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紫瓶颜
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1 疾病名原发性婴幼儿型青光眼英文名 primary infantile glaucoma 缩写别名原发性婴儿青光眼 ICD 号 H40.8 概述原发性婴幼儿型青光眼 (primary infantile glaucoma) 是一种先天遗传性小梁网或虹膜角膜角发育不良, 阻碍了房水排出而形成新生儿婴幼儿青光眼 ( 图 1) 大多数原发性先天性青光眼的患者呈单个发病大约 10% 的患者有明显的常染色体隐性遗传的特点在这种情况下, 父母通常只是杂合子的携带者而没有发病简单地根据孟德尔的遗传原理, 如果杂合子携带的父母有 4 个孩子, 在统计学上, 这 4 个孩子将出现这样的情况 : 一个孩子携带有原发性先天性青光眼的杂合子并且发病 :2 个孩子只是杂合子的携带者 ; 另一个孩子则正常但实际情况颇为复杂, 虽然在某些家庭外显率高达 99%~100%, 但多数调查者发现外显率的变异性为 40%~80% 在外显率低的家庭, 受影响的孩子数量比预期的 25% 要少流行病学原发性婴幼儿型青光眼占先天性青光眼的 50%~55%, 国外统计患病率为 0.008%, 我国患病率为 0.002%~0.0038% 新生儿中先天性青光眼的患病率为

2 1/ 万 Duke Elder 发现在一般眼病患者中, 先天性青光眼的发生率占 0.01%~ 0.04%, 而在盲人中占 2%~15% 此型青光眼以男性多见, 根据近 10 年我国的病例报告,514 例病人中男性 375 例 (72.95%), 女性 139 例 (27.05%), 男女之比为 2.7 1, 欧美男女之比为 3 2 有 10%~12% 的先天性青光眼患者有家族史, 而大多数属于散发关于遗传方式有几种学说 : 1. 常染色体隐性遗传学说以 Francois 为代表家族成员发病者以同胞为多, 同代发病率 ( 包括患者本人在内 ) 为 25.5% 用 Just-Weinberg 矫正公式算出的矫正同代发病率为 9.8%, 外显率为 40% 同时患者的亲代常有近亲通婚史 (8.1%) 这些都说明本病为常染色体隐性遗传也有少数家庭有连续传代史, 这可以用患者与杂合子通婚, 子代 50% 呈现疾病的假显性遗传来解释如按本病在总人口中发病率为 0.008% 计算, 人群中杂合子为 2.8%( 假定外显率为 40%) 所以患者与外表正常者通婚, 约有 1/36 的机会与杂合子通婚 ; 倘与近亲婚配, 则遇到杂合子的机会更大 Francois 认为患者父母近亲婚配率超过 8% 2. 多因子学说是由 Fraser Merin 等提出因为先天性青光眼两性发病率不等, 男性多于女性, 同代发病率又明显低于预期的隐性遗传的发病率亲代发病率与子代相近再加上双生子调查, 同卵双生子发生先天性青光眼的一致率低于 1.0 这些都支持多因子遗传 Demeneis 等用复杂的遗传学统计方法研究了 374 例先天性青光眼的一级二级三级亲属发病率根据分析结果, 单用一种遗传方式无法满意解释因此认为可能有遗传异质性, 即本病包括了多种不同类型其遗传方式分别为多因子隐性显性等, 甚至还可能包括一些性连锁隐性遗传在内随着基因工程和分子生物学工程的深入开展, 将为先天性青光眼的遗传机制研究带来突破性进展先天性青光眼虽子代发病率较低, 但也应对其子女加以注意, 以便早期诊断和早期治疗本病同胞发病率较高, 因此, 如第 1 胎生育患儿后, 第 2 胎患病的机会则较高据国外报道, 在一个家庭中, 如第 1 胎确诊为原发性婴幼儿型青光眼 ( 而不是继发性 ), 则第 2 胎患病与否与性别有关, 如第 1 胎为男孩, 第 2 胎发病机会为 3%; 若为女孩, 第 2 胎得病机会则几乎为 0% 病因

3 虽然目前普遍认为原发性婴幼儿型青光眼眼压升高的机制是由于先天性因素导致虹膜角膜角发育异常, 从而导致房水外流受阻, 但迄今为止, 关于虹膜角膜角分裂发育分化异常小梁发育异常以及如何产生此种异常等病理和发病机制的精确过程, 仍未完全明了, 还存在许多有争论的问题事实上, 虹膜角膜角的形成房角网状组织的分化和 Schlemm 管的出现, 经历了十分复杂的生物发育过程, 其中任何一个环节出了问题都可能发生房水外流不畅发病机制关于原发性先天性青光眼发病机制的有关理论虽然目前人们已经普遍接受虹膜角膜角发育异常导致房水外流受阻是原发性先天性青光眼眼压升高这种观点, 但是由于对正常房角发育分化分裂特化的精确过程还没有完全清楚, 因此长期以来对确切的发病机制尚存在着各种不同的理论较有代表性的理论归纳起来有以下几种 : 1.Barkan 膜理论 Barkan 于 1955 年首先提出原发性先天性青光眼的发生是由于胚胎在发育的过程中中胚层的细胞重吸收不完全, 残留一层无渗透性的薄膜覆盖在房角的表面, 阻碍了房水的外流, 导致眼压升高随后有人用扫描电镜观察也发现小梁网有一层连续的内皮层, 正常的情况下胎儿在发育的最后几周形成孔穴状空腔 ( 图 2), 而原发性先天性青光眼则残留而成为无渗透性膜因此他们支持 Barkan 膜的存在是导致原发性先天性青光眼发病的原因这一理论房角切开治疗先天性青光眼这种手术方式就是根据这种理论而设计

目前对 Barkan 膜这种理论也有不同的看法, 因为它不能完全解释所有的现象有的检查未发现该膜的存在另外, 部分原发性先天性青光眼对房角切开的疗效差因此 Barkan 膜理论可能不是原发性先天性青光眼发病的惟一机制 2. 虹膜角膜角的中胚层萎缩不完全 Mann 认为原发性先天性青光眼是因为虹膜角膜角的中胚层萎缩不完全导致异常组织残留, 阻碍房水的外流从而引起眼压升高 3.

4 目前对 Barkan 膜这种理论也有不同的看法, 因为它不能完全解释所有的现象有的检查未发现该膜的存在另外, 部分原发性先天性青光眼对房角切开的疗效差因此 Barkan 膜理论可能不是原发性先天性青光眼发病的惟一机制 2. 虹膜角膜角的中胚层萎缩不完全 Mann 认为原发性先天性青光眼是因为虹膜角膜角的中胚层萎缩不完全导致异常组织残留, 阻碍房水的外流从而引起眼压升高 3. 虹膜角膜角的中胚层分裂不完全 Allen Burian Braley 等人指出虹膜角膜角的中胚层分裂不完全造成了房角的先天缺损 4. 虹膜角膜角的小梁组织细胞重排失败 Smalser 和 Ozanics 对原发性先天性青光眼发病机制的解释是, 胚胎早期虹膜角膜角细胞在重新排列的过程中, 中胚层错误地进入正常的小梁网, 从而影响了房水的流出随后光镜和电镜的检查发现原发性先天性青光眼葡萄膜小梁的结构发生改变且部分婴幼儿和青年性青光眼患者 Schlemm 管的内皮细胞下有较厚的一层不定型物质, 这些现象也支持这一观点

5 5. 神经嵴细胞发育受阻 Johnston 的研究表明, 角膜间质层内皮层虹膜睫状体巩膜小梁网和葡萄膜内层都来源于神经嵴细胞 ( 图 3) 一旦起源于神经嵴细胞的虹膜角膜角发育受阻, 其结构就发生异常改变 6. 综合理论由于上述任何单一种理论都不能完满的解释原发性先天性青光眼的发病机制于是目前有人提出一种综合的理论 : 原发性先天性青光眼的发生是由于起源于神经嵴细胞的虹膜角膜角发育受阻, 通过一种或多种的机制导致房水外流受阻塞 ; 睫状体和虹膜的高位附止到达小梁网上, 造成对小梁网网孔的压缩 ; 另外小梁网的不同平面发育异常, 如 Schlemm 管的异常也可能是其中的原因总之, 到目前为止关于原发性先天性青光眼的发病机制仍存在不同的观点, 其确切的原因将有待于进一步的深入研究临床表现原发性婴幼儿型青光眼的临床过程各异, 有人统计 30% 存在于出生时,88% 发生于出生后第 1 个月 Becker 和 Shaffer 发现 60% 的病例在头 6 个月内诊断,80% 以上的病例在 1 岁内得到诊断原发性婴幼儿型青光眼虽然也是以高眼压造成视神经的损害为特征, 但由于婴幼儿时期的眼球及其婴幼儿自身仍处于发育活跃阶段, 因此不同于其他年龄的青光眼患眼和患者, 常具有其独特的临床症状及体征

6 1. 畏光流泪和眼睑痉挛常常是这类患儿首先表现出的症状, 因高眼压引起角膜上皮水肿刺激所致早期可以是较强光线下有畏光表现, 随着病情进展, 逐步出现流泪眼睑痉挛由于婴幼儿不会主诉, 常常表现为用手揉眼烦躁喜欢埋头等行为严重者在一般光线下即表现畏光, 强光下患儿面部隐藏在母亲怀中, 表现为典型的畏光流泪及眼睑痉挛三联征尤其是眼压升高导致 Descemet 膜破裂 (Haab 纹 ) 时, 角膜水肿畏光流泪均突然加重, 患儿烦闹哭吵, 不愿睁眼, 常常埋头以避免畏光的疼痛刺激 2. 眼球和角膜扩大临床上不少患儿就诊是因家长发现眼球增大单眼患儿容易被发现异常, 就诊较早, 而双眼患病的则常常易忽略, 以至于发展到一定严重程度时才被察觉儿童眼球的胶原纤维富于弹性,3 岁以前发生眼压升高常导致眼球增大, 尤其是角膜和角巩膜缘组织由于原发性婴幼儿型青光眼的眼压升高是逐步的病理过程, 眼压升高的初始阶段, 眼球被动扩张以缓解眼内压力, 患眼的角膜和角巩膜缘逐渐增大当眼压升高的速率或程度超过了眼球的扩张代偿时, 角膜发生云雾状水肿混浊随着病情进展, 角膜和角巩膜缘进一步增大, 角膜的后弹力膜层 (Descemet 膜 ) 和内皮细胞层被伸展, 最终导致破裂, 房水进入角膜内, 角膜水肿混浊加重 ( 并与眼压升高所致的弥漫性水肿混合 ), 但眼压可暂时得到一定程度的缓解角膜内皮细胞很快移行修复, 角膜水肿逐步消退后弹力膜层的断裂边缘卷缩, 当内皮细胞层形成新的基底膜时, 产生透明状边缘, 留下永久性的后弹力膜层破裂纹, 即形成婴幼儿型青光眼特征性的 Haab 纹 (Haab 于 1863 年首次描述 ) Haab 纹位于角膜近中央部分呈典型的水平方向线纹, 如发生在周边部, 则线纹与角膜缘平行或呈曲线状在角膜直径小于 12.5mm 时一般不会出现后弹力膜层破裂,3 岁以后也很少发生因眼压增高而造成的后弹力膜层破裂该病理过程可以反复发生当角膜后弹力膜层破裂时, 患儿的畏光流泪及眼睑痉挛三联征均明显加重长期持续的眼压升高将导致角膜薄翳样瘢痕, 上皮缺损甚至溃疡婴幼儿型青光眼的发生常常因眼前部的特殊表现而不易观察到眼球的整体变化通常由于高眼压的影响, 整个患眼被动扩张, 眼球的纵径和横径都增大眼球扩大的病理变化包括角膜角巩膜缘 ( 虹膜角膜角 ) 巩膜和视盘( 巩膜管筛板 ) 等组织的延伸晚期病例常常出现角膜或角巩膜缘葡萄肿, 也常因角巩膜缘的扩大导致晶状体悬韧带伸展断裂而发生晶状体半脱位巩膜也可因

7 眼压增高而缓慢扩张, 由于巩膜变薄在一些患儿可显露下面葡萄膜的颜色, 呈现蓝巩膜的外观眼压升高所致的角膜扩展主要发生在 3 岁以前, 而巩膜的改变可延续较晚, 有的甚至到 10 岁左右, 因细胞外的结缔组织随着生长发育不断增加, 巩膜不再扩张因此,3 岁以后眼压仍继续升高的患儿, 可有进行性近视的表现婴幼儿型青光眼即使眼压控制到正常, 已扩大的眼球, 在早期病例可有部分回缩, 尤其是角膜和角巩膜缘, 但不会完全恢复到原来正常大小 3. 屈光不正由于眼压升高造成的眼球和角膜扩大引起患眼明显的屈光不正, 是婴幼儿型青光眼的又一临床特点较早期或较轻的病例, 有时是以视力不好就诊, 拟为屈光不正治疗的更多的情况是往往这类青光眼的严重性转移了临床医生的注意力, 忽略了其屈光不正的特殊表现 Robin 等报道原发性婴幼儿型青光眼 59 例 102 只眼, 有 2/3 为 3.0D 以上近视, 屈光参差大于 2.0D( 球镜或柱镜 ) 者占 31%, 单眼或不对称性近视散光的屈光参差更为普遍国内有单位长期随访一组手术后眼压已稳定控制了的原发性婴幼儿型青光眼 38 例 64 眼, 屈光不正以近视为主, 在小于 6 岁年龄组病例中占 80%, 平均 - 3.7D; 在 6~13 岁年龄组病例中占 69%, 平均 -7.0D 但其近视屈光度与患眼的眼轴增长不完全符合 : 小于 6 岁年龄组病例平均增加 2.84mm( 约相当 - 8.0D),6~13 岁年龄组病例平均增加 3.46mm( 约 -10.0D) 散光在小于 6 岁年龄组病例中占 50%( 其中一半为循规散光 ), 而 6~13 岁年龄组病例中则占 83.3%( 角膜地形图检查显示多为不规则散光 ), 屈光度 ( 等效球镜 ) 平均为 2.75D 两年龄组病例的屈光参差分别 61.5% 和 61.9%, 屈光度两眼最大相差 8.75D 这组原发性婴幼儿型青光眼的屈光状态特点是: 近视和散光多, 屈光度数高, 有不规则散光, 与眼球不均匀扩大角膜损伤变形有关, 屈光参差多见单眼患者或双眼发病但程度不同的患者 4. 视盘杯凹扩大原发性婴幼儿型青光眼的视神经改变与青少年和成年人的青光眼不同视盘凹陷在婴幼儿患者中发生较迅速, 往往短时期的眼压升高就可以造成明显的视杯扩大这种视盘凹陷是均匀性的扩大且较深, 与婴幼儿眼球壁易于受眼压升高而扩展有关在早期病例的大杯凹并不代表视神经纤维的丧失, 只是视盘部的巩膜管和筛板随着眼球增大而相应地扩张的结果但长期的持续眼压升高如同对角膜的影响作用一样, 就会造成视神经的损害, 但临

8 床上严重的患眼往往因水肿混浊的角膜而不能或难以视见眼底的形态结构改变婴幼儿青光眼患者眼压控制正常后视盘的凹陷可能会缩小, 早期病例 ( 尤其是 1 岁以内的婴儿 ) 可以完全恢复到正常状态这种视盘凹陷的逆转要比增大的角膜回缩来得明显, 可能与其局部的解剖结构特征有关婴幼儿时期眼球壁的结缔组织尚未成熟且富有弹性, 解剖薄弱区巩膜筛板及巩膜管易受高眼压作用后移扩大, 同样眼压正常后也易于回弹成年人则不然, 眼压下降后, 视盘凹陷很难缩小原发性婴幼儿型青光眼视盘凹陷的可逆变化与病情和病程密切相关并发症继发性青光眼合并其他发育异常者, 如 Axenfeld-Rieger 综合征 Sturge- Weber 综合征及母体风疹综合征 (maternal rubellesyndrome) 等均可存在此类异常多数致病原因与先天性婴幼儿型青光眼根本不同且对用于治疗原发性婴幼儿型青光眼的房角切开术外路小梁切开术等反应很差偶有小梁发育不良 (trabecular dysgenesis) 与其他发育不良同时存在, 可以用受损组织为同一神经嵴细胞来源解释有些病例如青光眼合并 Sturge-Weber 综合征, 其虹膜角膜角在组织学上与原发性婴幼儿型青光眼相同在青光眼的病因上, 上巩膜静脉压的增高可能是附加原因母体风疹综合征的虹膜角膜角在临床上和组织病理学上均与原发性婴幼儿型青光眼相似有些关于原发性婴幼儿型青光眼的报道, 实际上是不明显的或临床症状不明显的母体风疹综合征实验室检查组织病理学检查 : 发现原发性婴幼儿型青光眼的房角组织改变有虹膜附着靠前, 虹膜突存在巩膜嵴未发育, 睫状肌纵形纤维直接附着于小梁网上小梁网粗细长短不等, 构成小梁网的小梁束异常变粗, 排列紧密或相互融合, 小梁板压缩, 网眼变窄, 内有蛋白细胞碎片等沉积物在小梁网眼内破碎的细胞器和变性的蛋白沉积物中, 有不同程度的纤维化 Schlemm 管呈裂隙或线状狭窄, 表面覆以原始间叶组织, 在 Schlemm 管区内皮下存在一种无定形物质, 内皮细胞有变性和坏死, 细胞器稀少, 核糖体增多, 内质网扩张或溶解, 胞质内有空泡形成并见大量微丝, 线粒体肿胀多数未见无渗透性薄膜, 但见到小梁形成的致密物, 在光镜下不能分辨为单个细胞或薄的板片, 给人以连续膜的错觉小梁板片处于拉紧状态, 当周边虹膜后退时尤为明显因睫状

9 肌纵形纤维异常附着于小梁, 肌肉收缩时使小梁板片紧密, 小梁间隙封闭, 造成房水流出阻力增加有人发现红细胞可穿过内侧的小梁间隙, 而在受压缩的外侧小梁间隙及邻近 Schlemm 管区则未见红细胞, 表明病变发生于该部其他辅助检查 1. 家系分析, 是否具有遗传学因素 2. 角膜检查包括角膜直径水肿混浊程度及后弹力层破裂情况等 (1) 角膜直径 : 通常用测径器 ( 或圆规 ) 作角膜横径测量, 结果以 mm 记录, 精确到 0.5 正常新生儿的角膜横径为 10~10.5mm, 生后第 1 年增加 0.5~ 1.0mm 生后第 1 年角膜直径超过 12.0mm 应高度怀疑为婴幼儿型青光眼 (2) 角膜水肿混浊 : 早期病例因上皮下及上皮层水肿而呈轻度淡乳色角膜混浊如果实质层也发生水肿, 混浊就很明显急性角膜水肿见于角膜后弹力层破裂的患眼, 其角膜成为灰白色, 如同轻度化学伤的角膜外观长期严重的角膜水肿会造成永久性的瘢痕, 更加重了角膜的混浊, 即使眼压得到控制也不能恢复透明 (3) 角膜后弹力层破裂 : 观察患眼角膜深部是否存在 Haab 纹, 不同部位的表现各有特点 : 近角膜中央区为水平方向线纹, 周边部则呈曲线状或与角膜缘平行状 3. 眼压测量原发性婴幼儿型青光眼的眼压一般在 30~50mmHg, 也有高达 80mmHg 以上者与原发性开角型青光眼的诊断治疗评价一样, 眼压值虽然重要和必需, 但不是原发性婴幼儿型青光眼的惟一诊断和治疗评价指标眼压描记对这类青光眼诊断价值不大眼压测量的影响因素较多, 如婴幼儿麻醉的深浅测量的眼压计和手法以及病变的大眼球等 (1) 全身麻醉的影响 : 与麻醉程度及药物本身的作用有关在麻醉兴奋期可使眼压升高, 而在深麻醉期则可使眼压降低所有的麻醉剂均可影响眼压, 但程度不一目前对婴幼儿型青光眼的常规检查大多采用氯氨酮 (ketamine) 基础麻醉, 且具有镇痛作用, 一般不需麻醉前用药氯氨酮小儿肌内注射 4~ 8mg/kg, 注射后在 10min 内生效, 作用仅延续 30min 左右, 清醒后还可再继续睡眠数小时氯氨酮有兴奋交感神经作用, 可使血压增高和心率增快, 因而也可使眼压轻度升高但在应用中并未发现有临床意义的眼压变化近年来, 也有采用起效迅速 ( 约 30s) 短效的静脉用全身麻醉药丙泊酚(2,6- 二异丙基苯

10 酚 ) 进行儿童麻醉, 静脉麻醉诱导在 >8 岁的患儿需要约 2.5mg/kg, 低于这个年龄所需的药量更大通过持续输注或重复单次注射能够维持麻醉所要求的深度, 通常 9~15mg/(kg h) 的给药速率或每次给予 25mg(2.5ml) 至 50mg(5.0ml) 的量能够获得满意的麻醉目前未发现丙泊酚对眼压有影响, 但该药没有止痛作用, 检查或手术时都需要加用局部麻醉药 (2) 眼压计及测量手法 : 眼压计本身可以导致眼压的测量误差 Schiötz 眼压计测眼压时可因角膜水肿角膜表面变形及弯曲度的改变以及球壁硬度等多种因素影响手持式压平眼压计避免了婴幼儿眼球壁硬度带来的误差, 但受到眼球结构改变所致的角膜曲率半径扁平角膜混浊等的影响, 还需要荧光素 Tono-pen 眼压计 ( 笔式 ) 其测压头面积小 ( 直径仅 1.5mm), 并用消毒的一次性乳胶套与角膜接触, 可避免患眼微生物感染, 操作简单方便, 不受角膜整体形态和曲率的影响, 是目前理想的婴幼儿型青光眼眼压测量方法由于患眼眼球增大, 无论用哪一种眼压计测量眼压, 都应注意避免眼睑的影响, 拉开眼睑时不要压迫眼球, 可以用弹簧开睑器或眼睑拉钩轻轻上提帮助开睑 (3) 病变大眼球的影响 : 患眼的解剖结构改变对眼压的测量存在 2 方面的影响一是眼球增大使得眼眶内容物饱满, 眼睑呈紧绷状, 如果测量眼压时未注意到眼睑的影响, 往往可使测得的眼压偏高二是眼球增大使得自身球壁变薄角膜曲率变平, 加之角膜水肿, 常常可使测得的眼压偏低 4. 前房及虹膜角膜角患眼的角膜和角巩膜缘扩张较明显, 前房一般都很深虹膜角膜角的检查目的主要是寻找确定青光眼原发性或继发性类型的证据该项检查只要角膜不是明显水肿混浊, 就应该进行直接在手术显微镜下用 Goldman 房角镜查看患眼的房角, 方便易行典型的原发性婴幼儿青光眼房角形态, 常见厚实的深棕色带覆盖在从整个小梁网到周边虹膜的区域, 虹膜根部累及的宽窄不一显微镜放大倍数可见该深棕色带即为条索状中胚叶组织, 即为临床上所称的虹膜突或梳状韧带有的区域稀疏呈发丝样, 有的区域密集呈树根样, 向前分布覆盖于巩膜突和小梁网上未见棕色带的房角, 看不到小梁网结构, 为致密的无结构样区带, 与虹膜根部附着处直接相连缺乏经验的医生常常将这些改变误认为是虹膜周边前粘连病情较轻的原发性婴幼儿青光眼, 其房角发育在某些区域可以较好, 能见到正常或接近正常的小梁网结构同一患眼中发育正常与发育障碍的房角区域可以交替存在于不同象限

11 5. 眼底检查主要是观察视盘是否存在青光眼性改变原发性婴幼儿青光眼的视盘凹陷有其特征 : 扩大的杯凹位于视盘中心, 既圆又深, 与婴幼儿眼球的发育密切相关国内有人对 200 例新生儿视盘形态的特点进行了研究, 发现正常新生儿杯盘比值 (C/D) 频数分布呈明显偏态,C/D 值偏小的占多数 400 只眼中无视盘杯凹者占 31.25%;C/D 0.3 者占 95.75%;>0.3 者占 4.25%; 0.6 者仅 0.05% 两眼 C/D 相等者 74.5%, 相差 0.1 者 97%, 表明在正常新生儿中两眼 C/D 基本相符国外有人报告正常小儿中 C/D>0.3 者为 2.7%(26/936), 两眼视盘杯凹不对称者为 0.6%(3/468), 而青光眼中 C/D 大于 0.3 者为 61%(52/85), 单眼青光眼患者两眼视盘杯凹不对称者为 89%(24/27) 上述资料表明 C/D 大于 0.3 虽非病理标准, 但在 1 岁以内的小儿应引起高度怀疑, 两眼视盘杯凹不对称也具有较大的诊断参考价值 6. 超声生物显微镜检查 20 世纪 90 年代, 超声生物显微镜 (ultrasound biomicroscopy,ubm) 检查应用于临床应用 UBM 可检测活体状态下眼前节组织结构之特点, 是一种无创伤无痛苦的研究眼前节断面图像的超声诊断新方法国外报告了应用 UBM 检查 6 例婴幼儿青光眼患者 11 只眼, 并进行了解剖特征和眼前节结构的评估 UBM 可将虹膜角膜角虹膜晶状体睫状体及后房角的影像详细地显示出来在 8 只小梁网发育不全的眼中, 全部有睫状突的伸长和前移, 小梁网及前房未见异常角膜有浓厚混浊的 3 只眼, 则显示严重的眼前节结构被破坏及中央区角膜变薄, 并有角膜后极的凹陷说明用 UBM 评估伴有角膜混浊的先天性婴幼儿青光眼的结构, 检查结果对于治疗方式的决定可有帮助国内有作者应用 UBM, 以 50MHz 的超高频超声探头对 38 例 (58 眼 ) 原发性婴幼儿型青光眼的眼前节结构进行了测量和动态学检查, 结果为患儿不论发病早晚病情轻重或年龄大小, 其最主要的病变特征是巩膜突和房角顶点的相对位置发生变化,3/4 患眼的巩膜突位于房角顶点外侧或后外方,1/4 患眼的巩膜突与虹膜附着处平行睫状突长度和厚度均大于同龄正常儿童睫状突向前向内移位, 部分与虹膜相贴由此可以认为原发性婴幼儿型青光眼患者巩膜突与房角顶点相对位置的改变, 提示了巩膜突发育不良或虹膜附着靠前为发病的病理基础诊断

12 原发性婴幼儿型青光眼呈现典型表现, 如角膜增大混浊 Haab 纹, 眼压升高, 视盘的杯凹扩大等, 易于做出诊断但这些病例或多或少已经发生了视功能的直接损害, 并且还会因眼球解剖结构的改变影响视功能的健康发育而间接地造成进一步的损害因此, 早期诊断非常必要, 应根据家长亲属的观察患儿的临床表现特征及细致的眼科检查做出综合判断临床上有不少原发性婴幼儿型青光眼的患儿因畏光流泪角膜水肿混浊就诊而误为角膜炎症的在婴幼儿出现畏光流泪眼睑痉挛眼球和角膜扩大等其中的任一表现, 就应警惕青光眼的可能, 并作如下的检查 : 大多数病例在全身麻醉下进行全面检查后依据上述的表现特征不难做出正确的诊断如所测眼压正常, 但其他婴幼儿型青光眼的临床体征存在, 亦可诊断为原发性婴幼儿型青光眼眼压在正常范围可能受前述的多因素影响而使测得眼压偏低 Hoskins 等对 1 组正常婴幼儿 (74 只眼 ) 和原发性婴幼儿型青光眼 (159 只眼 ) 在全身麻醉下测量眼压结果是 : 正常婴幼儿有 12% 21mmHg, 而原发性婴幼儿型青光眼 21mmHg 的占 91% 如果缺乏角膜扩大和视盘杯凹不明显, 即使眼压有所偏高, 也暂不下诊断在上述检查不能明确时, 应告诉家长密切观察患儿的症状表现, 定期随访, 可以经过 4~6 周后再复查, 观察角膜眼压和眼底的变化以获取更多的诊断支持证据鉴别诊断有几种需与原发性婴幼儿型青光眼鉴别的常见眼病, 主要是因为这些疾病的某些症状或表现与原发性婴幼儿型青光眼相似, 但不会同时出现畏光流泪眼睑痉挛角膜扩大和 Haab 纹视盘杯凹扩大等全部特征其他重要的病史包括家族史 ( 特别是同胞 ) 妊娠期间母亲感染( 风疹 ) 史及出生史 ( 是否产钳助产 ), 对怀疑青光眼和其他疾病相鉴别非常有用 1. 大角膜 (magalocornea) 是一种少见的先天异常, 双眼发病,90% 见于男性, 属性连锁隐性遗传角膜透明, 直径常为 14~16mm 大角膜可伴深前房虹膜震颤以及屈光度异常房角正常或小梁色素较多, 也可有明显的虹膜突但大角膜无后弹力层破裂眼压增高及视盘杯凹扩大等原发性婴幼儿型青光眼征象, 视功能无损害有报告某些家系中有一部分患者为大角膜而另一些则是发生了青光眼, 因此有人认为它是与原发性婴幼儿型青光眼具有相关基因疾病的一种不同表现型临床上, 对任何大角膜病例均应加强随访, 特别注意有无

13 眼压和视盘变化大角膜也可因眼前段增大, 晶状体悬韧带脆弱断裂, 发生半脱位, 以致引起继发性青光眼可根据大角膜本身的特点及其相应表现不难与原发性婴幼儿型青光眼区分 2. 角膜产钳伤分娩难产时用产钳助产不当可损伤新生儿的眼球, 造成角膜后弹力层破裂而致角膜水肿这种后弹力层破裂常为多发性呈垂直或斜行条纹, 与原发性婴幼儿型青光眼所致的水平性或与角膜缘同心的后弹力层破裂不同角膜产钳损伤常为单眼, 左眼多于右眼, 因为出生时的胎儿多为左枕前位相应眼睑皮肤及眼眶周围组织常同时有外伤征象角膜后弹力层破裂纹可终身存在, 角膜水肿可持续 1 个月或以上, 但角膜不扩大, 眼压正常或偏低, 视盘正常根据其特征性表现和产钳助产史, 易于与青光眼鉴别 3. 先天性遗传性角膜内皮营养不良为出生时的一种常染色体隐性遗传性疾病临床表现畏光流泪及视力下降, 其特点是双眼角膜水肿混浊, 但角膜大小正常, 无眼压升高初起时角膜雾样水肿实质层呈毛玻璃样混浊, 角膜中央较重, 逐渐向周边扩展, 最后全角膜弥漫性极度增厚后期角膜可有带状变性瘢痕及新生血管系角膜内皮细胞明显减少或缺乏所致 4. 泪道阻塞可有泪溢, 但无畏光, 通常见于新生儿泪道发育不全在正常发育眼, 泪鼻管下端的开口处有一半月形瓣膜称 Hasner 瓣, 有阀门作用泪溢的新生儿常因鼻泪管下端残膜而致阻塞, 检查见眼球正常如果发生新生儿泪囊炎, 常常伴有黏脓性分泌物, 累及角膜时可有畏光和眼睑痉挛但角膜无扩大, 压迫泪囊常有较多脓性分泌物必要时可在全身麻醉下检查并做泪道冲洗, 甚至探通以证实有无泪道阻塞存在 5. 高度近视与原发性婴幼儿型青光眼易混淆的是其大眼球表现, 尤其是单眼患者缺乏畏光流泪眼睑痉挛角膜扩大和 Haab 纹等表现, 眼底视盘入口倾斜, 周围的有巩膜环 ( 近视弧 ) 以及脉络膜萎缩斑等病理性近视眼的特征, 眼轴明显增长随着年龄增大, 近视度数和眼轴可逐步增加, 但眼压正常 6. 视盘先天性小凹 (Optic pits) 是视盘上的一种发育异常表现为视盘上边界清晰的圆形或椭圆形凹陷, 多位于颞侧 ( 约 3/4) 中央视盘上, 常常是眼底检查时偶尔发现先天性小凹多为单眼, 大小为 1/6~ 1/3 的视盘直径, 深度为 2~7D 不等, 多数为 1 个先天性小凹的壁陡峭, 色灰白或黄白, 边缘

14 有神经纤维血管及胶质组织患者无自觉症状, 但视野检查可表现为各种不同形态的视野缺损与原发性婴幼儿型青光眼的区别在于视盘先天性小凹是静止的, 且没有角膜扩大水肿混浊及眼压升高等表现 7. 视盘生理性大视杯也是一种视盘的发育异常, 有认为是胚胎发育过程中原始上皮乳头 (Bergmeister papilla) 过度萎缩所致除了视杯凹陷大以外, 不伴有其他的与青光眼相关的临床表现生理性大视杯在人群中有报道 C/D 0.5 占 6%, 可有家族倾向性在同一家系中, 可有几个或几代成员具有形态相似的视盘大视杯国内通过生理性大视杯家系调查发现, 生理性大视杯的发生与遗传有关, 可能为常染色体显性遗传这种生理性大视杯的盘沿正常, 杯凹均匀, 没有视网膜视神经的任何损害, 视功能正常, 更没有原发性婴幼儿型青光眼的特征性临床表现治疗原发性婴幼儿型青光眼原则上一旦诊断应尽早手术治疗抗青光眼药物在婴幼儿的安全性难以评价, 且如有不良反应患儿通常也不会自诉因此, 仅用作短期的过渡治疗, 或适用于不能手术的患儿 1. 药物治疗由于儿童身体状况及婴幼儿青光眼的特殊性, 其药物治疗不仅要考虑降眼压的效果, 而且要根据儿童的生理特点以及各种青光眼药物的特性来选择此外, 还要将婴幼儿青光眼的表现及药物治疗的要求注意事项告诉患儿家长, 并取得其配合药物治疗的原则是选择低浓度和全身影响小的制剂, 如 0.25% 噻吗洛尔,0.25% 的倍他洛尔,1% 毛果芸香碱,1% 布林佐胺等滴眼液, 口服乙酰唑胺为 5~10mg/kg 体重,3~4 次 /d 滴药时要避免患儿哭闹, 将药液挤出眼外, 影响疗效 ; 同时要压迫泪囊区, 防止药液经鼻泪道和鼻腔的黏膜吸收而产生全身的不良反应对于手术未能完全控制眼压者, 或有其他病残, 预期寿命短或全身麻醉有危险而不适于手术的患儿, 需要较长期药物治疗, 尤其要注意全身的药物不良反应, 必要时应与儿科医生共同处理 2. 手术治疗原发性婴幼儿型青光眼的早期诊断及早期手术治疗是争取较好预后的关键对 3 岁以下患儿可选用外路小梁切开术 (trabeculotomyab externo) 或虹膜角膜角切开术 (goniotomy),3 岁以上及所有伴角膜混浊影响虹膜角膜角检查的病例均适于外路小梁切开术特点是术后不需滤过泡引流, 其房水循环仍为生理性的外流途径从手术效果来看, 首次手术成功率高, 患儿

15 在 1~24 个月龄, 尤其 1~12 个月龄时手术成功率高, 术后畏光流泪睑痉挛症状多数很快解除外路小梁切开术和房角切开术可多次施行, 如失败则选择小梁切除术等其他滤过性手术 (1) 外路小梁切开术 : 此手术是经巩膜切口, 暴露 Schlemm 管, 从管内钝性切开 Schlemm 管内壁及小梁网, 使房水进入 Schlemm 管而重新建立有效的房水外流途径从而治疗青光眼的一种显微手术该手术是公认的治疗原发性婴幼儿型青光眼的理想手术, 并发症少, 其疗效与虹膜角膜角切开术相同, 不需要特制的房角镜和训练有素的助手, 对手术器械和操作技术的要求也不如虹膜角膜角切开术高对因角膜混浊而无法施行虹膜角膜角切开术的婴幼儿型青光眼, 外路小梁切开术更是首选的手术方式万一在手术中找不到 Schlemm 管不能完成小梁切开时, 可以临时改做小梁切除术找到 Schlemm 管并准确切开小梁是该手术成功的关键由于婴幼儿型青光眼的眼球扩大, 使得病理状况下的角膜缘解剖标志发生改变, 可以变得模糊不清, 甚至完全消失,Schlemm 管难以确认另外,Schlemm 管发育不全或内壁存在隔膜, 以及晚期病例的长时间眼压升高挤压 Schlemm 管可使其成为一潜在的腔隙等等, 均是术中寻找 Schlemm 管困难的主要原因因此, 根据患眼病理变异重新定位角膜缘解剖标志很重要这些眼球扩大的患眼, 其 Schlemm 管会随着角膜缘的扩大而相应地后退在手术显微镜下用 Goldmann 房角镜做虹膜角膜角结构的观察和虹膜角膜角顶点的定位, 对术中准确寻找和正确切开 Schlemm 管非常有用, 可以大大提高小梁切开术的手术成功率该手术术后处理有一特殊之处, 即于手术结束时就给以 1% 毛果芸香碱滴眼, 术后 3 次 /d, 通常用药持续 3 个月目的是通过收缩瞳孔将虹膜根部拉离小梁切开处, 以保持小梁切开间隙与 Schlemm 管腔之间的畅通与其他抗青光眼手术相比, 外路小梁切开术的并发症少且多不严重手术中前房积血最多见, 达到 81%, 但严重出血仅 3.6%, 绝大部分 (85.5%) 于手术后 3 天内完全吸收有观点认为轻度前房积血是准确切至 Schlemm 管的特征, 上巩膜静脉内的血液能通过小梁切开处返流到前房报道的其他并发症还有 : 睫状体或脉络膜脱离, 虹膜脱出, 虹膜根部断离, 晶状体脱位混浊, 角膜血染, 虹膜周边前粘连等, 这些并发症大多系手术操作不当, 误伤周围组织所致 (2) 房角切开术 : 是治疗原发性婴幼儿型青光眼的经典手术, 根据 Barkan 膜理论设计, 从虹膜角膜角切开覆盖于小梁网上的 Barkan 膜, 即打开一通道使

16 房水流向 Schlemm 管一旦靠近 Schwable 线处角巩膜小梁前面的残存中胚叶组织膜被切开, 虹膜附着后退, 睫状肌对小梁纤维牵拉被中断, 即可减少小梁压力, 增加房水排出而降低眼压手术在 Barkan 虹膜角膜角镜及手术显微镜下进行, 助手用齿镊固定上下直肌以便转动眼球, 术者用 Barkan 虹膜角膜角切开刀从周边角膜入眼, 穿过前房到对侧房角, 切开紧靠 Schwable 线下方的角巩膜小梁网房角切开时, 即见虹膜后退, 房角隐窝加宽手术成功的关键在于角膜清晰, 可清楚分辨房角的详细结构, 如角膜水肿混浊则难以施行国内了报告 14 例 19 只眼做了直视下虹膜角膜角切开术, 有 2 只眼做了二次手术, 其余均为一次手术成功术后随访 8 个月以上 ( 其中平均随访 27 个月以上者 11 例 16 只眼 ),3~8 个月的婴儿眼压控制率为 90%,2~9 岁者则为 33.3% (3) 滤过性手术 : 目前多数医生对原发性婴幼儿型青光眼早期患儿都主张采用外路小梁切开术或房角切开术手术失败者, 甚至首次滤过性手术失败者, 也可重复施行上述手术在无条件或无法施行上述手术术式时, 才选用小梁切除术治疗原发性婴幼儿型青光眼, 方法与成年人相同但要注意婴幼儿型青光眼扩大的眼球这一特殊病理状况, 剥离巩膜瓣时防止切穿眼球壁, 切除小梁和周边虹膜时谨防玻璃体脱出有报道原发性婴幼儿型青光眼施行滤过性手术并发症最多见的是玻璃体脱出此外, 该手术是一结膜下的滤过性手术, 在生长发育非常旺盛的婴幼儿常常难以建立持久的房水外滤过通道文献报道外路小梁切开术的疗效为 71%~100%, 一次手术成功率为 80%~ 84%; 房角切开术的疗效为 63%~92%, 一次手术成功率为 33%~75% 为最终控制眼压, 外路小梁切开术所施行手术次数较房角切开术的要少二者比较, 认为外路小梁切开术和房角切开术的疗效相当, 但前者的手术适应证更为广泛, 即使角膜混浊也适用也有人认为外路小梁切开术优于房角切开术, 尤其是一次手术成功率预后手术效果的最初体现是患儿畏光流泪和眼睑痉挛的缓解对青光眼控制的评价除症状外, 还有体征角膜直径和视盘 C/D 的变化是判断原发性婴幼儿型青光眼病情是否控制或进展的两项重要指标眼压是一重要因素, 但有时干扰因素较多, 对比手术前后眼底 C/D 比值的变化更有意义,C/D 比值不变或减小说明控制良好, 如 C/D 比值增大则说明病情仍在进展婴儿角膜直径的继续

17 增大与成人青光眼的视野进行性缩小一样, 都是眼压未控制的明显表现手术后 4 周应在全身麻醉下再作患眼的全面检查, 除测量眼压外, 还要观察角膜大小混浊水肿以及眼底视盘凹陷等状况 1 岁以内的早期患儿当眼压控制后, 视盘杯盘比可以在数天或数周内很快减小因此, 视盘改变为诊断和随访原发性婴幼儿型青光眼提供了最可靠的参数手术后眼压的控制与角膜横径的大小术前眼压升高的程度密切相关, 角膜横径较小的患眼术后眼压控制较好, 而术前眼压较高的患眼术后眼压控制欠佳患眼眼压升高角膜扩大反映了患者病程较长, 病变较重大多数患儿手术后眼压很快得到控制, 但也有部分患眼术后短期内眼压偏高, 可能与炎症反应手术创伤有关, 随着时间的推移眼压自行降至正常范围如果术后眼压在 30mmHg 以下, 不应立即判断为手术失败, 更不需要急于再次手术, 应有 3 个月以上的继续随访观察对儿童青光眼的处理, 还应注意到视功能的恢复治疗手术后眼压控制的患眼, 其视功能状况不一定理想除了直接的青光眼性视神经损害外, 还有高眼压造成患眼解剖结构改变的多因素影响常见的有角膜损害 (Haab 纹瘢翳 ), 屈光不正 ( 包括近视散光及屈光参差 ), 斜视弱视等手术后随访中屈光不正的检查须更为细致, 视功能状况影响患者视力的主要因素是屈光不正性弱视, 远视和高度散光对视力的影响也较大, 屈光参差中近视度数较深者视力较差由于屈光参差所致的或斜视所致的弱视可先行屈光矫正及试行弱视治疗, 最简单的方法是遮盖患眼的方法用屈光矫正及遮盖法治疗弱视, 可获良好的视力因此, 对于手术后眼压控制的原发性婴幼儿型青光眼, 应注意其视功能的改善, 才是完整的治疗预防注意孕期保健, 防止病毒性感染有家族史的病人注意做好产前诊断

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