乙肝肝硬化失代偿期腹水患者血钠水平与并发症及临床预后的关系王艳红, 等 1201 Keywords liver and renal function, serum albumin, Child-pugh score, degree of liver fibrosis and complication

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宴宋
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1 1200 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2017, 37(6) doi: /j.issn View this article at: 乙肝肝硬化失代偿期腹水患者血钠水平与其并发症及临床预后的关系王艳红 1, 魏军 2 1, 张雨 ( 秦皇岛市第二医院 1. 消化科 ;2. 急诊科, 河北秦皇岛 ) [ 摘要 ] 目的 : 探求乙肝肝硬化失代偿期腹水患者血钠水平与其并发症及临床预后的关系方法 : 回顾性分析 2015 年 5 月至 2016 年 10 月年收治的乙型肝炎肝硬化失代偿期伴腹水患者 98 例病例资料, 据血钠水平分为低钠血症组与正常组, 通过分层分析, 对比不同组别患者入院时肝肾功能血清白蛋白含量 Child-pugh 评分肝纤维化程度及并发症情况, 治疗 2 周后, 对比两组患者腹水疗效及出院后预后结果 :98 例患者中血钠水平 <130 mmol/l 者 41 例 (41.8%) 低钠血症组入院时转氨酶血肌酐总胆红素凝血酶原时间 Child-pugh 评分均明显高于正常组, 血清白蛋白含量则低于血钠水平正常组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 低钠血症组与正常组入院时伴肝性脑病肝肾综合征消化道出血自发性腹膜炎比例差异均具有统计学意义 ( 分别为 24.4% vs.7.0%,19.5% vs.5.3%,26.8% vs.10.5% 及 24.4% vs. 8.8%;P<0.05) 入院 14 d, 两组腹水治疗效果中显效比例分别为 73.2%,89.5%(χ 2 =4.421,P=0.036); 出院后 12 个月随访期间内, 两组病死率分别为 36.6%, 15.8%(χ 2 =5.577,P=0.018) 结论: 血钠水平与肝硬化失代偿期病情密切相关, 低钠血症患者病情较重, 疗效与预后较差 [ 关键词 ] 肝硬化失代偿 ; 低钠血症 ; 腹水 ; 并发症 ; 预后 Relationship between complications and clinical prognosis and serum sodium level of patients with decompensated hepatitis-b related cirrhosis and ascites WANG Yanhong 1, WEI Jun 2, ZHANG Yu 1 (1. Department of Digestion; 2. Department of Emergency, Second Hospital of Qinhuangdao, Qinghuangdao Hebei , China) Abstract Objective: To explore the relationship between serum sodium level and complications & clinical prognosis of patients with decompensated hepatitis-b related cirrhosis patients with ascites. Methods: Retrospective analysis was conducted on 98 admitted cases with decompensated liver cirrhosis from May 2015 to October. 2016, and hyponatremia group and normal group were arranged according to serum sodium level. Through stratified analysis, 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 王艳红, wyhzgzst67bg@163.com 基金项目 (Foundation item): 秦皇岛市科技支撑计划项目 (201502A155) This work was supported by Science and Technology Fund Project of Qinhuangdao, China (201502A155).

2 乙肝肝硬化失代偿期腹水患者血钠水平与并发症及临床预后的关系王艳红, 等 1201 Keywords liver and renal function, serum albumin, Child-pugh score, degree of liver fibrosis and complications on admission were compared between the two groups. Two weeks after treatment, efficacies for ascites were also compared, besides, prognosis of 2 groups were noted and compared after discharge. Results: Forty eight cases (41.8%) of 98 patients whose serum sodium levels <130 mmol/l. In the hyponatremia group, the levels of transaminase (ALT&AST), creatinine (Cr), total bilirubin (TBIL), prothrombin time (PT), Child-pugh score on admission were significantly higher than those in the normal group, serum albumin level was lower than that in the normal group, the differences were statistically significant (P<0.05). The hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, gastrointestinal bleeding, spontaneous bacterial peritonitis rates in the hyponatremia group and the normal group were 24.4% vs. 7.0%, 19.5% vs.5.3%, 10.5% vs. 26.8% and 24.4% vs. 8.8% respectively, the differences were statistically significant (P<0.05). Fourteen days after admission, efficacies for ascites of the two groups were 73.2% vs. 89.5% (χ 2 =4.421, P=0.036); within 12-month follow-up, fatality rates of the two groups were 36.6% vs. 15.8% (χ 2 =5.577, P=0.018). Conclusion: Serum sodium level is closely related with decompensated liver cirrhosis status, hyponatremia patients with more serious condition, poor efficacy and prognosis. decompensated cirrhosis; hyponatremia; ascites; complication; prognosis 乙肝肝硬化失代偿期属肝病晚期, 此时患者极易伴发腹水, 肝硬化失代偿期腹水患者 2 年内病死率达 50%~60% [1] 稀释性低钠血症是肝硬化腹水患者最常见的电解质紊乱, 肝硬化腹水患者并发低钠血症的比例在 50%~60% [2] [3], 有报道低钠血症是失代偿期肝硬化患者预后的独立预测因子, 但未进一步印证和探求低钠血症与肝硬化患者疾病严重程度及预后的关系, 笔者对部分患者临床资料进行了回顾性对比分析, 现将分析结果报告如下 1 对象与方法 1.1 对象我院感染科 2015 年 5 月至 2016 年 10 月收治的乙型肝炎肝硬化失代偿期伴腹水患者 98 例男 54 例, 女 44 例, 年龄 47~66(57.5±6.8) 岁纳入标准 : 病例诊断符合中华医学会慢性乙肝防治指南 (2010 版 ) 失代偿乙型肝炎肝硬化的诊断标准 [4], HBsAg,HBeAg 和抗 -HBc 均阳性, 血清 HBV-DNA 定量 copies/ml 排除标准 : 合并肝癌及其他类型病毒性肝炎者 HIV 感染者入院后行外科治疗者及出院后随访信息不全者患者入院主诉程度不一的纳差厌油恶心, 伴下肢浮肿腹部膨隆等体征, 部分伴腹膜刺激征黑粪意识模糊, 甚至治疗前出现癫痫发作, 腹部 B 超显示肝脾肿大腹腔积液 1.2 方法采用回顾性分层对照研究患者入院后即行电解质与血生化检测, 血钠 <130 mmol/l 者为低钠血症组 (41 例 ) [5],130 mmol/l 血钠 <140 mmol/l 者为正常组 (57 例 ), 收集并对比两组患者人口学特征与入院时 ALT,AST,Cr, 血清白蛋白 (albumin, ALB),TBIL,PT, 肝脏 Child-pugh 评分, 层粘连蛋白 (laminin,ln) 水平及肝性脑病肝肾综合征等并发症发生率患者入院后均给予拉米夫定阿德福韦酯抗病毒治疗, 并予促肝细胞生长素谷胱甘肽等保肝疗法, 配合胸腺肽白蛋白等免疫调节及利尿消除腹水等对症治疗, 出院后随访 3~12 个月 ( 以 2010 年 7 月至 2012 年 6 月间首次住院出院时间算起 ), 收集患者住院期间与出院后临床预后资料其中, 采用美国 Beckman 全自动生化分析仪及配套试剂行肝肾功能电解质及凝血酶原时间检测,LN 水平测定试剂盒购自上海海研医学生物技术中心腹水治疗效果判定 [6] : B 超检查腹水局限于肝肾隐窝或盆腔判定为轻度, 大量腹水分布弥漫于肝前侧腹腔判定为重度, 腹水程度介于轻重之间判定为中度治疗 2 周后腹水消退或程度减轻判定为显效, 腹水无变化或加重判定为无效 1.3 统计学处理所有数据经 ACCESS 软件建库, 采用 SPSS19.0 软件进行统计学处理肝肾功能等生化指标采用均数 ± 标准差 ( x ± s ) 表示, 组间定量数据的比较采用 t 检验, 并发症等构成比数据的比较采用 χ 2 检验或通过 Fisher 精确概率求取 P 值,P<0.05

3 1202 临床与病理杂志, 2017, 37(6) 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 不同血钠水平患者生化指标比较 98 例患者中血钠水平 <130 mmol/l 者 41 例 (41.8%) 低钠血症组与正常组患者年龄性别构成相近, 差异无统计学意义 (P>0.05) 低钠血症组在转氨酶血肌酐总胆红素凝血酶原时间 Child-pugh 评分及肝纤维化方面均高于正常组水平, 血清白蛋白含量则低于血钠水平正常组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05, 表 1) 2.2 不同血钠水平患者并发症与预后对比情况低钠血症组伴肝性脑病肝肾综合征消化道出血自发性腹膜炎发生率均显著高于正常组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 入院 14 d, 低钠血症组腹水疗效远不如正常组 (P<0.05) 出院后随访 7~12 个月, 低钠血症组患者病死率明显高于正常组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表 2) 表 1 两组人口特征与治疗前理化指标对比情况 Table 1 Comparison of demographic characteristics and physical & chemical indicators before and after treatment between the two groups 指标正常组 (n=57) 低钠血症组 (n=41) t/χ 2 P 年龄 / 岁 56.7± ± 性别 /[ 例 (%)] 男 29 (50.9) 25 (61.0) 女 28 (49.1) 16 (39.0) ALT/(U L 1 ) 144.6± ± AST/(U L 1 ) 150.6± ± ALB/(g L 1 ) 29.2± ± Cr/(µmol L 1 ) 88.3± ± <0.001 TBil/(µmol L 1 ) 114.4± ± <0.001 PT/s 18.7± ± <0.001 Child-pugh 评分 9.1± ± LN/(µg L 1 ) 142.8± ± 表 2 两组入院时并发症及随访期内预后对比情况 Table 2 Comparison of complications and follow-up outcomes between the two groups 组别 n 并发症 /[ 例 (%)] 腹水治疗效果 /[ 例 (%)] 肝性脑病肝肾综合征消化道出血自发性腹膜炎显效无效死亡 /[ 例 (%)] 正常组 57 4 (7.0) 3 (5.3) 6 (10.5) 5 (8.8) 51 (89.5) 6 (10.5) 9 (15.8) 低钠血症组 (24.4) 8 (19.5) 11 (26.8) 10 (24.4) 30 (73.2) 11 (26.8) 15 (36.6) χ Fisher P 讨论肝硬化失代偿期患者常因为细胞外液和血容量的增加表现为浮肿和腹水, 大量腹水可造成稀释性低钠血症主要发病机制为 :1) 肝损害造成对体内抗利尿激素的灭活水平下降, 促进了肾小管对水的重吸收, 致使水的潴留超过钠的潴留 2) 肝功能减退导致体内高能磷酸键减少, 钠泵活性减低,Na + -K + -ATP 酶活性下降,K + 不易进入细胞内,Na + 从细胞内释出减少 [7] 3) 肝硬化腹水患者往往主张低盐饮食, 限水限钠, 摄入的减少 4) 低蛋白血症引发血浆胶体渗透压降低, 组织液外渗, 发生稀释性低钠血症 [8] 5) 上消化道大出血等使钠的排出增加致低钠血症

4 乙肝肝硬化失代偿期腹水患者血钠水平与并发症及临床预后的关系王艳红, 等 1203 [9] 研究表明低血钠程度与终末期肝病模型 (model for end-stage liver disease,meld) 得分正相关, 低钠血症是判定肝病严重程度的重要指标本研究中, 笔者据患者入院时血钠水平进行分组, 回顾性分析结果显示 : 低钠血症组 ALT/ AST,Cr,TBIL,PT,Child-pugh 评分及肝纤维化方面均高于正常组水平, 而 ALB 水平低于血钠水平正常组, 进一步说明肝硬化失代偿期腹水患者伴低钠血症的肝肾功能均低于血钠正常组同时, 对不同血钠水平组入院时并发症及临床预后的对比分析发现 : 低钠血症组与伴肝性脑病肝肾综合征消化道出血自发性腹膜炎的比例均明显高于血钠正常组, 腹水治疗效果更差, 病死率更高, 证实了低血钠与肝病病情临床预后的密切关系低钠血症与上述并发症与预后的相关性 1) 低钠血症与肝性脑病 (hepatic encephalopathy, HE) HE 是严重肝病引起的肠源性氮类等毒性代谢产物经门体侧支循环绕过肝入脑造成的中枢神经系统功能障碍综合征 [10] 血浆钠是细胞外液渗透压的主要组成部分, 低钠血症患者细胞外水分向细胞内转移以维持渗透压平衡, 从而引起细胞水肿, 尤其以脑水肿最为明显, 脑水肿导致颅内压增高及神经纤维脱髓鞘改变, 即表现为脱髓鞘综合征阳性, 脑损害, 病死率增加 2) 低钠血症与肝肾综合征 (hepatorenal syndrome, HRS) HRS 是在严重肝病时发生的功能性肾衰竭低钠血症因细胞外水分向细胞内转移, 肾组织细胞内水分增加, 影响肾小球循环血流量, 刺激入球小动脉压力感受器, 激活肾素血管紧张素醛固酮系统, 肾皮质血管收缩而导致肾皮质低灌注, 肾小球滤过率下降, 尿量减少而尿素氮肌酐水平升高 [11] 3) 消化道出血与低钠血症消化道出血及由感染引发的腹膜炎是肝硬化失代偿期常见并发症, 前者致血容量减少, 失钠增多, 肝硬化腹水患者体内约 30% 以上钠潴留在腹水中 [12], 腹水的持续增多, 加上腹膜刺激征, 患者低盐饮食又可加重低钠血症, 因此, 往往消化道出血及腹膜刺激征患者血钠含量更低 5) 低钠血症与腹水治疗效果及预后低钠血症致使血浆晶体渗透压下降, 使利尿剂作用大为降低, 不利于腹水治疗, 低钠血症患者常合并顽固性腹水, 延长腹水消退时间, 适当补钠则能增强利尿效果同时, 肝硬化失代偿期腹水患者罹患感染的概率大大增加, 对合并腹膜刺激征者腹水检出白细胞或外周白细胞计数增高者要高度警惕感染性腹膜炎的发生, 若合并感染, 势必影响腹水 [13] 治疗效果此外, 熊良圣报道合并低钠血症肝硬化患者住院期间发生死亡 / 恶化事件的概率是正常血钠组的近 3.7 倍本研究 98 例患者中住院期间未发生死亡病例, 低钠血症组与血钠正常组第 1 例死亡病例分别出现在出院后 3,7 个月, 在为期 1 年的随访中, 低钠血症组病例病死率是正常组的 2.3 倍, 进一步印证低钠血症组肝硬化失代偿患者的预后远低于血钠正常组综上所述, 乙肝肝硬化失代偿期腹水患者极易出现低钠血症, 低钠血症患者肝肾功能明显低于血钠正常组, 低钠血症与肝性脑病肝肾综合征等合并症的发生具有显著相关性, 是临床预后不良的重要标志参考文献 1. Barakat AA, Metwaly AA, Nasr FM, et al. Impact of hyponatremia on frequency of complications in patients with decompensated liver cirrhosis[ J]. Electron Physician, 2015, 7(6): 狄连君. MELD 评分与 Child-Pugh 评分对失代偿期肝硬化患者的预后分析 [D]. 遵义 : 遵义医学院, DI Lianjun. Prognostic analysis of MELD score and Child-Pugh score in patients with decompensated cirrhosis[d]. Zunyi: Zunyi Medical Colledge, Jia JD, Xie W, Ding HG, et al. Utility and safety of tolvaptan in cirrhotic patients with hyponatremia: A prospective cohort study[ J]. Ann Hepatol, 2017, 16(1): 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南 (2010 年版 )[ J]. 临床肝胆病杂志, 2011, 29(1): Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B (2010 version)[ J]. Chinese Journal of Hepatology, 2011, 29(1): 徐玉敏, 谢青. 肝硬化低钠血症的研究进展 [ J]. 内科理论与实践, 2009, 4(2): XU Yumin, XIE Qing. Progress in the study of hyponatremia in cirrhosis[ J]. Journal of Internal Medicine Concepts & Practice, 2009, 4(2): Dawwas MF, Lewsey JD, Wastson CJ, et al. The impact of serum potassium concentration on mortality after liver transplantation: a cohort multicenter study[ J]. Transplantation, 2009, 88(3): Ginès P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical significance, and management[ J]. Hepatology, 2008, 48(3):

5 1204 临床与病理杂志, 2017, 37(6) Benqus A, Babiuc RD. Hyponatremia-predictor of adverse prognosis in cirrhosis[ J]. J Med Life, 2012, 5(2): Ennaifer R, Cheikh M, Romdhane H, et al. Hyponatremia in cirrhosis: Risk factors and prognostic value[ J]. Tunis Med, 2016, 94(5): Wang P, Huang G, Tam N, et al. Influence of preoperative sodium concentration on outcome of patients with hepatitis B virus cirrhosis after liver transplantation[ J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016, 28(10): Maiwall R, Kumar S, Sharma MK, et al. Prevalence and prognostic significance of hyperkalemia in hospitalized patients with cirrhosis[ J]. J Gastroenterol Hepatol, 2016, 31(5): Ackermann D. Treatment of ascites, hyponatremia and hepatorenal syndrome in liver cirrhosis[ J]. Ther Umsch, 2009, 66(11): 熊良圣. 肝硬化腹水合并低钠血症的临床观察 [D]. 南昌 : 南昌大学医学院, XIONG Liangsheng. Clinical observation on ascites complicated with hyponatremia due to liver cirrhosis [D]. Nanchang: Medical College to Nanchang Universtiy, 本文引用 : 王艳红, 魏军, 张雨. 乙肝肝硬化失代偿期腹水患者血钠水平与并发症及临床预后的关系 [ J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(6): doi: /j.issn Cite this article as: WANG Yanhong, WEI Jun, ZHANG Yu. Relationship between complications and clinical prognosis and serum sodium level of patients with decompensated hepatitis-b related cirrhosis and ascites[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2017, 37(6): doi: /j.issn

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