树立循证思想把握治疗时机全面评估患者正确评价药物制定个体化方案坚持规范治疗加强随访观察

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遐陈
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1 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南学习心得黄祖瑚

2 树立循证思想把握治疗时机全面评估患者正确评价药物制定个体化方案坚持规范治疗加强随访观察

3 树立循证思想

4 循证医学创始人之一 David Sackett 教授将循证医学定义为 : " 慎重准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据, 同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验, 考虑病人的价值和愿望, 将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 "

5 循证医学的证据级别级别定义 Ⅰ 随机对照临床试验的系统评价或荟萃分析 Ⅱ 单个随机对照临床试验 Ⅲ 非随机的对照临床试验 Ⅳ 无对照的系列病例分析 Ⅴ 专家共识

6 循证医学的证据级别 ( 乙肝指南 ) 级别定义 Ⅰ Evidence from properly conducted randomized controlled trials 随机对照临床试验 Ⅱ- - 1 Evidence from controlled trials without randomization 非随机的对照临床试验 Ⅱ- - 2 cohort or case-control studies 队列或病例对照研究 Ⅱ- - 3 multiple times series, dramatic uncontrolled experiments 无对照的系列病例研究, Ⅲ Descriptive case series or opinions of expert panels 描述性系列病例分析或专家共识,

7 乙肝流行病学的循证结论我国属 HBV 感染高流行区, 一般人群的 HBsAg 阳性率为 9.09% 接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的 HBsAg 阳性率分别为 4.51% 和 9.51%(Ⅲ) 围生 ( 产 ) 期传播是母婴传播的主要方式, 多为在分娩时接触 HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ) 经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械注射器侵入性诊疗操作和手术 (Ⅱ-2), 以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ) 其他如修足纹身扎耳环孔医务人员工作中的意外暴露共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)

8 乙肝流行病学的循证结论与 HBV 阳性者性接触, 特别是有多个性伴侣者, 其感染 HBV 的危险性明显增高 (Ⅰ) 在围生 ( 产 ) 期和婴幼儿时期感染 HBV 者中, 分别有 90% 和 25%-30% 将发展成慢性感染 (Ⅰ) 儿童和成人 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中, 于 5 和 10 年后发展为非活动或低 ( 非 ) 复制期的比例分别为 50% 和 70%(Ⅱ-3,Ⅱ-2) HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于 HBeAg 阴性者 (Ⅱ-2)

9 乙肝流行病学的循证结论慢性乙型肝炎患者中, 肝硬化失代偿的年发生率约 3%,5 年累计发生率约 16%(Ⅰ) 慢性乙型肝炎代偿期和失代偿期肝硬化的 5 年病死率分别为 0%-2% 14%-20% 和 70%-86% 其影响因素包括年龄血清白蛋白和胆红素水平血小板计数和脾肿大等 (Ⅱ-2) 自发性或经抗病毒治疗后 HBeAg 血清学转换, 且 HBV DNA 持续转阴和 ALT 持续正常者的生存率较高 (Ⅰ,Ⅱ-3,)

10 乙肝流行病学的循证结论 HBV 感染是 HCC 的重要相关因素,HBsAg 和 HBeAg 均阳性者的 HCC 发生率显著高于单纯 HBsAg 阳性者 (Ⅱ-2) 肝硬化患者发生 HCC 的高危因素包括男性年龄嗜酒黄曲霉素合并 HCV 或 HDV 感染持续的肝脏炎症持续 HBeAg 阳性及 HBV DNA 持续高水平等 (Ⅰ) 在 6 岁以前受感染的人群中, 约 25% 在成年时将发展成肝硬化和 HCC(Ⅱ-2) HCC 家族史也是相关因素, 但在同样的遗传背景下,HBV 病毒载量更为重要 (Ⅱ-3)

11 乙肝疫苗预防接种的循证结论单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为 87.8% (Ⅱ-3) 对 HBsAg 阳性母亲的新生儿, 应在出生后 24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG), 最好在出生后 12 h 内, 剂量应 100 IU, 同时在不同部位接种 10 μg 重组酵母或 20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗, 可显著提高阻断母婴传播的效果 (Ⅱ-3)

12 乙肝疫苗预防接种的循证结论新生儿在出生 12 h 内注射 HBIG 和乙型肝炎疫苗后, 可接受 HBsAg 阳性母亲的哺乳 (Ⅲ) 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续 12 年, 因此, 一般人群不需要进行抗 -HBs 监测或加强免疫但对高危人群可进行抗 -HBs 监测, 如抗 -HBs< 10 miu/ml, 可给予加强免疫 (Ⅲ)

13 乙肝抗病毒治疗的循证结论一般适应证包括 : (1) HBV DNA 10 5 拷贝 /m l (HBeAg 阴性者为 10 4 拷贝 /ml); (2) ALT 2 ULN; 如用干扰素治疗,ALT 应 10 ULN, 血总胆红素水平应 <2 ULN; (3) 如 ALT <2 ULN, 但肝组织学显示 Knodell HAI 4, 或 G2 炎症坏死具有 (1) 并有 (2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗 ; 对达不到上述治疗标准者, 应监测病情变化, 如持续 HBV DNA 阳性, 且 ALT 异常, 也应考虑抗病毒治疗 (Ⅲ)

14 乙肝抗病毒治疗的循证结论 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者对 HBV DNA 阳性但低于拷贝 /ml 者, 经监测病情 3 个月,HBV DNA 仍未转阴, 且 ALT 异常, 则应抗病毒治疗 (Ⅲ) 普通 IFN α 5 MU( 可根据患者的耐受情况适当调整剂量 ), 每周 3 次或隔日 1 次, 皮下或肌肉内注射, 一般疗程为 6 个月 (Ⅰ) 如有应答, 为提高疗效亦可延长疗程至 1 年或更长 (Ⅱ) PegIFN α-2a 180 μg, 每周 1 次, 皮下注射, 疗程 1 年 (Ⅰ)

15 乙肝抗病毒治疗的循证结论 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者拉米夫定 100 mg, 每日 1 次口服治疗 1 年时, 如 HBV DNA 检测不到 (PCR 法 ) 或低于检测下限,ALT 复常,HBeAg 转阴但未出现抗 -HBe 者, 建议继续用药, 直至 HBeAg 血清学转换, 经监测 2 次 ( 每次至少间隔 6 个月 ), 仍保持不变者可以停药 (Ⅱ), 但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标阿德福韦酯 10 mg, 每日 1 次口服疗程可参照拉米夫定 (Ⅱ)

16 乙肝抗病毒治疗的循证结论 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者 HBV DNA 定量拷贝 /ml,alt 水平 2 ULN 者, 或 ALT<2ULN, 但肝组织学检查显示 Knodell HAI 4, 或 G2 炎症坏死者, 应进行抗病毒治疗由于难以确定治疗终点, 因此, 应治疗至检测不出 HBV DNA (PCR 法 ),ALT 复常此类患者复发率高, 疗程宜长, 至少为 1 年 (Ⅰ) 因需要较长期治疗, 最好选用 IFN α (ALT 水平应 <10 ULN) 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷 ( 酸 ) 类似物治疗对达不到上述推荐治疗标准者, 则应监测病情变化, 如持续 HBVDNA 阳性, 且 ALT 异常, 也应考虑抗病毒治疗 (Ⅲ)

17 乙肝抗病毒治疗的循证结论 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者普通 IFN-α 5MU, 每周 3 次或隔日 1 次, 皮下或肌肉内注射, 疗程至少 1 年 (Ⅰ) PegIFNα-2a 180μg, 每周 1 次, 皮下注射, 疗程至少 1 年 (Ⅰ) 阿德福韦酯 10mg, 每日 1 次口服, 疗程至少 1 年当监测 3 次 ( 每次至少间隔 6 个月 )HBV DNA 检测不到 (PCR 法 ) 或低于检测下限和 ALT 正常时可以停药 (Ⅱ) 拉米夫定 100 mg, 每日 1 次口服, 疗程至少 1 年治疗终点同阿德福韦酯 (Ⅱ)

18 乙肝抗病毒治疗的循证结论代偿期乙型肝炎肝硬化患者干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能, 应十分慎重如认为有必要, 宜从小剂量开始, 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (Ⅲ) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者干扰素治疗可导致肝衰竭, 因此, 属禁忌证 (Ⅱ) 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者, 在其知情同意的基础上, 可给予拉米夫定治疗, 以改善肝功能, 但不可随意停药一旦发生耐药变异, 应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 ( 酸 ) 类似物 (Ⅱ- 2)

19 乙肝抗病毒治疗的循证结论应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗免疫抑制剂 ( 特别是肾上腺糖皮质激素 ) 治疗的 HBsAg 阳性者, 即使 HBV DNA 阴性和 ALT 正常, 也应在治疗前 1 周开始服用拉米夫定, 每日 100 mg, 化疗和免疫抑制剂治疗停止后, 应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 (Ⅱ-1,Ⅱ-3) 肝移植患者对于拟接受肝移植手术的 HBV 感染相关疾病患者, 应于肝移植术前 1-3 个月开始服用拉米夫定, 每日 100 mg 口服, 术中无肝期加用 HBIG, 术后长期使用拉米夫定和小剂量 HBIG ( 第 1 周每日 800IU, 以后每周 800IU), 并根据抗 -HBs 水平调整 HBIG 剂量和用药间隔 ( 一般抗 -HBs 谷值浓度至少大于 miu/ml, 术后半年内最好大于 500 miu/ml), 但理想的疗程有待进一步确定 (Ⅱ-1)

20 儿童患者乙肝抗病毒治疗的循证结论 12 岁以上慢性乙型肝炎患儿, 其普通 IFNα 治疗的适应证疗效及安全性与成人相似, 剂量为 3-6 MU/m2, 最大剂量不超过 10 MU/m2 (Ⅱ) 在知情同意的基础上, 也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (Ⅰ) 其他特殊情况的处理 1. 经过规范的普通 IFNα 治疗无应答患者, 再次应用普通 IFNα 治疗的疗效很低 (Ⅱ) 可试用 PegIFNα-2a 或核苷 ( 酸 ) 类似物治疗 (Ⅲ) 2. 强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通 IFN α, 连续 2-3 周后改为隔日或每周 3 次的治疗目前对此疗法意见不一, 因此不予推荐 (Ⅲ)

21 乙肝抗病毒治疗的循证结论其他特殊情况的处理 3. 应用核苷 ( 酸 ) 类似物发生耐药突变后的治疗拉米夫定治疗期间可发生耐药突变, 出现反弹, 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 ( 酸 ) 类似物 (Ⅰ) 并重叠 1-3 个月或根据 HBV DNA 检测阴性后撤换拉米夫定 ; 也可使用 IFN-α( 建议重叠用药 1-3 个月 ) 4. 停用核苷 ( 酸 ) 类似物后复发者的治疗如停药前无拉米夫定耐药, 可再用拉米夫定治疗, 或其他核苷 ( 酸 ) 类似物治疗如无禁忌证, 亦可用 IFNα 治疗 (Ⅲ)

22 乙肝抗病毒药物的循证结论干扰素抗病毒疗效的预测因素有下列因素者常可取得较好的疗效 :(1) 治疗前高 ALT 水平 ;(2) HBV DNA< 拷贝 /ml;(3) 女性 ;(4) 病程短 ;(5) 非母婴传播 ;(6) 肝脏纤维化程度轻 ;(7) 对治疗的依从性好 ;(8) 无 HCV HDV 或 HIV 合并感染者其中治疗前 HBV DNA ALT 水平及患者的性别是预测疗效的主要因素 (Ⅱ) A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于 D 基因型,B 基因型高于 C 基因型 ;A 和 D 基因型又高于 B 和 C 基因型 (Ⅰ)

23 乙肝抗病毒药物的循证结论不推荐干扰素联合拉米夫定治疗 HBeAg 阳性或阴性慢性乙型肝炎 (Ⅰ) 对 IFN α 拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 (Ⅱ-2) 不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者 (Ⅰ) 胸腺肽 α1 可增强非特异性免疫功能, 不良反应小, 使用安全, 对于有抗病毒适应证, 但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 ( 酸 ) 类似物治疗的患者, 有条件可用胸腺肽 α1 1.6mg, 每周 2 次, 皮下注射, 疗程 6 个月 (Ⅱ-3)

24 把握治疗时机

25 从乙肝自然史分期看治疗时机 ALT 抗病毒治疗应选择的时机

26 慢性 HBV 感染的自然史分期 1. 免疫耐受期 2. 免疫清除期 3. 非活动或低 ( 非 ) 复制期

27 乙肝再活动期属于乙肝自然史的范畴吗在有效抗病毒药物问世之前, 非活动或低 ( 非 ) 复制性 HBsAg 携带现象存在而不多见, 故区别于免疫清除期肝炎活动的乙肝再活动亦相对少见经有效抗病毒药物治疗后, 非活动或低 ( 非 ) 复制性 HBsAg 携带现象相对多见, 故乙肝再活动现象较为常见但乙肝再活动不是有效治疗干预的产物, 故应承认其是乙肝自然史分期之一

28 慢性 HBV 感染的自然史分期免疫角度临床角度 1. 免疫耐受期 2. 免疫激活期 3. 免疫控制期 4. 免疫逃逸期 1. 无症状 HBV 携带期 2. 慢性肝炎期 3. 非活动性 HBsAg 携带期 4. 肝炎再活动期

29 全面评估病人

30 1 原发病情况 HBV 复制状态肝脏功能指标肝脏病理及影像变化

31 2 机体状况基础疾病及疾病倾向特殊病理状态特殊生理状态

32 神经精神系统免疫系统内分泌系统心血管系统血液系统

33 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者拟接受肝移植和肝移植后患者

34 儿童育龄男女患者治疗期间意外妊娠者妊娠晚期须阻断传播者

35 正确评价药物

36 干扰素与核苷 ( 酸 ) 类似物的比较干扰素核苷 ( 酸 ) 类似物优点缺点优点缺点疗程较短耐受性差耐受性极好疗程长无耐药性不良反应多能用于有耐药性 eag 转换率高神经精神疾患代偿性肝病停药复发多 eag+ 疗效持久血细胞减少失代偿肝病罕见 HBsAg 阴转有 HBsAg 阴转不宜用于围肝移植期 HBV 高滴度 HIV 合并感染 ALT 轻度增高妊娠期禁用于 HBVDNA 抑制快失代偿肝病 ALT 应答好

37 五种抗 HBV 药物的疗效比较普通 IFN PegIFN 拉米夫定阿德福韦恩替卡韦 HBeAg 阳性 HBVDNA 抑制抑制 eag 血清转换 ++ ALT 复常复常持续应答率持续应答率 HBeAg 阴性 HBVDNA 抑制 ALT 复常抑制复常持续应答率持续应答率

38 制定个体化方案

39 慢性乙型肝炎的个体化治疗慢性乙型肝炎的个体化治疗慢性乙型肝炎的个体化治疗慢性乙型肝炎的个体化治疗干扰素干扰素干扰素干扰素核苷核苷核苷核苷 ( 酸 ) 类似物类似物类似物类似物年龄年龄年龄年龄病毒滴度病毒滴度病毒滴度病毒滴度 HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg 状态状态状态状态 ALT ALT ALT ALT 水平水平水平水平肝病程度肝病程度肝病程度肝病程度基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病特殊病理生理特殊病理生理特殊病理生理特殊病理生理患者意向患者意向患者意向患者意向经济状况经济状况经济状况经济状况

40 慢性乙型肝炎的个体化治疗慢性乙型肝炎的个体化治疗慢性乙型肝炎的个体化治疗慢性乙型肝炎的个体化治疗利弊年龄年龄年龄年龄病毒滴度病毒滴度病毒滴度病毒滴度 HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg 状态状态状态状态 ALT ALT ALT ALT 水平水平水平水平肝病程度肝病程度肝病程度肝病程度基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病特殊病理生理特殊病理生理特殊病理生理特殊病理生理患者意向患者意向患者意向患者意向经济状况经济状况经济状况经济状况预期疗效预期疗效预期疗效预期疗效依从性依从性依从性依从性耐药性耐药性耐药性耐药性费用费用费用费用

41 慢性乙型肝炎的个体化治疗权衡利弊干扰素预期疗效依从性耐药性费用核苷 ( 酸 ) 类似物年龄较轻 HBeAg(+) HBVDNA 10 5~ 6 ALT 5~ 10 ULN 无干扰素禁忌证

42 慢性乙型肝炎的个体化治疗权衡利弊核苷 ( 酸 ) 类似物预期疗效依从性耐药性费用干扰素年龄较大 HBeAg(-) HBVDNA 10 7~ 8 ALT 2~ 5 ULN 有干扰素相对禁忌证

43 坚持规范治疗

44 抗病毒治疗的指征 HBVDNA 10 5 copies/ml(hbeag 阴性者为 10 4 copies/ml) ALT 2 倍正常上限如果 ALT 在 2 倍正常上限内, 组织病理学上应有中度 (G2 G2~ 3) 以上炎症活动应注意排除由于降酶药物所引起的暂时性 ALT 正常, 以及由药物或酒精等其它因素所致的 ALT 升高

45 HBeAg 阳性慢乙肝的治疗 HBVDNA ALT ( 拷贝数 /ml) 治疗原则 <10 正常不治疗每 6~ 12 月复查已有肝组织损伤者可予治疗 10 正常建议肝组织活检肝组织损伤明显者治疗推荐拉米夫定阿德福韦或恩替卡韦 10 升高应予治疗推荐拉米夫定阿德福韦恩替卡韦 Peg 干扰素或普通干扰素为一线药物如 HBVDNA>10, 推荐拉米夫定阿德福韦或恩替卡韦

46 HBeAg 阴性慢乙肝的治疗 HBVDNA ALT ( 拷贝数 /ml) <10 正常 10 正常 10 升高治疗原则不治疗每 6~ 12 月复查已有肝组织损伤者可予治疗治疗效果差建议肝组织活检肝组织损伤明显者治疗应予治疗推荐拉米夫定阿德福韦恩替卡韦 Peg 干扰素或普通干扰素为一线药物需长期治疗, 推荐阿德福韦或恩替卡韦

47 乙肝肝硬化患者的治疗 HBVDNA ( 拷贝数 /ml) 肝硬化状态治疗原则 <10 代偿期 10 代偿期 <10 或 10 失代偿期治疗或观察推荐阿德福韦拉米夫定或恩替卡韦阿德福韦拉米夫定或恩替卡韦为一线药物需长期治疗, 推荐阿德福韦或恩替卡韦理论上阿德福韦与拉米夫定联用有利阿德福韦拉米夫定或恩替卡韦为一线药物需长期治疗, 推荐阿德福韦或恩替卡韦阿德福韦与拉米夫定联用有利等待肝移植

48 应用化疗和免疫抑制剂患者的治疗在接受化疗免疫抑制剂 ( 特别是肾上腺皮质激素 ) 治疗过程中,20% 20%~ 50% 的 HBsAg 阳性者可能出现 HBV 复制激活及 ALT 异常治疗前开始应用抗 HBV 药物优于出现 HBV 复制激活及 ALT 异常时应用应至少提前 1 周开始抗 HBV 治疗, 并持续至化疗免疫抑制剂停用后 6 周 ~ 6 个月若为短程治疗, 以拉米夫定为首选对拉米夫定耐药者, 可改用阿德福韦

49 肝移植患者的治疗应于肝移植术前 1~ 3 个月开始服用拉米夫定, 术中无肝期加用 HBIG, 术后长期使用拉米夫定和小剂量 HBIG, 并根据抗 -HBs 水平调整 HBIG 剂量和用药间隔对于发生拉米夫定耐药者可选用阿德福韦

50 妊娠及围产期患者的治疗 HBsAg 阳性母亲的婴儿出生后接受 HBIG 及乙肝疫苗, 仍有可能感染 HBV 孕 32 周至分娩后 4 周期间进行抗 HBV 治疗, 可降低 HBV 感染抗 HBV 治疗选用拉米夫定或阿德福韦 ( 两药均属美国 FDA 妊娠用药分类 C 类 )

51 ( 一 ) 单项应答 1. 病毒学应答 (virological response) 指血清 HBV DNA 检测不出 (PCR 法 ) 或低于检测下限或较基线下降 2 log10 2. 血清学应答 (serological response) 指血清 HBeAg 转阴或 HBeAg 血清学转换, 或 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清学转换 3. 生化学应答 (biochemical response) 指血清 ALT 和 AST 恢复正常 4. 组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值

52 ( 二 ) 联合应答 1. 完全应答 (complete response, CR) 指出现生化学血清学和病毒学联合应答, 如 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者, 治疗后 ALT 恢复正常, HBV DNA 检测不出 (PCR 法 ) 和 HBeAg 血清学转换 ; HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者, 治疗后 ALT 恢复正常, HBV DNA 检测不出 (PCR 法 ) 2. 部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间如 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者, 治疗后 ALT 恢复正常, HBV DNA <10 5 拷贝 /ml, 但无 HBeAg 血清学转换 3. 无应答 (non-response, NR) 未达到以上应答者

53 加强随访观察

54 抗病毒治疗的随访观察 ( 治疗前 ) 干扰素治疗前应检查 : (1) 生化学指标, 包括 ALT AST 胆红素白蛋白及肾功能 ; (2) 血常规甲状腺功能血糖及尿常规 ; (3) 病毒学标志, 包括 HBsAg HBeAg 抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状态或水平 ; (4) 对于中年以上患者, 应作心电图检查和测血压 ; (5) 排除自身免疫性疾病 ; (6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠核苷 ( 酸 ) 类似物治疗治疗前检查 : (1) 生化学指标包括 ALT AST 胆红素白蛋白等 ; (2) 病毒学标志包括 HBeAg 抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状态 (3) 根据病情需要, 检测血常规血小板磷酸肌酸激酶血清肌酐等

55 抗病毒治疗的随访观察 ( 治疗期间 ) 干扰素治疗期间应检查 : (1) 开始治疗后的第 1 个月, 应每 1~ 2 周检查 1 次血常规, 以后每月检查 1 次, 直至治疗结束 ; (2) 生化学指标, 包括 ALT AST 等, 治疗开始后每月 1 次, 连续 3 次, 以后随病情改善可每 3 个月 1 次 ; (3) 病毒学标志 : 治疗开始后每 3 个月检测 1 次 HBsAg HBeAg 抗-HBe 和 HBV DNA; (4) 其他 : 每 3 个月检测 1 次甲状腺功能甲状腺功能血糖血糖和尿常规等指标 ; 如治疗前就已存在甲状腺功能异常, 则应每月检查甲状腺功能 ; (5) 应定期评估精神状态, 尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者, 应立即停药并密切监护

56 抗病毒治疗的随访观察 ( 治疗期间 ) 核苷 ( 酸 ) 类似物治疗期间应检查 : (1) 生化学指标治疗开始后每月 1 次, 连续 3 次, 以后随病情改善可每 3 个月 1 次 ; (2) 病毒学标志治疗开始后每 3 个月检测 1 次 HBsAg HBeAg 抗 -HBe 和 HBV DNA; (3) 根据病情需要, 检测血常规血小板血清磷酸肌酸激酶肌酐等指标

57 抗病毒治疗的随访观察 ( 治疗结束后 ) (1) 不论有无治疗应答, 停药后半年内至少每 2 个月检测 1 次 ALT AST 血清胆红素 ( 必要时 ) HBV 血清学标志和 HBVDNA, 以后每 3~ 6 个月检测 1 次, 至少随访 12 个月随访中如有病情变化, 应缩短随访间隔 (2) 对于持续 ALT 正常且 HBVDNA 阴性者, 建议每 6 个月进行 HBVDNA ALT 甲胎蛋白 (AFP) 及 B 超检查对于 ALT 正常但 HBVDNA 阳性者, 建议每 3 个月检测一次 HBV DNA 和 ALT, 每 6 个月进行 AFP 和 B 超检查 ; 如有可能, 应作肝穿刺检查 (3) 对 HCC 高危患者 (>40 岁, 男性嗜酒肝功能不全或已有 AFP 增高 ), 应每 3~ 6 个月检测 AFP 和腹部 B 超 ( 必要时作 CT 或 MRI), 以早期发现 HCC 对肝硬化患者还应每 1~ 2 年进行胃镜检查或上消化道 X 线造影, 以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况

58 乙型肝炎防治任重道远乙型肝炎防治任重道远乙型肝炎防治任重道远乙型肝炎防治任重道远 HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg 1965 血源血源血源血源乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗重组重组重组重组乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗干扰素干扰素干扰素干扰素 1990 恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦 PEG PEG PEG PEG 干扰素干扰素干扰素干扰素拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定

59 谢谢!

中国《慢性乙肝防治指南》

中国《慢性乙肝防治指南》 ww.sohospital.n et+ P# u$ W % 第六讲乙型肝炎的用药原则中华医学会肝病学分会 w 中华医学会感染病学分会搜医网- 在线医生咨询 # C- w7 联合制订慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一, 严重危害人民健康为进一步规范慢性乙型肝炎的预防诊断和治疗, 中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家, 在参考国内外最新研究成果的基础上, 按照循证医学的原则,

树立循证思想 把握治疗时机 全面评估患者 正确评价药物 制定个体化方案 坚持规范治疗 加强随访观察

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