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玦杜
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1 眼科学报 EYE SCIENCE 2016, 31(3) es.amegroups.com 173 doi: /j.issn View this article at: 论著青光眼引流钉植入术治疗难治性开角型青光眼的疗效左成果 *, 王朋丽 *, 林树芬, 吴克玲, 林明楷, 葛坚 ( 中山大学中山眼科中心, 眼科学国家重点实验室, 广州 ) [ 摘要 ] 目的 : 观察青光眼引流钉植入术治疗难治性青光眼的疗效方法 : 对联合应用抗青光眼药物无法控制的难治性开角型青光眼 19 例 19 只眼行青光眼引流钉植入术, 术中应用丝裂霉素 (2 mg/6~8 ml, 2.5~4 min) 及可松解缝线术后 1 天 2 周和个月进行随访, 观察眼压视力滤过泡形态前房深度眼底 C/D 降眼压药物使用情况完全及部分成功率及有无并发症等情况结果 :19 例患者中, 术后完全成功率 78.9%(15 例 ), 部分成功率 10.5% (2 例 ), 失败 10.5%(2 例 ) 术前用 3~5 种降眼压药, 眼压控制于 27.7±10.mHg 术后随访仅三人需使用 1~2 种降压药物眼压下降组间有显著性意义 (P<0.001) 与术前相比, 术后 1 天 (11.8±7.7 mmhg, P<0.001), 术后 2 周 (10.1±4.2 mmhg, P <0.05), 1 个月 (12.0±4.0 mmhg, P =0.001), 6 个月 (12.2±3.4 mmhg, P <0.001), 1 年 (13.1±3.mHg, P =0.001) 及 2 年随访 (14.5±2.5 mmhg, P =0.001), 眼压下降均具有显著性意义术后患者视力前房深度及 C/D 改变差异无显著性意义末次随访滤过泡弥散隆起 57.9%(11 例 ), 微囊型 15.8%(3 例 ), 瘢痕型 21.1%(4 例 ), 包裹型 5.3%(1 例 ) 所有患者均未观察到明显的术后并发症的发生结论: 房水引流钉植入术治疗难治性开角型青光眼手术成功率高, 并发症少, 值得推广 [ 关键词 ] 青光眼引流钉植入术 ; 难治性开角型青光眼 ; 疗效 Clinical outcomes of Ex-PRESS glaucoma shunt in the management of refractory open angle glaucoma ZUO Chengguo*, WANG Pengli*, LIN Shufen, WU Keling, LIN Mingkai, GE Jian (State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou , China) Abstract Objective: To evaluate the efficacy and safety of the Ex-PRESS glaucoma shunt implantation in patients with refractory open angle glaucoma. Methods: In total, 19 eyes with refractory glaucoma from 19 patients treated in our institution were retrospectively enrolled in this study. All patient underwent Ex-PRESS glaucoma * 为共同第一作者收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 林明楷, linmk@mail.sysu.edu.cn 基金项目 (Foundation item): 广东省自然科学基金项目 (S ); 国家自然科学基金项目 ( ) The work was supported by the the Natural Science Foundation of Guangdong Province (S ), P.R. China and the National Natural Science Foundation of China ( ).

2 174 眼科学报, 2016, 31(3) es.amegroups.com Keywords shunt implantation with MMC (2 mg/6~8 ml, 2.5~4 min) and releasable sutures. The demographic features, preoperative and postoperative intraocular pressures (IOPs), best corrected visual acuity (BCVA), anterior chamber depth (ACD), cup-disc ratio (C/D), number of anti-glaucoma medications used, completed and qualified surgery success rates and postoperative complications were recorded to evaluate the outcomes of Ex-PRESS glaucoma shunt implantation. Results: The complete success rate was 78.9%. Both the qualified success rate and the failure rate were 10.5%. surgery, the number of anti-glaucoma medications used was 3~5, and the mean IOP was 27.7±10.mHg. After surgery, only three patients use 1~2 kinds of antiglaucoma medications. The reduction of IOP between groups was significant (P<0.001). Compared with preoperation, the mean IOP significantly reduced in ay (11.8±7.7 mmhg, P<0.001), eeks (10.1±4.2 mmhg, P<0.05), onth (12.0±4.0 mmhg, P=0.001), onths (12.2±3.4 mmhg, P<0.001), 1 year (13.1±3.mHg, P=0.001) and 2 years (14.5±2.5 mmhg, P=0.001) follow up. The change of best corrected visual acuity (BCVA), anterior chamber depth (ACD) and cup-disc ratio (C/D) were not significant. In the last visit, diffuse blebs were observed in 57.9% (11 cases), cystic blebs in 15.8% (3 cases), scarring of the blebs 21.1% (4 cases) and encapsulated filtering bleb 5.3% (1 case). No significant postoperative complications were observed in all patients. Conclusion: IStent implantation was safe and effective for the management of refractory open angle glaucoma, and it is worth to be popularized. Ex-PRESS glaucoma shunt; refractory open angle glaucoma; efficacy 难治性青光眼包括新生血管性青光眼无晶状体眼或人工晶状体植入术后并发青光眼葡萄膜炎性青光眼先天性或发育性青光眼既往行滤过手术失败的青光眼多次眼内手术后继发的青光眼严重的眼外伤后青光眼等由于既往结膜瘢痕及炎症等因素刺激, 术中健康的结膜不充足或巩膜瓣向透明角膜剖切受限制, 深层角巩膜组织不能顺利切除, 或外伤患者晶体虹膜隔不稳定及悬韧带损伤, 小梁切除术中容易玻璃体脱出, 术后滤过道易于瘢痕化, 最终导致抗青光眼手术失败目前难治性青光眼的治疗多采用房水引流管植入术睫状体光凝等, 但手术损伤大, 并发症多, 成功率低引流钉植入术是近年来应用于治疗开角型青光眼的新型前房植入物手术, 与传统小梁切除术比较降压效果好, 并发症更少 [1-2], 但至今针对引流钉治疗难治性开角型青光眼的临床研究相对较少 [3-6], 本研究旨在观察青光眼引流钉治疗难治性青光眼的疗效及其并发症 1 资料与方法 1.1 临床资料 1) 病例选择从 2013 年 6 月至 2015 年 5 月连续入组的难治性开角型青光眼共 19 人 (19 只眼 ) 纳入指标 : 难治性青光眼患者, 联合应用抗青光眼药物后, 眼压仍 >2mHg, 视功能进行性损害研究共纳入男性 14 人 14 只眼, 女性 5 人 5 只眼, 年龄从 20~59 岁, 平均年龄 45.16±17.59 岁 2) 青光眼类型 : 抗青光眼术后眼压不降患者 3 例 (3 只眼 ), 其中晚期开角型青光眼 2 例 (2 只眼 ), 发育型青光眼 1 例 (1 只眼 ) ; 白内障术后继发性青光眼 (2 只眼 ), 外伤继发性开角型青光眼 12 例 (12 只眼 ),Fuch s 综合症 2 例 (2 只眼 ) 1.2 手术方法患者取平卧位, 常规消毒铺巾, 爱尔凯因行表面麻醉开睑器开睑,4-0 丝线悬吊上直肌, 结膜下注射利多卡因 0.5 ml 行局部浸润麻醉选择相对健康的结膜区, 做以穹隆部为基底的 L 形结膜瓣, 宽约 3 个钟点, 分离结膜下组织, 烧灼止血于 12 点位或相应结膜切口处做以角膜缘为基底的板层巩膜瓣, 大小约 4 mm m, 巩膜瓣下放置浓度为 2 mg/6~8 ml 的丝裂霉素浸润棉片, 放置时间 2.5~4 min, 然后用平衡盐溶液约 100 ml 冲洗以 L 针头从巩膜瓣下, 平行虹膜平面行角巩缘穿刺进入前房, 注入粘弹剂, 取青光眼引流

3 青光眼引流钉植入术治疗难治性开角型青光眼的疗效左成果, 等 175 钉推注器, 将 P-50 引流钉从穿刺口处植入 10-0 尼龙线间断缝合巩膜瓣 4 针, 其中 2 针可松解缝线, 8-0 可吸收缝线结膜两侧间断固定于角巩缘各 1 针, 结膜侧切口连续缝合 1.3 随访手术后随访 2 年, 观察患者眼压视力滤过泡形态前房深度引流钉位置眼底 C/D 有无并发症 ( 高眼压低眼压浅前房前房积血前房炎症渗出脉络膜脱离, 引流钉堵塞移位暴露脱落, 恶性青光眼 ) 等情况术后滤泡趋扁平充血时拆可松解缝线所有患者均完成 1 年随访,17 位患者完成 2 年随访,2 位患者完成 1 年随访资料采集,2 年随访失访手术成功的评价标准 : 以末次随访时间的眼压作为评价标准 1) 完全成功 : 在不使用任何降眼压药物的情况下, 眼压控制在 5~2mHg; 2) 相对成功 : 在使用降眼压眼药水的情况下, 眼压控制在 5~2mHg;3) 失败 : 联合用降眼压眼药水, 眼压仍高于 2mHg 或需要进一步的青光眼手术功患者及 1 例失败患者于术后 (2~12 个月 ) 开始使用降压药物, 随访终点平均使用 (0.37) 种降压药物与术前相比, 术后 1 天 (11.8±7.7 mmhg,p<0.001), 术后 2 周 (10.1±4.2 mmhg, P <0.05), 1 个月 (12.0±4.0 mmhg,p=0.001),3 个月 (13.9±8.2 mmhg, P<0.001),6 个月 (12.1±3.5 mmhg,p<0.001),1 年 (13.1±3.mHg,P<0.001) 及 2 年随访 (14.4±2.5 mmhg, P<0.001), 眼压下降均具有显著性意义术后患者视力 C/D 改变及前房深度差异无显著性意义手术前后患者 LogMar 视力有一定波动 ( 图 2B), 术后 1~3 月视力有升高趋势, 术前视力 1.32±1.03, 升高到至术后 3 月的 0.92±0.77 达视力峰值,2 年随访视力 1.15±0.88 但经统计分析, 视力改变组间差异未见统计学意义 (P=0.841) 术后患者前房深度 (CT) 稳定 ( 图 2C), 术前前房深度为 (3.7±0.37) CT, 术后两年 (3.6±0.40) CT, 经统计分析发现手术前后患者 ACD 变化无统计学意义 (P=0.126) 术后患者 C/D 术前 0.81±0.18, 术后 2 年随访 0.8±0.21, 手术前后 C/D 值比较未见明显差异 ( 图 2D,P=0.976) 1.4 统计方法采用 SPSS16.0 统计学软件处理检验水准 α=0.05,p<0.05 为差异有统计学意义 2 结果本组患者术中 MMC 使用平均浓度为 2 mg/ (7.11±0.99) ml, 平均应用时间为 3.34±0.7in 术后完全成功率 78.9%(15 例 ), 部分成功率 10.5% (2 例 ), 共 89.5%(17 例 ) 另有 2 例 (10.5%) 患者术后眼压 >2mHg, 需再行青光眼手术治疗末次随访时, 获得功能性滤过泡 73.7%(14 例 ), 其中弥散隆起 57.9%(11 例 )( 图 1), 微囊型 15.8%(3 例 ); 瘢痕型 21.1%(4 例 ), 包裹型 5.3%(1 例 ) 术后约 1 周在滤过泡趋扁平充血时, 拆除调节缝线, 没有患者需接受滤过泡分离长时间滤过泡按摩等滤过泡维护措施, 未观察到明显的术后并发症的发生本组患者术前及术后眼压 ( 均值 ± 标准差 ) 见图 2A 术前眼压在 3~5 种降眼压药物下, 控制于 27.7±10.mHg 术后 2 例条件成图 1 引流钉位于前房 ( 颞上方 ), 相应部位结膜弥散隆起, 呈贫血状, 为功能性滤过泡 Figure 1 The Ex-PRESS glaucoma shunt is located in the anterior chamber (superior temporal). The corresponding conjunctiva demonstrated functional anemia and diffuse belb 3 讨论难治性青光眼是眼科最为常见的致盲性疾病, 局部病情较为复杂, 患者由于长期高眼压, 导

4 176 眼科学报, 2016, 31(3) es.amegroups.com A B C IOP (mmhg) ACD (CT) D C/D LogMar VA 图 2 患者术前及术后眼内压 LogMar 视力 C/D 值及前房深度变化情况 ( 均值 ± 标准差 ) Figure 2 The preoperative and postoperative intraocular pressures (IOPs), LogMar visual acuity, cup-disc ratio and anterior chamber depth (mean ± SD) (A) 从图中可见术后各时间点随访眼压较术前明显下降 ;(B) 术后患者 LogMar 视力有一定波动, 术后第 3 个月的视力达峰值 ;(C) 术后各时间点患者前房深度 (CT) 保持稳定 ;(D) 术后 C/D 值无明显改变 (A) Compared with preoperation, the mean IOP significantly reduced in each time point after operation; (B) the best corrected visual acuity (BCVA) demonstrated fluctuation after operation, and reached peak at onths follow up; (C) the anterior chamber depth (CT) remained stable during follow up; (D) the changes of cup-disc ratio (C/D) were not significant 致视神经萎缩, 视力下降, 进而引起失明, 部分患者还可能存在眼胀痛头痛等情况, 严重的患者可能需摘除眼球, 严重影响患者的生存质量 [3] 青光眼 Ex-PRESS 微型引流钉 1998 年始应用于临床, 是由不锈钢 (316VML) 材料制成, 在体内仅引起轻微的细胞免疫反应其体型微小, 钉长仅 2.9m, 内径 50, 或 200 μm 外径 400 μm(27g), 钉的前段有易于穿刺的锥形穿刺端, 及防止脱出的短突, 后部有预防穿刺过深的翼领, 加强了手术的安全性其降压机制与小梁手术相同, 均为将房水外引流至结膜下因其微创操作简便及降压效果确切而获得广泛关注由于术中无需巩膜内口切除和虹膜周切, 避免开窗口时眼压急剧下降和眼内的不稳定, 悬韧带异常时玻璃体通过周切口疝出 ; 术中巩膜瓣下仅需剖切到角巩缘后界前 0.5 mm, 特别适合鼻上或颞上角巩缘较窄的区域, 故该手术较小梁更为便捷, 术后并发症更少, 特别适合仍有足够结膜的二次手术或外伤性开角型青光眼患者, 而引流管植入术因对结膜要求不高, 但手术创伤大, 预测性差, 应作为前部滤过性手术失败后的选择该手术学习曲线相对简单, 经半年随访观察, 住院医师行小梁与植钉术效果无明显差异, 易于推广 [7] 本组患者术后眼压控制良好, 术后完全成功率达 78.9%, 部分成功率 10.5%, 失败 10.5%, 失败原因主要是滤过道纤维增殖, 滤过功能降低所致这一结果与既往 Kovacevic 等及 Zhang 等 4 个月及 9 个月随访结果类似, 他们同样观察到患者眼压的稳定同时没有出现严重并发症 [4-5] 其原因可能与引流钉的良好生物相容性, 术后早期确切的房

5 青光眼引流钉植入术治疗难治性开角型青光眼的疗效左成果, 等 177 水引流以及术中对眼内组织扰动较轻微, 从而减轻术后炎症反应有关术中可拆除缝线的应用有助于控制术后滤过量, 但引流钉后部翼领的顶压使可拆除缝线难以实现巩膜瓣的相对水密缝合, 尽管所有患者没有出现浅前房, 但术后早期眼压持续偏低滤过泡偏大等仍提示滤过过强的存在, 这种早期强滤过可能增加术后滤过泡有序维护的难度, 增大手术失败的风险我们同时观察到, 虽然术后完全及条件成功率达 89.5%, 然而术后功能性滤过泡的形成仅占 73.7% 其原因可能与本组患者中外伤性青光眼患者所占比例较大 (63.2%) 有关本组外伤性青光眼的患者, 由于其高眼压主要源于术后的炎症出血房角损害等等因素, 而这些因素随受伤后炎症出血等因素的吸收, 可能逐渐减轻甚至消失故其眼内压并未持续维持高位, 而自发降低的眼内压可能导致滤过泡形成不良, 但远期手术成功率没有降低由于引流钉植入术同样需要通过滤过泡达到降眼压目的, 和传统的小梁切除术一样, 必须面对滤过泡维护中低眼压浅前房滤过道渗漏瘢痕化以及引流钉堵塞移位等问题, 虽然本研究中没有明显的并发症出现, 可能与病例少病情相对简单, 引流钉的引流量相对少些有关, 但在现阶段缺乏有序的可操作的滤过道建立和维护措施的情况下, 发生并发症的风险仍随时存在综上所述, 房水引流钉植入术治疗难治性开角型青光眼操作相对简单, 充分利用手术优势, 规避了健康结膜不足巩膜瓣下暴露受限外伤后晶体虹膜隔不稳定等风险, 手术成功率高, 并发症少, 值得推广参考文献 1. de Jong L, Lafuma A, Aguadé AS, et al. Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma[ J]. Clin Ophthalmol, 2011, 5: de Jong LA. The Ex-PRESS glaucoma shunt versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a prospective randomized study[ J]. Adv Ther, 2009, 26(3): Guven Yilmaz S, Yildirim S, Degirmenci C, et al. Evaluation of Ex-PRESS mini glaucoma shunt implantation with preoperative intracameral bevacizumab injection in refractory neovascular glaucoma[ J]. Eur J Ophthalmol, [Epub ahead of print]. 4. Zhang M, Li B, Sun Y. EX-PRESS and ahmed glaucoma valve in treatment of refractory glaucoma[ J]. Acta Ophthalmol, 2016, 94(5): e382-e Kovačević S, Čanović S, Didović A, et al. Ex-PRESS miniature glaucoma shunt in treatment of refractory glaucoma[ J]. Coll Antropol, 2015, 39(1): Ates H, Palamar M, Yagci A, et al. Evaluation of Ex-PRESS mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma[ J]. J Glaucoma, 2010, 19(8): Seider MI, Rofagha S, Lin SC, et al. Resident-performed Ex-PRESS shunt implantation versus trabeculectomy[ J]. J Glaucoma, 2012, 21(7): 本文引用 : 左成果, 王朋丽, 林树芬, 吴克玲, 林明楷, 葛坚. 青光眼引流钉植入术治疗难治性开角型青光眼的疗效 [ J]. 眼科学报, 2016, 31(3): doi: /j.issn Cite this article as: ZUO Chengguo, WANG Pengli, LIN Shufen, WU Keling, LIN Mingkai, GE Jian. Clinical outcomes of Ex-PRESS glaucoma shunt in the management of refractory open angle glaucoma[ J]. Eye Science, 2016, 31(3): doi: /j.issn

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨