/1 降钙素原 )( +1 超敏 ( 反应蛋白 ( 参数 ( 标准误值 (/ )( *( 肝硬化腹水感染患者 0 +(/ )( + 和.*( 平均水平与细菌培养阳性率的关系治疗时间细菌培养阳性率 (/8:; )( +8:; *(8 ; 注 0 1 中性粒细胞与淋巴细胞比值 +(/1 降钙素原 )( +1 超敏 ( 反应蛋白肝硬化腹水感染患者治疗及 4 后不同细菌培养结果各水平比较, - #' "" 值治疗后治疗 4 后细菌培养阳性 32 细菌培养阴性细菌培养阳性细菌培养阴性 (/:; )( +:; *( ; 注 0 1 中性粒细胞与淋巴细胞比值 +(/1 降钙素原 )( +1 超敏 ( 反应蛋白讨论尽管腹水细菌培养阳性对 )*+ 诊断有决定性诊断价值但其阳性率相对较低容易导致漏诊并, - 且存在采样不便和耗时的缺点鉴于此寻找有效的实验室诊断以早期诊断肝硬化患者 )*+ 是,- 临床关注的热点.*( 作为最经典的感染和炎症其相关参数在感染的诊断预后评价中的应用价值早已得到公认尽管 ( + 和 +(/ 在感染诊断中具有重要意义然而二者作为蛋白质合成和释放需要时间并且前者在非感染性炎症疾病也会升高因而缺乏特异性后者费用高且只对全身性感染具有很高的灵, - 敏度因而其对腹水感染的实际诊断价值有待探讨而 0 作为一个比值综合反映了中性粒细胞, - 和淋巴细胞的变化是简单可靠的感染在本

5 2 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! 研究中腹水感染的乙型肝炎肝硬化患者 () * ++*, 和 -.* 水平均明显高于正常人群肝硬化代偿人群以及非肝硬化腹水感染人群而后三组之间无明显差异以上结果明乙型肝炎肝硬化患者腹水感染可导致这项水平显著升高四者水平升高与并发腹水感染具有一致性它们均可能作为肝硬化患者腹水感染的诊断相关报道也证实了 ()* ++*, 和 -.* 对肝硬化腹水感染的 / 01 诊断价值通过诊断性试验评价方法评价实验的诊断价值可达到择优选用的目的其中运用 * 曲线可综合评价的诊断效能为评价的诊断价值优势我们将肝硬化腹水感染患者纳入进一步分析了个对腹水感染的单项诊断效能结果显示各项诊断效能评价与 +*, 和 () * + 基本相当而 -.* 计数灵敏度很低其优势是特异性和阴性预测值很高由于前述各项评价的计算是建立在某一个特定诊断界值基础上的灵敏度和特异性而改变此界值时则有不同的诊断值以现有的诊断试验评价标准对肝硬化腹水感染的早期诊断优势并不比 ()* + 和 +*, 明显这可能是因为无参考范围作者统一以正常对照均值 )$ 作为判断升高的界值存在一定不足所致因而不便于诊断价值的比较应用 * 曲线则可以弥补此缺点 * 曲线分析结果显示的 * 达到具有很高的诊断价值 +*, 和 ()* + 的 * 分别为 2 和 200 均具有较高的诊断价值而 -.* 仅为 2 明在诊断乙型肝炎肝硬化腹水感染中具有更大的优势本研究中 ()* + 和 +*, 的 * 均低于相关报 / 01 道可能是由于细菌培养灵敏度的差异导致部分感染患者归类为非感染者之故通过 * 曲线我们也得到对腹水感染的诊断界值为 2 相应的灵敏度和特异性分别为 034 和 3 4 基于上述优势以及简单快速和花费少的特点作为早期诊断相对于 +*,()* + 和 -.* 来说具有更大的优势以 2 为诊断界值对于乙型肝炎肝硬化腹水患者 ).+ 的早期诊断具有重要意义早期诊断并及时采取积极的抗感染治疗对于降低肝硬化腹水感染患者死亡率具有重要意义而对于抗感染疗效观察同样非常重要研究显示 * + 和 +*, 在乙型肝炎肝硬化 ).+ 患者抗感染的疗效 /1 和预后观察中均具有重要价值因此为探讨是否在疗效判断中更有优势作者进一步比较了 * ++*, 和 -.* 在乙型肝炎肝硬化腹水感染患者治疗过程中的变化结果显示随着腹水细菌培养阳性率降低患者项平均水平相应降低以治疗前水平为基础各水平的降低率显著增加明这些水平降低与感染控制明显具有一致性因而它们作为疗效判断均具有一定价值作者进一步发现平均水平在治疗后已低于诊断界值 2 而随治疗进展在 6 各观察日的水平降低程度均高于 ()*+ +*, 和 -.* 这在总体上明变化对抗感染治疗更敏感其作为疗效判断更有价值而在治疗后细菌培养阴性患者平均水平已低于诊断界值并且所有患者结果均低于此界值而治疗和 3 后 +*, 和 ()* + 平均水平仍较高并且包括 -.* 在内仍有部分患者测定结果高于各自诊断界值综上所述乙型肝炎肝硬化腹水感染患者在有效抗感染治疗初期即可显著降低其达到正常水平与细菌培养阴性一致对治疗的灵敏度比 +*, * + 等更高提示细菌培养转阴后最早恢复到正常水平动态观察的变化有助于对感染控制情况的判断可能会显著降低对细菌培养的依赖因此是抗感染疗效观察的更敏感参考文献 /1 何文敏苏毅和 3 在慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化以及肝硬化合并腹腔感染中的研究进展 / 1 世界华人消化杂志 7 $ : ;9 0 9 # ( - )' + ; %% % #8 " 3 #8 # 8 %. 8 %. '%!! # 8 % % # 8 % % 8 <! " # / 1 -! *8 $ ; % 7 $ : ;9 0 9 # /1. = ;,. #! " # % # 8 % %/ 1 (! 2 )'! 7 33 $ 7 39% 3 0> /1 郑俊福蔡照华张鑫等降钙素原和外周血白细胞 9 血小板

6 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期! " # $ %& '! 9 ( 9 * 单独或联合检测对肝硬化合并细菌感染患者早期诊断的价值临床肝胆病杂志 ( ) * $+) **,- %%..((.(.. /0 1 / /0 1!!' " % 1! # %' " % ' 2 3 0! 4 4,2 3 "!6 1 % % " #! " # % 7 0! 8 # 0 % % 0!!. ( ).* $+). **, - %%.. ((. (.. 党燕于艳华刘新等血清降钙素原和内毒素在肝硬化患者腹水感染中的诊断价值首都医科大学学报. () ((( $+). **,- %%..99*(... $ 1 ::' : ; '! 30 8!' % " % ' #!# 1 % % " 0 %# # " # % 7 0 # 0 % %!. () ((( $+). **,- %%..99*(... 王晓朱均权血清反应蛋白在肝硬化腹水合并感染中的临床意义中国现代医生. (. ) (((( $+). **,- %% 9* /0'! #! % 1 " # # " # 8! 8 # 0 % % % #! # 1 " # 7 0 %# % 0 $ #. (. ) ((( ( $+). **,- %% 9 *9.... 张文甘平 2 3 联合 $ 指数在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者抗感染治疗效果中预测作用临床和实验医学杂志. ( ) * $+). **,- %% 9 *(. (... / # "'# " " # "" # " 2 3 # 7 0 $ % 7 0 # 0 % % # 7 0 <2!. ( ) * $+). **,- %% 9 *(. (... 邢铭芬蔡云祥屠春平等中性粒淋巴细胞比值在成人急性上呼吸道感染病原鉴别诊断中的意义现代实用医学. (9)9* 9* $+). **,- %% (..( 1 : 3' 2! 30 #! #! % 1 " # # ""! 1 % % " ' 0!!6 0 #6 " #' ' % 6 # " # 0 1 % '!% 2 #. (9 )9* 9* $+). **,- %% (..( 李斌张周良杨珍珍等中性粒细胞与淋巴细胞计数比值在呼吸道感染性疾病中的应用价值中国血液流变学杂志. ) (( $+). **,- %%..*...(9 ; /0 1 /; : 1 //! 30 8!' " ' 0!!6 0 #6 # ' 0 % 6 " # % 0 0. ) (( $+). **,- %%..*...(9 张国娟黄雯陈遷中性粒细胞淋巴细胞比值在评价慢性肾脏病患者炎症状态中的作用中国血液净化. ( ) ( $+). **,- %% 9.*. (... /0 1 ' < 30 8!' " ' 0!!6 0 #6 0 8!' " "! % '% % 7 0 #0 # = 6 % % 0! 2' ". ( ) ( $+). **,- %% 9.*. (.... ' >%% # " 0 <'6 " 0 ; 8 ><; #! #! # # 1'! % 0 1 " %# % % '% #! % 0! %6 # 0 % %!..() *9 9 $+).., (.. 马玉秀于国英辛小恩肝硬化患者自发性腹膜炎腹水感染的病原菌分析中华医院感染学杂志. ) * (* 9 $+).,#. : :' : 2 0 1!6% % " %# # " # % 7 0 # 0 % % ## 6 % '% % 0 % #!. ) * (* 9 $+).,#. 谢卫星时兢宋秀琴等降钙素原在鉴别感染性和非感染性全身炎症反应综合征中的意义内科急危重症杂志... ) ( $+). **,- %% <0 < 1!! #! % 1 " # # " % ' #!# ""! 1 % 7 " # % " # '% %6% # "! 6 % % %6 % 8...) ( $+). **,- %% < 6 :?' = " #!# # 8 " %# 7 ' " 8 " # % 7 0 0! 1 #! % % % ; '= ;6 0. ( () *.* $+)..*,. *. * * 3 8 = 3 6! % " 1 % # 8!' % " #!# # 8! ' 0!,!6 0 #6! 8!% # 1 #! " # 0 %! A % 7 0 #' # % " +2$ 4?! 4 #0 %#0. (9 *,.)9(9 $+)...9,%..(...*. ( 林玲吴玮王春娟慢性乙肝肝硬化伴自发性腹膜炎患者外周血 2 3 水平 4 计数变化及诊断价值山东医药. ( () *(. $+). **,- %%... (. 9 ; ;4' % # 8!' % " 0 % ' 2 4 # ' % " #0 # 0 %! 8 # 0 % % 7 0 % '% % <0 1. ( () *(. $+). **,- %%... (. 9 胡蓉曾义岚康信通等抗感染治疗对乙型肝炎肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的影响和分析中华实验和临床感染病杂志电子版. ) $+). 99,# - %% 9!(... * 1 :;? 1 3! >"" #!6% % " " # " % 7 0!! 8 # 0 % % #! # 7 0 % '% #! % 0! " # $ %! # # %. ) $+). 99,# - %% 9 (... * 收稿日期..

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志