第 6 期李瑾瑜, 等 : 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性 491 bintime(pt),prothrombinactivity(pta),serumcreatinine(scr)andbloodammoniawerecomparedamongthethreeg

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幅爪昝
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1 490 第 35 卷第 6 期 2018 年 6 月新乡医学院学报 JournalofXinxiangMedicalUniversity Vol.35 No.6 Jun.2018 欁欁本文引用 : 李瑾瑜, 唐业莹, 覃宗蕙. 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性 [J]. 新乡医学院学报,2018,35(6): DOI: /xxyxyxb 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁临床研究李瑾瑜, 唐业莹, 覃宗蕙 ( 广西壮族自治区人民医院肾内科, 广西南宁 ) 摘要 : 目的探讨血浆置换 (PE) 联合血浆胆红素吸附 (PBA) 治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的临床效果及安全性方法选择 2014 年 5 月至 2016 年 5 月广西壮族自治区人民医院收治的乙型病毒性肝炎肝衰竭患者 75 例为研究对象, 根据患者治疗意愿分为 PE 组 PBA 组和 PE 联合 PBA(PE+PBA) 组, 每组 25 例对 3 组患者治疗前后血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 总胆红素 (TBIL) 白蛋白 (ALB) 凝血酶原时间 (PT) 凝血酶原活性 (PTA) 肌酐 (SCr) 及血氨水平进行比较, 并观察患者的不良反应结果治疗前 3 组患者血清 ALT TBIL ALB 及 SCr 水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 3 组患者治疗后血清 ALT TBIL 及 SCr 水平显著低于治疗前 (P<0.05) PE 组和 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著高于治疗前 (P<0.05),PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著低于治疗前 (P< 0 05) 3 组患者治疗后血清 ALT TBIL 及 SCr 水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) PE 组和 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著高于 PBA 组 (P<0.05),PE 组与 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平比较差异无统计学意义 (P>0.05) 3 组患者治疗前 PT PTA 及血氨水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 与治疗前比较,3 组患者治疗后 PT 显著缩短,PTA 显著升高, 血氨水平显著降低 (P<0.05) 治疗后, 与 PBA 组比较,PE 组 PE+PBA 组患者 PT 显著缩短,PTA 显著升高, 血氨水平显著降低 (P<0.05);PE 组与 PE+PBA 组患者 PT PTA 及血氨水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) PE 组和 PE+PBA 组患者血浆用量分别为 ( ±287.91) ( ± )mL,PE+PBA 组患者血浆用量显著少于 PE 组 (t=23.782,p<0.05) PE 组 PBA 组和 PE+PBA 组患者治疗时间分别为 (2.90±0.87) (3.02±0.77) (3.22±0.69)h,3 组患者治疗时间比较差异均无统计学意义 (F=1.881, P>0 05) PE 组 PBA 组和 PE+PBA 组患者治疗总有效率分别为 64.0%(16/25) 56.0%(14/25) 64.0%(16/25), 3 组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义 (χ 2 =7.281,P>0.05) PE 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率分别为 32.0%(8/25) 28.0%(7/25) 16.0%(4/25) 8.0%(2/25) 8.0%(2/25),PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率分别为 16.0%(4/25) 16.0%(4/25) 12.0%(3/ 25) 4.0%(1/25) 4.0%(1/25),PE+PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率分别为 20.0%(5/25) 20.0%(5/25) 12.0%(3/25) 4.0%(1/25) 4.0%(1/25);PBA 组和 PE+PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率显著低于 PE 组 (P<0 05);PBA 组与 PE+PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率比较差异均无统计学意义 (P>0 05) 结论 PE 联合 PBA 治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭疗效肯定, 安全可行, 且可以减少血浆用量关键词 : 肝衰竭 ; 人工肝 ; 血浆置换 ; 血浆胆红素吸附中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : (2018) Efectandsafetyofplasmaexchangecombinedwithplasmabilirubinabsorptioninthetreatmentof liverfailureasociatedwithhepatitisbvirus LIJin yu,tangye ying,qinzong hui (DepartmentofNephrology,thePeople shospitalofguangxizhuangautonomousregion,nanning530021,guangxizhuang AutonomousRegion,China) Abstract: Objective Toinvestigatetheclinicalefectofplasmaexchange(PE)combinedwithplasmabilirubinad sorption(pba)inthetreatmentofliverfailureasociatedwithhepatitisbvirus(hbv).methods Atotalof75patientswith HBVrelatedliverfailurewereselectedfromMay2014toMay2016inthePeople shospitalofguangxizhuangautonomous Region.ThepatientsweredividedintoPEgroup,PBAgroupandPEcombinedPBA(PE+PBA)groupaccordingtotheirwil, 25casesineachgroup.Thelevelsofserumalanineaminotransferase(ALT),totalbilirubin(TBIL),albumin(ALB),prothrom DOI: /xxyxyxb 收稿日期 : 作者简介 : 李瑾瑜 (1974-), 女, 广西陆川人, 学士, 副主任医师, 研究方向 : 血液透析与心律失常

2 第 6 期李瑾瑜, 等 : 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性 491 bintime(pt),prothrombinactivity(pta),serumcreatinine(scr)andbloodammoniawerecomparedamongthethreegroups beforeandaftertreatment,andtheadversereactionswereobserved.results Therewasnosignificantdiferenceinserum ALT,TBIL,ALBandSCrlevelsamongthethreegroupsbeforetreatment(P>0.05).ThelevelsofserumALT,TBILandSCr aftertreatmentweresignificantlylowerthanthosebeforetreatmentinthethreegroups(p<0.05).thelevelofserumalbaf tertreatmentwassignificantlyhigherthanthatbeforetreatmentinthepegroupandthepe+pbagroup(p<0.05),butthe levelofserumalbaftertreatmentwassignificantlylowerthanthatbeforetreatmentinthepbagroup(p<0.05).therewas nosignificantdiferenceinserum ALT,TBILandSCrlevelsamongthethreegroupsaftertreatment(P>0.05).Theserum ALBlevelsinthePEgroupandthePE+PBAgroupwassignificantlyhigherthanthatinthePBAgroupaftertreatment(P< 0.05).TherewasnosignificantdiferenceinserumALBlevelbetweenthePEgroupandthePE+PBAgroupaftertreatment (P>0.05).TherewasnosignificantdiferenceinthePT,PTAandbloodammonialevelamongthethreegroupsbeforetreat ment(p>0 05).Comparedwithbeforetreatment,thePTshortenedsignificantlyaftertreatment,thePTAincreasedsignificant ly,andthebloodammonialeveldecreasedsignificantlyinthethreegroups(p<0.05).comparedwiththepbagroup,thept shortenedsignificantly,theptaincreasedsignificantly,andthebloodammonialeveldecreasedsignificantlyinthepegroup andthepe+pbagroupaftertreatment(p<0.05).therewasnosignificantdiferenceinpt,ptaandbloodammonialevel betweenthepegroupandthepe+pbagroupaftertreatment(p>0.05).theplasmaconsumptionofpatientsinthepegroup andthepe+pbagroupwas( ±287.91)and( ±213.67)mlrespectively,theplasmaconsumptioninthe PE+PBAgroupwassignificantlylesthanthatinthePEgroup(t=23.782,P<0.05).Thetreatmenttimeofpatientsinthe PEgroup,thePBAgroupandthePE+PBAgroupwas(2 90±0.87),(3.02±0.77),(3.22±0.69)hrespectively;there wasnosignificantdiferenceinthetreatmenttimeamongthethreegroups(f=1.881,p>0.05).thetotalefectiverateinthe PEgroup,thePBAgroupandthePE+PBAgroupwas64 0%(16/25),56.0%(14/25),64.0%(16/25),respectively;there wasnosignificantdiferenceinthetotalefectiverateamongthethreegroups(χ 2 =7.281,P>0.05).Theincidenceoferyth ra,chilandrigor,numbnesandconvulsion,infectionanderhysisinthepegroupwas32.0%(8/25),28.0%(7/25), 16 0%(4/25),8.0%(2/25),8.0%(2/25),respectively.Theincidenceoferythra,chilandrigor,numbnesandconvul sion,infectionanderhysisinthepbagroupwas16.0%(4/25),16.0%(4/25),12.0%(3/25),4.0%(1/25),4.0%(1/ 25),respectively.Theincidenceoferythra,chilandrigor,numbnesandconvulsion,infectionanderhysisinthePE+PBA groupwas20.0%(5/25),20.0%(5/25),12.0%(3/25),4.0%(1/25)and4.0%(1/25),respectively.theincidenceof erythra,chilandrigor,numbnesandconvulsion,infectionanderhysisinthepbagroupandthepe+pbagroupwassignifi cantlylowerthanthatinthepegroup(p<0.05).therewasnosignificantdiferenceintheincidenceoferythra,chilandrig or,numbnesandconvulsion,infectionanderhysisbetweenthepbagroupandthepe+pbagroup(p>0.05).conclusion PEcombinedwithPBAisefective,safeandfeasibleinthetreatmentofHBVrelatedliverfailure,anditcanreduceplasma consumption. Keywords: liverfailure;artificialliver;plasmaexchange;plasmabilirubinadsorption 肝衰竭是指肝细胞大量坏死导致肝脏的解毒排泄和生物转化等功能严重障碍或失代偿, 主要表现为凝血机制障碍及黄疸肝性脑病腹水等, 肝衰竭的主要发病原因为乙型病毒性肝炎, 约占 85% [1] 有研究显示, 肝衰竭患者病死率高达 73 9%, 且病死率与凝血功能存在相关性 [2] 因此, 有效的治疗措施对改善乙型病毒性肝炎肝衰竭患者的预后具有重要意义人工肝是指通过体外循环装置, 使得患者血液在体外流动过程中得到净化解毒并补充有益成分, 实际上是代替了肝脏的某些功能目前, 人工肝技术主要包括血浆置换 (plasmaex change,pe) 和血液吸附技术, 即溶解在血液中的致炎物质或毒素被吸附到具有丰富表面积的固态物质上, 借以从血液中清除炎症物质和毒物 PE 适用性广, 但由于受到血浆来源的限制, 治疗效果有限 [3 4] 本研究旨在探讨血浆置换联合血浆胆红素吸附 (plasmabilirubinabsorption,pba) 治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的临床效果及安全性 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2014 年 5 月至 2016 年 5 月广西壮族自治区人民医院收治的乙型病毒性肝炎肝衰竭患者 75 例, 均符合肝衰竭诊断标准 [5], 且排除并发其他严重躯体疾病及其他原因导致的肝损害患者根据患者治疗意愿将 75 例患者分为 PE 组 PBA 组和 PE 联合 PBA(PE+PBA) 组, 每组 25 例 PE 组 : 男 15 例, 女 10 例 ; 年龄 34~52(41.2±2.5) 岁 PBA 组 : 男 16 例, 女 9 例 ; 年龄 35~55(42.5± 2.9) 岁 PE+PBA 组 : 男 17 例, 女 8 例 ; 年龄 35~ 54(41.7±2.4) 岁 3 组患者的性别年龄比较差异

3 492 新乡医学院学报 htp:// 年第 35 卷均无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性本研究通过医院医学伦理委员会审核批准, 所有患者签署知情同意书 1.2 治疗方法所有患者使用 JF 800A 血液灌流机 ( 珠海健帆生物科技股份有限公司 ) 血液净化人工肝治疗系统进行治疗, 首先行股静脉插管建立体外循环通路, 心电监护仪监测生命体征, 应用低分子肝素进行术中抗凝, 使活化部分凝血激酶时间在正常上限的 1.5~2.5 倍, 然后, 依次进行不同人工肝治疗措施 (1)PE 组患者给予 PE 治疗, 采用新鲜冰冻血浆或新鲜血浆作为置换液, 每次约 2500~ 3400mL, 每次 2~3h, 每周 1 次该组 25 例患者共 PE 治疗 56 次, 平均每例患者 2.24 次 (2)PBA 组患者给予 PBA 治疗, 血浆胆红素吸附前使用低分子肝素抗凝, 血流量为 120~160mL min -1, 血浆分离速度为 15~30mL min -1, 血浆处理量为 3~ 3.5L, 吸附时间为 2h; 目标血浆灌流量为 4~6L, 每次 2~4h, 每周 1 次该组 25 例患者共 PBA 治疗 52 次, 平均每例患者 2.08 次 (3)PE+PBA 组患者给予 PE 和 PBA 联合治疗, 先进行 PE 治疗, 然后予以 PBA 治疗, 每次 2~4h, 每周 1 次, 待患者血浆灌流量达到目标血浆灌流量 (4~6L) 后, 撤去胆红素吸附器该组 25 例患者共 PE+PBA 治疗 47 次, 平均每例患者 1.88 次 1.3 观察指标 (1) 分别于治疗前后抽取 3 组患者晨起空腹静脉血 5mL,3000r min -1 离心 5min, 取血清, 使用日立 7020 全自动生物化学分析仪 ( 日本日立公司 ) 检测血清丙氨酸氨基转移酶 (alanine aminotransferase,alt) 总胆红素 (totalbilirubin, TBIL) 白蛋白 (albumin,alb) 及肌酐 (serum creati nine,scr) 水平 (2) 分别于治疗前后抽取 3 组患者晨起空腹静脉血 5mL, 取全血, 使用 YM3PA4130 血氨测定仪 ( 日本 ARKRAY 公司 ) 检测血氨水平表 1 3 组患者肝功能指标比较 (3) 分别于治疗前后抽取 3 组患者晨起空腹静脉血 5mL, 置于抗凝管中,3000r min -1 离心 5min, 取血浆, 采用 CA50 自动血凝分析仪检测 ( 日本东亚公司 ) 凝血酶原时间 (prothrombintime,pt) 和凝血酶原活性 (prothrombinactivity,pta) (4) 患者的血浆用量和治疗时间 (5)3 组患者的不良反应情况 1.4 疗效判定标准治愈 : 患者临床症状消失, 黄疸减退, 肝功能凝血功能指标恢复正常 ; 好转 : 患者临床症状黄疸肝功能及凝血功能有所改善 ; 无效 : 患者临床症状黄疸肝功能及凝血功能无改善, 甚至恶化 [5] 总有效率 = 治愈率 + 好转率 1.5 统计学处理应用 SPSS21.0 软件进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s) 珋表示, 多组均数比较采用方差分析, 组内两两比较采用配对 t 检验, 组间两两比较采用独立样本 t 检验 ; 计数资料以百分率表示, 组间比较采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 Tab.1 Comparisonoftheindexesofliverfunctioninthethreegroups 组患者肝功能指标比较结果见表 1 治疗前 3 组患者血清 ALT TBIL ALB 及 SCr 水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 3 组患者治疗后血清 ALT TBIL 及 SCr 水平显著低于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) PE 组和 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著高于治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05);PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著低于治疗前, 差异有统计学意义 (P< 0 05) 3 组患者治疗后血清 ALT TBIL 及 SCr 水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) PE 组和 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著高于 PBA 组, 差异有统计学意义 (P<0.05) PE 组与 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平比较差异无统计学意义 (P>0.05) 组别 n ALT/(U L -1 ) TBIL/(μmol L -1 ) ALB/(g L -1 ) SCr/(μmol L -1 ) PE 组 25 治疗前 ± ± ± ± 治疗后 ± a ± a 29.88±7.41 ab ±97.81 a PBA 组 25 治疗前 ± ± ± ± 治疗后 ± a ± a 23.45±7.22 a ±95.43 a PE+PBA 组 25 治疗前 ± ± ± ± 治疗后 ± a ± a 28.77±7.46 ab ±92.31 a 注 : 与治疗前比较 a P<0.05; 与 PBA 组比较 b P<0.05 ( 珔 x±s)

4 第 6 期李瑾瑜, 等 : 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性组患者 PT PTA 及血氨水平比较结果见组患者血浆用量及治疗时间比较 PE 组和表 2 3 组患者治疗前 PT PTA 及血氨水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 与治疗前比较,3 组患者治疗后 PT 显著缩短,PTA 显著升高, 血氨水平显著降低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 治疗后, 与 PBA 组比较,PE 组 PE+PBA 组患者 PT 显著缩短,PTA 显著升高, 血氨水平显著降低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 治疗后,PE 组与 PE+PBA PE+PBA 组患者血浆用量分别为 ( ± ) ( ±213.67)mL,PE+PBA 组患者血浆用量显著少于 PE 组, 差异有统计学意义 (t= ,P<0.05) PE 组 PBA 组和 PE+PBA 组患者治疗时间分别为 (2.90±0.87) (3.02± 0 77) (3.22±0.69)h,3 组患者治疗时间比较差异均无统计学意义 (F=1.881,P>0.05) 组患者 PT PTA 及血氨水平比较差异均无统计学意组患者临床疗效比较 PE 组患者治愈 2 义 (P>0.05) 表 2 3 组患者 PT PTA 及血氨水平比较 Tab.2 ComparisonofPT,PTAandserum ammonialevel 例, 好转 14 例, 无效 9 例, 总有效率为 64.0%(16/ 25);PBA 组患者治愈 1 例, 好转 13 例, 无效 11 例, 总有效率为 56.0%(14/25);PE+PBA 组患者治愈 inthethreegroups ( x±s) 珔 3 例, 好转 13 例, 无效 9 例, 总有效率为 64.0%(16/ 组别 n PT/s PTA/% 血氨 /(μmol L -1 ) 25);3 组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义 PE 组 25 治疗前 31.52± ± ±30.89 (χ 2 =7.281,P>0.05) 治疗后 24.31±6.84 ab 45.21±11.21 ab 65.42±28.71 ab 组患者不良反应比较结果见表 3 PBA 组 PBA 组 25 和 PE+PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉治疗前 31.00± ± ±31.23 穿刺部位感染及渗血发生率显著低于 PE 组, 差异有治疗后 29.43±6.99 a 32.32±10.33 a 75.36±24.32 a PE+PBA 组 25 统计学意义 (P<0.05) PBA 组与 PE+PBA 组患者治疗前 31.89± ± ±30.44 皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血治疗后 25.45±6.78 ab 44.26±10.77 ab 70.76±21.06 ab 发生率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 注 : 与治疗前比较 a P<0.05; 与 PBA 组比较 b P<0.05 表 3 3 组患者不良反应比较 Tab.3 Comparisonoftheadversereactionsinthethreegroups 组别 n 皮疹 / 例 (%) 畏寒寒战 / 例 (%) 麻木抽搐 / 例 (%) 静脉穿刺部位感染 / 例 (%) 静脉穿刺部位渗血 / 例 (%) PE 组 25 8(32.0) 7(28.0) 4(16.0) 2(8.0) 2(8.0) PBA 组 25 4(16.0) a 4(16.0) a 3(12.0) a 1(4.0) a 1(4.0) a PE+PBA 组 25 5(20.0) a 5(20.0) a 3(12.0) a 1(4.0) a 1(4.0) a 注 : 与 PE 组比较 a P< 讨论乙型病毒性肝炎肝衰竭的发病机制较为复杂, 预后不良, 致死率较高研究显示, 乙型病毒性肝炎肝衰竭患者的预后与其年龄及疾病情况如 PTA 乙型病毒性肝炎 e 抗原肝肾综合征等有关 [6] 目前, 临床多采用 PE PBA 治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭 PE 的目的主要是去除血液中的大分子物质, 利用血浆分离技术清除血液循环中的毒性物质 [7], 虽然 PE 可以有效清除机体蓄积的有害物质, 有助于改善患者的预后 [8], 但是治疗过程中需要大量血浆, 不仅增加了患者的治疗成本, 也容易发生血液传播性疾病, 且不良反应较多 [9] ;PBA 可有效清除血浆中蓄积的毒素而部分替代肝脏功能, 但是, 由于治疗过程对凝血因子等有益物质有所损耗, 对患者凝血功能改善不明显, 增加了出血风险 [10] 鉴于此, 本研究将 PE 和 PBA 序贯应用于乙型病毒性肝炎肝衰竭患者的治疗, 观察其治疗效果及安全性, 探索最佳治疗措施有研究显示,PE 和 PBA 序贯治疗肝衰竭能显著改善患者肝功能, 有效阻止病情恶化, 明显提高疗效, 降低并发症 [11] 本研究结果显示,3 组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义,PBA 组和 PE+ PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率显著低于 PE 组, 但 PBA 组与 PE+PBA 组患者皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺部位感染及渗血发生率比较差异均无统计学意义 ; 提示 PE 联合 PBA 治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭可以显著降低皮疹畏寒寒战麻木抽搐静脉穿刺 [3] 部位感染及渗血发生率 ; 这与 LIU 等研究结果一致皮疹主要发生于 PE 治疗患者, 考虑可能与输入大量异体血浆有关 ; 静脉穿刺部位感染渗血主要

5 494 新乡医学院学报 htp:// 年第 35 卷与静脉穿刺是否顺利操作者技术是否熟练有关 ; 患者出现畏寒寒战麻木抽搐可能与过敏反应及血钙水平降低有关本组出现不良反应患者均经对症治疗后痊愈, 未影响正常治疗本研究结果显示,3 组患者治疗后血清 ALT TBIL SCr 及血氨水平显著低于治疗前,3 组患者治疗后血清 ALT TBIL SCr 及血氨水平比较差异均无统计学意义 ; 表明此 3 种治疗方案均可以有效清除血清 ALT TBIL SCr 及血氨 PE 组和 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著高于治疗前,PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著低于治疗前 ;PE 组和 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平显著高于 PBA 组,PE 组与 PE+PBA 组患者治疗后血清 ALB 水平比较差异无统计学意义 ; 表明 PE PE+PBA 联合治疗方案均可以有效提高血清 ALB 水平膜型血浆分离器在分离血浆的同时可较大程度地保留纤维蛋白 ALB 等有益物质, 因此, 在置换大量正常血浆后, 本研究中 PE 组与 PE+PBA 组患者血清 ALB 水平显著升高, 而 PBA 组患者因在治疗过程中未补充血浆, 导致治疗后血清 ALB 水平降低蒋良君 [12] 等研究发现,PE 降低血清 TBIL 和胆汁酸水平的效果更为显著 [12], 与本研究结果不甚契合, 究其原因可能与所使用的胆红素吸附柱不同有关, 不同的胆红素吸附柱对胆红素的吸附能力有差异, 导致治疗后血清 TBIL 水平下降幅度不一致 PT PTA 既是判断肝衰竭的指标, 也是预测肝衰竭患者预后的指标 [10] 本研究结果显示,3 组患者治疗后 PT 显著缩短,PTA 显著升高 ; 治疗后,PE 组 PE+PBA 组患者 PT 显著短于 PBA 组,PTA 显著高于 PBA 组 ; 但 PE 组与 PE+PBA 组患者治疗后 PT PTA 水平比较差异均无统计学意义 ; 表明此 3 种治疗方案均可以改善患者的凝血功能, 但 PE PE+PBA 联合治疗效果更显著 ; 这可能与 PE PE+ PBA 联合治疗过程中补充血浆有关 PE 是常用的人工肝技术, 其治疗肝衰竭的临床效果肯定, 但是,PE 需要消耗大量的新鲜冷冻血浆, 不仅增加患者的治疗成本, 而且在血浆不充足的情况下难以开展此技术 [13] 目前,PE 治疗过程中的血浆用量尚无统一标准, 且缺乏恰当的评估血浆用量的方法因此, 如何减少 PE 治疗过程中的血浆用量是一个难题本研究结果显示,3 组患者治疗时间比较差异均无统计学意义, 但 PE+PBA 组患者血浆用量显著少于 PE 组 ; 提示 PE 和 PBA 联合治疗可以减少血浆用量, 且未明显增加治疗时间 PBA 治疗中使用的吸附柱对胆红素及各种毒素有较好的吸附能力, 血浆中游离胆红素被吸附后, 与血浆白蛋白结合的胆红素部分解离再被吸附, 而白蛋白及凝血因子未被吸附清除, 且 PBA 克服了血浆用量限制血浆过敏输血感染风险等 PE 治疗的缺点 PBA 联合 PE 既充分发挥了 2 种治疗模式各自的治疗作用, 又相互弥补了 2 种治疗模式单独应用时的不足综上所述,PE+PBA 联合治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭疗效肯定, 安全可行, 且可以减少血浆用量但是, 本研究样本量较小, 尚有待进一步大样本研究验证参考文献 : [1] 宋传芳, 刘冰熔. 急性肝衰竭的综合治疗 [J]. 世界华人消化杂志,2012,20(33): [2] ZHENGM H,SHIKQ,FANYC,etal.Amodeltodetermine3 monthmortalityriskinpatientswithacute on chronichepatitisb liverfailure[j].clingastroenterolhepatol,2011,9(4): [3] LIUC,WANGYM,FANK.Epidemiologicalandclinicalfeatures ofhepatitisbvirusrelatedliverfailureinchina[j].worldjgas troenterol,2011,17(25): [4] 彭蕾, 周学士, 甘建和, 等. 乙型肝炎肝衰竭短期预后的影响因素 [J]. 世界华人消化杂志,2012,20(28): [5] 中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组. 人工肝支持系统的适应证禁忌证和疗效判断 [J]. 中华肝脏病杂志,2002,10 (6):405. [6] 涂文辉, 侯伟, 金茜, 等. 单纯血浆置换术治疗肝衰竭 30 例临床分析 [J]. 中国现代医生,2012,50(35): [7] 陈植, 刘小荣. 血浆置换治疗在儿科危重症中的应用 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31(17): [8] 汪艳, 陈乐. 血浆置换治疗慢性重型乙型肝炎的疗效及其影响因素 [J]. 新乡医学院学报,2016,33(11): ,1001. [9] 刘传苗, 徐静, 张莉, 等. 血浆置换治疗肝衰竭临床分析 [J]. 实用肝脏病杂志,2012,15(3): [10] 邢汉前, 高登莲, 赵鸿, 等. 胆红素吸附联合血浆置换治疗肝功能衰竭和高胆红素血症的并发症防治 [J]. 生物医学工程与临床,2010,14(6): [11] 蒋玉凤, 倪艳, 王英. 血浆置换与血浆灌流联合治疗肝衰竭患者的不良反应观察 [J]. 中国当代医药,2012,19(26): [12] 蒋良君, 阳学风, 吴清, 等. 血浆置换在肝衰竭治疗中的临床应用体会 [J]. 中国现代医药杂志,2012,14(11): [13] 胡铧东, 刘寿荣. 人工肝支持系统治疗肝衰竭的进展及其对细胞因子的影响 [J]. 中国现代医生,2016,54(24): ( 本文编辑 : 徐自超英文编辑 : 徐自超 )

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

第 6 期 李瑾瑜, 等 : 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性 491 bintime(pt),prothrombinactivity(pta),serumcreatinine(scr)andbloodammoniawerecomparedamongthethreeg

第 6 期李瑾瑜, 等 : 血浆置换联合血浆胆红素吸附治疗乙型病毒性肝炎肝衰竭的疗效及安全性 491 bintime(pt),prothrombinactivity(pta),serumcreatinine(scr)andbloodammoniawerecomparedamongthethreeg