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悌崔
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1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2012, 37(10) Child-Pugh 分级和 MELD 评分对死亡的肝硬化患者的回顾性分析张洁, 卢放根, 欧阳春晖, 程宗勇, 王学红, 刘小伟 ( 中南大学湘雅二医院消化内科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 通过回顾性分析大出血死亡和非大出血死亡肝硬化患者中的 Child-Pugh 分级 (CP 分级 ) 和终末期肝病评估模型 (MELD) 评分, 以了解这两种评分方法对肝硬化患者病情判断及预后预测的价值方法 : 选择 160 例肝硬化患者为研究对象, 包括 72 例已死亡的肝硬化病例组, 并且根据最终死亡主要原因是否与消化道大出血有直接关系进一步分为大出血死亡组和非大出血死亡组, 以及 88 例肝硬化住院并好转出院的患者作为好转组, 记录他们入院首次的临床资料, 均进行 MELD 和 CP 评分和比较结果 : 死亡组 CP 分值为 ±2.028,MELD 评分为 ±13.451, 好转组 CP 分值 9.318±1.644,MELD 评分 15.37±6.201, 两组之间两种评分差异均有统计学意义 (P<0.05 或 P=0.001) 与好转组比较, 大出血死亡组的两种评分差异均无统计学意义 (P>0.05), 而非大出血死亡组的差异均有统计学意义 (P<0.05) 死亡组中 CP 分级为 C 级和高 MELD 评分 ( 30 分 ) 的患者所占比例均高于好转组死亡组中低 MELD 评分 (<20 分 ) 和 CP 分级 A 级的患者中上消化道大出血致死的占 70% 以上 ROC 曲线分析显示剔除大出血死亡因素后,MELD 评分系统和 CP 分级短期死亡风险预测精确度明显提高结论 :MELD 评分和 CP 分级系统对肝硬化患者预后预测均有一定价值, 分值越高死亡的风险越大在排除大出血死亡的前提下,MELD 评分系统和 CP 分级系统均对肝硬化患者的短期生存预测更准确 MELD 和 CP 分级评分系统存在不足, 尤其对低 MELD (<20 分 ) 和 CP 分级 A 级者的预后判断准确性不高, 需要联合食道胃底静脉曲张情况共同评估患者的预后 [ 关键词 ] 肝硬化 ; 死亡 ;Child-Pugh 分级 (CP 分级 ); 终末期肝病模型 (MELD); 静脉曲张破裂大出血 ; 预后 DOI: /j.issn Respective analysis of dead patients with cirrhosis by Child-Pugh score and model of end-stage liver disease score ZHANG Jie, LU Fanggen, OUYANG Chunhui, CHENG Zongyong, WANG Xuehong, LIU Xiaowei (Department of Gastroenterology, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) ABSTRACT Objective: To understand the value of Child-Pugh (CP) classification and model of end-stage liver disease (MELD) score for patients with cirrhosis and their prognosis by retrospectively analyzing the two methods in hemorrhage death and non-hemorrhage death in patients with liver cirrhosis. Methods: A total of 72 patients who died of cirrhosis (the death group) were analyzed retrospectively, and the initial data in the hospital before death were collected. The initial 收稿日期 (Date of reception): 作者简介 (Biography): 张洁, 硕士, 主治医师, 主要从事肝病和炎症性肠病的研究通信作者 (Corresponding author): 卢放根, lufanggenyao@163.com 基金项目 (Foundation item): 国家自然科学基金 ( ) This work was supported by the National Natural Science Foundation of China ( ).

2 1022 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(10) information of the control group (88 patients) at the same time was also obtained. The death group was divided into two subgroups: esophagus varicosity burst massive hemorrhage death group and non-hemorrhage death group. Results: MELD score and CP score of the death group (22.230±13.451, ±2.028) were significantly higher than those of the control group (15.370±6.201, 9.318±1.644; P<0.05). The MELD score and CP score for the massive bleeding death group were close to those of the control group. There was significant difference between the non-hemorrhage death group and the control group. The ratio of patients with CP grade A and MELD scores<20 died for massive bleeding in the death group was more than 70%, and that of CP grade C and MELD scores 30 in the death group was higher. ROC surve analysis found the accuracy of short-term predication of survival by MELD score and CP classification was improved after eliminating the risk factors of hemorrage. Conclusion: MELD and CP play a role in evaluating the state and prognosis of patients with cirrhosis. MELD score and CP classification predict the short-term survival efficiently on the premise of excluding the risk factors of esophagus and/or stomach bottom varicosity burst massive bleeding. CP and MELD scores are deficiences, especially for low MELD score (< 20) and CP level A patients. The prognostic accuracy may be improved when combining esophageal gastric fundal varices. KEY WORDS cirrhosis; death; Child-Pugh classification; model of end-stage liver disease; varicosity burst massive bleeding; prognosis 肝硬化患者的主要病理生理学改变为肝功能受损和门脉高压, 在病情或预后的评估时首先应考虑这两方面的因素国内外广泛应用的评估系统包括 Child-Pugh 分级 ( 简称 CP 分级 ) 终末期肝病评估模型 (model of ending-stage liver disease,meld) 评分 MELD 评分能够很好地反应肝功能贮备功能 [1 2], 但它的评分项目中不包括有关门脉高压的指标, 而在临床上门脉高压的症状如食道静脉曲张破裂大出血可导致或加速肝硬化患者的死亡 CP 分级中含有腹水这一指标, 但反应门脉压力不够直接, 因此, MELD 评分和 CP 分级在评估有严重门脉高压症表现的肝硬化患者预后价值可能存在不足 [3] MELD 是 2001 年 Mayo 中心的 Kamath 等提出的评价系统, 认为腹水和静脉曲张出血等门脉高压的症状并不影响 MELD 对肝硬化患者预后预测的准确性由于低 MELD 评分患者有较长的生存期, 因此 [4] 不被优先列入肝移植的名单中, 可是,Heuman 等发现许多未列入肝移植名单但 180 d 内死亡的肝硬化患者死亡前的 MELD 评分较低目前已有不少研究者提出低 MELD 对死亡的预测是不准确的 [4 6] 因此, 尽管 MELD 目前被认为是肝移植的金标准 [1], 我们还是应该重新评价它在肝硬化患者预后评估中的准确性本研究通过回顾性分析死亡肝硬化患者和住院好转肝硬化患者的 MELD 和 CP 分级两种评分结果, 了解这两种评分对肝硬化患者的短期预后评估意义, 并将肝硬化死亡患者分为大出血死亡组和非大出血死亡组, 进一步了解两者在剔除门脉高压导致食道胃底静脉曲张破裂大出血这一突出因素以后对肝硬化的病情及预后判断有无更高的特异性 1 对象与方法 1.1 对象查阅 2002 年 2 月至 2006 年 9 月在中南大学湘雅二医院住院的确诊为肝硬化患者的住院病例资料, 包括死亡和好转出院的, 共 160 例, 其中死亡的 72 例 ( 死亡组 ), 好转出院的 88 例 ( 好转组 ) 死亡组 : 根本死因为肝硬化的病例根据是否因食道胃底静脉曲张破裂大出血致死 ( 胃镜检查确诊 ) 又将死亡组分为 2 个亚组 : 大出血死亡组和非大出血死亡组死亡组中大出血死亡例数为 24 例, 非大出血死亡组为 48 例, 年龄为 (52.4±11.5) 岁, 其中乙型病毒性肝炎为 46 例, 丙型为 3 例, 酒精性为 9 例, 胆汁性为 2 例, 血吸虫为 5 例, 肝豆状核变性为 2 例, 混合性 ( 酒精加乙肝 )2 例, 未知的 3 例 ; 好转组年龄 (52.5±9.0) 岁, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05), 两组间的性别病因构成比差异也无统计学意义 (P>0.05)

3 Child-Pugh 分级和 MELD 评分对死亡的肝硬化患者的回顾性分析张洁, 等入选和剔除标准肝硬化的诊断标准为 2000 年第 10 次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准 [7] 排除标准为 :1) 合并其他原发性严重的心血管神经系统肾及呼吸等系统疾病 ;2) 合并恶性肿瘤包括肝癌 ;3) 死亡主要原因非肝硬化所致 ;4) 暴发性肝功能衰竭 ;5) 已行经颈静脉门体静脉分流术 (TIPS) 手术或肝移植的 ;6) 肝硬化诊断不明确的好转出院的标准 :1) 临床症状好转一般情况如精神好转, 神志清楚, 消化道症状如腹胀厌食等缓解, 皮肤巩膜黄染减轻, 腹水明显减少 2) 肝硬化并发症 ( 如消化道出血, 肝性脑病感染肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱 ) 消失或基本缓解 3) 实验室指标肝功能好转如白蛋白升高, 胆红素下降, 凝血酶原时间较前缩短, 电解质基本正常,WBC 计数正常或低值等 1.3 研究指标记录的指标均为住院首次检查的结果, 包括 : 肝硬化病因导致死亡主要原因一般情况神志有无肝性脑病的表现腹水有无大出血肝功能 ( 白蛋白和总胆红素数值 ) 肾功能 ( 尿素氮肌酐 ) 凝血酶原时间凝血酶原时间国际标准比值 (INR) 辅助检查如胃镜腹部 B 超腹部 CT Child-Pugh 分级 [8] 评分系统共有 5 个指标 : 腹水白蛋白总胆红素肝性脑病和凝血酶原时间最低 5 分, 最高 15 分, 根据评分结果分为 A 级 (5~8 分 ) B 级 (9~11 分 ) C 级 (12~15 分 ) MELD [3] 包括血清胆红素血清肌酐 INR 3 个客观指标, 还有肝硬化的病因, 按照公式 :MELD 计分 = 9.57 In( 血清肌酐 ) In( 血清胆红素 ) In( INR) ( 肝硬化之病因 : 酒精性胆汁淤积性为 0, 其余为 1) 1.4 统计学处理采用 SPSS13.0 版本软件系统进行统计, 统计 3 个月内患者的死亡或生存情况, 按是否存活分为死亡组和生存组, 比较两组的 MELD 评分及 CP 评分的差异计量资料两组间比较采用 t 检验, 计数资料比较采用 u 检验,P<0.05 为差异有统计学意义绘制 ROC 曲线 (receiver operating characteristic curve), 用 ROC 曲线下面积 (area under the ROC curve,auc) 评价两种评分系统的预测能力利用诊断试验的四格表法得到相应真阳性值假阳性值真阴性值假阴性值, 继而求得相应的敏感性和特异性, 以敏感性为纵坐标, 特异性为横坐标, 得到 ROC 曲线, 线上每一点代表特定临界值下敏感性和特异性的组合,AUC 越大, 预测精确性越好 2 结果 2.1 大出血和非大出血死亡组的 CP 分级与 MELD 评分死亡组 CP 分级 ± 2.028,MELD 评分 ± , 好转组 CP 分级 ± 1.644, MELD 评分 15.37±6.201, 两组之间差异均有统计学意义 (P<0.05 或 P=0.001) 非大出血死亡组 CP 分级 ±1.244,MELD 评分 ±8.042, 大出血死亡组 CP 分级 9.074±1.940,MELD 评分 ±8.220, 两组间 CP 分级和 MELD 评分分值差异均有统计学意义 (P<0.05) 与好转组的两种评分比较, 大出血死亡组的差异均无统计学意义 (P>0.05), 而非大出血死亡组的差异均有统计学意义 (P<0.05) 2.2 各组两种评分的分布状况按照 MELD 分值的不同将患者分为 4 个亚组, 分别为 9 分组,10~19 分组,20~29 分组, 30 分组, 而 CP 分级按评分分为 A,B 和 C 组, 结果显示 : 死亡组以 CP 分级 A 级 (16.7%) 和低 MELD 评分 (<20 分组仅占 30.5%) 较少见, 而 CP 分级 C 级 (36.1%) 和高 MELD 评分 ( 30 分组例数为 30.6%) 较多见 ; 而好转组以 CP 分级 A 级 (27.3%) 和低 MELD 评分 (<20 分组占 77.2%) 较多见,CP 分级 C 级 (4.5%) 和高 MELD 评分 ( 30 分组例数为 0) 较少见死亡组中 CP 分级 A 级和较低 MELD 评分 (<20 分 ) 中食道胃底静脉曲张破裂大出血死亡的比例分别占 100%, 72.7% ( 表 1,2) 表 1 比较失代偿期肝硬化死亡患者与生存组 MELD 评分分级 Table 1 Comparison of MELD scores in different groups 组别 MELD 评分 / 分 9 10~19 20~29 30 好转组 12(13.6%) 56(63.6%) 20(22.8%) 0 死亡组 6(8.3%) 16(22.2%) 28(38.9%) 22(30.6%) 大出血死亡组 6(21.4%) 10(35.7%) 10(35.7%) 2(7.1%) 非出大血死亡组 0(0) 6(13.6%) 18(40.9%) 20(45.5%) 2.3 AUC 的比较死亡组 MELD 评分和 CP 分级预测短期 3 个月内死亡的 AUC 分别为 (95% CI 0.609~0.863) 及 (95% CI 0.648~0.891) ( 图 1), 两种分值计算均对死亡短期预测有意义 (P<0.05) 而非大出

1024 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(10) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 血组 MELD 评分和 CP 分级预测短期 3 个月内死亡的 AUC 分别为 0.869 (95%CI 0.763~0.976) 及 0.889 (95% CI 0.794~0.983), 两组预测短期死亡差异有统计学意义 (P<0.

5%) 死亡组 12(16.7%) 34(47.2%) 26(36.1%) Sensitivity 大出血死亡组 12(42.8%) 12(42.8%) 4(14.4%) 非大出血死亡组 0 (0) 22(50%) 22(50%) Sensitivity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 图 1 总死亡组预测短期死亡的 ROC 曲线分析 Figure 1 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 图 2 非大出血死亡组预测肝硬化患者短期死亡的 ROC 曲线 Figure 2 0.

4 1024 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(10) 血组 MELD 评分和 CP 分级预测短期 3 个月内死亡的 AUC 分别为 (95%CI 0.763~0.976) 及 (95% CI 0.794~0.983), 两组预测短期死亡差异有统计学意义 (P<0.05, 图 2) 剔除大出血死亡的病例后, 对短期生存的预测精确性明显提高 (P<0.05) 表 2 失代偿期肝硬化死亡患者与生存组 CP 分级比较 Table 2 groups Comparison of Child-Pugh classification in different 组别 CP 分级 A B C 好转组 24(27.3%) 60(68.2%) 4(4.5%) 死亡组 12(16.7%) 34(47.2%) 26(36.1%) Sensitivity 大出血死亡组 12(42.8%) 12(42.8%) 4(14.4%) 非大出血死亡组 0 (0) 22(50%) 22(50%) Sensitivity 图 1 总死亡组预测短期死亡的 ROC 曲线分析 Figure 图 2 非大出血死亡组预测肝硬化患者短期死亡的 ROC 曲线 Figure Specificity Diagonal segments are produced by ties ROC surve of short-term predication of survival by MELD scores and Child-Pugh classification in the death group Specificity Diagonal segments are produced by ties ROC surve of short-term predication of survival by MELD scores and Child-Pugh classification in the nonhemorrhage death group. CP MELD Reference line CP MELD Reference line 3 讨论本研究死亡组患者 CP 分级和 MELD 评分与国内外其他文献 [1,3 4,9 11] 相比,CP 分级均较接近, 而 MELD 评分中其平均值与本研究结果相近, 但不同点是本研究的 MELD 评分标准差较大, 其他文献的标准差均在 8~10 的范围一般来说, 标准差小对病情及预后判断的敏感性就偏小, 而特异性较高 ; 相反, 标准差大, 则敏感性增加, 特异性减小本研究标准差较大, 可能与所收集病例病情有关, 不管是国内还是国外的文献, 所收入的病例均为已经住院或申请肝移植的肝硬化患者, 多为失代偿期且以肝脏损伤较明显的病例, 部分门脉高压明显有出血倾向的已行 TIPS 手术, 因大出血直接死亡的病例可能较少而本研究中因为大出血首次住院死亡的病例不少, 本研究又将死亡组分为大出血死亡组和非大出血死亡组, 结果发现因大出血死亡的患者的 CP 分级和 MELD 评分均偏低, 与好转组比较差异无统计学意义, 说明这其中不少患者的肝功能较好, 而 MELD 评分系统中各个指标均与肝储备功能有关, 因而 MELD 分值偏低, 可能加大整个死亡组的标准差另外, 样本量的大小也可能有一定的关系, 进一步研究时应加大样本量从两种评分分布情况来看,CP 分级 A 级和 MELD 评分在 20 以下的患者占整个死亡组的比例分别为 16.7% 和 30.5%, 而这些死亡病例中食道胃底静脉曲张破裂大出血致死的比例分别占 100%, 72.7% 一方面提示低 CP 或低 MELD 的肝硬化患者的预后不一定好, 短期仍有因食道静脉曲张破裂大出血而死亡的可能 ; 另一方面也说明本研究死亡患者中确有一部分肝功能较好由于 MELD 和 CP 评分系统中选用的参数均以反应肝功能受损的指标所占比例为重, 因此,MELD 评分和 CP 分级在评估肝硬化患者预后方面就会出现偏差, 与目前国内外资料 [4 6,9] 结果相似我们在判断肝硬化患者预后中不能仅仅以 MELD 或 CP 评分的高低为唯一的依据, 尤其是评分较低的时候, 需要与食道胃底静脉曲张的程度结合分析, 以进一步提高对病人预后评估的正确性在国外已有 Wiesner 等 [12] 提出应该将反应门脉压力的指标 - 肝静脉压力梯度 (hepatic vein pressure gradient, HVPG) 与 MELD 联合运用, 可提高对肝硬化患者预后评估的准确性本研究中非大出血死亡患者 CP 分级 C 级和 MELD 评分在 20 以上的患者比例相当大, 分别为 50% 和 86.4% 且非大出血死亡组的 MELD 评分和 CP 评分的分值均较总死亡组的分值增加, 尤其 MELD 平均值增加, 标准差明显缩小, 说明大出血

5 Child-Pugh 分级和 MELD 评分对死亡的肝硬化患者的回顾性分析张洁, 等 1025 是 CP 分级和 MELD 评分的干预因素, 剔除大出血死亡风险后,CP 分级和 MELD 评分对肝硬化病情评估及预后预测的敏感性虽然减小, 但特异性增加本研究数据显示 : 随着 MELD 评分及 CP 评分的增加, 病死率均呈明显上升趋势, 与 Kamath 等 [3] 研究结果一致本组资料 MELD 评分和 CP 分级体系预测 3 个月内死亡的准确性差异并无统计学意义提示两种方法均能预测肝硬化失代偿期患者的短期预后, 与国外报道 [6] 一致, 而国内研究认为 MELD 较 CP 分级在短期的预测方面更有优势 [11] 此外, 本研究在剔除了大出血死亡患者的数据进行 ROC 曲线检测, 结果发现两种评分的准确性明显提高, 进一步提示门脉高压所致重度食道胃底静脉曲张可能是肝硬化患者死亡的一个重要的预测因子总之,MELD 和 CP 分级两种评分系统对判断肝硬化患者病情及预后有一定的价值, 剔除食道静脉曲张大出血死亡的风险后, 这两种评分系统对病情及预后的预测准确性提高, 其短期内生存 (3 个月 ) 预测准确性更高 MELD 评分或 CP 分级系统对肝硬化患者的病情及预后的预测确有不足之处门脉高压所带来的重度食道胃底静脉曲张可能是导致肝硬化患者死亡的独立高危因素, 对低 MELD 和 CP 分值者, 应该联合食道胃底静脉曲张程度来共同评估患者的病情和预后, 以提高临床上对病情评估的准确性 Wang YW, Huo TI, Yang YY, et al. Correlation and comparison of the model for end-stage liver disease, portal pressure, and serum sodium for outcome prediction in patients with liver cirrhosis[ J]. J Clin Gastroenterl, 2007, 41(7): Kim SY, Yim HJ, Lee J, et al. Comparison of CTP, MELD, and MELD- Na scores for predicting short term mortality in patients with liver cirrhosis[ J]. Korean J Gastroentrol, 2007, 50(2): 中华医学会传染病与寄生虫病学分会. 肝病学会. 病毒性肝炎防治方案 [ J]. 中华肝脏病杂志, 2000, 8(6): Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology and Chinese Society of Hepatology of Chinese Medical Association. The progamme of prevention and cure for viral hepatitis[ J]. Chinese Journal of Hepatology, 2000, 8(6): Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the esophagus for bleeding esophageal varices[ J]. Br J Srug, 1973, 60: 宋春辉, 陈黎明, 徐长江, 等. 应用两种评分系统对 409 例肝硬化和重型肝炎病例的评估分析 [ J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2007, 16(1): SONG Chunhui, CHEN Liming, XU Changjiang, et al. Analysis of 409 liver cirrhosis and severe hepatitis case using two kind of scoring system[ J]. Chinese Journal of Gastroentrology and Hepatology, 2007, 16(1): 马慧, 孙焱, 王豪, 等. 终末期肝病模型及 Child-Pugh 分级对失代偿期肝硬化患者的预后分析 [ J]. 中国实用内科杂志, 2005, 参考文献 1. Botta F, Giannini E, Romagnoli P, et al. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study[ J]. Gut, 2003, 52(1): 赵玉石, 韩德思, 邰升, 等. MELD 评分评估肝硬化肝功能贮备力的临床研究 [ J]. 中华肝胆外科杂志, 2007, 3(9): ZHAO Yushi, HAN Deen, TAI Sheng, et al. Evaluation of hepatic functional reserve using MELD scoring system in patients with liver cirrhosis[ J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2007, 3(9): Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end stage liver disease[ J]. Hepatology, 2001, 25(12): MA Hui, SUN Yan, WANG Hao, et al. The analysis of prognosis using the criterion ofmodel for end-stage liver disease and Child-Pugh grading in patients with decompensated liver cirrhosis[ J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2005, 25(12): 熊伍军, 刘菲, 赵中辛, 等. 终末期肝病模型在评估肝硬化患者预后中的价值 [ J]. 世界华人消化杂志, 2004, 12(5): XIONG Wujun, LIU Fei, ZHAO Zhongxin, et al. Application of an end-stage liver disease model in prediction of prognosis in patients with liver cirrhosis[ J]. World Chinese Journal of Digestology, 2004, 12(5): Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers[ J]. Gastroenterology, 2003, 124(1): (2) : Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores ( 本文编辑彭敏宁 ) who are at high risk for early death[ J]. Hepatology, 2004, 40(4): 802

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of