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拘严
5 years ago
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1 5 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!"# $ % &' % " "#" 论著肝硬化伴全身炎症反应综合征患者预后影响因素的 +",' % 回归分析杨丹红潘红英黄益澄陈丽陈美娟童永喜杭州浙江省人民医院感染科杨丹红潘红英黄益澄陈美娟童永喜杭州浙江中医药大学附属第二医院超声科陈丽通信作者杨丹红! #: < 6B%"! & : -.%!C '' - 5 摘要目的探讨肝硬化伴全身炎症反应综合征 ()( 患者预后的影响因素方法对例肝硬化伴 ()( 患者进行回顾性分析根据患者病情转归分为死亡组例与存活组 * 例比较两组患者临床资料应用 +",' % 回归分析筛选肝硬化伴 ()( 死亡相关的独立危险因素结果单因素分析结果显示死亡组的白蛋白胆碱酯酶水平分别为 - * *,.+ 和 - -*/0+ 均低于存活组 1-1- 死亡组血肌酐 2 空腹血糖水平白细胞总数 2 反应蛋白 2)3 和降钙素原 324 水平的中位数分别为 -!"#0+!!"#0+* 5 0+!,0+ 和,0+ 均高于存活组 1 5 和均此外死亡组的中性粒细胞百分比肝性脑病发生率消化道出血发生率 26# 7,6 2 级比例败血症发生率肺部感染发生率和多部位感染发生率分别为 * * *8 和 5 *8 均高于存活组差异均有统计学意义 1 5 1* 5 *** -- 和 -* 均成组 +",' % 逐步回归筛选结果有意义的因素为 2 9!"# : 5-; --* 消化道出血 : ;*5 52)39!, : -; , : -;* 和多部位感染 1-58: 5; - 结论 2 9!"#0+ 消化道出血 2)39!,0+3249,0+ 和多部位感染是肝硬化伴 ()( 患者死亡的独立危险因素关键词肝硬化全身炎症反应综合征预后危险因素基金项目浙江省医药卫生科技计划浙江省科技厅公益性项目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

2 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!"# $ % &' % " "#" " 8 "8# """ % % ' "$ 8 % % 8 #"8 '" ' # 8!"8 8# 8 ' '' #!" $ % "! # # '' "$ $ % " 8 " 93936,3, ,6-3, "' ';; # " 23-2,3-3,,3 3, 399 9,3 ## 033 5" ' % ''" ' ' '% ' # ' '8" 8 /!"# , '" ' # 8!" ,-3- ) /! / ,3! # ' $ % " '$% $ % " '3 /!"#15 '" ' # 8!"8 ) /! 15 7 / 15! # ' $ % " ' '4 $ % " ' "$!" # $" #; %8"'' ' 8 ()(3 5; %8"'' ( '!% $#!!" '" ' ' "! ""'' )'4 $ % " '!"# % # # 8 (%% 7 %8 "#" "% "$ <8 :=> #%? #$ "% ' (%% 7 %8 "#" &! "$ <8 肝硬化患者存在内毒素血症且免疫力低下全身炎症反应综合征 ()( 发生率高进而诱导肝功 * + 能恶化而危及患者生命探讨肝硬化伴 ()( 的预后相关危险因素对提高患者生活质量及生存率有重要临床意义本研究通过对例肝硬化伴 ()( 患者影响预后的相关危险因素进行分析为临床判断肝硬化伴 ()( 患者的病情发生发展及预后提供依据对象与方法一研究对象收集年月至年月浙江省人民医院肝硬化伴 ()( 的住院患者共例其中男, 例女例年龄 -., 岁平均年龄岁肝硬化病因包括乙型肝炎例丙型肝炎例酒精性例酒精性合并乙型肝炎, 例自身免疫性肝病 - 例隐源性肝炎例血吸虫性肝病例继发性胆汁性肝硬化例肝炎肝硬化诊断标准符合年中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会制定的慢性乙型肝炎防治指南 *+ 酒精性肝硬化诊断标准参照年中华医学会肝脏病学分会制定的酒精性肝病诊断标 *+ 准自身免疫性肝炎诊断标准参考年美国肝 *+ 病学会自身免疫性肝炎指南 ()( 诊断参考美国胸科医师协会和危重病学会制定的标准达到以下项或项以上时可诊断体温 /, 或 0 心率 /- 次 1! 呼吸 / 次! 或 0!!!!23 4 外周血 / - 5 或 0-5 或幼稚细胞 /6 *+ 入选病例已排除高血压糖尿病原发性肾病和心脑血管病等基础疾病近一周曾有手术史妊娠妇女年龄 0, 岁或 /, 岁二方法患者入院后 - 内死亡或生存为随访终点患者在住院期间死亡或病情恶化放弃抢救治疗出院或病情无明显好转出院后以电话随访家属确定患者死亡的均判断为死亡病例其余情况为存活病例按照预后将患者分为存活组与死亡组收集入选患者的以下指标性别年龄肝硬化病因患者的临床症状和体征包括体温脉搏呼吸血压肝肾功能空腹血糖凝血功能血常规反应蛋白 ) 降钙素原 7 血培养腹水痰或其他病原学检查及影像学评估抗生素使用情况进行综合分析肝硬化并发症包括消化道出血肝性脑病肝肾综合征感染种类的生化及炎性指标为发生 ()( 8 内结果三统计学处理统计分析采用 ( (( 93 软件计数资料采用检验计量资料以 :"#!" " ";(!"; 检验进行正态性检验如数据为正态分布用均数标准差形式示组间比较采用检验偏态分布数据采用 9 示组间比较采用秩和检验再将可能影响预后的危险因素引入成组 5" ' % 逐步回归分析方法筛选死亡相关的危险因素 03 为差异有统

3 * 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!"# $ % &' % " "#" 计学意义活组与死亡组在血清白蛋白 01 血肌酐 5 空结果腹血糖水平 6 胆碱酯酶活力 57 指数外周血 8 5 总数中性粒细胞比例. 肝性脑病发一肝硬化伴 9 患者死亡组与存活组临床特征比较例肝硬化伴 9 患者死亡例存活 ) 例死亡率 ). 比较两组患者 9 发生 : 内临床特征发现存活组与死亡组在年龄性别血清 01 与 0 水平总胆红素凝血酶原时间 4 血钠 + 水平发生腹水比例 5:# ;2: 评分 0 级与级的比例两组比较无统计学差异存生率消化道出血发生率水平及 5:# ;2: 评分 5 级的比例两组比较有统计学差异 3 或见二肝硬化伴 9 患者存活组与死亡组感染种类的比较死亡组例患者均发生感染存活组 ) 例患者发生感染例患者不明原因发热死亡组与存活组感染种类的比较结果发现见败血症肺部肝硬化伴全身炎症反应综合征患者存活组与死亡组基本特征比较指标存活组 () 死亡组 ( 检验值值年龄岁 * ** ) +, 男性 - 例./, 01-1 / %, 0-1 / * ) %, * * ) ) + 3 -!!"# 1 / ) )) %, 4 ' ) ) +, 5 -!"# 1 / * % 3 6-!!"# 1 / ) ) % 3 +!!"# 1 ) ) ) +, 57 1 ) * 1 / ) ) * ) * % 3 中性粒细胞百分比. ** !2 1 / * ) ) % / * % 3 腹水 - 例./ ) ), 肝性脑病 - 例./ ) ) ) * 3 消化道出血 - 例./ ) ) 3 5:# ;2: 评分 0 级 - 例./ ) *, 级 - 例./ ) *, 5 级 - 例./ ) 3 注 + 值值 % 值 01 白蛋白总胆红素 4 凝血酶原时间 5 肌酐 6 空腹血糖 + 血钠 57 胆碱酯酶 8 5 白细胞计数 5945 反应蛋白 45 降钙素原肝硬化伴全身炎症反应综合征患者存活组与死亡组感染种类的比较 - 例. / 感染种类存活组 () 死亡组 ( 值值败血症 ) ) 3 自发性腹膜炎 *) *, 肺部感染 ) )) 3 慢性胆囊炎急性发作 * ) *, 胆道感染 *, 胸腔感染 ) *, 导管相关性感染 *, 尿路感染 * * *, 不明原因发热, 多部位感染 * ) ) 3

4 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!"# $ % &' % " "#" 82 感染和多部位感染的发生率死亡组高于存活组差者死亡的危险因素见异有统计学意义 )6 22 和 26 均讨论三影响肝硬化伴 949 患者预后的多因素分析根据单因素分析的结果选择两组其中的变量可能为影响肝硬化伴 949 死亡的危险因素引入成组的,"*' % 逐步回归具体赋值见以为删除变量的显著性水准最后进入回归方程的自变量是 ( ( ( 6 ( 8 ( 值 ),"*' % 逐步回归方程有显著统计学意义个危险因素的,"*' % 回归系数反映肝硬化伴 949 患者死亡概率对存活概率的比数血肌酐水平每增加一个等级的死亡比数比例为 8 有消化道出血对无消化道出血的死亡比数比例为 8 2 血清 45!*-, 对 45!*-, 的死亡比数比例为 8 22 血清 5 7 *-, 对 5 7 *-, 的死亡的比数比例为有多部位感染对无多部位感染的死亡比数比例为 2 说明血清 0!"#-, 消化道出血血清 450!*-, 5 70 *-, 和多部位感染是患肝硬化是我国常见病高发病患者存在门静脉高压肠道菌群失调肠壁透通性增加局部和全身免疫功能紊乱长期内毒素血症对细菌及毒素的清除能力下降患者一旦发生 949 病情凶险各国报道死亡率达 8 :/6: ;2 本文结果显示例肝硬化伴 949 患者死亡率为 6 :- 949 发生使肝功能损害持续加重促进慢加急性肝 ;6 衰竭演进导致病情恶化关于 949 的基本病理变化多项研究显示为机体在免疫防御功能低的状态下体内促抗炎自稳调节机制失衡所致的持续性难以控制的炎症反应每当各种致病因素导致机体启动炎症反应后会诱发释放过多的炎症介质与细胞因子这些介质与因子激活许多生理及免疫通路引起炎症失控和免疫紊乱导致血管内皮损伤与微循环障碍全身持续高代谢状态能量代谢障碍失代偿肝硬化患者本身免疫功能缺陷网状内皮系统严重受损对炎症成组的,"*' % 回归分析具体赋值因素变量名赋值说明白蛋白水平 ( ) *+,) *-, 血肌酐水平 ( )!"#-,. ) /!"#+,. ) 0!"#+, 空腹血糖水平 ( )1!!"#-,.)!!"#-, 血胆碱酯活力 ( ) -,.) -, 肝性脑病 ( ) 无 ) 有消化道出血 ( ) 无 ) 有 # * 评分 ( 2 )3 )2/. ) 45 ( 6 )!*-,)!*-, 5 7 ( 8 ) *-, ) *-, 败血症 ( ) 无 ) 有肺部感染 ( ) 无 ) 有多部位感染 ( ) 无 ) 有注 45 反应蛋白 5 7 降钙素原肝硬化伴 949 死亡危险因素的成组,"*' % 逐步回归分析影响因素 # 值 8: 血肌酐 / 226 消化道出血 / 68 8 血清 / 88 血清 / 6 多部位感染 / 2 注 949 全身炎症反应综合征 45 反应蛋白 5 7 降钙素原

5 +/ 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!"# $ % &' % " "#" 因子的清除能力有限 ()( 发生后使肝脏基础代谢能力储备功能进一步下降不断加重的炎症反应可诱发肝性脑病消化道大出血肝肾综合征全身 *+, 凝血机制异常难以控制的感染等严重并发症甚至发展为多器官功能障碍综合征 - &( 而死亡患者并发消化道出血又增加了肝性脑病肾脏血流灌注下降和感染的风险血. 水平的急性上升提示患者肾功能受损而 ()( 是导致肾功能恶化的重要因素报道肝硬化 ()( 发生后出现急性肾功能衰竭死亡率高达 /0 *, 本研究单因素分析显示 1 肝硬化伴 ()( 死亡组患者的血清. 活力水平低于存活组血. ( 水平高于存活组死亡组肝性脑病消化道出血败血症肺部感染多部位感染发生率高于死亡组. # 23. 级比例外周血 4. 总数 0 血清.)55.6 水平均高于存活组提示以上指标可能与患者预后有关通过对多因素的成组 "3' % 回归分析显示患者存在. 7!"#8 和消化道出血其死亡风险显著升高肝硬化状态下发生 ()( 易发生各种部位的感染以腹膜呼吸道胆道肠道为多见病原菌以革兰氏阴性菌为主大多为条件致病菌本研究结果显示自发性腹膜炎的发生率最高占 90/8 但存活组和死亡组比较发生率差异并无统计学意义其次为肺部感染与败血症死亡组显著高于存活组可能与以下因素有关肝硬化患者住院时间长不合理使用广谱抗生素侵入性操作如深静脉置管三腔二囊管放置留置导尿等消化道出血合并代谢异常循环障碍白细胞数量减少及质量低下使机体防御功能差等原因增加感染发生败血症是肝硬化最常见最危险预后最差的感染之一患者可在自发性腹膜炎基础上继发肺部感染败血症导致患者发生多重难以控制感染而增 *, 加病死率本文单因素结果显示死亡组败血症肺部感染多部位感染均高于存活组尤其是多部位感染是患者死亡独立危险因素提示严重感染促使病情恶化而增加死亡率多项研究发现 ()( 发生时机体处于应激状态.)5 与 5.6 的水平与危重病发生发展有一定关联.)5 在感染与组织损伤时其血清水平可急剧快速升高是反映局部及全身炎症程度的炎性标志物.)5 浓度与炎性过程密切相关其上升的速度幅度及持续时间与病情及组织损伤严重程度密切 *, 相关.:" 等发现.)5 为失代偿性肝硬化患者死亡的独立危险因素 5.6 是降钙素的前体物是一种非常敏感特异的血清学标志 5.6 在严重细菌感染后早期即可升高具有早期诊断价值其浓度和炎症严重程度呈正相关并随着炎症 *, *, 的控制和病情的缓解而降低 ;; "" 等研究明血.)5 与 5.6 的水平反应炎症病理程度可作为判断肝硬化伴 ()( 病情与预后以及疗效观察的可靠指标本文结果显示血.)5 7! 是肝硬化伴 ()( 的预后独立危险因素外周血. 总数两组比较虽有差异但两组患者. 总数均不高可能与肝硬化患者本身存在脾功能亢进基础. 计数低下有关综上所述肝硬化伴 ()( 患者的预后是由多种危险因素相互影响相互作用的结果本研究通过成组的 "3' % 回归分析发现 7!"#8 消化道出血血.)5 水平 7! 多部位感染是肝硬化伴 ()( 患者死亡的独立危险因素本文只是回顾性调查研究结论尚有一定局限性临床上对肝硬化伴 ()( 患者通过加强白蛋白血浆等支持治疗积极控制感染保护肾脏功能稳定血糖水平防止消化道出血等并发症是否可提高存活率及改善患者预后需要行进一步研究证实参考文献 *, "!; - -; " &- -"'' -. "'' ;' ; ' $;% " $" ' '' ; ;1 ; ;# '' "$ ; " ;# "' ;# '% ; 3 '2 : *,.' 1 & 1 9/8%' *, #;# # ; #;# - ;# ( '!% $#;!!; " '" ' ' "! ;' #: % "''*, ; ;'" "# & 1 8< ;<3 *, 中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南更新版 *, 中华肝脏病杂志 1 ///+ & 1 98%!; < '' 9 /

6 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!"# $ % &' % " "#" 4(' 5"%6 "$ 7 / "#",64(' 8 %/# 9''"%/ " 4(' 5"%6 "$ $ % "3' &' /' '4(' 8 %/# 9''"%/ " :(,3 # "$ ; " / /! $" %( " % ( /' ) / 3 / 4( 7 / "# ) & ) +%!/. '' 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病诊疗指南胃肠病学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收稿日期读者作者编者本刊启用中华医学会系列杂志网上投稿系统为适应办公网络化无纸化的趋势国际流行病学传染病学杂志已从年起开通网上投稿系统欢迎广大作者通过本刊的稿件远程处理系统投稿投稿须知作者须登录本刊官网 ()*+,# -./!' % 的投稿管理系统或中华医学会网站 ()++000 %!/ ", % 首页的业务中心栏目或中华医学会杂志社网站 ()++000! # ", % 首页的远程稿件管理系统进行投稿相关操作若未注册过请先点击作者注册按提示内容注册注册完成后请先到您的注册邮箱中收取注册成功通知并点击成功再进入国际流行病学传染病学杂志远程稿件处理系统输入注册的用户名和密码点击作者登录进入按提示操作网络投稿成功后会自动生成网络稿号网上投稿操作咨询电话 1 网上投稿成功后周内请将以下材料寄送至本刊编辑部登录远程稿件管理系统下载中华医学会系列杂志论文投送介绍信及授权书填写相应内容后加盖单位公章审稿费元邮局按地址汇款编辑部会在收到上述材料后开始处理稿件作者可登录远程稿件处理系统查看稿件处理情况本刊编辑部联系电话 + 地址杭州市天目山路号国际流行病学传染病学杂志编辑部邮编!/#),.#%-- %"!2,.#%-- '"(3 %"!

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $ % &' % " "#" " 8 "8# """ % % ' "$ 8 % % 8 #"8 '" ' # 8!"8 8# 8 ' '' #!" $ % "! # # '' "$ $ % " 8 " 93936,3,

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